35.2022.11
Discussa eziologia di un'ernia discale lombare. Accertato che l'infortunio ha peggiorato soltanto transitoriamente lo stato morboso preesistente. Status quo sine raggiunto a distanza di 6 mesi dal tra
11 maggio 2022Italiano30 min
Source ti.ch
Raccomandata
Incarto
n.
35.2022.11
mm
Lugano
11 maggio 2022
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 1° febbraio 2022 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 14 dicembre 2021 emanata
da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 16 settembre 2020, RI
1, di professione agente commerciale e assicurato facoltativamente contro gli
infortuni e le malattie professionali presso la CO 1, è caduto da una scaletta
mentre stava per sostituire una lampadina di casa e ha picchiato a terra il
gluteo destro (doc. 61).
L’esame di RMN dell’anca e
del bacino del 25 settembre 2020 non ha mostrato particolarità (doc. 63). La
RMN lombare del 21 ottobre 2020 ha invece evidenziato la presenza, a livello di
L3-L4, di una piccola ernia discale subarticolare a destra con contatto con la
radice di L4 a destra (doc. 58; si veda pure il doc. 46).
L’assicurato è stato
dichiarato di nuovo abile al lavoro a contare dal 27 novembre 2020 (cfr. doc.
47).
1.2. Nel corso del mese di marzo
2021, RI 1 ha accusato una recrudescenza dei disturbi interessanti la colonna
lombare con incapacità lavorativa totale a far tempo dal 10 marzo 2021 (cfr.
doc. 47 e 48).
Il 3 aprile 2021, egli è
stato sottoposto a un intervento di re-fenestrazione interlaminare L3/L4 a
destra, sequestrectomia, microdiscectomia, decompressione della radice L4 a
destra e chiusura di fistola liquorale (doc. 39).
1.3. Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 28 maggio 2021, la CO
1 ha dichiarato estinto dal 17 marzo 2021 il proprio obbligo a prestazioni
derivante dall’evento traumatico del settembre 2020, in quanto, a quel momento,
l’assicurato avrebbe raggiunto lo status quo sine (doc. 29).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’assicurato personalmente (doc. 25), in data 14 dicembre 2021,
l’assicuratore LAINF ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc.
4).
1.4. Con tempestivo ricorso del 1°
febbraio 2022, RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, chiede che, annullata la
decisione su opposizione impugnata, la CO 1 sia condannata a ripristinare il
diritto alle prestazioni a contare dal 17 marzo 2021, in subordine che gli atti
vengano retrocessi all’amministrazione affinché, previa perizia, abbia a
pronunciarsi sul nesso di causalità tra l’infortunio e l’affezione presentata e
sulle relative prestazioni.
A sostegno delle proprie
pretese l’insorgente argomenta in particolare quanto segue:
" (…) Ora, i
medici che attestano l’esistenza di un nesso causale tra affezioni e infortunio
sono almeno due (la dott.ssa __________ e il dott. __________, n.d.r.). Gli
stessi hanno validamente attestato l’origine (o anche solo la concausa)
eziologica dell’infortunio alla base delle patologie di cui soffre l’assicurato
qui ricorrente.
Agli stessi si è pure allineato il Dr. __________.
Di contro l’assicuratore Lainf ha fatto esclusivo affidamento
sulle valutazioni, invero parziali, non concludenti ed errate del Dr. __________.
Il medico quale fiduciario dell’assicuratore Lainf non ha difatti
considerato l’onere della prova a carico di CO 1, né ha valutato l’ipotesi che
l’infortunio possa anche solo essere una concausa delle patologie riscontrate.
Nemmeno ha saputo escludere un effetto concausale, tantomeno ha saputo
certificare l’esclusiva causa extrainfortunistica delle patologie e affezioni
in esame.
Lo stesso medico si è peraltro abbandonato in considerazioni di
natura giuridica (errate) eccedendo nel proprio compito.
Si tratta di un’ulteriore circostanza che non depone in favore
delle sue conclusioni.
Il medico non è peraltro nemmeno uno specialista a livello
ortopedico, reumatologico o neurologico.
… Alla luce di quanto precede non è pertanto possibile sostenere –
come invece fa a torto CO 1 – che non sia stato dimostrato il nesso causale
naturale (anche solo parziale) tra affezioni e l’infortunio, tantomeno che il
nesso causale naturale ammesso inizialmente sia venuto meno.
Nemmeno è possibile fare affidamento sulle valutazioni del Dr. __________,
tantomeno sostenere l’assenza di gravi e severi dubbi circa il suo operato a
fronte delle conclusioni contrarie degli altri medici.
(…).” (doc. I)
1.5. L’assicuratore convenuto, in
risposta, postula che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si
dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.6. In replica e in duplica, le
parti si riconfermano in sostanza nelle loro rispettive allegazioni e
conclusioni (doc. VII e doc. IX).
2.1. In concreto, litigiosa è la
questione di sapere se la CO 1 era legittimata a porre fine dal 17 marzo 2021
alle proprie prestazioni derivanti dall’evento infortunistico del 16 settembre
2020, oppure no.
2.2. Secondo l’art. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non
professionali e di malattie professionali.
L'assicurazione
effettua le prestazioni anche per le lesioni corporali parificabili ai
postumi d’infortunio esaustivamente enumerate al cpv. 2 del medesimo articolo.
2.3. Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza
di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento
delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p.
378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA
del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella
causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H
407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23
dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella
causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202
consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V
142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V
188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.
31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono,
di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a
giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;
DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza
di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa
essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio
assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,
DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato
di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (status quo ante);
- quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto
alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma
all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citati).
2.4. Il diritto alle prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute
fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in
cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.
103).
2.5. Nella concreta evenienza,
dalla decisione su opposizione impugnata si evince che l’istituto resistente ha
sostenuto che l’infortunio del novembre 2020 ha peggiorato soltanto transitoriamente
il preesistente stato morboso del rachide lombare con lo status quo sine raggiunto
a distanza di sei mesi dall’evento medesimo, facendo essenzialmente capo al
parere espresso in proposito dal proprio consulente medico.
In effetti, con
apprezzamento del 21 maggio 2021, il dott. __________, spec. FMH in medicina
interna generale, si è espresso nei seguenti termini a proposito dell’eziologia
dell’ernia discale lombare di cui era portatore RI 1:
" (…) L’evento
del 16.09.2020 non ha provocato lesioni strutturali ed ha reso clinicamente
manifesta l’ernia discale L3/L4 preesistente all’evento, già in esiti di
sequestrectomia L3-L4 e di altri interventi alla colonna lombare. La
sintomatologia algica radicolare L4 destra insorta dopo l’evento del 16.09.2021
(recte: 2020, n.d.r.) è rimasta invariata e anche l’esame RM della
colonna lombare effettuato il 16.03.2021 è sovrapponibile a quello eseguito il
21.10.2021 (recte: 2020, n.d.r.). In assenza di miglioramenti con le
cure conservative, è stata posta l’indicazione per la decompressione
chirurgica, eseguita il 03.04.2021.
(…).
L’evento del 16.09.2020 ha comportato un peggioramento solo temporaneo
del quadro clinico preesistente, rendendo manifesta l’ernia discale L3/L4
destra e la conseguente compressione della radice L4 destra. Una origine
traumatica dell’ernia discale è esclusa dalla dinamica dell’evento. Una
modifica direzionale del quadro clinico preesistente a causa dell’evento del
16.09.2020 è esclusa dalla stazionarietà dei reperti clinici e radiologici,
oltre che dalla dinamica dell’evento.
(…).
L’evento del 16.09.2020 ha comportato un peggioramento solo
temporaneo del quadro clinico morboso preesistente, rendendo manifesta l’ernia
discale L3-L4 destra, senza esserne la causa.
In questi casi lo status quo sine viene raggiunto a sei mesi
dall’evento, conformemente alla dottrina medica e alla giurisprudenza del
Tribunale Federale.
(…).
La re-sequestrectomia L3-L4 destra e la decompressione della
radice L4 destra (intervento 03.04.2021) sono state eseguite per sanare la
patologia preesistente all’evento del 16.09.2021 e non per le sue conseguenze.
(…).
Per le conseguenze dell’evento del 16.09.2020, a sei mesi
dall’evento è stato raggiunto lo status quo sine, senza danni residui, con
estinzione del nesso di causalità naturale.” (doc. 30)
Con la propria
impugnativa, il rappresentante dell’assicurato fa in sostanza valere che alla
valutazione del dott. __________ non può essere attribuito un sufficiente
valore probatorio, segnatamente alla luce dei pareri specialistici divergenti presenti
agli atti, i quali sarebbero atti a minarne l’attendibilità.
Con referto del 7 giugno
2021, la dott.ssa __________, Viceprimario del Servizio di neurochirurgia
dell’Ospedale __________ di __________, ha espresso le seguenti considerazioni
in merito all’eziologia del danno alla salute in discussione:
" (…) dal
punto di vista specialistico confermo che la sintomatologia del paziente è
apparsa dopo una caduta accidentale in ottobre 2020, con consecutiva
radicolopatia irradiante alla gamba destra sempre persistente nonostante il
trattamento conservativo.
Confermo che nell’ultima risonanza magnetica prima del trauma
risalente al 9.01.2017 un’ernia discale L3-L4 destra con conflitto di una
radice lombare non era visibile, e dopo l’intervento di sequestrectomia sul
livello più caudale L4-L5 destra in gennaio 2017 il paziente era asintomatico
per qualsiasi tipo di radicolopatia fino al trauma in ottobre 2020.
Dal punto di vista neurochirurgico, c’è di conseguenza un chiaro
impatto del trauma sulla sintomatologia che ha poi portato all’intervento il
03.04.2021 con risoluzione della sintomatologia in fase post-operatoria. (doc.
28)
Questo invece quanto è
stato sostenuto dal dott. __________, Caposervizio di allergologia e
immunologia clinica presso l’Ospedale __________ di __________, nel suo
rapporto datato 25 gennaio 2022:
" (…) con
questo scritto ribadisco come, prima della caduta con ricezione sul gluteo
destro avvenuta in data 16.09.2020, il paziente in epigrafe non presentasse
dolenzia e clinica alcuna a livello lombosacrale. Per quanto riguarda la mia
valutazione, prima dell’evento in oggetto, non avevo infatti clinicamente
riscontrato una problematica attiva a livello lombosacrale di tipo spondilogeno
io radicolare.
Soltanto dopo la caduta accidentale del 16.09.2020, il mio esame
clinico del 24.09.2020 mi fece sospettare un possibile distacco a livello
dell’inserzione pertrocanterica del gluteo di destra ed è in questo contesto
che feci eseguire una risonanza magnetica dell’anca destra così come del
bacino, sempre nativa, che non mise in evidenza lesioni tendinee in sede
pertrocanterica.
Solo nell’ulteriore decorso ad inizio ottobre 2020, vi era stata
un’evoluzione dell’esame clinico con un cammino con zoppia antalgica a destra
con dei riflessi osteotendinei presenti simmetrici senza deficit di forza
controresistenza e con presenza di un’ipoestesia sulla parte laterale della
gamba destra. Di fronte a questo nuovo peggioramento clinico e del sospetto di
una problematica lombare ho provveduto a completare le indagini con una
risonanza magnetica della colonna lombare il 21.10.2020 che ha evidenziato a
livello L3/L4 una piccola ernia discale subarticolare destra con modesta
stenosi recessuale a contatto con la radice di L4 a destra, sempre rimasta
asintomatica a mia conoscenza fino a quel momento.” (doc. 2)
2.6. Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; Meyer-Blaser,
Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità
dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di
perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura
amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati
indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate
(cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U
133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e
riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine
utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice
non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i
motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al
riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che
raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto
di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle
carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio
2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p.
35 consid. 4b).
2.7. Chiamato
a pronunciarsi, questo Tribunale ritiene che la valutazione espressa dal dott. __________,
specialista che vanta una vasta esperienza in materia di medicina
infortunistica e assicurativa, secondo la quale l’evento infortunistico del 16
settembre 2020 ha peggiorato soltanto temporaneamente il preesistente stato
morboso della colonna lombare, possa validamente costituire da base al giudizio
che è ora chiamato a rendere.
In questo contesto, è
utile segnalare che, conformemente all'esperienza acquisita in materia di
medicina infortunistica, praticamente tutte le ernie discali sono
causate da preesistenti alterazioni degenerative che interessano i dischi
intervertebrali. Pertanto, solo eccezionalmente - qualora siano soddisfatti
determinati presupposti - un evento infortunistico può essere ritenuto come la
causa propriamente detta di un’ernia del disco (cfr. STF 8C_1003/2010 del 22
novembre 2011 consid. 1.3; STFA U 194/05 del 25 ottobre 2006; RAMI 2000 U 378,
p. 190, U 379, p. 192).
Un'ernia discale va
considerata di natura traumatica in senso stretto unicamente - e le condizioni
sono cumulative - se l'evento infortunistico presenta una particolare gravità,
se è di per sé idoneo a danneggiare il disco intervertebrale e se i tipici
sintomi dell'ernia discale, così come la relativa incapacità lavorativa, sono
insorti immediatamente dopo il trauma (cfr. STF 8C_408/2019 del 26 agosto 2019
consid. 3.3; STF 159/2017 del 18 aprile 2018 consid. 5.2; SVR 2009 UV 1 p. 1
consid. 2.3; RAMI 2000 U 378 p. 190 consid. 3, U 379 p. 192 consid. 2a).
Fatti
I
criteri appena esposti valgono di principio anche in caso di peggioramento
duraturo (direzionale) di uno stato morboso preesistente, se e nella misura
in cui, a causa di un infortunio, lo sviluppo di un’ernia discale sia stato
anticipato oppure accelerato (cfr. STF U 218/04 del 3 marzo 2005, consid. 6.1).
In particolare, è
necessario che vi siano "… attendibili reperti radioscopici suscettibili
di fare ritenere un aggravamento significativo e duraturo dell'affezione
degenerativa preesistente alla colonna vertebrale (RAMI 2000 No. U 363, pag.
46, cfr. pure sentenza inedita del 4 giugno 1999
in re S., U 193/98, consid. 3c)." (STF U 194/05 del 25 ottobre 2006, già
citata).
Qualora un’ernia del disco
preesistente sia stata solo resa manifesta dall’infortunio, i disturbi
scatenati in tal modo devono apparire entro un breve lasso di tempo,
affinché possano essere ancora considerati conseguenza naturale dell’evento in
questione, la giurisprudenza tollerando a tal riguardo un periodo di latenza
massimo di 8-10 giorni dall'infortunio (STF U 218/04 del 3 marzo 2005 consid.
6.1).
Occorre precisare che,
secondo il Tribunale federale, la durata tollerata della latenza varia a
seconda del segmento interessato dall’ernia del disco (rachide lombare/toracale
oppure cervicale):
" Wird eine vorbestandene Diskushernie durch den Unfall lediglich
manifest, müssen die dadurch ausgelösten Beschwerden innerhalb einer kurzen
Zeitspanne auftreten, um als natürlich kausale Folgen des fraglichen
Ereignisses zu gelten. Für den Brust- und Lendenwirbelbereich wird eine
Latenzzeit von höchstens acht bis zehn Tagen angegeben (Alfred M.
Debrunner/Erich W. Ramseier, Die Begutachtung von Rückenschäden, Bern 1990, S.
55). Bei einer vorbestehenden Diskushernie der Halswirbelsäule beträgt das
beschwerdefreie Intervall in der Regel lediglich wenige Stunden (Krämer, a.a.O.
S. 355; nicht veröffentlichtes Urteil S. vom 4. Juni 1999 [U 193/98]).“ (STF U 218/04 del 3 marzo 2005, consid. 6.1)
In
tale ipotesi (ossia quella in cui l’infortunio ha giocato un ruolo
semplicemente scatenante), l'assicurazione assume la sindrome dolorosa legata
all'evento traumatico. Fintanto che non è stato raggiunto lo status quo sine
vel ante, l’assicuratore è tenuto in tal caso ad assumere, in base all’art.
36 cpv. 1 LAINF, le indennità giornaliere, come pure i rimborsi delle spese e
le prestazioni sanitarie, sotto cui ricadono anche i costi di cura medica ex
art. 10 LAINF. La persona assicurata ha pertanto diritto a una cura appropriata
(cfr. STF 8C_412/2008 del 3 novembre 2008 consid. 5.1.2 e riferimento ivi
citato).
Nel caso di specie, oltre
a fare proprio il parere enunciato dal dott. __________, l’assicuratore
resistente, riferendosi alla giurisprudenza appena evocata, sostiene che non
sarebbe adempiuto né il criterio della comparsa immediata della tipica
sintomatologia né quello dell’idoneità dell’evento a causare la rottura del
disco intervertebrale (cfr. doc. 4, p. 9 e doc. III, p. 3).
Da parte sua, l’avv. RA 1
contesta la fondatezza della posizione dell’amministrazione. A suo avviso,
infatti, “dalle certificazioni mediche agli atti i dolori si sono manifestati
subito dopo la caduta e presentavano un carattere radicolare”, rispettivamente
“una caduta come quella in oggetto è senz’altro stata un avvenimento repentino
e violento suscettibile di provocare una protusione del disco” (doc. VII).
Attentamente vagliata la
documentazione all’inserto, secondo questa Corte, non
risulta innanzitutto dimostrato che l’insorgente abbia accusato, immediatamente
dopo la nota caduta (rispettivamente entro il periodo di latenza tollerato
dalla giurisprudenza federale [per le ernie discali lombari, si tratta di 8-10
giorni al massimo]), la tipica sintomatologia lombo-sciatalgica (radicolare).
Il ricorrente ha
consultato per la prima volta un medico in data 24 settembre 2020, ovvero otto
giorni dopo il trauma. A margine di quella consultazione, il dott. __________
ha refertato dei disturbi circoscritti alla regione dell’anca/bacino a destra (cfr.
doc. 64, p. 1: “Indicazioni del paziente: Dolore invalidante 10/10 con
impotenza funzionale maggiore anca destra.” e doc. 2: “… il mio esame clinico
del 24.09.2020 mi fece sospettare un possibile distacco a livello
dell’inserzione pertrocanterica del gluteo di destra ed è in questo
contesto che feci eseguire una risonanza magnetica dell’anca destra così come
del bacino, …” – il corsivo è del redattore).
Con rapporto del 2 ottobre
2020, relativo a una visita avvenuta il giorno stesso, il medico curante
specialista ha fatto stato della presenza di “dolori anca e gluteo dx
post trauma da 1 settimana”, senza nessun accenno a disturbi a livello lombare,
né tantomeno a una sintomatologia radicolare (doc. 60 – il corsivo .del
redattore).
In data 21 ottobre 2020, RI
1 è stato sottoposto a una RMN lombare disposta dal dott. __________, verosimilmente
in occasione del consulto del 16 ottobre 2020 (a quest’ultimo riguardo, si veda
il doc. 59). A titolo d’indicazione, dal referto radiologico figura: “Dolore
sciatalgico in territorio L5 dx dopo trauma da caduta accidentale” (doc.
58).
Che i disturbi tipici di
un’ernia discale sono insorti con un tempo di latenza piuttosto lungo, è stato
esplicitamente ammesso dallo stesso medico curante specialista, nel suo
rapporto del 25 gennaio 2022 (cfr. doc. 2: “Solo nell’ulteriore decorso ad
inizio ottobre 2020, vi era stata un’evoluzione dell’esame clinico con un
cammino con zoppia antalgica a destra con dei riflessi osteotendinei presenti
simmetrici senza deficit di forza controresistenza e con presenza di
un’ipoestesia sulla parte laterale della gamba destra.” – il corsivo è del redattore).
In queste condizioni, non
si può quindi sostenere che la tipica sintomatologia sarebbe apparsa
immediatamente dopo l’infortunio. È vero che, con referto del 18 marzo 2021, il
PD dott. __________, responsabile del Centro per la terapia del dolore
dell’Ospedale __________ di __________, ha dichiarato che il “dolore
ingravescente all’anca destra ed irradiante sulla parte laterale della coscia e
gamba destra” persisteva dalla caduta (cfr. doc. 44), tuttavia, posto
come egli abbia visitato l’assicurato la prima volta soltanto il 22 ottobre
2020, a quanto da lui affermato va attribuito un peso probatorio minore
rispetto a quello dei rapporti del dott. __________, il quale ha certificato
quanto da lui stesso direttamente refertato a margine delle consultazioni del
24 settembre, 2 ottobre e 16 ottobre 2020.
In questo senso, va rilevato che, secondo la giurisprudenza federale,
una particolare importanza va attribuita proprio alle certificazioni mediche
allestite nella fase che segue immediatamente l'infortunio. Descrizioni
retrospettive della sintomatologia iniziale possono essere dichiarate
inaffidabili (cfr. STFA U 57/03 del 22 dicembre 2003 consid. 3.2.2, in cui
il TFA ha dichiarato privi di valore probatorio, per quanto concerne la
questione della causalità, dei referti medici basati in prevalenza su una
descrizione retrospettiva del decorso dei disturbi fornita dalla paziente
medesima; si veda pure la STCA 35.2012.10 del 7 agosto 2013 consid. 2.10.,
confermata con la STF 8C_632/2013 del 18 febbraio 2014).
Sempre in questo contesto,
è inoltre utile segnalare che, esprimendosi a proposito dell'eziologia delle
ernie discali in una perizia del 27 ottobre 1998 allestita su incarico di un tribunale
delle assicurazioni, il Prof. dott. __________, già Direttore della Clinica di
neurochirurgia dell'Ospedale __________ di __________, ha spiegato, tra le
altre cose, che in caso di lesione traumatica del disco intervertebrale, la
capacità di deambulazione e di mantenere la posizione eretta viene
immediatamente soppressa. La persona infortunata non è neppure più in grado di
rialzarsi e deve essere immediatamente trasportata all'ospedale in posizione
sdraiata:
" (…).
In diesem Zusammenhang kann ebenfalls auf ein vom
angerufenen Gericht in einem früheren Verfahren zur Frage der Unfallkausalität
von Diskushernien eingeholtes Gutachten von Prof. Dr. med. __________
Considerandi
(Neurochirurgische Klinik des __________) vom 27. Oktober 1998 verwiesen
werden. Darin wurden namentlich folgende allgemeinen Angaben gemacht: Die
letzte Gelegenheit, bei der das Bandscheibengewebe in den Wirbelkanal vorfällt,
sei für die Entstehung des Bandscheibenvorfalls belanglos. Das heisse, dass
also ein Unfall bei der Verursachung und auch bei der Auslösung eines Prolapses
oder Bandscheibenmassen-Vorfalls dem Nullwert gleichkomme. Eine gesunde
Zwischenwirbelscheibe reisse erst dann, wenn sie von einer ganz erheblichen
Gewalteinwirkung getroffen werde, die mindestens so gross ein müsse, dass auch
ein Wirbelbruch hätte entstehen können. In der Tat seien unfallbedingte
Bandscheibenzerreissungen eine ganz extreme Seltenheit. Die Folgen einer
traumatischen Zerreisung einer Zwischenwirbelscheibe seien mindestens genau so
dramatisch wie ein ausgedehnter Wirbelkörper-Kompressionsbruch. Die Geh- und
Stehfähigkeit werde in einem solchen Fall sofort aufgehoben. Die verunfallte
Patient sie nicht mehr in der Lage, sich aufzurichten, und er müsse sofort
liegend ins Krankenhaus transportiert werden. Betroffen seien in solche
seltenen Fällen stets und immer die oberen Lendenetagen, nicht aber die
lumbosakrale Zwischenwirbelscheibe. Ein Bandscheibenvorfall könne nur dann auf
die Folge einer Gewalteinwirkung zurückgeführt werden, wenn ein adäquates
Trauma vorgelegen sei, die Symptomatologie sofort nach dem Ereignis eingesetzt
habe und der Patient vorher völlig beschwerdefrei gewesen sei. (…)." (sentenza UV
53890/80/98 e UV 58226/67/00 del 5.2.2001, consid. 3b – il corsivo è del
redattore)
Dalle carte processuali non
risulta che le circostanze evidenziate dal Prof. __________ si siano realizzate
nella presente fattispecie, tanto più che la prima consultazione medica ha
avuto luogo, come detto, a distanza di una settimana dal trauma.
Già per questa sola
ragione, non può dunque essere ammesso né che l’evento infortunistico del 16
settembre 2020 abbia causato (in senso stretto) il danno alla salute qui in
discussione né, in base alla giurisprudenza summenzionata, che esso abbia
provocato un peggioramento duraturo (direzionale) di uno stato morboso
preesistente.
D’altro canto, questo
Tribunale può seguire l’amministrazione anche laddove fa valere che la nota
caduta non costituisce un evento idoneo a causare la rottura del disco
intervertebrale (e quindi la protusione del materiale discale).
Dalle carte processuali
emerge che l’insorgente è caduto da una scaletta con impatto al suolo sul
gluteo destro. In sede di replica, è stato precisato che la caduta è avvenuta
da un’altezza di circa 70 cm (cfr. doc. VII, p. 2).
A questo proposito, è
utile segnalare quanto dichiarato dal dott. __________, già Capo del Servizio
di neurochirurgia dell’Ospedale __________ di __________, in un suo referto del
5.
settembre 2002, riportato in una sentenza 35.2001.80 del 9 ottobre 2002,
confermata dal TFA con pronunzia U 324/02 dell’8 luglio 2003, concernente un
assicurato, colpito alla schiena da un carrello pieno di biancheria del peso di
circa 120/140 kg, messosi improvvisamente in movimento sulla rampa di carico
del furgone, al quale era stata diagnosticata un’ernia del disco L2/L3
intraforaminale a destra:
" Le forze richieste per rompere un disco sano portano inevitabilmente ad
una frattura dei corpi vertebrali adiacenti, come è il caso per le cadute da
un'altezza di vari metri, con impatto assiale in posizione seduta
(paracadutismo, parapendio, alpinismo, ecc...). Forze meno importanti, ma
comunque significative, possono determinare la rottura del disco se esercitate
improvvisamente sul rachide in flessione o in inclinazione-rotazione laterale.
Questo è sovente il caso di operai che trasportano oggetti pesanti (putrelle
d'acciaio, ecc...), che vengono sorpresi dal carico globale in seguito allo
scivolamento di uno o più compagni. Nel caso del signor Z., le forze messe in
gioco non sono assolutamente tali da giustificare la rottura di un disco
intersomatico sano."
Alla luce di ciò, occorre
ritenere che l’infortunio accaduto al ricorrente il 10 aprile 2006 - una caduta
sul fondo schiena da bassa altezza -, non era idoneo a causare la
lesione discale che gli è stata diagnosticata nel prosieguo (né a provocare un peggioramento
direzionale di uno stato morboso preesistente).
Stante tutto quanto
precede, il parere espresso dal dott. __________, alla base della decisione
impugnata, secondo il quale l’evento traumatico in esame non ha causato alcun
danno morfologico ma ha peggiorato soltanto temporaneamente lo stato
preesistente del rachide lombare, risulta conforme alla dottrina medica e alla
giurisprudenza federale.
Per quanto concerne il
referto 7 giugno 2021 della dott.ssa __________, nella misura in cui
l’esistenza di un nesso causale naturale viene fatta dipendere unicamente dalla
circostanza che “in gennaio 2017 il paziente era asintomatico per qualsiasi
tipo di radicolopatia fino al trauma in ottobre (recte: settembre,
n.d.r.) 2020” (doc. 28), esso non è suscettibile di sminuire il valore
probatorio attribuito alla valutazione del dott. __________.
In
effetti, la regola del “post hoc ergo propter hoc” (dopo questo, dunque
a causa di questo) non ha valenza scientifica. La giurisprudenza federale ha
stabilito che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo
alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza. Tale argomento è
insostenibile dal profilo della medicina infortunistica e inammissibile da
quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid. 7.2.2: “Der Versicherte argumentiert
weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die
erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?" Die mit dieser
rhetorischen Frage angerufene Beweisregel "post hoc ergo propter hoc"
(vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss
unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig, …”; STF
8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF 8C_230/2017 del 22 giugno 2017).
In
concreto, non può del resto essere ignorato che l’assicuratore non ha negato a
priori ogni ruolo causale all’infortunio assicurato ma ha stabilito che,
trascorso un determinato periodo di tempo (durante il quale il diritto a
prestazioni è stato riconosciuto), questo suo ruolo si è estinto completamente.
Il rapporto 25 gennaio
2022.
del dott. __________ non appare parimenti atto a supportare quanto preteso
dal rappresentante dell’assicurato. In effetti, nella misura in cui afferma che
l’ernia oggettivata a livello di L3-L4 è “sempre rimasta asintomatica” fino al
momento in cui è accaduto l’evento traumatico in discussione (cfr. doc. 2),
egli sembra sostenere che l’ernia in quanto tale preesisteva all’infortunio e
che quest’ultimo l’ha resa soltanto sintomatica, allineandosi in questo senso al
parere del consulente medico della CO 1.
In conclusione, in esito
alle considerazioni che precedono, si ritiene dimostrato, perlomeno con il
grado della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della
sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p.
320.
e Rumo-Jungo, Rechtsprechung
des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die
Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che i disturbi lombari non
costituivano più una conseguenza naturale, nemmeno parziale, dell’evento
traumatico assicurato dopo il 16 marzo 2021.
Questo Tribunale giudica
congrua anche la tempistica valutata dal dott. __________. In effetti,
riconoscendo il proprio obbligo a prestazioni sino al 16 marzo 2021, dunque per
sei mesi, la CO 1 ha ossequiato la giurisprudenza citata in precedenza
(trattandosi della colonna lombare, l’assicuratore è in effetti rimasto entro
la forchetta temporale di 6-12 mesi stabilita dal TF).
La decisione su
opposizione impugnata, mediante la quale l’amministrazione ha dichiarato
estinto il proprio obbligo a prestazioni dal 17 marzo 2021, deve essere quindi
confermata e il ricorso respinto.
Il TCA può esimersi dal dare seguito dall’atto istruttorio
richiesto dall’insorgente in via subordinata (rinvio degli atti
all’assicuratore affinché disponga una perizia medica) in quanto è già sin
d’ora verosimile che da esso non emergerebbero nuovi rilevanti elementi di
valutazione, senza perciò incorrere in una violazione del diritto di essere
sentito (valutazione anticipata delle prove - cfr. DTF 136 I 229 consid.
5.
; 134 I 140 consid. 5.3; 131 I 153 consid. 3 con riferimenti).
2.8
L’art. 61 lett. a LPGA, in
vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere
semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa
di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte
che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è
entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA
secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è
soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola
legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che
ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Secondo l’art. 82a LPGA
(Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al
tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del
21.
giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In concreto, il ricorso è
del 1° febbraio 2022 per cui si applica la nuova disposizione legale.
Trattandosi di prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare
le spese.
Sul tema cfr. anche STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022; STF
9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares
Bernasconi, Actualités du TF,8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais
judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la
LPGA du 21 juin 2019, in: SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca
Menghetti