Infortunio alla spalla destra. Causalità naturale estinta (no ricaduta). Decisione confermata

Raccomandata

Incarto

n.

35.2022.12

PC/sc

Lugano

16 agosto 2022

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Paola Carcano, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 1° febbraio 2022 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 17 dicembre 2021 emanata

da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 22 gennaio 2018 RI 1, nato

il __________ 1966, di professione muratore, attivo al 100% in qualità

“cassero, cemento” presso la ditta __________ di __________ dal 15 gennaio

2018, verso le ore 13.30, mentre si trovava in cantiere, stava salendo una

rampa (in ferro) e a causa della pioggia è scivolato con il piede sinistro,

aggrappandosi all’impalcatura col braccio destro, poi è scivolato pure il piede

destro ed è rimasto attaccato con il braccio destro, roteando con il corpo, poi

è caduto picchiando pesantemente il fianco destro del corpo, riportando una

frattura non scomposta della scapola, trattata in modo conservativo (doc. 1,

13, 41, 56, 61, 75, 78, 92, 115 e 117 incarto LAINF no. __________; di seguito:

incarto LAINF n. 2).

A causa della persistenza dei

dolori come pure delle difficoltà funzionali e di forza dell’arto superiore

destro, l’assicurato si è sottoposto a svariate indagini, che sono state

effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche e di immagine radiologica

come pure a diverse visite mediche specialistiche.

In particolare, una ecografia della spalla destra, eseguita il 15 marzo 2018, è

risultata “strettamente normale” (doc. 41 incarto LAINF n. 2), una RX della

spalla destra, eseguita il 20 giugno 2018, ha messo in evidenza una

tendinopatia distale del sottoscapolare, senza rottura e una artropatia

acromio-clavicolare con borsite sotto-acromiale (doc. 56 incarto LAINF n. 2).

L’assicurato si è sottoposto pure a svariate sedute di fisioterapia e di

ergoterapia, come pure a delle infiltrazioni.

L’assicuratore LAINF ha assunto

il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

Nel frattempo, RI 1 si è

trasferito il 1° luglio 2018 nel Cantone Ticino (doc. 72 incarto LAINF n. 2).

1.2. A causa della persistenza dei

dolori come pure dei disturbi all’arto superiore destro, su richiesta della CO

1, l’assicurato ha soggiornato dal 26 settembre al 31 ottobre 2018 presso la

Clinique __________ di __________ (doc. 79 e 92 incarto LAINF n. 2).

Interpellato il 6 dicembre 2018

dall’amministrazione su quali fossero “i disturbi/diagnosi in relazione

almeno probabile con l’infortunio del 22.1.2018 e quali no?”, il 10

dicembre 2018 il dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e

traumatologia dell’apparato locomotore, ha risposto quanto segue: “La

frattura, non la tendinosi” (doc. 96 incarto LAINF n. 2).

1.3. A causa della persistenza dei

dolori come pure delle difficoltà di forza dell’arto superiore destro,

l’assicurato si è sottoposto il 10 gennaio 2019 a una ARTRO-MR della spalla

destra, che ha evidenziato una “Notevole tendinosi del sovraspinato con

millimetrica lesione transmurale che determina passaggio di contrasto dalla

cavità articolare alla borsa subacromiale. Sinovite - artrosi acromion claveare

con secondario conflitto sull’entesi mio-tendinea dello stesso sovraspinato.

Lesione slap tipo 4 del cercine glenoideo” (doc. 104 incarto LAINF n. 2).

Sulla base di tali risultanze, il 5 febbraio 2019 il dr. med. __________,

specialista FMH in chirurgia ortopedica, ha posto l’indicazione per un “intervento

per via artroscopica di riparazione del sovraspinato alla spalla destra” (doc.

115 incarto LAINF n. 2), chiedendo il 7 febbraio 2019 il relativo benestare

all’CO 1 per eseguirlo il 1° marzo 2019 (doc. 114 incarto LAINF n. 2).

Interpellato il 12 febbraio 2019 dall’amministrazione se l’“intervento

proposto dal dottor __________ alla spalla destra si rende necessario secondo

il grado della causalità preponderante a seguito dell’infortunio del 22.1.2018?”,

in medesima data il dr. med. __________ ha risposto quanto segue: “No. La

prima r.m. (anche se effettuata senza contrasto) non mostrava questa piccola

lesione, quindi è subentrata. Anche l’esame di __________ presentava

un’abduzione > orizzontale.” (doc. 117 incarto LAINF n. 2).

In data 18 febbraio 2019 l’CO 1 ha comunicato al dr. med. __________ quanto

segue: “Sentito il parere del nostro Servizio medico la lesione del

sovraspinato non è in relazione almeno probabile con l’infortunio del 22

gennaio 2018. Non possiamo pertanto accordare il nostro benestare per

l’esecuzione dell’intervento proposto e organizzato per il 1° marzo 2019"

(doc. 130 incarto LAINF n. 2).

In seguito, l’assicurato non si è sottoposto al citato intervento (doc. 38 incarto

LAINF no. __________; di seguito: incarto LAINF n. 1).

1.4. Alla chiusura del caso, con

decisione del 12 marzo 2019 (doc. 149 incarto LAINF no. 2), l’CO 1 ha statuito

quanto segue:

" (…) La CO

1 ha corrisposto finora al signor RI 1 le prestazioni assicurative legali per i

postumi dell'infortunio del 22 gennaio 2018.

In considerazione del decorso di guarigione abbiamo riesaminato il

nostro obbligo di versare prestazioni.

(…).

In base alla valutazione del nostro Servizio medico le patologie

dovute all'infortunio del 22 gennaio 2018 sono guarite e permetterebbero una

ripresa dell'attività lavorativa abituale al 100%.

Ne consegue che i disturbi all'origine dell'attuale inabilità

lavorativa non sono più riconducibili all'infortunio del 22 gennaio 2018.

Data la situazione di fatto e di diritto, per quanto concerne i soli postumi di

infortunio dobbiamo chiudere il caso al 15 marzo 2019 (data pratica) e

rifiutare il diritto a ulteriori prestazioni assicurative.

Sospenderemo a partire dalla data citata le prestazioni assicurative finora

accordate (indennità giornaliera e spese di cura).

L'ulteriore incapacità lavorativa e la cura medica non vanno

quindi più a carico dell'assicurazione infortuni ma a carico dell'assicurazione

malattia che viene informata con copia del presente scritto. (…)”

Questa decisione è cresciuta, incontestata, in giudicato.

1.5. In seguito, RI 1 ha lavorato dal 3

giugno 2019 presso la ditta __________ di __________ come aiuto pittore e dal

19 giugno 2019 presso la ditta __________ di __________ a tempo pieno con

contratto a tempo determinato (scadenza: 20.12.2019) in qualità di “operaio

gessatore” (doc. 1, 38 e 39 incarto LAINF no. 1).

1.6. In data 29 novembre 2019 RI 1,

mentre si trovava in un cantiere a __________, verso le 10.00, “stavo

alzando un pannello di cartongesso sulla scala quando sono scivolato e per

tenere il pannello ho sforzato e ho sentito dolore sul braccio destro”, in

particolare “alla regione del bicipite avevo risentito un dolore parecchio

acuto, simile ad una coltellata.” (doc. 1 e 38 incarto LAINF no. 1).

Dalla lettera di dimissione del 29 novembre 2019 del Pronto Soccorso si evince,

quale diagnosi, una “Sospetta lesione del capo lungo del bicipite”; in

tale occasione è stata eseguita una RX, dal cui referto risulta “Non evidenti

fratture. Rapporti articolari conservati” (doc. 8 e 21 incarto LAINF no.

1).

L’assicuratore LAINF ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le

prestazioni di legge.

Una RM della spalla destra nativa, eseguita il 9 gennaio 2020, evidenziato una

“Lesione totale del tendine del capo lungo del bicipite in sede

intrarticolare. Fissurazione del tendine sovraspinato e sottoscapolare su

entesopatia. Impingement sottoacromiale.” (doc. 20 incarto LAINF no. 1).

A causa della persistenza dei dolori come pure delle difficoltà funzionali e di

forza dell’arto superiore destro, l’assicurato si è sottoposto pure a sedute di

fisioterapia e ad infiltrazioni.

1.7. Alla chiusura del caso, con scritto

del 18 giugno 2020 (doc. 72 incarto LAINF no. 1), l’CO 1 ha comunicato a RI 1

quanto segue:

" (…) la CO

1 le ha corrisposto finora le prestazioni assicurative legali per postumi

dell'infortunio del 29 novembre 2019. In base al decorso della guarigione

abbiamo riesaminato il nostro obbligo di versare le prestazioni.

(…).

Dalla documentazione in nostro possesso e sentito il parere del

nostro medico __________, i disturbi oggi presenti non sono più causati

dall'infortunio.

(…).

Visto quanto sopra dobbiamo pertanto chiudere il caso con il 1° luglio 2020 e

da tale data sospendere le prestazioni assicurative finora accordate (indennità

giornaliera e spese di cura). Non possiamo nemmeno prendere a carico i costi

dell'operazione del 9 luglio 2020.

La sua assicurazione malattia riceve una copia di questo rifiuto affinché possa

verificare il proprio obbligo alle prestazioni. Se non può continuare a

lavorare, le consigliamo di verificare se dispone di un'assicurazione di

indennità giornaliera in caso di malattia.

(…).

Restiamo a disposizione per eventuali ulteriori informazioni e su richiesta

siamo disposti a rilasciare decisione formale alla quale può inoltrare

opposizione. (…)”

1.8. Preso atto della contestazione del

30 giugno 2020 alla chiusura del caso da parte dello specialista curante

dell’assicurato (doc. 96 incarto LAINF no. 1) e della richiesta del 10 luglio

2020 di una “second opinion” da parte dell’allora rappresentante

dell’assicurato (doc. 97 incarto LAINF no. 1), dopo avere acquisito agli atti

l’annotazione del 10 luglio 2020 del dr. med. __________, specialista FMH in

chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore (doc. 97 incarto

LAINF no. 1), il 14 luglio 2020 l’CO 1 ha comunicato all’allora patrocinatore

dell’assicurato quanto segue:

" (…)

purtroppo non possiamo concedere il nostro benestare per una visita quale

secondo parere. Sentito nuovamente il parere del nostro medico __________ e in

base agli accertamenti medici già esperiti, possiamo confermare che gli attuali

disturbi accusati dal signor RI 1, non possono più essere messi in relazione

causale con l’infortunio del 29.11.2019. (…).” (doc. 100 incarto LAINF no. 1)

1.9. In seguito, il 17 giugno 2021,

l’assicurato, patrocinato dall’RA 1, ha presentato una “richiesta di

decisione formale” all’CO 1.

1.10. Con decisione del 20 luglio 2021

(doc. 129 incarto LAINF no. 1), l’CO 1 ha statuito quanto segue:

" (…) Ci

riferiamo all'assicurato in oggetto e in particolare alla vostra richiesta di

decisione formale alla nostra presa di posizione del 18 giugno 2020.

(…).

Dalla documentazione in nostro possesso e sentito il parere del

nostro medico __________, i disturbi presenti del signor RI 1 non sono più

causati dall'infortunio.

(…).

Visto quanto sopra dobbiamo pertanto chiudere il caso con il 1°

luglio 2020 e da tale data sospendere le prestazioni assicurative accordate

(indennità giornaliera e spese di cura). Non possiamo nemmeno prendere a carico

Fatti

i costi dell'operazione del 9 luglio 2020.

L'assicurazione malattia riceve una copia di questa decisione affinché possa

verificare il proprio obbligo alle prestazioni. Se non è possibile continuare a

lavorare, consigliamo all'assicurato di verificare se dispone di

un'assicurazione di indennità giornaliera in caso di malattia. (…)”

1.11. A seguito dell’opposizione cautelare

interposta dall’RA 1 per conto dell’assicurato in data 11 settembre 2021 (doc. 131

incarto LAINF no. 1) e del relativo complemento del 22 novembre 2021 (doc. 141

incarto LAINF no. 1), l’CO 1, dopo avere preso atto dell’apprezzamento medico

del 3 dicembre 2021 (doc. 145 incarto LAINF no. 1) del dr. med. __________, in

data 17 dicembre 2021, ha confermato il contenuto della sua prima decisione

(doc. 147 incarto LAINF no. 1).

1.12. Con tempestivo ricorso del 1°

febbraio 2022 l’RA 1, per conto dell’assicurato, ha postulato l’annullamento

della decisione impugnata e, in via principale “Che il ricorrente venga

messo a beneficio delle indennità giornaliere retroattivamente e che venga

riconosciuta la presa a carico dell'intervento chirurgico pianificato per i

prossimi mesi.” rispettivamente, in via subordinata, “Il rinvio degli

atti alla CO 1 per i necessari accertamenti ordinando che venga eseguita una

valutazione medico-teorica adeguata tenente conto di tutti i fattori esposti e

cli altri che risultino necessari ed opportuni in sede di esame medico”

(cfr. doc. I, pag. 10 e 11).

Il patrocinatore dell’insorgente

lamenta una prematura chiusura della pratica da parte dell’CO 1, in quanto il

dr. med. __________ (nella valutazione medica del secondo infortunio) si è

fondato sulla valutazione medica del dr. med. __________ (effettuata

nell’ambito del primo infortunio), che tuttavia sarebbe opinabile e incoerente.

Inoltre, sottolinea quanto segue:

" (…) Ai

fini della decisione la situazione del danno alla salute del signor RI 1 a

causa del secondo infortunio non è stata concretamente approfondita a dovere.

Non è stata valutata la causalità sul danno preesistente (peggioramento) e

nemmeno la fine della causalità per l'incapacità lavorativa per la rottura CLBO

così come del sovraspinato.

Nello specifico appiano le seguenti

incongruenze:

1 Il

fatto che in occasione del primo infortunio ci fosse un quadro di tendinopatia

non implica che alle nuove lesioni (CLB e sovraspinato a seguito del secondo

infortunio) non possa essere riconosciuta la causalità infortunistica.

2 Ove si

volesse ricondurre le patologie e le sofferenze del secondo infortunio del 19

novembre 2019 alle pregresse patologie conclamate e rivelatesi in occasione del

primo infortunio del 22 gennaio 2018 si sarebbe potuto riconoscere anche un

effetto ricaduta e cogliere l'occasione per approfondire ed esaminare l'insieme

del quadro clinico.

3 L'approccio

del Dottor __________, come si è visto, è stato invece di appoggiarsi (questo

l'unico fondamento del parere CO 1) integralmente al quadro clinico e alla

rapida valutazione del primo infortunio.” (cfr. doc. I, pag. 8)

Il rappresentante del ricorrente

ritiene necessario l’esperimento di una perizia. A suffragio delle proprie

argomentazioni produce pure la lettera ambulatoriale del 18 novembre 2021 del

dr. med. __________, capoclinica del Servizio Ortopedia e Traumatologia del

Dipartimento di Chirurgia __________ dell’Ospedale __________ di __________

(doc. A-6).

1.13. Nella risposta del 22 febbraio 2022

(doc. III), l’CO 1 - dopo avere prodotto gli incarto LAINF no. 1 (inf. no. __________)

e no. 2 (inf. no. __________) - ha postulato la reiezione del ricorso con

argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto.

1.14. Il 9 maggio 2022 il patrocinatore

dell’insorgente si è riconfermato nelle proprie tesi e domande con

argomentazioni di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto

(doc. XI). A suffragio delle proprie argomentazioni ha prodotto documentazione

medica (IRM della spalla destra del 20 giugno 2018 e ARTRO-MR della spalla

destra del 10 gennaio 2019) già agli atti (doc. B e C).

1.15. Il 13 maggio 2022 il patrocinatore

dell’insorgente si è riconfermato nelle proprie tesi e domande con

argomentazioni di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto

(doc. XIII). A suffragio delle proprie argomentazioni ha prodotto il rapporto

del 13 maggio 2022 del dr. med. __________ (doc. XIII-1).

1.16. Il 13 giugno 2022 l'CO 1 si è

riconfermato nelle proprie conclusioni con argomentazioni di cui si dirà, per

quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. XV). A suffragio delle

proprie argomentazioni ha prodotto l’apprezzamento medico del 9/10 giugno 2022

del dr. med. __________ (doc. XV-1).

1.17. Il 14 giugno 2022 il TCA ha

trasmesso i doc. XV e XV-1 all’RA 1, assegnando un termine di 15 per presentare

osservazioni scritte (doc. XVI). Su richiesta del 29 giugno 2022 dell’RA 1

(doc. XVII), il termine è stato prorogato al 14 luglio 2022 (doc. XVIII).

A tutt’oggi l’CO 1 è rimasta

silente.

in diritto

Considerandi

in ordine

2.1

Preliminarmente, richiamata la STF 8C_85/2017

del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso in cui l’incarto era stato

affidato dall’assicuratore a un legale esterno all’istituto per le fasi della

procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la STF 8C_561/2019 dell’11 maggio

2020.

consid. 1), questa Corte rileva che decide questa vertenza nella sua

composizione ordinaria (pubblicata sul FUCT N. 043/2018 del 29 maggio 2018)

poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8 giugno 2020 al

TCA, l’incarto sub judice è stato trattato dalla funzionaria che figura

nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto, dall’avv. RA 2), senza

che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano Ranzanici se ne sia

in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid. 2.1).

nel

merito

2.2

L’oggetto della lite è circoscritto

alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimata, oppure no, a sospendere il

proprio obbligo a prestazioni a partire dal 1° luglio 2020 in relazione

all’infortunio del 29 novembre 2019.

Preliminarmente il TCA rileva che

le svariate censure ricorsuali sollevate dal patrocinatore del ricorrente

all’operato del medico __________, dr. med. __________, nell’ambito della

procedura relativa all’infortunio del 22 gennaio 2018 e sfociata nella

decisione del 12 marzo 2019 dell’amministrazione (doc. 149 incarto LAINF no. 2;

cfr. consid. 1.4) - cresciuta, incontestata, in giudicato - sono irricevibili.

In via preliminare il TCA rileva pure che, dal momento che la decisione

impugnata delimita il litigio (cfr. STF 9C_636/2015 del 2 febbraio 2016,

consid. 1 con riferimenti), esula dalla presente procedura anche la domanda

ricorsuale di garanzia di copertura di un - non meglio precisato - “intervento

chirurgico pianificato per i prossimi mesi” alla spalla destra, avanzata in

sede di gravame dal patrocinatore dell’assicurato (cfr. doc. I, pag. 10), sulla

quale l'Istituto assicuratore resistente non si è determinato con la decisione

formale qui impugnata. La relativa richiesta è, pertanto, irricevibile.

2.3

Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per

quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono

effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e

di malattie professionali.

2.4

Presupposto essenziale per

l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è

l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue

conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da

considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire

se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità

naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo

il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza

di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento

delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p.

378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA

del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella

causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23

dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella

causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202

consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V

142.

consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V

188.

consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler

Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de

causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al

riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non

ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;

DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF

113.

V 46).

Ne discende che ove l'esistenza

di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere

reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio

assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,

DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli

infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele

dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle

prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando

lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva

immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

-

quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status

quo sine).

(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s.

consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.

Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der

Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza,

qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un

sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio

obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa

naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione

del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni,

l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo

l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità

che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi della soppressione

del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato,

ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi

citati; STCA 35.2019.117 del 5 agosto 2020, consid. 2.4).

2.5

Occorre inoltre rilevare che il

diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso

di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere causa

adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose

e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto

come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea

generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405

consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e

sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia carente il

nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le

prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr.

DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:

Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre

stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della

responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un

rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi

fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde

anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si

presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118

V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus

dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS/RSAS 2/1994, p. 104s. e M.

Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.6

Per costante giurisprudenza, in un

procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo

l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02

dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR

2000.

UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha

ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere delle

particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati

i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009 del

28.

ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha

precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria

sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno

il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in

tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle

armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1

CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio

l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei

mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in

particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di perizie

affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a

medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse

godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti

che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015

consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore

probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi

sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure

sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza

dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le

conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125

V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160

ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere

circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua

designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo

contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che se

vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in

fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.7

Nella concreta evenienza, dalla

decisione su opposizione impugnata si evince che l’amministrazione ha sospeso

il proprio obbligo a prestazioni a partire dal 1° luglio 2020, in quanto da

quella data i disturbi lamentati dall'assicurato alla spalla destra non

costituivano più una conseguenza dell’infortunio del 29 novembre 2019, ma erano

da attribuire esclusivamente a malattia. Risulta pure che tale decisione è

stata presa in base alla valutazione espressa in merito dal medico __________

da essa interpellato (cfr. doc. 147 incarto LAINF no. 1, p. 3 e 4).

Dal canto suo, il patrocinatore dell’insorgente lamenta una prematura chiusura

della pratica da parte dell’CO 1, in quanto i dolori e disturbi di cui soffre

alla spalla destra sarebbero da ricondurre all’infortunio del 29 novembre 2021.

2.8

Preliminarmente il TCA osserva che

l’assicurato ha subito due infortuni alla spalla destra, il primo in data 22

gennaio 2018 (incarto LAINF no. 2: inf. no. __________) e il secondo in data 22

novembre 2019 (incarto LAINF no. 1: inf. no. __________). Il primo sinistro è

stato chiuso con decisione del 12 marzo 2019, cresciuta incontestata in

giudicato, per mancanza di nesso di causalità naturale tra l’infortunio del 22

gennaio 2018 e i disturbi ancora lamentati alla spalla destra dal ricorrente,

successiva-mente al 15 marzo 2019. Oggetto del presente giudizio è quindi

solamente il secondo infortunio in questione.

Detto questo, dalle tavole

processuali emerge che l’assicurato, a seguito dell’infortunio del 29 novembre

2019, si è sottoposto il 9 gennaio 2020 ad una RM della spalla destra nativa

che ha evidenziato una “Lesione totale del tendine del capo lungo del

bicipite in sede intrarticolare. Fissurazione del tendine sovraspinato e

sottoscapolare su entesopatia. Impingement sottoacromiale.” (doc. 20

incarto LAINF no. 1).

Interpellato dall’amministrazione,

l’8 aprile 2020 data il dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia

ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore, alla domanda “Prima

dell’infortunio l’assicurato presentava secondo il criterio della probabilità

preponderante delle affezioni manifeste o asintomatiche a livello del

braccio/spalla dx?” ha risposto “Si: tendinopatia CDR con lesione

sovraspinato e tendinopatia sottoscapolare, artrosi AC, lesione cercine

glenoideo (cfr. precedente caso __________) con presa di posizione che ha

negato nesso con evento del tempo, pregressa frattura corpo scapola. Vedi relative

sottoposizioni e due RM del caso sopra citato.” rispettivamente alla

domanda “L’infortunio ha causato con probabilità preponderante ulteriori

lesioni strutturali oggettivabili?” ha risposto “si rottura CLBO (capo

lungo bicipite omerale) intraarticolare, con retrazione tendinea.” (doc. 40

incarto LAINF n. 1).

Il 14 maggio 2020 il Prof. dr.

med. __________, Viceprimario dell’Unità di ortopedia e traumatologia del

Servizio di Chirurgia ed ortopedia dell’Ospedale __________ di __________,

Italiano, ha posto la seguente diagnosi: “1. Rottura traumatica del capo

lungo del bicipite spalla destro del 29.11.2019; 2. Tendinopatia sottoscapolare

con sospetta lesione del III superiore spalla destra”, ponendo

l’indicazione per un intervento di artroscopia diagnostica della spalla destra

con sutura del sottoscapolare (doc. 60 incarto LAINF no. 1).

Interpellato

dall’amministrazione, il 5 giugno 2020 il dr. med. __________, alla domanda “L’infortunio

ha causato con probabilità preponderante ulteriori lesioni strutturali

oggettivabili?” ha risposto “vedi risposta a precedente sottoposizione”

rispettivamente alla domanda “L’intervento chirurgico proposto è ritenuto

esigibile?” ha risposto “No. Si tratta di artroscopia diagnostica per

verifica ed eventuale trattamento di lesione di cuffia dei rotatori. La

fattispecie è stata già esaminata in occasione delle sottoposizioni del caso

precedente __________ a firma __________ e considerata di carattere morboso. La

nuova RM mostra una lesione del CLBO non chirurgica e la persistenza del quadro

degenerativo con minime fessurazioni di cuffia già esaminato in occasione del

caso precedente e considerato di competenza assicuratore malattia.” (doc. 61

incarto LAINF no. 1).

Il 30 giugno 2020 il dr. med. __________,

dopo avere posto la diagnosi “Rottura traumatica del capo lungo del bicipite

spalla destra del 29.11.2019. Tendinopatia sottoscapolare con lesione

traumatica del terzo superiore spalla destra del 29.11.2019.” ha attestato

quanto segue:

" (…) Capisco

il ragionamento del suo medico __________ in quanto spesso le lesioni della

cuffia dei rotatori sono causate da una degenerazione. E anche vero che una

risonanza magnetica fatta ad un paziente sopra i 50 anni spesso evidenzia delle

lesioni asintomatiche della cuffia dei rotatori. Nel caso del mio paziente,

Signori RI 1, si tratta però di una lesione traumatica visto che prima della

rottura traumatica del tendine del bicipite con lesione del sottoscapolare il

paziente non aveva nessuna sintomatologia alla spalla destra. Ed riguardando la

letteratura attuale, lesioni isolati del sottoscapolare senza evidenzia di

ulteriori lesioni della cuffia sono prevalentemente causati da un trauma.

La sintomatologia del signor RI 1 non è diminuita nonostante il trattamento

conservativo effettuato fino ad ora (multiple iniezioni sia nel solco

bicipitale che intrarticolare e fisioterapia). E molto improbabile che la

sintomatologia che avverte il paziente sia ancora causata dalla rottura del

capo lungo del bicipite ma è invece molto probabile che sia causata dalla

lesione del sottoscapolare la quale è evidente anche clinicamente. Visto che la

sintomatologia è causata molto probabilmente dal trauma subito il 29.11.2019 la

prego di revisionare il caso e di considerare un trattamento chirurgico con

artroscopia della spalla destra e sutura del sottoscapolare lesionato. (…)” (doc.

96.

incarto LAINF no. 1)

Interpellato a tal proposito

dall’amministrazione, il 10 luglio 2020 il dr. med. __________, ha osservato

quanto segue:

" (…) Il

quadro di tendinopatia e lesione sottoscapolare era già stato esaminato in

occasione del caso __________ da parte del dott. __________ e non era stata

riconosciuta la causalità. Il tipo di lesione era già presente e riconosciuta

come determinata da importante quadro degenerativo. Il nesso con l'evento in

questione appare quindi solo possibile ma non prevalentemente probabile. (…)” (doc.

97.

incarto LAINF no. 1)

Il 18 novembre 2021 il dr. med.

__________, dopo avere posto nuovamente la diagnosi “Rottura traumatica del

capo lungo del bicipite spalla destra del 29.11.2019. Tendinopatia

sottoscapolare con lesione traumatica del terzo superiore spalla destra del

29.11.2019.” ha attestato quanto segue:

" (…) Come

già scritto nell'ultima lettera del 30.06.2020 rimango della mia opinione

ovvero che la lesione summenzionata è causata con un’alta probabilità dal

trauma subito dal paziente il 29.11.2019.

Il trauma ha causato una lesione traumatica del tendine bicipite,

verificato anche tramite risonanza magnetica, il quale mette in evidenza una

lesione del sottoscapolare nel suo bordo superiore. Visto che il paziente prima

dell'incidente non aveva sintomatologia e dopo il trauma i dolori sono

persistenti, il trauma con altra probabilità ha causato questa lesione

sintomatica. (…)” (doc. 141 incarto LAINF no. 1)

Interpellato a tal proposito

dall’amministrazione, nell’apprezza-mento medico del 4 dicembre 2021 il dr.

med. __________, ha osservato quanto segue:

" (…). Siamo

quindi di fronte ad un assicurato che presenta un quadro di tendinopatia

degenerativa cronica della cuffia dei rotatori della spalla destra con

tendinosi del sovraspinoso e del sottoscapolare, nonché del capo lungo del

bicipite omerale. In occasione di un precedente evento (caso numero __________)

aveva subito un trauma contusivo del fianco destro con una infrazione composta

della scapola visibile solo alla TAC. II caso era stato esaminato dal dr. med. __________

che aveva già preso posizione assumendo la contusione e la infrazione composta

della scapola ma ritenendo che la degenerazione della cuffia non fosse legata

da nesso con l'evento, basandosi su due esami RM.

In particolare nella seconda RM si evidenziava, oltre alla

tendinosi e degenerazione ed al quadro di importante impingement, anche la

comparsa di piccole alterazioni con soluzione di continuo tendinee. Tale quadro

aveva indotto lo specialista ortopedico dr. med. __________ a proporre un

trattamento chirurgico motivandolo con la sintomatologia presentata

dall'assicurato. II dr. med. __________ al tempo aveva rifiutato il nesso

causale.

In occasione dell'ultimo evento l'assicurato sollevando un grave

avvertiva un vivo dolore al braccio. Dagli accertamenti eseguiti si evidenziava

una lesione del capo lungo del bicipite omerale. Essa è stata confermata dal

dr. med. __________ che non ha evidenziato altre lesioni meritevoli di

trattamento. La lesione del capo lungo del bicipite è evento estremamente

frequente nei casi di impingement subacromiale e favorita notevolmente dalla

degenerazione del tendine. Essa a volte avviene anche spontaneamente. Nel caso

in questione l'assicurato presentava già un'importante degenerazione del capo

lungo del bicipite omerale, come evidenziato dalle RM eseguite in precedenza,

ed in seguito ad un sollevamento di un peso tale tendine ha ceduto.

In questi casi il trattamento è spesso conservativo, come posto in

essere dal dr. med. __________. L'evoluzione naturale del quadro vede la

discesa e la distalizzazione del ventre muscolare del bicipite omerale con

cicatrizzazione del suo tendine in sede lievemente distale.

In occasione della sottoposizione questo è stato evidenziato e il

caso è stato assunto, seppur solo con grado di probabilità, in quanto

l'assicurato necessitava comunque di un trattamento anche se solo conservativo.

Successivamente il dr. med. __________ ha richiesto

un'autorizzazione per l'esecuzione di un'artroscopia diagnostica alfine di

precisare ulteriormente la diagnosi e di un eventuale gesto chirurgico

consistente in revisione della cuffia dei rotatori, in particolare

sottoscapolare.

Interpellato in tema del nesso di causa tra l'evento numero __________

e l'intervento proposto il medico __________ ha negato un nesso di causa

probabile. Le motivazioni sono legate al fatto che, un quadro degenerativo importante

con iniziali fissurazioni a livello dei tendini cuffia dei rotatori era già

presente nel caso precedente e su di esso si era già espresso il dr. med. __________

negando un nesso di causa. La lesione del capo lungo del bicipite omerale,

peraltro favorita in modo importante da una degenerazione evidentissima dello

stesso (vedi precedenti RM), non è suscettibile di trattamento chirurgico né

l'intervento proposto dal dr. med. __________ è teso alla cura di questa

lesione. Esso, infatti, è teso alla revisione della cuffia dei rotatori che non

mostra importanti alterazioni di carattere traumatico rispetto a quanto già

evidente nel precedente caso e ritenuto di carattere morboso.

In buona sostanza questo assicurato presenta una patologia della

spalla destra consistente in impingement subacromiale, degenerazione della

cuffia dei rotatori, microlesioni della stessa e tendinopatia del capo lungo

del bicipite. L'ultimo evento ha determinato solo la definitiva rottura del

tendine del capo lungo del bicipite brachiale estesamente degenerato che non

necessita di trattamento chirurgico. Quanto proposto dal dr. med. __________ è

teso alla cura di una patologia degenerativa di cuffia già esaminata dal dr.

med. __________ in occasione del precedente caso.

Nei suoi due ultimi rapporti il dr. med. __________ contesta la

nostra presa di posizione motivandola con il fatto che prima dell'ultimo evento

in questione, l'assicurato non presentava disturbi comparsi successivamente ad

esso. Tale posizione sui basa sul principio «post hoc propter hoc» che non

viene considerata adeguata in medicina assicurativa per porre un nesso di

causalità prevalentemente probabile. Inoltre dall'esame della documentazione

completa risulta evidente che non è neppur vero che l'assicurato prima dell'ultimo

evento non avesse disturbi in quanto aveva già disturbi evidenti esaminati dal

dr. med. __________ nel precedente caso. Tali disturbi avevano indotto il dr.

med. __________ a proporre un intervento simile a quanto proposto dal dr. med. __________.

Al tempo non era stato dato benestare a tale intervento.

Per tali motivi ritengo che gli ultimi rapporto del dr. med. __________

posti a nostra conoscenza con l'opposizione dell'RA 1 non portino elementi

sufficienti a modificare la presa di posizione del Servizio medico in questo

caso.” (doc. 145 incarto LAINF no. 1).

Il 13 maggio 2022 il dr. med. __________

ha attestato quanto segue:

" (…)

A. Le lesioni del I infortunio possono influire

sul quadro clinico del II infortunio visto che nel I infortunio una lesione

SLAP 4 risulta già una lesione parziale visto che la lesione 4 comporta in se

già una lesione dell'inserzione del bicipite. Quindi dopo il II infortunio il

bicipite poteva essersi staccato completamente. Dopo la lesione SLAP 4 c'è

anche il rischio di una lesione del sottoscapolare visto che il tendine in se è

instabile e rischia di danneggiare anche il sottoscapolare, meno però ii

sovraspinato.

B. Non è possibile indicare se la lesione SLAP 4 è peggiorata

visto che il bicipite si è completamente staccato e quindi la lesione SLAP 4

non era più esistente.

C. Durante la RM del 09.01.2020 si evidenzia solamente un minimo

delaminamento del sovraspinato, intraoperatoriamente questo non era visibile

quindi non si può concludere se si tratta di un peggioramento o no rispetto al

primo infortunio, anche perché la RM del 09.01.2020 è comunque sovrapponibile

per quanto riguarda la situazione del sovraspinato con le RM fatte in precedenza.

D. Una lesione SLAP visibile nella RM del 25.06.2018 può

corrispondere con il trauma descritto dal paziente. È anche vero che esistono

lesioni SLAP su base di degenerazione tendinea. Nel caso del paziente con

trauma adeguato senza problemi alla spalla prima dell'infortunio penso che la

lesione SLAP sia causata dal trauma.

Visto che la lesione SLAP è causata dal trauma anche la rottura

del bicipite è una conseguenza della lesione SLAP, altrimenti il bicipite non

si sarebbe rotto durante il secondo infortunio. A mio parere le lesioni

descritte nella RM sono il risultato dei due traumi descritti sopra e non di

una malattia. (…)” (doc. XIII-1)

Interpellato a tal proposito

dall’amministrazione, nell’apprezza-mento medico del 9/10 giugno 2022 (doc.

XV-1) il dr. med. __________, ha osservato quanto segue:

" (…) Siamo

di fronte ad un assicurato che presenta una patologia della spalla destra

consistente in impingement subacromiale, artrosi AC, estesa degenerazione

coinvolgente la cuffia dei rotatori compreso il sottoscapolare ed il tendine

del capo lungo del bicipite omerale (CLBO) e cercine. A novembre 2019 si è

avuta la definitiva rottura del tendine del capo lungo del bicipite omerale

estesamente degenerato. Questa non necessita di trattamento chirurgico. Si chiede

al servizio medico di esprimersi sull'ultimo rapporto del dr. med. __________.

In tale documento egli si rifà al precedente evento numero __________

Su tale evento il servizio medico si era già espresso con argomentazioni

condivisibili e che l'amministrazione ha fatto proprie emanando una decisione

formalmente cresciuta in giudicato. In sostanza le lesioni cui fa riferimento

il dr. med. __________ sono state già valutate e giudicate non in nesso con il

succitato evento.

Premetto inoltre che il dr. med. __________ in tutto il suo

scritto si esprime sempre in termini di possibilità e considera sempre la

eziologia degenerativa come anch'essa possibile. Egli, quindi, non giunge ad

un'argomentazione che permetta di addivenire a una determinazione con prevalente

probabilità. Sostanzialmente egli stesso non dirime la questione e, pur

concentrandosi sulla tesi che la situazione attuale sia da riferirsi «ai due

infortuni» di cui si discute (il primo chiuso con estinzione di nesso causale),

non riesce ad addivenire a una conclusione con il grado sufficiente di

probabilità richiesto.

Prendiamo posizione sulle considerazioni del dr. med. __________.

A: il dr. med. __________ ritiene che la lesione SLAP 4, possa

aver determinato una rottura del capo lungo del bicipite. Ritiene che detta

lesione possa avere anche favorito un ulteriore danno del sottoscapolare e in

minor misura del sovraspinato.

A tale proposito ricordo che la classificazione secondo Snyder

delle lesioni SLAP è questione estremamente dibattuta in medicina in quanto è

spesso difficile distinguere tra i vari gradi. Vi sono studi in letteratura che

indicano una variabilità inter-operatore e spesso anche intra-operatore (in

diversi tempi) nella classificazione delle lesioni SLAP sia sugli esami

strumentali (RM, artro-RM) che nello stesso dato artroscopico (Ref.1). La

lesione SLAP tipo 4 riconosce spesso un'eziologia degenerativa che assume

maggior importanza e frequenza con il passare dell'età. In un soggetto di 50

anni tale eziologia appare prevalente. Inoltre nel caso in questione non è

descritta un’instabilità importante del tendine del capo lungo, che presenta

anatomicamente oltre alla fissazione sul cercine glenoideo anche un apparato

legamentoso proprio che lo mantiene nel solco bicipitale. Pertanto l'interpretazione

eziopatogenetica del dr. med. __________, che egli stesso pone solo come

possibile, non è dimostrata.

Il dr. med. __________ inoltre scotomizza completamente l'evidenza

che tutto l'apparato tendineo della cuffia dei rotatori, il sottoscapolare, il

capo lungo del bicipite ed il cercine, sono estesamente e gravemente degenerati

e quindi intrinsecamente fragili. Pertanto la stessa rottura del capo lungo del

bicipite è stata favorita in modo importante dalla degenerazione. La minima

progressione della lesione del sottoscapolare è da ritenersi con probabilità

prevalente dovuta alla progressione della degenerazione tendinea ed al parziale

cedimento di un tendine ormai molto fragile. Questa evoluzione non è per nulla

sorprendente ed è da considerarsi come la conseguenza della naturale storia

clinica delle patologie degenerative della cuffia dei rotatori. A tal proposito

è opportuno ricordare che nel rapporto di visita del 13.01.2020 (a firma

congiunta del prof. dr. med. __________ e del dr. med __________), si indica la

presenza di una rottura del capo lungo del bicipite «senza ulteriori lesioni

che al momento avrebbero bisogno di un trattamento chirurgico». Valutando la

risonanza magnetica si indica la presenza di una lesione del labro glenoideo e

una piccola parziale lesione del sottoscapolare che, come abbiamo sopra detto,

è da interpretarsi in un quadro di degenerazione progressiva dello stesso.

B: secondo il dr. med. __________ «non è possibile indicare se la

lesione SLAP 4 è peggiorata visto che il bicipite si è completamente staccato e

quindi la lesione SLAP 4 non è più esistente».

A questo proposito il parere del dr. med. __________ non mostra

elementi atti a modificare la presa di posizione medica. Sul punto ritengo che

egli faccia una semplificazione meritevole di commento. In realtà la condizione

del cercine glenoideo permane, semplicemente il capo lungo del bicipite si è

staccato dal cercine. A questo proposito occorre fare una premessa. Il capo

lungo del bicipite scorre nel solco bicipitale, entra in contatto con la cuffia

dei rotatori, penetra nello spazio articolare, sopravanza la testa omerale e si

fissa sul cercine glenoideo e sulla parte superiore della fossa glenoidea. Nei

casi di impingement subacromiale e tendinopatia della cuffia dei rotatori è

quasi invariabilmente presente una degenerazione del capo lungo del bicipite.

Spesso spontaneamente o dopo sollecitazioni anche non elevate il capo lungo

cede, si distacca, trovando poi una cicatrizzazione più distalmente. È

sostanzialmente quanto accaduto alla spalla di questo assicurato. In realtà è

anche quanto viene eseguito chirurgicamente a scopo terapeutico in soggetti

della stessa età e con patologie simili. Spesso infatti negli interventi di

ricostruzione di cuffia dei rotatori si eseguono interventi di tenotomia del

capo lungo (con o senza tenodesi associata) quando esso è estesamente

degenerato. II cercine degenerato, non suturabile, viene sottoposto a

debridement (cioè è regolarizzato).

C: il dr. med. __________ valuta che la condizione del sovraspinato non sia

variata in modo significativo rispetto al primo evento. Tale considerazione

conferma la posizione assunta dal servizio medico sul punto. Inoltre contrasta

con l'ipotesi fatta dallo specialista curante al punto A sulla possibilità che

la lesione SLAP abbia danneggiato la cuffia dei rotatori. In concreto lo

specialista riconosce che un danno secondario a tale livello non è avvenuto.

D: secondo il dr. med. __________ la lesione SLAP, visibile nella

risonanza del 2018, «può corrispondere con il trauma descritto dal paziente».

Considera anche che vi sono lesioni SLAP su base degenerativa tendinea. Su

questo punto si determina nuovamente con un ragionamento «post hoc propter hoc»

che ho già esaminato in occasione del precedente apprezzamento.

Non concordo con il dr. med. __________ sul fatto che il trauma

presentato nel 2018 sia adeguato a provocare una lesione SLAP. Si è trattato

infatti di un trauma diretto che ha colpito la scapola. La forza meccanica si è

scaricata sul corpo della scapola determinando una frattura composta, visibile

solo alla TAC. È estremamente frequente in traumatologia ortopedica che quando

la forza meccanica di un trauma colpisce un segmento scheletrico scaricandosi

su di esso e provocandone la frattura le articolazioni circostanti, soprattutto

se non colpite direttamente, sono quasi invariabilmente risparmiate. A maggior

ragione nel caso in esame il coinvolgimento del corpo della scapola mal si

concilia con un interessamento della gleno-omerale e dell'ancora bicipitale in

particolare. Quanto al rapporto tra la lesione del capo lungo del bicipite ed

il secondo evento ho già estesamente esaminato la questione nel precedente

apprezzamento che confermo.

In conclusione le considerazioni esposte dal dr. med. __________

nel suo ultimo rapporto del 13.05.2022 non portano elementi tali da modificare

la presa di posizione medica. (…)”

2.9

Chiamato a pronunciarsi, questo

Tribunale, attentamente valutato l’insieme della documentazione medica agli

atti, ritiene che la valutazione espressa dal dr. med. __________, specialista

nella materia che qui interessa che vanta una vasta esperienza in materia di

medicina infortunistica e assicurativa (in questo contesto, va comunque

segnalato che, secondo una costante giurisprudenza, i medici __________, così

come gli specialisti del Centro di competenza della medicina assicurativa dell’CO

1, sono considerati, per la loro funzione e per la loro posizione

professionale, come degli specialisti in materia di traumatologia, a

prescindere dalla loro specializzazione medica - cfr. STF 8C_108/2020 del 22

dicembre 2020 consid. 4.4.2), secondo la quale l’evento infortunistico del 29

novembre 2019 ha peggiorato soltanto temporaneamente il preesistente

stato morboso della spalla destra, possa validamente costituire da base al

giudizio che è ora chiamato a rendere.

In questo senso, il TCA osserva

che il medico __________ ha enunciato il proprio apprezzamento in piena

conoscenza dei dati anamnestici dell’assicurato e ha saputo motivare

adeguatamente il proprio parere dal profilo medico-scientifico, considerando

non solo il meccanismo infortunistico (al riguardo, cfr. la STF 8C_672/2020

del 15 aprile 2021 consid. 4.1.3, pubblicata in: SVR 10/2021 UV n. 34 p. 154

ss., in cui la Corte federale ha precisato che, trattandosi di stabilire

l’eziologia delle rotture della cuffia dei rotatori, al criterio del meccanismo

infortunistico non può essere attribuito un ruolo prevalente; si veda comunque

pure il consid. 4.5).

In effetti, il medico

fiduciario, in particolare nella propria valutazione del 4 dicembre 2021 (doc. 145

incarto LAINF n. 1 di cui si è già ampiamente detto al consid. 2.8), ha

spiegato nel dettaglio (e in modo convincente, alla luce dell’insieme della

documentazione medica agli atti riassunta al consid. 2.8) i motivi per cui

ritiene che la causalità naturale relativa ai disturbi lamentati dal ricorrente

alla spalla destra sia da ascrivere, successivamente al 1° luglio 2020, a

fattori extra-infortunistici (cfr. in particolare: “In buona sostanza questo

assicurato presenta una patologia della spalla destra consistente in impigement

subacromiale, degenerazione della cuffia dei rotatori, microlesioni della

stessa e tendinopatia del capo lungo del bicipite. L'ultimo evento ha

determinato solo la definitiva rottura del tendine del capo lungo del bicipite

brachiale estesamente degenerato che non necessita di trattamento chirurgico.

Quanto proposto dal dr. med. __________ è teso alla cura di una patologia

degenerativa di cuffia già esaminata dal dr. med. __________ in occasione del

precedente caso.

Nei suoi due ultimi rapporti

il dr. med. __________ contesta la nostra presa di posizione motivandola con il

fatto che prima dell'ultimo evento in questione, l'assicurato non presentava

disturbi comparsi successivamente ad esso. Tale posizione sui basa sul

principio «post hoc propter hoc» che non viene considerata adeguata in medicina

assicurativa per porre un nesso di causalità prevalentemente probabile”: doc.

145, pag. 4 incarto LAINF n. 1).

Del resto, il 14 maggio 2020 il

Prof. dr. med. __________, Viceprimario dell’Unità di ortopedia e traumatologia

del Servizio di Chirurgia ed ortopedia dell’Ospedale __________ di __________,

Italiano, ha posto le due seguenti distinte diagnosi: “1. Rottura

traumatica del capo lungo del bicipite spalla destro del 29.11.2019; 2.

Tendinopatia sottoscapolare con sospetta lesione del III superiore spalla

destra” (doc. 60 incarto LAINF no. 1).

Questa Corte non ignora che, secondo il dr. med. __________, i disturbi

denunciati dall’insorgente alla spalla destra sarebbero invece da ricondurre agli

infortuni del 22 gennaio 2018 e del 29 novembre 2019 (cfr. gli svariati

certificati medici agli atti, in particolare quello del 30 giugno 2020 di cu al

doc. 96, quello del 18 novembre 2021 di cui al doc. 141 e quello del 13 maggio

2022.

di cui al doc. XIII-1). Tuttavia questo suo parere non è atto a generare

dei dubbi, neppure lievi, a proposito della fondatezza della valutazione del

medico __________. Innanzitutto, a proposito dell’affermazione che prima degli

infortuni del 22 gennaio 2018 (che, giova qui ricordare, è stato chiuso con

decisione del 12 marzo 2019, cresciuta incontestata in giudicato, per mancanza

di nesso di causalità naturale tra l’infortunio del 22 gennaio 2018 e i

disturbi ancora lamentati alla spalla destra dal ricorrente, successivamente al

15.

marzo 2019) e del 29 novembre 2019 il ricorrente avrebbe sempre goduto di

buona salute, giova qui ricordare che la regola “post hoc, ergo propter hoc”

(dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. La

giurisprudenza federale ha stabilito che per il solo fatto d’essere insorto

dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua

conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo della medicina

infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del

27.

marzo 2013 consid. 7.2.2: “Der Versicherte argumentiert

weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen

die erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?" Die mit dieser

rhetorischen Frage angerufene Beweisregel "post hoc ergo propter hoc"

(vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss

unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig, …”; STF

8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF 8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF

8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema vedi pure Th. Frei, Die

Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die

Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo,

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz

über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41; STCA 35.2017.60 del 25

settembre 2017, consid. 2.5; STCA 35.2018.33 del 18 luglio 2018, consid.

2.6). Secondariamente i certificati medici del 30 giugno 2020 e del 18 novembre

2021.

sono stati presi debitamente in considerazione nella dettagliata e convincente

valutazione del 4 dicembre 2021 del medico __________ (doc. 145 incarto LAINF

n. 1 di cui si è già ampiamente detto al consid. 2.8). Per quanto concerne le

argomentazioni sollevate nel certificato medico del 13 maggio 2022, esse sono

state debitamente prese in considerazione dal medico __________, in particolare

nella propria valutazione del

del 9/10 giugno 2022 (doc. XV-1 di cui si è già ampiamente detto al consid.

2.8), nella quale ha spiegato nel dettaglio (e in modo convincente, alla luce

dell’insieme della documentazione medica agli atti riassunta al consid. 2.8.1)

i motivi per cui ritiene che la causalità naturale relativa ai disturbi

lamentati dal ricorrente alla spalla destra sia da ascrivere, successivamente

al 1° luglio 2020, a fattori extra-infortunistici (cfr. in particolare: “tutto

l'apparato tendineo della cuffia dei rotatori, il sottoscapolare, il capo lungo

del bicipite ed il cercine, sono estesamente e gravemente degenerati e quindi

intrinsecamente fragili. Pertanto la stessa rottura del capo lungo del bicipite

è stata favorita in modo importante dalla degenerazione. La minima progressione

della lesione del sottoscapolare è da ritenersi con probabilità prevalente

dovuta alla progressione della degenerazione tendinea ed al parziale cedimento

di un tendine ormai molto fragile. Questa evoluzione non è per nulla

sorprendente ed è da considerarsi come la conseguenza della naturale storia

clinica delle patologie degenerative della cuffia dei rotatori. (…) la presenza

di una lesione del labro glenoideo e una piccola parziale lesione del

sottoscapolare che, come abbiamo sopra detto, è da interpretarsi in un quadro

di degenerazione progressiva dello stesso.” rispettivamente “Nei casi di

impingement subacromiale e tendinopatia della cuffia dei rotatori è quasi

invariabilmente presente una degenerazione del capo lungo del bicipite. Spesso

spontaneamente o dopo sollecitazioni anche non elevate il capo lungo cede, si

distacca, trovando poi una cicatrizzazione più distalmente. È sostanzialmente

quanto accaduto alla spalla di questo assicurato. In realtà è anche quanto

viene eseguito chirurgicamente a scopo terapeutico in soggetti della stessa età

e con patologie simili. Spesso infatti negli interventi di ricostruzione di

cuffia dei rotatori si eseguono interventi di tenotomia del capo lungo (con o

senza tenodesi associata) quando esso è estesamente degenerato. II cercine

degenerato, non suturabile, viene sottoposto a debridement (cioè è regolarizzato).”

rispettivamente “Non concordo con il dr. med. __________ sul fatto che il

trauma presentato nel 2018 sia adeguato a provocare una lesione SLAP. Si è

trattato infatti di un trauma diretto che ha colpito la scapola. La forza

meccanica si è scaricata sul corpo della scapola determinando una frattura

composta, visibile solo alla TAC. È estremamente frequente in traumatologia

ortopedica che quando la forza meccanica di un trauma colpisce un segmento

scheletrico scaricandosi su di esso e provocandone la frattura le articolazioni

circostanti, soprattutto se non colpite direttamente, sono quasi

invariabilmente risparmiate. A maggior ragione nel caso in esame il

coinvolgimento del corpo della scapola mal si concilia con un interessamento

della gleno-omerale e dell'ancora bicipitale in particolare”: doc. XV-1,

pag. 2 e 3).

In concreto, va del resto sottolineato che l’amministrazione non ha negato a

priori ogni ruolo causale all’infortunio assicurato ma ha stabilito che,

trascorso un determinato periodo di tempo (durante il quale il diritto a

prestazioni è stato riconosciuto), questo suo ruolo si è estinto completamente.

Giova qui inoltre ricordare

che, di norma, una valutazione sulla base dei soli atti medici (“Aktegutachten”)

è possibile se il medico SMR (e, quindi, anche il medico fiduciario) dispone,

come in concreto, di sufficienti elementi risultanti da altri accertamenti

personali (STCA 32.2017.27 dell'11 settembre 2017, consid. 2.7.1 e rinvii

giurisprudenziali ivi citati; 32.2017.47 del 19 febbraio 2018, consid. 2.6.2 e

rinvii giurisprudenziali ivi citati; STCA 35.2017.39 del 20 marzo 2018, consid.

2.5

e rinvii giurisprudenziali ivi citati; STCA 35.2017.76 del 4 ottobre 2018,

consid. 2.2.2. e rinvii giurisprudenziali ivi citati; STCA 35.2018.113 del 5

marzo 2019, consid. 2.9. e rinvii giurisprudenziali ivi citati).

In conclusione, in esito alle

considerazioni che precedono, si ritiene dimostrato, perlomeno con il grado

della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza

sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, GHÉLEW,

RAMELET, RITTER, op. cit., p. 320 e RUMO-JUNGO, Rechtsprechung des

Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die

Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che al più tardi dopo il 1° luglio

2020.

i disturbi alla spalla destra non costituivano più una conseguenza

naturale dell’evento traumatico assicurato.

Va infine segnalato che l’Alta

Corte ha precisato che l’assicuratore infortuni non è tenuto a dimostrare

l’esistenza di una causa extra-infortunistica a cui imputare i disturbi

accusati dall’interessato (cfr. STFA U 152/03 del 21 aprile 2005 e riferimenti

ivi menzionati; cfr. STCA 35.2017.62 del 2 ottobre 2017, consid. 2.9; cfr.,

pure la STCA 35.2018.113 del 5 marzo 2019, consid. 2.9).

Stante quanto precede, questa Corte non condivide le critiche ricorsuali mosse

dal patrocinatore del ricorrente all'operato del medico fiduciario e dell’CO 1

che vengono pertanto respinte.

2.10

Da ultimo, con espresso riferimento

alla richiesta del patrocinatore del ricorrente di considerare l’evento del 29

novembre 2019 quale ricaduta dell’infortunio del 22 gennaio 2018, il TCA

puntualizza quanto segue.

Per quanto concerne la lesione del capo lungo del bicipite occorsa il 29

novembre 2019, trattasi di un danno alla spalla distinto rispetto a quanto

occorso il 22 gennaio 2018 (ove l’assicurato aveva riportato una rottura non

scomposta della clavicola) ed è stato, quindi, correttamente valutato quale

nuovo infortunio alla medesima parte del corpo.

Per quanto concerne le problematiche al sovraspinato e al sottoscapolare, giova

qui ribadire che sono state esaminate in occasione dell’infortunio del 28

gennaio 2018 che è stato chiuso con decisione del 12 marzo 2019, cresciuta

incontestata in giudicato, per mancanza di nesso di causalità naturale tra

l’infortunio del 22 gennaio 2018 e i disturbi ancora lamentati alla spalla

destra dal ricorrente, successivamente al 15 marzo 2019.

A questo proposito giova qui ricordare che, secondo la giurisprudenza, si è in

presenza di una ricaduta quando un danno alla salute, che si presumeva guarito,

si riacutizza, di modo che esso necessita di cura medica e causa incapacità

lavorativa. Per contro, si parla di postumi tardivi quando un danno alla salute

apparentemente guarito produce, nel corso di un periodo di tempo prolungato,

delle modificazioni organiche o psichiche, comportanti sovente uno stato

patologico differente (cfr. DTF 118 V 296 consid. 2c e riferimenti, 105 V 35

consid. 1c e riferimenti; STCA 35.2004.105 del 9 maggio 2005).

Nella concreta evenienza, l'CO 1

ha posto termine alle prestazioni di legge, non perché si presumeva che

l’insorgente fosse nel frattempo guarito, ma poiché i disturbi di cui egli

ancora soffriva alla spalla destra sono stati ritenuti di origine

extra-infortunistica dal 15 marzo 2019. Tale decisione è cresciuta,

incontestata, in giudicato. Ora, il fatto che la nuova domanda di prestazioni

sia basata semplicemente su un diverso apprezzamento degli stessi disturbi alla

salute, non consente di ritenere che il ricorrente, il 29 novembre 2019, abbia

accusato una ricaduta di un danno alla salute apparentemente guarito ai sensi

dell'art. 11 OAINF. In altri termini, una ricaduta, in presenza del medesimo

danno alla salute, entra in linea di conto qualora la chiusura del caso

iniziale abbia avuto luogo poiché l’assicurato ha nel frattempo ritrovato una

piena capacità lavorativa e non necessita più di cure mediche, e non quando il

caso è stato chiuso per assenza del nesso di causalità (cfr., a tal riguardo,

la STCA 35.2004.105 del 9 maggio 2005, consid. 2.2 e i rinvii giurisprudenziali

ivi citati).

Giova pure rilevare che l’assicurato non si è sottoposto all’inter-vento per

via artroscopica di riparazione del sovraspinato alla spalla destra proposto il

5.

febbraio 2019 dal dr. med. __________ per il 1° marzo 2019 (doc. 115 incarto

LAINF n. 2), il cui benestare richiesto il 7 febbraio 2019 dal precitato

specialista (doc. 114 incarto LAINF n. 2) era stato rifiutato il 18 febbraio

2019.

dall’CO 1 (doc. 130 incarto LAINF n. 2; doc. 38 incarto LAINF no. __________;

di seguito: incarto LAINF n. 1: cfr. consid. 1.3).

Inoltre, per quanto concerne la fessurazione del sottoscapolare evidenziata in

occasione dell’infortunio del 29 novembre 2019 (che non era presente in

occasione dell’infortunio del 22 gennaio 2018), il TCA condivide, il parere del

medico __________, giusta il quale essa sia da ricondurre ad una progressione

della complessa degenerazione della cuffia dei rotatori della spalla destra dell’assicurato

(“La minima progressione della lesione del sottoscapolare è da ritenersi con

probabilità prevalente dovuta alla progressione della degenerazione tendinea ed

al parziale cedimento di un tendine ormai molto fragile.”: cfr. doc. XV-1,

pag. 2).

In esito a tutto quanto precede,

il TCA ritiene dimostrato che l’infortunio del 29 novembre 2019 ha causato

solamente un aggravamento temporaneo e non determinante, di una situazione

degenerativa già presente alla spalla destra

(già riscontrata nell’ambito dell’infortunio del 22 gennaio 2018, che è stato

chiuso, giova qui ricordare, con decisione del 12 marzo 2019, cresciuta

incontestata in giudicato, per mancanza di nesso di causalità naturale tra

l’infortunio del 22 gennaio 2018 e i disturbi ancora lamentati alla spalla

destra dal ricorrente, successivamente al 15 marzo 2019), e che lo status

quo sine era stato raggiunto al più tardi al 1° luglio 2020 rispettivamente

che le problematiche ulteriormente presentate dall’assicurato a livello della

spalla destra siano riconducibili a fattori extra-infortunistici.

2.11

A fronte di una situazione ritenuta

sufficientemente chiarita (cfr. consid. 2.9-2.10), il TCA rinuncia

all'assunzione di ulteriori prove (in particolare, all’esperimento di una

perizia, come richiesto dal patrocinatore del ricorrente: cfr. doc. I, pag. 9).

In proposito, va ricordato che,

per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio

conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso

delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve

essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non

potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove),

si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF 9C_632/2012 del 10 gennaio 2013;

STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che ciò costituisca una lesione del

diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94

consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).

2.12

Sulla scorta delle considerazioni

che precedono il gravame deve dunque essere respinto e la decisione su

opposizione avversata (che ha dichiarato estinto il nesso di causalità naturale

tra l’infortunio del 29 novembre 2019 e i disturbi alla spalla destra

successivamente al 1° luglio 2020) deve essere quindi confermata.

2.13

L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore

fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,

rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio

e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

In data 1° gennaio 2021 è entrata

in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora

unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.

Dalla medesima data è entrato in

vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a

prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo

prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese

processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Secondo l’art. 82a LPGA

(Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al

tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del

21.

giugno 2019 si applica il diritto anteriore.

In concreto, il ricorso è del 28

aprile 2022 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi di una

controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di

prelevare le spese (cfr. STCA 35.2021.9 del 20 settembre 2021 consid. 2.12;

STCA 35.2021.58 del 18 ottobre 2021 consid. 2.12).

Sul tema cfr. anche STF

9C_368/2021 del 2 giugno 2022; STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022; STF

9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo

cfr. ARES BERNASCONI, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais

judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la

LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Nella misura in cui è ricevibile,

il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti