Discusso se l'assicuratore fosse legittimato a negare la revisione delle rendita in vigore, rispettivamente a negare il diritto a un'IMI aggiuntiva. Rinvio atti per complemento istruttorio (perizia psichiatrica)

Raccomandata

Incarto

n.

35.2022.18

mm

Lugano

11 luglio 2022

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso dell’11 febbraio 2022 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione dell’11 gennaio 2022 emanata

da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 4 aprile 2002, RI 1,

nata nel 1964, a quel momento dipendente della __________ di __________ in

qualità d’infermiera e perciò assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le

malattie professionali presso la __________ (ora: CO 1), è rimasta vittima di

un incidente della circolazione stradale e ha riportato un grave politrauma

(fratture a livello della diafisi e colle del femore destro, della testa della

fibula destra, del pilon tibiale destro e dell’acetabolo sinistro con

lussazione posteriore dell’anca, come pure una ferita lacero-contusa al

ginocchio sinistro, una frattura/lussazione trans-scafoidale, perilunare e

trans-triquetrale alla mano destra, un trauma toracale con pneumotorace destro

e la rottura del rene di sinistra con ematoma retroperitoneale) (doc. M 8).

L’istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Per compensare la perdita di

guadagno causata dal danno alla salute infortunistico, l’amministrazione ha

assegnato una rendita d’invalidità del 50% (RI 1 aveva nel frattempo ripreso a

lavorare presso una casa per anziani con un pensum del 50%).

L’assicurata è inoltre stata posta al beneficio di un’indennità per menomazione

dell’integrità (IMI) del 33% (doc. A 152).

1.3. Alla chiusura della ricaduta

assunta nel frattempo, in data 28 settembre 2015, CO 1 ha emanato una decisione

formale mediante la quale ha aumentato la rendita d’invalidità in vigore dal 50

al 70% a contare dal 1° ottobre 2015 e ha attribuito un’IMI aggiuntiva del 15%

per la problematica riguardante il rachide lombo-sacrale (doc. A 325).

Il provvedimento è cresciuto

incontestato in giudicato.

1.4. A fronte dell’annuncio da

parte dell’assicurata di un preteso peggioramento delle sue condizioni di

salute infortunistiche (doc. A 341), l’amministrazione ha avviato una procedura

di revisione della rendita d’invalidità in vigore (doc. A 344 e A 345).

Tenuto conto delle

risultanze degli accertamenti esperiti, con decisione formale del 2 dicembre

2020, l’istituto assicuratore ha negato che fossero adempiuti i presupposti per

procedere a una revisione della rendita ex art. 17 cpv. 1 LPGA, ritenuto che

l’esigibilità lavorativa alla base dell’assegnazione della rendita del 70% non

si sarebbe nel frattempo modificata (doc. A 387).

A seguito dell’opposizione

interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (doc. A 388), in data 11

gennaio 2022, CO 1 ha in sostanza confermato il contenuto della sua prima

decisione. Da notare che l’assicuratore ha dichiarato irricevibile la pretesa

di un’IMI aggiuntiva, in quanto rimasta completamente immotivata da parte del

patrocinatore (cfr. doc. 391).

1.5. Con tempestivo ricorso

dell’11 febbraio 2022, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto in

via principale che CO 1 venga condannata a riconoscerle una rendita

d’invalidità del 100% a contare dal 17 luglio 2017 e un’IMI pure del 100%, in

subordine che gli atti vengano retrocessi all’amministrazione affinché

emetta una nuova decisione ai sensi dei considerandi.

A sostegno delle proprie

pretese, il patrocinatore fa valere che la decisione su opposizione impugnata sarebbe

arbitraria e insostenibile in quanto fondata sulle sole:

" (…)

considerazioni espresse dai medici incaricati dr. med. __________ e dr. med. __________

(il quale, si ribadisce, non ha tenuto conto della nuova e rilevante

documentazione medica prodotta dall’assicurata), prescindendo da buona parte

delle osservazioni espresse dalla ricorrente, nonché dai numerosi referti

medici in atti, violando così anche il diritto di essere sentita di RI 1 e

pronunciandosi in modo del tutto arbitrario ritenendo, a torto, che non

sussisterebbero gli estremi per concludere per un peggioramento sostanziale del

suo stato di salute a’sensi dell’art. 17 cpv. 1 LPGA.

Si evidenzia peraltro che, di nuovo arbitrariamente, i medici

fiduciari e CO 1 considerano le diverse problematiche di cui soffre

l’assicurata solo singolarmente, senza considerare anche complessivamente il

peggioramento delle stesse e meglio:

- la problematica relativa alle due coxartrosi postraumatiche incipienti

“non è peggiorata in modo tale da giustificare una revisione della

rendita (sent. impugnata, consid. 2.4.2, pag. 5);

- la frattura-lussazione nell’articolazione radio-carpica

destra, anche se fosse riconducibile all’infortunio, cosa che non può

essere esclusa, non modificherebbe il risultato complessivo e il grado di capacità

lavorativa dell’assicurata (sent. impugnata, consid. 2.4.3, pag. 5-6);

- la spondilodesi dorsale L5/S1 non comporterebbe un “rilevante peggioramento

dei postumi infortunistici” (sent. impugnata, consid. 2.4.4, pag. 6).

Come indicato, occorre tuttavia considerare il peggioramento di

salute della ricorrente anche nel suo complesso e non solo considerando le singole

problematiche di cui soffre, circostanza che rende il giudizio avversato, una

volta di più arbitrario.

Alla luce del notevole peggioramento dello stato di salute

dell’assicurata, visti in diritto gli artt. 1 e segg. LAINF, gli artt. 1 e

segg. LPGA ed in particolare l’art. 17 cpv. 1 LPGA, nonché ogni altra norma

alla presente fattispecie applicabile, riservato in prosieguo di procedura un

più ampio sviluppo delle tesi e degli argomenti di fatto e di diritto alla base

delle presenti osservazioni, si chiede che CO 1 venga condannata a versare in

favore di RI 1 una rendita di invalidità sulla base del suo nuovo grado di

invalidità del 100% a far tempo dal 17 luglio 2017.

(…).

Quanto all’indennità per menomazione all’integrità, diversamente

da quanto indicato da CO 1, la stessa risulta anch’essa evidentemente aumentata

sulla base di quanto precedentemente espresso. (…).” (doc. I)

1.6. L’assicuratore resistente, in

risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si

dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VII).

1.7. In data 3 maggio 2022, l’avv.

RA 1 ha prodotto ulteriore documentazione medica (certificato 28 febbraio 2022

della curante) e ha nuovamente chiesto che venga richiamato l’intero incarto

dell’CO 1 e che venga esperita una perizia medica riguardante il peggioramento

dello stato di salute che sarebbe intervenuto dal 2015 in poi (doc. XIII +

allegato).

L’amministrazione ha preso

posizione in proposito il 2 giugno 2022 (doc. XIX + allegato).

Con l’allegato del 7

giugno 2022, il rappresentante si è riconfermato nelle proprie allegazioni e

conclusioni (doc. XXI).

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo

49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del

31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12

marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18

febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e

H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00

del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29

gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.

190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre

1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8

settembre 2015).

Nel merito

2.2. Nella concreta evenienza, è

litigiosa la questione di sapere se l’assicuratore convenuto era legittimato a

negare l’aumento del grado della rendita d’invalidità in vigore,

rispettivamente ad assegnare un’IMI aggiuntiva, oppure no.

2.3. Revisione della rendita

d’invalidità in vigore?

2.3.1. Secondo l'art. 17 cpv. 1 LPGA,

se il grado di invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole

modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta

proporzionalmente, oppure soppressa, d'ufficio o su richiesta.

Questa norma è stata

ripresa dall'art. 22 cpv. 1 prima frase vLAINF, il quale prevedeva che se il grado

d'invalidità muta notevolmente, la rendita sarà corrispondentemente aumentata,

ridotta oppure soppressa.

L'art. 22 LAINF -

analogamente all'art. 22 cpv. 1 seconda frase vLAINF - recita che, in deroga

all'articolo 17 cpv. 1 LPGA, la rendita non può più essere riveduta dal mese in

cui gli uomini compiono 65 anni e le donne 62.

L'istituto della revisione

ha per scopo l'adeguamento della rendita d'invalidità alle mutate circostanze e

non la correzione di errori di commisurazione dell'invalidità di cui sia stata

viziata la decisione iniziale o una revisione successiva (Ghélew, Ramelet,

Ritter, Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p.

114).

La revisione presuppone,

dunque, che l'invalidità abbia subito sostanziali mutamenti dopo la

costituzione della rendita o una sua successiva revisione (DTF 113 V 275

consid. 1a e riferimenti ivi menzionati).

Per costante

giurisprudenza, il TFA considera che i principi dedotti dall'art. 41 LAI si

applicano per analogia pure nell'ambito della revisione delle rendite di

invalidità assegnate dagli assicuratori contro gli infortuni, indipendentemente

dal fatto che essa sia disciplinata dall'art. 80 LAMI oppure dall'art. 22 LAINF

(RAMI 1987 U 32 p. 446s.).

2.3.2. L'invalidità può modificarsi

essenzialmente per due ordini di motivi: sia perché cambia lo stato di salute,

sia perché il danno alla salute, pur rimanendo immutato, si ripercuote

diversamente sulla capacità lucrativa dell'assicurato, ossia sulla sua capacità

di procurarsi un guadagno col proprio lavoro (cfr. DTF

130 V 343 consid. 3.5, 126 V 75 consid. 1b, 113 V 275 consid. 1a, 109 V

116 consid. 3b).

L'assicurato può, infatti,

migliorare, in prosieguo di tempo, le proprie attitudini professionali,

acquisire conoscenze che gli consentano l'inserimento in attività meglio

rimunerate, reperire un posto confacente in modo ideale al suo stato di salute

ed alle sue attitudini, ben pagato e sicuro, mettendo in atto una situazione

non prevedibile al momento di stabilire il reddito ipotetico da invalido.

Oppure le sue capacità di

guadagno possono, per motivi diversi, peggiorare.

2.3.3. Il mutamento deve, inoltre,

essere notevole.

Secondo la giurisprudenza

resa prima dell'entrata in vigore della LAINF, la modifica doveva essere

apprezzata relativamente al grado di invalidità precedentemente accertato:

così, un mutamento del 5% è stato considerato notevole per rapporto ad

un'invalidità del 15% ma poco importante per rapporto ad un'invalidità iniziale

del 75% (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 115 e dottrina ivi citata).

2.3.4. Per rivedere una rendita di

invalidità non basta un semplice cambiamento passeggero: le circostanze di base

devono mutare presumibilmente a lungo termine.

In particolare, non è

motivo di revisione un temporaneo aumento di guadagno dell'assicurato (cfr.

Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 114).

2.3.5. La questione di sapere se si è

prodotto un simile cambiamento deve essere vagliata comparando le circostanze

esistenti al momento dell’ultima decisione cresciuta in giudicato, fondata su

un esame materiale del diritto alla rendita con un accertamento dei fatti

pertinenti, un apprezzamento delle prove e un raffronto dei redditi conforme al

diritto, e le condizioni esistenti all’epoca in cui è stata rilasciata la

decisione litigiosa (cfr. DTF 133 V 108

consid. 5; STF 9C_985/2008 del 20 luglio 2009 consid. 4, 9C_148/2007 del 21

gennaio 2008 consid. 3.2).

Tanto

nel fissare inizialmente la rendita di invalidità quanto nel rivederla

successivamente si deve ipotizzare un mercato del lavoro in condizioni di

normalità, cioè essenzialmente equilibrato.

Fatti

I mutamenti congiunturali,

il passaggio, ad esempio, da una fase di recessione a una di crescita

economica, non sono motivo di revisione.

Non si tiene parimenti

conto, né prima né dopo, di fattori estranei al danno della salute.

Ad esempio, le scarse

conoscenze scolastiche, le difficoltà linguistiche, le insufficienti attitudini

professionali, ecc., non sono rilevanti ai fini della commisurazione

dell'invalidità.

Ciò che importa è la

diminuzione della capacità di guadagno, presunta permanente o di rilevante

durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica conseguente ad

infortunio Sola conta, infatti, per la determinazione dell'invalidità,

l'incapacità lucrativa in nesso causale con il danno alla salute (che, a sua

volta, nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, deve essere in

relazione causale con l'infortunio).

2.3.6. Nella presente fattispecie, la

decisione dell’CO 1 di porre l’insorgente al beneficio di una rendita

d’invalidità del 70% a far tempo dal 1° ottobre 2015, risulta fondata sulla

valutazione espressa dai suoi medici di fiducia (cfr. doc. A 325, p. 1).

Dalle carte processuali si

evince in effetti che nel giugno 2015 l’assicurata è stata visitata per conto

dell’istituto assicuratore dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia.

All’esame clinico e tenuto

conto della documentazione radiologica a sua disposizione, il fiduciario ha

refertato quanto segue:

" (…).

- frattura diafisi e collo del femore destro non spostata, che

viene dapprima ridotta con posa fissatore esterno; il 9.4.2002 asportazione

del fissatore esterno del femore destro, osteosintesi del

collo del femore mediante tre viti canulate e della diafisi femorale

destra mediante riduzione cruenta e osteosintesi con placca

LCDCP fissata con nuove viti. Esiti di asportazione dei mezzi

di sintesi nel gennaio 2004 e correzione della cicatrice. Si apprezza

una ottima guarigione a questo livello;

- frattura della testa della fibula destra, dove non

permangono residui;

- frattura pilon tibiale destro, del Volkmann e del malleolo laterale;

esiti di riduzione cruenta e ricostruzione del pilon tibiale ed osteosintesi

della caviglia destra. Esiti di asportazione parziale dei

mezzi di sintesi nel gennaio 2014 e di correzione della cicatrice;

Si apprezza un discreto risultato ma permane una

limitazione funzionale della caviglia destra, associata a dolori a

livello di questa articolazione; permangono ancora in sede una vite e

due frammenti di vite (una in sede tibiale e una a livello della sindesmosi

anteriore al passaggio tibio-fibulare); fatta eccezione del

legamento anteriore della sindesmosi e terzo distale della membrana

interossea, segni di artrosi di grado non elevato;

- frattura pluriframmentaria acetabolo sinistro con lussazione posteriore

centrale dell’anca, trattata mediante osteosintesi con buona riduzione. Esiti

di asportazione di due viti della osteotomia del trocantere

maggiore nel gennaio 2004 (restante materiale tuttora

in sede) e di correzione della cicatrice nel medesimo atto chirurgico.

Siamo in presenza di coxartrosi post-traumatica con limitazione

funzionale e dolori per cui è già stata proposta la procedura

chirurgica di posa di protesi alla quale, al momento, la paziente

non si sente di affrontare;

- ferita lacero contusa al ginocchio sinistro pre-rotulea

trattata con revisione e sutura. Permane evidente cicatrice;

- frattura/lussazione trans-scafoidale perilunare,

trans-triquetrale della mano destra trattata mediante riduzione chiusa

della lussazione/frattura del carpo con fissazione percutanea trans navicolare

e trans scafoide e semilunare del polso destro. Esiti di asportazione

dei mezzi di sintesi. Permangono lieve maggiore affaticabilità

del polso e mano destra associata a minima limitazione

funzionale e calo della forza alla prensione rozza (vedi misurazioni);

- trauma toracale con pneumotorace destro, drenato con Bülau, guarito

senza reliquiati;

- rottura del rene sinistro con ematoma retroperitoneale, guarito

senza reliquiati;

(…).

- instabilità L5-S1 trattata cruentemente nel 2013 con spondilodesi

anteriore ALIF con tuttora sintomatologia algica. Alla TAC di giugno

2014 vi sono lievi segni di instabilità parziale di due viti con

consolidamento tra i due metameri non ancora completa. Permane

inoltre cicatrice infra-ombelicale verso sinfisi pubica di cm.

6 con nella sua parte prossimale di circa cm. 1.5 affossamento

e aderenza ai piani sottostanti con conseguenti dolori

e fastidi.” (doc. M57, p. 9 s.)

Quindi, per quanto qui

d’interesse, il dott. __________ si è così pronunciato a proposito della

capacità lavorativa residua della ricorrente:

" (…) nello

stato attuale di salute della paziente derivante dai postumi infortunistici, in

via teorica ella potrebbe lavorare in una percentuale del 20% (parzialmente

seduta, parzialmente in piedi) occupandosi di preparazione di terapie

medicamentose per i pazienti ed eventuale aggiornamento delle schede cliniche.

Non sono ipotizzabili altri incarichi o mansioni.” (doc. M57, p. 11)

Prima di procedere

all’emanazione della decisione di rendita (revisione), l’amministrazione ha

interpellato un altro suo consulente, il dott. __________, anch’egli spec. FMH

in chirurgia, il quale ha osservato che dal momento della costituzione della

rendita lo stato di salute infortunistico dell’assicurata era chiaramente

peggiorato, nella forma di una lieve artrosi nella regione della caviglia

destra e di un’importante e dolorosa artrosi all’anca sinistra. Anche la

situazione a livello della colonna lombare si era aggravata, ciò che aveva reso

necessario procedere a una spondilodesi L5/S1. Il fiduciario si è quindi detto

d’accordo con il dott. __________ che l’insorgente non era più in grado di

lavorare in misura del 50% alle dipendenze di una casa per anziani. D’altro

canto, egli ha però dichiarato la ricorrente abile nella misura del 30 fino al

33⅓% in un lavoro con posizione alternata, implicante la preparazione di

medicamenti e delle mansioni amministrative (doc. M 58).

A chiusura della ricaduta

determinata dal peggioramento dello stato del rachide lombare, con la decisione

formale del 28 settembre 2015, l’istituto assicuratore ha quindi aumentato il

grado d’invalidità dell’assicurata dal 50 al 70%, il medesimo ritenuto

dall’assicurazione per l’invalidità (doc. A325: “Il 25 giugno 2015 lei è stata

visita dal dott. __________. Abbiamo sottoposto la perizia da lui allestita al

nostro medico consulente, il quale nella sua valutazione è giunto alla

conclusione che, per quanto concerne unicamente il nesso di causalità con

l’infortunio, ina base agli esiti degli esami effettuati è ragionevolmente

esigibile un’abilità al lavoro residua del 30%. Analogamente all’assicurazione

invalidità, il grado AI viene aumentato al 70% e la sua rendita viene adeguata

alle nuove circostanze.”).

Dalle carte processuali si

evince che la questione di sapere se l’esigibilità lavorativa alla base della

rendita d’invalidità in vigore, si è nel frattempo modificata rispetto alla

situazione esistente al momento dell’ultima revisione della medesima, oppure

no, è stata oggetto di approfondimento da parte dei medici di fiducia

dell’amministrazione.

Innanzitutto, occorre però

rilevare che già nel luglio 2017 l’insorgente ha segnalato all’assicuratore

che, a causa dei dolori alla schiena, alla caviglia destra e all’anca sinistra,

il suo medico curante aveva nel frattempo disposto l’esecuzione di nuovi

accertamenti a quei livelli (cfr. doc. A337).

Dalla documentazione agli

atti emerge in effetti che, il 24 gennaio 2017, RI 1 ha consultato il dott. __________,

spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, il quale ha diagnosticato

un’artropatia alla caviglia destra dopo politrauma con osteosintesi e parziale

asportazione del materiale osteosintetico. Per quanto riguarda l’ulteriore

procedere terapeutico, lo specialista ha consigliato un trattamento

conservativo con esercizi di stretching a domicilio, adattamento delle scarpe e

assunzione di un antidolorifico al bisogno (doc. M63).

Con certificazione del 17

luglio 2017, la dott.ssa __________, spec. FMH in medicina interna, ha

informato il fiduciario dell’CO 1 che lo stato dell’assicurata si era aggravato

notevolmente nel corso dell’ultimo anno con, a quel momento, “- importante

zoppia causata dalla problematica alla caviglia dx in aggravamento necessitante

scarpe ortopediche specifiche – riscontro di reperto intra-operatorio di grave

coxartrosi bilaterale post-traumatica – grave sindrome post-traumatica da

stress necessitante presa a carico specialistica” (doc. M64).

Con referto del 16 ottobre

2017, la dott.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, curante

dal luglio 2017, ha attestato segnatamente che “nel corso degli anni il

peggioramento dei disturbi nonostante gli interventi e le terapie a cui si è

sottoposta, le notevoli limitazioni fisiche, il diminuito senso dell’autonomia,

l’impossibilità di continuare a svolgere la propria attività lavorativa, la

perdita quindi del suo lavoro, le difficoltà anche nello svolgimento delle

normali attività quotidiane e ricreative, tutto ciò ha intaccato la propria

integrità psicofisica e sicurezza personale con sviluppo di una condizione

persistente di malessere psicologico importante. In particolare la paziente ha

dovuto confrontarsi con il proprio aspetto fisico in relazione ai segni delle

cicatrici postoperatorie che unitamente al fattore estetico e fisiognomico,

hanno comportato una percezione disarmonica della propria immagine corporea con

ripercussioni negative nella vita di coppia, familiare e sociale, con ulteriore

perdita di fiducia e sicurezza in sé stessa, sentimenti di forte e persistente

disagio, intensa inadeguatezza, disistima, minore disponibilità ad interagire

con il mondo circostante con marcata tendenza a ritiro emotivo e sociale,

difficoltà nelle relazioni interpersonali. Tale condizione ha indotto

un’alterazione significativa nella sfera timica di tipo depressivo con profondo

senso di malessere e sofferenza psicologica che ha necessitato l’attuale presa

a carico specialistica tramite una terapia combinata psicofarmacologica

antidepressiva (Fluoxetine 20 mg x2/die) unitamente al trattamento

psicoterapeutico. Un intervento di chirurgia plastica rimane ad ogni modo il

trattamento più specifico ed indicato, in quanto più che giovare al suo aspetto

fisico, per quanto molto importante, può influire in maniera determinante sulla

sua personalità con recupero di una condizione di maggiore stabilità e

benessere psichico, evitando in tal modo il forte rischio di un aggravamento

dei sintomi attuali con evoluzione in psicopatologie maggiori.” (allegato al

doc. M65).

Risulta inoltre che dal

mese di luglio 2018 l’assicurata è entrata in cura presso il Centro __________,

dove è stata in sostanza sottoposta a infiltrazioni con anestetico e ozono a

livello lombare e del piede destro (cfr. doc. M68).

Agli atti figura un

secondo referto, datato 23 novembre 2018, della psichiatra dott.ssa __________,

in cui figura la diagnosi di episodio depressivo di tipo endoreattivo di entità

grave (ICD-10:F32.2), responsabile di una totale inabilità in ogni attività

lavorativa (doc. M69).

Nel gennaio 2019,

l’insorgente ha consultato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia della

mano, il quale ha refertato la presenza di una lesione degenerativa alla

fîbrocartilagine triangolare, che non correlava però con una “sintomatologia

importante, la suddetta lesione non ne limita le attività quotidiane.”. Lo

specialista ha quindi consigliato la prosecuzione dell’ergoterapia a scopo

antalgico e antinfiammatorio, come pure l’utilizzo di un tutore durante le ore

notturne (doc. M73 – il corsivo è del redattore).

In data 13 dicembre 2018

ha avuto luogo una visita fiduciaria presso il dott. __________, spec. FMH in

chirurgia ortopedica e traumatologia.

Dal suo relativo referto,

datato 17 ottobre 2019, risultano in particolare le diagnosi di “sindrome del

dolore cronico e decondizionamento muscolare generale. Fusione pisotriquetrale

su artrosi posttraumatica e sinostosi lunotriquetrale probabilmente congenita

mano dominante destra. Coxartrosi posttraumatica sinistra. Incipiente artrosi

posttraumatica tibiotarsica e sinostosi tibiofibulare distale caviglia destra.

Spondilodesi anteriore L5/S1 con Synfix (13.06.2013) per discopatia,

osteocondrosi e lieve spondilolistesi degenerativa L5/S1. (…).”.

Il consulente ha quindi negato

l’eziologia infortunistica all’emicrania, alle cervicalgie, ai disturbi al

polso destro, alla sindrome da dolore cronico e alla problematica psichica:

" (…) Un

incremento della frequenza di episodi di emicrania, nota e preesistente

all’infortunio del 2002, è ben possibile, ma non può essere messa in relazione

causale almeno probabile con l’infortunio del 04.04.2002. Comunque la

situazione è sotto controllo e la paziente è in grado di gestire bene ed in

modo autonomo tale sintomatologia.

La riferita cervicalgia molto probabilmente è di origine

degenerativa e almeno in parte su problematica miofasciale del rachide

cervicale. Esami radiologici eseguiti in passato hanno rilevato discopatia,

spondilosi e uncartrosi C5/C6 con stenosi foraminale bilaterale. L’esame

clinico oggettivo in confronto alla visita medica del 25.06.2015 mostra lieve

dolenzia paravertebrale diffusa alla parte inferiore e al passaggio

cervicodorsale senza correlato strutturale e altrimenti risulta invariato in

assenza di ipertono muscolare o disturbo funzionale segmentario o deficit

neurologico. Non sono a disposizione nuovi esami radiologici. I disturbi a

livello della colonna cervicale insorti nel frattempo non sono da ritenere in

nesso causale con l’infortunio del 04.04.2002.

A livello del polso destro è stata rilevata una lesione

degenerativa del complesso cartilagineo triangolare, sintomatica con

provocazione di dolori al movimento e carico dipendenti sul lato ulnare del

polso dominante destro. Tale lesione, attualmente non in trattamento specifico,

è chiaramente di origine degenerativa e ai precedenti esami del polso come alla

artro-TAC del 19.12.2002 non ancora presente e quindi non causata

dall’infortunio del 04.04.2002. Invece per quanto riguarda i postumi

infortunistici, la situazione a livello del carpo clinicamente è rimasta

stabile con ridotta funzionalità e residui disturbi invariati in confronto alla

visita medica del 25.06.2015. Radiologicamente si assiste ad una fusione ossea

pisotriquetrale, probabilmente su artrosi postraumatica.

La formazione di una sindrome da dolore cronico con

estensione dei sintomi e associato disturbo del sonno e conseguente sviluppo di

facile stancabilità ed esauribilità psico-fisica e riduzione del tono

dell’umore, non si lascia spiegare con i postumi infortunistici

oggettivabili e quindi non può essere messa in nesso causale con l’infortunio

del 04.04.2002, anche se tale sintomatologia soggettiva è plausibile e la

sofferenza della paziente è clinicamente evidente. La sindrome dolorosa

generalizzata è probabilmente di eziologia plurifattoriale non somatica in un

quadro di decondizionamento muscolare diffuso e si è sviluppata molti anni dopo

l’infortunio in oggetto e finora è stata resistente alla terapia specifica

eseguita dallo specialista del dolore cronico. Da vedere in stretta

correlazione con il disagio psichico.” (doc. M74, p. 6 – il corsivo è del

redattore)

Dopo aver premesso che

l’assenza di esami radiologici più aggiornati rendeva più difficile “la

valutazione oggettiva di un eventuale peggioramento dei postumi infortunistici”

e tenuto conto unicamente dei postumi residuali dell’infortunio assicurato, il

dott. __________ ha sostenuto che “clinicamente vi sono segni di lieve peggioramento

della situazione a livello dell’anca sinistra, probabilmente su progressione

dell’artrosi postraumatica. (…). A livello della caviglia destra clinicamente e

radiologicamente invece non vi sono segni per rilevante progressione delle

alterazioni artrosiche postraumatiche. In ogni caso la paziente attualmente

rinuncia ad ulteriori accertamenti medici e anche ad infiltrazioni terapeutiche

e adattamento di scarpe ortopediche.” (doc. M74, p. 6 s.).

Il fiduciario si è infine

espresso in questi termini per quanto attiene all’eventuale insorgere di un

aggravamento della situazione rispetto a quella refertata dal dott. __________

nel giugno 2015:

" (…) Considerando

la documentazione medica, i dati anamnestici e l’esame oggettivo, per le sole

conseguenze infortunistiche in relazione causale con l’infortunio avvenuto il

04.04.2002 e in confronto alla situazione al momento della revisione della

rendita LAINF nel 2015 non vi sono le premesse per un rilevante peggioramento

oggettivabile dei postumi infortunistici, ma unicamente un peggioramento dello

stato di salute psicofisica della paziente di origine non traumatica. (…).

In assenza di significativo peggioramento dei postumi

infortunistici rispetto alla visita medica del 25.06.2015 e la rinuncia

esplicita della paziente ad ulteriori trattamenti invasivi, attualmente la

capacità lavorativa residua è da ritenere invariata ed esigibile in misura come

definita all’occasione della revisione di rendita LAINF nel 2015.” (doc.

M74, p. 7 – il corsivo è del redattore)

Rispondendo ai quesiti

postigli dall’amministrazione, il dott. __________ ha in particolare ribadito

di non avere “… elementi per un rilevante peggioramento dei postumi

infortunistici e quindi la situazione concernente l’esigibilità lavorativa

rispetto alla revisione di rendita LAINF del 2015 è da considerare invariata.

La paziente non può più camminare per lunghe distanze, deambulare su terreni

sconnessi ed irregolari, salire e scendere le scale ripetutamente, stare in

piedi a lungo, assumere la posizione seduta a lungo, portare e alzare pesi medi

e pesanti, alzare pesi lontano dal corpo, eseguire movimenti ripetitivi con il

tronco, assumere la posizione inclinata in avanti, eseguire sforzi manuali con

la mano destra, accovacciarsi e abbassarsi ripetutamente, assumere la posizione

inginocchiata, manovrare pedali con il piede destro.” (doc. M74, p. 9).

Il medico consulente ha

ulteriormente precisato la natura delle limitazioni funzionali che l’assicurata

presenta a dipendenza del danno alla salute infortunistico, e ciò nei seguenti

termini:

" (…) Non

può stare in posizione con il corpo anche solo lievemente inclinato in avanti o

piegato lateralmente. Anche in posizione ergonomica della schiena la posizione

seduta e la posizione eretta può essere assunta al massimo per 60-90 minuti,

poi la paziente deve avere la possibilità di fare qualche passo e muovere la

schiena. La paziente non può essere seduta su una sedia bassa con flessione

dell’anca sinistra oltre 90°. In una posizione alternata seduta e eretta secondo

bisogno la paziente può eseguire lavori leggeri della durata di una giornata

lavorativa interrotta da pause regolari prolungate di circa 30-60 minuti dopo

2-4 ore di attività.

(…).

Posizione seduta ergonomica e posizione eretta ergonomica senza

pausa al massimo 60-90 minuti.

Deambulazione su terreno piano senza portare pesi possibile per 30

minuti.” (doc. M74, p. 10)

In conclusione, il dott. __________

ha confermato “… la valutazione del Dr. med. __________ e ritengo la

paziente abile al lavoro svolto da ultimo in specifiche mansioni leggere nella

misura del 30%, invece un’attività perfettamente confacente alle limitazioni

postinfortunistiche sarebbe esigibile al 50%.” (doc. M74, p. 11 – il

corsivo è del redattore).

Nel corso del mese di

febbraio 2020, la ricorrente si è sottoposta ad alcuni esami strumentali per

immagini.

La RMN lombare del 14

febbraio 2020 ha mostrato un esame sovrapponibile a quello già effettuato nel

giugno 2017 con un buon esito dell’intervento a livello di L5/S1, una lieve

faccettopatia L4-L5 senza recidiva dell’ernia e una zona di edema focale

nell’ala sacrale destra e soprattutto un’ipotrofia del muscolo ilio-psoas

sinistro e muscolo piriforme da trauma neurogeno diretto oppure da disuso in

ambito dei postumi infortunistici (doc. M 75).

La RMN della caviglia

destra del 19 febbraio 2020 ha evidenziato un esame sovrapponibile al

precedente (30 giugno 2017) con lieve sinovite nell’articolazione talo-crurale

e una focale ipertrofia sinoviale nel grondaio tibio-fibulare antero-laterale,

in assenza di sviluppo di artrosi secondaria (doc. M76).

Il 10 giugno 2020,

l’insorgente ha privatamente consultato il dott. __________, spec. in

anestesiologia e trattamento invasivo del dolore, il quale ha espresso il “…

forte sospetto che si tratti di una fibromialgia, (oltre al dolore

Considerandi

cronico). In questa situazione una terapia infiltrativa non garantirebbe alcun

miglioramento significativo ed anche la paziente stessa si è mostrata scettica

verso un approccio interventistico. Ho spiegato che sarebbe auspicabile una

modifica delle abitudini nella vita quotidiana della Sig.ra RI 1 per poter

ottenere effetti positivi a lungo termine sulla qualità di vita. Questo

consiste in una cessazione del fumo, una ripresa dell’attività fisica regolare

e un’eventuale soggiorno di fisioterapia intensiva nell’ambito di

un’ospedalizzazione in una struttura riabilitativa. Anche la presa a carico da

parte di uno psichiatra potrebbe essere un approccio utile. (…). La paziente

esclude a priori un’ospedalizzazione nell’ambito di una riabilitazione

intensiva e non vede la possibilità di aumentare l’attività fisica a causa dei

vari problemi ortopedici presenti, accetta però d’iniziare la fisioterapia.

(…).” (doc. M77).

L’assicuratore resistente

ha sottoposto la documentazione medica acquisita nel frattempo e le obiezioni

sollevate dal patrocinatore al dott. __________, spec. FMH in chirurgia

ortopedica e traumatologia, il quale è stato invitato a valutare se esse fossero

atte a modificare in qualche modo le conclusioni del dott. __________.

Questo in particolare il

tenore del suo apprezzamento (doc. M78; traduzione in lingua italiana sub

doc. M79)

" (…) Sia il

referto del dott. __________ che gli esami radiologici come la RMT del polso

destro del 28 giugno 2019, la RMT della colonna vertebrale del 14 febbraio 2020

e la RMT dell’articolazione tibio-tarsica destra del 19 febbraio 2020 non

evidenziano alcun cambiamento significativo delle summenzionate lesioni

strutturali causate da infortunio esaminate. Pertanto, secondo i documenti

medici a disposizione non vi sono cambiamenti oggettivabili rispetto alla

perizia del dott. __________ del 17 ottobre 2019.

La lettera dell’avvocato dott. RA 1 del 24 giugno 2020 fa

riferimento all’esame di terapia del dolore del dott. __________ che, sulla

base dell’assenza di cambiamento strutturale, non prevede alcuna terapia del

dolore interventistica e, come già indicato dal dott. __________ nella sua

perizia, consiglia la fisioterapia nonché un cambiamento dello stile di vita

sedentario dell’assicurata. L’avvocato dott. RA 1 legge tuttavia il rapporto

del dott. __________ interpretando la dolenzia alla pressione della muscolatura

cervicale con relativi tender points occipitali, nonché le dolenzie alla

pressione sopra la clavicola e gli epicondili, come un peggioramento dello

stato di salute.

Vale qui la pena ricordare che i disturbi sopra la (recte: nella

regione della, n.d.r.) colonna cervicale non sono stati causati dal

politrauma, bensì costituiscono nella fattispecie un’alterazione degenerativa

segmentale.

In primo luogo, questo è spiegato in dettaglia nella perizia del

dott. __________ e in secondo luogo negli esami postraumatici non sono presenti

relative alterazioni strutturali causate da infortunio sopra la (recte: nella

regione della, n.d.r.) colonna cervicale, la clavicola o le

articolazioni dei gomiti.

Inoltre l’avvocato RA 1 interpreta le alterazioni date da

miogelosi della muscolatura paravertebrale sopra la (recte: nella regione

della, n.d.r.) colonna cervicale con relativi tender poits sopra le

(recte: nella regione delle, n.d.r.) creste iliache e sopra le

(recte: nella regione delle, n.d.r.) articolazioni delle

ginocchia, nonché la limitata flessione lombare e il segno di Lasègue positivo

(referto del dott. __________) a sinistra, come peggioramento significativo

dello stato causato da infortunio.

Si fa presente che il dott. __________ ha principalmente espresso

un sospetto di fibromialgia. La fibromialgia non è una conseguenza di

infortunio, bensì rientra tra le malattie muscolari reumatiche che non di rado

hanno causa psicosomatica.

Una ridotta inclinazione nonché il segno di Lasègue positivo con

recidiva di ernia esclusa a livello radiologico, rispettivamente segni di un

peggioramento o dell’insorgenza di una lesione strutturale in stato dopo

spodilodesi del segmento L5/S1, non possono essere fatti valere come

alterazioni strutturali significative causate da infortunio.

Nella lettera dell’avvocato è riportato che nella perizia

originaria del dott. __________ sono già menzionati disturbi e ubiquie dolenzie

muscolari alla pressione.

I disturbi sopra la (recte: nella regione della, n.d.r.)

colonna cervicale che non sono stati interessati dal politrauma, si sarebbero

tuttavia aggiunti.

Pertanto, i disturbi dell’assicurata provocati dalle conseguenze

dell’infortunio sono rimasti costanti e la valutazione del rappresentante

legale secondo cui i referti del dott. __________ sarebbero in contraddizione

con la valutazione del dott. __________, confermata nuovamente dai referti

radiologici attualmente a disposizione, non è condivisibile.

Depone inoltre a sfavore di questa supposizione la procedura

consigliata dal dott. __________, nella quale si esprime esplicitamente a

sfavore di una misura infiltrativa. Quest’ultima rappresenterebbe infatti una

terapia indicata in caso di peggioramento significativo o rispettivamente di

una nuova lesione strutturale insorta sopra il (recte: nella regione del,

n.d.r.) segmento lombare della colonna vertebrale operato, l’artrosi

tibio-tarsica, le due articolazioni delle anche nonché del polso, purché fosse

stato diagnosticato un relativo significativo peggioramento. Il dott. __________

rimanda invece al suo consiglio di combiare urgentemente lo stile di vita

dell’assicurata, di smettere di fumare e di intraprendere “attività fisiche”;

parla inoltre di un’eventuale fisioterapia intensiva presso una struttura di

riabilitazione. Il dott. __________ ha formulato raccomandazioni analoghe e non

è pertanto comprensibile come i due medici secondo il punto di vista del

rappresentante legale, si possano contraddire. (…).”

Nel quandro della

procedura di opposizione, il patrocinatore dell’insorgente ha prodotto un

rapporto della dott.ssa __________, in cui viene presa posizione in merito alla

valutazione espressa dal dott. __________. Questo in particolare il suo

contenuto:

" (…) Mettendo

a confronto lo stato di salute dell’assicurata nel 2015 con i nuovi esami

radiologici da lei effettuati si nota tuttavia un peggioramento significativo

delle lesioni causate da infortunio, ciò che è confermato anche dai forti

dolori di cui soffre in particolare a livello del bacino e della caviglia

destra, nonché della zoppia.

Per quanto riguarda il polso destro una valutazione del Dr. __________

del 2019 conferma con un Artro MRI la presenza di una lesione degenerativa del

TFCC e una calcificazione eterotopica in corrispondenza del ligamento ulnare.

Ha proposto ed eseguito un trattamento conservativo e in caso di peggioramento

un intervento di artroscopia di debridement. tutta questo in una paziente

destrimane. Nel 2002 in occasione del politrauma aveva subito una lussazione

del carpo con frattura dello scafoide ed una reposizione chirurgica con fili di

Kirschner. Tutto quindi conseguenza del pregresso politrauma.

Malgrado ciò, il dr. med. __________ indica che la causalità della

lesione TFCC accertata nella RMT al polso del 28 gennaio 2019 sarebbe esclusa

in quanto non vi erano indizi in merito nell’esame TAC postraumatico del 2002.

Questo tipo di lesione è tuttavia una degenerazione che si

sviluppa nel tempo ed è pertanto normale che non risulti nell’immediato dopo un

infortunio. Il fatto che questa lesione non fosse evincibile dalla TAC

postinfortunistica non significa quindi che la stessa non sia una conseguenza

dell’infortunio e, al contrario, in ragione delle lesioni rilevate e già messe

in correlazione all’infortunio, risulta evidente che anche questa lesione ne

sia una conseguenza.

Rilevo infine che parlare di fibromialgia in una paziente limitata

in maniera così grave non è compatibile con la clinica presentata dalla stessa

che sicuramente ha sviluppato una problematica depressiva ma esclusivamente di

tipo reattivo e quindi anche essa correlabile con l’infortunio e le sue sequele

subite.” (doc. 80)

Con apprezzamento del 31

ottobre 2021, il dott. __________, nuovamente interpellato dall’amministrazione,

ha dichiarato di non poter confermare la sua precedente valutazione secondo cui

la diagnosticata lesione della fibrocartilagine triangolare sarebbe di origine

morbosa. A suo avviso, non può essere escluso con un sufficiente grado di

verosimiglianza che l’alterazione appena citata possa essere secondaria alle

lesioni strutturali riportate al polso destro a margine dell’infortunio del 4

aprile 2002. Il consulente medico ha però pure precisato che, siccome i

disturbi ulnocarpali, riconducibili a alterazioni posttraumatiche

anatomicamente prossime (alla lesione TFCC), sono stati considerati nella

valutazione del 25 giugno 2015 e che, in base ai referti dei dottori __________

e __________, la cura non si è focalizzata al polso, la modifica della precedente

presa di posizione non comporta alcun significativo peggioramento della

situazione globale e, in particolare, alcuna modifica della capacità lavorativa

(doc. M82).

Con certificazione del 28

febbraio 2022, la dott.ssa __________ ha segnatamente fatto valere che la

lesione della fibrocartilagine triangolare è “… una sicura complicazione

tardiva dell’infortunio subito, che si manifesta con edemi invalidanti e

pressoché continui che vanno ad inficiare in maniera importante la quotidianità

della paziente. Ci troviamo pertanto confrontati con un importante aggravamento

dello stato clinico, senza ombra di dubbio post-infortunistico e le cui sequele

si ripercuotono in maniera preponderante sulla qualità di vita della paziente e

sulla sua autonomia.” (doc. B 2).

Con apprezzamento del 26

maggio 2022, il dott. __________ ha in particolare ribadito che non è provato,

con iul grado della verosimiglianza preponderante, che la lesione della TFCC

provochi dei disturbi troppo gravi. La RMN del 2019 ha evidenziato, quale

reperto principale, la fusione ossea postraumatica pisotriquetrale,

l’ossificazione accessoria del legamento collaterale ulnare e le alterazioni

cistiche dell’osso lunato e scafoide. A fronte di un trauma complesso dopo

lussazione del polso e di un legamento collaterale ulnare calcificato, la

sintomatologia che ne risulta al polso nel suo insieme, rispettivamente

all’articolazione ulnocarpale, è difficilmente distinguibile dal solo

aggravamento dipendente dalla fibrocartilagine triangolare (cfr. allegato al

doc. XIX).

2.3.7

Per

costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale

l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia

giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo

amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U

281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in

BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351

seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza

8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale

federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la

propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il

più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali

rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi

che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,

discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità

dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova

propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,

anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di

perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura

amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati

indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non

esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF

8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante

è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami

approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,

che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella

presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano

motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;

RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid.

1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che

se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in

fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.3.8

Chiamato a pronunciarsi nella concreta evenienza, questo

Tribunale osserva che i fiduciari dell’CO 1 sono pervenuti alla conclusione che

le condizioni di salute della ricorrente non sono peggiorate in misura tale da

giustificare una modifica dell’esigibilità lavorativa stabilita in occasione

della visita fiduciaria del mese di giugno 2015 e alla base della decisione di

attribuire una rendita del 70%, facendo astrazione dalle emicranie, dai

disturbi interessanti il rachide cervicale, dai dolori cronici generalizzati

(che il dott. __________ ha inquadrato nella diagnosi di fibromialgia) e dalle turbe psichiche che presenta l’assicurata.

Secondo il TCA, i dottori __________

e __________ possono essere seguiti laddove hanno negato l’eziologia traumatica

alle emicranie, ai disturbi interessanti il rachide cervicale e ai dolori

cronici generalizzati.

In questo

senso, occorre constatare che agli atti non esistono pareri specialistici

divergenti, suscettibili di generare dei dubbi - nemmeno lievi - circa la

correttezza della valutazione dei fiduciari dell’amministrazione.

Nelle sue

certificazioni agli atti, la dott.ssa __________ non ha mai preteso

esplicitamente che i disturbi in questione costituissero una conseguenza

naturale dell’infortunio dell’aprile 2002. Lo ha fatto invece per la lesione

della fibrocartilagine triangolare del polso destro ma il dott. __________,

proprio a seguito delle obiezioni sollevate, ne ha finalmente riconosciuta

l’origine infortunistica (cfr. supra, consid. 2.3.6.).

Per quanto

concerne le turbe psichiche, il medico curante ritiene che esse

sarebbero di tipo reattivo e, pertanto, correlabili “…con l’infortunio e le sue

sequele subite.” (doc. 80). Anche la psichiatra curante ha parlato di un

episodio depressivo di entità grave di tipo endoreattivo, precisando al

riguardo che “… il persistere e l’aggravarsi di una sintomatologia algica per

cui risulta attualmente in cura presso il Dr. __________, presso il Centro __________,

le notevoli limitazioni fisiche, il diminuito senso dell’autonomia,

l’impossibilità di continuare a svolgere la propria attività lavorativa, la

perdita quindi del suo lavoro, le difficoltà nello svolgimento delle normali

attività quotidiane e ricreative, unitamente al confrontarsi con il proprio

aspetto fisico in relazione ai segni delle cicatrici postoperatorie in aggiunta

al fattore estetico e fisiognomico, il tutto ha intaccato la propria integrità

psicofisica e sicurezza personale con sviluppo di una condizione disadattiva …”

(doc. M69).

Questa Corte

constata che l’istituto assicuratore non ha disposto alcun

approfondimento specialistico volto a stabilire se la diagnosticata patologia

psichiatrica possa essere ricondotta, anche soltanto indirettamente, all’evento

traumatico assicurato. Dalle tavole processuali emerge in effetti che essa si è

affidata al solo parere, peraltro immotivato, del dott. __________, il quale,

in quanto specialista in chirurgia ortopedica e traumatologia, non può essere

considerato come particolarmente qualificato a pronunciarsi su tale aspetto.

Ora,

in considerazione del fatto che, almeno a prima vista, non può essere

esclusa a priori l’adeguatezza del nesso di causalità, e ciò tenuto conto della

classificazione che va attribuita all’evento infortunistico capitato a RI 1 (si

tratta, secondo il TCA, di un infortunio di grado medio, al limite della

categoria superiore [la ricorrente si è scontrata frontalmente con un

camion, la sua autovettura è finita fuori dal campo stradale, riversa su un

lato ed ella è rimasta intrappolata fra i rottami fino all’arrivo dei

soccorritori], di modo che per ammettere il carattere adeguato del nesso

causale basterebbe l’adempimento di uno solo dei criteri di rilievo elaborati

dalla giurisprudenza), si giustifica di rinviare la causa all’amministrazione

affinché, esperita una perizia psichiatrica esterna (art. 44 LPGA), si pronunci

nuovamente sia sul punto di sapere se è dato un nesso di causalità naturale (e

adeguata) tra il sinistro del 4 aprile 2002 e la

problematica psichica, che su quello relativo al diritto a prestazioni che

potrebbe derivarne.

In questo

contesto, va segnalato che, nella DTF 147 V 207, la Corte federale ha stabilito che nella

misura in cui il carattere naturale e quello adeguato del nesso di causalità

dovono essere adempiuti cumulativamente per fondare il diritto alle prestazioni

dell’assicurazione contro gli infortuni, la giurisprudenza ammette la

possibilità di lasciare aperta la questione riguardante il rapporto di

causalità naturale nei casi in cui il nesso non possa in ogni caso essere

qualificato come adeguato. Per contro, non è ammissibile riconoscere il

carattere adeguato di eventuali turbe psichiche prima che le questioni di fatto

relative alla natura di tali disturbi (diagnosi, carattere invalidante) e alla

loro causalità naturale con l’infortunio in questione, siano state chiarite

mediante una perizia psichiatrica concludente (sul tema, si veda pure la

DTF 148 V 138).

Questo

Tribunale non ignora che, in una sentenza U 78/02 del 25 febbraio 2003,

il TFA aveva risposto negativamente alla questione di sapere se a dei

disturbi psichici diagnosticati con un tempo di latenza di circa 2 anni e

mezzo, potesse essere riconosciuta un'eziologia traumatica, sottolineando

quanto segue:

" (…).

4.3.1

Für die erstmals anfangs Oktober 1998

während der stationären Abklärung im Spital Y.________ diagnostizierte

depressive Gesundheitsstörung kann sich somit lediglich fragen, ob es sich

dabei um eine natürliche Folge des Unfalls vom 29. Januar 1996 und

bejahendenfalls auch um eine adäquate Folge dieses Unfalls nach Massgabe der in

BGE 115 V 133 ff. entwickelten, unfallbezogenen, objektiven Kriterien handelt.

Diesbezüglich ist zu beachten, dass bei

psychischen Störungen die Wahrscheinlichkeit eines ursächlichen Zusammenhangs

mit einem Unfall entsprechend dem zeitlichen Abstand zwischen diesem und dem

Auftreten von Symptomen einer psychogenen Gesundheitsstörung abnimmt, weil das

Unfallerlebnis in der Regel mit der Zeit verarbeitet und verkraftet wird. Je

grösser das zeitliche Intervall zwischen einem Unfall und dem Eintritt

psychischer Störungen ist, desto strengere Anforderungen sind an den

Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusammenhanges zu stellen.

Andernfalls bestünde die Gefahr, dass schon bei nicht auszuschliessender oder

bloss möglicher Kausalkette der natürliche Kausalzusammenhang bejaht oder

einfach unterstellt und so das für den Nachweis des natürlichen

Kausalzusammenhanges geltende Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit

unterlaufen würde (Urteil B. vom 18. Mai 2001, U 474/00; nicht veröffentlichte

Urteile A. vom 14. Januar 1999, U 146/98, und B. vom 23. Dezember 1991, U 73/89).

4.3.2

Im vorliegenden Fall beträgt die Latenzzeit

zwischen dem Abklingen der durch den Unfall vom 29. Januar 1996 ausgelösten

körperlichen Beschwerden und dem Auftreten einer spezialärztlich und damit

verlässlich diagnostizierten psychischen Gesundheitsstörung rund 2½ Jahre. Hinzu

kommt, dass der Unfall vom 29. Januar 1996 keine schweren körperlichen

Verletzungen zur Folge hatte, keine stationäre Behandlung nötig machte und

bloss eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit während rund eines Monates zur

Folge hatte. Psychische Störungen setzen aber nach einem Unfall häufig dann

ein, wenn nach mehreren erfolglosen Operationen, längeren Hospitalisationen, schwierigem

Heilungsverlauf mit wiederholten Abklärungs- und Therapieaufenthalten sowie

wegen andauernder Schmerzen die befürchtete Nichtwiedererlangung der früheren

Gesundheit und Arbeitsfähigkeit allmählich zur Gewissheit wird. Eine solche für

die Auslösung psychischer Beschwerden im Anschluss an einen Unfall geeignete

Sachlage ist hier nicht gegeben. Insgesamt ist daher auf Grund des beim Unfall

vom 29. Januar 1996 erlittenen, relativ geringfügigen körperlichen

Gesundheitsschadens und des relativ grossen zeitlichen Intervalls bis zum

Eintritt einer psychogenen Gesundheitsstörung deren natürlicher

Kausalzusammenhang mit dem rund 2½ Jahre zurückliegenden Unfallereignis mit

überwiegender Wahrscheinlichkeit zu verneinen. Demgemäss erübrigt sich die

Prüfung der diesbezüglichen Adäquanzfrage."

Nella concreta evenienza,

è vero che la presenza di turbe psichiche è stata segnalata, per la prima

volta, nel 2017, quindi a distanza di circa 15 anni dal sinistro, tuttavia - a

differenza della fattispecie oggetto della pronunzia federale succitata -, per

la ricorrente il danno infortunistico ha comportato, segnatamente, un gran

numero d’interventi chirurgici (e altrettante degenze ospedaliere) con un esito

finale non propriamente soddisfacente, nonché un’inabilità lavorativa di durata

decisamente superiore a un mese.

Con

riferimento al fatto che la psichiatra curante ha sostenuto che a causa della

patologia psichica l’assicurata non sarebbe più in grado di svolgere una

qualsiasi attività lavorativa, va precisato che, nell’ambito della perizia psichiatrica, la capacità lavorativa dovrà

essere valutata nel quadro di una procedura probatoria oggettiva fondata su

indicatori standard, conformemente alla DTF 141 V 281 e che, per costante

giurisprudenza, l’esame degli indicatori deve essere effettuato innanzitutto

dal perito psichiatra (cfr. STF 9C_401/2018 del 6 novembre 2018, pubblicata in

SVR 4-5/2019 IV nr. 28; STCA 32.2018.107 del 2 agosto 2019 consid. 2.7.3; STCA

32.2018.216

del 25 ottobre 2019 consid. 2.6; STCA 32.2019.63 del 27 aprile 2020

consid. 2.11; STCA 32.2019.219 del 15 luglio 2020 consid. 2.7 e riferimenti ivi

citati).

2.4

Trattandosi della menomazione

dell’integrità, l’assicuratore convenuto si pronuncerà nuovamente in merito

alla sua entità tenuto conto delle risultanze del complemento istruttorio.

2.5

In esito a tutto quanto

precede, la decisione su opposizione impugnata, mediante la quale CO 1 ha

negato la revisione della rendita d’invalidità in vigore e l’assegnazione di

un’IMI aggiuntiva, deve dunque essere annullata e l’impugnativa accolta ai

sensi dei considerandi.

2.6

Vincente

in causa, la ricorrente, patrocinata da un avvocato, ha diritto a un'indennità

per ripetibili da mettere a carico dell'amministrazione (cfr. art. 61 cpv. 1

lett. g LPGA).

2.7

L’art.

61.

lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura

deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti;

la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte

alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

In

data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61

lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,

rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61

lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a

prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo

prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese

processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Secondo l’art. 82a LPGA

(Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al

tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del

21.

giugno 2019 si applica il diritto anteriore.

In concreto, il ricorso è

dell’11 febbraio 2022 per cui si applica la nuova disposizione legale.

Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore

non ha previsto di prelevare le spese.

Sul tema, cfr. anche STF

9C_368/2021 del 2 giugno 2022; STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022; STF

9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo

cfr. Ares Bernasconi, Actualités

du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux

cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in

SZS/RSAS 2/2022 p. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai

sensi dei considerandi.

§ La decisione su

opposizione impugnata è annullata.

§§ La causa è retrocessa ad

CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

CO 1 verserà

all’assicurata l’importo di fr. 2'300 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti