Discussa estinzione causalità naturale trattandosi di disturbi al ginocchio sinistro. Rinvio atti affinché le precisazioni fornite dal medico curante specialista vengano sottoposte, per presa di posizione, al perito amministrativo

Raccomandata

Incarto

n.

35.2022.21

mm

Lugano

11 luglio 2022

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 25 febbraio 2022 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 26 gennaio 2022 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 7 settembre 2019, RI

1, calciatore professionista del __________ e, perciò, assicurato d’obbligo

contro gli infortuni e le malattie professionali presso CO 1 (di seguito: CO 1),

ha risentito un dolore al ginocchio destro (recte: sinistro, n.d.r.)

a seguito di un contrasto di gioco durante un allenamento (cfr. doc. 1).

Il dott. __________ ha

diagnosticato un trauma distorsivo/contusivo del ginocchio destro (recte: sinistro,

n.d.r.) (allegato al doc. 2).

La RMN del ginocchio

sinistro del 9 settembre 2019 ha evidenziato la presenza di uno sfumato edema

osseo della porzione postero-interna del piatto tibiale mediale, compatibile

con una frattura trabecolare (allegato al doc. 114).

A margine della

consultazione del 18 settembre 2019, il dott. __________ ha espresso il

sospetto che l’assicurato presentasse una lesione del legamento crociato

anteriore (LCA) del ginocchio sinistro e ha perciò disposto l’esecuzione di

un’artroscopia diagnostica (allegato al doc. 8).

L’artroscopia è stata

effettuata in data 24 settembre 2019 e ha comportato la ricostruzione del LCA

con tendine semi-tendinoso e gracile duplicati (doc. 9).

L’istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Esperiti gli accertamenti del

caso, con decisione formale del 4 agosto 2020, l’amministrazione ha dichiarato

estinto dal 7 dicembre 2019 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’evento

traumatico del settembre 2019, ritenuto che, da quella data, l’assicurato

avrebbe raggiunto lo status quo sine (doc. 125).

A seguito dell’opposizione

interposta dall’assicurato personalmente (doc. 127), in data 26 gennaio 2022,

l’assicuratore LAINF ha in sostanza confermato il contenuto della sua prima

decisione (cfr. doc. 166).

1.3. Con tempestivo ricorso del 25

febbraio 2022, RI 1, patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto che, annullata la

decisione su opposizione impugnata, venga accertata l’esistenza di un legame

causale tra l’intervento artroscopico del 24 settembre 2019, rispettivamente le

sue conseguenze, e l’infortunio del 7 settembre 2019, nonché tra quest’ultimo

evento e i disturbi denunciati al ginocchio sinistro (doc. I).

1.4. CO 1, in risposta, ha

postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per

quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V).

Fatti

1.5. In data 19 aprile 2022, il

rappresentante dell’assicurato si è riconfermato nelle proprie allegazioni e

conclusioni (doc. IX).

L’amministrazione si è

espressa in proposito il 20 aprile 2022 (doc. XI).

1.6. Nel corso del mese di maggio

2022, questo Tribunale ha interpellato il dott. __________, il quale è stato

invitato a prendere posizione su alcune affermazioni contenute nel referto

peritale allestito dall’__________ per conto dell’assicuratore resistente (doc.

XV).

Il rapporto del medico

curante specialista è pervenuto al TCA l’8 giugno 2022 (doc. XVI + allegati).

Alle parti è stato

concesso di formulare delle osservazioni in merito (cfr. doc. XVIII e doc.

XIX).

in diritto

Considerandi

in ordine

2.1

La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo

49.

cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del

31.

agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12

marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18

febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e

H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00

del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29

gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.

190.

seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999.

Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8

settembre 2015).

nel merito

2.2

Nel caso di specie, è litigiosa

la questione di sapere se CO 1 era legittimata a dichiarare estinto dal 7

dicembre 2019 il nesso di causalità naturale tra l’infortunio del settembre

2019.

e i disturbi accusati dal ricorrente al ginocchio sinistro, oppure no.

2.3

Secondo l’art. 6 cpv. 1

LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni

assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non

professionali e di malattie professionali.

2.4

Il

diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone

l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il

danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere

che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto

verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece,

che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è

sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia

comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,

vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del

danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno

alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione

amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità

preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -

applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia

di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p.

406).

2.5

Se

un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque

insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i

disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato

morboso preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio

(status quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o

poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U

142.

p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,

p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der

Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Il

solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un infortunio, non

basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con questo medesimo

infortunio (ragionamento “post hoc, ergo propter hoc”; cfr. DTF 119 V

335.

consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid. 3b). Occorre di

principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base, l’esistenza del

nesso di causalità con l’evento assicurato.

2.6

Il diritto alle prestazioni

assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata

tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute

fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in

cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.

103).

2.7

In concreto, dalla decisione

su opposizione impugnata si evince che CO 1 ha dichiarato estinto dal 7

dicembre 2019 il proprio obbligo a prestazioni, facendo capo alle risultanze

della perizia elaborata dall’__________ (cfr. doc. 166, p. 7 s.: “… la presa di

posizione del medico curante non ha provato con il necessario grado di

probabilità preponderante l’esistenza di un nesso causale naturale tra l’evento

del 07.09.2019 e i disturbi alla salute lamentati dall’assicurato. Dall’altra

parte esiste la perizia dell’Istituto medico-specialistico __________ che,

valutando tutti gli elementi medici, ha accertato che lo status quo ante/sine è

da ritenersi raggiunto al più tardi il 07.12.2019. Per cui a partire dal

08.12.2019

non vi è più diritto a prestazioni dall’assicurazione infortuni in

relazione all’evento del 07.09.2019.”).

Dalle carte processuali

emerge in effetti che, nel corso del mese di maggio 2020, l’istituto

assicuratore convenuto ha incaricato l’__________ di periziare l’insorgente

(doc. 85).

La consultazione peritale

ha avuto luogo il 17 giugno 2020 a cura del dott. __________, spec. FMH in

chirurgia ortopedica (doc. 120, p. 1).

Il referto peritale è

datato 20 luglio 2020 (doc. 120; traduzione in lingua italiana agli atti sub

allegato al doc. 162).

Il perito amministrativo

ha diagnosticato – diagnosi in nesso causale con l’evento infortunistico

– una sospetta distensione (stiramento) del LCA e/o del LCP del ginocchio

sinistro con contusione ossea focale dorsale al piatto tibiale e versamento

intra-articolare, assenza dal profilo radiologico di elementi sicuri a favore

di un’alterazione strutturale di carattere potenzialmente durevole (RMN del 9

settembre 2019) e - diagnosi senza nesso causale con l’evento infortunistico

– uno stato dopo intervento di ricostruzione del LCA con innesto autologo di

tendine semi-tendinoso e gracile il 24 settembre 2019 (doc. 120, p. 13).

Per quanto qui

d’interesse, il dott. __________ ha quindi dichiarato che, alla luce dei dati

anamnestici a disposizione e di tutta la documentazione medica, non vi

sarebbero sufficienti elementi per ammettere che in occasione dell’evento

assicurato è insorta una rottura del LCA o un’altra lesione al ginocchio

sinistro necessitante un intervento operatorio. A suo avviso, è più verosimile

che l’assicurato abbia riportato una lieve, al massimo moderata, distensione (stiramento)

del LCA e/o del LCP, senza interruzione di continuità.

Grazie a una cura

puramente conservativa, è molto realistico ritenere che lo status quo sine

sarebbe stato raggiunto entro qualche settimana (sei settimane, al massimo tre

mesi, quindi al più tardi ad inizio dicembre 2019). La ricostruzione del LCA

praticata nel settembre 2019 non si trova pertanto in una relazione di

causalità con il sinistro del 7 settembre 2019 e deve dunque essere considerata

come extra-infortunistica. Il quadro clinico e radiologico da lui refertato è

con verosimiglianza preponderante determinato esclusivamente dalle conseguenze

della nota operazione, la quale ha comportato una modifica della situazione

medica e, da quel momento, le lesioni provocate dall’infortunio non hanno più

giocato alcun ruolo oggettivabile, ciò che corrisponde al raggiungimento dello status

quo sine (doc. 120, p. 14 s.).

A seguito delle obiezioni

sollevate dal medico curante specialista, il quale ha prodotto le immagini dell’intervento

artroscopico da lui eseguito, CO 1 ha chiesto all’esperto amministrativo di

pronunciarsi al riguardo (cfr. doc. 147).

Questo in particolare il

contenuto del complemento peritale allestito dal dott. Hötsch il 29 settembre

2021:

" (…) Per

quanto riguarda la nuova documentazione con immagini che ci è stata fornita si

tratta di singole fotografie e di diverse registrazioni video realizzate in

occasione dell’intervento eseguito dal dott. __________, specialista in

chirurgia ortopedica, in data 24.09.2019. Nelle immagini compare un legamento

crociato anteriore (LCA) completamente definito, vale a dire con un attacco

femorale perfettamente integro, evidenziato con una freccia bianca

nell’immagine che segue. Anche i tentativi del chirurgo di mostrare una lesione

prossimale utilizzando l’uncino palpatore – come si può vedere in una breve

sequenza di immagini – per quanto da noi osservato non hanno esito positivo;

piuttosto appare evidente la posizione sempre più orizzontale del LCA e la

distensione delle fibre ad essa associata, come accade fisiologicamente con la

flessione progressiva dell’articolazione del ginocchio. Comunque non è

riconoscibile una completa lesione femorale come è stata descritta dal dott. __________

nel referto dell’intervento chirurgico né si può delineare un moncone del LCA

come si sarebbe dovuto vedere solo ben 2 settimane dopo una rottura prossimale

subita o tutt’al più dopo un raschiamento del sottile strato sinoviale.

Pertanto, secondo il nostro punto di vista si tratta di un LCA perfettamente

integro, senza evidenze di una recente lesione o di una lassità rilevante a

livello funzionale.

(…).

Anche dopo aver osservato le immagini diagnostiche fornite

successivamente, quindi, possiamo ribadire assolutamente la nostra valutazione secondo

la quale nell’evento del 07/09/2019 nel ginocchio sinistro dell’assicurato non

si è verificata una rottura oggettivabile né un’altra patologia che renda

necessario un trattamento invasivo del LCA. Pertanto, anche l’intervento

chirurgico eseguito il 24/09/2019, per il quale si è trattato esclusivamente di

chirurgia plastica per la sostituzione del LCA, non aveva alcun nesso di

causalità con l’evento menzionato e non deve essere considerato un intervento

correlato a un incidente.

Inoltre, è importante tenere in considerazione che alla luce di

tutti i referti e delle immagini diagnostiche che ci sono state fornite

nutriamo anche seri dubbi che l’assicurato presentasse comunque – vale a dire

persino includendo un’eventuale condizione pregressa non correlata

all’incidente – una patologia del LCA per la quale sia stato necessario l’intervento

chirurgico eseguito il 24/09/2019.

(…).” (doc. 158)

Unitamente alla sua impugnativa,

l’avv. RA 1 ha prodotto una certificazione, datata 21 febbraio 2022, del dott. __________,

spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, il cui tenore è il seguente:

" (…) Il

sospetto (al momento della prima consultazione, n.d.r.) era di una

lesione del legamento crociato anteriore che molto spesso non viene ben

diagnosticata con una MRI. Da un punto di vista clinico infatti il paziente

presentava una potenziale lassità del crociato anteriore al ginocchio sinistro.

Per questo motivo è stata data l’indicazione di effettuare una artroscopia

diagnostica associata ad una eventuale ricostruzione del legamento crociato

anteriore. Durante l’artroscopia eseguita il 24.09.2019 si è evidenziato una

lesione del fascio antero-mediale del crociato anteriore. Questo fascio è il

fascio più importante per stabilizzare il ginocchio in senso anteriore e

rotatorio. È stata pertanto eseguita una ricostruzione del legamento utilizzando

il semi-tendinoso gracile in accordo con quanto preventivato con il paziente

medesimo. Il paziente ha eseguito in maniera corretta i cicli di

fisiokinesiterapia che si sono prolungati, essendo il paziente un calciatore

professionista.

(…).

Ribadiamo pertanto la necessità del trattamento chirurgico in

questo tipo di lesioni soprattutto per un paziente sportivo e professionista e

ribadiamo la necessità del periodo di riabilitazione effettuato dal paziente

medesimo con grande successo.” (doc. A 5)

In corso di causa, questo

Tribunale ha interpellato il dott. __________ con uno scritto del seguente

tenore:

" (…) Dalle

carte processuali si evince che nel settembre 2019 lei ha sottoposto

l’assicurato appena citato a un intervento artroscopico di ricostruzione del

legamento crociato anteriore del ginocchio sinistro che presentava una “rottura

completa a livello femorale” (si veda il relativo suo rapporto operatorio).

L’assicuratore convenuto ha disposto una perizia amministrativa a

cura dell’__________. L’assicurato è stato periziato dal dott. __________,

spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia.

Nel corso del mese di giugno 2021, l’assicuratore ha chiesto ai

periti di prendere posizione in merito al contenuto dei file video e delle

immagini relative all’intervento del 24 settembre 2019.

Ai fini dell’istruttoria di causa, la invito a prendere posizione

- in maniera puntuale e motivata – su ognuna delle seguenti affermazioni

contenute nel referto 29 settembre 2021 del suddetto istituto peritale:

1.

“Nelle immagini compare un legamento crociato anteriore

(LCA) completamente definito, vale a dire con un attacco femorale perfettamente

integro, evidenziato con una freccia bianca nell’immagine che segue”;

2.

“Anche i tentativi del chirurgo di mostrare una lesione

prossimale utilizzando l’uncino palpatore – come si può vedere in una breve sequenza

di immagini – per quanto da noi osservato non hanno esito positivo;

piuttosto appare evidente la posizione sempre più orizzontale del

LCA e la distensione delle fibre ad essa associata,

come accade fisiologicamente con la flessione progressiva

dell’articolazione del ginocchio”;

3.

“Comunque non è riconoscibile una completa lesione femorale come

è stata descritta dal dott. __________ nel referto dell’intervento chirurgico

né si può delineare un moncone del LCA come si sarebbe dovuto

vedere solo ben 2 settimane dopo una rottura prossimale

subita o tutt’al più dopo un raschiamento del sottile strato

sinoviale. Pertanto, secondo il nostro punto di vista si tratta di

un LCA perfettamente integro, senza evidenze di una recente lesione

o di una lassità rilevante a livello funzionale”;

4.

“Inoltre, è importante tenere in considerazione che alla

luce di tutti i referti e delle immagini diagnostiche che sono state

fornite nutriamo anche seri dubbi che l’assicurato presentasse comunque –

vale a dire persino includendo un’eventuale condizione pregressa

non correlata all’incidente – una patologia del LCA per la quale

sia stato necessario l’intervento chirurgico eseguito il 24/09/2019”.

(doc. XV)

Questa la risposta fornita

dal chirurgo ortopedico curante il 7 giugno 2022:

" (…) Il

sospetto era una lesione del legamento crociato anteriore che molto spesso non

viene ben diagnosticata con una RM standard come quella effettuata dal

paziente, come si può evincere dalla letteratura internazionale.

Infatti la diagnosi di lesione del legamento crociato anteriore è

scientificamente provato che è clinica.

Da un punto di vista clinico il paziente presentava una lassità

del crociato anteriore al ginocchio sinistro con un test di Lachman positivo

(due +).

Come verifica ho utilizzato l’apparecchio KT1000 per valutare una

lassità del fascio antero-mediale del crociato anteriore, unico strumento

internazionale in grado di diagnosticare la differenza tra il lato patologico e

quello sano ed il paziente presentava una differenza tra il ginocchio sano e il

traumatizzato di 2.5 mm, indice di lassità.

Infatti se il ginocchio fosse stato normale non ci sarebbe stata

alcuna differenza.

Ho quindi spiegato e mi sono consultato in questo caso con il

radiologo che mi ha confermato che la clinica riveste una importanza

fondamentale nella diagnosi e non la imaging.

(…).

Durante l’artroscopia eseguita il 24/9/2019 si è evidenziato una

lesione all’inserzione femorale del fascio antero-mediale del crociato

anteriore.

Questo fascio è il fascio più importante per stabilizzare il

ginocchio in senso anteriore e rotatorio e pertanto è stata eseguita una

ricostruzione del legamento utilizzando il semitendinoso e gracile duplicati in

accordo con quanto preventivato ed autorizzato con consenso informato dal

paziente medesimo.

(…).

Ora vengo alla discussione e alla critica sulle immagini del

perito Dr. __________ che mi risulta essere un chirurgo ortopedico generico e

non un chirurgo specialista in chirurgia del ginocchio.

Purtroppo la specialità di Ortopedia negli ultimi decenni ha

subito delle super specializzazioni ed alcune patologie particolari, come

quella del Sig. RI 1, sono state ben analizzate in questi ultimi anni e

valutate attentamente.

Non trattare questa patologia o scambiare un legamento crociato

stabile con uno lasso all’inserzione femorale, può creare un errore diagnostico

e quindi terapeutico e creare instabilità al ginocchio soprattutto negli

sportivi professionisti, quale è il Sig. RI 1.

Ho mostrato le immagini dell’intervento in anonimo a cinque Past

President e membri del board della __________ di cui ho avuto l’onore di far

parte del board per 18 anni e di cui sono stato Presidente e tutti e cinque

hanno concordato la mia stessa diagnosi e condotta terapeutica.

Mi spiace pertanto dissentire dal perito chirurgo ortopedico ma

queste diagnosi comportano molta esperienza ed affinità diagnostica.

La differenza tra un crociato sano ed un elongato e lesionato al

femore è ben evidente nelle due immagini che successivamente sono allegate.

Sono stato persino invitato quale relatore su questo tema

specifico ad un congresso internazionale sulle lesioni del Legamento Crociato

Anteriore in Giappone a Sapporo già nel 2012 organizzato dalla JOSKAS, la

società giapponese di chirurgia di ginocchio e artroscopia, e dal Prof. __________,

esperto in questo particolare settore, e di cui allego il programma.

Quindi mi ritengo in grado di giudicare se diagnosticare ed

operare questo tipo di lesione o no anche sull’esperienza di 42 anni in reparti

specializzati in chirurgia di ginocchio ed avendo diretto come Primario per 15

anni una divisione di Chirurgia di Ginocchio, Artroscopia e Traumatologia dello

Sport presso l’Istituto __________ e poi __________ di __________ con circa 500

interventi di ricostruzione al Crociato Anteriore ogni anno nella mia equipe.

Certo in un paziente di 50 anni non sportivo si poteva aspettare e

vederne l’evoluzione ma questo non era il caso del Sig. RI 1.

(…).” (doc. XVI + allegati)

Invitate a formulare delle

osservazioni scritte sulle considerazioni espresse dal dott. __________, le

parti si sono in sostanza riconfermate nelle loro rispettive posizioni (cfr.

doc. XVIII e doc. XIX).

Da parte sua,

l’assicuratore convenuto ha in particolare affermato di ritenere “… quanto meno

necessario sottomettere lo stesso (il rapporto del dott. __________, n.d.r.)

all’Istituto peritale specialistico __________ per una propria presa di

posizione.” (doc. XIX, p. 3).

2.8

Per

costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale

l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia

giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo

amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U

281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in

BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351

seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza

8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale

federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la

propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il

più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali

rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi

che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,

discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità

dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova

propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,

anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di

perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura

amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati

indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non

esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF

8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante

è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami

approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,

che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella

presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano

motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;

RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,

consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che

se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in

fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.9

Chiamato a

pronunciarsi nella concreta evenienza, questo Tribunale rileva che

l’amministrazione ha incaricato l’__________ e, specificatamente, il dott. __________

di periziare l’assicurato, nel rispetto della procedura di cui all’art. 44 LPGA

(cfr. doc. 76 e doc. 101).

In applicazione della

giurisprudenza federale, le perizie elaborate da medici esterni

all’amministrazione hanno piena

forza probante nell'ambito dell'apprezzamento dei fatti. Il giudice non se ne

scosta se non in presenza di indizi concreti suscettibili di far

dubitare della loro fondatezza (cfr., fra le tante, la STF 9C_168/2020

del 17 marzo 2021 consid. 3.2 e la giurisprudenza ivi menzionata).

Il Tribunale federale ha

sottolineato che le perizie amministrative non vanno messe in dubbio, soltanto

perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti (cfr.

la STF 8C_6/2019 del 26 giugno 2019 consid. 4.1).

Una perizia fondata

sull’art. 44 LPGA ha dunque un valore probatorio maggiore rispetto ai rapporti

medici interni all’amministrazione, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla

concludenza degli stessi, perché l'assicurato sia sottoposto a esame medico

esterno (cfr. DTF 135 V 465 consid. 4.7).

2.10

Questa Corte rileva che sapere

se l’istituto assicuratore resistente era legittimato a porre fine alle proprie

prestazioni a contare già dall’inizio di dicembre 2019, dipende, in ultima

analisi, dalla presenza, o meno, di una lesione strutturale interessante il LCA

del ginocchio sinistro. In questo senso, va osservato che il perito

amministrativo ha dichiarato raggiunto lo status quo sine trascorsi al

massimo tre mesi dall’evento traumatico, partendo dal presupposto che

l’insorgente avesse riportato, tutt’al più, uno stiramento del LCA e/o di

quello posteriore, necessitante unicamente di cure conservative, e che

l’intervento artroscopico, eseguito per mere ragioni extra-infortunistiche, avesse

modificato definitivamentre lo stato del ginocchio sinistro (cfr. supra,

consid. 2.7.).

Ora, su questo specifico

aspetto, allo stato attuale delle cose, visti gli argomenti sviluppati dal

medico curante specialista nel suo referto del 7 giugno 2022, i quali, almeno a

prima vista, non possono essere giudicati come privi di ogni rilevanza, il TCA

non ritiene di poter fondare, con la necessaria tranquillità, il proprio

giudizio sulle conclusioni a cui è pervenuto il dott. Hötsch e che stanno alla

base della decisione su opposizione impugnata.

2.11

In una sentenza di principio

9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale

federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale

relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico

(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla

Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi

il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in

quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento

istruttorio.

Il TF ha, al riguardo,

sviluppato le seguenti considerazioni:

" (…).

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer

versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene

Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das

Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die

Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit

diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines

Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den

kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61

lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen

auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen

Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung

delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten

(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des

Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte

Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko

von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren

multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick

auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche

funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der

Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation

schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der

Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;

vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,

derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung,

wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei

festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen

noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,

die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts

fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS

von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.

Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der

bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die

betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend

reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine

Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt

hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher

vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen

Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache

zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung

von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das

Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.

151.

E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

In

una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 - dunque successiva

a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione

contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati

nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa

l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice

(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia

giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa

stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein

Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine

Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”

In una sentenza 8C_412/2019

del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa all’assicuratore

LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il ricorso della

persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una perizia ai sensi

dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa l’attendibilità

e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta in primo luogo

all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti istruttori per

determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso, assumere le prove

necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):

" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de

l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à

l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour

établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,

d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.

1.

LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.

5.3.3

et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.)

(si veda pure la STF

8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).

Nella presente

fattispecie, secondo questa Corte, sono realizzati i presupposti per un rinvio

degli atti per un complemento istruttorio ai sensi della giurisprudenza

citata (“Klarstellung von gutachtlichen Ausführungen”,

cfr. DTF 137 V 210), così come è stato del resto auspicato anche

dalla stessa amministrazione (cfr. doc. XIX, p. 3).

Per le ragioni già esposte al considerando 2.10.,

si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata.

L’assicuratore resistente, a cui gli atti vengono retrocessi, dovrà sottoporre

il rapporto 7 giugno 2022 del medico curante specialista al dott. __________

affinché abbia a pronunciarsi in merito, segnatamente a stabilire se esso

contiene degli elementi di valutazione suscettibili di modificare le sue conclusioni

peritali. In seguito, facendo

capo alle risultanze dell’accertamento esperito, l’istituto si pronuncerà di

nuovo in merito al diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale.

2.12

Visto

l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria,

cfr., da ultimo, la STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a

DTF 137 V 210 consid. 7.1 pag. 271 e riferimento), CO 1 verserà all’insorgente,

rappresentato da un avvocato, l’importo fr. 2'000 (IVA inclusa) a titolo

d’indennità per ripetibili.

2.13

L’art.

61.

lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura

deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti;

la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte

alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

In

data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61

lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,

rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61

lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a

prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo

prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese

processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Secondo l’art. 82a LPGA

(Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al

tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del

21.

giugno 2019 si applica il diritto anteriore.

In concreto, il ricorso è

del 25 febbraio 2022 per cui si applica la nuova disposizione legale.

Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore

non ha previsto di prelevare le spese.

Sul tema cfr. anche STF

9C_368/2021 del 2 giugno 2022; STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022; STF

9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo

cfr. Ares Bernasconi, Actualités

du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux

cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in

SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto

ai sensi dei considerandi.

§ La

decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli

atti sono retrocessi ad CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

CO 1 verserà

all’assicurato, patrocinato da un avvocato, l’importo di fr. 2'000 (IVA

inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti