Discussa questione di sapere se l'assicuratore poteva negare assunzione costi di un intervento chirurgico (prolungamento artrodesi lombare) in assicurato paraplegico, già al beneficio di una rendita d'invalidità

Raccomandata

Incarto

n.

35.2022.43

mm

Lugano

12 settembre 2022

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi,

Ivano Ranzanici

redattore:

Maurizio

Macchi, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 16

maggio 2022 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del

31 marzo 2022 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione

contro gli infortuni

ritenuto, in

fatto

1.1. In data

15 gennaio 1989, RI 1, dipendente dell’__________ impresa di costruzioni di __________

in qualità d’ingegnere civile e, perciò, assicurato contro gli infortuni e le

malattie professionali presso l’CO 1, è rimasto vittima di una caduta in

montagna, a seguito della quale ha residuato una paraplegia sensomotoria.

L’istituto

assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di

legge.

Alla

chiusura del caso iniziale, l’assicurato è stato posto al beneficio di una

rendita d’invalidità del 50% a contare dal 1° gennaio 1993 e di un’indennità

per menomazione dell’integrità (IMI) del 75%.

1.2. Nel corso

degli anni, sono state annunciate diverse ricadute dell’evento traumatico del

gennaio 1989.

Dalle

carte processuali emerge che l’ultima ricaduta, determinata da un peggioramento

della sintomatologia algica interessante la regione lombare e quella dell’anca

sinistra con irradiazione all’arto inferiore, è stata annunciata nel dicembre

2020 (cfr. doc. 368 e doc. 373).

L’amministrazione

ha riconosciuto la propria responsabilità (cfr. doc. 380 e doc. 383).

In questo

contesto, all’CO 1 è stato chiesto il benestare per procedere a un intervento

chirurgico destinato al prolungamento dell’esistente artrodesi lombare (da D11

fino a L4) (doc. 436).

L’istituto

assicuratore ha negato il proprio benestare (doc. 442).

L’operazione

ha comunque avuto luogo in data 21 luglio 2021 (doc. 460).

1.3. Esperiti

gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 3

novembre 2021, l’assicuratore ha ribadito il proprio rifiuto ad assumere i

costi dell’intervento in questione e ha dichiarato estinto dal 5 novembre 2021

il diritto a prestazioni dipendente dalla ricaduta annunciata nel dicembre 2020

(cfr. doc. 482).

A

seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato

(doc. 507), in data 31 marzo 2022, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua

prima decisione (doc. 539).

1.4. Con tempestivo

ricorso del 16 maggio 2022, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha

chiesto che l’assicuratore convenuto venga condannato ad assumere i costi

dell’intervento del 21 luglio 2021 e della successiva riabilitazione, come pure

a ripristinare il diritto all’indennità giornaliera a contare dal 5 novembre

2021.

A

sostegno delle proprie pretese, il rappresentante dell’insorgente contesta che

al parere dei medici fiduciari dell’amministrazione, sul quale si fonda la

decisione su opposizione impugnata, possa essere attribuito pieno valore

probatorio, e ciò per le ragioni che seguono:

"

(…) quo alla delicatezza dell’intervento il ricorrente ed il dr. med. __________

hanno posto in risalto la circostanza, che l’intervento ha comunque dato esito

positivo, dato che i forti dolori della zona lombare ed all’anca, lamentati dal

ricorrente prima dell’intervento sono quasi del tutto spariti!

La circostanza che dopo l’operazione

siano affiorati ulteriori, peraltro totalmente diversi problemi di spasticità,

è il risultato inatteso ed imprevedibile dell’intervento, ragione per la quale

non ci si può ancorare a quell’esito imprevisto per confermare il rifiuto della

copertura dei costi: in proposito il ricorrente precisa che, nonostante il

rischio di quegli imprevisti egli si sottoporrebbe di nuovo al predetto

intervento, stanti gli esiti almeno parzialmente positivi dello stesso:

(…) quo alla presunta incompleta

informazione del paziente sui rischi dell’intervento va precisato che i quattro

anni trascorsi tra l’accertamento dell’indicazione operatoria e l’intervento

confermano invece che il ricorrente era stato ampiamente informato di tutti

quei rischi e che, ciononostante, si era visto “costretto”, proprio a causa

della crescente importanza dei dolori, divenuti intollerabili e invalidanti;

(…) quo alla presunta, ma denegata

presenza di fattori degenerativi extra infortunistici posto in risalto da quei

medici per motivare il rifiuto della CO 1 a coprire i costi dell’intervento,

potrebbe verosimilmente bastare un solo documento (doc. N. 381 dell’incarto CO

1): si tratta del rapporto della visita __________ del 25 settembre 2018 posta

in atto dal dr. med. __________, che risulta essere “specialista in chirurgia

ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore, membro FMH”, il quale

agiva quale “medico __________” per conto del Servizio medico delle agenzie!

Quel medico, dopo aver (lui almeno sì!)

visitato per circa un’ora il ricorrente, riassumendo gli atti acquisiti dal

2008 in poi, aveva valutato la situazione ma anche e soprattutto aveva

dichiarato quanto segue:

“ho notato che nella radiografia di un

anno fa (n.d.r.: quindi del 2017) del bacino, non si notano segni

degenerativi.” doc. N. 381 dell’incarto CO 1, pag. 5; la sottolineatura è del

redattore!)

A sommesso avviso del sottoscritto

legale, che ha già personalmente vissuto sulla propria pelle alcune

problematiche connesse con i “segni degenerativi” della colonna vertebrale,

sembra necessario inferire, che quelli della colonna del ricorrente, posti in

risalto dai medici della CO 1 per “scaricare” la copertura dei costi

dell’intervento, non possono sostenerne la tesi: infatti, se, come è vero, i

soli aspetti degenerativi sono stati riscontrati appena sotto la zona di

bloccaggio delle vertebre T10-T11, si deve dedurre, che essi non possono essere

ricondotti a fattori morbosi extra infortunistici, dato che questi ultimi, se

esistenti, avrebbero di certo “intaccato” anche la zona del bacino, distante

solo una decina di centimetri, sui quali invece nessun segno degenerativo era

presente!

Se dunque già nel 2017 i problemi

degenerativi erano localizzati nella sola parte sottostante a quel blocco vertebrale,

senza manifestarsi altrove, come accertato dal dr. med. __________, è

giocoforza di concludere che la degenerazione riscontrata da medici __________

e __________, deve necessariamente essere considerata quale effetto

post-traumatico! (…).” (doc. I)

1.5. L’CO 1,

in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui

si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III +

allegato).

1.6. In data

17 giugno 2022, l’avv. RA 1 ha prodotto un ulteriore rapporto del dott. __________,

riconfermandosi inoltre nelle proprie allegazioni e conclusioni (cfr. doc. V +

allegato).

L’istituto

assicuratore resistente si è espresso in proposito il 7 luglio 2022 (doc. IX +

allegati).

Il 19

agosto 2022 il patrocinatore ha ancora formulato alcune sue considerazioni inerenti

la fattispecie sub judice (doc. XIII).

in

diritto

in

ordine

2.1. Preliminarmente,

richiamata la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso

in cui l’incarto era stato affidato dall’assicuratore a un legale esterno

all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la

STF 8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide

questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 102 del

27 maggio 2022) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8

giugno 2020 al TCA, l’incarto sub judice è stato trattato dalla

funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto,

dall’avv. __________), senza che la giurista di lingua italiana figlia del

Giudice Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021

del 18 febbraio 2022 consid. 2.1).

nel

merito

2.2. In virtù

dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione

delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze

tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents

(LAA), Lausanne 1992, p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches

Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).

Né la

LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la

pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze

tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio

assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento,

l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di

un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).

Secondo la giurisprudenza, si è in

presenza di una ricaduta quando un danno alla salute, che si presumeva

guarito, si riacutizza, di modo che esso necessita di cura medica e causa

incapacità lavorativa. Per contro, si parla di postumi tardivi quando un

danno alla salute apparentemente guarito produce, nel corso di un periodo di

tempo prolungato, delle modificazioni organiche o psichiche, comportanti

sovente uno stato patologico differente (cfr. DTF 118 V 296 consid. 2c e

riferimenti, 105 V 35 consid. 1c e riferimenti).

2.3. Giusta

l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi

d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione

dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare

(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità

giornaliera.

Il

diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello

dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità

lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Il diritto alle cure cessa qualora

dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della

salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase LAINF), un miglioramento

insignificante non basta. Non vi è un sensibile miglioramento delle condizioni

di salute, se la misura terapeutica in questione è in grado soltanto di

alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno stato altrimenti

stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura termina e

l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che presenti

un’incapacità di guadagno del 10% almeno).

Una

volta terminata la cura medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte

soltanto alle condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è

stato posto al beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta

all’assicurazione contro le malattie prendere a proprio carico il trattamento

(cfr. STF 8C_50/2018 del 20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).

L’Alta

Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di

cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto

aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui

quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109

consid. 4.3 e riferimenti).

2.4. È già

stato indicato che le prestazioni di cura medica enumerate all’art. 10 cpv. 1

LAINF devono essere corrisposte fintantoché da esse ci si possa attendere un

notevole miglioramento dello stato di salute infortunistico della persona

assicurata (cfr. supra, consid. 2.4.).

Il

diritto alla cura medica cessa con la nascita del diritto alla rendita (art. 19

cpv. 1 seconda frase LAINF).

Determinata

la rendita, le prestazioni sanitarie e il rimborso delle spese (art. 10 a 13)

sono accordati, a norma dell'art. 21 cpv. 1 LAINF, se il

beneficiario:

a. è affetto da malattia professionale;

b. soffre di ricaduta o di postumi tardivi e la capacità di guadagno

può essere migliorata sensibilmente con cure mediche o queste ne possono

impedire una notevole diminuzione;

c. abbisogna durevolmente di trattamento e cure per mantenere la

capacità residua di guadagno;

d. è incapace di guadagno e il suo stato di salute può essere

migliorato sensibilmente con cure mediche o queste ne possono impedire un

notevole peggioramento.

Le

condizioni del diritto all'assunzione delle spese di cura medica differiscono

quindi a seconda che l'assicurato sia o meno titolare di una rendita (DTF 116 V 41 consid. 3d).

Nell'ipotesi contemplata dall'art. 21 cpv. 1 LAINF, le spese di cura possono

essere assunte solo alle condizioni previste dalla norma stessa. Se da una

parte dalla continuazione della cura medica non ci si può più attendere

notevoli miglioramenti ai sensi dell’art. 19 cpv. 1 LAINF e d’altra parte i

presupposti dell’art. 21 cpv. 1 LAINF non sono adempiuti, l’assicuratore contro

gli infortuni non è più tenuto ad assumere le prestazioni sanitarie. Al suo

posto interviene l’assicurazione obbligatoria contro le malattie (cfr. DTF 140 V 130 consid.

2.2; 134 V 109 consid. 4.2).

Il

capoverso 3 dell’art. 21 LAINF prevede che, in

caso di ricadute e di postumi tardivi

o se l’assicuratore ordina il ripristino della cura medica, il beneficiario

della rendita ha diritto anche alle prestazioni sanitarie e al rimborso delle

spese (art. 10 a 13). Il beneficiario della rendita, se subisce durante questo

periodo una perdita di guadagno, ha diritto all’indennità giornaliera calcolata

in base all’ultimo guadagno realizzato prima della nuova cura medica.

2.5. Nella

concreta evenienza, l’istituto assicuratore resistente ha negato il proprio

obbligo a prestazioni relativamente all’intervento operatorio al quale

l’assicurato si è sottoposto nel luglio 2021, facendo capo al parere espresso

in merito dai suoi medici di fiducia (cfr. doc. 539, p. 3).

Dalle

tavole processuali emerge che, con rapporto del 9 giugno 2021, preso atto degli

esiti dell’infiltrazione delle faccette articolari di L1-L4 effettuata il 25

maggio 2021, il PD dott. __________, Primario di chirurgia vertebrale presso il

Centro __________ di __________, ha posto l’indicazione per un intervento

chirurgico di rimozione del materiale di osteosintesi D10/11, stabilizzazione

D10/11 sino a L4 e apposizione di gabbie XLIF nei segmenti L2/L3 e L3-L4

(eventualmente L1-L2) (cfr. doc. 435).

Con

apprezzamento del 16 giugno 2021, il dott. __________, specialista in

neurologia, attivo presso il Centro __________ di __________, ha sostenuto che,

in base alle informazioni a sua disposizione, una terapia conservativa con

infiltrazioni avrebbe comportato un miglioramento della sintomatologia algica e

che l’auspicata operazione (dal profilo dei costi, dei rischi per un paziente

di 61 anni affetto da epilessia) non era convincente né giustificabile a fronte

dell’inadempimento dei criteri EAE (efficacia, adeguatezza ed economicità), in

presenza di una richiesta di benestare senza accenno a un peggioramento clinico

della situazione neurologica. Il fiduciario ha quindi suggerito di rifiutare

l’assunzione dei costi (doc. 441).

In

data 17 giugno 2021, l’amministrazione ha in effetti negato il proprio

benestare al prospettato intervento chirurgico (scritto indirizzato al __________

con copia all’assicurato) (doc. 442).

L’operazione

è stata effettuata in data 21 luglio 2021 presso il __________. Dal relativo

rapporto risulta, a titolo d’indicazione, che il ricorrente presentava

un’avanzata degenerazione segmentale da L1 a L4 nel quadro di una scoliosi lombare

degenerativa con disestesie interessanti le cosce bilateralmente e di disturbi

lombari esacerbati con spasticità. Tenuto conto di tali disturbi, come pure dei

reperti morfologici evidenziati dalla diagnostica per immagini, si è quindi

proceduto a infiltrare le faccette articolari da L1 a L4, con buona

rispondenza, in particolare con una chiara riduzione della spasticità. A fronte

della recrudescenza dei disturbi e di un paziente fortemente limitato, è stata

posta l’indicazione all’operazione (doc. 460, p. 12).

Dal rapporto

di uscita 17 agosto 2021 del __________ si apprende che all’insorgente era

stato spiegato che a seguito dell’intervento avrebbe potuto perdere gli

esistenti spasmi in estensione degli arti inferiori e, pertanto, pure la

capacità di deambulare (come era già stato osservato a seguito delle

infiltrazioni). La principale aspettativa dell’assicurato riguardo

all’operazione, era comunque quella di ottenere una riduzione dei dolori (doc.

460, p. 2).

L’amministrazione

ha sottoposto al dott. __________ la documentazione nel frattempo acquisita,

per una sua presa di posizione.

Con

apprezzamento dell’8 settembre 2021, il neurologo di fiducia ha ribadito che

l’intervento non era indicato. In questo senso, egli ha rilevato che, a

margine della consultazione del 23 aprile 2021, il dott. __________, medico

consulente presso l’Ambulatorio __________ del __________, aveva confermato uno

status quo con grave paraspasticità e dolori lombosacrali in presenza di nota osteocondrosi.

Secondo il dott. __________, un evidente peggioramento intervenuto prima

dell’operazione, in particolare anche dei dolori, non è stato dimostrato con il

grado della verosimiglianza preponderante. Trattandosi della spasticità e della

situazione algica, in base al rapporto di uscita, dopo l’intervento vi è stato

un incremento dei dolori, cosicché si è resa ulteriormente necessaria una

terapia analgesica, antineuropatica e antispastica (cfr. doc. 467).

Con

referto del 7 ottobre 2021, il PD __________ ha invece sostenuto che è

documentata la preesistenza di disturbi (spasticità e dolori) clinicamente

rilevanti per l’assicurato, i quali sono chiaramente migliorati dopo

l’operazione. Non sussisteva comunque alcun peggioramento dei reperti neurologici,

ciò che sarebbe del resto stato atipico in presenza di osteocondrosi e di

componenti puramente meccaniche. L’insorgenza di questo genere di degenerazione

(osteocondrosi L1-L4) immediatamente adiacente alla stabilizzazione D10/11 in

pazienti che vivono prevalentemente seduti, può essere considerata più come conseguenza

secondaria della paraplegia che come una degenerazione meramente morbosa.

Naturalmente esiste anche una componente degenerativa, tuttavia trattandosi di

un paziente che cammina, una degenerazione circoscritta al segmento

toraco-lombare senza coinvolgimento della regione lombo-sacrale

rappresenterebbe una localizzazione piuttosto atipica per delle osteocondrosi

primarie, di origine degenerativa. Queste ultime avrebbero interessato prioritariamente

il passaggio lombo-sacrale (in primo luogo il segmento L4-S1), ciò che non è il

caso per il ricorrente. Di conseguenza, secondo il dott. __________, queste

patologie sono piuttosto da imputare al noto infortunio, nel senso che si

tratta di una degenerazione secondaria in stato dopo stabilizzazione D10/11 e

mantenimento di una posizione prevalentemente seduta (doc. 476).

Le

considerazioni espresse dal dott. __________ sono state criticamente commentate

dal dott. __________.

Il

fiduciario dell’CO 1 ha affermato che l’argomentazione sviluppata dal medico curante

specialista non è convincente né per quanto concerne l’assenza di un

peggioramento pre-operatorio (in presenza di una sintomatologia clinica

immutata in base alla valutazione del dott. __________) né per quanto riguarda la

pretesa causalità infortunistica in funzione della localizzazione

osteocondrosica nei segmenti lombari.

Inoltre,

sempre secondo il dott. __________, un aumento del tono della spasticità non

può in nessun modo essere spiegato dai segmenti L1-L4, siccome in questi

segmenti non è coinvolta nessuna struttura centrale e occorre piuttosto

considerare una modificazione del tono flaccido.

Infine,

il decorso postoperatorio non è stato positivo, dal rapporto di uscita del 17

agosto 2021 emerge piuttosto un peggioramento dopo l’intervento per quanto

attiene il quadro algico, cosicché l’assicurato ha continuato a necessitare di

una terapia antalgica, antineuropatica e antispastica.

In

conclusione, il dott. __________ ha ribadito il parere secondo il quale, in

concreto, non sarebbero soddisfatti i criteri EAE: continuerebbe in effetti a

mancare una chiara dimostrazione di un peggioramento della paraparesi prima

dell’intervento, a fronte di dolori presenti da tempo imputabili ad alterazioni

degenerative extra-infortunistiche con osteocondrosi e spondilartrosi.

Egli

ha comunque raccomandato l’esecuzione di una visita di controllo presso il

dott. __________ per accertare il preteso intervenuto miglioramento (cfr. doc.

511).

L’11

febbraio 2022 ha avuto luogo il consulto presso il dott. __________.

In

quell’occasione, il ricorrente ha descritto in questi termini il quadro clinico

intervenuto dopo l’intervento:

"

(…) Il paziente ci riferisce della situazione attuale caratterizzata da

problematiche inerenti la sua mielolesione quale perdita della spasticità

estensoria e comparsa della spasticità in flessione degli arti inferiori,

perdita del controllo della vescica, attualmente in leggero miglioramento con

conseguente riduzione, con conseguente riduzione della mobilità e alterazione

delle funzioni sessuali.

Dal punto di vista personale il Signor RI

1 riferisce che nei 6 mesi post-operatori la situazione si è stabilizzata e

perciò che concerne la problematica della sintomatologia algica comunica un

marcato miglioramento con solo rari episodi di esacerbazione con VAS fino a

8/10 (2,3 volte al giorno).

Questa sintomatologia, al di fuori

delle crisi di esacerbazione, non ha alcuna interferenza nell’ambito della sua

attività quotidiana ma, egualmente ha un importante impatto sulla sua attività

lavorativa, cosa che gli causa un’incapacità lavorativa di ca. l’80% nella

gestione della propria impresa di costruzione.

La sintomatologia algica è

primariamente localizzata alle ginocchia e al quadricipite con forti

irradiazioni anche all’anca sinistra.

Per ciò che riguarda la mobilità

riferisce un’importante rigidità della colonna che è l’espressione

dell’intervento di osteosintesi effettuato che limita la rotazione del tronco e

la flessione della colonna lombare. In seguito a questa tematica il paziente

asserisce che fa molta fatica a spingere la carrozzina in salita per il fatto

che non riesce più a dare l’impulso necessario alle ruote per superare queste

pendenze, ragione per cui è obbligato a chiedere aiuto per questa attività. La

stessa cosa avviene nei trasferimenti ed in particolare anche nei trasferimenti

carrozzina/automobile, ragione per cui attualmente il Signor RI 1 non guida più

il veicolo autonomamente.

Riferisce anche della tematica dei

dolori alla mano sinistra di cui, in seguito ad un controllo neurologico e

all’elettroneuromiografia, non si è posta l’indicazione chirurgica per il grado

avanzato della patologia.

Dal lato farmacologico mi comunico di

essere ancora in trattamento con Tizanidine, Oxynorm (fino a 75 mg/die),

Urbanyl 10 mg. È suo desiderio ridurre la terapia con oppiacei per evitare

anche una dipendenza.

Il paziente svolge sedute regolari di

fisioterapia presso lo studio “__________” di __________. Non ergoterapia.

Riassumendo il signor RI 1 ci

riferisce che pur avendo avuto un miglioramento per ciò che riguarda la

sintomatologia algica, vista l’alterazione della sua mobilità (spasticità con

flessione degli arti inferiori nelle attività di vita quotidiana non è più in

grado di gestire la direzione operativa dei cantieri ed è obbligato a delegare

queste attività a terze persone e per quanto riguarda le attività di vita

privata quotidiana delega alla moglie.” (doc. 533, p. 3 – il corsivo è del

redattore)

Queste

invece le considerazioni formulate la dott. __________:

"

(…) Ho visto in data 11.02.2022 il Signor RI 1 presso l’ambulatorio di __________

a __________ in buone e stabili condizioni generali. Purtroppo problematiche

specifiche quale dolori agli arti inferiori e aumento della spasticità (ed in

particolare con la comparsa di una spasticità in flessione degli arti

inferiori) hanno un importante impatto sulle sue AVQ. Questo è spiegabile, dal

punto di vista biomeccanico, con la lunghezza della fissazione D11 L4 e

conseguente immobilizzazione della colonna nel tratto toraco-lombare associato

ad una maggiore attività del muscolo (ileo)psoas bilateralmente.

Da riferire inoltre che gran parte dei

dolori in regione lombare sono dovuti ad un’iperattività della muscolatura

paravertebrale con molteplici trigger-points presenti all’esame obiettivo.

Quale proposta terapeutica, a parte il prosieguo delle regolari sedute di

fisioterapia, abbiamo proposto un approccio terapeutico tramite TENS locale

(l’istruzione avverrà da parte dei colleghi della fisioterapia “__________”) e

quale ulteriore opzione terapeutica per il controllo della spasticità una

chemiodenervazione per via dorsale del muscolo psoas bilateralmente al fine di

indebolire il movimento spastico della flessione delle anche. Il signor RI 1 ci

comunicherà la sua decisione in merito e frattempo preferisce continuare con le

sedute fisioterapiche che gli permettono di svolgere le sue attività quotidiane

nell’ambito delle limitazioni già descritte.

La sua capacità lavorativa è

chiaramente molto limitata per l’impossibilità di trasfer autonomi e la

necessità di avere sempre qualcuno che lo aiuti anche nell’attività

professionale ed in particolare per quanto concerne la sua presenza sui

cantieri.

Come già discusso con i colleghi della

chirurgia della colonna, si prevede un prosieguo dell’attività riabilitativa

ambulatoriale ed in particolare agendo a livello della regolazione della

spasticità spinale, infatti l’evoluzione di questa sintomatologia è ancora in

atto fino ad un anno dall’intervento chirurgico effettuato.

Riassumendo il Signor RI 1 ha avuto

un netto miglioramento per ciò che concerne la terapia (recte: la

sintomatologia, n.d.r.) algica invalidante lamentata antecedentemente, ma

visto il cambiamento della biomeccanica in seguito all’intervento di

stabilizzazione della colonna toraco-lombare con la comparsa di spasticità in

flessione, ha perso una parte della sua autonomia di movimento, in gran parte

per la scomparsa della precedente sindrome spastica con spasmi in estensione e

iperlordosi della colonna lombare. In quest’ambito abbiamo discusso delle

ulteriori possibilità terapeutiche ed in particolare anche della

chemiodenervazione del muscolo psoas bilateralmente da effettuarsi sotto

controllo sonografico presso il nostro ambulatorio di paraplegia. In caso il

paziente decidesse di indirizzarsi verso questa direzione, prenderà

direttamente contrato con noi.

Per quanto concerne la funzione vescicale

ed in particolare anche la funzione sessuale, il paziente ci riferisce una

costante tendenza ad una normalizzazione di questa tematica.” (doc. 533, p. 4 –

il corsivo è del redattore)

Con

apprezzamento del 29 marzo 2022, il PD dott. __________, spec. FMH in

neurologia, ha in sostanza condiviso il parere del collega dott. __________,

secondo il quale non vi erano i presupposti per un’assunzione dell’intervento

del luglio 2021. Da un lato, dopo esame dei criteri EAE, fa difetto una

diagnosi conforme alle linee guida giustificante un’operazione chirurgica in

nesso causale con l’infortunio, come pure la prospettiva di un miglioramento

funzionale, rispettivamente di evitare un aggravamento funzionale ai sensi

dell’art. 21 LAINF. Dall’altro, l’intervento ha persino comportato un

importante peggioramento funzionale, nel senso che l’assicurato non è ormai più

in grado di camminare neppure in maniera limitata e, in particolare, non è più

in grado di compiere i transfer in autonomia (doc. 538).

Unitamente

all’impugnativa, il rappresentante dell’assicurato ha prodotto ulteriore

documentazione medica.

Con

referto datato 1° maggio 2022, il dott. __________ ha innanzitutto fatto valere

che la patologia riguardante la colonna vertebrale, inquadrata nella diagnosi

d’artropatia di Charcot, costituirebbe una conseguenza naturale del sinistro

occorso nel gennaio 1989:

"

(…) Das Auftreten eines Charcot-Gelenkes in der Wirbelsäule (so genannte

Charcot-Wirbelsäule) ist eine Komplikation neurologischer Erkrankungen.

Auffallend ist, dass die betroffene Gruppe nur Paraplegiker und keine

Tetraplegiker beinhaltet.

Dies stütz die neuropathische

Entstehungstheorie, da Tetraplegiker auf Grund der ausgedehnteren Lähmung

weniger Kraft auf die Wirbelsäule ausüben können.

Insgesamt handelt es sich bei der Charcot-Wirbelsäule

um eine typische und bekannt Spätfolge einer Querschnittlähmung wozu es

namhafte Literatur gibt.

Aufgrund dieser Kenntnisse und

Fachliteratur ist u.E. die progrediente Charcot-Arthropathie mit dem Mass der

überwiegenden Wahrscheinlichkeit Folge der Fraktur des Unfalls vom 1989. Auch

die Korrelation der vorhandenen neurologischen Symptome mit den weiter darunter

liegenden Lendenwirbelsäule-Veränderungen ist neuro-anatomisch begründet.” (doc.

A 7 – il corsivo è del redattore)

Inoltre,

a suo avviso, l’intervento in discussione era assolutamente indicato e doveva

essere effettuato nel corso del 2021 per migliorare la qualità di vita

dell’insorgente e per evitare ulteriori conseguenze tardive (cfr. doc. A 7).

Con

rapporto dell’11 maggio 2022, il dott. __________, specialista in ortopedia e

chiurgia infortunistica, ha in sostanza condiviso la valutazione del dott. __________

(cfr. doc. A 8).

Invitato

dall’amministrazione a prendere posizione in merito al contenuto della

documentazione nel frattempo prodotta, il neurologo dott. __________ si è

riconfermato nella sua precedente presa di posizione.

Al

riguardo, egli ha ricordato di aver già evidenziato che i rischi di un

intervento elettivo effettuato senza benestare non erano stati sufficientemente

valutati. Non risulta, da un canto, che i possibili rischi operatori e le

relative conseguenze fossero stati preliminarmente chiariti nel dettaglio né,

dall’altro, che si sia tenuto conto delle conseguenze effettivamente insorte. Tutto

ciò in un assicurato che prima dell’intervento era ancora abile al lavoro quale

impresario, in grado di camminare seppur in maniera limitata e, in particolare,

che poteva effettuare in autonomia i transfer da e verso la carrozzella. Un

importante peggioramento della qualità di vita del ricorrente e, in

particolare, della sua autonomia è intervenuto a causa dell’operazione e di una

spondilodesi della colonna toraco-lombare troppo lunga, eseguita senza alcuna

plausibile indicazione. Trattandosi di una colonna vertebrale già gravemente

traumatizzata, dopo così tanto tempo, in nessun caso un nuovo intervento con

rimozione del materiale di spondilodesi è atto a eliminare il rischio di un

ulteriore sviluppo degenerativo (osteocondrosi); al contrario esso è

suscettibile di scatenare nuovi processi ossei e, potenzialmente, persino di

accelerarli.

Secondo

il dott. __________, né il dott. __________ né il dott. __________ si sono

confrontati con gli aspetti appena indicati. In effetti, i loro rapporti si

esauriscono in generiche considerazioni riguardanti la frequenza d’insorgenza

di alterazioni degenerative localizzate nel segmento adiacente a una

spondilodesi, le quali però in nessun caso rendono indispensabile un’operazione,

così come risulta anche dalle relative linee guida (cfr. doc. III 1).

In

data 17 giugno 2022, l’avv. RA 1 ha prodotto uno scambio di corrispondenza

intercorso nel frattempo tra l’assicurato e il dott. __________.

Con

comunicazione mail dell’8 giugno 2022, RI 1 ha riferito che, a causa del noto

intervento, ha “… perso la facoltà di dembulare con le stampelle, nemmeno

riesco più a stare in posizione eretta. La mia mobilità si è notevolmente

ridotta: flessione e torsione della colonna limitata. Dopo poche ore che sto

seduto devo sdraiarmi, ciò a causa dei dolori diffusi nella zona lombare e del

bacino. La mia indipendenza si è ridotta, ciò sostanzialmente a causa della

minore mobilità e dell’impossibilità di stare in posizione eretta. Apparsi i

dolori della spasticità data dai muscoli flessori, in particolare la sera.”.

Quali effetti positivi dell’operazione, egli ha osservato che “il dolore

lancinante e continuo nella zona lombare è praticamente sparito. Da seduto

posso avere una migliore posizione, anche una migliore respirazione. Spariti i

dolori della spasticità data dai muscoli estensori.”.

In

conclusione, egli ha in particolare rilevato che “a causa dei fattori negativi

e positivi sopra elencati la mia vita è ora cambiata, prima dell’intervento non

mi sono mai sentito un handicappato. Ora sì. Ma questa è la vita. Non avessi

deciso per l’intervento chirurgico penso che la mia situazione generale sarebbe

inesorabilmente peggiorata.” (doc. A 16).

Con

rapporto del 9 giugno 2022 (doc. A 16), il dott. __________ ha segnatamente ricordato

che, in base alla sintomatologia clinica, al materiale iconografico e

all’effetto delle infiltrazioni, dopo attenta ponderazione dei

vantaggi/svantaggi di un approccio chirurgico rispetto a un approccio

conservativo, l’assicurato aveva optato per operarsi. La funzione neurologica

del paziente non è stata considerata nel porre l’indicazione, siccome essa era

stabile (paraplegia sensomotoria incompleta sub D10 dal 1989/’90).

A suo

avviso, l’CO 1 avrebbe dovuto disporre una perizia indipendente da parte di un

chirurgo della colonna vertebrale con esperienza nel trattamento di patologie

quale quella presentata dall’insorgente. In base allo stato attuale della letteratura,

è difficile dimostrare in modo concludente e con solida evidenza che le

osteocondrosi L1-L4 rappresentano delle degenerazioni del segmento adiacente

dopo stabilizzazione D10/11 oppure un’incipiente artropatia di Charcot e, pertanto,

ammettere l’esistenza di un nesso causale indiretto con l’infortunio. Il dott. __________

ha precisato che presso il __________ si osserva ad ogni modo la frequente

insorgenza di significativi processi degenerativi al di sotto del livello della

paralisi, suscettibili di provocare diverse problematiche/complicazioni che

rendono finalmente necessario un approccio chirurgico.

Con

apprezzamento del 23 giugno 2022, il dott. __________ e la PD dott. __________,

spec. FMH in neurochirurgia, hanno ribadito che non è stato dimostrato con il

grado della verosimiglianza preponderante che grazie all’operazione in

questione si sarebbe evitato un imminente peggioramento direzionale,

rispettivamente ottenuto un miglioramento significativo ai sensi dell’art. 21

LAINF, e ciò conformemente al rifiuto di fornire il benestare in ragione

dell’inadempimento dei citeri EAE. Per contro, si constata, anche sulla scorta

di quanto dichiarato dall’assicurato medesimo (cfr. mail dell’8 giugno 2022), che

le sue condizioni di salute sono significativamente peggiorate dal profilo

funzionale, addirittura direzionalmente con riferimento alla sua preesistente

residua capacità lavorativa del 50% almeno, ma ciò non a carico

dell’assicurazione contro gli infortuni che ha negato il benestare

all’intervento in ragione di un insufficiente rapporto rischio/beneficio (cfr.

doc. IX 1).

Con referto

del 6 luglio 2022, pronunciandosi su quanto sostenuto dal dott. __________, la PD

__________ ha dichiarato che, dal suo punto di vista, tenuto conto delle

dettagliate valutazioni agli atti e delle misure preoperatorie, in concreto non

vi era la necessità d’interpellare un chirurgo spinale con esperienza nel trattamento

di patologie quale quella qui in discussione (cfr. doc. IX 2).

2.6. Per

costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale

l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia

giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo

amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U

281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; Meyer-Blaser,

Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF

125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere delle

particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati

Fatti

i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una

sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il

Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può

fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle

dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,

nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute

in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle

armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1

CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità

dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova

propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,

anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi

invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura

amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati

indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non

esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF

8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne

il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia

completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga

conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in

piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto

medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR

2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1,

1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere

circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua

designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo

contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È

infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il

giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e

indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un

altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal

giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente

da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si

evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03

del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR

2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.7. Nel

caso concreto, litigiosa è principalmente la questione di sapere se l’CO

1 era legittimato a negare il proprio obbligo a prestazioni a proposito

dell’intervento chirurgico compiuto il 21 luglio 2021 e delle sue conseguenze,

oppure no.

Chiamato

a pronunciarsi, il TCA constata che l’assicurato è al beneficio di una rendita

d’invalidità (del 50%) a contare già dal gennaio 1993.

Il

diritto alla cura medica dopo la determinazione della rendita è regolato

dall’art. 21 LAINF (cfr. supra, consid. 2.4.).

Nel

caso concreto, così come ha pertinentemente osservato l’amministrazione (cfr.

doc. III, p. 4), non entrano in linea di conto le eventualità di cui alla lett.

a (“è affetto da malattia professionale”) e lett. d (“è

incapace di guadagno e il suo stato di salute può essere migliorato

sensibilmente con cure mediche o queste ne possono impedire un notevole

peggioramento”) dell’art. 21 cpv. 1 LAINF (per quanto riguarda

specificatamente la lett. d, essa concerne in effetti quegli assicurati che

presentano un’incapacità lucrativa del 100% [cfr. KOSS – Hürzeler/Kieser, Art.

21 UVG, n. 11]), ciò che non è evidentemente il caso dell’insorgente).

La

presente fattispecie va per contro valutata alla luce del disposto di cui alla

lett. b (“soffre di ricaduta o di postumi tardivi e la

capacità di guadagno può essere migliorata sensibilmente con cure mediche o

queste ne possono impedire una notevole diminuzione”)

o c (“abbisogna durevolmente di trattamento e cure per mantenere la capacità

residua di guadagno”) dell’art. 21 cpv. 1 LAINF.

Trattandosi

dell’eventualità di cui alla lett. c, secondo la giurisprudenza, non è

sufficiente che i trattamenti eseguiti comportino una stabilizzazione oppure

addirittura un miglioramento dello stato di salute, in particolare dei dolori,

e che essi abbiano un impatto esclusivamente in ambito sociale (cfr. STF

8C_1011/2010 del 19 maggio 2011 consid. 5.5). L’obbligo a prestazioni esige

piuttosto che i provvedimenti sanitari servano a conservare la restante capacità

lucrativa (cfr. STF 8C_518/2016 dell’8 maggio 2017 consid. 3.4).

Il

medesimo concetto vale anche per l’eventualità di cui alla lett. b, nel

senso che i trattamenti in discussione devono servire a migliorare (notevolmente)

o a mantenere la capacità di guadagno.

Fatte

queste premesse, il TCA ritiene di poter confermare la decisione su opposizione

impugnata mediante la quale l’istituto assicuratore resistente ha negato

l’assunzione dei costi dell’intervento operatorio del luglio 2021, per il

motivo che non sono adempiute le condizioni poste dall’art. 21 cpv. 1

lett. b o c LAINF, e ciò per le ragioni che seguono.

Innanzitutto,

occorre rilevare che, alla chiusura della ricaduta dell’agosto 2017 che era

stata determinata da problemi urologici e, soprattutto, da un “importante

aumento della spasticità spinale a livello lombare con concomitante

sintomatologia algica invalidizzante con sindrome radicolare irritativa L3 sx”

(doc. 175, p. 1), con decisione formale del 16 marzo 2020 (cfr. doc. 353), poi confermata

con decisione su opposizione dell’8 maggio 2020 (doc. 360), facendo

essenzialmente capo alle risultanze della degenza 2 – 16 luglio 2019 presso la

Clinica __________ di __________ (cfr. doc. 301), l’assicurato è stato

dichiarato in grado di riprendere l’esercizio della sua abituale professione in

misura del 70% a contare dal 26 agosto 2019 e, pertanto, abile nella misura

della rendita d’invalidità in vigore (con sospensione del pagamento delle

indennità giornaliere a far tempo dal 1° gennaio 2020).

Da

notare che già allora i sanitari del __________ avevano prospettato all’insorgente

di sottoporsi a un intervento chirurgico spinale (cfr. doc. 175, p. 3: “Si

rimanda al rapporto del collega Dr. __________ dell’Unità __________ di __________,

reparto di chirurgia della colonna, in particolare alle diverse possibili

opzioni di intervento nel caso in cui l’effetto dell’infiltrazione alle

faccette articolari non sia di lunga durata e non porti all’effetto desiderato

a lungo termine.”).

A

margine della sua audizione del 14 agosto 2019, RI 1 ha segnatamente dichiarato

di lavorare “… al mattino in ufficio a __________ e al pomeriggio si reca a

casa, dove se necessario svolge ancora delle attività per la ditta. Di regola

inizia tra le 7.30 e le 9.00, a dipendenza di come riesce a “mettersi in moto”

e dei dolori. Rimane in ufficio fino a mezzogiorno e poi si reca a casa dove

può coricarsi per riposare. Dopo un po' di tempo seduto sulla carrozzina inizia

ad infiammarsi il nervo crurale della gamba sinistra e deve mettersi in

posizione supina per scaricare il peso. (…). In accordo confermeremo le

percentuali d’abilità lavorativa espressa dalla Clinica di __________, ossia

50% dal 17.7.2019, 60% dal 5.8.2019 e al 70% dal 26.8.2019.” (doc. 307).

In

occasione di quella tenutasi l’11 dicembre 2019, egli ha osservato che “dopo

l’infiltrazione è rimasto inabile al 100% qualche giorno (28.10.2019 al

3.11.2019), dal 4.11.2019 al 11.11.2019 ha lavorato al 50% e dal 12.11.2019 ha

ripreso al 70%. Il sig. RI 1 afferma che probabilmente queste inabilità

lavorative giungeranno abbastanza puntualmente a dipendenza dei dolori, d’altronde

l’età avanza. Ci tiene però a confermare che non ha accusato un peggioramento

oggettivo. Spiego al sig. RI 1 che sulla base dell’annuncio di ricaduta del

10.8.2017 le ore lavorate erano 42, quindi al 100% con un salario mensile di

CHF 13'936.- al mese. Sulla base dell’esito del soggiorno a __________ risulta

che necessita di 2 ore di pausa al giorno e che risulta abile al lavoro al 70%

Considerandi

come capo impresa. Pertanto considerata la rendita CO 1 al 50% (ca. CHF

31'700.- all’anno) e l’abilità al 70% procederemo con la sospensione delle IG

ma non toccheremo la rendita d’invalidità. Il sig. RI 1 afferma che, per

gestire i dolori, la sua abilità lavorativa è del 50% e non del 70%. Solitamente

lavora al mattino, mentre al pomeriggio va a casa a riposarsi e prendersi cura

del corpo.” (doc. 327).

Con

certificazione del 13 dicembre 2019, il medico curante, dott. __________, spec.

FMH in medicina interna, ha attestato che, dopo aver infiltrato la regione

d’inserzione del muscolo piriforme, il ricorrente aveva avvertito “… un

progressivo miglioramento dei dolori. Ho certificato un temporaneo aumento

dell’IL al 100% dal 28.10.2019 al 3.11.2019, poi al 50% dal 4.11.2019 al

11.11.2019, con poi rientro al pensum abituale grazie all’efficacia della

procedura.” (doc. 334).

Lo

stesso dott. __________, con rapporto del 19 dicembre 2020, ha riferito che nel

frattempo il suo paziente aveva accusato “… un netto peggioramento della

sintomatologia algica, coinvolgente sia la regione lombare che quella dell’anca

destra con estensione verso la gamba. Si tratta dei dolori “abituali” di cui

soffre a intermittenza da tempo. I dolori erano tali da richiedere una

certificazione di IL completa, che ho emesso a partire dal 30.11.2020 per il

periodo fino al 6.1.2021. Nelle prime 2-3 settimane il paziente ha beneficiato

di trattamenti di fisioterapia intensa prescritti dal Dr. med. __________

(della clinica __________), per i quali si reca dalla fisioterapista __________

a __________; per ora sembra esserci un beneficio, che non è ancora tale da far

considerare un rientro a breve. Consideriamo l’ipotesi di procedere alla

spondilodesi, come proposto a __________ qualche tempo fa.” (doc. 373 – il

corsivo è del redattore).

È in

questo contesto che all’istituto assicuratore è stata annunciata la ricaduta del

dicembre 2020 (doc. 368) e che, nel luglio 2021, si è proceduto a operare

l’assicurato (doc. 460).

Attentamente

vagliata la documentazione agli atti, questa Corte non ritiene dimostrato, con

un sufficiente grado di verosimiglianza, che l’intervento del 21 luglio 2021

abbia migliorato sensibilmente la capacità di guadagno dell’insorgente, né che

grazie ad esso ne sia stato evitato un peggioramento. Dalle carte processuali

emerge anzi che la capacità lucrativa dell’assicurato è addirittura peggiorata

a causa degli effetti dell’operazione in discussione, posto come la sua

capacità lavorativa residua è passata dal 50 (75%, secondo quanto stabilito con

la decisione su opposizione dell’8 maggio 2020, cresciuta incontestata in

giudicato [doc. 360]) al 25% (in questo senso, si veda in particolare il

rapporto 2 marzo 2022 del dott. __________ – doc. 533, p. 2: “Riassumendo il

Signor RI 1 ci riferisce che pur avendo avuto un miglioramento per ciò che

riguarda la sintomatologia algica, vista l’alterazione della sua mobilità

(spasticità con flessione degli arti inferiori) nelle attività di vita

quotidiana

non è più in grado di gestire la direzione operativa dei

cantieri ed è obbligato a delegare queste attività a terze persone (…). Dal

punto di vista psichico riferisce di soffrire molto di questa situazione ed in

particolare per non riuscire più a lavorare in modo indipendente e concentrato

per la sua impresa. Mi comunica inoltre che la sua capacità lavorativa

attuale è del 25%.” – il corsivo è del redattore).

La

circostanza che, secondo quanto dichiarato dal ricorrente stesso, l’intervento

avrebbe migliorato la sua qualità di vita, nel senso che, grazie ad

esso, egli non avvertirebbe più un “dolore lancinante e continuo nella zona lombare”,

né “i dolori della spasticità data dai muscoli estensori” (in base al contenuto

della sua mail dell’8 giugno 2022, ora egli lamenterebbe comunque dei dolori

diffusi nella zona lombare e del bacino dopo poche ore di lavoro in posizione

seduta, per il trattamento dei quali assume una terapia con oppiacei, come pure

dei dolori provocati dalla spasticità dei muscoli flessori), è irrilevante ai

fini del giudizio, ritenuto che, in ossequio alla giurisprudenza federale, è

necessario che il trattamento in questione sia volto a migliorare oppure a mantenere

la capacità di guadagno della persona assicurata, ciò che non è il caso

nella presente fattispecie.

In

questo senso, il TCA può dunque seguire la valutazione espressa in proposito

dagli specialisti interpellati dall’amministrazione, i quali, già da un punto

di vista prospettivo, avevano negato che operazione rispettasse i criteri di

efficacia, adeguatezza ed economicità (si veda l’apprezzamento 16 giugno 2021

del neurologo dott. __________, per il quale, constatata l’assenza di un

aggravamento della situazione neurologica, l’ennesima recidiva dei dolori

avrebbe potuto essere efficacemente trattata mediante l’applicazione di provvedimenti

conservativi, come già era stato più volte il caso in passato).

In

particolare, occorre rilevare come agli atti non figurino avvisi specialistici

divergenti, suscettibili di generare dubbi, neppure lievi, a proposito della

fondatezza del parere enunciato dai fiduciari dell’assicuratore. Così come è

stato pertinentemente sottolineato anche dal PD dott. __________ (cfr. doc. III

1), i medici privatamente consultati dall’assicurato, segnatamente i dottori __________

e __________, si sono impegnati soprattutto a dimostrare l’esistenza di una

relazione di causalità naturale (indiretta) tra l’infortunio del gennaio 1989 e

le note alterazioni degenerative lombari – questione che può qui rimanere

insoluta (alla luce dei motivi che giustificano la reiezione dell’impugnativa)

- senza discutere quegli aspetti che l’applicazione dell’art. 21 LAINF implica.

A

fronte di una situazione sufficientemente chiarita, questo Tribunale rinuncia

all'assunzione di ulteriori prove (in particolare, all’esperimento di una

perizia pluridisciplinare, come richiesto dal patrocinatore del ricorrente).

In

proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria

da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un

apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di

determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri

provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione

anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF

9C_632/2012 del 10 gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che

ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29

cpv. 2 Cost. (cfr. DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi

citata).

In

queste condizioni, la decisione su opposizione impugnata deve essere confermata

nella misura in cui l’assicuratore LAINF convenuto ha negato l’assunzione dei

costi dell’operazione chirurgica al quale l’insorgente è stata sottoposto in

data 21 luglio 2021.

2.8

Il

rappresentante dell’insorgente non può essere seguito neppure laddove pretende

che l’istituto assicuratore sarebbe tenuto a versare ulteriori indennità

giornaliere dopo il 5 novembre 2021 (cfr. doc. I, p. 11, doc. V, p. 3 e doc.

XIII, p. 5).

In

effetti, lo stato di salute infortunistico dell’assicurato è stato modificato durevolmente

dall’intervento del luglio 2021, relativamente al quale l’amministrazione ha

(giustamente) negato il proprio obbligo a prestazioni, di modo che anche

l’ulteriore incapacità lavorativa attestata dal medico curante non può essere

posta a carico dell’CO 1.

2.9

Con il

ricorso, l’avv. RA 1 ha chiesto al TCA di sentire il proprio patrocinato (cfr.

doc. I, p. 11 e doc. V, p. 3).

Egli non ha formulato un'esplicita

richiesta d’indire un pubblico dibattimento (cfr., su questo aspetto, la DTF

125.

V 38 consid. 2), ma ha semplicemente chiesto un’udienza per essere sentito

dinanzi al TCA, formulando di fatto una richiesta di assunzione di prove,

nella forma dell'interrogatorio di parte. Ora, questa Corte può esimersi dal sentire l'assicurato in

udienza, dando seguito al richiesto interrogatorio di parte, in quanto superfluo ai fini dell'esito

della vertenza (cfr. STF 8C_525/2016 del 27 settembre 2017 consid. 2.3;

8C_186/2017 del 1° settembre 2017 consid. 2.3; 8C_64/2017 del 27 aprile 2017

consid. 4.2; 8C_723/2016 del 30 marzo 2017 consid. 3.2; I 472/06 del 21 agosto

2007.

consid. 2).

2.10

L’art. 61

lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura

deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le

parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere

imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

In

data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61

lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,

rapida e, di regola pubblica.

Dalla

medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso

di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la

singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il

tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento

temerario o sconsiderato.

Secondo

l’art. 82a LPGA (Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi

pendenti dinanzi al tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore

della modifica del 21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.

In

concreto, il ricorso è del 16 maggio 2022 per cui si applica la nuova

disposizione legale. Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni

LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese (cfr. STCA

35.2021.9

del 20 settembre 2021 consid. 2.12; STCA 35.2021.58 del 18 ottobre

2021.

consid. 2.12).

Sul

tema cfr. anche STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; STF 9C_13/2022 del 16

febbraio 2022; STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21

luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du

21.

juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances

selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è respinto.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la

decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti