Discussa l'eziologia, professionale o meno, di una BPCO, trattandosi di un'assicurata attiva per anni nel settore tessile. Rinvio atti per complemento istruttorio (perizia esterna)

Raccomandata

Incarto

n.

35.2022.58

mm

Lugano

21 novembre 2022

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Maurizio Macchi,

vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 23 agosto 2022 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 23 giugno 2022 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. Nel marzo 2019, il RA 1 ha chiesto

all’CO 1 che i disturbi pneumologici lamentati da RI 1 – una broncopneumopatia

cronica ostruttiva, secondo il referto 19 marzo 2019 dello specialista curante

- venissero assunti a titolo di malattia professionale “… legata al periodo di

lavoro in Svizzera svolto (…) dal 1973 al 2016 sempre nel settore camiceria

confezioni abbigliamento” (doc. 2).

1.2. Esperiti gli accertamenti

medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 16 marzo 2021,

l’amministrazione ha negato l’adempimento dei presupposti per ammettere

l’esistenza di una malattia professionale ai sensi dell’art. 9 LAINF (doc. 94).

A seguito dell’opposizione interposta

dall’RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc. 96), in data 23 giugno 2021,

l’assicuratore ha in sostanza confermato il contenuto della sua prima decisione

(cfr. doc. 144).

1.3. Con tempestivo ricorso del 23 agosto

2022, RI 1, sempre rappresentata dal RA 1, ha chiesto che, annullata la

decisione su opposizione impugnata, l’CO 1 venga condannato a riconoscere l’esistenza

di una malattia professionale, argomentando in particolare quanto segue:

" (…) La

signora RI 1 ha iniziato a lavorare in Svizzera negli anni 1973 - 1974 presso

una ditta di orologi per pochi mesi, poi intorno nel 19741984 [dato ripreso

dal testo del ricorso, ndr.] ha iniziato a lavorare nel settore tessile e

delle confezioni (camiceria ecc.) ininterrottamente fino al settembre del 2016 (cambiando

alcuni datori di lavoro) dove svolgeva le mansioni di cucitura, smacchiamento,

incollaggio, stiratura, controllo, ecc. fino ad assumere negli ultimi anni

mansioni di controllo della produzione ed assegnazione del lavoro.

Durante queste attività ha respirato quotidianamente e per tutti

gli anni di lavoro, vapori di solventi, smacchiatori, collanti ed ha respirato

quotidianamente anche fibre tessili maneggiando i manufatti che doveva

lavorare. Nello specifico si trattava soprattutto di polveri di cotone ma anche

di altri materiali tessili (pulviscolo professionale di fibre tessili).

Durante queste attività non erano previste misure di rispetto

all’utilizzo di dispositivi di protezione individuale e, a memoria della nostra

assistita, non vi era nemmeno la presenza di sistemi di aspirazione di aria.

Si segnala inoltre che la signora RI 1 non è mai stata una

fumatrice e quindi i problemi di salute riscontrati non possono in alcun modo

derivare da tabagismo, nemmeno da patologie pregresse non avendo mai sofferto

da giovane (prima del lavoro) di disturbi dell’apparato respiratorio.

(…).

Fatti

I rapporti medici allegati (in primo luogo, quello del dott. __________,

n.d.r.) affrontano quindi in maniera compiuta l’anamnesi completa del nostro

assistito evidenziando tutte le patologie di cui gli è affetto, giustificando

quindi le conclusioni a cui egli giunge, motivandole in maniera il più

possibile oggettiva. A nostro parere, le conclusioni a cui i medici giungono

meritano di essere tenute in debita considerazione nell’ottica di una revisione

della decisione contestata.

Il dott. __________ segue da molto tempo ormai la nostra assistita

e nei suoi scritti è sempre stato attento e puntuale a giustificare ogni sua affermazione

nella maniera più oggettiva possibile, anche nei paragrafi in cui ha dovuto

contestare gli scritti del medico peritale della CO 1. (…).” (doc. I)

1.4. L’CO 1, in risposta, ha postulato

che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto

occorra, nei considerandi di diritto (doc. V + allegato).

1.5. In data 5 ottobre 2022, il

rappresentante della ricorrente ha prodotto due ulteriori rapporti del medico

curante specialista e si è riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni

(doc. VII + allegati).

L’istituto assicuratore

resistente si è espresso in proposito il 17 ottobre 2022 (doc. IX).

in diritto

Considerandi

in ordine

2.1

Preliminarmente, richiamata la STF

8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso in cui l’incarto

era stato affidato dall’assicuratore a un legale esterno all’istituto

per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la STF

8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide

questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 102 del

27.

maggio 2022) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8

giugno 2020 al TCA, l’incarto sub judice è stato trattato dalla

funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto,

dall’avv. __________), senza che la giurista di lingua italiana figlia del

Giudice Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021

del 18 febbraio 2022 consid. 2.1).

nel merito

2.2

L’oggetto della lite è circoscritto

alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a negare l’assunzione a

titolo di malattia professionale dei disturbi respiratori di cui soffre

l’assicurata, oppure no.

2.3

Giusta l'art. 6 cpv. 1 LAINF, per

quanto non altrimenti previsto dalla legge, le prestazioni assicurative sono

concesse in caso d'infortunio professionale, d'infortunio non professionale e

di malattie professionali.

2.4

Secondo l’art. 9 cpv. 1 LAINF, sono

malattie professionali quelle (art. 3 LPGA) causate esclusivamente o

prevalentemente da sostanze nocive o da determinati lavori nell’esercizio

dell’attività professionale. Il Consiglio federale compila l’elenco di tali

sostanze e lavori, come pure delle malattie provocate da quest’ultimi.

Facendo uso di questa delega di

competenza, l’Esecutivo federale ha elencato all’allegato 1 all’OAINF, al quale

rinvia l’art. 14 OAINF, le sostanze nocive e le malattie causate da determinati

lavori ai sensi dell’art. 9 cpv. 1 LAINF. Queste due liste sono esaustive

(STF 8C_516/2020 del 3 febbraio 2021 consid. 3.1.1 e riferimenti).

La lista delle malattie causate

dal lavoro contiene una doppia enumerazione – parimenti esaustiva – di malattie

da una parte e di lavori per i quali la patologia in questione può essere causa

di una malattia professionale dall’altra (allegato 1 cifra 2 OAINF).

Nell’allegato 1 cifra 2 lett. a, riguardante le “malattie cagionate da

agenti fisici”, tutti i lavori sono atti a causare una malattia

professionale, fatta eccezione per le lesioni notevoli all’udito. L’allegato 1

cifra 2 lett. b (“altre malattie”) fa invece dipendere da certi lavori o

luoghi di contagio le affezioni che possono provocare delle malattie

professionali. In particolare, i “lavori nella polvere di cotone, di canapa,

di lino, di cereali e farina di frumento e di segale, di enzimi, d’ifomiceti”

possono essere causa di “affezioni degli organi della respirazione”.

Conformemente alla

giurisprudenza, si può ammettere che una malattia sia stata causata prevalentemente

dall’azione di una sostanza nociva

menzionata nella prima lista (sostanze nocive) o da lavori corrispondenti se essa figura fra le

affezioni elencate nella seconda lista (affezioni dovute al lavoro)

dall’allegato 1 all’OAINF, soltanto se essi hanno avuto un’incidenza

maggiore rispetto a tutte le altre cause coinvolte, ovvero se rappresentano più

del 50% dell’intero spettro causale (DTF 133 V 421 consid. 4.1, 119 V 200

consid. 2a, 117 V 354 consid. 2a). Causa esclusiva significa che la

malattia professionale è stata praticamente causata in misura del 100% da

sostanze nocive o da determinati lavori (DTF 117 V 354 consid. 2a).

La quota superiore al 50% deve

essere dimostrata con il grado della verosimiglianza preponderante (cfr.

Rumo-Jungo/Holzer, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4a ed.,

Zurigo/Basilea/Ginevra 2012, n. 92 ad art. 9 LAINF).

Nella DTF 133 V 421 consid. 5.1,

concernente un assicurato affetto da carcinoma bronchiale che era stato

professionalmente esposto alle fibre di amianto, la Corte federale ha precisato

che - trattandosi di una patologia diffusa anche tra la popolazione che non è

stata esposta alle polveri di amianto e di eziologia multifattoriale - può

essere comunque riconosciuta l’origine essenzialmente professionale della

malattia laddove, in base ai dati epidemiologici, l’esposizione professionale

alla noxa comporta per le persone interessate un rischio due volte

più elevato di contrarre la malattia (in questo senso, si veda pure la STFA

293/99 dell’11 maggio 2000, pubblicata in SVR 2000 UV n. 22 p. 75 ss.,

riguardante un benzinaio deceduto in seguito a una sindrome mielodisplasica che

era stato professionalmente esposto al benzene).

Per una valutazione della

verosimiglianza fondata sui dati epidemiologici è determinante in che misura

aumenta la probabilità di ammalarsi a causa dell’esposizione rispetto alla

sostanza nociva in questione. Ci si deve così fondare sul cosiddetto rischio

relativo (prevalenza), ovvero sul rapporto tra persone esposte e non

esposte all’interno di una determinata popolazione e durante una determinata

unità di tempo. Un rischio relativo r = 1 significa che non vi è un

rischio accresciuto. In presenza di un rischio relativo ˃2 va attribuito

più del 50% della probabilità di ammalarsi all’esposizione. Ora, siccome una

causalità prevalente è data allorquando la sostanza nociva rappresenta più del

50% dell’intero spettro causale, è necessario un rischio relativo superiore a 2

(2 – 1 : 2 = 0.5 oppure 50%) (cfr. BSK UVG-A. Traub, art. 9 n. 38).

Ad esempio, nel caso del

benzinaio di cui alla STFA 293/99 succitata (consid. 4b), l’Alta Corte ha

rilevato che, in base alla perizia di medicina del lavoro, il rischio relativo per

leucemie nel caso di (prolungata) esposizione al benzene di 1 ppm ammonta in

media a 1.2, ossia appena sopra al rischio riguardante l’intera popolazione.

Inoltre, secondo la letteratura medica, l’aumento del tasso di mortalità per

leucemie, inerente un campione di 1000 lavoratori esposti al benzene, ammonta

in caso di esposizione di 1 ppm durante 15 anni a 1.5-5 (studio NIOSH),

rispettivamente a 2-15 (studio DOW). Posto che nella popolazione in generale su

1000.

decessi 8.5 sono da imputare a leucemie, il rischio relativo corrisponde a

1.28-1.58 (secondo lo studio NIOSH) oppure a 1.24-2.76 (secondo lo studio DOW).

La Corte federale ha constatato che da questi studi emergono dei valori un po'

più alti rispetto a quelli risultanti dalla perizia di medicina del lavoro,

tuttavia i valori medi si situano chiaramente al di sotto del limite relativo

determinante di 2 e, con ciò, anche al di sotto del 50%.

2.5

Sono considerate professionali

anche altre malattie di cui è provato siano state causate esclusivamente o in

modo affatto preponderante dall’esercizio dell’attività professionale (art. 9

cpv. 2 LAINF). Questa clausola generale risponde al bisogno di colmare

eventuali lacune esistenti nell’elenco che il Consiglio federale è incaricato

di compilare in virtù dell’art. 9 cpv. 1 LAINF (DTF 116 V 141 consid. 5a e

riferimenti).

Secondo la giurisprudenza, la

condizione di un legame esclusivo o nettamente preponderante è adempiuta

allorquando è dimostrato, con il grado della verosimiglianza preponderante, che

la malattia in questione è stata causata in misura del 75% almeno dall’attività

professionale (DTF 126 V 186 consid. 2b; 119 V 201 consid. 2b). Ciò significa

che l’incidenza della malattia per un determinato gruppo professionale deve

essere quattro volte più elevata rispetto a quella per la popolazione in

generale, affinché si possa ritenere che la malattia sia stata causata in

maniera nettamente preponderante dall’esercizio di un’attività professionale (DTF 116 V 143 consid. 5c; RAMI 2000 U 408 p. 407).

In un primo tempo, occorre

esaminare se, in base ai risultati della ricerca medica, esiste un valore

empirico attestante che, per la natura stessa della malattia, non può essere

dimostrata la sua origine professionale. Se sono date queste condizioni, è

escluso di fornire la prova, in un caso concreto, della causalità qualificata

ai sensi del cpv. 2 dell’art. 9 LAINF.

Per contro, se le conoscenze

mediche generali consentono di dimostrare che la professione esercitata ha

causato in modo nettamente preponderante (quota minima del 75%) la malattia, vi

è spazio, in un secondo tempo, per accertamenti più approfonditi circa la prova

del nesso di causalità qualificata nel caso concreto (cfr., ad es., la STFA U 381/01 del 20 marzo 2001 consid. 3).

2.6

Nel caso di specie, dalle carte

processuali si evince che, nel marzo 2019, l’RA 1 ha chiesto all’CO 1 il

riconoscimento della natura professionale dei disturbi respiratori presentati

dall’assicurata (doc. 2).

Unitamente alla richiesta, sono

stati prodotti in particolare due referti del dott. __________, Direttore

dell’Unità operativa di riabilitazione cardio respiratoria dell’Ospedale di __________.

In quello datato 26 giugno 2018

figura la diagnosi di quadro clinico di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)

moderata non reversibile a sospetta genesi lavorativa (doc. 6).

Con il secondo, datato 19 marzo

2019, il curante specialista ha confermato la diagnosi di BPCO “… in non

fumatrice e a sospetta genesi lavorativa in industria tessile rimanendo esposta

per 42 anni a fibre vegetali (canapa, cotone, lino), solventi e polveri in

openspace con 200-300 addetti.” (doc. 5).

Interpellata

dall’amministrazione, con apprezzamento del 5 giugno 2019, la dott.ssa __________,

spec. in medicina del lavoro, ha rilevato che sebbene nella documentazione a

disposizione si parli di una BPCO, il fatto che sia stata refertata una

parziale reversibilità nella funzione polmonare del 10 aprile 2018 corrisponde

piuttosto a un’asma. Ella ha quindi disposto l’audizione dell’assicurata per la

raccolta dei dati anamnestici e un accertamento a cura del dott. pneumologo __________

(doc. 20).

A margine della sua audizione del

3.

luglio 2019, la ricorrente ha riferito che i primi disturbi respiratori erano

insorti una ventina di anni prima, nella forma di ripetute bronchiti.

Per quanto riguarda l’anamnesi

lavorativa, ella ha dichiarato che, terminate le scuole dell’obbligo, aveva

lavorato per quatto anni in Italia per una ditta specializzata nella produzione

di calze elastiche, ginocchiere, cavigliere, ecc. Successivamente, dal 1973/’74

e sino al 2016, l’assicurata ha lavorato in Svizzera, dapprima (“per pochi

mesi”) alle dipendenze di un’azienda orologiera, in seguito (ininterrottamente)

nel campo tessile.

Trattandosi di quest’ultimo

periodo, RI 1 ha precisato che “durante il lavoro entravo in contatto con

tessuti di diverso tipo (non sono in possesso delle schede di sicurezza). Per

smacchiare i capi venivano utilizzati diversi solventi (negli anni erano stati

cambiati più volte). Questi smacchiatori venivano usati alla Consitex ma anche

presso i precedenti datori di lavoro. Ricordo che noi colleghe ci eravamo già

lamentate tempo addietro per i periodi prolungati in cui dovevamo utilizzare

questi prodotti (soprattutto quanto mi trovato alla __________), In ditta era

inoltre presente un impianto di umidificazione poiché i tessuti dovevano

mantenere una certa umidità.”.

Sempre riferendosi al periodo

trascorso nel campo tessile, ella ha ricordato che “non era previsto l’utilizzo

di mascherini o altri mezzi di protezione”, rispettivamente che “non erano

presenti degli impianti di ventilazione. Si lasciavano aperte le finestre per

smuovere l’aria.”.

La ricorrente ha infine

dichiarato di non aver mai sofferto da giovane di disturbi né

respiratori/polmonari né della sfera ORL, di non soffrire e di non aver mai

sofferto di altre malattie, di non aver mai lamentato allergie, eczemi o asma

(idem per i consanguinei) e di non aver mai fumato (doc. 25).

I consulti presso il dott. __________,

spec. FMH in pneumologia e medicina interna, hanno avuto luogo tra il 19

settembre e il 14 ottobre 2019.

Lo specialista incaricato dall’CO

1.

ha formulato la diagnosi di bronchiectasie del lobo medio mediale e della

lingula laterale di molto probabile origine post-infettiva secondarie a

bronchiti asmatiche ricorrente a partire dal 1990 su esposizione cronica a

solventi ed esalazioni da colle acriliche con sviluppo di asma bronchiale e

colonizzazione con pseudomonas aeruginosa già prima del giugno 2018 e con lievi

emottisi intermittenti da qualche anno, di asma bronchiale di grado

leggero-moderato persistente verosimilmente di origine professionale su

esposizione cronica ad esalazioni da colle acriliche a caldo (polsini e colli

delle camicie) e solventi (smacchianti).

Fondandosi sui dati anamnestici,

il dott. __________ ha affermato poter escludere “… un deficit immunitario

umorale, una predisposizione intrinseca al disturbo bronco-ostruttivo

nell’ambito di una diatesi atopica in una paziente che non presenta né

anamnesticamente né a livello para-clinico indizi per meccanismi allergici

attivi ai più frequenti pneumo-allergeni” e di poter ritenere che “… la

paziente a partire dal 1990 possa aver sviluppato una componente asmatica

verosimilmente secondaria all’esposizione cronica ad esalazioni da acrilati ed

ev. anche da solventi (smacchianti), che ha iniziato a manifestarsi agli inizi

degli anni ’90 con bronchiti autunno-invernali sempre più frequenti, problema

che ha portato in seguito alla diagnosi di disturbo bronco-ostruttivo asmatico di

moderata entità e alla scoperta, nell’aprile 2018, di bronchiectasie a livello

del lobo medio della lingula. Queste ultime, considerate le innumerevoli

esacerbazioni bronchitiche infettive pregresse, sono da considerare come di

origine post-infettiva. Nell’ulteriore decorso è eruibile la presenza di lievi

emottisi a partire dal 2010/2012, indizio che può indirettamente fare datare la

presenza delle bronchiectasie a partire da questo periodo, probabilmente già

colonizzate allora da pseudomonas aeruginosa, ufficialmente isolata la prima

volta nel giugno 2018 e persistente a tutt’oggi. È molto probabile che le emottisi

intermittenti provengano dalle bronchiectasie nell’ambito della sovra-infezione

a pseudomonas aeruginosa, effetto che spiegherebbe anche il miglioramento sia

delle esacerbazioni bronchitiche che delle emottisi sotto trattamento

antibiotico.”.

Questa quindi la sua conclusione:

" (…) non

potendo oggettivare fattori intrinseci della paziente che possano aver favorito

lo sviluppo di bronchiti ricorrenti che hanno portato alla formazione di

bronchiectasie che nel decorso si sono colonizzate con pseudomonas aeruginosa

divenendo sintomatiche oltre che con le infezioni ricorrenti anche con emottisi

intermittenti – anche se non lo posso dimostrare – ritengo molto probabile che

l’esposizione cronica ad esalazioni di acrilati ed ev. a solventi (smacchianti)

possa aver contribuito allo sviluppo dell’asma bronchiale che poi si è

complicata con il decorso descritto sopra. Ritengo dunque che vi sia una

buona probabilità che la “malattia respiratoria della paziente” abbia anche

un’origine professionale.” (doc. 31 – il corsivo è del redattore)

La documentazione acquisita nel

frattempo, è stata valutata dalla dott.ssa __________, spec. in medicina

interna e del lavoro.

Ella ha in particolare dichiarato

che, in base ai dati raccolti, una causa professionale appariva evidente (“naheliegend”).

Tuttavia, la fiduciaria dell’amministrazione si è ancora riservata di

consultare anche la pregressa documentazione medica proveniente dall’Italia (“Die

Versicherte war dort regelmässig in Behandlung und bin ich überzeugt, es gibt

einen pneumologischen Bericht wahrscheinlich aus den Jahren 2017 oder 2018 unf

evtl. auch früher.”) (doc. 34).

La dott.ssa __________ ha in

seguito più volte sottolineato la necessità di disporre della pregressa

documentazione medica riguardante i polmoni e la sfera ORL, invitando

l’amministrazione a procurarla (cfr. doc. 41 e 64).

Ai fini della raccolta dei dati

mancanti, il 21 settembre 2020 l’assicurata è stata di nuovo sentita da un

funzionario dell’CO 1, e ciò con particolare riferimento all’incendio scoppiato

attorno al 1990 presso la ditta __________ di __________ (circostanza emersa

dal rapporto del dott. __________).

A questo proposito, l’insorgente

ha riferito che “lo stabile era strutturato con il reparto cravatte al piano

terra, mentre la produzione di camicie, gonne, pantaloni, si trovava al primo

piano. Un giorno era scoppiato un incendio durante la notte (partito dalla zona

cravatte) con fumi che avevano raggiunto anche i piani superiori (anche

attraverso i vari montacarichi) e quindi era stato necessario sgomberare tutti

gli abiti rovinati, pulire i pavimenti e tutti i macchinari. Nel rogo erano

bruciati anche vari prodotti chimici (collanti per camice o cravatte, solventi,

prodotti di pulizia). Ricordo che avevo lavorato una decina di giorni allo

sgombero e pulizia delle zone coinvolte. Dopo questi 10 giorni i superiori ci

avevano intimato di rimanere a casa poiché vi era la possibilità di rimanere

esposti ad inalazioni di sostante tossiche ambientali durante il lavoro di

bonifica. Durante questo periodo non avevamo indossato mascherine protettive. Sul

momento non avevo accusato particolari fastidi respiratori ma nel periodo

successivo si erano lentamente presentati i primi disturbi respiratori che

inizialmente erano stati banalizzati. Come già comunicato al momento del

precedente incontro, a quel tempo era stata diagnosticata una bronchite che poi

si era scatenata ancora regolarmente negli anni successivi. Avevo effettuato un

primo controllo pneumologico ad __________ una trentina di anni or sono. A quel

tempo lo specialista aveva già indicato che i polmoni sembravano piuttosto

compromessi. Nonostante questo, avevo sempre banalizzato la problematica,

continuando a lavorare regolarmente. Inizialmente avevo banalizzato il problema

e non avevo tenuto i vari documenti medici concernenti le visite mediche

effettuate anni addietro. Ho invece fornito alla CO 1 tutta la documentazione

medica in mio possesso.” (doc. 67).

Sempre a tale riguardo, il Settore

chimica, fisica e ergonomia dell’CO 1 ha interpellato il curatore fallimentare

(già direttore) della __________, il quale ha rilevato che “… molti anni fa c’è

effettivamente stato un piccolo principio di incendio ma non si rammenta in che

anno esattamente. Mi ha inoltre confermato che lo stabile giallo sulla foto è

stato ristrutturato e sono state fatte delle analisi sui materiali senza

trovare tracce di amianto o altre sostante dannose per la salute. Questo perché

lo stabile era stato costruito da un famoso architetto che già pensava al

benessere degli utilizzatori.” (doc. 74, p. 1).

Risulta pure che è stato

contattato il Comandante dei Pompieri di __________, __________, attivo sin dal

1982.

e già abitante di __________, il quale ha affermato di non ricordare “… di

un incendio presso la fabbrica che potete vedere nella foto sotto (lo stabile __________

sulla sinistra è nel frattempo stato demolito). Il sig. __________ è stato

molto gentile e ha consultato gli archivi dei pompieri per gli anni 1989-92 ma

non ha trovato traccia di un incendio in una fabbrica di __________. Se

potessimo avere una data precisa lo potrei comunque ricontattare. Da notare che

fino al ’92 esisteva ancora anche la __________ ma non ho trovato niente

nemmeno in merito a questa ditta. In merito alla valutazione dell’esposizione a

solventi e colle è praticamente impossibile dare un parere visto che non ci

sono dati consolidati in merito a questo tipo di attività (tessile).” (doc. 74,

p. 2).

Su invito della dott.ssa __________

(cfr. doc. 77), l’amministrazione ha sottoposto all’insorgente alcune domande

inerenti al suo coinvolgimento nei lavori di bonifica che hanno fatto seguito

all’incendio.

Ella ha dichiarato di aver

partecipato ai lavori in questione per la durata di circa 10 giorni, che i

lavori hanno riguardato tutti i locali aziendali (sia del piano inferiore che

di quello superiore), di aver innanzitutto “… ritirato tutti i capi che erano

già pronti oppure che erano in fase di lavorazione e che sono stati buttati in

quanto l’incendio ed il fumo li aveva danneggiati irreparabilmente. Poi abbiamo

proceduto alla pulizia dei mobili, dei macchinari presenti negli spazi

aziendali, dei pavimenti, dei muri e dei vetri. Ricordo che era stata chiamata

anche una ditta per aiutarci nelle pulizie ma non ne ricordo il nome”, di non

ricordare dove si trovava il locale adibito allo stoccaggio dei prodotti per le

pulizie, che ogni piano disponeva dei propri prodotti (colle, solventi, ecc.),

di confermare che, terminati i lavori di bonifica, il datore di lavoro ha

obbligato coloro che vi avevano partecipato a starsene a casa per alcuni giorni

“… in quanto si erano accorti che le condizioni ambientali e le sostanze che

stavamo respirando potevano essere nocive per la nostra salute” e, infine, di

non essere entrata in ditta durante l’incendio (doc. 83).

Il Settore chimica, fisica e

ergonomia dell’CO 1 ha quindi proceduto alla valutazione dell’esposizione alla noxa

(esposizione a sostanze chimiche dannose per la salute durante le attività

di operaia tessile e esposizione ai fumi dopo l’incendio presso __________ ad __________

nel 1990 circa), pervenendo alle seguenti conclusioni:

" (…) L’esposizione

ad esalazioni di colle e smacchiatori dell’assicurata a partire dal 2000 è da

considerare come minima, vista l’esigua quantità di sostanze, la loro natura e

tempo di utilizzo. Inoltre, dal 2008 l’assicurata non ha più effettuato lei

stessa lavori del genere.

Prima degli anni 2000, quindi circa durante 25 anni di attività

dell’assicurata, l’esposizione a colle e solventi clorato è stata probabilmente

maggiore (ad esempio durante l’applicazione manuale delle colle in assenza di

tessuti pre-impregnati). Questa però è comunque da ritenere sotto i limiti di

esposizione sul posto di lavoro per i vari solventi contenuti nelle colle e

negli smacchiatori, visto il numero esiguo di operazioni di smacchiatura

necessarie, le quantità esigue di colle utilizzate per capo e le temperature di

lavoro.

L’esposizione alle polveri dell’incendio durante i dieci giorni di

pulizia e ripristino è difficilmente quantificabile. Si esclude comunque che

siano bruciate grosse quantità di materiale plastico e sostanze chimiche con

conseguente emissione di diossine, furani e benzo(a)pirene poi depositate sulle

superfici e inalate dall’assicurata.” (doc. 87)

Con rapporto dell’8 marzo 2021,

la dott.ssa __________ ha osservato che, sebbene la ricorrente sia certamente

entrata in contatto con sostanze irritanti per le vie respiratorie, in base

alla valutazione del Settore chimica, fisica e ergonomia, è poco verosimile che

la loro quantità sia stata inusualmente elevata. Inoltre, non vi sono indizi a

favore del fatto che la pneumopatia ostruttiva potrebbe essere insorta a

dipendenza di un’esposizione professionale. Secondo la letteratura medica, le

cause di un’asma bronchiale e, in particolare, anche delle bronchiectasie sono

preponderantemente extra-professionali. Sulla scorta della documentazione a

disposizione non può essere riconosciuta un’eziologia professionale. L’asma

bronchiale interessa circa il 10% della popolazione. Si tratta quindi di una

patologia molto diffusa. Dell’asma bronchiale si distinguono forme endogene e

allergiche, come pure forme tossico-irritative. Si presume che soltanto il 15%

di tutte le malattie asmatiche in età adulta sia imputabile a un’esposizione

professionale. Le restanti forme asmatiche, quindi l’85%, non sono causate

dalla professione. Di conseguenza, il presupposto di una preponderante o

prevalente verosimiglianza non è realizzato. In particolare, senza poter

prendere conoscenza di tutti i dati anamnestici dell’assicurata,

l’esistenza di una causa professionale rimane tutt’al più possibile

(doc. 90).

Nel quadro della procedura di

opposizione, il patrocinatore dell’insorgente ha prodotto un ulteriore referto,

datato 22 aprile 2021, del dott. __________, per il quale “vi sono dati

oggettivi come i valori della funzionalità respiratoria che evidenziano danni

permanenti ai polmoni con ostruzione e lesioni alveolo-bronchiali. I danni sono

irreversibili e confermano una malattia professionale senza ombra di dubbio.”

(doc. 96, p. 9).

Con apprezzamento del 14 giugno

2021.

la dott.ssa __________ ha preso posizione, in particolare, sul parere del

medico curante specialista.

Ella ha rilevato di non voler

contraddire il fatto che l’assicurata abbia lavorato per 42 anni nell’industria

tessile e respirato fibre di cotone o lino, come pure colle e solventi. A suo

avviso, il nesso di causalità tra il refertato quadro morboso e l’esposizione

appena citata è piuttosto possibile (“durchaus möglich”).

Con riferimento al preteso

riconoscimento di una malattia professionale, la fiduciaria ha sostenuto che

l’assicurata non soffre soltanto di una BPCO ma presenta pure una componente

asmatica, così come è stato accertato dal dott. __________. Ella ha quindi

ribadito quanto già esposto nel suo precedente rapporto a proposito del tasso

d’incidenza delle asme bronchiali.

Tenuto conto dell’assenza di dati

anamnestici completi, la dott.ssa __________ ha confermato che un nesso di

causalità tra la malattia annunciata e l’esposizione subita nell’industria

tessile, è da considerare come tutt’al più possibile. La semplice constatazione

di un’esposizione a una sostanza prevista nella lista non è sufficiente per

concludere all’esistenza di un nesso di causalità tra la diagnosi e la sostanza

in questione. In ogni caso, non in base alla documentazione a disposizione

(doc. 99).

Nell’aprile 2022, il dott. __________

ha proceduto a un dosaggio sierico dell’alfa-1-antitripsina, risultato normale,

ciò che ha permesso di escludere un’origine ereditaria della patologia

polmonare presentata dall’assicurata (cfr. doc. 141).

Con apprezzamento del 14 giugno

2022, la dott.ssa __________ ha riferito di aver discusso della fattispecie in

seno al team di medicina del lavoro dell’CO 1 e di dover confermare la sua

valutazione del giugno 2021. Il fatto che un’asma oppure le bronchiectasie che

ne sono eventualmente derivate, vengano causate dall’attività professionale

nell’industria tessile, è da considerare come tutt’al più possibile in base

all’epidemiologia, rispettivamente, sempre secondo i dati epidemiologici, è da

ritenere molto più verosimile che tali patologie siano da imputare a fattori

extra-professionali.

Siccome la documentazione medica

a disposizione non consente una valutazione individuale del caso concreto,

l’esistenza di una malattia professionale è soltanto possibile (doc. 143).

Con referto del 9 luglio 2022, il

dott. __________ ha osservato, con riferimento al contenuto della decisione su

opposizione, che “non si capisce perché la paziente venga etichettata affetta

da asma bronchiale quando è affetta da broncopneumopatia cronica ostruttiva a

genesi professionale. Infatti è derimente la funzionalità respiratoria a voi

presentata ove: vi sono dati oggettivi come i valori della funzionalità

respiratoria che evidenziano danni permanenti ai polmoni con ostruzione e

lesioni alveolo-bronchiali. I danni sono irreversibili e confermano una

malattia professionale senza ombra di dubbio. (…). Conclusioni: la relazione

della CO 1 è in contraddizione ammettendo l’asma bronchiale, ma continua

impropriamente a etichettare la paziente affetta da asma bronchiale mentre la

paziente come dimostra la TAC del torace e la funzionalità respiratoria è

affetta da broncopneumopatia cronica ostruttiva. Normale il dosaggio dell’alfa1

antitripsina. Come la dr.ssa __________ sa, l’asma è reversibile alla

funzionalità respiratoria mentre non lo è la broncopneumopatia cronica

ostruttiva. Quindi esiste la certezza che il lavoro svolto è stata la causa

della malattia professionale senza ombra di dubbio per i criteri clinici,

strumentali e secondo la letteratura della medicina del lavoro.” (doc. 148,

p. 1-2 – il corsivo è del redattore).

L’amministrazione ha chiesto alla

dott.ssa __________ di pronunciarsi in merito alle obiezioni sollevate dal

medico curante specialista della ricorrente.

Con apprezzamento del 27

settembre 2022, la fiduciaria ha innanzitutto affermato di poter seguire il

dott. __________ laddove sostiene che l’assicurata presenta una BPCO, ma di

ritenere che ella soffra pure di una componente asmatica.

D’altro canto, ella ha citato una

presa di posizione ufficiale del 2010 della American Thoracic Society

sul tema “Novel risk factors and the global burden of chronic obstructive

pulmonary disease”, in base alla quale:

" (…) COPD

hat keine klinische Unterkategorie, die eindeutig als berufsbezogen

identifiziert werden kann, vor allem weil sich der Zustand langsam und, da die

Atemwegsobstruktion chronisch ist, nicht rückgängig gemacht wird, wenn die

Exposition abgebrochen wird. Infolgedessen eine “berufsbedingte COPD”-Diagnose

von Klinikärzten selten gestellt wird; diese Situation steht in Krassem

Gegensatz zu berufsbedingtem Asthma, die häufiger anerkannt wird.

Der Nachweis eines Zusammenhangs zwischen beruflicher Exposition

und COPD kann mittels epidemiologischer Studien aufgrund mehrerer Faktoren

schwierig sein. Erstens hat die COPD multifaktorielle Ätiologien, mit

kritischen (und meist unbekannten) endogenen Risikofaktoren – und nicht

berufsbedingten Umweltfaktoren die für das Risiko bestimmend sind. Zweitens, im

Gegensatz zu Arbeitnehmern mit Pneumokoniosen können Personen mit COPD aufgrund

beruflicher Expositionen nicht unterschieden werden von denen, die die

Krankheit aufgrund anderer Ursachen haben. Drittens: viele Arbeitsnehmer mit

COPS gleichzeitig dem Zigarettenrauch (direkter Rauch und/oder Passivrauchen)

und Reizstoffen am Arbeitsplatz ausgesetzt. Viertens haben die exponierten Arbeitsnehmer

zu Beginn der Studie tendenziell eine bessere Gesundheit und Lungenfunktion als

die Allgemeinbevölkerung, der so genannte gesunde Arbeitnehmer-Effekt. Fünftens

sind Studien über Arbeitskräfte häufig auf eine “Überlebenden”-Population

beschränkt, da es nicht möglich ist, Arbeitnehmer, die ihren Arbeitsplatz

verlassen, zu bewerten oder zu überwachen …”.

La dott.ssa __________ ha quindi

riconosciuto che l’assicurata è stata senza dubbio esposta a polveri tessili. A

suo avviso, però, in Svizzera la ricorrente non è stata esposta a fibre grezze

di cotone, canapa o lino.

L’insorgenza di un’asma oppure

anche di una BPCO complicata da successive bronchiectasie su infetti

recidivanti è naturalmente possibile, e su questo aspetto la fiduciaria

condivide il parere del dott. __________. Nella fattispecie, non è possibile

ricostruire come sono insorti questi quadri patologici siccome fa completamente

difetto la documentazione medica pregressa.

Sempre secondo la dott.ssa __________,

la verosimiglianza richiesta dall’art. 9 cpv. 1 LAINF per poter assumere tali

patologie non può essere dimostrata né fondandosi sugli studi epidemiologici né

in base a una valutazione individuale del caso. Il caso è stato annunciato all’CO

1.

allo stadio finale di una malattia presente da decenni, cosicché è molto

difficile dimostrare il nesso di causalità con la verosimiglianza richiesta

dalla legge (doc. V 1).

In corso di causa, il

rappresentante dell’assicurata ha prodotto un ulteriore rapporto del dott. __________,

del seguente tenore:

" (…) La

signora RI 1 è seguita da diversi anni dallo scrivente per la sua patologia

polmonare cronica.

È affetta da broncopneumopatia cronica ostruttiva.

Affermare che la paziente non ha fornito dati completi è falso.

Infatti ha fornito tutto quanto gli è stato richiesto, diverse TAC

torace, funzionalità respiratoria globale con test di reversibilità, emogas

analisi, esiti di broncoaspirato eseguito in videobroncoscopia.

Pensando ad una malattia congenita il medico del lavoro svizzero

ha pure richiesto il dosaggio dell’alfa 1 antitripsina risultata nella norma.

Ci si chiede che cosa avrebbe dovuto allegare oltre a quello

presentato.

La sentenza (in realtà si tratta della risposta di causa

presentata dall’CO 1, n.d.r.) afferma che le valutazioni di medici

stranieri devono essere considerate con riserva … le basi di valutazione

all’estero sono spesso diverse da quelle conosciute in Svizzera ma questo esula

dalla diagnosi della patologia che è identica in tutta Europa (…).

Affermare che l’asma conduce ad una BPCO come in questo caso è

falso in quanto la paziente non ha l’asma ma la broncopneumopatia cronica

ostruttiva in quanto l’ostruzione bronchiale non è più completamente

reversibile come dimostrato dalla funzionalità respiratoria globale e dal test

di reversibilità.

Conclusioni: la signora RI 1 è affetta da broncopneumopatia

cronica ostruttiva (COPD) con danni polmonari permanenti che nulla hanno a che

fare con l’asma bronchiale. La genesi è sicuramente lavorativa come più volte

affermato dallo scrivente.” (doc. B 1)

2.7

Per costante giurisprudenza, in un

procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo

l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8

luglio 2003 consid. 2.1.1; Meyer-Blaser,

Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (=

SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572),

la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle

dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,

a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente

motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere

degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che

il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,

non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009

del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha

precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria

sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno

il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in

tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle

armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1

CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio

l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei

mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in

particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di perizie

affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a

medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse

godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti

che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015

consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante

è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami

approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,

che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella

presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano

motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;

RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,

consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile

osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può

evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per

cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va,

tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i

diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista

medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e

qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid.

5.

in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid.

4b).

2.8

Nella concreta evenienza, il TCA

non può confermare la decisione mediante la quale l’amministrazione ha negato

la natura professionale della patologia polmonare di cui soffre l’insorgente e,

pertanto, anche il proprio obbligo a prestazioni al riguardo.

In effetti, alla valutazione

espressa in proposito dalla dott.ssa __________ (cfr. supra, consid.

2.6.), su cui si fonda il provvedimento impugnato, non può essere riconosciuta

un’affidabilità tale da consentire a questa Corte di decidere, con la

necessaria tranquillità, in un senso oppure nell’altro.

In questo senso, va innanzitutto rilevato

che la valutazione del medico fiduciario appena citato, secondo cui l’esistenza

di malattia professionale giusta l’art. 9 cpv. 1 LAINF sarebbe soltanto

possibile, appare in contrasto con il parere espresso in proposito dal medico

curante specialista (secondo il quale, in base alle informazioni disponibili,

la genesi della BPCO è invece - “senza ombra di dubbio”, “sicuramente“

- lavorativa, ritenuto che l’assicurata è stata “esposta per 42 anni a fibre

vegetali (canapa, cotone, lino), solventi e polveri in openspace con 200-300

addetti”) e dal pneumologo dott. __________ (per il quale, sempre alla luce

dei dati disponibili, vi è una “buona probabilità”

che

l’affezione respiratoria in discussione abbia un’origine professionale), quest’ultimo

interpellato dall’assicuratore stesso. Del resto, inizialmente era stata la

stessa dott.ssa __________ a riconoscere che la natura professionale della

patologia appariva “naheliegend” (palese) (suo apprezzamento del 6

gennaio 2020).

In secondo luogo, va constatato

che, per quanto riguarda lo spettro causale, la fiduciaria dell’CO 1 si è

limitata ad affermare che, in base ai dati epidemiologici, sarebbe “… molto più

verosimile che tali patologie siano da imputare a fattori extra-professionali”,

senza specificare quali sarebbero le cause concorrenti che entrerebbero in

linea di conto per spiegare, nel caso concreto, la genesi della malattia

polmonare in discussione, ritenuto che la ricorrente ha dichiarato di non aver

mai fumato e di essere stata esposta al fumo passivo soltanto in maniera sporadica,

che ella “non presenta né anamnesticamente né a livello para-clinico indizi per

meccanismi allergici attivi ai più frequenti pneumo-allergeni” (doc. 31, p. 5)

e che il test dell’alfa-1-antitripsina ha escluso l’origine ereditaria (cfr.

doc. 141, p. 2).

D’altro canto, il TCA segnala che

in internet sono pubblicati studi che suggeriscono una correlazione tra le

malattie polmonari croniche, in particolare la BPCO, e l’esposizione professionale

nell’industria tessile o dell’abbigliamento (cfr., ad esempio, P. Lai/D.

Christiani, Long term respiratory effects in textile workers, in:

Current Opinion Pulmonary Medicine 2013 Mar; 19(2): 152-157).

Inoltre, sempre a proposito dell’affermazione

secondo la quale i dati epidemiologici attesterebbero che le patologie di cui è

affetta l’insorgente sono prevalentemente provocate da fattori extra-professionali,

è utile precisare che, secondo la giurisprudenza citata in precedenza (cfr. supra,

consid. 2.4.), il rischio relativo (prevalenza) si ottiene in base al rapporto

tra l’incidenza della malattia tra le persone esposte alla noxa (in

concreto, i lavoratori dell’industria tessile e dell’abbigliamento) e quella

tra le persone non esposte (popolazione in generale).

Da ultimo, va segnalato che tra gli

stessi rapporti elaborati dalla specialista in medicina del lavoro dell’CO 1

emergono delle contraddizioni. In particolare, in quello datato 14 giugno 2021

ella ha dichiarato di non poter contestare la circostanza secondo la quale, nel

quadro della sua attività in campo tessile (svoltasi per la stragrande

maggioranza del tempo in Svizzera – cfr. supra, consid. 2.6.), la

ricorrente ha inalato fibre di cotone e lino (nonché collanti e solventi),

mentre nell’apprezzamento del 27 settembre 2022 la dott.ssa __________ ha (sorprendentemente)

sostenuto che in Svizzera l’assicurata non è stata esposta a fibre di

cotone, canapa o lino.

Alla luce di quanto precede,

considerata l’esistenza di dubbi, perlomeno lievi, circa la correttezza dell’apprezzamento

enunciato dalla dott.ssa __________, questa Corte ritiene, per maggiore

tranquillità, che non si possa prescindere dal procedere a un approfondimento

peritale.

2.9

In una sentenza di principio

9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale

federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale

relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico

(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla

Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi

il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in

quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento

istruttorio.

Il TF ha, al riguardo, sviluppato

le seguenti considerazioni:

" (…)

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle

nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel

geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache

befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung

der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise

veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat

dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur

vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung

gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies

schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne

Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die

IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer

beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme

durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand

und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt

die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben

und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle

Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz

als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen

(BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation

schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine

Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält

sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden

partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der

Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4).

Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im

Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise

einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der

konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung,

wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei

festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen

Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die

Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair

zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS

von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.

Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der

bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die

betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend

reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine

Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt

hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher

vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen

Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache

zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung

von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das

Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR

2010.

IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

In una sentenza 8C_59/2011 del 10

agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata

in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha

ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in

presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di

fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente

una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché

disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche

Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen

oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im

Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6

S. 471).” (STF 8C_59/2011, consid. 5.2)

In una sentenza 8C_412/2019 del 9

luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa

all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il

ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una

perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa

l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta

in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti

istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso, assumere

le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):

" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de

l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à

l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour

établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,

d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.

1.

LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.

5.3.3

et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.)

(si veda pure la STF 8C_697/2019,

8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1; STCA 35.2020.88 dell’8 febbraio

2021.

consid. 2.10; STCA 35.2020.70 del 1° marzo 2021 consid. 2.10; STCA

35.2020.100

del 22 marzo 2021 consid. 2.10; STCA 35.2021.12 del 16 giugno 2021

consid. 2.10).

Infine, con la pronunzia

8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34

p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un tribunale cantonale

determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un rapporto del medico

curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione, sebbene ci si trovi

in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465 che richiede

l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata

all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un

complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito dell’amministrazione

disporre degli atti istruttori complementari volti ad accertare d’ufficio tutti

i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le prove necessarie prima di

rendere la propria decisione.

Nella presente fattispecie, il

TCA ritiene soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’assicuratore

convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il

solo fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul solo parere del

proprio medico fiduciario.

In un caso del genere, per

costante prassi, il TCA, anziché ordinare esso stesso una perizia giudiziaria,

rinvia gli atti all’amministrazione affinché disponga una perizia esterna ai

sensi dell’art. 44 LPGA (cfr., in questo senso, STF 8C_757/2014 del 16 gennaio

2015.

consid. 3.2., STCA 35.2014.103 dell’11 marzo 2015 consid. 2.9., STCA 35.2014.96

del 25 febbraio 2015 consid. 2.9., STCA 35.2014.47 del 2 febbraio 2015 consid. 2.8., STCA 35.2014.66 del 22 dicembre 2014 consid. 2.9 e 35.2014.50

del 10 novembre 2014 consid. 2.13; D. Cattaneo, Les erreurs les plus fréquentes

des expertises medicales dans les assurances sociales in: CGRSS n. 50 – 2014, p.

137.

seg. n. 15 p. 140).

Per le

ragioni già diffusamente esposte al considerando 2.8., si giustifica

l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti

all’amministrazione affinché disponga un approfondimento esterno (art. 44

LPGA), nella forma di una perizia pneumologica/di medicina del lavoro, volta a stabilire

se la patologia polmonare di cui è affetta l’assicurata costituisce, oppure no,

una malattia professionale ex art. 9 LAINF.

Sulla scorta delle relative

risultanze, l’CO 1 si pronuncerà di nuovo sul diritto alle prestazioni

dell’assicurata.

2.10

Visto l’esito del ricorso (il rinvio

con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, STF 8C_859/2018

del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1 p. 271 e

riferimento), l’CO 1 verserà all’insorgente, rappresentata da un patronato,

l’importo fr. 1’000 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.

2.11

L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore

fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,

rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio

e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

In data 1° gennaio 2021 è entrata

in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora

unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.

Dalla medesima data è entrato in

vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a

prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo

prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese

processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Secondo l’art. 82a LPGA

(Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al

tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del

21.

giugno 2019 si applica il diritto anteriore.

In concreto, il ricorso è del 23

agosto 2022 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi di

una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto

di prelevare le spese.

Sul tema cfr. anche STF

9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022

KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio

2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi,

Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les

tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin

2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§

La decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli

atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova

decisione.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. L’CO 1 verserà all’assicurata,

patrocinata da un patronato, l’importo di fr. 1'000 (IVA inclusa) a titolo

d’indennità per ripetibili.

4. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta

invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma

del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la

decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti