Perizia psichiatrica ex art. 44 LPGA. Rinvio per complemento peritale

Incarto

n.

35.2022.61

PC/sc

Lugano

28 ottobre 2022

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Paola Carcano, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 29 agosto 2022 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 29 giugno 2022 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto in fatto

1.1. In data 10 giugno 2013, RI 1,

dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di operaio edile e,

perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali

presso l’CO 1, è stato colpito alla testa da una pesante sbarra di ferro caduta

da un’altezza di 12 metri. A causa di questo sinistro, egli ha riportato un

trauma cranio-cerebrale con frattura della parete orbitale laterale e della

parete anteriore del seno mascellare sinistro, nonché un’emorragia

subaracnoidea.

L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le

prestazioni di legge.

Alla chiusura del caso, con decisione formale del 23 giugno 2017,

l’assicuratore LAINF ha assegnato una rendita d’invalidità del 32% a contare

dal 1° maggio 2017 e un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) del 25%

(doc. 43 incarto LAINF). Nell’ambito della procedura di opposizione,

l’amministrazione ha ritirato la sua prima decisione e ha concluso una

transazione, ai termini della quale RI 1 è stato posto al beneficio di una

rendita del 50% dal 1° maggio 2017 e di un’IMI del 40%. La transazione è stata

confermata con decisione formale del 20 settembre 2017, cresciuta incontestata

in giudicato (doc. 463 incarto LAINF).

(cfr. STCA 35.2019.131 del 9 novembre 2020, consid. 1.1 e 1.2: cfr. doc. 574

incarto LAINF).

1.2. In data 4 luglio 2019, l’CO 1 ha

emanato una decisione formale mediante la quale ha riconosciuto un’IMI

supplementare del 5% per la problematica psichica e, d’altra parte, ha

rifiutato di prendere a carico l’incapacità lavorativa fatta valere in quanto

il peggioramento psichico non sarebbe stato causato dall’infortunio assicurato

(doc. 538 incarto LAINF). In data 1° ottobre 2019, l’istituto assicuratore ha

respinto l’opposizione interposta nel frattempo dall’avv. RA 1, ribadendo in

particolare che la situazione psichica non giustificava l’assegnazione di “più

ampie prestazioni in denaro” (doc. 546 incarto LAINF; cfr. STCA 35.2019.131

del 9 novembre 2020, consid. 1.3: cfr. doc. 574 incarto LAINF).

1.3. Con sentenza 35.2019.131 del 9

novembre 2020 questa Corte ha accolto ai sensi dei considerandi, nella misura

in cui era ricevibile, il ricorso presentato nel frattempo da RI 1, nel senso

che, annullata la decisione su opposizione impugnata (nella misura in cui aveva

negato che, rispetto alla situazione esistente nel mese di settembre 2017, lo

stato di salute psichica dell’assicurato si fosse a tal punto aggravato da

giustificare l’assegnazione di più ampie prestazioni pecuniarie così come

l’entità della menomazione dell’integrità psichica), gli atti sono stati

retrocessi all’amministrazione affinché disponesse un approfondimento peritale

(cfr. STCA 35.2019.131 del 9 novembre 2020: cfr. doc. 574 incarto LAINF).

La pronunzia è cresciuta

incontestata in giudicato.

1.4. Dopo avere acquisito agli atti la

perizia psichiatrica del 22 maggio 2021 del dr. med. __________ (doc. 595

incarto LAINF) e la perizia neurologica dell’11 giugno 2021 del dr. med. __________

(doc. 597 incarto LAINF; traduzione in italiano: doc. 605 e 609 incarto LAINF)

e il complemento peritale neurologico dell’8 dicembre 2021 (doc. 613 incarto

LAINF), con decisione formale del 23 marzo 2022 (doc. 620 incarto LAINF), l’CO

1 ha statuito quanto segue:

" (…)

Facciamo riferimento alla sentenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni

sociali (TCA) del 9 novembre 2020 e alla perizia medica interdisciplinare

dell'11 giugno 2021.

Indennità per menomazione dell'integrità (IMI):

Per le conseguenze dell'infortunio, dopo l'indennità per

menomazione dell'integrità sancita e versata con decisione del 20 settembre

2017 (cresciuta in giudicato), accordiamo per le problematiche psichiche

un'ulteriore IMI del 5 % come confermato dalla perizia interdisciplinare

dell'11 giugno 2021.

(…).

L'importo di CHF 6 300.00 è già stato versato.

Inoltre la già citata perizia interdisciplinare dell'11 giugno

2021 ha confermato l'assenza dì un peggioramento psichico in relazione causale

almeno probabile con l'infortunio del 10 giugno 2013. Di conseguenza anche

l'incapacità lavorativa fatta valere nel giugno 2019 non è a nostro carico,

così come le relative spese mediche. (…)” (doc. 620, pag. 1 e 2 incarto LAINF).

1.5. Tale provvedimento è, poi, stato

confermato dall’CO 1, una volta raccolto il complemento peritale psichiatrico

del 25 maggio 2022 (doc. 628 incarto LAINF), mediante la decisione su

opposizione del 29 giugno 2022 (doc. 633 incarto LAINF), e ciò sulla base delle

seguenti considerazioni:

" (…).

3.

L'assicurato è stato esaminato in data 7. e 26.4.2021 dal dott. __________,

il quale è giunto alla conclusione che, dal profilo psichiatrico, non è

intervenuto un peggioramento notevole. Tutti i disturbi descritti dalla

dott.ssa __________ erano già stati menzionati dalla psicologa/psicoterapeuta __________

che aveva avuto in cura l'assicurato nel passato. Anche i deficit

neuropsicologici e neurologici erano già stati descritti dagli specialisti

della Clinica __________ di __________. Il fatto che non sono state messe in

atto delle cure più incisive a livello psicofarmacologico o in ambito

stazionario e che le visite avvengono a distanza di due mesi e mezzo non depone

con verosimiglianza preponderante per un peggioramento significativo. Il danno

all'integrità può essere definito in misura massima al 5% in aggiunta al 40 %

assegnato in precedenza.

4.

Dopo avere visitato l'assicurato il 25.5.2021 il dott. __________

ha ritenuto la presenza di disturbi neuropsicologici persistenti di grado

lieve-moderato e di una sospetta cefalea da uso eccessivo di farmaci.

L'assicurato è in grado di svolgere sull'arco dell'intera giornata un'attività

al massimo medio-pesante semplice con un rendimento del 50-70 %.

Per quanto riguarda l'evoluzione dal 2017 risp. la capacità di

lavoro per i disturbi psichiatrici il dott. __________, ha rinviato a quanto

osservato dal dott. __________.

L'8.12.2021 il dott. __________, viste le critiche mosse dal

patrocinatore, ha spiegato per quali motivi aveva ritenuto la presenza di una

sospetta cefalea da uso eccessivo di farmaci (Medikamentenüberkonsum e non

Missbrauch von Medikamente) così come pure una capacità di lavoro del 50-70 %

in un'attività adatta.

5.

Dopo avere preso atto delle considerazioni della dott.ssa __________

del 14.9.2021 il 25.5.2022 il dott. __________ ha ribadito che, a partire dal

settembre 2017, con verosimiglianza preponderante, non è intervenuto un

peggioramento notevole dello statu di salute dell'assicurato.

6.

Quanto vantato il 19.6.2022 dalla dott.ssa __________, nuovamente

interpellata dal patrocinatore, non permette di mettere in dubbio le risultanze

delle conclusioni del perito amministrativo.

7.

Per quanto riguarda il fatto di sapere se è o meno intervenuto un

notevole peggioramento della situazione psichica - e cioè l'elemento

determinante della presente vertenza - la dott.ssa __________ si è in sostanza

limitata a rinviare al suo rapporto del 14.9.2021 oggetto di un'attenta analisi

da parte del dott. __________, analisi che merita tutela.

8. (…).

9.

D'altra parte se il Tribunale fosse stato convinto delle

conclusioni della dott.ssa __________ non avrebbe ordinato alla CO 1 di

esperire una perizia ma avrebbe accolto il ricorso.” (doc. 633, pag. 4 e 5

incarto LAINF).

1.6. Con tempestivo ricorso del 29

agosto 2021 l’assicurato, patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento

della decisione su opposizione impugnata, rispettivamente quanto segue:

" 3.

L'indennità per menomazione all'integrità

fisica, per le conseguenze psichiche, è rivalutata ai sensi dei considerandi.

4.

La rendita d'invalidità, attualmente fissata al 50%, è ricalcolata

una volta espletati gli ulteriori accertamenti in relazione alle valutazioni

del 14 settembre 2021 e 19 giugno 2022 della dott.ssa __________, psichiatra e

psicoterapeuta FMH in __________.” (doc. I, pag. 5)

In particolare, il rappresentante dell’insorgente ha rilevato quanto segue:

" 5.

Con la decisione su opposizione la CO 1 ha

però nuovamente confermato la propria decisione. La CO 1 ha sottoposto al dott.

__________ le considerazioni della dott.ssa __________ del 14 settembre 2021 e

con rapporto del 25 maggio 2022 egli ha escluso un peggioramento notevole con

verosimiglianza preponderante a partire da settembre 2017. A questo rapporto è

stato opposto il rapporto del 19 giugno 2022 della dott.ssa __________, che ha

preso puntuale posizione sulle argomentazioni del perito. Tuttavia la CO 1 ha

ritenuto che tali valutazioni non siano tali da mettere in dubbio le

conclusioni del perito, sottolineando che deve essere riconosciuto pieno valore

probatorio alle perizie commissionate dalla CO 1 a specialisti esterni.

6.

(…).

7.

(…).

8.

Nel caso concreto non si tratta di opinioni divergenti, ma di

conclusioni completamente diverse, laddove la dott.ssa __________ è giunta a

chiare conclusioni, formulando delle diagnosi ben precise, che cozzano, o

meglio sconfessano quanto diagnosticato dallo specialista della CO 1.

Inoltre codesto TCA aveva rinviato gli atti alla CO 1, poiché non

erano state intraprese tutte le verifiche dal punto di vista medico, che essa

era tenuta a effettuare, dal momento che la decisione precedente era basata su

un apprezzamento del medico di fiducia del

la CO 1, che era stata messa in dubbio dalle valutazioni mediche

della dott.ssa __________, per cui in applicazione dell'art. 44 LPGA

correttamente il TCA ha rinviato gli atti per un accertamento esterno; questo

non significa apoditticamente che le valutazioni mediche della dott.ssa __________

fossero inattendibili, come sembra la CO 1 far intendere nella propria

decisione al punto N. 9.

Inoltre le considerazioni del dott. __________ sono state

puntualmente e specificatamente (e non genericamente) contestate.

La dott.ssa __________, nel proprio rapporto del 19 giugno 2022 ha

espressamente dichiarato il proprio dissenso sulle qualifiche patologiche date

dal dott. __________, portando argomenti pertinenti e scientificamente validi

che sono stati bellamente ignorati dalla CO 1.

Di conseguenza si chiede una nuova decisione, che si esprima sia

sulla capacità lavorativa sia sulla percentuale IMI alla luce delle

considerazioni della citata psichiatra.” (cfr. doc. I, pag. 4 e 5).

1.7. Con risposta del 20 settembre 2022

(doc. III), l’CO 1, rappresentato dall’avv. RA 2, ha postulato la reiezione del

ricorso con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di

diritto.

1.8. Il 3 ottobre 2022 (doc. V) il

patrocinatore dell’insorgente si è, in sostanza, riconfermato nelle proprie

allegazioni e conclusioni, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra,

nei considerandi di diritto.

considerato in diritto

in ordine

2.1. Preliminarmente, richiamata la STF

8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2. (si veda anche la STF 8C_14/2018 del

25 aprile 2018), questa Corte rileva che decide questa vertenza nella sua

composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 102 del 27 maggio 2022). Con

scritto del 18 ottobre 2018 l’CO 1 ha infatti comunicato al TCA che, a partire

da quella data, gli incarti affidati dall’assicuratore a un legale esterno all’istituto

per le fasi della procedura giudiziaria non vengono gestiti, in seno alla

Direzione, dalla giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano Ranzanici

(cfr. STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid. 2.1).

nel merito

2.2. Litigiosa è la questione di sapere

se, rispetto alla situazione esistente nel mese di settembre 2017, lo stato di

salute (in particolare, psichico) dell’assicurato si è a tal punto aggravato da

giustificare l’assegnazione di più ampie prestazioni pecuniarie.

2.3. Aggravamento dopo il

settembre 2017 dello stato di salute (in particolare, psichico) con incidenza

sul diritto alle prestazioni pecuniarie?

2.3.1. In virtù dell’art. 11 OAINF,

l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni

assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive.

Né la LAINF né l’OAINF prevedono,

al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta

valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la

prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò

indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno

ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità

(cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).

2.3.2. L’art. 21 cpv. 3 LAINF prevede che,

in caso di ricadute e di postumi tardivi o se l’assicuratore ordina il

ripristino della cura medica, il beneficiario della rendita ha diritto anche

alle prestazioni sanitarie e al rimborso delle spese (art. 10 a 13). Il

beneficiario della rendita, se subisce durante questo periodo una perdita di

guadagno, ha diritto all’indennità giornaliera calcolata in base all’ultimo guadagno

realizzato prima della nuova cura medica.

2.3.3. Conformemente alla giurisprudenza,

la decisione di rendita che si fonda su una transazione conclusa con la persona

assicurata, soggiace ai principi riguardanti la revisione materiale

(art. 17 LPGA) oppure a quelli inerenti la riconsiderazione (art. 53

cpv. 2 LPGA (cfr. DTF 140 V 77 consid. 3.2.2 s.: 138 V 147 consid. 2; SVR 2018

UV Nr. 37 p. 131).

Secondo l'art. 17 cpv. 1 LPGA, se

il grado di invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole

modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta

proporzionalmente, oppure soppressa, d'ufficio o su richiesta.

Questa norma è stata ripresa

dall'art. 22 cpv. 1 prima frase v.LAINF, il quale prevedeva che se il grado

d'invalidità muta notevolmente, la rendita sarà corrispondentemente aumentata,

ridotta oppure soppressa.

L'art. 22 LAINF - analogamente

all'art. 22 cpv. 1 seconda frase v.LAINF - recita che, in deroga all'articolo

17 cpv. 1 LPGA, la rendita non può più essere riveduta dal mese in cui gli

uomini compiono 65 anni e le donne 62.

L'istituto della revisione ha per

scopo l'adeguamento della rendita d'invalidità alle mutate circostanze e non la

correzione di errori di commisurazione dell'invalidità di cui sia stata viziata

la decisione iniziale o una revisione successiva (Ghélew, Ramelet, Ritter,

Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 114).

In questo senso, la giurisprudenza federale ha precisato che irrilevante ai

fini della revisione della rendita è la diversa valutazione di una fattispecie

rimasta sostanzialmente invariata (cfr. DTF 112 V 371 consid. 2b; STF

9C_296/2015 del 3 novembre 2015 consid. 1).

La revisione presuppone, dunque,

che l'invalidità abbia subito sostanziali mutamenti dopo la costituzione della

rendita o una sua successiva revisione (DTF 113 V 275 consid. 1a e riferimenti

ivi menzionati).

Per costante giurisprudenza, il

TFA considera che i principi dedotti dall'art. 41 LAI si applicano per analogia

pure nell'ambito della revisione delle rendite di invalidità LAINF,

indipendentemente dal fatto che essa sia disciplinata dall'art. 80 LAMI oppure

dall'art. 22 LAINF (RAMI 1987 U 32 p. 446s.).

2.3.4. L'invalidità può modificarsi

essenzialmente per due ordini di motivi: sia perché cambia lo stato di salute,

sia perché il danno alla salute, pur rimanendo immutato, si ripercuote

diversamente sulla capacità lucrativa dell'assicurato, ossia sulla sua capacità

di procurarsi un guadagno col proprio lavoro (cfr. DTF 130 V 343 consid. 3.5,

126 V 75 consid. 1b, 113 V 275 consid. 1a, 109 V 116 consid. 3b).

L'assicurato può, infatti,

migliorare, in prosieguo di tempo, le proprie attitudini professionali,

acquisire conoscenze che gli consentano l'inserimento in attività meglio

rimunerate, reperire un posto confacente in modo ideale al suo stato di salute

ed alle sue attitudini, ben pagato e sicuro, mettendo in atto una situazione

non prevedibile al momento di stabilire il reddito ipotetico da invalido.

Oppure le sue capacità di guadagno

possono, per motivi diversi, peggiorare.

2.3.5. Il mutamento deve, inoltre, essere

notevole.

Secondo la giurisprudenza resa

prima dell'entrata in vigore della LAINF, la modifica doveva essere apprezzata

relativamente al grado di invalidità precedentemente accertato: così, un

mutamento del 5% è stato considerato notevole per rapporto ad un'invalidità del

15% ma poco importante per rapporto ad un'invalidità iniziale del 75% (Ghélew,

Ramelet, Ritter, op. cit., p. 115 e dottrina ivi citata).

2.3.6. Per rivedere una rendita di

invalidità non basta un semplice cambiamento passeggero: le circostanze di base

devono mutare presumibilmente a lungo termine.

In particolare, non è motivo di

revisione un temporaneo aumento di guadagno dell'assicurato (cfr. Ghélew,

Ramelet, Ritter, op. cit., p. 114).

2.3.7. La questione di sapere se si è

prodotto un simile cambiamento deve essere vagliata comparando le circostanze

esistenti al momento dell’ultima decisione cresciuta in giudicato, fondata su

un esame materiale del diritto alla rendita con un accertamento dei fatti

pertinenti, un apprezzamento delle prove e un raffronto dei redditi conforme al

diritto, e le condizioni esistenti all’epoca in cui è stata rilasciata la

decisione litigiosa (cfr. DTF 133 V 108 consid. 5; STF 9C_985/2008 del 20

luglio 2009 consid. 4, 9C_148/2007 del 21 gennaio 2008 consid. 3.2).

Tanto nel fissare inizialmente la

rendita di invalidità quanto nel rivederla successivamente si deve ipotizzare

un mercato del lavoro in condizioni di normalità, cioè essenzialmente

equilibrato.

Fatti

I mutamenti congiunturali, il

passaggio, ad esempio, da una fase di recessione a una di crescita economica,

non sono motivo di revisione.

Non si tiene parimenti conto, né

prima né dopo, di fattori estranei al danno della salute.

Ad esempio, le scarse conoscenze

scolastiche, le difficoltà linguistiche, le insufficienti attitudini

professionali, ecc., non sono rilevanti ai fini della commisurazione

dell'invalidità.

Ciò che importa è la diminuzione

della capacità di guadagno, presunta permanente o di rilevante durata,

cagionata da un danno alla salute fisica o psichica conseguente ad infortunio

Sola conta, infatti, per la determinazione dell'invalidità, l'incapacità

lucrativa in nesso causale con il danno alla salute (che, a sua volta,

nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, deve essere in relazione

causale con l'infortunio).

2.3.8. Per costante giurisprudenza, in un

procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo

l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02

dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR

2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha

ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere delle

particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati

i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Nella DTF 135 V 465, l’Alta Corte

ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria

sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno

il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in

tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle

armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1

CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio

l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei

mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in

particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di perizie

affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a

medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse

godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi

concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del

2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati; STCA 35.2020.47 del 1°

febbraio 2021, consid. 2.2.4; STCA 35.2021.57 del 20 settembre 2021, consid.

2.8; STCA 35.2021.75, consid. 2.4.6).

Per quel che concerne il valore

probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi

sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure

sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza

dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le

conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125

V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160

ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere

circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua

designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo

contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che se

vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in

fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.3.9. Nel caso di specie, con la decisione

formale del 20 settembre 2017, confermante la transazione conclusa nel

frattempo dalle parti, RI 1 è stato posto al beneficio di una rendita

d’invalidità del 50% a contare dal 1° maggio 2017. In questo contesto, egli non

era stato ritenuto presentare dei disturbi psichici aventi un’incidenza

sull’esigibilità lavorativa (in questo senso, si veda il rapporto di uscita 8

giugno 2016 della Clinica __________ di __________ – doc. 358, p. 3 e il parere

18 ottobre 2017 della dott.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e

psicoterapia – doc. 467: “Faccio notare che il disagio psichico non ha

alcuna influenza sulla capacità lavorativa dell’assicurato.”).

La decisione di rendita appena

citata è cresciuta incontestata in giudicato.

Dalle carte processuali si evince

che, successivamente alla sentenza 35.2019.131 del 9 novembre 2020 di questa

Corte (cfr. consid. 1.3.), l’CO 1 ha acquisito agli atti la perizia

psichiatrica 22 maggio 2021 del dr. med. __________ (doc. 595 incarto LAINF) e

la perizia neurologica 11 giugno 2021 del dr. med. __________ (doc. 597 incarto

LAINF; traduzione in italiano: doc. 605 e 609 incarto LAINF).

Il perito psichiatra ha in particolare attestato quanto segue:

" (…).

(…) ho sottoposto l'assicurato ad una visita medico-psichiatrica

ambulatoriale il 07.04.2021 e 26.04.2021 e ho esaminato la voluminosa

documentazione (1365 pagine su CD) che mi è stata trasmessa.

(…).

Situazione attuale e decorso secondo gli atti a disposizione.

(…).

Sintesi degli atti rilevanti dal profilo medico-psichiatrico

(…).

Dichiarazioni soggettive

(…).

Ha una vita sociale intatta e frequenta amici e conoscenti.

(…).

Attualmente si reca dalla dr.ssa __________ con frequenza di una seduta ogni

due mesi e mezzo.

Una volta al mese viene pure visto (già dal 2014) dalla psicologa

e psicoterapeuta __________.

Assume regolarmente la seguente terapia farmacologica: Durogesic

25mg/ogni tre giorni; Lamictal 3x25mg/al giorno; Dafalgan 2cp/al giorno; Lyrica

2x75mg/al giorno, Valdoxan 2x25mg/al giorno.

Al secondo colloquio del 26.04.2021 afferma che la terapia

farmacologica gli è stata modificata nell'ultimo mese.

Ha visto la dr.ssa __________ l'ultima volta nel mese di febbraio

e la rivedrà a inizio maggio.

(…).

Giornata tipo

Si alza generalmente tra le 08:30 e 09:30. Assume i medicamenti,

fa colazione con frutta ed acqua. "Chiacchiera con la compagna" che

ora fa la casalinga (fino alla primavera 2020 lavorava come ausiliaria di

pulizie). Esce poi con la compagna a fare delle passeggiate. Al pomeriggio esce

in giardino, dà una mano alla compagna che ha la passione dei fiori. Incontra i

suoi familiari o si reca a visitare la madre che sta a circa 4km da __________.

Afferma che negli ultimi tempi vive più spesso in Italia a __________ che non a

__________ (suo abituale domicilio dove vive insieme alla compagna).

Trascorre la sera guardando documentari o film alla TV.

Va a dormire verso le 23:00/24:00 dopo avere assunto i

medicamenti. Dorme tranquillo e generalmente si alza al massimo una volta per

notte.

Al mattino si alza senza difficoltà particolari "abbastanza

bene e tranquillo". Al mattino non è giù di morale. Afferma tuttavia che

il suo benessere dipende essenzialmente dal tempo.

Non è più la persona di prima ("perché prima dell'incidente

ero molto più attivo"). Non beve alcool, non fuma.

Legge regolarmente dei giornali, guarda le notizie internazionali,

ma anche locali, è informato su quello che capita nel mondo. Talvolta legge il __________.

(…).

Anamnesi medica

(…).

Anamnesi sociale

(…).

Esame clinico

(…).

Spinta vitale conservata, non maggiori segni di anedonia o di ritiro sociale.

Nel complesso la descrizione dei sintomi appare vaga e diffusa.

Diagnosi

Sintomatologia ansiosa-depressiva e reattiva di lieve entità

verosimilmente legata al trauma cranico subito e alle conseguenze

socio-professionali (F33.0). DD: Sindrome post-commotiva (F07.2) (poco

probabile – NdR)

Valutazione e conclusione

(…).

1. Premessa: Come noto, il Tribunale Federale (DTF 141 V

281) aveva espressamente precisato che le malattie psichiche possono essere

individuate e dimostrate (e quindi diagnosticate) soltanto in maniera limitata

con criteri oggettivi e che, sebbene secondo la scienza fosse presupposta una

diagnosi, dal profilo giuridico non era possibile accontentarsi solo di questa.

In effetti, secondo il TF, la questione decisiva sono le ripercussioni

funzionali di un disturbo, mentre la diagnosi non è più centrale.

La capacità lavorativa, rispettivamente il grado d'inabilità

lavorativa, dipende infatti dal saldo di tutti i deficit e di tutte le risorse

di una persona in rapporto ad un determinato profilo di attività.

2. Nel caso presente, a livello diagnostico differenziale, sarebbe

plausibile la diagnosi di sindrome post-commotiva (F07.2) che però non è stata

evocata né dalla dr.ssa __________ e neppure dalla dr.ssa Colmegna.

(…).

Viste le caratteristiche sopraelencate, appare possibile ma poco probabile che

questa diagnosi possa essere posta nel caso del signor RI 1 (vedi descrizione

clinica degli atti a disposizione e del presente esame presso il sottoscritto).

3. Per quanto riguarda la diagnosi posta dalla dr.ssa __________:

"modificazione duratura della personalità gravemente compromessa dal

trauma fisico e dal dolore cronico, codificato sotto F62" (rapporto

07.08.2019), questa diagnosi, nel caso del signor RI 1, è certamente poco

consistente per i seguenti motivi:

(…).

4. Per quanto riguarda la condizione depressiva di grado

medio-grave (F32.1) diagnosticato dalla dr.ssa __________, va innanzitutto

sottolineato che tale diagnosi implica la presenza di un singolo episodio

depressivo che comporta un chiaro rallentamento psicomotorio, un marcato

appiattimento affettivo, reazioni circadiane, perdita di appetito e di peso,

ciò che nel caso presente non è dato.

Affinché questa diagnosi e la conseguente inabilità lavorativa

possa essere posta in modo plausibile e consistente, si sarebbero dovute

mettere in atto delle misure terapeutiche incisive, anche in ambito

stazionario, insieme ad una presa a carico psichiatrica e ad una farmacoterapia

adeguata (a fronte di un episodio depressivo persistente da molti mesi).

Nel caso presente, una blanda psicofarmacoterapia è stata messa in

atto solo dopo molti mesi e il fatto che le visite dalla psichiatra curante

avvengano con frequenza di una seduta ogni due mesi e mezzo, secondo le

dichiarazioni stesse dell'assicurato, rende poco plausibile la diagnosi di un

disturbo affettivo di entità media o grave perdurante da anni e peggiorato in

modo significativo nel settembre 2017, come pretende la dr.ssa __________.

5. Per quanto riguarda la condizione ansiosa generalizzata (F41.0)

diagnosticata dalla dr.ssa __________, va precisato che all'esame clinico

presso la dr.ssa __________ e a quella presente presso il sottoscritto, non si

sono potuti evidenziare segni deponenti in questo senso, in particolare dal

profilo clinico-oggettivo non si sono potuti evidenziare segni vegetativi

deponenti per uno stato di ansia come tremore, palpitazioni, capogiri,

irrequietezza. La sindrome ansiosa-generalizzata, inoltre, non giustifica di

per sé un'inabilità lavorativa completa e prolungata.

6. Per quanto riguarda "la possibilità di effettuare una

valutazione esplicitamente psichiatrica-psicologica, con test ad hoc che

potessero portare ad un'analisi e diagnosi più approfondita di una condizione

depressiva, con analisi quali-quantitative", come scrive la dr.ssa __________

nel suo rapporto del 19.09.2020, faccio le seguenti osservazioni:

- Per quanto riguarda il quadro ansioso-depressivo, si fa

generalmente riferimento alla cosiddetta "scala di Hamilton", che

serve per diagnosticare la severità di una depressione e dello stato ansioso.

Questi test vengono condotti e completati assieme al paziente.

Tali test, tuttavia, non sono mai stati validati in ambito

medico-assicurativo. Servono principalmente negli studi farmacologici per

valutare il decorso.

Il test di Hamilton non stabilisce evidenze oggettive, ma riporta

unicamente le dichiarazioni soggettive della persona. In altre parole, in un

contesto medico-assicurativo, la persona ottiene notoriamente i risultati che

desidera.

(…).

In altre parole, il test di Hamilton (come peraltro il test di Rorschach) ha

una validità molto limitata e difatti non viene mai utilizzato nelle

valutazioni peritali, se non per rilevare anamnesticamente il decorso (ma ciò

presuppone che il test sia stato ripetuto, in passato, in tempi diversi).

7. Nel caso presente, come proposto peraltro anche dal neurologo

dr. __________ della CO 1, per quanto concerne l'esame neuropsicologico, si

sarebbe dovuto procedere con dei test di validazione dei sintomi per

quanto riguarda la valutazione neuropsicologica, ma anche a test di

validazione dei sintomi per quanto riguarda la sintomatologia algica

(i fondamenti di questi principi testistici sono stati descritti nella

letteratura da Merten e Dohrenbusch, 2010, citati pure a pag. 42 nel manuale

summenzionato di Ulrike Hoffmann-Richter (Kohlhammer Verlag, 2016).

8. La valutazione dell'esigibilità di un lavoro, malgrado la

presenza di dolori, è sempre un problema di apprezzamento di tutte le

circostanze individuali. Molte persone sono in grado di lavorare pur soffrendo

di dolori persistenti: hanno forzatamente imparato ad accettare questa

condizione e a farvi fronte riuscendo a condurre una vita più o meno normale.

In ogni caso è utile porsi le seguenti domande: i dolori sarebbero

veramente più forti (o forse invece più tollerabili?) se l'assicurato svolgesse

un'attività confacente, rispetto ad una situazione in cui rimane inattivo? Una

tale attività non potrebbe invece contribuire a distogliere l'assicurato dai

suoi disturbi e dai suoi dolori, invece di mantenerlo in una situazione di

ruminazione mentale passiva e

passivamente sdraiato sul sofà di casa (considerato che il

principio dell'attenzione diversamente focalizzata è una delle strategie più

importanti e riconosciute nella gestione dei dolori cronici)?

Infine, nel caso concreto, non ci si potrebbe aspettare, con il

passare del tempo, un certo adattamento ed una migliore capacità di far fronte

ai problemi?

Queste considerazioni sono tanto più importanti se non sono

altrimenti evidenziabili patologie psichiatriche maggiori e se si vuole attuare

un qualsiasi programma terapeutico-riabilitativo finalizzato al reinserimento

lavorativo in un'attività confacente.

9. Concordo con la dr.ssa __________ quando afferma che i criteri

di ICD-10 delle sindromi da disadattamento (reazione depressiva prolungata, a

cui la dr.ssa __________ si riferisce) prevedono che "lo stato depressivo

conseguente all'evento stressante abbia una durata non superiore ai due

anni". Il fatto che l'evento stressante che ha colpito l'assicurato è

avvenuto nel 2013 depone, secondo la dr.ssa __________, per

"un'incongruenza nei criteri diagnostici" in merito a quanto

sostenuto dalla dr.ssa __________.

Questo è vero solo in parte perché, come pure espressamente

menzionato nella letteratura (ad esempio nel manuale del DSM) ciò presuppone

che "il fattore stressante o le sue conseguenze, siano stati superati”.

Nel caso presente tuttavia ciò, evidentemente, non è stato

evidenziato (e per questo la CO 1 gli ha accordato una rendita e un'IMI), come

giustamente osservato dalla dr.ssa __________.

È vero che nell'ICD-10, tali stressori persistenti dovrebbero

essere codificati con l'utilizzo dei codici Z (capitolo XXI). Ma è anche

ammissibile la diagnosi di depressione reattiva (F 33.0).

Si tratta comunque di un aspetto irrilevante, considerato che non

sono presenti elementi clinici nuovi di entità media o grave, come evidenziato

sopra, deponenti per un disturbo affettivo di entità media o grave.

10. È’ vero che un trauma cranico causa non solo un danno fisico,

ma anche un trauma psichico. Tuttavia, un'attribuzione chiara - organica o

psichica - è clinicamente spesso non possibile. Frequentemente sussistono

contemporaneamente dei sintomi cerebro-organici e psico-reattivi (…).

11. La dr.ssa __________ non sembra aver approfondito la storia

clinica del signor RI 1, in particolare non sembra aver letto il dettagliato

rapporto del 08.06.2016 della Clinica __________ di __________ riferito alla

degenza dal 18.04.2016 al 12.05.2016.

Ricordo che in quel contesto non era stato evidenziato, anche dopo

una degenza durata comunque un mese, alcun quadro psicopatologico di rilevanza

clinica giustificante una diagnosi psichiatrica. Erano invece stati evidenziati

dei segni deponenti per un aggravamento dei sintomi ed una scarsa motivazione

da parte dell'interessato a dare il suo contribuito per favorire il processo

riabilitativo.

12. I rapporti della dr.ssa __________, in sostanza, non rendono esplicito il

rapporto fra la malattia e l'incapacità lavorativa, non rendono plausibile e

non descrivono esattamente come i disturbi psichici si ripercuotono sulla

capacità e sul funzionamento lavorativo in un'ipotetica attività confacente,

quali funzioni sono effettivamente compromesse e attraverso quali misure si

potrebbero migliorare o perlomeno compensare le menomazioni rilevate.

In questo modo, anche dopo una presa a carico che perdura dal

2018, non si ottengono delle informazioni per attuare delle misure

riabilitative mirate e per definire i passi necessari finalizzati a ottenere

determinati obbiettivi, rispettivamente per verificare i risultati conseguiti

(o meno) e i conseguenti correttivi da applicare.

13. L'obbiettivo principale, nel caso del signor RI 1, secondo il parere del

sottoscritto, dovrebbe essere finalizzato ad un progressivo reinserimento (la

cosiddetta strategia "place and train", - Burns T. 2007) con un

sostegno di un accompagnamento professionale (psicologico/job coaching/aiuto da

parte dell'ufficio di collocamento).

Risposta alle vostre domande

1. Le diagnosi sono in relazione causale naturale con l'infortunio secondo il

criterio della probabilità preponderante?

Sì, con il grado di probabilità preponderante.

2. È intervenuto, posteriormente al mese di settembre 2017, un peggioramento

dello stato di salute psichico dell'assicurato in nesso causale almeno

probabile con l'infortunio?

Con verosimiglianza preponderante, secondo gli atti a disposizione

e l'esame clinico effettuato, non è intervenuto un peggioramento notevole

dello stato di salute dei signor RI 1, dal profilo

medico-psichiatrico-psicologico. Tutti i disturbi descritti dalla dr.ssa __________

erano già stati menzionati dalla psicologa/psicoterapeuta sig.ra __________ che

ha in cura il signor RI 1 dal mese di febbraio 2014, nei rapporti succitati

(24.03.2016 e 31.07.2017). Per questo quadro psicopatologico la CO 1 aveva

accordato all'assicurato, a partire dal 01.05.2017, una rendita d'invalidità

del 50% e una IMI del 40% (decisione del 20.09.2017). Anche i deficit

neuropsicologici e neurologici erano stati già descritti antecedentemente nei

rapporti del Servizio di neurologia della Clinica __________ di __________.

Considerandi

II fatto, infine, che non siano state messe in atto delle cure più

incisive a livello psicofarmacologico o in ambito stazionario e che le visite

dalla psichiatra avvengono con frequenza di una seduta ogni due mesi e mezzo

(secondo le informazioni ottenute dall'assicurato stesso) non depone, con

verosimiglianza preponderante, per un peggioramento significativo.

3.

Determinare dal punto di vista specialistico l'esigibilità: quali

attività è ancora in grado di effettuare? se i disturbi psichici pregiudicano

la capacità di guadagno in modo superiore al 50% definito dalla CO 1 nel

settembre 2017?

Dal profilo medico-psichiatrico è esigibile un'attività lavorativa

confacente, nella misura massima possibile (in ogni modo non superiore al 50%),

tenendo presenti i limiti definiti dal profilo neurologico/neuropsicologico e

quanto già compreso e stabilito nella valutazione globale della CO 1 (decisione

del 01.10.2019).

4.

Quantificare il danno all'integrità psichica facendo

riferimento alle relative tabelle CO 1, alla luce dei disturbi in nesso causale

naturale almeno probabile con l'infortunio.

Il danno all'integrità psichica, in riferimento alle relative

tabelle CO 1, può essere definito in misura massima del 5% (come confermato

dalla dr.ssa __________ della CO 1 con decisione del 04.07.2019), in aggiunta

al 40% (valutazione globale antecedente).

5.

Valutare il tasso globale dell'lMI tenuto presente che all'assicurato

è già stata versata un'indennità del 40% e che (...) concorrono più menomazioni

all'integrità fisica, mentale o psichica (...), l'indennità è calcolata secondo

il valore della tabella in funzione della gravità della menomazione.

IMI 45%, tenuto conto di quanto menzionato sopra.” (cfr. doc. 595,

pag. 1-36 incarto LAINF; n.d.r.: il grassetto e le sottolineature non sono della

redattrice).

Dal canto suo, il neurologo

incaricato dall’amministrazione si è espresso nei seguenti termini:

" (…).

Anamnesi sistemica:

(…), il suo sonno è disturbato, soprattutto ha difficoltà a

dormire ininterrottamente per tutta la notte, a riguardo dichiara che, dopo

aver applicato il nuovo cerotto Durogesic, non ha praticamente dormito la notte

successiva.

Anamnesi sociale:

In riferimento alla routine giornaliera dichiara di coricarsi

all'incirca alle 23.00 e di riuscire poi ad addormentarsi bene. Il suo riposo

notturno è disturbato poi da due-tre risvegli ogni notte a causa dei dolori

nella parte superiore del corpo, capita a volte che assuma una compressa di

Dafalgan. Si sveglia all'incirca tra le 08.00 e 08.30, quindi si alza e si

prepara la colazione, soprattutto a base di frutta, quindi assume anche le sue

compresse. Nel complesso è la partner a sbrigare i lavori di casa, ha 55 anni e

a quanto pare non lavora più. Nella mattinata il paziente va generalmente a

passeggiare per circa un'ora, in rari casi usa la bicicletta. Abita con la

partner per circa la metà del tempo in Italia e per la restante parte in Ticino,

le due abitazioni distano 88 chilometri.

Dopo il pranzo fa un riposino senza dormire o trascorre questo

tempo anche leggendo e guarda la televisione. Nel pomeriggio, il più delle

volte esce ancora per una passeggiata. La coppia ha tre gatti e due piccoli cani.

Cenano all'incirca alle 19.00, quindi il paziente guarda ancora la TV e legge,

perlopiù il giornale ma anche libri. Dall'infortunio non pratica più alcuno

sport. In precedenza andava a sciare e a cercare funghi in montagna, ma ora non

si sente più in grado di svolgere queste attività. Non ha hobby e non ha figli.

(…).

Stato neurologico:

(…).

Diagnosi:

Diagnosi neurologiche correnti esito di infortunio con

ripercussioni sulla capacità lavorativa:

Esiti di trauma cranico del 10.06.2013 con frattura da impressione

della calotta cranica a sinistra frontalmente ed emorragia da contusione

(ICD-10 S06.30)

Cure neurochirurgiche della frattura da impressione e plastica con

Palacos nel giorno dell'infortunio

Disturbi neuropsicologici persistenti di grado lieve-moderato

Diagnosi neurologiche correnti esito di infortunio senza ripercussioni sulla

capacità lavorativa:

Nessuna

Diagnosi neurologiche correnti non correlate all'infortunio con

ripercussioni sulla capacità lavorativa:

Sospetto di cefalea da uso eccessivo di farmaci (ICD-10 G44.4)

Diagnosi neurologiche correnti non correlate all'infortunio

senza ripercussioni sulla capacità lavorativa:

Nessuna

Valutazione:

(…).

Nel marzo 2020 il paziente viene sottoposto nuovamente a un esame

neuropsicologico e neurologico. L'esame neuropsicologico evidenzia solo minimi

miglioramenti rispetto al precedente del 2016, dando per scontato che il

reperto sia stabile a sette anni dall'infortunio con una limitazione moderata

secondo la tabella 8 della classificazione CO 1.

(…).

Riepilogando, per la diagnosi da un punto di vista neurologico è possibile

pertanto rimandare ai deficit cognitivi conseguenza del trauma cranico del

10.06.2013

Tuttavia, ai fini della diagnosi, da un punto di vista neurologico

i dolori nella parte superiore del corpo non possono essere ricondotti in

maniera univoca ad un disturbo esito di infortunio. L'uso eccessivo di

medicamenti può cronicizzare questi dolori soprattutto nell'area del capo, ma

non viene considerato esito diretto di infortunio.

Di conseguenza, i disturbi cognitivi da lievi a moderati

comportano un'indennità per menomazione dell'integrità del 35% e un'incapacità

al lavoro dal 30% al 50% in un'attività adattata. Complessivamente, sulla base

delle diagnosi sia esito di infortunio che non correlate all'infortunio

l'incapacità al lavoro da un punto di vista neurologico è attualmente del

30-50%, incluse la diagnosi esito di infortunio di deficit cognitivi

post-traumatici con conseguente incapacità al lavoro nell'ordine del 30-50% e

la diagnosi non correlata all'infortunio di cefalea da uso eccessivo di farmaci

con una limitazione della capacità lavorativa del 20% circa. Queste due

diagnosi neurologiche non determinano quindi un'incapacità al lavoro additiva.

A causa della gravità del trauma cranico subito, anche dal punto di vista

neurologico si ritiene opportuno non esigere più durevolmente l'attività

professionale di operaio edile svolta in precedenza.

Rispetto ai precedenti esami neurologici è possibile affermare che

l'attribuzione diagnostica dei dolori avvertiti nella parte superiore del corpo

non risulta congruente, per cui ne consegue che questi disturbi non sono

probabilmente riconducibili chiare lesioni strutturali a carico del sistema

nervoso centrale o periferico. Durante l'esame neurologico del dott. __________

nel gennaio 2019, la brachialgia sul lato destro non è stata ricondotta in

maniera univoca e oggettiva a una radicolopatia cervicale. Nel corso dell'esame

neurologico per l'assicurazione invalidità del marzo 2020, come diagnosi con

ripercussioni sulla capacità lavorativa viene indicato il trauma del

10.06.2013, la capacità lavorativa per l'attività svolta fino a quel momento

non sussiste più, la capacità lavorativa per un'attività adattata è solo del

30%. Poiché questa forte limitazione della capacità lavorativa, pari al 70%,

non viene tuttavia motivata in maggiore dettaglio, nella mia valutazione

neurologica non do attualmente seguito a ciò. (…)” (cfr. doc. 605, pag. 2-14

incarto LAINF; n.d.r.: il grassetto non è della redattrice).

Nel suo referto, il perito neurologo

ha inoltre attestato quanto segue:

" (…) Valutazione

complessiva finale a carattere interdisciplinare dal punto di vista neurologico

e psichiatrico:

Sulla base della valutazione interdisciplinare neurologica e

psichiatrica del 09.06.2021 effettuata dal dott. med. __________, Psichiatria e

Psicoterapia FMH, __________, si evince attualmente a livello globale una

limitazione della capacità lavorativa di massimo il 50% per l'attività adattata

senza ulteriori limitazioni della capacità di rendimento, incluse le

limitazioni dal punto di vista neurologico, neuropsicologico e psichiatrico che

tuttavia non sono da considerarsi additive. L'indennità per menomazione

dell'integrità è complessivamente del 45% e tiene conto delle compromissioni

neurologiche, neuropsicologiche, oftalmologiche e psichiatriche dell'integrità.

Complessivamente e in ottica interdisciplinare ne consegue

pertanto, dal punto di vista neurologico e psichiatrico, una capacità

lavorativa del 50% per attività adattate senza ulteriori limitazioni della

capacità di rendimento. Le attività adattate dovrebbero essere al massimo

medio-pesanti, con richieste cognitive da lievi a moderate.

Domande per la valutazione neurologica e psichiatrica di

sintesi:

1.

Quali delle diagnosi da lei formulate presentano un nesso

causale naturale con l'infortunio secondo il criterio della probabilità

preponderante?

Dal punto di vista neurologico, a questo riguardo è possibile

rinviare ai deficit neuropsicologici, che nel decorso durante gli anni e sulla

base dei numerosi esami effettuati sono stati classificati come disturbi

cognitivi di grado lieve-moderato.

2.

Dopo il settembre 2017 è subentrato un peggioramento dello stato di salute

psichica dell'assicurato che presenta un nesso causale naturale quantomeno

probabile con l'infortunio?

A questo proposito, dal punto di vista neurologico non posso

esprimere un parere più preciso. Per poter rispondere a questa domanda rimando

quindi alla perizia psichiatrica effettuata in parallelo del dott. med. __________.

3.

In caso di risposta positiva, l'esigibilità potrebbe essere

valutata dal punto di vista medico specialistico. Quali attività è ancora in

grado di svolgere l'assicurato?

Dal punto di vista neurologico, dovrebbe escludere in via permanente l'attività

di operaio edile svolta in precedenza. Dal punto di vista neurologico, può

tuttavia svolgere attività adattate sotto forma di lavoro al massimo a carico

alternato, medio-pesante, con richieste cognitive da lievi a moderate.

In quale misura (grado di occupazione temporale e rendimento

durante il tempo di lavoro)?

Una tale attività adattata è di per sé esigibile per l'intera

giornata, ma occorre considerare una limitazione della capacità di rendimento

(rendimento) del 30-50% in termini assoluti. Questa limitazione della capacità

lavorativa si spiega, da un lato, con i disturbi cognitivi e dall'altro con i

dolori nella parte superiore del corpo. Complessivamente, per una tale attività

adattata risulta pertanto attualmente, dal punto di vista neurologico, una

capacità lavorativa del 50-70%.

I disturbi psichici compromettono le possibilità di guadagno in misura

superiore al 50%, come constatato dalla CO 1 nel settembre 2017?

Non sono in grado di rispondere a questa domanda dal punto di vista

neurologico. Per poter rispondere a questa domanda rimando quindi alla perizia

psichiatrica effettuata in parallelo del dott. med. __________ di __________.

La menomazione dell'integrità può essere quantificata, in ottica

specialistica, facendo riferimento all'Allegato 3 dell'Ordinanza

sull'assicurazione contro gli infortuni e alla tabella 19 delle pubblicazioni

della CO 1 considerando i sintomi che presentano un nesso causale naturale

quantomeno probabile con l'infortunio.

Sulla base della tabella 8 della CO 1 per le indennità per

menomazione dell'integrità, in caso di sequele psichiche di lesioni cerebrali

si ipotizza attualmente un disturbo da lieve a moderato, con risultante

menomazione dell'integrità del 35%.

4.

All'assicurato è già stata versata un'indennità per menomazione

dell'integrità del 40%, occorre pertanto quantificare l'importo totale. In

considerazione dell'articolo 36 cpv. 3 dell'Ordinanza sull'assicurazione contro

gli infortuni, se più menomazioni dell'integrità fisica, mentale o psichica

sono concomitanti, l'indennità è calcolata in base alle tabelle pertinenti

(punto I cpv. 2 dell'Allegato 3 dell'Ordinanza sull'assicurazione contro gli

infortuni). Si sommano i diversi tassi percentuali. Il valore complessivo viene

poi valutato ai sensi dell'Allegato 3 o delle tabelle della CO 1.

Sulla base dell'indennità per menomazione dell'integrità del

35% per il disturbo della funzione cerebrale dovuto alla lesione cerebrale e

considerando il disturbo oftalmologico post-traumatico con menomazione dell'integrità

del 5% e il disturbo psichico post-traumatico al 5% risulta al momento

complessivamente una menomazione dell'integrità del 45%. (…)” (cfr. doc.

605, pag. 14-17 incarto LAINF; n.d.r.: il grassetto non è della redattrice,

mentre il corsivo è della redattrice).

In data 23 settembre 2021 (doc.

606, pag. 1-2 incarto LAINF), con riferimento alla perizia psichiatrica, il

patrocinatore dell’assicurato ha versato agli atti il rapporto 14 settembre

2021.

della dr.ssa med. __________, specialista FMH in psichiatria e

psicoterapia (doc. 606, pag. 2-9 incarto LAINF), la quale ha osservato quanto

segue:

" (…).

1.Tema della diagnosi psicopatologica e stato psichico attuale

(…) gli episodi depressivi sono individuabili nel periodo

successivo al trauma e nel periodo in cui è stato curato dalla Psicologa __________

e poi vi sono ulteriori peggioramenti, difficili da definire chiaramente nella

loro temporalità, di cui ho parlato nel mio precedente rapporto (intendo il

periodo prima della mia presa in carico).

Un chiaro indice di peggioramento dello stato clinico dell’A. è

anche testimoniato dal fatto che la Psicoterapeuta __________, abbia deciso di

chiedere un supporto psichiatrico alla scrivente, indicativo di per sé di un

cambiamento rilevante dello stato clinico, che necessitava di una valutazione

psichiatrica e un confronto tra professionisti.

Non sono, invece, d'accordo con il dr. med. __________, rispetto

alla intensità dell'attuale stato depressivo, che ritengo non solo lieve, ma

almeno di grado medio.

Infatti, a tuttora I' A. presenta uno stato depressivo di grado

medio, ansietà persistente, difficoltà di concentrazione, uno stato di

stanchezza continua (Fatigue).

È perfino fortemente disturbato se più di una persona parla nella

stessa stanza e spesso deve "mettersi i tappi nelle orecchie",

per ridurre un vissuto di "confusione e vertigini", provocato dal

"rumore normale di sottofondo".

Tale descrizione a me appare suggestiva di un grave disconfort e

disabilità socio-relazionale e psicopatologica, indice di un rilevante stato di

irritabilità nervosa, ansia.

L' architettura del sonno dell’Assicurato è fortemente alterata e

pertanto contesto l’affermazione del dr. med. __________, che nel suo rapporto

peritale a pag. 24, afferma: "dorme tranquillo e si alza al massimo una

volta per notte".

L' A. in realtà rimane nel letto, tuttavia non dorme granché. Il sonno

effettivo è di circa 3-4 per notte; si sveglia verso le 4.00 del mattino e tale

difficoltà del sonno è correlata fortemente alle algie. Se vi fossero dei dubbi

a tal proposito, propongo una valutazione presso il centro del sonno di __________,

che potrebbe sottoporre l’A. ad una Attigrafia o una PSG (polisonnografia), per

valutare lo stato del sonno.

Il Dr. med. __________ ha giustamente evidenziato un mio refuso:

infatti non è corretta la mia diagnosi di "modificazione duratura della

personalità" F 62 del ICD-1, dato che in questo caso vi è un trauma

cranico e tale elemento somatico escluderebbe questa diagnosi. Effettivamente

si tratta di un "Caso" clinico molto complesso, dove si embricano

aspetti somatici, neurologici, traumatologici, psicopatologici, infortunistici,

neuropsicologici difficili da separare e definire nella loro peculiarità.

Quel che intendevo dire, e che il dr. med. __________ ha ben interpretato

nel mio tentativo di evocare una diagnosi che spiegasse i sintomi del A. e che

rientrasse nel ICD-10, era che il gravissimo infortunio ha prodotto un

formidabile cambiamento della personalità e della qualità della vita, delle

relazioni sociali e dello stato affettivo (stato depressivo e ansioso) dell’A.

L'A. mi ha informata che, nel corso della perizia in trattanda, ha

riferito al dr. med. __________, che nel 2015 aveva più volte pensato di

acquistare un'arma per suicidarsi.

L'A. mi ha spiegato che tali pensieri anti-conservativi non

erano stati solo passeggeri, bensì erano più e più volte da lui considerati

come progetti suicidari veri e propri, in due periodi: a metà di quello stesso

anno e nel mese di novembre e tale ideazione era correlata ad uno stato di

intenso malessere psichico, per via dei gravi dolori sperimentati e per la

grave insonnia resistente.

Tale tipo di grave ideazione era fin da allora un severo ed

esplicito indizio di uno stato di intenso malessere psicopatologico, suggestivo

a mio parere della difficoltà dell’A. di chiedere aiuto e di condividere i suoi

stati emotivi e la sua ideazione, se non specificamente approfonditi e

indagati.

Mi domando per quali ragioni il dr. med. __________ non abbia

riportato queste informazioni cliniche di rilievo, nella sua perizia.

Il dr. med. __________, inoltre, contesta la mia diagnosi di

sindrome ansiosa generalizzata, dicendo che non vi sarebbero i criteri ICD-10,

dato che Egli non aveva rilevato sintomi quali, tremori, palpitazioni, capogiri

o irrequietezza.

Ricordo che non basta l'assenza dei sintomi di attivazione

vegetativa ad escludere tale diagnosi.

Infatti, i sintomi e criteri del ICD-10 sono i seguenti:

A. presenza di sentimenti di apprensione.

B. presenza di almeno 4 sintomi tra cui:

•Sintomi di attivazione vegetativa (palpitazioni; sudorazione;

tremore; bocca secca.

•Sintomi toracici o addominali.

•Sintomi psichici (vertigini, instabilità, mancamenti o testa

vuota).

•Sintomi generali (intorpidimento e formicolii)

•Sintomi di tensione (irrequietezza e incapacità a rilassarsi,

tensione mentale)

•Altri sintomi non specifici (stato di allarme; difficoltà di

concentrazione; difficoltà ad addormentarsi).

Confermo che l’A. presenta i sintomi di apprensione costante e ulteriori

sintomi quali vertigini, intorpidimento, mancamenti; irrequietezza, difficoltà

di concentrazione e difficoltà ad addormentarsi.

Per tali ragioni, confermo la diagnosi sindrome ansiosa

generalizzata.

2.Tema della psico-farmacoterapia e frequenza del mio setting

psichiatrico

Molti medici prima di me hanno incontrato l'A. e molti hanno fatto

proposte farmacologiche.

Ricordo che i farmaci antalgici o quelli prescritti per patologie neurologiche,

spesso hanno anche indicazioni di tipo psichiatrico.

È questo il caso di lamotrigina, che l’A. assume a tuttora ad un

dosaggio di tipo stabilizzante-antidepressivo.

Si tratta di un farmaco che non ho prescritto personalmente

all' A., bensì è stato prescritto da un neurologo e che io ho sempre avallato.

Tale molecola (lamotrigina) ha una componente stabilizzante delle membrane

cellulari nervose ed è altresì utilizzato in psicopatologia come uno

stabilzzatore-equilibratore dell'umore con una componente antidepressiva.

Per questo ho mantenuto tale presidio farmacologico (dopo anche

aver discusso con i neurologi sulla possibilità di aumentare il dosaggio, cosa

che era stata esclusa) e ho aggiunto la agomelatina (Valdoxan 25 mg 2 cp la

sera), per potenziarne l'effetto antidepressivo.

L'associazione di lamotrigina e di agomelatina, in un A. con gravi

patologie neurologiche post-infortunistiche non è affatto una blanda

terapia, come sostiene il dr. med. __________, ma una corretta scelta di

prudenza clinica alla luce delle regolari valutazioni psichiatriche e del

supporto psicologico in atto.

Lamotrigina come detto è uno stabilizzante dell'umore e

antidepressivo e agomelatina è un antidepressivo a dose massima.

Ricordo, inoltre, che l’A. assume anche pregabalin 150 mg die

(dose medio-alta) che è un farmaco ansiolitico, antidolorifico e specifico per

l'ansia generalizzata, che potenzia l'effetto degli altri farmaci; ed inoltre

vi è la terapia morfinica in associazione di cui tenere conto nelle

interazioni.

Tutto questo schema farmacologico, e il dr. med. __________ lo sa

bene, rischia di diventare una miscela farmacologica esplosiva e potenziante

gli effetti nocivi.

Può darsi che il dr. __________ non avesse ben chiaro lo schema farmacologico

completo assunto dall'A. (non lo vedo riportato nella sua perizia e mi permetto

qui di riscriverlo):

•Pregabalin 75 mg 1-0-1-0

•Lamotrigina 25 mg 2-0-1-0

•Agomelatina 25 mg 0-0-0-2

•Dafalgan 1 g 1-0-1-0 e al bisogno

•Durogesic matrix TTX cerotto 25 mcg (morfina) 1 cerotto ogni 72

h.

Immagino che il dr. med. __________ abbia dimestichezza con la clinica

psichiatrica quotidiana e la cura reale di un paziente sul campo, per

questo mi sfugge il senso dell'aggettivo che Lui ha usato, "blanda

terapia", dato che è tutto fuorché blando, questo schema.

Ho una idea di psicofarmacoterapia efficace, adeguata nella

posologia e nelle dosi, ma anche assolutamente rispettosa del paziente e dei

possibili rischi di effetti avversi, in considerazione dello stato neurologico

e delle terapie prescritte da altri Specialisti.

Per quanto riguarda il setting delle mie sedute, attualmente ha

una frequenza bimestrale, anche perché I' A. vive in __________ e vi sono stati

rilevanti temi luttuosi che hanno indotto a dare la priorità alla psicoterapia

e ai trattamenti fisio-terapeutici, a tuttora in corso a causa delle intense

algie.

In precedenza ho incontrato l'assicurato con setting molto più

intensivi, in rapporto allo stato psicopatologico.

Nel 2018 ho effettuato colloqui ogni 2 settimane con l'assicurato.

Nel 2019 ho visto l'assicurato con frequenza ogni 3-4 settimane.

Nel 2020 ho ricevuto l'assicurato con frequenza mensile fino al

maggio compreso.

In seguito e alla fine del 2020, anche per ragioni organizzative e

logistiche dell'A., l'ho incontrato con frequenza ogni circa due mesi.

Dal 2021 ricevuto I' A. con una frequenza di circa ogni 2 mesi.

Ogni mio colloquio ha una durata di circa 40' o più. All' interna

di ogni colloquio psichiatrico effettuato, di cui posso fornire la descrizione

dettagliata ove necessiti, ho ben documentato lo stato psicopatologico

dell'assicurato, che ha mostrato una persistenza

psicopatologica, depressiva e ansiosa, di rilievo.

In scienza e coscienza e secondo l'Etica deontologica, la

frequenza della cura è sempre adattata allo stato psicopatologico dell’A.

Vorrei altresì riflettere sulla frase del dr. med. __________, che

dice che il percorso di elaborazione del lutto post-infortunio (intese

le "gravi conseguenze somatiche-socio-relazionali e neuropsicologiche dell’A.),

era un obiettivo della psicoterapeuta __________, e che la psicologa non ha mai

descritto un peggioramento significativo a partire dal settembre 2017 (vedi

perizia a pag. 16 "osservazioni del sottoscritto").

Confermo invece quanto da me detto, dato che non è affatto vero

che l’A. abbia elaborato le sequele del grave trauma cranico: tale percorso di

elaborazione è a tuttora in atto e non credo affatto che potrà avvenire una

"restitutio ad integrum" e lo potrà testimoniare anche la

Psicoterapeuta __________, che segue a tuttora l’A. e osserva una sorta di "lutto

bloccato".

Tale blocco della possibilità di elaborare il trauma, credo possa

essere attribuito anche in parte al danno cerebrale stesso, che non

consentirebbe ai meccanismi elaborativi fisiologici, di essere accessibili.

3.Tema delle algie

Leggendo la perizia del Dr. __________ si evince che Egli nutre

forti dubbi sulla reale intensità della sintomatologia dolorosa dell’A.,

pertanto ritengo che il Perito, sminuisca fortemente l’impatto di tali algie

sullo stato psicopatologico stesso.

Per carità, comprendo bene la difficoltà di definire

oggettivamente una sintomatologia dolorosa, tuttavia vorrei ricordare questi

elementi.

1.

Le algie dell'assicurato sono riferite sempre presenti, con intensità 5 e a

volte peggiorano ulteriormente rispetto a questo livello.

2.

La terapia antalgica attuale (Durogesic cerotti ogni 72 h) non

è un dettaglio ininfluente, a validazione della gravità dei sintomi dell'Assicurato

stesso.

3.

Nella mia datata carriera sanitaria, non ho mai visto alcun

paziente assumere una terapia morfinica senza una chiara e grave ragione medica

e così è, purtroppo, in questo caso!

4.

Tra l'altro, vanno considerati anche gli effetti collaterali di

una tale terapia morfinica, nel quadro generale dello stato somato-psichico e

nell'impatto di una ipotetica, ma sconsigliabile dal mio punto di vista,

reintegrazione lavorativa.

5.

L' A. riporta una costante sensazione di instabilità e

vertigini, persistente e invalidante e uno stato di sedazione, che sarebbero

elementi intralcianti per una qualunque attività lavorativa.

6.

A questo punto, paradossalmente, se si pensa che l’A.

"simuli" il dolore o ecceda nella sua manifestazioni, si dovrebbe

pensare a una riduzione-sospensione della terapia antalgica morfinica, prima di

proporre un reinserimento lavorativo.

7.

Ricordo a questo proposito che l'A., tra un cambio e l'altro

del cerotto di morfina (quando pertanto il livello ematico dell'oppioide si

riduce drasticamente), manifesta dolori terebranti e deve integrare la terapia

antalgica con farmaci antiinfiammatori per via orale, ad alto dosaggio: questo

è un fatto inequivocabile e indica che la morfina sia essenziale per l'A.

8.

Suggerisco, quindi, una rivalutazione di uno Specialista del

dolore, qualora vi fossero tendenziosi dubbi sulla reale sintomatologia algica

dell'A.

4.Tema della vita sociale e relazionale

Contesto fermamente quanto asserito dal Dr. med. __________, nella

pagina 21 della sua perizia, ultima riga, dove scrive riguardo all' Assicurato

"ha una vita sociale intatta e frequenta amici e conoscenti".

La qualità di vita del paziente è radicalmente cambiata, invece:

non esce più la sera, non guida più l'auto (se non per piccoli tratti e brevi e

sempre accompagnato da qualcuno di fiducia, perché si sente estremamente

insicuro e deve spesso fermarsi); l’intensa affaticabilità è turbativa delle

attività sociali e relazionali che in precedenza praticava (ballo; sport quali

la bicicletta; andare a cercare funghi; i viaggi e andare in vacanza). L'A. fa

estrema fatica anche a incontrare e ricevere gli amici di un tempo: quel che

mantiene con loro, è un contatto telefonico, seppure breve.

Ricordo che i rumori un po' più intensi del solito turbano assai l’A.

che subito sperimenta un intenso "vissuto di confusione e disagio",

a conferma della grave condizione psicopatologica e somatica in cui versa.

Per rispondere al dr. med. __________ sulla tema della abilità

alla guida, dato che mi ha chiamato in causa, rispondo: a suo tempo e

ripetutamente nel corso degli anni, l’A. è stato valutato da specialisti di

competenza (neurologi) che si sono già espressi in merito (rimando a questo

proposito ai rapporti presenti nell'incarto dell’A.).

5.

Tema dei tests reattivi psicologici

Non sono un perito assicurativo, pertanto parto dal semplice

psichiatra clinico, con lunga esperienza sul campo.

Nessun tests reattivo atto a valutare lo stato psicopatologico è

stato effettuato sull' assicurato, in nessun periodo della sua Cura.

Pertanto, è difficile dichiarare a posteriori (questo vale anche

per il dr. med. __________), a quando (temporalità) e a quanto (quantificazione

del disturbo) si attestasse lo stato psicopatologico effettivo dell'assicurato,

nel corso della cura.

Credo che sarebbe stato importante, al di là del tema puramente

"assicurativo", sottoporre l’A. a tests reattivi specifici per

valutare lo stato psicopatologico, in modo quali-quantitativo, come da me già

indicato nel mio precedente rapporto.

6.Temi del reinserimento professionale e attuale capacità lavorativa.

Alla luce di quanto sopra esposto fin qui, trovo clinicamente

inappropriata e molto rischiosa dal punto di vista psicologico e somatico la

proposta del dr. med. __________ di pensare a un tentativo di reintegrazione

professionale, seppure di prova, per questo molto sofferente A.

Peraltro, anche l’A. mi ha ripetuto che non si sente affatto nelle

condizioni psichiche e fisiche di poter intraprendere tale tentativo, per tutte

le ragioni di cui ho riferito in questo rapporto.

Mi sento, pertanto le mie precedenti dichiarazioni relative al

periodo dell'avvenuto peggioramento clinico dell'A. e affermo l'inabilità

lavorativa attuale del 100%.” (doc. 606, pag. 2-9 incarto LAINF; n.d.r.: il

grassetto e il corsivo non sono della redattrice).

Nel suo complemento dell’8

dicembre 2021 (doc. 613 incarto LAINF), il dr. med. __________ ha puntualizzato

quanto segue:

" (…)

die Diagnose des Medikamentenüberkonsumkopfschmerzes (…) nicht um einen

Missbrauch von Medikamenten und bei diesem Versicherten speziell um Dafalgan

handelt, sondern um einen Übergebrauch, der bekanntermassen zur Chronifizierung

von Kopf-schmerzen beitragen kann. (…). Im neurologischen Gutachten wurde diese

Diagnose als Verdacht auf Medikamentenüberkonsum-kopfschmerz beschrieben (…).

(…) Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aus neurologischer Sicht mit 50 bis 70%

für eine angepasste Tätigkeit möchte ich auf die Beurteilung im neurologischen

Gutachten auf Seite 40 verweisen, dort wird im ersten Absatz festgestellt, dass

sich auf Grund der kognitiven Defizite eine Arbeitsunfähigkeit von 30 bis 50%

ergibt. Diese Variationsbreite von 20% resultiert somit aus

der neuropsychologischen Beurteilung und nicht aus der neurologischen

Einschätzung im engeren Sinne. (…) diese Streubreite von 20% bei der

Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht aus meinem neurologischen Fachgebiet im

engeren Sinne, sondern auf Grund der neuropsychologischen Beurteilung der

posttraumatischen kognitiven Defizite. Daher kann ich diesbezüglich keine

näheren quantitativen Angaben für die Arbeitsfähigkeit machen, die im neurologischen

Gutachten attestierte unfallkausale Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ist

ausschliesslich auf die kognitiven Defizite zurückzuführen und nicht auf die

Kopfschmerzen, welche als unfallfremd eingestuft werden.”

Nel quadro della procedura di

opposizione, interpellato dall’amministrazione a proposito delle obiezioni

contenute nel referto della dr.ssa __________, con il suo complemento del 25

maggio 2022 (doc. 628 incarto LAINF), il dr. med. __________ ha dichiarato

quanto segue:

" (…).

2.

Secondo la dr.ssa. __________ si tratterebbe di uno stato

depressivo di grado almeno medio. Sarebbe presente "un grave discomfort e

disabilità socio-relazionale e psicopatologica con rilevante stato

d'irritabilità nervosa, ansia". Inoltre "l'architettura del sonno sarebbe

fortemente alterata" e pertanto la dr.ssa __________ contesta l'affermazione

del sottoscritto che nel rapporto peritale a pag. 24 aveva affermato che il

paziente "dorme tranquillo e si alza al massimo una volta per notte".

Osservazioni del sottoscritto:

Alla dr.ssa __________ sembra essere sfuggito il fatto che a

pag. 24 non si riporta un'affermazione del sottoscritto, ma quanto

esplicitamente dichiarato dallo stesso signor RI 1, che il sottoscritto ha

citato correttamente sotto il capitolo "dichiarazioni soggettive"

(intese, ovviamente, dell'assicurato) e dettagliatamente descritte da pag. 20 a

pag. 24.

Va fra l'altro notato che il signor RI 1 aveva dichiarato per

esempio che: "riusciva a guidare regolarmente per brevi distanze e che si

sentiva comunque sicuro e concentrato".

Il sottoscritto aveva anche correttamente riportato che il

morale andava "su e giù", ma che il signor RI 1 generalmente riusciva

"a rallegrarsi" quando stava con la sua compagna o in compagnia di

amici.

Avevo pure descritto che "se c'era troppa gente, ossia

troppa confusione, sarebbe andato "un po' anche lui in confusione".

Il signor RI 1 aveva inoltre esplicitamente affermato "che

sarebbe stato d'accordo di fare un tentativo di reinserimento nel settore

dell'edilizia, anche se in effetti non aveva mai ricevuto delle proposte

concrete e non aveva mai fatto nessun tentativo di reintegrazione

professionale. Aveva inoltre affermato di avere "sempre detto che se loro

(ossia l'AI) gli avessero chiesto di provare a lavorare, lui sarebbe stato

disposto a tentare".

Per quanto riguardava le sue difficoltà e limitazioni, in

ordine di importanza, il signor RI 1 aveva messo al primo posto i dolori

costanti, le preoccupazioni per il futuro, la fatica a concentrarsi,

rispettivamente la stanchezza "quando cambiava il tempo”.

Nella descrizione della giornata tipo, come dettagliatamente

descritto a pag. 23 e 24 da parte del sottoscritto (che invito la dr.ssa __________

a rileggere più attentamente), non emerge uno stato di "grave

discomfort" come sostenuto dalla dr.ssa __________.

In questo contesto, ammesso e non concesso che lo stato fosse

effettivamente così grave come sostiene la dr.ssa __________, mal si comprende

che le visite presso la dr.ssa __________ siano state fissate a distanza di

oltre due mesi e mezzo, come esplicitamente dichiarato dal signor RI 1.

Più plausibile e consistente, per sostenere la gravità del

quadro psicopatologico, sarebbe stata una frequenza di una-due visite alla

settimana.

(…).

4.

La dr.ssa __________ dichiara in seguito che il signor RI 1

l'avrebbe informata, di aver riferito al dr. __________ che "nel 2015

aveva più volte pensato di acquistare un'arma per suicidarsi".

Inoltre avrebbe spiegato che "tali pensieri anticonservativi

non erano stati solo passeggeri, bensì erano più e più volte da lui stati

considerati come progetti suicidari veri e propri" (...).

Secondo la dr.ssa __________ "tale tipo di grave ideazione

era fin da allora un severo ed esplicito indizio di uno stato di intenso

malessere psicopatologico", suggestivo a suo parere "della difficoltà

dell'assicurato di chiedere aiuto e di condividere i suoi stati emotivi e la

sua ideazione, se non specificamente approfonditi e indagati".

La dr.ssa __________ si "domanda quindi per quali ragioni il

dr. __________ non abbia portato queste informazioni cliniche di rilievo, nella

sua perizia".

Osservazioni del sottoscritto:

Va innanzitutto osservato che il signor RI 1, contrariamente a

quanto sostiene la dr.ssa __________, nei due colloqui con il sottoscritto, non

ha mai accennato a dei propositi autolesivi e men che meno del fatto di aver

pensato di acquistare un'arma per suicidarsi.

Non risulta poi (leggendo i rapporti della stessa dr.ssa __________

del 20.05.2019, rispettivamente del 07.08.2019 e 17.09.2020) che la dr.ssa __________

abbia mai parlato in modo esplicito di tendenze manifestamente autolesive o di

idee suicidali con progetti concreti, malgrado seguisse il paziente da

diversi anni e che per molti mesi non avesse ritenuto necessario né una terapia

psicofarmacologica né tantomeno un ricovero in ambito stazionario.

Solo nelle sue "riflessioni del 14.09.2021 (e solo

indirettamente riportando quello che dice il paziente) menziona propositi

autolesivi.

Ci si può quindi chiedere:

per quali ragioni la dr.ssa __________, che seguiva il paziente

da anni (seppure con sedute molto diradate), non si è mai accorta di questi

propositi autolesivi e non ne abbia fatto accenno molto prima, ad es. nelle sue

osservazioni alla valutazione (12.12.2018) della psichiatra della CO 1, dr.ssa __________?

Inoltre nelle 1500 pagine di documentazione esaminate dal

sottoscritto non si trovano informazioni o accenni relativi a presunti

propositi autolesivi.

In particolare non si trovano informazioni in tal senso nei

rapporti della psicologa e psicoterapeuta __________ (rapporti del 24.03.2016,

31.07.2017, 12.09.2018), della dr.ssa __________, consulente CO 1 di __________

(rapporto del 12.12.2018) e neppure nel rapporto di dimissione della Clinica __________

di __________ (08.06.2016) in cui fra altro si menzionava esplicitamente che la

valutazione psicosomatica non aveva evidenziato disturbi psichici di

rilevanza clinica per cui non era stato possibile porre una diagnosi

psichiatrica nel quadro dell'lCD-10, in particolare non erano stati evidenziati

criteri dell'ICD-10 deponenti per depressione, disturbo d'ansia o disturbo

postraumatico da stress.

A livello diagnostico-differenziale era stato postulato

solamente un eventuale disturbo somatoforme persistente (F45.4), anche se i

disturbi lamentati indicavano delle cause neurologiche e non potevano essere

spiegati interamente come "somatoformi".

Era anche stata ritenuta possibile un'elaborazione mal adattiva

della malattia alla sintomatologia algica e una tendenza ad aggravare i

sintomi.

Il sottoscritto ricorda che il signor RI 1 era rimasto degente

per quasi un mese (dal 18.04.2016 al 12.05.2016), pertanto per un periodo

sufficientemente lungo da poter fare una valutazione attendibile.

Ricordo pure che in questo contesto i disturbi lamentati

globalmente dal paziente, in particolare per quanto riguardava l'entità degli

stessi, non erano stati ritenuti consistenti e plausibili.

Era stata invece constatata una rilevante tendenza ad esagerare

i sintomi per cui non era stato possibile elaborare delle finalità

riabilitative e terapeutiche concrete. Purtroppo, la dr.ssa __________ non si è

espressa in merito alle osservazioni del personale curante di una delle

cliniche svizzere più competenti e prestigiose. Peraltro, proprio per

facilitarne la lettura, il rapporto era stato tradotto e sintetizzato dal

tedesco dal sottoscritto.

5.

La dr.ssa __________ ritiene che il sottoscritto abbia

"forti dubbi sulla reale intensità della sintomatologia dolorosa dell'assicurato"

e ritiene pertanto che il perito "sminuisca fortemente l'impatto di tali

algie sullo stato psicopatologico stesso".

Ribadisco a questo proposito che la dr.ssa __________ dovrebbe

rileggere attentamente il rapporto di dimissione della Clinica di __________

citato nel punto precedente, come pure i rapporti del neurologo dr. __________,

capo del servizio di neurologia della CO 1 di __________ (rapporto del

19.10.2016).

In effetti, proprio perché erano emerse delle incongruenze e delle

inconsistenze, erano stati proposti dei test di validazione dei sintomi, non

solo dal profilo neuropsicologico, ma anche per quanto riguarda la

sintomatologia algica (come menzionato dal sottoscritto a pag. 31 sotto il

punto 7 del suo rapporto peritale del 22.05.2021).

6.

Per quanto riguarda la frequenza delle sedute, la dr.ssa __________ afferma

che in passato aveva effettuato delle sedute più frequenti, ma ammette che nel

2019.

aveva visto l'assicurato con frequenza di ogni tre-quattro settimane, nel

2020.

con frequenza mensile e dal 2021 con frequenza di una seduta ogni due

mesi. Come dichiarato dall'assicurato al sottoscritto, la frequenza delle

sedute avviene ora a distanza di due mesi e mezzo.

Solo da questo fatto si può desumere, con il grado di

verosimiglianza preponderante, che negli ultimi anni, in particolare a partire

dal 2020, non sia più stato presente un disturbo affettivo di entità media o

grave o altre comorbidità psichiatriche di rilevanza critica. Certamente non un

grave stato depressivo con intenti suicidali che avrebbero altrimenti imposto

una presa a carico di intensità ben diversa e molto probabilmente anche

delle cure molto più incisive in ambito stazionario.

7.

La dr.ssa __________ "contesta fermamente quanto asserito dal dr. med. __________,

a pag. 21 della sua perizia dove menziona che "l'assicurato ha una vita

sociale intatta e frequenta amici e conoscenti"."

Innanzitutto va rimarcato ancora una volta che a pag. 21 sono

state riportate le dichiarazioni dell'assicurato e non le affermazioni del sottoscritto.

8.

Sul tema dell'abilità alla guida la dr.ssa __________ non prende posizione.

Si limita semplicemente ad affermare che la responsabilità di valutare se un

paziente, guidando, può mettere in pericolo sé stesso o gli altri, "è

degli specialisti di competenza (neurologi) che si sono già espressi in

merito".

A questo proposito è utile ricordare che la responsabilità spetta

in primo luogo al medico curante, in questo caso alla psichiatra curante, che è

la persona che meglio è in grado di valutare le condizioni psicopatologiche

attuali e di proporre/imporre conseguentemente delle misure a tutela del

paziente e della comunità.__________A fronte del grave quadro psicopatologico

descritto dalla dr.ssa __________, che per di più evoca marcate tendenze autolesive,

visti i disturbi cognitivi lamentati, considerata la terapia psicofarmacologica

e morfinica proposta, la capacità di guida non era data, neppure per brevi

distanze.

Altrimenti si dovrebbe presumere che le limitazioni abitualmente

lamentate dall'assicurato, non siano presenti in tutti gli ambiti della vita e

di conseguenza la plausibilità e la consistenza dei disturbi soggettivamente

lamentati sarebbe per lo meno dubbia.

9.

Per quanto riguarda i test reattivi psicologici

richiesti dalla dr.ssa _____________ che si lamenta che "nessun test

reattivo atto a valutare lo stato psicopatologico sia stato effettuato

sull'assicurato, in nessun periodo della sua cura", ribadisco che uno

psichiatra formato in Svizzera, secondo i criteri stabiliti dal FMH, non ha

bisogno di effettuare dei test reattivi per valutare Io stato psicopatologico

di una persona e per porre una diagnosi corretta.

Ricordo inoltre che il sottoscritto ha dettagliatamente risposto a

pag. 30 e 31 nel rapporto peritale del 22.05.2021, in merito alla validità e ai

limiti di tali test.

10.

Per quanto riguarda il reinserimento professionale e l'attuale

capacità lavorativa la dr.ssa __________ ritiene "clinicamente

inappropriata e molta rischiosa" la proposta di pensare ad un tentativo di

reintegrazione professionale, seppur di prova.

Ricordo in questo contesto che l'assicurato non si era affatto

espresso in questo modo, come riportato a pag. 21 del mio rapporto peritale del

22.05.2021

Secondo le direttive SIM riguardanti l'attività lavorativa esigibile

dopo un infortunio, si osserva che un'efficace valutazione dell'esigibilità di

attività lavorative in assicurati con dolori cronici, presuppone il fatto che

questi forniscano una buona cooperazione, abbiano la volontà di

praticare un'attività lavorativa, e che i disturbi e rilievi oggettivi

siano coerenti. Le limitazioni qualitative e quantitative devono essere

adattate al singolo individuo.

Nei pazienti con dolori cronici va in genere considerato che la capacità

di lavoro possa influire anche positivamente sulla percezione del dolore e sul

decorso della malattia.

Si tratta infine di valutare se è possibile attendersi da un

soggetto che metta in atto un determinato comportamento, anche se questo può

implicare fastidi e un certo sacrificio.

Dal punto di vista legale, infatti, spetta all'assicurato

l'obbligo di collaborare e di minimizzare il danno; ciò significa che anche lui

deve dare il proprio contributo per il suo reinserimento professionale, anche

accettando le misure terapeutiche idonee per il suo caso.

11.

Ribadisco infine, esaminando gli atti a disposizione, che a partire da

settembre 2017, con verosimiglianza preponderante, non è intervenuto un

peggioramento notevole dello stato di salute del signor RI 1, dal profilo medico-psichiatrico-psicologico,

come indicato a pag. 34 e 35 del mio rapporto peritale.

Dal profilo medico-psichiatrico è pertanto esigibile un'attività

lavorativa confacente, nella misura massima possibile, tenendo presenti le

limitazioni dal profilo ortopedico/neurologico. (…)” (doc. 628 incarto LAINF;

n.d.r.: il corsivo, le sottolineature e il grassetto non sono della

redattrice).

In data 23 giugno 2022, il

patrocinatore dell’assicurato ha prodotto un ulteriore rapporto, datato 19

giugno 2022, della dr.ssa med. __________ (doc. 632 incarto LAINF), la quale si

è così pronunciata a proposito delle considerazioni espresse dal dr. med. __________:

" (…).

Differenze diagnostiche tra il perito __________ e il perito __________

(…).

Gravità dell'episodio depressivo

Ho descritto nei miei precedenti rapporti le motivazioni

clinico-psicopatologiche e correlate alla lunga e regolare osservazione

clinica, a tuttora in atto, che mi hanno condotto alla definizione diagnostica

del grado di gravità depressiva di cui soffre l'Assicurato.

Ricordo, inoltre, che da più parti e da fonti cliniche autorevoli

che ho attentamente letto, (Clinica __________; Ospedale __________ e

Psicoterapeuta __________) sono state descritte condizioni cliniche compatibili

con uno stato depressivo di grado rilevante.

Tema delle pregresse idee e propositi suicidari dell'Assicurato

Il dr. med. __________ dichiara che l'Assicurato non lo abbia

informato (e non abbia informato nessuno dei clinici e terapeuti avvicendatisi

nel corso della sua ben disgraziata storia clinica e psicopatologica) rispetto

alle idee anticonservative emerse nel corso dell'anno 2015.

Chi ha dimestichezza quotidiana e profonda di Clinica e pratica

della Relazione Terapeuta-Paziente, purtroppo sa che i Pazienti non comunicano

con scioltezza dei loro pensieri di suicidio: altrimenti non si spiegherebbe perché

alcune persone ricorrano tristemente a questo mezzo estremo e i loro Terapeuti

ne siano stupefatti e traumatizzati. Il tema è, purtroppo, un TABU' nella

nostra Civiltà.

L'Assicurato, che ho rivisto in data 14/6/2022 in occasione di un

consulto, mi ha raccontato più dettagliatamente che nel corso dell'anno 2015,

manifestò gravi pensieri anti-conservativi progettuali (aveva per lunghi mesi

accarezzato il progetto di uccidersi acquistando un’arma) e ricorda che in

quell'anno, tale ideazione si presentò ripetutamente, sia nel corso dell'estate

(mesi di luglio-agosto) e più ancora intensamente nei mesi di novembre-dicembre

dello stesso anno e mi ha detto che di questi grevi pensieri e progetti

anticonservativi aveva parlato espressamente al suo medico di famiglia di

allora, il dr. __________ e alla sua Assistente di studio medico.

Inoltre, I'Assicurato, durante la stessa consultazione del

14/6/2022 con la scrivente ha dichiarato di aver informato di questi pensieri e

progetti anticonservativi (sottolineo, relativi all'anno 2015), lo stesso dr.

med. __________, durante la perizia da lui effettuata (nel 2021).

Non ho motivo di dubitare che entrambi, sia l'Assicurato che il dr.

med. __________, dichiarino la Verità.

Potrebbe essere che dei tests all'Assicurato, possano aiutarci a

dirimere questi aspetti apparentemente contraddittori? (legati alla memoria

dell'Assicurato; a episodi dismnesici reattivi al trauma? ad aspetti dissociativi?

Ad altre cause?).

Ri-Analisi della documentazione peritale dell'Assicurato. Algie croniche e

opportunità di tests di approfondimento.

La mia modalità Etica e Deontologica, ogni volta che sono chiamata

a riflettere sulla storia clinica complessa di un Assicurato, mi impone in

scienza e coscienza di approfondire la conoscenza completa della documentazione

clinica, tutta.

Ho letto pertanto tutti gli incarti clinici che riguardano l’Assicurato

e ho studiato con dovizia ogni foglio, gentilmente messomi a disposizione dell’Avv.

RA 1, compresa la documentazione in lingua tedesca.

Ricordo a tal proposito che presso la Clinica __________ nel

7/2013 è stata posta la Diagnosi di deficit cognitivo di entità media (secondo

tab. 8 CO 1).

Nella sua perizia del 6/2021 il dr. med. __________ ha altrettanto

confermato la presenza di Disturbi neuropsicologici di grado lieve-moderato.

Riporto qui i dati relativi al tema delle algie dell'A. contenuti

nella perizia del dr. __________ (6/2021).

1.

I dolori che lo affliggono di più sono nella regione destra del torace,

nell'area della nuca e alle braccia, più marcatamente a destra.

2.

I dolori interessano anche le gambe, braccia e tutte le

dita, e si fanno intensi a seconda delle condizioni meteorologiche.

3.

Soffre di cefalea olocranica e sul lato sinistro del viso.

4.

I dolori aumentano in caso di contatto fisico o durante

l'eloquio.

5.

ll paziente descrive anche parestesie a carico del lato

sinistro del viso.

6.

I dolori interessano anche il lato destro del viso, ma più

accentuati a sinistra con intensità da 4 a 6, sempre presenti, talvolta

aumentano d'intensità fino a 8 a seconda delle condizioni meteorologiche.

7.

Prima dell'infortunio il paziente non soffriva di mal di

testa.

8.

È presente fonofobie costante, per cui il paziente deve

usare tappi per le orecchie.

9.

Riferisce fotofobia all'occhio sinistro, presenza

dall'infortunio.

10.

L'olfatto e il gusto sono diminuiti dopo l'infortunio.

11.

Ha ancora problemi di equilibrio quando compie movimenti

rapidi.

12.

Riferisce vertigini ortostatiche.

13.

È spesso stanco, la stanchezza dipende dagli sforzi

compiuti.

Tutti questi elementi, rilevati anche dalla scrivente, contribuiscono ad un

rilevante intralcio alla quotidianità dell'A. e al peggioramento della sua

qualità di vita.

L'intensità del Disturbo neuropsicologico diagnosticato da Centri

di Cura certificati e dal perito __________, testimonia una rilevante

disabilità, il cui impatto, nelle sue implicazioni di tipo prognostico e

della valutazione della CL, è stato, a mio parere, alquanto sottovalutato

dal dr. med. __________.

Inoltre, il dr. med. __________ (Capo servizio di neurologia della

CO 1 di __________) datato 19.10.2016 così scrive:

"Anche la questione a sapere se, e in che misura, possono persistere

dei disturbi cognitivi con ripercussioni sulla capacità lavorativa ancora

esigibile, come conseguenza delle lesioni temporo-frontali sinistre, non può

essere valutata in modo definitivo, in base alla documentazione medica, visto

che l'ultimo esame neuropsicologico effettuato il 25/1/2016 dalla psicologa __________

non è sufficientemente esaustico e soprattutto è stato eseguito senza test di

validazione dei sintomi. Per questo motivo è necessario procedere con un

nuovo esame neuropsicologico che comprenda anche dei test finalizzati

alla validazione dei sintomi e dei test riguardanti la cognizione sociale.

Qualora non fosse possibile procedere a tali test presso il Neurocentro della

Svizzera italiana, si raccomanda di rivolgersi alla neuropsicologa dr.ssa __________,

dell'Ospedale __________, che parla pure italiano"

A me non risulta che le indicazioni perentorie del dr. med.

__________ siano state accolte dai periti chinatisi sulla storia

psicopatologica e neurologica post-traumatica di questo molto sfortunato e,

aggiungerei, incompreso Assicurato.

Peraltro, è un Collega esimio e citato dallo stesso dr. med. __________,

che suggerisce dei tests specifici.

In ogni caso, il dr. med. __________ ha già ben spiegato il suo

punto di vista sull'esecuzione di tests di approfondimento (vedi punto 8 del

suo rapporto del 25/5/2022, a pag. 9, in cui dichiara: "uno psichiatra

formato in Svizzera, secondo i criteri stabiliti dal FMH, non ha bisogno

di effettuare tests reattivi per valutare lo stato psicopatologico di una

persona e per porre una diagnosi corretta").

Tema delle algie

In base alla mia osservazione clinica, relativamente alle

severe algie lamentate dall'Assicurato confermo che purtroppo sono

persistenti a tuttora.

Riporto qui, a tal proposito, i riferimenti contenuti nel mio

rapporto precedente (del 9/2021).

1.

Le algie dell'assicurato sono riferite sempre presenti, con intensità 5 e a

volte peggiorano ulteriormente rispetto a questo livello.

2.

La terapia antalgica attuale (Durogesic cerotti ogni 72 h) non

è un dettaglio ininfluente, a validazione della gravità dei sintomi dell’Assicurato

stesso.

3.

Nella mia datata carriera sanitaria, non ho mai visto alcun

paziente assumere una terapia morfinica senza una chiara e grave ragione medica

e così è, purtroppo, in questo caso!

4.

Tra l'altro, vanno considerati anche gli effetti collaterali di

una tale terapia morfinica, nel quadro generale dello stato somato-psichico e

nell'impatto di una ipotetica, ma sconsigliabile dal mio punto di vista,

reintegrazione lavorativa.

5.

L' A. riporta una costante sensazione di instabilità e

vertigini, persistente e invalidante e uno stato di sedazione, che sarebbero

elementi intralcianti per una qualunque attività lavorativa.

6.

A questo punto, paradossalmente, se si pensa che l’A. "simuli" il

dolore o ecceda nella sua manifestazioni, si dovrebbe pensare a una

riduzione-sospensione della terapia antalgica morfinica, prima di proporre un

reinserimento lavorativo.

7.

Ricordo a questo proposito che l'A., tra un cambio e l'altro

del cerotto di morfina (quando pertanto il livello ematico dell’oppioide si

riduce drasticamente), manifesta dolori terebranti e deve integrare la terapia

antalgica con farmaci antiinfiammatori per via orale, ad alto dosaggio: questo

è un fatto inequivocabile e indica che la morfina sia essenziale per I' A.

8.

Suggerisco, quindi, una rivalutazione di uno Specialista del dolore,

qualora vi fossero tendenziosi dubbi sulla reale sintomatologia algica dell'A.

Il dr. med. __________, ad avallo della sua tesi, riporta nella

sua perizia del 5/2022 descrizioni relative al ricovero stazionario del lontano

2016: "Era stata constatata una rilevante tendenza ad esagerare i

sintomi da parte del paziente per cui non era stato possibile elaborare

finalità riabilitative e terapeutiche concrete"(vedi perizia del dr.

med. __________ del 25/5/2022, pag. 6).

Mie riflessioni su queste citazioni:

1.

a mio parere di clinico, affermare che un paziente

"esageri i sintomi" è, pur sempre un giudizio, per un semplice assunto:

l'osservatore del sintomo (il medico o il terapeuta) non sta sperimentando quel

sintomo.

2.

Sono stati effettuati tests per confermare o meno l'ipotesi

della presunta esagerazione dei sintomi?

3.

Confesso che per me come Persona, prima che Psichiatra e

Psicoterapeuta, che studia non solo i sintomi riferiti dal paziente, bensì i

"significati" sottesi ai sintomi, tali descrizioni che il dr. _______

si è premurato così fedelmente di riportare, mi toccano il cuore, perché

ipotizzo una cosa molto grave: l’Assicurato, probabilmente, stava così male

psichicamente e fisicamente, che non aveva neppure le forze per poter aderire

al programma di riabilitazione e fisioterapia. Questo andrebbe indagato meglio.

Setting psichiatrico

Ho descritto in modo specchiato nel mio rapporto precedente la

regolarità del setting possibile e attuata (anche in considerazione della

rilevante difficoltà di spostamento dell’Assicurato e algie scatenate dai

viaggi; ricordo che l’Assicurato vive in Italia, in __________).

L' Assicurato è altresì seguito in Psicoterapia, con Setting

altrettanto adeguato alle condizioni neurologiche e psichiche e i due

Co-terapeuti collaborano tra loro.

L' A. a tuttora presenta una condizione clinica di rilevante

sofferenza e nel corso dei mesi precedenti sono stati approntati

rimaneggiamenti psicofarmacologici.

Tema della vita sociale dell'Assicurato

La Qualità di Vita dell'Assicurato, rispetto anche alle sue

relazioni sociali e è purtroppo sostanzialmente e profondamente modificata.

Non esce più la sera; si sente costantemente affaticato, insicuro

e questo lo intralcia rispetto alle attività sociali e relazionali che in

precedenza praticava con piacere (ballo; sport quali la bicicletta; andare a

cercare funghi; i viaggi e andare in vacanza). Fa estrema fatica anche a

incontrare e ricevere gli amici di un tempo: quel che mantiene con loro, è solo

un contatto telefonico, breve.

I rumori un po' più intensi del solito lo turbano assai e

costringono l'A. a sperimentare un intenso "vissuto di confusione e

disagio", a conferma della grave condizione psicopatologica e somatica

in cui versa.

Tutto questo, prima del grave trauma cranico NON era presente. I

dolori cronici lo tormentano pressoché costantemente.

Pertanto, con dispiacere di medico clinico, confermo che la qualità di vita

del paziente e delle sue rete relazionale è radicalmente cambiata, in seguito

al gravissimo infortunio e trauma cranico e non è affatto intatta,

come si evince dalla perizia del dr. med. __________.

Spostamenti coi mezzi

(…).

Tema dei reattivi psicologici

Il dr. med. __________ dichiara che non siano dirimenti tests di

tipo reattivi psicologici e che "uno psichiatra formato in Svizzera,

secondo i criteri stabiliti dal FMH, non ha bisogno di effettuare test reattivi

per valutare lo stato psicopatologico di una persona e porre una diagnosi

corretta".

Come medico psichiatra con lunga esperienza clinica (con titolo

FMH e un ulteriore diploma di specialista in Psicoterapia, e in fase di

ottenimento del titolo di Practitioner EMDR in Psicotraumatologia e regolare e

accertata Formazione continua) mi permetto di dire che questa dichiarazione sia

piuttosto aleatoria, tanto è vero che siamo ancora qui a discutere della

Diagnosi di questo molto sfortunato Assicurato.

Le valutazioni dei medici cosiddetti specialisti (tra cui l'umile

scrivente), seppur supportate dalla scienza (per meglio dire dall'Arte Medica,

che scienza vera e propria, ahimè, non è) e formazione specifica, sono pur

sempre influenzate dalla nostra soggettività e infatti talora soffrono di

frizioni e contestazioni.

Pertanto, confermo il mio parere che nel corso della valutazione

di Diagnosi e decorso clinico dell'Assicurato, sarebbe stato utile e

maggiormente dirimente, sottoporlo a valutazioni cognitivo-psicologiche e/o

testistiche ad hoc, approfondite.

Credo, in ogni caso, che non sia mai troppo tardi per farlo, per

il Bene dell'Assicurato e buona pace degli eventuali "contendenti".

Reinserimento professionale

Alla luce di quanto affermato sopra e date le condizioni

psico-fisiche attuali dell'Assicurato, persistentemente influenzate dalle

conseguenze psicologiche e neurologiche e algiche gravi conseguenti al severo

trauma cranico, non vi sono a mio parere le risorse psico-fisiche, né tampoco i

mezzi psichici per un reinserimento lavorativo.

Vi confesso di tutto cuore che l'insistenza del dr. med. __________

mi appare pressoché incomprensibile, dato che seguo l'Assicurato da molti anni

e osservo con la necessaria regolarità la sua persistente sofferenza e “modalità

di quasi sopravvivenza" al grave evento cerebrale traumatico occorsogli.

Peggioramento della condizione clinica dell'Assicurato

Non sono affatto d'accordo con le affermazioni del dr. med. __________,

"non è intervenuto alcun peggioramento dal settembre 2017”; egli

cita in modo lapidario il numero delle pagine (34 e 35) della sua perizia

datata 22/5/2021. Ricordo che si tratta di un tema da me argomentato con

riflessioni cliniche sostanziate, contenute nel mio rapporto del 14/9/2021.

Riporto qui, per semplicità di rilettura, le parti più

significative del mio rapporto del settembre 2021, a cui rimando integralmente,

per una lettura più completa.

"L'aggravamento psichico, in base alla mia riflessione

clinica e ipotesi diagnostiche, sarebbe databile tra il 2017 e la mia

valutazione iniziale del 2018, con un’acme ulteriore, nel maggio-giugno 2019.

Ho incontrato perla prima volta l'Assicurato il 19 novembre 2018, pertanto

oltre 1 anno dopo la definizione del Progetto di invalidità. A quell'epoca ebbi

modo di osservare una condizione di intenso malessere depressivo e uno stato

ansioso, ridotto piacere nelle attività quotidiane, un vissuto psicologico di intensa

sofferenza, a mio parere legata strettamente alla patologia traumatica

infortunistica.

Dai decorsi della documentazione clinica da me raccolta, ho

rilevato che un periodo psichico di ulteriore sofferenza sia stato intorno al

maggio-giugno 2019, fase in cui l'Assicurato ha mostrato una lenta, inesorabile

e definitiva elaborazione delle conseguenze irreversibili della sua patologia

post-traumatica (fisica, psichica e neurologica), con necessità di una

farmacoterapia antidepressiva, impostata nel luglio 2020. Ritengo che le

ragioni dell'ulteriore peggioramento dello stato psicologico, potrebbero essere

correlabili alla elaborazione luttuosa" da parte dell' Assicurato, dei

deficits psico-fisici gravi e persistenti, allorquando le Cure riabilitative

hanno mostrato i loro chiari limiti (ovvero non si potevano sperare ulteriori

miglioramenti rispetto alla qualità di Vita e un recupero dell'efficienza e

restituito ad integrum precedente) e anche in relazione alla contestata

necessità di una Psicoterapia, invece fondamentale a mio parere.

Non da ultimo, anche lo stato di dolore cronico,

incoercibile e terebrante, e la necessità di uso di farmaci morfino-simili

(con le conseguenze sulla autonomia di vita e lo stato di sedazione correlato

e, peraltro, la ridotta efficacia peraltro di questi presidi) hanno provocato

un ulteriore peggioramento dello stato psichico del paziente, con grave

detrimento della sua qualità della Vita e chiarezza maggiore del quadro

depressivo e ansioso. (…)" (doc. 632 incarto LAINF; n.d.r.: il corsivo

e il grassetto non sono della redattrice).

Al riguardo, in sede di risposta di

causa (doc. III), l’CO 1 ha osservato quanto segue:

" (…).

20.

Si ribadisce che la Dr.ssa med. __________

è la psichiatra dell'assicurato. La giurisprudenza al riguardo indica che

secondo l'esperienza i medici curanti, compresi gli specialisti, viste le

relazioni fiducia che instaurano con i loro pazienti, in caso di dubbio,

tendono generalmente a rilasciare pareri a loro favorevoli.

21.

La Parte convenuta, interpellando il Dr. med. __________, ha

preso posizione in relazione alle critiche espresse dalla Dr.ssa med. __________

nel suo referto del 14 settembre 2021. Nonostante la perizia del Dr. med. __________

del 22 maggio 2021 e la presa di posizione del 25 maggio 2022 l'assicurato, per

il tramite del suo patrocinatore ha trasmesso l'ennesimo referto della Dr.ssa

med. __________, psichiatra dell'assicurato, che non faceva altro che ribadire

la propria posizione e contestare le conclusioni a cui era giunto il Dr. med. __________.

Considerato che effettivamente il referto 19 giugno 2022 non apporta nuovi

elementi oggettivi atti a mettere in discussione le conclusioni a cui è giunto

il perito indipendente appare del tutto inutile interpellare il perito per

un'ulteriore presa di posizione. Il Dr. med. __________ non è un medico della

Parte convenuta. Inoltre, il patrocinatore dell'assicurato è stato informato,

con scritto 4 gennaio 2021, sulla necessità della perizia, l'ente peritale

proposto e il catalogo delle domande. Egli con e-mail del 12 febbraio 2021 ha

indicato di non avere obiezioni sulla scelta dei periti rispettivamente sui

quesiti peritali. Pertanto, appare poco coerente che egli contesta le

conclusioni a cui sono giunti i periti. (…).” (cfr. doc. III, pag. 8 e 9).

Dal canto suo, in data 3 ottobre

2022.

(doc. V), il rappresentante dell’insorgente ha segnatamente evidenziato quanto

segue:

" (…) la

dott.ssa __________, nel proprio rapporto del 19 giugno 2022 ha espressamente

dichiarato il proprio dissenso sulle qualifiche patologiche date dal dott. __________,

portando argomenti pertinenti e scientificamente validi.

Tenuto conto che la disquisizione è preliminarmente medica e che

vi sono due referti discordanti, si chiede la nomina di un superperito

esterno in ambito psichiatrico al quale sottoporre i due rapporti. La

dott.ssa __________ non si è limitata ad esprimere un'opinione, ma ha

dettagliatamente confutato le conclusioni del perito della CO 1. (…).” (cfr.

doc. V; n.d.r.: il grassetto non è della redattrice).

2.3.10

Chiamato ora a pronunciarsi, questo

Tribunale ricorda innanzitutto che le perizie affidate dagli assicuratori

sociali, come nel caso di specie - secondo la procedura dell’art. 44 LPGA - a

medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti,

godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi

concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del

2.

aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati; STCA 35.2020.47 del 1°

febbraio 2021 consid. 2.2.4. e 35.2021.57 del 20 settembre 2021 consid. 2.8.).

Il Tribunale federale ha

sottolineato che le perizie amministrative non vanno messe in dubbio, soltanto

perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti (cfr.

la STF 8C_6/2019 del 26 giugno 2019 consid. 4.1).

Una perizia fondata sull’art. 44

LPGA ha dunque un valore probatorio maggiore rispetto ai rapporti medici interni

all’amministrazione, ove è

sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza degli

stessi, perché l'assicurato sia sottoposto a esame medico esterno (cfr. DTF

135.

V 465 consid. 4.7 e la STCA 35.2018.88 del 10 dicembre 2018).

D’altro canto, è pure utile segnalare

che, secondo la giurisprudenza federale in materia di assicurazioni sociali,

non è importante la diagnosi o l'insorgere dell'evento (malattia o infortunio;

cfr. DTF 142 III 671, consid. 3.7.3 e 3.8) ma le sue conseguenze sulla

capacità lavorativa (sul tema, cfr. STF 9C_49/2012 del 12 luglio 2012

consid. 6 con riferimenti) e che non spetta alla giurisdizione delle

assicurazioni sociali decidere su divergenze mediche scientifiche ma unicamente

stabilire nel caso concreto il diritto alle prestazioni secondo le circostanze

e tenuto conto dei pareri medici (cfr. STF 8C_874/2011 del 20 gennaio 2012

consid. 5.2 e rinvio alla DTF 134 V 231 consid. 5.3 pag. 234; STCA 32.2017.24

del 28 agosto 2016 consid. 2.7.2; STCA 32.2018.123 del 6 giugno 2019 consid.

2.8; STCA 32.2019.24 del 28 gennaio 2020 consid. 2.4; STCA 32.2019.47 del 24

febbraio 2020 consid. 2.8; STCA 32.2019.63 del 27 aprile 2020 consid. 2.11;

STCA 32.2019.219 del 15 luglio 2020 consid. 2.7 e riferimenti ivi citati e STCA

32.2021.60

del 21 febbraio 2022 consid. 2.9.3 e riferimenti ivi citati).

Fatte queste premesse, nella

concreta evenienza, il TCA constata che, con il rapporto peritale del 22 maggio

2021, il dr. med. __________ ha escluso che, posteriormente al settembre 2017,

fosse intervenuto un rilevante peggioramento dello stato di salute psichica

dell’assicurato.

Tra gli elementi evocati a

giustificazione di tale conclusione, il perito amministrativo ha indicato la

natura della psico-farmacoterapia prescritta all’insorgente, giudicata “blanda”,

rispettivamente non correlare con la gravità del disturbo pretesa dalla

psichiatra curante (cfr. doc. 595, p. 35: “II fatto, infine, che non siano

state messe in atto delle cure più incisive a livello psicofarmacologico o in

ambito stazionario e che le visite dalla psichiatra avvengono con frequenza di

una seduta ogni due mesi e mezzo (secondo le informazioni ottenute

dall'assicurato stesso) non depone, con verosimiglianza preponderante, per un

peggioramento significativo.”).

Con il suo referto del 14

settembre 2021, la dr. med. __________ ha contestato la valutazione del dott. __________

e, per quanto concerne specificatamente l’obiezione riguardante la terapia

medicamentosa somministrata al ricorrente, ha affermato che non la si può

assolutamente ritenere “blanda”. In particolare, ella ha precisato di aver

introdotto da parte sua soltanto il farmaco Valdoxan (agomelatina), tenuto

conto che i medicamenti già prescritti da altri per le problematiche

neurologiche – la lamotrigina e il Pregabalin – hanno anche delle indicazioni

di tipo psichiatrico (la lamotrigina è [pure] uno stabilizzatore/equilibratore

dell’umore mentre il Pregabalin è [pure] un ansiolitico, specifico per la cura dell’ansia

generalizzata) (doc. 606, p. 5 s.).

Dal complemento peritale 25

maggio 2022 non risulta che lo specialista in psichiatrica interpellato

dall’CO 1 si sia pronunciato su questo specifico aspetto. Eppure, come già

detto in precedenza, esso rappresenta uno dei principali argomenti che l’hanno indotto

a negare l’insorgenza di un rilevante aggravamento delle condizioni di salute

psichica a contare dal mese di settembre 2017 (cfr. doc. 628).

In queste condizioni, il TCA non

può seguire la rappresentante dell’assicuratore laddove, in sede di risposta,

ha evidenziato l’inutilità d’interpellare il perito amministrativo per

un'ulteriore presa di posizione (cfr. doc. III).

Sulla scorta di quanto precede, questo

Tribunale non ritiene di disporre di tutti gli elementi di valutazione

necessari per decidere, con la necessaria tranquillità, in un senso oppure

nell’altro.

2.3.11

Nella DTF 137 V 210, il TF ha

precisato in quali casi il tribunale cantonale deve disporre direttamente una

perizia giudiziaria e in quali altri può invece rinviare gli atti

all'assicuratore per un complemento istruttorio.

L’Alta Corte ha, al riguardo,

sviluppato le seguenti considerazioni:

" (…).

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer

versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene

Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das

Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die

Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit

diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines

Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den

kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61

lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen

auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen

Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren

dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten

(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des

Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte

Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko

von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren

multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick

auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche

funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der

Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation

schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der

Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;

vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,

derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen

noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,

die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts

fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS

von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.

Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der

bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die

betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend

reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine

Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt

hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher

vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen

Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache

zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung

von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das

Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.

151.

E. 3.5, 9C_85/2009)”. (DTF 137 V 263-265)

In concreto,

secondo il TCA, sono realizzati i presupposti per un rinvio degli atti

all’amministrazione per un complemento istruttorio ai sensi della

giurisprudenza citata (“Klarstellung von gutachtlichen

Ausführungen”, cfr. DTF 137 V 210).

Si giustifica di conseguenza

l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti

all’amministrazione affinché proceda come è stato indicato al considerando

2.3.10

Quindi, l’assicuratore si pronuncerà di nuovo sugli aspetti litigiosi

alla luce delle risultanze del complemento istruttorio.

2.4

Visto l’esito del ricorso (il

rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, STF

8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid.

7.1

p. 271 e riferimento), l’CO 1 verserà all’insorgente, rappresentato da un

avvocato, l’importo fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per

ripetibili.

2.5

L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore

fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,

rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio

e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

In data 1° gennaio 2021 è entrata

in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora

unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.

Dalla medesima data è entrato in

vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie

relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge

interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può

imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o

sconsiderato.

Secondo l’art. 82a LPGA

(Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al

tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del

21.

giugno 2019 si applica il diritto anteriore.

In concreto, il ricorso è del 29

agosto 2022 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi di una

controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di

prelevare le spese.

Sul tema cfr. anche STF

9C_368/2021 del 2 giugno 2022; STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022; STF

9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo

cfr. ARES BERNASCONI, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais

judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la

LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai

sensi dei considerandi.

§ La decisione su opposizione

impugnata è annullata.

§§ Gli atti sono rinviati all’CO

1 per complemento istruttorio e nuova

decisione.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. L’CO 1

verserà all’assicurato, patrocinato da un avvocato, l’importo di fr. 2'500 (IVA

inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.

4. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti