Necessità di ulteriori approfondimenti volti a chiarire se i disturbi risentiti dall'assicurata alla caviglia hanno continuato a costituire una conseguenza naturale dell'infortunio anche dopo il mese

Incarto

n.

35.2022.62

cr

Lugano

28 novembre 2022

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente Tribunale cantonale

delle assicurazioni

Giudice

Daniele Cattaneo

con redattrice:

Cinzia

Raffa Somaini, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 12

settembre 2022 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del

20 luglio 2022 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione

contro gli infortuni

ritenuto in

fatto

1.1. In data

19 agosto 2020 RI 1, nata nel 1969, a quel momento impiegata quale

ricezionista/cameriera a tempo parziale presso il __________ della __________

di __________ – e perciò assicurata d’obbligo contro gli infortuni

professionali e non professionali presso CO 1 - mentre stava camminando ha

subito una distorsione alla caviglia destra.

L’Istituto assicuratore ha assunto

il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Esperiti gli accertamenti

medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 23 dicembre 2021

l’assicuratore infortuni ha dichiarato estinto il diritto alle prestazioni dal

13 gennaio (indennità giornaliera), rispettivamente dal 19 febbraio 2021 (spese

di cura) (doc. A43).

A seguito dell’opposizione

dell’assicurata, patrocinata dall’avv. RA 1 (doc. A45), con decisione su

opposizione del 20 luglio 2022, l’istituto assicuratore ha confermato la sua

prima decisione (doc. A2).

1.3. Con

tempestivo ricorso del 12 settembre 2022 l’assicurata, sempre patrocinata

dall’avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione impugnata e, in via

principale, il riconoscimento dell’esistenza del nesso di causalità naturale e

adeguato tra l’evento del 19 agosto 2020 e le sue conseguenze, con diritto alle

prestazioni di corta durata a far data dal 14 gennaio 2021 fino alla

stabilizzazione dello stato di salute e, successivamente, diritto alle

prestazioni di lunga durata; in via subordinata, il legale ha invece chiesto il

rinvio degli atti all’assicuratore infortuni per la messa in atto di un complemento

istruttorio e l’emanazione di una nuova decisione.

Sostanzialmente l’insorgente ha

evidenziato come, in assenza di fattori extra-infortunistici, i disturbi che

ella continua a presentare non possono che essere stati causati dall’infortunio

assicurato, motivo per il quale CO 1 non poteva porre termine al diritto alle

prestazioni.

A suo modo di vedere, viste le

particolarità del caso di specie, non può essere condiviso il parere secondo il

quale, di norma, in casi simili lo status quo sine viene raggiunto in 6 mesi.

Il legale ha ritenuto che

l’assicuratore LAINF avrebbe dovuto, prima di emettere una decisione,

approfondire dal profilo ortopedico e neurologico i disturbi alla caviglia

destra, interessata, oltre che da una distorsione, anche da una tendinite dei

peronei, come attestato dal dr. __________.

Non avendolo fatto, gli atti devono

essere retrocessi all’amministrazione per complemento istruttorio e nuova

decisione in merito alle prestazioni di corta e di lunga durata (doc. I).

1.4. L’istituto

assicuratore, in risposta, ha postulato che l’impugnativa dell’assicurata venga

respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di

diritto (doc. III).

1.5. Con la replica

del 26 ottobre 2022 l’insorgente ha ribadito le proprie obiezioni ricorsuali,

alla luce anche della nuova refertazione medica redatta dal dr. __________ in

data 13 settembre 2022 (cfr. doc. VII + B2).

1.6. L’Istituto

assicuratore, con scritto del 15 novembre 2022, ha ribadito la correttezza di

quanto valutato dal dr. __________.

In

particolare, l’assicuratore infortuni ha sottolineato come “le radiografie e le

risonanze magnetiche eseguite sull’assicurata non hanno messo in evidenza alcun

pregiudizio conseguente ad infortunio”. Pertanto, ritenuto come il sinistro non

abbia provocato danni strutturali, l’amministrazione ha concluso che la

refertazione del medico curante specialista non sia atta a modificare le

conclusioni alle quali è pervenuto il dr. __________.

Per

tali ragioni, l’istituto assicurativo ha indicato che non “risultano necessari

ulteriori approfondimenti medici per chiarire la situazione e ciò assodato che

se anche l’assicurata soffre ancora di pregiudizi alla propria salute, siccome

questi ultimi non possono essere posti in relazione causale con il sinistro in

oggetto, l’assicurata è comunque tenuta ad annunciarsi alla propria

assicurazione contro le malattie” (doc. XI).

Tali

considerazioni dell’assicuratore LAINF sono state tramesse all’insorgente, per

conoscenza (cfr. doc. XII).

in

diritto

considerato in ordine

2.1. La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo

49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del

31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12

marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18

febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e

H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00

del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29

gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.

190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre

1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8

settembre 2015).

nel merito

2.2. Nel caso

concreto, litigiosa è la questione di sapere se l’assicuratore resistente era

legittimato a porre fine alle proprie prestazioni dal 13 gennaio,

rispettivamente dal 19 febbraio 2021, per il fatto che l’assicurata avrebbe

ritrovato lo status quo ante a margine dell’evento infortunistico dell’agosto

2020.

2.3. Secondo

l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le

prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali,

d’infortuni non professionali e di malattie professionali.

2.4. Presupposto

essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro

gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra

l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo

presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza

l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare

o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che

l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è

sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia

comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,

vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È

questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla

salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione

amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità

preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -

applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia

di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.

145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STF del 4 luglio 2003 nella causa

M., U 133/02; STF del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6;

STF del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STF del 22 agosto 2000

nella causa K. B., C 116/00; STF del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98,

consid. 3, p., 6; STF 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106

consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468

consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323

consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler

Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de

causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al

riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non

ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;

DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF

113 V 46).

Ne

discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia

possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni

derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.

3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore

contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che

le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione

delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando

lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva

immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status

quo sine)

(cfr.

RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches

Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von

Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici

svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza,

qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un

sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio

obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa

naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione

del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni,

l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo

l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità

che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi

della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,

non già all'assicurato, ma all'assicuratore (RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e

riferimenti ivi citati).

2.5. Il

diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso

di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso

di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente

ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V

102 consid. 5b/bb p. 103).

2.6. Per

costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale

l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia

giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo

amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U

281, p. 282; DTF 104 V 209; STF dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02,

consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in

BJM 1989, p. 30ss.).

Nella

DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572),

la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle

dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,

a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati,

di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli

indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il

medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una

sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale

federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la

propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno

il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in

tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle

armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1

CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio

l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei

mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in

particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Per quel

che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso

sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che

tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato

redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione

del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR

2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U

252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È,

infine, utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il

giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e

indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un

altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal

giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente

da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si

evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03

del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR

2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).

Giova

qui infine ricordare un principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra

Massima Istanza, quello secondo il quale le certificazioni del medico curante -

anche se specialista (cfr. STF U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) -

hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo

lega al suo paziente (cfr. STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; RAMI 2001 U 422,

p. 113ss. (= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175

consid. 4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve

en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach,

Basilea 2000, p. 269s.). Il TF ha affermato che in ragione della

diversità dell’incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia) in

caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico

curante, anche se specialista (cfr. STF I 1102/06 del 31 gennaio 2008; STF I

701/05 del 5 gennaio 2007 consid. 2; STCA 32.2020.88 del 31 maggio 2021,

consid. 2.5).

2.7. Con la

decisione su opposizione impugnata, sentito il parere del proprio medico fiduciario,

l’istituto assicuratore ha dichiarato estinto il nesso di causalità naturale

con l’infortunio occorso il 19 agosto 2020 a far tempo dal 12 gennaio 2021

(doc. 46, p. 7: “… la refertazione medica agli atti in concreto permette

effettivamente di ritenere raggiunto lo status quo sine [in realtà, nel suo

rapporto del 17 dicembre 2020, il dott. __________ ha sostenuto che sarebbe

stato raggiunto lo status quo ante, e ciò a fronte dell’assenza di

patologie preesistenti a carico della caviglia destra - cfr. doc. M 17.1, p. 2]

al più tardi il 12 gennaio 2021.”).

Il

patrocinatore dell’insorgente lamenta una prematura chiusura della pratica da

parte dell’assicuratore LAINF, visto che l’assicurata continua ad accusare

dolori alla caviglia destra che non risentiva prima dell’evento infortunistico –

e che sono, dunque, in chiaro nesso causale con lo stesso – i quali, a suo modo

di vedere, avrebbero imposto una valutazione peritale ortopedico-neurologica (cfr.

doc. I)

2.8. Dalle

tavole processuali emerge che, con rapporto del 17 dicembre 2020, il dr. __________,

spec. FMH in medicina interna e medico di fiducia, ha così risposto alle

domande dell’assicuratore LAINF:

"

Fattispecie

Per gli antecedenti rimando alla mia

valutazione del 1.12.2020 riguardante una visita effettuata lo stesso giorno.

Ricordo che l’assicurata è una donna di 51 anni, impiegata da molti anni presso

la __________ con la funzione di impiegata ricezionista e cameriera con

contratto al 50%. Da gennaio 2020 non lavora e nel frattempo il contratto di

lavoro è stato disdetto con effetto fine ottobre 2020. Nella prima parte

dell’anno non ha lavorato a causa di una patologia psichiatrica. Il 19.08.2020

ha subito un trauma distorsivo in ipersupinazione della caviglia dx, con

persistenti disturbi.

Per le conseguenze dell’evento del

19.08.2020 l’assicurata è stata inabile al lavoro al 100% sino al 4.11.2020,

dal 5.11.2020 è stata inabile al lavoro al 50%. Come previsto l’assicurata i è

sottoposta in data 1.12.2020 ad un esame RM della caviglia dx presso il

Servizio di Radiologia della Clinica __________. L’esame non ha evidenziato

reperti patologici: in particolare non sono state evidenziate lesioni di

legamenti o di tendini. Il 9.12.2020 l’assicurata è poi stata rivalutata dallo

specialista ortopedico dr. __________, il quale riscontra una tenosinovite dei

tendini dei muscoli peronei, in progressivo miglioramento. Il dr. __________ ha

prolungato l’incapacità lavorativa del 50% sino l 13.01.2021, quando visiterà

di nuovo l’assicurata.

Risposta alle domande:

1. Stehen die

gelten gemachten Beschwerden im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom

19.08.2020?

Fatti

I problemi ancora

presenti alla caviglia dx sono in relazione di causalità prevalentemente

probabile con l’evento del 19.08.2020.

2. Liegen

unfallfremde Faktoren vor? Wenn ja, welche?

Non sono presenti

fattori estranei all’evento del 19.08.2020 a carico della caviglia dx.

3. Hat das

Unfallereignis vom 19.08.2020 zu einer vorübergehenden oder richtunggebenden Verschlimmerung

von vorbestehenden Beschwerden geführt?

Domanda non pertinente

in assenza di patologie preesistenti a carico della caviglia dx.

3.1.Falls

es zu einer vorübergehenden unfallbedingten Verschlimmerung kam, ab welchem

Zeltpunkt war der Status quo ante (temporäreVerschlimmerung eines Vorzustandes)

oder deer Status quo sine (schicksalsmässiger Verlauf eines krankhaften

Vorzustandes) mit überwiegender Wahrscheinnlichkeit wieder erreicht?

L’evento del

19.08.2020 non ha provocato danni strutturali, come ben risulta dall’esame RM

del 1.12.2020 ma il quadro clinico non è ancora stabilizzato in modo

definitivo.

3.2.Wenn der Status quo ante bzw. Sine noch nicht erreicht sein

sollte, ist mit der Erreichung dieses zu rechnen? Wenn ja, wann?

Lo status quo ante

verrà raggiunto a 6 mesi dall’evento, senza danni residui.

4. Wann kann frühestens

mit einer vollen Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als

Kellnerin/Rezeptionist (Arbeitspensum 100%) gerechnet werden?

Dal 5.11.2020

l’assicurata è abile al lavoro nella misura del 50%. L’incapacità lavorativa

del 50% è giustificata sino al 13.01.2021 come certificato dal dr. __________.

Dal 14.01.2021 l’assicurata potrà lavorare in misura completa.

4.1. Wann kann frühestens mit

einer vollen Arbeitsfähigkeit in einer den Beschwerden angepassten Tätigkeit

erreicht werden?

In un’attività

prevalentemente sedentaria l’assicurata è da subito abile al lavoro in misura

completa.

5. Wanni st

Ihres Erachtens mit dem Abschluss der Unfallbedigingten medizinischen

Behandlung zu rechnen?

A dipendenza del

decorso, è possibile che la cura si concluda con la visita del dr. __________

del 13.01.2021. Se questo non fosse il caso, si potrà considerare ancora

un’ulteriore ed ultima visita del dr. __________ a metà febbraio 2021, quando

sarà raggiunto lo status quo ante.

6. Prognose?

La prognosi è

favorevole. In assenza di lesioni strutturali da riferire all’evento del

19.08.2020, a 6 mesi dall’evento verrà raggiunto lo status quo ante, senza

danni residui.” (Doc. M17)

L’avv. RA 1 contesta quanto deciso

dall’assicuratore LAINF, trasmettendo, unitamente al ricorso, il referto 26

luglio 2022 del dr. __________, spec. FMH in ortopedia e traumatologia, specializzato

nella chirurgia del piede e della caviglia, indirizzato al curante dr. __________,

il cui tenore è in particolare il seguente:

"

Con la presente certifico che la signora RI 1 è una paziente che seguo

per una residua sintomatologia dolorosa alla caviglia destra sugli esiti di un

trauma distorsivo avvenuto il 19.08.2020 mentre camminava.

In occasione del nostro primo incontro,

avvenuto in data 07.07.2022, all’esame clinico apprezzavo un dolore alla

palpazione a livello del compartimento peroneale, senza segni di instabilità,

con dolore alla palpazione anche a livello del soft spot antero-mediale e

antero-laterale della caviglia. Test di Tinel debolmente positivo a livello del

nervo cutaneo dorso laterale della caviglia (con irradiazione all’alluce).

Ho quindi richiesto una radiografia e

una nuova risonanza magnetica eseguiti presso la Clinica __________ in data

15.07.2022 di cui riporto di seguito il risultato (nel caso in cui necessitiate

della copia del referto, vi invito a contattare la Clinica __________ dato che

io ho solo la copia elettronica).

RMN + Rx in carico caviglia destra (__________,

15.07.2022): referto conforme all’originale

Non

alterazioni di segnale delle strutture ossee visualizzate

Mal

riconoscibile il legamento peroneo-astragalico anteriore in verosimile

pregresso evento distrattivo. Continuo ed inserito il legamento

peroneo-calcaneare e il legamento peroneo-astragalico posteriore. Lesione tipo

split del peroneo breve nel tratto dopo il passaggio malleolare; regolare

l’inserzione distale alla base del 5° metatarso.

Tenosinovite

dei peronieri.

Regolare

spessore e segnale dei restanti tendini estensori e flessori con piccola quota

fluida nella guaina del flessore lungo dell’alluce.

Non

lesioni del legamento deltoideo né dei legamenti del seno del tarso.

Integra

l’aponeurosi plantare.

Non

versamento articolare tibio-tarsico né segni di irritazione sinoviale.

In particolare la risonanza magnetica

conferma che la sintomatologia dolorosa alla palpazione a livello del

compartimento peroneale è giustificata da una lesione di tipo “split” (cioè a

decorso longitudinale) mentre il dolore a livello di quello che ho definito il

soft spot antero-laterale può essere spiegato dalla lesione del legamento

peroneo astragalico anteriore, evidentemente lesionato e mal riconoscibile

sulla risonanza magnetica.

Bisogna poi sottolineare la presenza di

un’irritabilità all’esame percussore lungo il decorso del nervo cutaneo

dorsale, ragion per cui ho suggerito di eseguire una consulenza neurologica con

la dr.ssa __________. È possibile infatti che il trauma distorsivo possa aver

causato una sofferenza del nervo che generalmente non è permanente, ritornando

quindi al suo status di normalità spontaneamente semplicemente con il passare

dei mesi. Per quest’ultima problematica, ovviamente, dobbiamo aspettare il

referto da parte della collega neurologa.” (Doc. A3)

Con un successivo referto del 13 settembre

2022, il dr. __________ ha poi osservato:

"

la informo in merito alla summenzionata paziente.

Consulto del 13 settembre 2022.

Problematica corrente

Residua artralgia caviglia destra in

esiti di trauma distorsivo (infortunio del 19.08.2020) con verosimile

impingement antero-laterale e lesione del tendine peroneo breve

(sottomalleolare laterale) + sospette neuroapraxie del nervo cutaneo

dorso-laterale.

Diagnosi

Gonartrosi bilaterale

Steatosi epatica

Allergia al Nickel

Anamnesi

Ci rivediamo per eseguire l’infiltrazione

cortisonica probatoria

RMN + Rx in carico caviglia destra (__________,

15.07.2022)

Non

alterazioni di segnale delle strutture ossee visualizzate

Mal

riconoscibile il legamento peroneo-astragalico anteriore in verosimile

pregresso evento distrattivo. Continuo ed inserito il legamento

peroneo-calcaneare e il legamento peroneo-astragalico posteriore. Lesione tipo

split del peroneo breve nel tratto dopo il passaggio malleolare; regolare

Considerandi

l’inserzione distale alla base del 5° metatarso.

Tenosinovite

dei peronieri.

Regolare

spessore e segnale dei restanti tendini estensori e flessori con piccola quota

fluida nella guaina del flessore lungo dell’alluce.

Non

lesioni del legamento deltoideo né dei legamenti del seno del tarso.

Integra

l’aponeurosi plantare.

Non

versamento articolare tibio-tarsico né segni di irritazione sinoviale.

Procedere

Confermo che la problematica alla

caviglia destra lamentata dalla paziente deriva a mio avviso dalla distorsione

avvenuta il 19.08.2020 mentre camminava. La problematica appare compatibile,

almeno dal punto di vista clinico, con una sindrome da impingement

antero-laterale da tessuto ipertrofico sinoviale che quasi sempre non è

visualizzabile sulla risonanza magnetica. La stessa risonanza magnetica

tuttavia dimostra anche la presenza di una lesione del tendine peroneo breve.

Per meglio identificare quale di queste

due problematiche causi effettivamente la maggior parte dei sintomi oggi ho

eseguito l’infiltrazione probatoria.

Dopo accurata e ripetuta disinfezione,

ho infiltrato 2 fiale di DepoMedrol 40 mg –Bupivacaina a livello del soft spot

antero-mediale caviglia destra.

Chiedo alla dr.ssa __________ che mi

legge in copia di convocare direttamente la paziente per eseguire una

valutazione ENG al fine di escludere una neuroapraxia del nervo cutaneo

dorso-laterale a destra sui postumi distorsivi del 19.08.2020. Avevo già

inviato una lettera di convocazione a luglio ma purtroppo la paziente non è

ancora stata convocata.

Ci rivedremo tra circa sei settimane

per valutare l’effetto dell’infiltrazione che ho eseguito oggi.” (Doc. B2)

Questo referto del dr. __________ è

stato inviato all’assicuratore LAINF per presa di posizione (cfr. supra,

consid. 1.5.).

Con scritto del 15 novembre 2022, il rappresentante

dell’istituto assicuratore - senza interpellare il proprio medico fiduciario -

ha ritenuto che il referto del dr. __________ non sia atto a rimettere in

discussione le conclusioni alle quali è giunto il dr. __________. Il patrocinatore

ha segnatamente ribadito che “siccome la torsione subita dall’assicurata alla

caviglia non ha provocato danni strutturali bensì semmai solo provocato un

peggioramento temporaneo del quadro clinico, mancando il necessario nesso di

causalità, il diritto alle prestazioni (di breve e lunga durata) nel frattempo

può ritenersi estinto e meglio così come già espresso nella decisione su

opposizione” (cfr. doc. XI).

2.9

Chiamato

a pronunciarsi, attentamente valutato l’insieme della documentazione medica a

disposizione, questo Tribunale non può, con la necessaria tranquillità,

confermare le conclusioni alle quali è giunto il dr. __________, poste alla

base della decisione su opposizione impugnata.

Il TCA rileva, infatti, che

l’amministrazione ha considerato che lo status quo sine (recte: ante,

n.d.r.) sarebbe stato raggiunto a distanza di 6 mesi dall’evento

infortunistico, così come espressamente stabilito dal dr. __________ nel suo referto

del 17 dicembre 2020 in considerazione del fatto che “l’evento del 19 agosto

2020.

non ha provocato danni strutturali come ben risulta dall’esame RM del

1.12

” (cfr. doc. M17 - corsivo della redattrice).

Tale

posizione è poi stata confermata dall’assicuratore LAINF nelle osservazioni del

15.

novembre 2022, nelle quali il suo rappresentante ha ribadito la correttezza della

valutazione del dr. __________, sottolineando in particolare come “le

radiografie e le risonanze magnetiche eseguite sull’assicurata non hanno messo

in evidenza alcun pregiudizio conseguente ad infortunio” (cfr. doc. XI).

A quest’ultimo riguardo, il TCA

rileva che dal referto del 26 luglio 2022 del dr. __________ emerge, invece,

come l’assicurata presenti, all’esame clinico, rispettivamente alla luce di

quanto messo in evidenza da una successiva RM della caviglia destra eseguita il

15.

febbraio 2022, delle lesioni legamentari reputate correlare con la

sintomatologia da lei denunciata, così come una possibile sofferenza neurogena,

che necessita di essere ulteriormente indagata da parte di uno specialista di

quella materia (cfr. doc. A3).

Il dr.

__________ ha ribadito il proprio parere con il referto del 13 settembre 2022, rilevando

come la problematica alla caviglia destra derivi dalla distorsione avvenuta al

momento dell’infortunio. Il curante specialista ha inoltre osservato come “la

problematica appare compatibile, almeno dal punto di vista clinico, con una

sindrome da impingement antero-laterale da tessuto ipertrofico sinoviale che

quasi sempre non è visualizzabile sulla risonanza magnetica. La stessa

risonanza magnetica tuttavia dimostra anche la presenza di una lesione del

tendine peroneo breve” (doc. B2 - corsivo della redattrice).

Ora, a fronte dell’esistenza di

lesioni strutturali messe in evidenza dalla RM del luglio 2022, rispettivamente

dal dr. __________ all’esame clinico, e non refertate invece dal dr. __________

sulla base della RM del dicembre 2020 e della radiografia convenzionale del

9.9

, il TCA ritiene che l’istituto assicuratore avrebbe dovuto

necessariamente, prima di presentare la risposta di causa, quantomeno interpellare

il dr. __________ affinché prendesse posizione in merito alle nuove prove

prodotte in sede ricorsuale.

Tale

soluzione è tanto più giustificata se si considera che l’argomento principale

sul quale l’amministrazione ha fondato la propria decisione - assenza di

lesioni strutturali visibili alla rx e alla RM – non appare decisivo alla luce

del fatto che, secondo il dr. __________, una sindrome da impingement

antero-laterale da tessuto ipertrofico sinoviale “quasi sempre non è

visualizzabile sulla risonanza magnetica” (cfr. doc. B2; né tantomeno grazie

a una semplice radiografia convenzionale che non costituisce l’esame di scelta

per visualizzare i tessuti molli).

Avendo l’amministrazione omesso di

sottoporre i rapporti del dr. __________ al giudizio di un medico, questo

Tribunale non dispone degli elementi (medici) necessari per poter stabilire,

con sufficiente tranquillità, se i disturbi ancora denunciati dall’assicurata

alla caviglia destra siano da considerare in nesso causale naturale con

l’infortunio anche dopo la data di chiusura del caso, come lo pretende il suo

patrocinatore (e il dr. __________), oppure no, come lo sostiene invece l’amministrazione.

Il TCA

ritiene, infatti, che le certificazioni del dr. __________ lascino emergere

degli elementi suscettibili di generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa

l’affidabilità del parere sul quale l’amministrazione ha fondato la propria

decisione, dubbi che inducono questa Corte a scostarsene (per un caso in cui il

TF ha annullato il giudizio cantonale e rinviato la causa per nuova decisione,

ritenendo che i referti agli atti dei medici curanti della persona assicurata fossero

atti a suscitare un, almeno minimo, dubbio circa la pertinenza del parere

espresso dal medico fiduciario a proposito della causalità, si veda la STF

8C_517/2017 del 12 luglio 2018 consid. 6.2.).

Stante

tutto quanto precede, si giustifica l’annullamento della decisione su

opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’amministrazione affinché

sottoponga i referti del dr. __________ al proprio medico fiduciario per una

sua motivata presa di posizione volta a stabilire se i disturbi alla caviglia

destra hanno continuato a costituire, oppure no, una conseguenza naturale

dell’evento infortunistico assicurato anche dopo il mese di febbraio 2021.

Eseguiti

questi ulteriori accertamenti, l’assicuratore resistente si esprimerà nuovamente

in merito al diritto alle prestazioni dell’assicurata.

2.10

Visto

l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria,

cfr., da ultimo, STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a

DTF 137 V 210 consid. 7.1 p. 271 e riferimento), l’istituto assicuratore

verserà all’insorgente, rappresentata da un avvocato, l’importo fr. 2'500 (IVA

inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.

2.11

L’art. 61

lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura

deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le

parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere

imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

In

data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61

lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,

rapida e, di regola pubblica.

Dalla

medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo

cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a

spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo

prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

Secondo

l’art. 82a LPGA (Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti

dinanzi al tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della

modifica del 21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.

In

concreto, il ricorso è del 12 settembre 2022 per cui si applica la nuova

disposizione legale. Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni

LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese (cfr. STCA

35.2021.9

del 20 settembre 2021, consid. 2.12 e STCA 35.2021.58 del 18 ottobre

2021, consid. 2.12).

Sul

tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2

giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF

9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo

cfr. Ares Bernasconi, Actualités

du TF,8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux

cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in

SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La

decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli

atti sono rinviati all’istituto

assicuratore per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

CO 1

verserà all’assicurata, patrocinata da un avvocato, l’importo di fr. 2'500 (IVA

compresa) a titolo di ripetibili.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione

è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare

la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere

allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti