35.2022.70
Violazione del diritto di essere sentito (decisione non motivata)? Contusione lombo-sacrale. CRPS? Complessa sintomatologia non oggettivata (+ evt. disturbi psichici). Esame adeguatezza secondo la pra
24 aprile 2023Italiano59 min
Source ti.ch
Raccomandata
Incarto
n.
35.2022.70
PC/DC
Lugano
24 aprile 2023
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Paola Carcano, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 23 settembre 2022 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 23 agosto 2022 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto in fatto
1.1. In data 21 gennaio 2019 RI 1, nata
il __________ 1984, attiva al 90% in qualità di "impiegata/operaia"
(segnatamente inserviente alla __________) presso il __________ dall’8
settembre 2017 - e, perciò, assicurata contro gli infortuni e le malattie
professionali presso CO 1 (di seguito: CO 1) - mentre stava “rientrando
all’interno dell’__________”, verso le 15:00, è “scivolata sulla
pavimentazione esterna ghiacciata battendo l’osso sacro”, riportando un
trauma contusivo lombosacrale (doc. A7, M12 e M17).
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le
prestazioni di legge.
1.2. Dopo essere stata inabile al lavoro
al 100% fino all’8 febbraio 2019 (doc. M3), RI 1 ha ripreso la propria attività
lavorativa abituale a tempo pieno il 9 febbraio 2019, per poi essere nuovamente
dichiarata inabile al lavoro al 100% dal medico di famiglia a partire dal 6
maggio 2019, a causa di un peggioramento dei dolori accusati (doc. M4).
1.3. Alla chiusura del caso, in data 10
settembre 2020 (doc. A31), l’CO 1 ha comunicato all’assicurata la sospensione
delle prestazioni (indennità giornaliere e spese di cura) dal 14 settembre
2020, in quanto i disturbi da lei ancora lamentati “non risultano in diretta
correlazione con l’evento in questione con un grado di verosimiglianza
preponderante.” (doc. A31, pag. 1). Dopo avere raccolto anche la valutazione
medica del 7 maggio 2021 del dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia
ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore (doc. M36), in data 19 maggio
2021 (doc. A48), l’CO 1 ha puntualizzato all’
avv. RA 1, patrocinatore dell’assicurata, quanto segue:
" (…). Dal
rapporto redatto dal Dr. med. __________ dopo aver esaminato la diversa
documentazione medica sottopostagli, risulta che i numerosi esami clinici e
radiologici non hanno evidenziato alcuna lesione traumatica o postumi
infortunistici e tutti gli accertamenti diagnostici non hanno mostrato una
patologia postraumatica oggettivabile.
(…).
A nostro modo di vedere, l'evento del 21 gennaio 2019 dev'essere qualificato
come leggero e pertanto il nesso di causalità adeguato può essere negato a priori.
Alla luce di quanto precede dobbiamo ritenere che non vi è più una causalità
adeguata (che ricordiamo è una questione di diritto e non medica) tra i
disturbi della sua patrocinata e l'evento, dopo il 14 settembre 2020. (…)”
1.4. Su richiesta del 16 giugno 2021 dell’avv.
RA 1 (doc. A49), con decisione del 18 giugno 2021 (doc. A50) - confermata su
opposizione il 23 agosto 2022 (doc. A76) - l’CO 1 ha confermato integralmente
il contenuto della propria precedente comunicazione, con sospensione delle
prestazioni dal 14 settembre 2020 (doc. A76, pag. 10).
1.5. Con tempestivo ricorso del 23
settembre 2022, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha postulato che la
decisione su opposizione dell’amministrazione venga annullata e che le siano “dovute
le indennità assicurative a seguito dell’infortunio occorsole il 21 gennaio
20219 sino a completa guarigione o sino a decisione cresciuta in giudicato di
concessione di una rendita di invalidità.” (doc. I, pag. 9).
Il rappresentante della ricorrente lamenta innanzitutto una violazione
dell’obbligo di motivazione da parte dell’CO 1, con argomenti di cui si dirà,
per quanto necessario, nei considerandi in diritto.
Anche in questa sede il legale dell’insorgente critica l’operato del dr. med. __________
per non avere visitato personalmente la sua cliente, ribadendo pure che - prima
dell’infortunio in disamina - la sua assistita non avrebbe mai sofferto dei
dolori di cui è affetta ora, motivo per il quale essi sarebbero in nesso di
causalità con l’evento del 21 gennaio 2019. L’infortunio in questione non
potrebbe, inoltre, essere considerato “leggero”, proprio per le gravi sequele
che avrebbe comportato allo stato di salute della sua cliente.
Da ultimo, l’avvocato postula che la sua assistita sia posta al beneficio
dell'assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio (doc. I, pag. 7).
A suffragio delle proprie argomentazioni produce, tra l’altro, il rapporto
medico del 7 settembre 2022 del dr. med. __________, specialista FMH in neurologia
(doc. D) e una fotocopia del certificato municipale per l’ammissione
all’assistenza giudiziaria, debitamente compilato e vidimato, senza allegati
(Doc. E). Inoltre chiede l’assunzione di una “perizia medico giudiziaria
tendente ad accertare la causa dell’attuale stato fisico dell’insorgente e il
nesso causale naturale e adeguato fra l’evento incriminato e il danno ancora
persistente” e dell’audizione testimoniale di tre medici curanti della sua
assistita (doc. I, pag. 10).
1.6. Nella risposta del 7 novembre 2022
(doc. V), l’CO 1, patrocinata dall’avv. RA 2, ha prodotto l’incarto LAINF
riguardante la ricorrente, postulando la reiezione del ricorso con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto.
1.7. Nei successivi allegati del 21
novembre 2022 (doc. IX), del 13 dicembre 2022 (doc. XIII), del 16 gennaio 2023
(doc. XX), del 30 gennaio (doc. XXII) le parti si sono riconfermate nelle
proprie conclusioni, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei
considerandi di diritto. Esse hanno inoltre prodotto svariata documentazione
medica (doc. F1, F2, XIII-1 e XVIII-1) di cui si dirà, per quanto occorra, nei
considerandi di diritto.
1.8. Su richiesta del 16 febbraio 2023
del TCA (doc. XXIV), l’avv. RA 2 ha versato agli atti un complemento del 24
febbraio 2023 del dr. med. __________ (doc. XXV-1). In data 7 aprile 2023
l'avv. RA 1 ha ribadito le proprie allegazioni e conclusioni (doc. XXX),
chiedendo nuovamente l’esperimento di una perizia giudiziaria e versando agli
atti il rapporto medico (non firmato) del 28 marzo 2023 del dr. med. __________,
Primario di Chirurgia __________ dell’Ospedale __________ di __________,
all’attenzione del medico di famiglia, dr. med. __________, specialista FMH in
medicina generale (doc. XXX-1).
considerato in diritto
in ordine
2.1. L’avv. RA 1 lamenta una violazione
del diritto di essere sentito della sua assistita, in quanto l’CO 1 non avrebbe
motivato la decisione impugnata, sulla base delle seguenti argomentazioni:
" (…) RI 1
(…) si è vista negare le prestazioni assicurative dopo il giorno 14 settembre
2020, poiché l'Ente assicurativo ha ritenuto insussistente il nesso di
causalità tra i dolori da lei lamentati e l'incidente. Questa argomentazione è
riduttiva e non sufficientemente argomentata. In effetti, non basta citare le
norme e i criteri legali applicabili al caso concreto, richiamando
semplicemente e acriticamente la giurisprudenza dell'Alta Corte, senza spiegare
per quali ragioni gli stessi si applicherebbero al caso di specie, con una
sussunzione chiara e liquida. Già solo per questo motivo il provvedimento qui
avversato andrebbe annullato. Palese di fatto la violazione del diritto di
essere sentiti e meglio dell'obbligo di motivare sufficientemente una
decisione. (…)” (doc. I, pag. 3).
2.1.1. Ai sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost.
le parti hanno diritto di essere sentite. Per costante giurisprudenza (STF 8C_535/2007
del 25 aprile 2008 consid. 4.2), dal diritto di essere sentito deve in
particolare essere dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima
della resa di una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire
prove circa i fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter
prendere visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle
prove, di prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (DTF 132 V 387,
127 V 219, 127 V 431, 127 I 56, 126 V 130). Il diritto di essere sentito
comprende l’obbligo per l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale
obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre la persona interessata nelle
condizioni di afferrare le ragioni poste a fondamento e di poterlo impugnare
con cognizione di causa, e dall’altro, di permettere all’autorità di ricorso di
esaminare la fondatezza della decisione medesima. Ciò non significa che
l’autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le
argomentazioni addotte; essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per
il giudizio, atte ad influire sulla decisione (STF U 397/05 del 24 gennaio 2007
consid. 3.2 con riferimenti; DTF 129 I 232 consid. 3.2 pag. 236; STCA 32.2018.3
del 30 gennaio 2019, consid. 2.1; STCA 35.2019.12 del 5 febbraio 2020, consid.
2.1; STCA 35.2020.53 del 1° marzo 2021, consid. 2.3; cfr. pure la STF
8C_473/2022 del 20 gennaio 2023, consid. 4.2 e rinvii giurisprudenziali ivi
citati).
2.1.2. Secondo il TCA, la decisione
impugnata non è solo sufficiente-mente motivata ma è pure chiaramente
comprensibile. In effetti, nella stessa, l'amministrazione ha chiaramente
indicato i motivi per cui ha ritenuto che i disturbi di cui soffre l’assicurata
non sono da mettere in relazione causale con l’infortunio del 21 gennaio 2019
successivamente al 14 settembre 2020, la piena valenza probatoria
dell’apprezzamento medico agli atti del dr. med. __________, senza che si
imponesse una visita secondo il principio “Aktengutachten”, il fatto che
il principio “post hoc, ergo propter hoc” non ha valenza scientifica,
l’assenza di un nesso di causalità adeguata, a fronte di disturbi che non
presentato un sufficiente correlato dal lato organico e, in particolare, il
fatto che l’infortunio in disamina sia da qualificare quale “leggero” ai sensi
della giurisprudenza e, quindi, il nesso di causalità adeguato sia da negare a
priori (e, che quand’anche lo si volesse qualificare “di categoria media
al limite della categoria degli infortuni leggeri” l’insorgente non ne
trarrebbe alcun giovamento, perché nel caso di specie nessuno dei sette criteri
indicati dalla giurisprudenza risulta essere adempiuto; doc. A76, pag. 7-10).
Nella risposta di causa del 7 novembre 2022 (doc. V) l'Istituto resistente ha
nuovamente spiegato i motivi per cui ha ritenuto che i disturbi di cui soffre
l’assicurata non sono da mettere in relazione causale con l’infortunio del 21
gennaio 2019 successivamente al 14 settembre 2020 e l’assenza di un nesso di causalità
adeguata, a fronte di disturbi che non presentato un sufficiente correlato dal
lato organico (cfr., in particolare, pag. 3-6 doc. V).
Del resto con il presente ricorso
l’assicurata ha dimostrato di aver compreso la portata del provvedimento contestato
ed i motivi per cui l'amministrazione ha ritenuto che i disturbi di cui ella
soffre non fossero da mettere in relazione causale con l’infortunio
successivamente al 14 settembre 2020.
Inoltre, invitata dal TCA a
presentare delle osservazioni in merito alla risposta dell’amministrazione
(doc. IV), ha potuto riconfermarsi nelle proprie tesi e domande con scritto del
21 novembre 2022 (doc. IX), producendo pure, a sostegno delle proprie
argomentazioni, i rapporti medici del 27 settembre e del 31 ottobre 2022 del
dr. med. __________ (doc. F1 e F2). In seguito si è nuovamente riconfermata nelle
proprie tesi e domande con scritto del 16 gennaio 2023 (doc. XX).
Ne consegue che non è ravvisabile alcuna violazione del diritto di essere
sentito di RI 1 e la censura sollevata al riguardo dal suo patrocinatore va
pertanto disattesa.
Il TCA può pertanto entrare nel
merito del ricorso.
nel merito
2.2. Oggetto del contendere è la
questione di sapere se l’CO 1 era o meno legittimata a porre fine al proprio
obbligo a prestazioni dal 14 settembre 2020 in relazione all’infortunio del 21 gennaio
2019.
2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per
quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono
effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e
di malattie professionali.
2.3.1. Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire
se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità
naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo
il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports
de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza
di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa
essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio
assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,
DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano
un ruolo causale. Pertanto, la
cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status
quo sine).
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s.
consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.
Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza,
qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente
grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo
prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed
adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di
causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del
carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado
della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio
non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.3.2. Occorre inoltre rilevare che il diritto
a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità
adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa
adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose
e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto
come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea
generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405
consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e
sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il
nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le
prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr.
DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre
stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si
presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118
V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus
dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], n. 39).
2.3.3. Il diritto alle prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute
fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in
cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.
103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare
l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici
sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli
infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni
insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli
infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale
classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato
vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un
punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità, occorre
prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più importanti
sono:
- le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-
la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate,
segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi
psichici;
-
la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici
persistenti;
-
la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-
il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-
il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è necessario che
tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico
criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando
l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi
gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di
quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi
oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il
carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb
e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss.
consid. 4a).
2.3.4. La più recente giurisprudenza
federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente
a infortunio nei casi in cui l’esistenza dei disturbi denunciati dalla persona
assicurata è sì stata attestata da medici specialisti, ma non oggettivata
mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti.
Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici oggettivabili
non esclude a priori l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento
traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e
riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale viene però
momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza
del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso
di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla
questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF
135 V 465 consid. 5.1).
Ad esempio, questo principio è
stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009 del 26 gennaio 2010
consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da un assicurato che
era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa l’esistenza del
nesso di causalità naturale in quanto attestata da due neuro-oftalmologi attivi
a livello universitario e constatata la mancata oggettivazione di un danno alla
salute organico, il TF ha esaminato il caso dal profilo della causalità
adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di quella relativa ai
traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato una semplice
contusione cranica), per giungere alla conclusione che l’adeguatezza non era
data.
In una sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso
in questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi
lamentati dall’assicurato all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli
specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano
potuto essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per
immagini.
In una sentenza 8C_357/2020 dell’8 settembre 2020, la Massima Istanza ha, pure,
applicato questo principio a proposito di una fattispecie in cui i disturbi da
stress post-traumatico lamentati dall’assicurata, riferibili ad un’aggressione
subita da quest’ultima, non avevano potuto essere oggettivati (STF 8C_357/2020
dell’8 settembre 2020, consid. 3).
Nella DTF 138 V 248, il Tribunale
federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito che in presenza
di acufeni non attribuibili a un’affezione organica oggettivabile, il nesso di
causalità adeguata con l’infortunio non può essere ammessa senza aver fatto
l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto avviene per altri quadri
clinici senza prova di deficit organico.
2.4. Per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF dell'8
luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR
2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale
ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del
28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a
proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti.
Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte
europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che
gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti
dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra
questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le
certificazioni dei medici curanti.
Per quel che concerne il valore
probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi
sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure
sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza
dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le
conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125
V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V
160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere
circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua
designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È, infine, utile osservare che se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
Giova qui pure ricordare un principio
ripetutamente riconosciuto dalla nostra Massima Istanza, quello secondo il
quale le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STF U
202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto,
ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p.
83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF
122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des assurances
sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p.
269s.). Il TF ha affermato che in ragione della diversità dell’incarico
assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia) in caso di lite non ci si
può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista
(cfr. STF I 1102/06 del 31 gennaio 2008; STF I 701/05 del 5 gennaio 2007
consid. 2; STCA 32.2020.88 del 31 maggio 2021, consid. 2.5).
Giova qui infine rilevare che,
nella STF 9C_532/2020 del 13 ottobre 2021, al consid. 4.1, l’Alta Corte ha
ribadito che:
" Di
principio, l’avviso dei medici curanti deve essere trattato con la necessaria
prudenza a causa dei particolari legami che esse hanno con il paziente, per
cui, secondo, esperienza comune, il medio curante propende generalmente, in
caso di dubbio, a favore del paziente (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa e 3b/cc).”
2.5. Ai fini del presente giudizio va pure
ricordato che, la formulazione della diagnosi di CRPS (Complex Regional Pain
Syndrome) richiede, in base ai criteri di Budapest, che i seguenti elementi
caratteristici siano adempiuti:
1. dolore continuo
disproporzionato rispetto all’evento scatenante;
2. il paziente deve riferire
almeno 1 sintomo in 3 delle 4 categorie seguenti:
- sensoriale: iperestesia e/o
allodinia;
-
vasomotorio: asimmetria a livello della temperatura e/o
cambiamento/asimmetria a livello della colorazione della pelle;
-
sudomotorio/edema: edema e/o cambiamento/asimmetria a livello della
sudorazione;
-
motorio/trofico: diminuzione della mobilità e/o disfunzione motoria
(debolezza, tremore, distonia) e/o cambiamenti trofici (peli, unghie, pelle).
3. il paziente deve dimostrare al
momento dell’esame almeno 1 segno clinico in 2 delle 4 categorie seguenti:
-
sensoriale: iperalgesia (puntura) e/o allodinia (al tatto leggero e/o
temperatura, pressione, movimento);
-
vasomotorio: differenza di temperatura (˃ 1°) e/o cambiamento del
colore della pelle;
-
sudomotorio/edema: edema e/o cambiamento/asimmetria a livello della
sudorazione;
-
motorio/trofico: diminuzione della mobilità e/o disfunzione motoria
(debolezza, tremore, distonia) e/o cambiamenti trofici (peli, unghie, pelle).
4. assenza di un’altra diagnosi
più probabile.
Secondo la giurisprudenza
federale, inoltre, per ammettere l’esistenza di una CRPS in nesso causale
naturale con un infortunio, è decisivo che, in base ai reperti medici refertati
al momento determinante, la persona interessata abbia presentato, almeno in
parte, i sintomi tipici di una CRPS entro un tempo di latenza di 6 - 8
settimane (cfr. STF 8C_123/2018 del 18 settembre 2018 consid. 4.1.2 e
riferimenti ivi menzionati).
D’altro canto, è utile precisare
che il tempo di latenza appena citato non decorre necessariamente dall’evento
traumatico. Ad esempio, nella STF 8C_796/2016 del 14 giugno 2017 consid. 3.2,
l’Alta Corte ha precisato che esso può decorrere anche da un’operazione
successivamente richiesta dall’infortunio (STCA 35.2018.117 del 30 settembre 2019,
consid. 2.9).
Sempre, in merito alla diagnosi
di CRPS, è utile citare anche il consid. 5.5.2. della STF 8C_473/2022 del 20
gennaio 2023, giusta il quale:
" Die Ätiologie und Pathogenese des CRPS sind unklar (SVR 2021 UV Nr.
9 S. 48,8C_416/2019 E. 5; SVR 2010 UV Nr. 18 S. 69,8C_384/2009 E. 4.2.1). Es
ist als neurologisch-orthopädisch-traumatologische Erkrankung indessen
praxisgemäss als organischer bzw. körperlicher Gesundheitsschaden zu
qualifizieren. Dabei ist jedoch erforderlich, dass anhand echtzeitlich
erhobener medizinischer Befunde der Schluss gezogen werden kann, die betroffene
Person habe innerhalb der Latenzzeit von sechs bis acht Wochen nach dem Unfall
zumindest teilweise an den für ein CRPS typischen Symptomen gelitten (SVR 2021
UV Nr. 9 S. 48 E. 5.2.3; Urteil 8C_528/2022 vom 17. November 2022 E.
3.2).”.
2.6. Dalle carte processuali si evince,
in particolare, che l’assicurata, dopo avere riportato un trauma contusivo
lombosacrale il 21 gennaio 2019 (doc. A7, M12 e M17), è stata inabile al lavoro
al 100% dal giorno dell’infortunio all’8 febbraio 2019 (doc. M3) e, a seguito
di un peggioramento dei dolori, nuovamente inabile al 100% a partire dal 6
maggio 2019 (doc. M4).
A causa della persistenza e di una
estensione dei dolori ad altre parti del corpo (in particolare, all’anca destra
e alla gamba destra: cfr. doc. M29), RI 1 si è sottoposta a diverse indagini,
che sono state effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche e di
immagine radiologica come pure a diverse visite mediche specialistiche. Ella si
è sottoposta anche a svariate sedute di fisioterapia e pure a alcune
infiltrazioni.
In particolare l’assicurata si è sottoposta il 23 maggio 2019 ad una RM lombare
(doc. M10), il 24 settembre 2019 ad una TAC bacino e/o articolazione
ileo-sacrale (AIS) nativa (doc. M37), il 7 novembre 2019 sia ad una ecografia
della spalla destra e sinistra (doc. M37) sia ad una RX della spalla destra e
sinistra (doc. M37) e il 10 dicembre 2019 ad una RX della spalla destra nativa (doc.
M37). Sulla scorta di tale documentazione medica il 21 gennaio 2020 il dr. med.
__________, specialista FMH in reumatologia, che aveva già visitato
personalmente l’assicurata il 19 agosto 2019 (doc. M17), ha attestato che,
sulla base della documentazione medica agli atti, “non è stata comprovata
l'origine strutturale dei dolori accusati dall'assicurata” (doc. M24).
Il 14 febbraio 2020 il dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna
e angiologia, ha eseguito un duplex venoso e arterioso dell’arto inferiore destro
dell’assicurata, che è risultato nella norma e ha attestato che i disturbi che
lamentava non erano di natura vascolare (doc. M37).
In seguito, l’assicurata si è sottoposta il 9 marzo 2020 ad una ecografia
dell’anca destra (“entesopatia calcifica dei glutei a livello
peritrocanterico femorale”: doc. M37 rispettivamente “entesopatia
calcifica di possibile natura traumatica dei glutei a livello peritrocanterico
femorale”: doc. M43).
Il 12 agosto 2020 l’assicurata è stata peritata dal dr. med. __________,
specialista FMH in neurologia, che ha posto la diagnosi di “Dolori
lombosacrali e su alcune zone della gamba destra (soprattutto tallone, caviglia
e verso l'alluce ma anche anca laterale) e paravertebrali toracici a destra non
spiegati da patologia neurologica in: stato da caduta con trauma contusivo
lombosacrale e probabilmente anche a livello interscapolare il 21.01.2019,
senza lesioni neurologiche traumatiche” e ha atte-stato che: “Attualmente
non riscontro reperti neurologici che siano da attribuire con verosimiglianza
preponderante all'evento del 21.01.2019. Per quel che riguarda gli aspetti
neurologici ritengo che si possa proseguire a trattare il caso come malattia.
(…).” (doc. M29).
In seguito, l’assicurata si è sottoposta il 5 ottobre 2020 ad una RX della
colonna lombare (doc. M37) e il 14 ottobre 2020 ad una RM bacino nativa -
gruppo MSK (doc. M34), che non hanno messo in evidenza alterazioni morfologiche
e/o strutturali.
Il 27 gennaio 2021 l’assicurata è stata visitata dal dr. med. __________,
specialista FMH in chirurgia vascolare, che ha posto la diagnosi di “Dolore
arto inferiore destro di origine indeterminata, ma molto probabile sindrome di
algoneurodistrofia simpatico riflessa (Complex Regional Pain Syndrome -
Sudeck).” e ha attestato quanto segue:
" (…) Si può
con ragionevole sicurezza escludere un problema di perfusione arteriosa, venosa
e linfatica. Molto probabilmente si tratta dì una sindrome di
algoneurodistrofia in quanto il cambio repentino di colorazione del piede
destro, osservato da me direttamente durante la visita e documentato dalla
paziente in precedenza, è molto suggestivo per una disfunzione del sistema
nervoso autonomo. (…). (…) la CRPS rimane una diagnosi clinica, praticamente
non riuscendo a misurare l'attività neurologica autonoma.” (doc. M27).
Il 24 febbraio 2021 la dr.ssa med. __________, specialista FMH in neurologia,
ha eseguito una elettroneuromiografia (ENMG) dell’arto inferiore destro
dell’assicurata, che è risultato nella norma, e ha attestato una:
" Sintomatologia
algica a livello lombare destro con irradiazione al gluteo e a tutto l'arto
inferiore, in associazione a cedimenti dell'arto stesso con/su:
• Complex regional pain syndrome vs tendinopatia dei Mm glutei vs
sindrome del piriforme”, concludendo che “una parte della sintomatologia sia
effettivamente da riferirsi ad un'algoneurodistrofia (in questo contesto ho
prescritto alla paziente del Saroten in ragione di 25 mg da aumentare fino a 50
in base al beneficio/ effetti indesiderati), d'altra parte è possibile che vi
sia anche una componente muscolo-scheletrica nonché sindrome del piriforme
associati.” (doc. M35).
Il 15 marzo 2021 si è sottoposta ad una RM della colonna in toto nativa (“Reperti
RM nella norma. Non segni di mielopatia. Non lesioni focali intraspinali, né
compressioni radicolari.”: doc. M33).
In seguito l’amministrazione ha interpellato il dr. med. __________, che, nel
relativo “questionario per il consulente medico” del 7 maggio 2021 (doc.
M36), ha indicato che erano “state eseguite tutte le misure diagnostiche per
analizzare e valutare i riferiti disturbi della paziente. Sono stati effettuati
numerosi esami clinici e strumentali, in parte ripetuti diverse volte da
diversi specialisti, in parte anche esami medici non strettamente indicati. Da
ulteriori accertamenti medici non sono da aspettarsi nuovi informazioni o nuovi
elementi diagnostici” e che “I numerosi esami clinici e radiologici non
hanno evidenziato alcuna lesione traumatica o postumi infortunistici.”
Infine, ha concluso che “Tutti gli accertamenti diagnostici sono già stati
eseguiti, senza mostrare una patologia posttraumatica oggettivabile. Dopo aver
eseguito le cure adeguate per la riferita sintomatologia algica e in assenza di
postumi traumatici ulteriori trattamenti specifici non sono più indicati e
molto probabilmente non comporteranno rilevante beneficio alla paziente.” (doc.
M36).
In sede di opposizione,
l’amministrazione ha interpellato anche il dr. med. __________, specialista FMH
in chirurgia e specialista in medicina dello sport (SEMS), il quale, nel “rapporto
medico-assicurativo - valutazione degli atti LAINF” del 26 giugno 2022
(doc. M44) ha confermato che erano già stati effettuati dettagliati esami
radiologici specialistici che non avevano evidenziato lesioni somatiche né
strutturali che potrebbero essere la causa dei disturbi indicati
dall'assicurata e che, in particolare, gli accertamenti immediati non avevano
evidenziato alcuna lesione strutturale causata dall'evento del 21 gennaio 2019,
in seguito al quale l’assicurata aveva, pertanto, riportato unicamente delle “contusioni
a entrambe le anche e all'osso sacro.”. Lo specialista ha, quindi, concluso
quanto segue:
" (…) L'inabilità
lavorativa primaria era del 100% e andava dal 21 gennaio 2019 all'8 febbraio
2019 compreso (atti M3, M16). Ciò dimostra che lo stato generale in assenza di
lesioni strutturali fresche ammetteva una nuova capacità lavorativa completa.
Dal 6 maggio 2019 si è sviluppata un'incomprensibile estensione dei sintomi ad
altre regioni del corpo non interessate dall'evento del 21 gennaio 2019,
seguita da una nuova inabilità lavorativa del 100%. A seguito di intensi esami
clinici e radiologici che non hanno evidenziato referti patologici o lesioni
strutturali, si può concludere che i disturbi lamentati non sono spiegabili a
livello somatico. Un accertamento psicosomatico finora non è stato effettuato.
La dott. med. __________ (ospedale di __________, rapporto del 30 dicembre 2019
negli atti Al) presume una somatizzazione e «catastrophizing». II termine da
confermare è al più tardi il 14 settembre 2020. Dal punto di vista causale
dell'infortunio lo status quo è stato infatti raggiunto già a fine aprile 2019.”
(doc. M44).
2.6.1. Davanti al TCA, il patrocinatore
dell’insorgente ha prodotto il rapporto medico del 7 settembre 2022 del neurologo
__________ (doc. D), che ha visitato l’assicurata il 5 settembre 2022 e dopo
avere posto la diagnosi di “Molto probabili esiti di caduta accidentale in
data 21.01.2019”, ha attestato quanto segue:
" Questa
paziente presenta quindi una sintomatologia dolorosa e disestesiante a tutto
l'arto inferiore destro accompagnata da debolezza soprattutto prossimale,
mentre clinicamente non si riscontrano segni radicolari irritativi o segni
centrali.
(…) sulla base delle mie osservazioni al momento non si può
concludere ad una causa precisa dei disturbi accusati né proporre una
terapia specifica e risolutiva.” (n.d.r.: il corsivo è della redattrice)
In questa sede, il rappresentante della ricorrente ha versato agli atti anche i
rapporti medici del 27 settembre e del 31 ottobre 2022 del dr. med. __________
all’attenzione del dr. med. __________ (doc. F1 e F2). In particolare, per
quanto qui maggiormente interessa, nel secondo rapporto (doc. F2), egli ha
attestato quanto segue:
" (…) Anche
l'esame del plesso risulta completamente normale e negativo anche a livello di
ileopsoas.
Quindi riassumendo abbiamo un trauma di distensione secondo me a
livello del plesso, un esame neurologico completamente normale, un
esame anche di MRI che non mostra discontinuità del plesso ma secondo me
questa sensazione che la paziente ha potrebbe essere legata a delle sequele
dello stiramento del plesso. (…)”.
Interpellato a tal proposito dall’amministrazione il dr. med. __________ nella
“valutazione degli atti LAINF” del 2 dicembre 2022 (doc. XVIII-1) ha
attestato quanto segue:
" (…) Nella
lettera del 27 settembre 2022 (atto M45) si legge che non è mai stata eseguita
una RMI lombo-sacrale mirata. Tuttavia, il 12 marzo 2021 è stata eseguita una
RMI dell'intera colonna vertebrale, che include anche la suddetta regione (atto
M33). Come noto, quest'esame non ha evidenziato reperti patologici. II
corrispondente referto è stato inviato alla neurologa Dr.ssa med. __________ di
__________. Inoltre, dalla lettera del Dr. med. __________ emerge che la
paziente seguirebbe un trattamento psicoterapico. Nella lettera del 31 ottobre
2022 (atto M46), il Dr. med. __________ scrive che anche la RMI del plesso e a
livello dell'ileopsoas effettuata nel frattempo ha dato esito negativo,
rivelando un quadro completamente normale. Di conseguenza, la mia valutazione
del 29 giugno 2022 rimane invariata. Sotto il profilo somatico continuano a
essere irreperibili elementi patologici che potrebbero spiegare le indicazioni
soggettive dell'assicurata.
Nel presente caso spicca l'elevato numero di medici coinvolti (in
totale 13) di diverse discipline: (…)”.
2.6.2. In data 16 febbraio 2023 (doc. XXIV)
il TCA ha chiesto al patrocinatore dell’CO 1 di interpellare nuovamente uno dei
già citati medici fiduciari, per fargli prendere posizione - in modo puntuale e
motivato - in merito alla diagnosi di CRPS (e, se del caso, all’esistenza di un
nesso di causalità con l’infortunio assicurato), posta il 27 gennaio 2021 dal dr.
med. __________ (doc. M27) rispettivamente il 24 febbraio 2021 dalla dr.ssa
med. __________ (doc. M35).
Interpellato a tal proposito dall’CO
1, nel complemento del 24 febbraio 2023 (doc. XXV-1), il dr. med. __________ ha
attestato, in particolare, quanto segue:
" (…)
Tipicamente una CRPS viene diagnosticata soltanto in seguito a trauma degli
arti distali, cioè distalmente del gomito o del ginocchio; una CRPS con trauma
scatenante più prossimale è una rarità. (…) dal 2010 per la diagnosi di CRPS
vengono applicati i criteri modificati di Budapest dell'International
Association for the Study of Pain (IASP). (…). La persistenza o la formazione
di dolore intenso e sproporzionato entro le prime 2-6 settimane dopo il trauma
scatenante è imperativo per la diagnosi di CRPS. (…).
In base alla documentazione medica, nel caso in oggetto la
situazione nella fase iniziale postraumatica invece è ben diversa e la
sintomatologia e le manifestazioni cliniche nonché i dati anamnestici non
parlano assolutamente in favore alla formazione di una CRPS.
In data 21.01.2019 la paziente è caduta con impatto sul fondo
schiena procurandosi trauma contusivo dell'osso sacro (e molto probabilmente
dell'osso coccige e delle tuberosità ischiatiche del bacino) e trauma assiale
indiretto della colonna lombare con insorgenza immediata di dolori
lombosacrali. Assenza di trauma diretto o indiretto di un arto. (…). Da notare
che il Dr. med. __________ è da ritenere specialista reumatologo ed esperto con
ampia esperienza nell'ambito di CRPS e sicuramente non manca la diagnosi di
CRPS, ma semplicemente in base alla sua valutazione peritale non l'ha neanche
considerata come diagnosi differenziale.
Quindi ovviamente in base alla documentazione medica non vi sono
le premesse per porre la diagnosi di CRPS nel caso della paziente in oggetto.
L'assenza di un trauma agli arti, il rapido miglioramento della sintomatologia
algica alla colonna lombosacrale e alla gamba destra, la comparsa tardiva di
nuovi sintomi diffusi a distanza di oltre 3 mesi dopo il trauma, l'assenza di
una sintomatologia caratteristica secondo i criteri diagnostici di Budapest, la
localizzazione dei dolori e il decorso clinico decritto rendono la diagnosi di
CRPS molto improbabile. (…).
Nel decorso la paziente è stata esaminata da numerosi medici
specialisti e alla ricerca dell'origine della riferita sintomatologia sono
stati eseguiti parecchi accertamenti medici, in parte ridondanti e clinicamente
inutili, senza mai riscontrare un correlato somatico anatomico o postumi
infortunistici oggettivabili. Nessuno dei numerosi medici specialisti
coinvolti, in particolare alcun specialista di reumatologia, ha mai considerato
la presenza di una CRPS nel caso in oggetto, a parte dal Dr. med. __________,
(…) dalla Dr.ssa med. __________.
(…). Come emerge dalla letteratura medica, nonostante le difficoltà
diagnostiche, per la diagnosi di CRPS si devono applicare dei criteri
diagnostici clinici ben precisi e non in assenza di altre diagnosi porre tale
diagnosi come diagnosi differenziale o diagnosi di ripiego.
In ogni caso per la diagnosi di CRPS il paziente deve presentare
una sintomatologia caratteristica con dolore sproporzionato e tumefazione entro
le 2-6 settimane dopo il trauma scatenante e quindi anche se la diagnosi di
CRPS posta dal Dr. med. __________ a distanza di 2 anni posttrauma fosse stata
corretta, già per la tempistica non sarebbe mai stata in nesso di causalità
almeno probabile con l'infortunio del 21.01.2019.
In conclusione, in base alla documentazione medica, ai dati
anamnestici, al decorso clinico postinfortunistico e ai referti degli esami
oggettivi, non vi sono le premesse e non sono mai stati gli ele-menti
diagnostici per porre in modo corretto la diagnosi di CRPS in seguito
all'infortunio avvenuto in data 21.01.2019. Non si può ammettere le
affermazioni in merito nei rapporti medici della Dr.ssa med. __________ (M35) e
del Dr. med. __________ (M27), visto che i colleghi sono raggiunti alla
diagnosi di CRPS non rispettando i criteri diagnostici richiesti.
L'infortunio del 21.01.2019 non ha causato una lesione traumatica
strutturale o postumi infortunistici oggettivabili, non ha peggiorato in modo
direzionale le lievi alterazioni degenerative preesistenti e non ha scatenato
una CRPS, ma ha reso manifesta una sintomatologia algica soltanto temporanea.
Come emerge dalla documentazione, tali dolori in zona lombosacrale e alla gamba
destra causati dall'evento del 21.01.2019, non compatibili con una CRPS, nel
decorso sono regrediti e molto più tardi si sono formati nuovi disturbi diffusi
con netta estensione dei sintomi senza correlato somatico nel quadro di una
sindrome dolorosa funzionale di tipo "Bodily distress syndrome",
assolutamente non in nesso di causalità almeno probabile con l'evento in
oggetto.”
Invitato dal TCA a presentare
osservazioni scritte in merito al citato complemento, in data 7 aprile 2023
(doc. XXX) l'avv. RA 1 ha chiesto al TCA di ordinare una perizia
medico-giudiziaria (precisando, in particolare, quanto segue: “i quesiti
formulati ad CO 1 dovranno essere riproposti al perito nominato da codesto
lodevole Tribunale”). Il patrocinatore dell’insorgente ha inoltre versato
agli atti il rapporto medico (non firmato) del 28 marzo 2023 del dr. med. __________
(doc. XXX-1), che ha attestato quanto segue:
" (…) paziente
a margine che ho visto in data 28.03.2023.
La situazione al momento è invariata, non siamo riusciti a dimostrare che vi
fosse una problematica a livello del plesso, vi erano state a suo tempo delle
diagnosi di una complex regional pain syndrome.
Ora non posso, come ho detto alla paziente, confermare questa
diagnosi al momento attuale in quanto io ho visto la paziente dopo 2-3 anni e
questa diagnosi era stata fatta da altri miei colleghi.
Quindi personalmente su quanto posso obiettivare al mio esame,
personalmente al momento attuale non posso porre questa diagnosi. Difficile
valutare se vi possa essere una sequela della compex regional pain syndrome.
Personalmente a questo punto farei una valutazione al Servizio
Accertamento medico per fare un quadro globale e non solo ortopedico e
traumatologico della situazione della paziente e definire
esattamente anche il danno e la sua abilità lavorativa.
Inoltre invio la paziente al Dr. __________ per una sua valutazione ed
eventualmente presa a carico in terapia del dolore. (…)”.
2.7. Chiamato ora a pronunciarsi, il
TCA osserva innanzitutto, a proposito della circostanza che prima
dell’infortunio del 21 gennaio 2019 la ricorrente avrebbe sempre goduto di
buona salute, che la regola “post hoc, ergo propter hoc” (dopo questo,
dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. La giurisprudenza
federale ha stabilito che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio,
un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza. Tale
argomento è insostenibile dal profilo della medicina infortunistica e
inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013
consid. 7.2.2: “Der Versicherte argumentiert weiter,
"woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die
erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?" Die mit dieser
rhetorischen Frage angerufene Beweisregel "post hoc ergo propter hoc"
(vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss
unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig, …”; STF
8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF 8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF
8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema vedi pure Th. Frei, Die
Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41; STCA 35.2017.60 del 25 settembre
2017, consid. 2.5; STCA 35.2018.33 del 18 luglio 2018, consid. 2.6).
In secondo luogo il TCA ricorda che la giurisprudenza federale non esige che la
persona assicurata venga visitata personal-mente affinché si possa ammettere il
valore probatorio di un documento medico, purché l’incarto su cui si fonda tale
documento contenga sufficienti apprezzamenti medici elaborati in base a un
esame concreto (cfr. STF 8C_469/2020 del 26 maggio 2021 consid. 3.2 e i
riferimenti ivi menzionati). Di norma, una valutazione sulla base dei soli atti
medici (“Aktegutachten”) è difatti possibile se il medico SMR (e, quindi, anche
il medico fiduciario) dispone di sufficienti elementi risultanti da altri
accertamenti personali (cfr., tra le tante, STCA 35.2018.113 del 5 marzo 2019,
consid. 2.9; STCA 35.2022.12 del 16 agosto 2022, consid. 2.9 e rinvii
giurisprudenziali ivi citati).
Ciò è il caso nella presente fattispecie in cui i consulenti dell’CO 1 hanno
espresso la loro valutazione in base ai referti elaborati da medici specialisti
(in: neurologia, reumatologia, ortopedia, angiologia, ecc.) a seguito di
ripetute visite personali della ricorrente, la maggiore parte delle quali
riportate al consid. 2.6 e 2.6.1.
Le censure ricorsuali volte a contestare questi aspetti devono, pertanto,
essere respinte.
2.7.1. A proposito della diagnosi di CRPS
(Complex regional pain syndrome) posta dal chirurgo vascolare rispettivamente
dalla neurologa nei rapporti medici del 27 gennaio rispettivamente del 24
febbraio 2021 (cfr. doc. M27 e M35 di cui si è già ampiamente detto al consid.
2.6) - il TCA osserva quanto segue.
Attentamente vagliato l’insieme della copiosa documentazione medica agli atti
riassunta al consid. 2.6 e 2.6.1 (cfr., in particolare, i doc. M10, M12,
M16-18, M24, M29, M31, M32-35 e M37, D e F2), questa Corte ritiene che il
parere espresso il 24 febbraio 2023 (doc. XXV-1) dal dr. med. __________,
specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato
locomotore, - medico fiduciario dell’amministrazione, che vanta un’ampia
esperienza in materia di medicina assicurativa e infortunistica - sia
senz’altro condivisibile. Il TCA condivide, in particolare, le approfondite,
motivate e convincenti considerazioni ivi espresse. Questa Corte constata infatti
che, la formulazione della diagnosi di CRPS posta dai due specialisti citati non
ossequia i requisiti della giurisprudenza federale riportata al consid. 2.5
(cfr., in particolare, i criteri di Budapest e il periodo di latenza).
Inoltre, dalla copiosa
documentazione medica agli atti riassunta al consid. 2.6 e 2.6.1, si evince pure
che nessuno degli altri numerosi specialisti (in particolare, in neurologia,
reumatologia, chirurgia-ortopedica) - che hanno, peraltro, visitato pure
personalmente l’assicurata, alcuni anche più volte e/o prima e/o
successivamente ai citati specialisti - hanno posto tale diagnosi (cfr., in particolare,
dal profilo neurologico, i rapporti del 26 agosto 2019 e del 7 settembre 2022
del neurologo __________ rispettivamente del 12 agosto 2020 del neurologo
fiduciario __________ rispettivamente, dal profilo, reumatologico, i rapporti
del 19 agosto 2019 e del 21 gennaio 2020 del dr. med. __________), nemmeno
quale diagnosi (clinica) differenziale.
Del resto, tale diagnosi non è
stata posta/confermata neppure dal dr. med. __________ nel rapporto medico del
28 marzo 2023 all’attenzione del medico di famiglia dell’insorgente (doc.
XXX-1).
Stante quanto precede, il convincente parere espresso il 24 febbraio 2023 dal
dr. med. __________ (doc. XXV-1) - che, giova ribadire, tiene pure debitamente
conto della giurisprudenza federale in materia di CRPS riportata al consid. 2.5
(cfr., in particolare, i criteri di Budapest e il periodo di latenza) - non è
stato smentito (tantomeno in modo dettagliato e motivato) da alcun certificato
medico (tantomeno specialistico).
A questo proposito va pure evidenziato che il principio inquisitorio che regge
la procedura davanti al Tribunale delle assicurazioni non è incondizionato, ma
trova il suo correlato nell'obbligo delle parti di collaborare, quest'obbligo
non può tradursi in una mera contestazione della presa di posizione di
controparte senza addurre degli elementi oggettivi - segnatamente di natura
medica - a sostegno delle proprie argomentazioni (cfr. sul tema STCA 32.2017.70
del 9 novembre 2017, consid. 2.7 e rinvii ivi citati; STCA 32.2017.83 del 22
febbraio 2018, consid. 2.6; STCA 35.2018.114 del 18 marzo 2019, consid. 2.8.5 e
rinvii ivi citati; STCA 35.2020.72 dell’8 marzo 2021, consid. 2.5; STCA
35.2021.44 del 16 agosto 2021, consid. 2.10.5 e STCA 35.2021.64 del 6 dicembre
2021, consid. 2.5.5).
In simili circostanze il TCA non intravvede
ragioni per ordinare una perizia medico-giudiziaria, così come richiesto dal
patrocinatore dell’assicurata al doc. XXX. Infatti la copiosa documentazione
agli atti è completa ed esaustiva e non necessita di ulteriori complementi (cfr.
sentenza 9C_394/2016 del 21 novembre 2016, consid. 6.2; STCA 36.2017.31 dell'8
giugno 2017, consid. 2.12 in fine; STCA 35.2017.62 del 2 ottobre 2010, consid.
2.10 e STCA 32.2018.123 del 6 giugno 2019, consid. 2.8).
Quando l'istruttoria da
effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove;
cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,
pag. 47 n. 63, Gygi, undesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda
pure STF 9C_632/2012 del 10 gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012).
Un tale modo di procedere non
lede il diritto di essere sentito conformemente all'art. 29 cpv.2 Cost. (DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata; STCA
32.2018.189 del 14 ottobre 2019, consid. 2.12; STCA 35.2019.12 del 5 febbraio
2020, consid. 2.1).
La violazione del diritto di
essere sentito nel senso invocato dall’assicurato è una questione che non ha
una portata propria rispetto alla censura inerente a un errato apprezzamento
delle prove (cfr. DTF 130 II 425 consid. 2.1). Il diritto di essere sentito non
impedisce all’autorità di porre fine all’istruttoria se le prove raccolte le
consentono di raggiungere un convincimento e se, in virtù di un apprezzamento
anticipato delle prove, le è chiaro che gli ulteriori mezzi di prova offerti
non potrebbero più modificare la propria opinione (cfr. DTF 136 I 229 consid.
5.3, 134 I 140 consid. 5.3; STCA 35.2014.71 del 15 aprile 2025, consid. 2.1).
Sulla scorta delle considerazioni
che precedono il TCA non ritiene dimostrato, perlomeno con il grado della
verosimiglianza preponderante abitualmente applicato nel settore delle
assicurazioni sociali (DTF 138 V 218 consid. 6 pag. 221 con riferimenti), che
la ricorrente abbia sofferto di una CRPS al momento in cui l’assicuratore
convenuto ha sospeso le proprie prestazioni (il 14 settembre 2020).
2.7.2. Per quanto concerne la
complessa sintomatologia dolorosa riferita dall’insorgente (in
particolare, i dolori lombosacrali e su alcune zone della gamba destra -
soprattutto tallone, caviglia e verso l'alluce ma anche anca laterale - e
paravertebrali toracici a destra: cfr. doc. M29) il TCA, attentamente vagliato
l’insieme della copiosa documentazione medica agli atti riassunta al consid. 2.6
e 2.6.1 (cfr., in particolare, i doc. M10, M12, M16-18, M24, M29, M31, M32-35 e
M37, D e F2), ritiene parimenti condi-visibili i pareri espressi il 7 maggio
2021(doc. M36) e il 24 feb-braio 2023 (doc. XXV-1) dal dr. med. __________
rispettivamente il 26 giugno 2022 (doc. M44) e il 2 dicembre 2022 (doc.
XVIII-1) dal dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia e specialista in
medicina dello sport (medico fiduciario dell’amministrazione, che pure vanta
un’ampia esperienza in materia di medicina assicurativa e infortunistica).
Questo Tribunale ritiene
corrette le approfondite, motivate e convincenti considerazioni espresse dal
dr. med. __________ nel “rapporto medico-assicurativo - valutazione degli
atti LAINF” del 26 giugno 2022 (doc. M44) rispettivamente dal dr. med __________
nel rapporto del 24 febbraio 2023 (doc. XXV-1), di cui si è già ampiamente
detto al consid. 2.6.1 e 2.6.2.
Questa Corte constata in particolare che l'assicurata si è sottoposta a
svariate indagini – effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche e di
immagine radiologica- che hanno evidenziato delle problematiche degenerative,
hanno escluso delle fratture e/o delle deformazioni traumatiche e, per il
resto, sono risultate nella norma, anche dal profilo neurologico (cfr. in
particolare, i doc. M10, M33-35, M37 e F2). L'assicurata si è pure sottoposta a
diverse visite mediche specialistiche (in particolare, in ambito reumatologico,
neurologico e chirurgico: cfr. in particolare, i doc. M12, M16-18, M24, M29, M31,
D e F2) che non hanno messo in evidenza una patologia organica che potrebbe
spiegare l'importante e diffusa sintomatologia algica da lei riferita.
In simili circostanze, il TCA
ritiene dimostrato, perlomeno con il grado della verosimiglianza preponderante abitualmente
applicato nel settore delle assicurazioni sociali (DTF 138 V 218 consid. 6 pag.
221 con riferimenti), che la complessa sintomatologia algica riferita
dall'assicurata - alla luce di quanto emerge dalla documentazione che è stata
precedentemente riassunta - non correla con un danno infortunistico
oggettivabile.
In merito alla sintomatologia per
la quale non è stato trovato un sufficiente correlato organico, va qui pure
ricordato che sono da considerare come oggettivabili gli esiti d’accertamenti
(medici) suscettibili di conferma in caso di ripetizione dell’esame,
allorquando sono indipendenti dalla persona dell’esaminatore e dalle
indicazioni fornite dal paziente. Per poter parlare di lesioni traumatiche
oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere
confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche
o di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente
(DTF 138 V 248 consid. 5.1; STF 8C_591/2018 del 29 gennaio 2020 consid. 2 e
riferimenti).
2.7.3. Il TCA non ignora che l’assicurata si
è sottoposta il 9 marzo 2020 ad una ecografia dell’anca destra ed il radiologo
(dr. med. __________) ha attestato una “entesopatia calcifica dei glutei a
livello peritrocanterico femorale” (doc. M37) rispettivamente una “entesopatia
calcifica di possibile natura traumatica dei glutei a livello
peritrocanterico femorale” (doc. M43; n.d.r.: la sottolineatura è della
redattrice). Tuttavia tale circostanza non permette di giungere a diversa
conclusione. Infatti, il nesso causale naturale con l’infortunio in discussione
dev’essere dimostrato (perlomeno) con il grado della verosimiglianza
preponderante e non soltanto della semplice possibilità (cfr. supra, consid. 2.3.1).
Parimenti dicasi per il
rapporto medico del 7 settembre 2022 del neurologo __________ (doc. D), ove è
stata posta la diagnosi di “Molto probabili esiti di caduta
accidentale in data 21.01.2019”, ma poi è stato attestato che “clinicamente
non si riscontrano segni radicolari irritativi o segni centrali. (…) sulla base
delle mie osservazioni al momento non si può concludere ad una causa precisa
dei disturbi accusati” e per il rapporto del 31 ottobre 2022 (doc. F2) del
dr. med. __________, ove è stato attestato un “esame del plesso risulta completamente
normale e negativo anche a livello di ileo-psoas. Quindi riassumendo abbiamo un
trauma di distensione secondo me a livello del plesso, un esame neurologico
completamente normale, un esame anche di MRI che non mostra discontinuità del
plesso ma secondo me questa sensazione che la paziente ha potrebbe
essere legata a delle sequele dello stiramento del plesso”. .
Fatti
I rapporti medici del 7 settembre 2022 del neurologo __________ (doc. D) e del
27 settembre e del 31 ottobre 2022 del dr. med. __________ (doc. F1 e F2) sono
stati inoltre debitamente presi in considerazione ed analizzati dal medico
fiduciario (dr. med. __________), in particolare nelle motivate e convincenti
considerazioni espresse nel rapporto del 2 dicembre 2022 (doc. XVIII-1), di cui
si è già ampiamente detto al consid. 2.6.2 (cfr., in particolare:
" (…) il 12
marzo 2021 è stata eseguita una RMI dell'intera colonna vertebrale, che include
anche la suddetta regione (atto M33). Come noto, quest'esame non ha evidenziato
reperti patologici. (…). Nella lettera del 31 ottobre 2022 (atto M46), il Dr.
med. __________ scrive che anche la RMI del plesso e a livello dell'ileopsoas
effettuata nel frattempo ha dato esito negativo, rivelando un quadro
completamente normale. Di conseguenza, la mia valutazione del 29 giugno 2022
rimane invariata. Sotto il profilo somatico continuano a essere irreperibili
elementi patologici che potrebbero spiegare le indicazioni soggettive
dell'assicurata.”
2.7.4. A fronte di una situazione ritenuta
sufficientemente chiarita ai fini del presente giudizio, il TCA rinuncia
(valutazione anticipata delle prove: cfr. consid. 2.7.1) all'assunzione di
ulteriori prove (in particolare, alla “perizia medico giudiziaria tendente
ad accertare la causa dell’attuale stato fisico dell’insorgente e il nesso
causale naturale e adeguato fra l’evento incriminato e il danno ancora
persistente” di cui al doc. I, pag. 17 e doc. IX). Questa Corte non
intravvede neppure ragioni per sentire il neurologo __________, il medico di
famiglia __________ e la neurologa __________ (doc. I, pag. 10). Infatti la
copiosa documentazione agli atti (che include, in particolare, anche svariati
rapporti medici, anche recenti, degli specialisti neurologi che hanno visitato
personalmente l’assicurata, di cui si è già ampiamente detto) è completa ed
esaustiva e non necessita di complementi (cfr. sentenza 9C_394/2016 del 21
novembre 2016, consid. 6.2; STCA 36.2017.31 dell'8 giugno 2017, consid. 2.12 in
fine; STCA 35.2017.62 del 2 ottobre 2010, consid. 2.10 e STCA 32.2018.123 del 6
giugno 2019, consid. 2.8).
L’incarto LAINF è stato versato
con la risposta di causa (cfr. allegato a doc. III).
2.8. In assenza di un sufficiente
sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente fattispecie
sulla scorta delle considerazioni che precedono (cfr. consid. 2.7.2), occorre
quindi effettuare, conformemente alla giurisprudenza riportata al consid. 2.3.3
e 2.3.4, un esame specifico dell’adeguatezza, secondo i criteri applicabili in
caso di evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V
133ss.).
Dalle tavole processuali si
evince che, in data 21 gennaio 2019, la ricorrente, mentre stava “rientrando
all’interno dell’asilo”, verso le 15.00, è “scivolata sulla
pavimentazione esterna ghiacciata battendo l’osso sacro”, riportando un
trauma contusivo lombosacrale (doc. A7, M12 e M17; cfr. consid. 1.1).
Ai fini del presente giudizio giova qui preliminarmente ricordare che nella
classificazione dell’infortunio deve essere tenuto conto unicamente della
dinamica oggettiva dell’evento e non devono essere prese in considerazione le
conseguenze dell’infortunio né le circostanze concomitanti (cfr. SVR 2008 UV
N.8 p.26; cfr., tra le tante, la STCA 35.2020.53 del 1° marzo 2021, consid.
2.15 e STCA 35.2022.56 del 10 ottobre 2022, consid. 2.7; cfr. pure la STF
8C_473/2022 del 20 gennaio 2023, consid. 7.1 e DTF 148 V 301, consid. 4.3.1).
Nel caso di specie, secondo il TCA - ritenuto che comuni cadute e scivolate vanno
considerate infortuni leggeri (DTF 115 V 139 consid. 6a; cfr. pure RAMI 1992 n.
U 154 pag. 246, riguardante una caduta durante una partita di calcio) -
l’infortuno di cui è rimasta vittima l’assicurata deve essere classificati
nella predetta categoria degli infortuni insignificanti o leggeri (cfr. STF 8C_406/2022
del 23 marzo 2023, riguardante il caso di un assicurato scivolato dalle scale
di casa, riportando la rottura della cuffia dei rotatori della spalla sinistra;
STF 8C_291/2012 dell'11 giugno 2012, riguardante il caso di un assicurato
caduto dalle scale, riportando una contusione alla caviglia sinistra; vedi pure
STFA U 347/01 del 9 gennaio 2003 consid. 5.2, riguardante un’assicurata
scivolata su fondo ghiacciato che si era procurata delle contusioni all’anca
destra; cfr. pure, tra le tante, la STCA 35.2021.48 del 4 ottobre 2021, consid.
2.12). Questa Corte concorda dunque con l’amministrazione che ha negato a
priori l’adeguatezza (cfr. STF 8C_140/2021 del 3 agosto 2021 consid. 4.3.4;
cfr. pure STCA 35.2021.48 del 4 ottobre 2021, consid. 2.12) del nesso di
causalità relativa ai disturbi non oggettivabili di cui soffre l'assicurata,
visto che è stata vittima - dal lato prettamente oggettivo - di un infortunio
banale o di poca gravità.
Ciò vale pure per eventuali disturbi psichici di cui dovesse eventualmente
soffrire la ricorrente (cfr. la valutazione del 26 giugno 2022 del dr. med. __________,
di cui al doc. M44: “A seguito di intensi esami clinici e radiologici che non
hanno evidenziato referti patologici o lesioni strutturali, si può concludere
che i disturbi lamentati non sono spiegabili a livello somatico. Un
accertamento psicosomatico finora non è stato effettuato. La dott. med. __________
(ospedale di __________, rapporto del 30 dicembre 2019 negli atti Al) presume
una somatizzazione e «catastrophizing»”; il rapporto medico del 27
settembre 2022 del dr. med. __________, di cui al doc. F2: “Personalmente
non ti nascondo che è troppo facile visto che la paziente è in trattamento da
uno psicoterapeutica, affermare che sia soltanto psicologico”), come
asserito in più occasioni dal patrocinatore dell’assicurata (cfr. doc. I, pag.
7: “questo stato di fatto fisico (…) si sta ripercuotendo sull’assicurata
anche a livello psichico”; cfr. scritto del 21 novembre 2022, di cui al
doc. IX: “le conseguenze psicofisiche che attanagliano ancora oggi la mia
cliente, sono da porre in nesso (causale e adeguato) con l’infortunio occorsole
nel gennaio 2019”; cfr. scritto del 16 gennaio 2023, di cui al doc. XX: “la
situazione psicofisica di RI 1 è riconducibile unicamente all’evento traumatico
occorsole il 21 gennaio 2019”).
Nell'apprezzamento
dell’adeguatezza del nesso di causalità in materia di turbe psichiche, vanno
Considerandi
considerati unicamente i disturbi di natura somatica che si trovano in una
relazione di causalità, naturale e adeguata, con il sinistro assicurato (cfr.
RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).
Sempre in questo contesto, va precisato che i disturbi che si impongono come
somatici, ma che non possono però essere spiegati a sufficienza dal profilo
organico, non devono essere presi in considerazione (cfr. STF 8C_1044/2010 del
12.
maggio 2011 consid. 4.4.4: “Die als körperlich imponierenden organisch
jedoch nicht hinreichend erklärbaren Beschwerden sind bei einer Prüfung der
Adäquanz nach BGE 115 V 133 nicht in die Beurteilung einzubeziehen (Urteil
8C_825/2008 vom 9. April 2009 E. 4.6).”) (cfr., tra le tante, la STCA
35.2020.102
del 3 maggio 2021, consid. 3.12).
Alla luce di quanto appena esposto questo Tribunale deve quindi concludere che
la sintomatologia non oggetti-vabile riferita dall'assicurata (in
particolare, i dolori lombosacrali e su alcune zone della gamba destra -
soprattutto tallone, caviglia e verso l'alluce ma anche anca laterale - e
paravertebrali toracici a destra: cfr. doc. M29) al piu’ tardi dopo
il 14 settembre 2020, non costituiva più una conseguenza (adeguata) dell’evento
infortunistico occorsole il 21 gennaio 2019.
Facendo difetto l’adeguatezza, non è necessario approfondire la questione
relativa all’esistenza del nesso di causalità naturale tra l’infortunio
e il danno alla salute (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 3c; STF U 17/07 del
30.
ottobre 2007 consid. 3, U 606/06 del 23 ottobre 2007 consid. 4 e U 299/05
del 28 maggio 2007 consid. 5.2).
Va infine segnalato che l’Alta
Corte ha precisato che l’assicuratore infortuni non è tenuto a dimostrare
l’esistenza di una causa extra-infortunistica a cui imputare i disturbi
accusati dall’interessato (cfr. STFA U 152/03 del 21 aprile 2005 e riferimenti
ivi menzionati; cfr. STCA 35.2017.62 del 2 ottobre 2017, consid. 2.9; STCA
35.2018.130
dell’8 luglio 2019, consid. 2.12).
Per questo aspetto (sintomatologia non oggettivabile, inclusi eventuali
disturbi psichici) la decisione dell’CO 1 di porre fine al proprio obbligo
a prestazioni dal 14 settembre 2020 in relazione all’infortunio del 21 gennaio
2019.
deve dunque di essere confermata.
2.9
Da ultimo, per quanto concerne la contusione
lombo-sacrale riconducibile all’infortunio del 21 gennaio 2019 (cfr. doc.
A7, M12 e M17; consid. 1.1), questa Corte, in assenza di un danno
infortunistico strutturale (cfr. consid. 2.6), condivide la valutazione
del 26 giugno 2022 (doc. M44) del doc. __________, secondo il quale
sostanzialmente l’evento infortunistico del 21 gennaio 2021 ha peggiorato
soltanto temporaneamente lo stato lombosacrale dell’assicurata con status
quo sine raggiunto a fine aprile 2019 (“II termine da confermare è al più
tardi il 14 settembre 2020. Dal punto di vista causale dell'infortunio lo
status quo è stato infatti raggiunto già a fine aprile 2019.”).
Il parere del medico consulente dell’assicuratore è, infatti, conforme alla
dottrina medica dominante, secondo la quale, dopo traumi quali contusioni o
distorsioni alla colonna vertebrale, lo stato anteriore del rachide può, di
regola, considerarsi ristabilito trascorsi alcuni mesi a contare dall'evento
traumatico (3-4 mesi in caso di trauma alla regione lombare, rispettivamente
6-9 mesi, al massimo un anno, in presenza di preesistenti alterazioni
degenerative - cfr. STF U 250/06 del 17 luglio 2007, consid. 4.2), come se
l'infortunio non fosse mai sopraggiunto (cfr. Bär/Kiener, Traumatismes
vertébraux, in Informations médicales N. 67/décembre 1994, p. 45 ss.,
contributo in cui viene illustrata, con dovizia di riferimenti, la posizione
della dottrina medica dominante in materia appunto di traumi vertebrali; si
veda pure E. Morscher/G. Chapchal, Schäden des Stütz- und Bewegungsapparates
nach Unfällen: Wirbelsäule, in Versicherungsmedizin, Hrsg. E. Baur, U. Nigst,
Berna 1973; 3a ed. 1985). Questa tesi dottrinale è peraltro stata recepita
dalla giurisprudenza federale e cantonale (cfr. SVR 2009 UV Nr. 1 p. 1; STF
8C_793/2018 del 7 maggio 2019 consid. 3.1.4; STF 8C_42/2017 del 16 febbraio
2017.
consid. 4.3; STF 8C_217/2013 del 4 settembre 2013 consid. 3.4; STF
8C_562/2010 del 3 agosto 2011 consid. 5.1, STF 8C_314/2011 del 12 luglio 2011
consid. 7.2.3, STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.3 e STF
8C_679/2010 del 10 novembre 2010 consid. 3.3; cfr., tra le tante, anche la STCA
35.2020.52
del 3 maggio 2021, consid. 2.8).
Nella presente fattispecie, riconoscendo il proprio obbligo a prestazioni sino
al 14 settembre 2020, dunque per quasi 20 mesi (e, quindi, ben oltre 3-4 mesi
rispettivamente 6-9 mesi), l’CO 1 ha ossequiato la giurisprudenza citata in
precedenza e, pertanto, anche per questo aspetto, la sua decisione merita di
essere confermata.
2.10
Sulla scorta delle considerazioni
che precedono la decisione su opposizione contestata, mediante la quale l’CO 1
ha dichiarato estinto dal 14 settembre 2020 il diritto alle prestazioni
dipendente dall’infortunio del 21 gennaio 2019, deve essere confermata.
2.11
L’art. 61
lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura
deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti;
la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte
alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In
data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61
lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,
rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61
lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a
prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo
prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese
processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Nel caso concreto, trattandosi di
prestazioni LAINF, in relazione alle quali il legislatore non ha previsto di
prelevare le spese, non si riscuotono spese giudiziarie.
Sul tema cfr. anche STF
9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022
KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio
2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF,8C_265/2021
du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des
assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022
pag. 107).
2.12
Deve ancora essere verificato se la
ricorrente può essere posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria con il
gratuito patrocinio dell’avv. RA 1 (cfr. doc. I, pag. 9).
I presupposti (cumulativi) per la
concessione dell’assistenza giudiziaria sono in principio dati se l’istante si
trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno
indicato e se il processo non è palesemente privo di esito positivo (DTF 125 V
202.
consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).
La ricorrente è divorziata e madre di 3 figli (nati nel 2008, 2009 e 2011), non
lavora più dal maggio 2019, ha dichiarato di percepire complessivamente fr.
1'170 a titolo di contributi alimentari per i figli e di essere beneficiaria di
assegni familiari integrativi (cfr. consid. 1.1, 1.2 e doc. E). Ella è, quindi,
indigente.
Ritenuto, inoltre, che anche le
altre condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono adempiute, l’istanza
tendente alla concessione dell’assistenza giudiziaria con il gratuito
patrocinio va accolta, riservate eventuali modifiche della situazione economica
dell’interessata.
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. L'istanza tendente alla
concessione dell’assistenza giudiziaria con il gratuito patrocinio è accolta.
3. Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4. Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta
invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma
del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca
Menghetti