35.2022.71
Ricaduta. corretta la decisione con la quale l'assicuratore ha rifiutato il diritto a prestazioni, non essendo i disturbi alla spalla annunciati a titolo di ricaduta non costituiscono una conseguenza
22 dicembre 2022Italiano33 min
Source ti.ch
Raccomandata
Incarto
n.
35.2022.71
CR
Lugano
22 dicembre 2022
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia
Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 26
settembre 2022 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del
26 agosto 2022 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione
contro gli infortuni
ritenuto in
fatto
1.1. In data 1°
settembre 2013 RI 1, nato nel 1969, dipendente della ditta __________ di __________
in qualità di operaio di falegnameria - e, perciò, assicurato d’obbligo contro
gli infortuni e le malattie professionali presso l’CO 1 – mentre stava
circolando in sella al proprio scooter è caduto, riportando una contusione alla
spalla, al gomito, al ginocchio e al costato destro, nonché escoriazioni estese
ed erosioni cutanee profonde alla spalla, al gomito e al ginocchio destro (doc.
1).
L’Istituto assicuratore ha assunto
il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
L’assicurato
ha ripreso la propria attività al 50% in data 16 settembre 2012 e al 100% in
data 1° ottobre 2013 (doc. 17).
1.2. In data 20
gennaio 2015, l’assicurato ha subito un nuovo infortunio, riportando la rottura
della cuffia dei rotatori della spalla sinistra, che ha poi necessitato di un
intervento artroscopico di ricostruzione (10 dicembre 2015).
Da
notare che, in ragione delle ripercussioni economiche dei postumi di due
pregressi infortuni che avevano interessato il ginocchio sinistro (settembre
2005), rispettivamente quello destro (marzo 2014), RI 1 è stato posto al
beneficio di una rendita d’invalidità del 10% a contare dal 1° luglio 2015. L’CO
1 ha inoltre assegnato un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) del
30%.
Alla
chiusura del caso d’infortunio del 2015, dichiarato estinto il diritto alle
prestazioni di corta durata a far tempo dal mese di marzo 2017, con decisione
formale del 7 settembre 2017, poi confermata in sede di opposizione,
l’amministrazione ha negato che a seguito di quell’evento fossero dati i
presupposti per aumentare la rendita d’invalidità in vigore (10%) come pure il
diritto ad un’IMI aggiuntiva.
Con
sentenza 35.2018.3 del 28 febbraio 2019, questa Corte ha parzialmente accolto
il ricorso interposto nel frattempo dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato,
ha annullato la decisione su opposizione impugnata nella misura in cui è stato
negato il diritto ad un’IMI per i postumi infortunistici alla spalla sinistra e
ha rinviato gli atti all’assicuratore per complemento istruttorio e nuova
decisione.
Il
giudizio cantonale è stato annullato dal Tribunale federale con la pronunzia
8C_234/2019 del 7 ottobre 2019. La causa è quindi stata rinviata all’CO 1 per l’esecuzione
di una perizia esterna volta a stabilire se (e quando) il caso d’infortunio del
gennaio 2015 poteva essere ritenuto stabilizzato e se la rendita d’invalidità
in vigore doveva essere aumentata (doc. 61).
L’assicuratore
LAINF, dopo avere quindi disposto l’esecuzione di una perizia ortopedica,
affidandone il mandato al dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e
traumatologia, con decisione formale del 16 agosto 2021, poi confermata con
decisione su opposizione del 22 settembre 2021, ha innanzitutto precisato che
le ricadute riguardanti le ginocchia, in quanto posteriori alla data di
stabilizzazione dei postumi alla spalla, sarebbero state oggetto di una
distinta procedura e, in caso d’assunzione delle stesse, al momento della
relativa chiusura, avrebbe riesaminato la rendita d’invalidità in vigore. D’altro
canto, tenuto conto dei postumi dei sinistri del 2005, 2014 e 2015 e esclusa la
propria responsabilità per la problematica psichica, l’CO 1 ha nuovamente
negato il diritto ad una rendita d’invalidità combinata. Infine, esso ha
assegnato un’indennità del 15% per la menomazione alla spalla sinistra.
Con
scritto del 12 ottobre 2021, l’amministrazione ha informato la patrocinatrice
dell’assicurato che avrebbe assunto le prestazioni sanitarie in relazione alle
ricadute concernenti le ginocchia.
Con
STCA 35.2021.86 del 3 maggio 2022 questo Tribunale ha parzialmente accolto il
ricorso dell’assicurato, annullando la decisione su opposizione impugnata nella
misura in cui ha posto l’insorgente al beneficio di indennità giornaliere
dipendenti dal sinistro del 20 gennaio 2015 soltanto a partire dal 10 dicembre
2015, assegnandogli il diritto alle indennità giornaliere corrispondenti ad una
totale incapacità lavorativa per il periodo dal 1° luglio al 9 dicembre 2015.
Per il resto (rendita e IMI) il TCA ha invece confermato la decisione su
opposizione impugnata.
Contro
la sentenza cantonale è tuttora pendente un ricorso al Tribunale federale (cfr.
inc.8C_406/2022).
1.3. In data
3 settembre 2021 il dr. __________ ha chiesto la riapertura dell’infortunio del
1° settembre 2013 (doc. 21).
Esperiti
gli accertamenti del caso, con decisione del 10 marzo 2022 l’CO 1 ha rifiutato
di prendere a carico la ricaduta concernente i disturbi alla spalla destra, in
quanto, secondo quanto valutato dal medico fiduciario, gli stessi non possono
essere ricondotti, almeno secondo probabilità preponderante, all’infortunio del
1° settembre 2013 (doc. 53).
A
seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato, per il tramite dell’avv. RA
1, in data 26 agosto 2022 l’Istituto assicuratore ha confermato la propria
precedente decisione (cfr. doc. 84).
1.4. Con
tempestivo ricorso del 26 settembre 2022, RI 1, rappresentato dallo studio
legale RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione e, in via
principale, essendo assolte le condizioni della copertura assicurativa LAINF, il
riconoscimento delle cure mediche necessarie, dell’indennità giornaliera e di
una rendita di invalidità o, in via subordinata, l’allestimento di una perizia
giudiziaria indipendente riguardo ai disturbi che lo affliggono in relazione
con l’infortunio del 1° settembre 2013.
Egli
ha, inoltre, postulato la concessione dall’assistenza giudiziaria con gratuito
patrocinio per la procedura ricorsuale (doc. I).
Sostanzialmente
l’insorgente ha contestato la valutazione del dr. __________ circa la natura
degenerativa delle affezioni all’arto superiore destro, senza tuttavia
procedere ad una visita medica.
A
sostegno delle proprie pretese, egli ha trasmesso un apprezzamento medico del
dr. __________ della __________ di __________, il quale ha confermato
l’esistenza di un nesso causale tra l’evento e la lesione transmurale del
tendine sovraspinato, contestando l’opinione del medico fiduciario
dell’assicuratore secondo cui nella fascia di età dell’interessato vi sia una
prevalenza di lesioni asintomatiche della cuffia dei rotatori.
L’insorgente
ha inoltre rilevato che, come spiegato dallo specialista di __________, il fatto
di avere per anni compensato la carenza funzionale della spalla destra
utilizzando l’altro braccio è il motivo per il quale è passato un certo lasso
di tempo tra l’infortunio del 2013 e la ricaduta del 2021 (doc. I).
1.5. In data 27
settembre 2022, l’insorgente ha prodotto la documentazione volta a supportare
la domanda di assistenza giudiziaria (doc. IV + allegati).
1.6. Con la
risposta di causa l’amministrazione ha confermato la correttezza della
decisione impugnata e chiesto la reiezione del ricorso, con argomenti di cui si
dirà, per quanto di interesse, nei considerandi in diritto (doc. V).
1.7. In data
19 ottobre 2022 l’insorgente ha integralmente contestato il tenore della
risposta di causa, rilevando come l’amministrazione abbia omesso di
confrontarsi con quanto affermato dal dr. __________ a proposito del fatto che
l’intervallo di tempo intercorso tra l’infortunio e la ricaduta sia da spiegare
con la compensazione della carente funzione della spalla destra. Egli ha,
inoltre, aggiunto che l’infortunio occorso nel 2015 alla spalla sinistra nulla
dice riguardo ai dolori alla spalla destra (doc. VII).
Tali
considerazioni dell’assicurato sono state trasmesse all’amministrazione (doc.
VIII), per conoscenza.
considerato in
diritto
in
ordine
2.1. Preliminarmente,
richiamata la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso
in cui l’incarto era stato affidato dall’assicuratore a un legale esterno
all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la
STF 8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide
questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 102 del
27 maggio 2022) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8
giugno 2020 al TCA, l’incarto sub judice è stato trattato dalla
funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto,
dall’avv. RA 2), senza che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice
Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021 del 18
febbraio 2022 consid. 2.1).
nel
merito
2.2. Nel caso
di specie, litigiosa è la questione di sapere se l’CO 1 era legittimata a
negare il proprio obbligo a prestazioni a proposito dei disturbi alla spalla
destra, oggetto dell’annuncio di ricaduta del 3 settembre 2021, oppure no.
2.3. Secondo
l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le
prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali,
d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.4. Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STF del 4 luglio 2003 nella causa
M., U 133/02; STF del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6;
STF del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STF del 22 agosto 2000
nella causa K. B., C 116/00; STF del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98,
consid. 3, p., 6; STF 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983
p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112
V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G.
Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité
sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola,
alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne
la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V
134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
-
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status
quo sine).
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri
71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi
della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,
non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46
consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un
evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è
idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo
verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF
129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in
presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994,
p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. In virtù
dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione
delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr.
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277). Né la LAINF né l’OAINF
prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere
fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per
la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò
indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno
ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità
(cfr. STF U 122/00 del 31 luglio 2001).
Nella
sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206 p. 326 ss., il TF ha precisato che,
trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni
non può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale
riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che
rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità
naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il
nesso di causalità è provato secondo il criterio della verosimiglianza
preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico
dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole
all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità
naturale rimasto indimostrato.
2.7. Nella
concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata (doc. B) si evince
che l’amministrazione ha negato il proprio obbligo a prestazioni a proposito
dei disturbi alla spalla destra, oggetto dell’annuncio di ricaduta, facendo
capo al parere del 18 gennaio 2022 del proprio medico fiduciario, dr. med. __________,
a mente del quale “la spalla destra mostra un decorso degenerativo non
infortunistico in un assicurato cinquantaduenne”, motivo per il quale “non c’è
una relazione con probabilità preponderante, ma solo una possibile relazione
con l’infortunio di più di 8 anni fa” (doc. 32).
L’assicurato
ha contestato le conclusioni dell’amministrazione, sostenendo che i propri
disturbi hanno, invece, carattere traumatico e sono conseguenza dell’infortunio
del 2013, come del resto attestato nel referto del 13 aprile 2022 dal dr. __________.
Le
considerazioni mediche prodotte dall’assicurato sono state sottoposte al dr. __________,
il quale, con apprezzamento medico del 25 agosto 2022, ha ribadito la propria
precedente opinione, con la seguente motivazione:
"
(…)
Valutazione e risposte alle domande
L'assicurato ha subito un infortunio il
01.09.2013 cadendo dallo scooter, procurandosi diverse escoriazioni che sono
guarite normalmente, come documentato, entro 1-2 settimane.
L'unico dolore documentato rimasto è
inerente al ginocchio con il quale l'assicurato ha avuto già in precedenza dei
problemi.
Come si evince dagli atti del caso nr.
10.41274.13.8, nel corso dei successivi 8-9 anni non è stata richiesta nessuna
terapia, né sono stati documentati problemi alla spalla destra.
Prima evidenza di problemi alla spalla
destra il 3 settembre 2021, momento in cui veniva documentata alla RM del 27.08.2021 una importante
tendinopatia con lesione parziale inserzionale nella parte anteriore verso I’intervallo
del sovraspinato senza nessun nuovo trauma, Questo in presenza di un chiaro
impingement subacromiale con borsite, quindi uno stato
infiammatorio/degenerativo con artrosi AC con impronta sul sovraspinato. Si
notava anche una tendinopatia del bicipite e un processo degenerativo con
lesione SLAP nell'inserzione del bicipite verso il glenoide. In assenza di documentazione
in cui viene riferito qualsiasi problema alla spalla o dolori o altri
infortuni, è assolutamente improbabile che
un infortunio di oltre 9 anni fa possa essere responsabile per un processo degenerativo
alla spalla destra, normale per l'età e per la vita quotidiana dell'assicurato.
La tendinopatia con lesione parziale è
una tipica patologia di un conflitto cronico alla spalla destra, problemi che
si sono evidenziati anche alla spalla sinistra.
L'assicurato dopo la RM è stato
infiltrato ad entrambe le spalle (il problema era presente ovviamente
bilateralmente) con successivo infetto
sub-acromiale trattato tramite molteplici artroscopie ad entrambe le spalle,
nei mesi di gennaio-febbraio 2022 (si fa riferimento ai relativi rapporti
dell’Ospedale S__________ di __________).
Di fatto l'assicurato non ha accusato
particolari dolori o difficoltà alla spalla destra negli anni successivi all'evento
infortunistico del 2013. Non è stata documentata nessuna terapia, né a breve,
né a lungo termine. Non è stata documentata nessuna lesione.
Se l'assicurato avesse subito un danno,
per esempio una lesione anche parziale della cuffia, questa avrebbe causato un
dolore imminente con incapacità di mobilizzazione e ridotta motricità della spalla
e braccio coinvolti nell'infortunio. Questo non è stato ovviamente il caso.
Quindi, con elevata probabilità
preponderante, l'assicurato non ha subito nessun danno infortunistico in grado
di creare una lesione nemmeno parziale che normalmente crea un problema a breve
post-infortunio, come ben descritto nella letteratura.
Inoltre, una persona che lavorava come
aiuto-falegname, quindi un lavoro manuale pesante, sicuramente avrebbe avuto
problemi riprendendo dopo breve tempo la sua piena attività lavorativa.
Si ricorda che nel certificato
d'infortunio si attesta una ripresa dell'attività lavorativa due settimane post-infortunio
in misura del 50% e successivamente in misura del 100% senza nessuna
documentazione inerente a problemi della spalla destra.
In un lungo decorso di oltre 8-9 anni è
improbabile che una lesione anche parziale della cuffia non abbia causato
problemi o limitazioni durante la vita quotidiana, anche in assenza di una
regolare attività pesante.
Riguardo al rapporto del collega dr.
med. __________ della Clinica __________ del 13.04.2022, sono ben al corrente
dell'articolo del Gruppo Svizzero rispettivamente della chirurgia della spalla
(Lädermann et al 2019). Come il collega ben descrive, nella fascia d'età tra i
50 e i 60 anni la prevalenza di una lesione della cuffia rotatoria in maniera
degenerativa è tra il 2 e il 10%.
Quindi, secondo la letteratura non c'è
nessuna ragione per cui il caso in questione non possa fare parte di questa
statistica in una persona che ha avuto già un problema con evidente
degenerazione alla spalla sinistra.
Il caso entra ovviamente nella
statistica, come refertato proprio dal collega dr. rned. __________, visto che
il signor Jovic aveva già 52 anni nel momento della notifica di ricaduta.
Inoltre, è assolutamente improbabile
che una persona che ha subito una lesione parziale un po' meno di 10 anni fa
non abbia avuto dei problemi già prima svolgendo un'attività pesante.
Quindi, statisticamente e secondo la
letteratura non vi è alcuna ragione né giustificazione per dichiarare una
relazione causale con un trauma ovviamente minore alla spalla destra nel 2013
che evidentemente non ha causato un danno importante, altrimenti è impossibile
che nel decorso di 8-9 anni non abbia avuto dei problemi durante la sua vita
quotidiana.
Quindi, se si vuole seguire la logica,
l'assicurato - se avesse avuto un trauma alla cuffia rotatoria con un danno
strutturale - questa con una elevata probabilità era già guarita, non avendo
creato problemi per tanti anni nel corso della sua vita.
Ritornando alla patologia presente alla
spalla in merito all’attività lavorativa e all'assenza di problemi per oltre
8-9 anni è assolutamente improbabile che un trauma minore abbia provocato
questa lesione in presenza di un impingement cronico alla spalla destra
presente anche alla spalla sinistra già operata.
Di conseguenza con elevata probabilità
preponderante non vi è nessuna relazione causale tra il processo degenerativo
della spalla destra e il minore infortunio del 2013 assicurato CO 1.
Anche l'argomentazione del collega dr.
med. __________ non porta nessun elemento valido atto a cambiare la nostra
presa di posizione, in assenza di argomenti scientifici che possano spiegare la
lesione parziale essendo presente da oltre 8-9 anni.
Al contrario, una lesione anche
parziale con un distacco completo - fatto anche scientificamente documentato -
provoca delle limitazioni nella vita quotidiana con un potenziale di
peggioramento della lesione della cuffia a breve termine o almeno entro pochi
anni.
Quindi anche questo fatto non sostiene
le argomentazioni del dr. med. __________.” (Doc. 83)
In sede ricorsuale l’insorgente ha ribadito
le proprie contestazioni in merito alla valutazione del dr. __________,
fondandosi ancora una volta sull’apprezzamento del 13 aprile 2022 del dr. __________
del seguente tenore:
"
Die Verfügung der CO 1 liegt mir vor. Wie von Ihnen gewünscht kann ich
folgenden Kommentar zu der Beurteilung von Dr. med. __________
abgeben.
Betreffend des
Unfallereignisses besteht kein Zweifel bei Poytrauma.
Da gröbere gesundheitsgefährdendere Läsionen
bestanden, wurde zunächst der Schulterschmerz nicht genauer abgeklärt. Herr RI
1 berichtet jedoch über den Beginn der Symptomatik seit dem Unfall.
Betreffend des Alters
des Patienten und einer allfällig vorbestehenden Degeneration muss der korrekte
Kontext hergestellt werden. Asymptomatische Läsionen der Rotatorenmanschette
müssen streng in Abhängigkeit des Alters betrachtet werden. Die Prävalenz
transmuraler Rotatorenmanschettenlasionen im Alter von 40-50 Jahren wird mit 0%
angegeben, im Alter 50-60 Jahren zwischen 2 und 10% (siehe Lädermann et al
Swiss Med Forum 2019, Ausgabe 19, Seite 260-267). In der Altersgruppe von Herrn
Jovic kann daher keinesfalls mit einer sehr häufigen Prävalenz argumentiert
werden.
Die zeitliche Distanz
zwischen Unfallereignis und ärztlicher Erstkonsultation ist unstrittig und darf
zurecht als Gegenargument einer unfallkausalen Verletzung angeführt werden.
Anzumerken ist jedoch, dass die Läsion umschrieben ist und somit eine
(schmerzhaft) kompensierte Schulterfunktion durchaus als Erklärung für die
lange zeitliche Karenz dienen kann.
Eine Impingement
Konstallation und eine AC-Arthrose sind nach der gängigen Literatur nicht mit
klarem Zusammenhang verantwortlich für eine Rotatorenmanschettenläsion (siehe
Artikel der Schweizer Expertengruppe für Schulterchirurgie: Lädermann et al
2019, u.a. publiziert auf der swissorthopaedics Homepage und Beikert et al.
2016, Trauma und Berufskrankheit).
Es besteht somit mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Unfallkausalität der transmuralen
Supraspinatussehnenläsion.
Der Unfallversicherer
muss die überwiegende Wahrscheinlichkeit einer nicht-unfallbedingten Genese
erbringen um die Leistungspflicht abzulehnen. Herr Dr. med. __________
beschreibt jedoch selbst einen möglichen “possibile” Zusammenhang.” (Doc.
F)
2.8. Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U.
Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p.
30ss.).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572),
la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,
a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati,
di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli
indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il
medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una
sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio
alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle
conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal
principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha
dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a
mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni
all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di
prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei
medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura
amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati
indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per
quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che
esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,
che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato
redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR
2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U
252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È
infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il
giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal
giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente
da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si
evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03
del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR
2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.9. Nella
concreta evenienza, questo Tribunale, chiamato a pronunciarsi su una questione
di carattere medico, attentamente vagliato l’insieme della documentazione
medica agli atti, ritiene che il parere espresso il 25 agosto 2022 dal dr. med.
__________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia
dell’apparato locomotore, che vanta un’ampia esperienza in materia di medicina
assicurativa e infortunistica, secondo la quale i problemi alla spalla destra annunciati
a titolo di ricaduta non costituiscono una conseguenza naturale dell'infortunio
occorso nel mese di settembre 2013, è dettagliato e approfondito e rispecchia
quindi i parametri giurisprudenziali sopra ricordati (cfr. consid. 2.8).
Ad
esso va dunque attribuita piena forza probante e può validamente costituire da
base al giudizio che questa Corte è ora chiamata a rendere, senza che si riveli
necessario procedere a degli ulteriori atti istruttori.
Del
resto, né gli argomenti che l’assicurato ha sollevato con la propria
impugnativa (cfr. doc. I) né la documentazione medica agli atti, sono atti a
generare dei dubbi - neppure lievi - circa la fondatezza degli approfonditi
pareri espressi dallo specialista interpellato dall’Istituto assicuratore
resistente con considerazioni puntuali e convincenti.
Questa
Corte non ignora quanto espresso dal dr. __________ nel referto del 13 aprile
2022. Tuttavia, le sue considerazioni non risultano atte a sollevare dubbi -
nemmeno lievi - circa la fedefacenza della valutazione operata dal dr. med. __________,
con espresso riguardo, in particolar modo, al lungo tempo trascorso tra l’infortunio
(settembre 2013) e l’annuncio della ricaduta (settembre 2021), senza che
l’interessato, nel frattempo, abbia mai lamentato dei disturbi alla spalla
destra.
Come
correttamente messo in rilievo dal dr. __________, difatti, nel corso degli otto
anni successivi all’infortunio del 2013 l’assicurato non ha richiesto alcuna
terapia per la spalla destra, né sono mai stati documentati dei disturbi alla stessa
(cfr. doc. 83).
Al
riguardo va considerato che, per costante giurisprudenza federale, più il tempo
trascorso fra l'infortunio e la manifestazione dell'affezione è lungo e più le
esigenze riguardanti la prova del legame di causalità naturale devono essere
severe (cfr. RAMI 1997 U 275, p. 188ss.; STF 8C_24/2013 del 18 giugno 2013
consid. 2.2; STF 8C_175/2009 del 26 giugno 2009 consid. 2; STF U 60/07 del 17
gennaio 2008 consid. 2; STF U 249/05 del 20 febbraio 2006 consid. 1).
In
questo senso, ad esempio, in una sentenza U 66/05 del 17 agosto 2005 consid. 4,
l’Alta Corte ha negato l’esistenza di un nesso di causalità naturale,
trattandosi di un assicurato, vittima di un infortunio nell’ottobre 2001, i cui
disturbi al polso, braccio e spalla destra nonché alla regione del collo, erano
stati refertati, per la prima volta, nel mese di gennaio 2003. In quella
fattispecie, il TF ha giudicato che il lungo tempo di latenza trascorso sino
alla constatazione anamnestica di tali disturbi, costituiva un importante
indizio a favore dell’assenza di una causalità con l’infortunio. Inoltre, esso
ha rilevato che nessuno dei medici curanti aveva refertato un qualsiasi reperto
oggettivo (ad esempio, contusioni, stiramenti oppure abrasioni) atto a
giustificare il quadro clinico in questione (il Tribunale federale è giunto a
questa stessa conclusione nella STF 8C_783/2011 del 6 gennaio 2012 consid.
5.2.2.2, riguardante un assicurato i cui disturbi alla spalla sinistra erano
stati documentati a distanza di 8 mesi dall’infortunio, come pure nella STF
8C_920/2012 del 28 maggio 2013 consid. 4.1, in cui il tempo di latenza era di
alcune settimane: “Aufgrund der fehlenden initialen Beschwerden in diesem
Bereich und der asymptomatischen Latenzzeit von mehreren Wochen sowie unter
Berücksichtigung der Tatsache, dass nach einer AC-Gelenksdistorsion in der
Regel von einer raschen Genesung auszugehen sei, könne die Unfallkausalität
nicht bejaht werden. Hätte der Versicherte von Anfang an eine ACG-Symptomatik
aufgewiesen, wäre dies durch den erstbehandelnden Arzt Dr. med. S.________ oder
im Spital X.________ festgestellt worden.”; STCA 35.2020.3 del 28 settembre
2020, consid. 2.9).
Conformemente
alla giurisprudenza federale, una ricaduta viene assunta da un assicuratore
infortuni, allorché la sintomatologia a ponte fra l’infortunio e i disturbi
accusati è evidente. Disturbi occasionali non sono sufficienti, ad esempio
quando gli stessi non sono così rilevanti da richiedere un trattamento (cfr.
STF U 344/03 del 9 dicembre 2004 consid. 3.2.2; 3.3).
L’Alta
Corte ha ad esempio deciso in questo stesso senso in una sentenza U 458/00 del
24 ottobre 2001, in cui l’assicuratore LAINF non è stato giudicato responsabile
della ricaduta fatta valere nel 1995 da un assicurato che nel 1991, in
occasione di un incidente della circolazione, aveva subito una contusione di un
ginocchio, poiché, benché durante i quattro anni intercorsi tra il sinistro e
la nuova problematica, egli avesse avuto dei disturbi, essi non potevano valere
quali sintomi ponte per il riconoscimento di una relazione di causalità
naturale. Infatti tali disturbi non avevano mai necessitato di cure, né
condotto a un’inabilità lavorativa (cfr. anche la STF U 296/03 del 24 maggio
2004 consid. 2.1.1; STCA 35.2019.88 del 27 aprile 2020, consid. 2.8).
Nel
caso di specie, come ben evidenziato dall’Istituto assicuratore, non può essere
ammesso che vi sia stata una chiara sintomatologia a ponte ai sensi della
giurisprudenza appena citata, visto che per otto anni l’assicurato non ha
lamentato alcun disturbo alla spalla destra. Ciò rende, pertanto, inverosimile
che il sinistro del 1° settembre 2013 abbia provocato i disturbi alla spalla
destra denunciati nel 2021 dall’assicurato.
Anche
la motivazione addotta dall’assicurato e suffragata dal dr. ____________ per
giustificare il lungo tempo trascorso tra l’infortunio e l’apparizione dei
disturbi alla spalla destra – vale a dire il fatto di avere tenuto fermo il
braccio destro e di avere compensato il suo mancato utilizzo facendo capo in
maniera preponderante all’altro braccio – appare altamente inverosimile, alla
luce dell’ulteriore infortunio subito dall’assicurato al braccio sinistro nel
gennaio 2015, che ne ha limitato la funzionalità.
Come correttamente
rilevato dall’amministrazione nella risposta di causa, l’affermazione
dell’insorgente risulta, quindi, sconfessata dagli atti.
Infine,
riguardo al fatto che l’età dell’interessato, cinquantaduenne, deporrebbe,
secondo la letteratura medica citata dal dr. __________ (cfr. doc. F), a favore
del carattere traumatico dei disturbi accusati alla spalla destra dall’assicurato,
questo Tribunale rileva che il Tribunale federale ha già in più occasioni avuto
modo di esprimersi riguardo alle conclusioni dello studio di A. Lädermann e altri, “Degenerative
oder traumatische Läsionen der Rotatorenmanschette – Revidierte Unterscheidungskriterien”,
pubblicato in Schweizerisches Medizin-Forum 2019; 19 (15-16): 260-267,
mettendone in rilievo la mancanza di unanimità.
Con
STF 8C_672/2020 del 15 aprile 2021, pubblicata in SVR 10/2021 UV Nr. 34, il TF
ha, in particolare, rilevato come la nuova letteratura medica sia tutt’altro
che incontestata, tanto per quanto concerne la questione di sapere se una
caduta con contusione diretta sulla spalla è idonea a causare una rottura della
cuffia dei rotatori, quanto a proposito dell’influsso dell’età.
Anche
questa argomentazione non risulta, quindi, atta a rimettere in discussione le
conclusioni del dr. __________.
Del
resto, lo stesso dr. __________, prendendo posizione sull’argomento, ha espressamente
indicato di essere “ben al corrente dell’articolo del Gruppo Svizzero
rispettivamente della chirurgia della spalla (Lädermann et al 2019)”, rilevando
che “come il collega ben descrive, nella fascia di età tra i 50 e i 60 anni la
prevalenza di una lesione della cuffia rotatoria in maniera degenerativa è tra
il 2% e il 10%. Quindi, secondo la letteratura non c’è nessuna ragione per cui
il caso in questione non possa fare parte di questa statistica in una persona
che ha avuto già un problema con evidente degenerazione alla spalla sinistra”
(doc. 83).
In
esito a tutto quanto precede, il TCA non ritiene dimostrato, perlomeno secondo
il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore
della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr.,
pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung
des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die
Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che i disturbi alla spalla destra
oggetto dell’annuncio di ricaduta del 3 settembre 2021, costituissero una
conseguenza naturale del sinistro accaduto in data 1° settembre 2013.
Va da
ultimo segnalato che l’Alta Corte ha precisato che l’assicuratore infortuni non
è tenuto a dimostrare l’esistenza di una causa extra-infortunistica a cui
imputare i disturbi accusati dall’interessato (cfr. STF U 152/03 del 21 aprile
2005 e riferimenti ivi menzionati; cfr. STCA 35.2017.62 del 2 ottobre 2017,
consid. 2.9; STCA 35.2018.130 dell’8 luglio 2019, consid. 2.12).
In queste condizioni, posto che l’CO 1 era legittimata a rifiutare al riguardo
il proprio obbligo a prestazioni, la decisione su opposizione impugnata deve
essere confermata.
2.10. Deve ancora essere verificato se al
ricorrente può essere concessa, come da lui richiesto, l’assistenza giudiziaria
con il gratuito patrocinio dello studio legale dell’avv. RA 1 (cfr. doc. I, pag.
8).
Secondo
l’art. 61 lett. f LPGA, deve essere garantito il diritto di farsi patrocinare.
Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito
patrocinio.
Fatti
I
presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in
principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato
è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di
esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).
Per valutare se un assicurato si trova in uno stato di
bisogno, secondo la giurisprudenza, si tiene conto di un fabbisogno minimo che
si situa al di sopra del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo
(SVR 1998 IV Nr. 13 pag. 48 consid. 7b, pag. 48 consid. 7c). Al minimo
esecutivo va, infatti, aggiunto un supplemento al massimo del 15-25% (cfr. STF
U 102/04 del 20 settembre 2004).
Nella
fattispecie, dalla documentazione agli atti risulta che l’insorgente, divorziato
e senza (più) obblighi di mantenimento, dispone, quali uniche entrate, della
rendita CO 1 di fr. 408/mese e di prestazioni assistenziali in ragione di fr.
1'408/mese (cfr. doc. IV/1+ allegati).
In
queste condizioni, l’assicurato deve senz’altro essere dichiarato indigente.
Ritenuto,
inoltre, che anche le altre condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono
Considerandi
adempiute, l'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria va
accolta.
2.11
L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020,
prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita
per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia
essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della
LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve
essere semplice, rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in
vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie
relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge
interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può
imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o
sconsiderato.
Trattandosi
di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha
previsto di prelevare le spese.
Sul
tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2
giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF
9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo
cfr. Ares Bernasconi, Actualités
du TF,8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux
cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in
SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il
ricorso è respinto.
2. L'istanza
tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio
è accolta.
3. Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4. Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca
Menghetti