Sospensione prestazioni per status quo sine raggiunto. Pronblematica Ulna Plus. Perizia ex art. 44 LPGA: confermata. Decisione confermata. AG: concessa

Raccomandata

Incarto

n.

35.2022.73

PC/MM/sc

Lugano

5 dicembre 2022

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Paola Carcano, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 3 ottobre 2022 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 31 agosto 2022 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto in fatto

1.1. RI 1, nata il __________ 1960, di

professione donna delle pulizie, disoccupata dal 1° dicembre 2018 (con guadagno

intermedio, in quanto attiva su chiamata, per ca. 16 ore mensili presso la

ditta __________ di __________, dal 21 giugno 2019 e per ca. 85.88 ore mensili

presso la ditta __________ di __________ dal 1° maggio 2018), e, perciò,

assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso l'CO 1, in data 22 ottobre

2019, verso le 17.10, mentre era a __________ in via __________, alla fermata

del bus per recarsi al lavoro, è inciampata nella transenna ed è caduta a

terra, riportando la frattura al III prossimale della falange prossimale del IV

e V dito della mano destra.

A causa di persistenti dolori all’arto superiore destro, RI 1 si è sottoposta a

svariate indagini, che sono state effettuate per mezzo di apparecchiature

diagnostiche e di immagine radiologica. Ella ha effettuato pure diverse visite

mediche specialistiche e si è anche sottoposta a svariate sedute di

fisioterapia e ergoterapia.

L’istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

In seguito all’infortunio RI 1 è stata completamente inabile al lavoro dal 22

ottobre 2019 al 19 gennaio 2020.

In data 6 aprile 2020 l’assicurata ha dovuto interrompere nuovamente la propria

attività lavorativa a causa dei dolori all’arto superiore destro. In data 19

aprile 2020 è stata annunciata una ricaduta all’CO 1.

Alla chiusura del caso, con decisione del 28 maggio 2020, confermata su

opposizione il 22 dicembre 2020, l’CO 1 - dopo avere indicato che i disturbi

ancora presenti non erano più riconducibili con probabilità preponderante

all'evento del 22 ottobre 2019 - ha rifiutato di prendere a carico la nuova

inabilità lavorativa e ha interrotto le spese di cura a far tempo dal 24 maggio

2020.

Nel frattempo RI 1, alla quale è stata diagnosticata ad inizio novembre 2020

una situazione di ulna plus (4 mm) con parziale necrosi semilunare, si è

sottoposta ad un intervento di osteotomia d’accorciamento dell’ulna del braccio

destro il 18 novembre 2020 e ad un intervento di rimozione dei mezzi di sintesi

(e re-fissazione con placca per ulna Medartis e 13 viti) l’11 dicembre 2020.

(cfr. STCA 35.2021.12 del 16

giugno 2021, consid. 1.1-1.4).

1.2. Con sentenza STCA 35.2021.12 del

16 giugno 2021, il TCA ha annullato la decisione su opposizione impugnata e

rinviato gli atti all’amministrazione affinché disponesse un approfondimento

peritale esterno (art. 44 LPGA), “nella forma di una perizia ortopedica,

volta a determinare se l’infortunio assicurato abbia provocato un peggioramento

direzionale del preesistente stato morboso del polso destro. Sulla scorta delle

relative risultanze, l’CO 1 sarà poi chiamato a definire il proprio obbligo a

prestazioni dal 20 gennaio 2020 e, quindi, a emanare una nuova decisione

formale.” (doc. 188 incarto LAINF).

1.3. Conformemente a quanto disposto

dal TCA, l’CO 1 ha acquisito agli atti la perizia del 28 gennaio 2022 del dr.

med. __________, responsabile della chirurgia della mano presso l’Ospedale __________

di __________ (doc. 213 incarto LAINF).

1.4. Con decisione formale del 28 marzo

2022 (doc. 227 incarto LAINF), poi confermata su opposizione il 31 agosto 2022

(doc. 266 incarto LAINF, dopo avere acquisito agli atti il complemento peritale

25 luglio 2022 elaborato dai dottori __________, nuovo responsabile della

chirurgia della mano e __________, Capoclinica (cfr. doc. 262 incarto LAINF),

l’CO 1 ha sospeso il proprio obbligo a prestazioni dal 22 aprile 2020 (6 mesi

dopo l’infortunio), data a partire dalla quale ha considerato raggiunto lo status

quo sine a margine dell’evento del 21 ottobre 2019, puntualizzando che “non

recupereremo i costi di trattamento già sostenuti fino al 24.05.2020.”

(cfr. doc. 227, pag. 2 e doc. 266, pag. 6 incarto LAINF).

1.5. Con tempestivo ricorso del 3

ottobre 2022, RI 1, patrocinata dall'avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento della

decisione su opposizione impugnata e in via principale che l’CO 1 sia “tenuta

a erogare le prestazioni assicurative fino al 9 giugno 2021” (6 mesi dopo

l’ultima operazione), in subordine che venga ordinata “un’ulteriore

delucidazione peritale” (doc. I, pag. 9).

L’insorgente lamenta una prematura chiusura della pratica da parte dell’CO 1,

in particolare osservando quanto segue:

" (…) il

parere del medico specialista che ha operato l'assicurata, dr. med. __________,

secondo cui, se è vero che in condizioni normali la sindrome di Ulna-Impaktion

torna ad uno status quo entro 3-6 mesi, nel caso concreto le condizioni sono

particolari, poiché gli specialisti coinvolti hanno impiegato tempo per

giungere ad una diagnosi definitiva. Non appena diagnosticata la sindrome di Ulna-Impaktion,

lo status quo ante è stato recuperato nel termine di 6 mesi dall'ultimo

intervento.

(…).

Lo status quo sine/ante sarebbe stato raggiunto entro 6

mesi se, con una corretta diagnosi, sin dall'infortunio l'assicurata fosse

stata sottoposta a terapia conservativa e, in caso di fallimento della terapia,

all'intervento di accorciamento dell'ulna in tempi brevi. Il ritardo nella

diagnosi, per il quale la qui ricorrente non ha colpe, ha comportato un ritardo

nell'esecuzione dell'operazione, che ha poi permesso di ritrovare lo status

quo entro sei mesi dalla sua esecuzione.

Ora, l'assicuratore è tenuto a rispondere anche per conseguenze singolari o

eccezionali dell'infortunio, così come per gli errori commessi durante il

trattamento medico.

In concreto, le circostanze particolari hanno reso difficoltosa la diagnosi,

ciò che ha ritardato l'esecuzione degli interventi, che hanno poi permesso di

raggiungere lo status quo ante. Il perdurare dei sintomi oltre sei mesi

dopo l'infortunio non è quindi dovuto al raggiungimento dello status quo

sine, ma unicamente al ritardo nella diagnosi e nella cura dei disturbi,

senza che per questo si sia estinto il nesso di causalità tra l'infortunio e i

sintomi.

Poco importa, contrariamente a quanto affermato dalla CO 1 nella decisione

impugnata (ad. 8), che il peggioramento dello stato preesistente sia solo

transitorio; fintanto che il nesso di causalità tra infortunio e sintomi non è

estinto, le complicanze mediche non esentano l'assicuratore dall'erogazione

delle prestazioni assicurative.

La CO 1 è quindi tenuta a erogare le prestazioni assicurative fino

al 9 giugno 2021.” (cfr. doc. I, pag. 9; n.d.r.: il corsivo non è della

redattrice).

Da ultimo, la rappresentante legale ha postulato che la sua assistita sia posta

al beneficio dell'assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio (cfr. doc.

I, pag. 9 e 10) e ha versato agli atti il certificato municipale per

l’ammissione all’assistenza giudiziaria, debitamente compilato e vidimato,

corredato della relativa documentazione (doc. D).

1.6. Nella risposta del 21 ottobre 2022,

l'CO 1 ha chiesto la reiezione del ricorso con argomenti di cui si dirà, per

quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).

1.7. Il 3 novembre 2022 (doc. V) la

patrocinatrice dell’insorgente si è riconfermata nelle proprie tesi e domande,

ribadendo una prematura chiusura della pratica da parte dell’CO 1. A suffragio

delle proprie argomentazioni ha versato agli atti il rapporto medico del 28

settembre 2022 (doc. I) del PD Dr. med. __________, specialista FMH in

chirurgia ortopedica, traumatologia e chirurgia della mano presso la Clinica __________

di __________.

1.8. Il 15 novembre 2022 (doc. VII) l'CO

1 si è riconfermato nelle proprie conclusioni.

Il 16 novembre 2022 il doc. VII è

stato trasmesso per conoscenza alla rappresentante della ricorrente (doc. VIII).

considerato in diritto

in ordine

2.1. Preliminarmente, richiamata la STF

8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso in cui l’incarto

era stato affidato dall’assicuratore a un legale esterno all’istituto per le

fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la STF 8C_561/2019

dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide questa vertenza

nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 102 del 27 maggio 2022)

poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8 giugno 2020 al

TCA, l’incarto sub judice è stato trattato dalla funzionaria che figura

nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto, dall’avv. RA 1), senza

che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano Ranzanici se ne sia

in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid. 2.1).

nel merito

2.2. L’oggetto della lite è circoscritto

alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimata, oppure no, a sospendere dal

22 aprile 2020 il proprio obbligo a prestazioni derivante dall’evento del 22

ottobre 2019.

2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per

quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono

effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e

di malattie professionali.

2.4. Presupposto essenziale per

l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è

l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue

conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da considerarsi

adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il

danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato

nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o

immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso

unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità

corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una

condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire

se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità

naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo

il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza

di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento

delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p.

378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STF

del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STF del 29 gennaio 2001 nella causa

P., U 162/02; DTF 121 V 6; STF del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STF del 23

dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STF 6 aprile 1994 nella

causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202

consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V

142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V

188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler

Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de

causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al

riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non

ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;

DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF

113 V 46).

Ne discende che ove l'esistenza

di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere

reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio

assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,

DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli

infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele

dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle

prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

-

quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva

immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

-

quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo

l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio

(status quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s.

consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.

Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der

Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza,

qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un

sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio

obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa

naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione

del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni,

l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo

l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità

che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi della soppressione

del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato,

ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi

citati; STCA 35.2019.117 del 5 agosto 2020, consid. 2.4).

2.5. Occorre inoltre rilevare che il

diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di

causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere causa

adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose

e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto

come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea

generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405

consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e

sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia carente il

nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le

prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr.

DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:

Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre

stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della

responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un

rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi

fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde

anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si

presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V

286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem

Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS/RSAS 2/1994, p. 104s. e M.

Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.6. Per costante giurisprudenza, in un

procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo

l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02

dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR

2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha

ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette

già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere delle

particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati

Fatti

i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009 del

28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha

precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria

sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno

il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in

tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle

armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1

CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio

l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei

mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in

particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di perizie

affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a

medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse

godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi

concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del

2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore

probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi

sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure

sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza

dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le

conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125

V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160

ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere

circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua

designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo

contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che se

vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione

più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.7. Nella concreta evenienza, dalla

decisione su opposizione impugnata si evince che l’amministrazione ha

dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni dal 22 aprile 2020,

considerando che i disturbi all’avambraccio destro ancora lamentati

dall'assicurata a tale data non costituivano più una conseguenza

dell’infortunio occorso il 22 ottobre 2019, ma erano da attribuire

esclusivamente allo stato (congenito) preesistente. Risulta pure che tale

decisione è stata presa in base alla perizia amministrativa 28 gennaio 2022 del

dr. med. __________ (doc. 213 incarto LAINF), all’apprezzamento 23 marzo 2022

del medico fiduciario, dr. med. __________ (doc. 225 incarto LAINF) e al complemento

peritale 25 luglio 2022 dei dr. med. __________ e __________ (doc. 262 incarto

LAINF; cfr. doc. 266, pag. 4-6 incarto LAINF).

Dal canto suo, la rappresentante

legale dell’insorgente lamenta una prematura chiusura della pratica da parte

dell’CO 1 e chiede che quest’ultimo sia tenuto a erogare le prestazioni fino al

9 giugno 2021 (ovvero fino a 6 mesi dopo l’ultima operazione), e ciò facendo

essenzialmente capo ai rapporti 14 febbraio (doc. 218 incarto LAINF) e 28

settembre 2022 (doc. I) del PD Dr. med. __________.

2.8. Chiamato ora a pronunciarsi, il TCA

rileva che dalla perizia amministrativa del 28 gennaio 2022 (doc. 213 incarto

LAINF) emerge in particolare quanto segue:

" (…)

6.3 Zusammenfassung und Beurteilung

Zusammenfassend kam es bei der VP bei dem Sturz vom 22.10.2019 zu

einer Grundphalanxfraktur Dig. IV und V der rechten Hand mit

zeitgerechtem Heilungsverlauf unter angemessenen konservativen

Therapiemassnahmen.

Die VP gibt an, dass neben den Beschwerden

infolge der Fingerfrakturen auch von Anfang an Schmerzen im Handgelenk und

Gefühlsstörungen in der Hand bestanden hätten. In den initialen

Untersuchungsberichten sind diese aber nicht erwähnt. Allerdings findet sich

auch keine Statuserhebung des Handgelenks in den Berichten von Dr. __________.

In der Sprechstunde von PD Dr. med. __________

gehen Beschwerden am ulnaren Handgelenks am 06.07.2020 erstmalig in die

Krankengeschichte ein. Abweichend von der bisherigen Dokumentation hält PD Dr.

med. __________ in der Anamnese fest, dass die VP im Oktober 2019 ein

Distorsions-/Kontusionstrauma des rechten Handgelenks erlitten habe. Bei einem

Trauma im Mai 2020 wäre es zu der Fraktur der Grundglieder des 4. und 5.

Fingers gekommen. Hier scheint es sich zumindest bei den Fingerfrakturen um

eine Verwechslung des Unfallzeitpunktes zu handeln, ein Distorsionstrauma des

Handgelenkes ist nicht dokumentiert.

Anzumerken ist zudem eine signifikante

Verschlechterung der Kraftwerte im Faustschluss von 10kg rechts und 20kg links

zu diesem Untersuchungszeitpunkt. Zuvor waren diese im Bericht vom 15.01.2020

nahezu seitengleich mit Werten von 30kg/32kg ohne Angabe zur Seite. Im Bericht

vom 09.05.2020 werden deskriptiv annähernd gleiche Werte für rechts und links

dokumentiert.

Der Problemfokus rückte somit von den initialen

Fingerfrakturen auf die Beschwerden am Handgelenk. Ein vermutetes

neurologisches Problem des Nervus ulnaris konnte bildgebend und

elektrophysiologisch aber nicht objektiviert werden.

Nach wiederholter Bildgebung mittels MRI und

ergänzt mittels CT stellt PD Dr. med. __________ am 09.11.2020 erstmalig die

Diagnose eines Ulna-Impaktion-Syndroms am rechten Handgelenk und führt dieses

auf das Trauma vom 22.10.2019 zurück. Für das Ulna-Impaktions-Syndrom spricht

das typische Oedem im ulnaren Anteil des Os lunatums sowie der V.a. eine

zentrale Läsion des TFCC's, die zwar vom Radiologen nicht beschrieben wird,

aber in beiden durchgeführten MRI's ersichtlich ist.

Die Differentialdiagnose eines M. Kienböck,

welche im Bericht des Radiologen erscheint, kann zwar diskutiert werden, doch

gibt es nur wenige Literaturangaben über eine traumatische Genese eines M.

Kienböck. Auch das Vorliegen einer Ulna-plus Varianz spricht eher für die Ulna-Impaktion,

ebenso die Remission der Beschwerden nach der Ulnaverkürzung.

Die zystischen Veränderungen im proximal-ulnaren

Anteil des Os lunatum, welche zum Unfallzeitpunkt bereits bestanden haben,

deuten auf ein vorbestehendes Leiden im Rahmen einer Ulnaüberlänge hin, das

allerdings bis zum Trauma asymptomatisch war. Hinweise auf eine Radiusfraktur,

die zu einer solchen Überlänge geführt hätte, finden sich in den radiologischen

Abklärungen nicht. Auch findet sich in den Röntgenaufnahmen des linken

Handgelenkes eine gewisse Ulnaüberlänge. Damit ist am ehesten von einem

angeborenen Zustand auszugehen.

Die Aussage der VP, dass sie vor dem Unfallzeitpunkt beschwerdefrei war, lassen

das Trauma mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als Ursache der Beschwerden im

Sinne eines traumatisierten Ulna-lmpaktion-Syndroms erscheinen.

Im klinischen Alltag finden sich immer wieder

ulnokarpale Schmerzen nach einem Handgelenkstrauma. Diese können über eine

längere Zeit persistieren; im Allgemeinen geht man aber davon aus, dass ein

Status quo ante/sine nach 3 bis 6 Monaten erreicht sein sollte.

(…).

8 Fragenkatalog

Hat die Verletzung nach den Kriterien der überwiegenden Wahrscheinlichkeit

zu einer vorübergehenden oder zunehmenden Verschlechterung der vorbestehenden

Krankheit des rechten Handgelenks geführt?

Es muss davon ausgegangen werden, dass bei der VP

ein vorbestehendes Ulna-Impaktions-Syndrom, das vor dem Trauma asymptomatisch

war, durch den Sturz traumatisiert und somit symptomatisch wurde. Die

Beschwerden allerdings fanden erst 8 Monate nach dem Trauma Eingang in die

Krankengeschichte, wobei die VP darauf besteht, dass diese schon von Anfang an

bestanden hätten. Die radiologischen Befunde und der klinische Verlauf würden

die Aussagen der VP stützen.

Somit hat die Verletzung nach den Kriterien der

überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu einer Verschlechterung einer vorbestehenden

Krankheit des rechten Handgelenks geführt. Im klinischen Alltag geht man davon

aus, dass eine solche Traumatisierung zu vorübergehenden Beschwerden führt, die

innerhalb von 3 - 6 Monaten wieder abklingen oder ein Status quo sine erreicht

sein sollte. Von einer durch die Verletzung zunehmenden Verschlechterung ist

nicht auszugehen; die Beschwerden verblieben lediglich und wurden durch die

Ulnaverkürzung behoben.

Falls der Unfall nur zu einer

vorübergehenden Verschlechterung geführt hat, ab welchem Zeitpunkt spielt er

keine ursächliche Rolle mehr? (Status quo ante wiederhergestellt oder Status

quo sine erreicht)

Im klinischen Alltag ist bei einer Traumatisierung

eines Ulna-Impaktion-Syndroms bis zum Erreichen des Status quo ante mit etwa 3

- 6 Monaten zu rechnen. Vereinzelt können die Beschwerden auch länger

persistieren, wobei sich dann aber die Frage stellt, ob es nicht einfach zu

einem Symptomatisch-Werden einer vorgängig asymptomatischen Erkrankung gekommen

ist, was auch im spontanen Verlauf ohne Trauma aufgetreten wäre - Status quo

sine.

Somit muss der Zeitpunkt, an dem der Unfall keine

ursächliche Rolle mehr spielt, auf 6 Monate nach Trauma festgelegt werden. (…)”

(doc. 213, pag. 33-35)

Il 14 febbraio 2022 (doc. 218

incarto LAINF), il PD __________ si è così espresso:

" (…) La

paziente viene oggi per discutere l'asserzione del Dr. __________ nella sua

perizia, in cui viene scritto che l'ulna impaction syndrome normalmente torna

ad uno status quo entro circa 3-6 mesi. Questo è vero in condizioni normali.

Ricordo come gli specialisti coinvolti nella valutazione del caso della

signora, tra cui io, hanno impiegato del tempo per giungere ad una diagnosi

definitiva, che in qualche modo sfuggiva nelle prime visite. Di questo, la

paziente non è colpevole. Lo status quo della signora, infatti, è diventato

normale a 3 mesi dall'ultimo intervento, quando finalmente la situazione di

ulna plus è stata risolta. La paziente tornava a lavorare a 6 mesi dall'ultimo

intervento del 11.12.2020. Questo, in linea con quanto scritto dal Dr. __________.

Del tempo è stato, inoltre, perso nella gestione della complicanza, per cui la

prima placca, per quanto posta in sede correttamente, non ha tenuto e abbiamo dovuta

sostituirla. Ho chiesto, oggi, alla signora se la placca fosse fastidiosa e

desidererebbe rimuoverla. La paziente si esprime negativamente a proposito: la

placca è tollerata benissimo. Non sono previsti ulteriori controlli alla mia

consultazione se non al bisogno. (…)”

(doc. 218, pag. 2 incarto LAINF).

Dall’apprezzamento medico del 23

marzo 2022 (doc. 225 incarto LAINF) del dr. med. __________, specialista FMH in

chirurgia generale e traumatologia, si evince invece quanto segue:

" (…) Die

Replik von PD Dr. med. __________ vom 14.02.2022 an diesem handchirurgischen

Gutachten kann ich medizinisch nicht nachvollziehen. Er behauptet nämlich, dass

das Ulna-Impaktion-Syndrom erst 8 Monate nach dem initialen Trauma festgestellt

wurde. Wir erinnern uns, dass das ursprüngliche Unfallereignis am 22.10.2019

durch einen Sturz auf die rechte Hand verursacht wurde und wo sich die

Versicherte undislozierte Frakturen der Dig. IV und V sich zugezogen hatte.

Diese wurden für insgesamt 4 Wochen in einer palmaren Fingerschiene

ruhiggestellt, welche jedoch auch das rechte Handgelenk einschloss. Nach der

Schienenabnahme wurde die Hand und das Handgelenk weiterhin geschont, sodass

keine vermehrte Belastung am Handgelenk hätte dazukommen können. Mit dem Mass

der überwiegenden Wahrscheinlichkeit, scheint somit die von Herrn PD Dr. med. __________

posttraumatische erklärbare Ursache der Symptomatik am rechten Handgelenk, sich

nicht auf die von ihm postulierte verzögerten Diagnosestellung zu stützen.

Ferner behauptet er, dass der Plattenausriss die gesamte Heilungszeit verzögert

hätte. Dies mag wohl stimmen; aber Herr Dr. med __________ und sein Team haben

in ihrem Gutachten die Unfallkausalität der

Ulna-verkürzungs-Osteotomie-Operation nie bestätigt. Somit ist sowohl die

Operation vom 18.11.2020 als auch diejenige vom 11.12.2020 nicht als

unfallkausal zu werten, sondern, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit, auf eine

vorbestehende anlagebedingte Variante zurückzuführen, welche mit der Zeit, auch

ohne Traumafolgen, zu Beschwerden hätte führen können.

Pathophysiologisch basiert das Ulnar-Impaction-Syndrom auf einer

übermäßigen Belastung des UInocarpal-Gelenks, welche häufig auch durch

anlagebedingte Anomalien oder durch Überbeanspruchung einer bereits vorhandenen

degenerativen Pathologie zurückzuführen sind. Diese verursachen Beschwerden am

ulnarseitigen Handgelenk [1] Biomechanische Veränderungen, die zu einer übermäßigen

Belastung des Ulnocarpal-Gelenks führen, sind für ein bestimmtes Spektrum

pathologischer Veränderungen verantwortlich, die vor allem den dreieckigen

Faserknorpelkomplex (TFCC: Trianguläre fibrokartilaginäre Komplex) und die

Gelenkflächen von Ulnakopf, Lunatum und Triquetrum betreffen.

Durch fehlgeheilte Frakturen des distalen Radius oder diaphysär

kombinierte Frakturen des Radius und der Ulna, sowie die Resektion des

Ulnaköpfchens und unfallbedingte Risse des TFCC, können sich ebenfalls

posttraumatisch bedingte Ulna -Impaction Zustände entwickeln [5]. Bei der Versicherten

ist jedoch keiner dieser Zustände vorliegend, so dass die Symptomatik mit

überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht unfallkausal bedingt ist.

Schlussfolgerung

Die von der Rechtsvertreterin der Versicherten hervorgebrachten

Einwände an das handchirurgische Gutachten von Herrn Dr. med. __________ und

sein Team, sind aus medizinischer Sicht nicht nachvollziehbar. Das Gutachten

ist medizinisch (handchirurgisch) nachvollziehbar und begründet erstellt

worden, sodass man sich auf dessen Aussagen weiterhin stützen kann.

Beantwortung der Fragen

1. Gemäss des Einwandes von RA auf das Gutachten verlangt er, dass der

Status quo sine erst per 03.06.2021 eintritt. Aus administrativer Sicht wäre

der Status quo sine ebenfalls 6 Monate ab Unfall Datum zu werten.

Ist es medizinisch nachvollziehbar, dass der

Status quo sine erst per 03.06.2021 eintreten sollte? Bitte begründen.

Die Gutachter gehen vom Datum des Unfallereignisses

am 22.10.2019 aus. Da keine strukturellen Veränderungen im MRT und im CT zu

sehen waren, welche auf ein traumatisches Ereignis schliessen würden und die

Frakturfolgen vor allem an den Phalangen 4 und 5 zu finden waren, haben diese

eine Heilungszeit von maximal 6 Monate ab Unfalldatum angenommen. Somit ist die

im Gutachten abgegebene Beurteilung korrekt. PD Dr. __________ geht vom

Zeitpunkt der erstellten Diagnose (8 Monate posttraumatisch) aus und schliesst

damit auch die durchgeführten Operationen ein. Die Operationsindikation wurde

jedoch weder von der CO 1 als auch vom handchirurgischen Gutachter-Team als

unfallkausal beurteilt. Somit geht Herr PD Dr. med. __________ von einer

falschen Voraussetzung aus und basiert so die Heilungszeit ab der 2. Operation.

Considerandi

2.

Bitte nehmen Sie Stellung zum Gutachten,

wonach die Unfallfolgen spätestens per 22.04.2020 abgeheilt sind. Können Sie

sich der Beurteilung anschliessen? Bitte begründen.

Das meiste habe ich bereits bei der Antwort 1

beantwortet. Auf das Gutachten kann man sich weiterhin stützen.

3.

Haben Sie weitere Ergänzungen?

Nein.” (doc. 225, pag. 4 e 5 incarto LAINF).

Con complemento peritale del 25

luglio 2022 (doc. 262 incarto LAINF), i dottori __________ e __________ hanno

espresso le seguenti considerazioni:

" (…)

Stehen die zur Operation führenden Störungen nach dem

Kriterium der überwiegenden Wahrscheinlichkeit mit dem Unfall in ursächlichem

Zusammenhang?

Ich verweise auf den Fragekatalog auf Seite 35

des erstellten Gutachtens:

"Es muss davon ausgegangen werden, dass

bei der VP ein vorbestehendes Ulna-Impaktions-Syndrom, das vor dem Trauma

asymptomatisch war, durch den Sturz traumatisiert und somit symptomatisch

wurde. Die Beschwerden allerdings fanden erst 8 Monate nach dem Trauma Eingang

in die Krankengeschichte, wobei die VP darauf besteht, dass diese schon von

Anfang an bestanden hätten. Die radiologischen Befunde und der klinische

Verlauf würden die Aussage der VP stützen.

Somit hat die Verletzung nach dem Kriterium

der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu einer Verschlechterung einer

vorbestehenden Krankheit des rechten Handgelenks geführt. Im klinischen Alltag

geht man davon aus, dass eine solche Traumatisierung zu vorübergehenden

Beschwerden führt, die innerhalb von 3 - 6 Monaten wieder abklingen und ein

Status quo sine erreicht sein sollte. Von einer durch die Verletzung

zunehmenden Verschlechterung ist nicht auszugehen; die Beschwerden verblieben

lediglich und wurden durch die Ulnaverkürzung behoben."

Die radiologischen Befunde lassen ohne ossäre

Läsion des Radius nicht auf ein mit dem Trauma vom 22.10.2019 erworbenes

Ulna-Impaktions-Syndrom schliessen. Damit muss von einer angeborenen

(congenitalen) Situation mit Überlänge der Ulna ausgegangen werden. Diese wurde

möglicherweise durch das Unfallereignis traumatisiert.

Es ist davon auszugehen, dass der Status quo sine

nach Traumatisierung eines Ulnaimpaktionssyndroms nach 3 - 6 Monaten erreicht

ist.

Damit stehen die zur Operation führenden

Störungen nach dem Kriterium der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht mit dem

Unfall in ursächlichem Zusammenhang.

Hat die verzögerte Stellung der definitiven Diagnose Einfluss auf den

Zeitpunkt des Erreichens des Status quo ante?

Zwischen dem Zeitpunkt des Unfalls vom 22.10.2019

und der Diagnosestellung des Ulnaimpaktionssyndroms am 09.11.2020 ist ein

Zeitraum von 13 Monaten (384 Tage) vergangen.

Die Latenz der Diagnosestellung ab der ersten

ärztlichen Dokumentation von ulnaren Handgelenksschmerzen am 06.07.2020 beträgt

4.

Monate (126 Tage).

Eine Beschwerdefreiheit und laut Aussage der VP

Status quo ante wird in der Anamnese 3 Monate nach dem Revisionseingriff vom

11.12.2020

angegeben, was den klinischen Erfahrungen nach

Ulnaverkürzungsosteotomien entspricht.

Der aktuellen Literatur ist zu entnehmen, dass

vor einer operativen Intervention eine konservative Therapiemassnahme von etwa

6.

Monaten indiziert ist.

Da die Symptomatik laut Aktenlage erstmalig am

06.07.2020

erhoben wurde, ergibt sich bei einer Zeitspanne von 4 Monaten

zwischen Diagnosestellung und operativer Therapie mit einer

Ulnaverkürzungsosteotomie, was letzendlich zum Status quo ante geführt hat,

keine Verzögerung, da die konservativen Massnahmen im Regelfall ohnehin bis zu

6.

Monate in Anspruch nehmen.

In einer Publikation von Young Hak Roh et al.

Nature Scientific Reports (2018) 8:9891 / DOI:10.1038/s41598-018-28060-2 zeigt

sich nach 6 Monaten bei rund 60 % der Patienten eine deutliche Besserung der

Beschwerden unter konservativer Therapie. Danach unterziehen sich bei fehlender

Besserung rund 25 % einer Ulnaverkürzungsosteotomie.” (doc. 262, pag. 1 e 2

incarto LAINF).

Il 28

settembre 2022 (doc. I) il Dr. med. __________ ha attestato quanto segue:

" Come già

riferito precedentemente, la mia opinione è che la patologia per cui ho

trattato la paziente riconosca una causa traumatica, in particolare col trauma

del 22.10.2019.

Ritengo, inoltre, che potrebbe esserci stato un ritardo nel

riconoscimento del problema. Infatti, il trauma iniziale aveva portato a

concentrarsi sul lato ulnare del polso e della mano, ma con focus alla base del

IV e V metacarpale. La paziente non è responsabile di questo ritardo

nell'identificazione del problema e, quindi, ritengo che i famosi 6 mesi vadano

iniziati ad essere riconosciuti a partire dalla data in cui viene corretto il

problema.

Faccio notare ancora una volta come la signora, una volta risolto

il problema, non abbia reiterato la situazione ma è tornata attiva.”

2.9

Nella concreta evenienza, a titolo di premessa, il TCA rileva che, a seguito della

sentenza di rinvio 35.2021.12 del 16 giugno 2021, l’amministrazione ha

incaricato il chirurgo della mano dr. med. __________ di periziare

l’assicurata, nel rispetto della procedura di cui all’art. 44 LPGA. La

ricorrente ha infatti potuto pronunciarsi sulla necessità in quanto tale della

perizia, sul perito proposto e sul catalogo dei quesiti da sottoporgli.

In applicazione della

giurisprudenza federale, le perizie elaborate da medici esterni

all’amministrazione hanno piena

forza probante nell'ambito dell'apprezzamento dei fatti. Il giudice non se ne

scosta se non in presenza di indizi concreti suscettibili di far

dubitare della loro fondatezza (cfr., fra le tante, la STF 9C_168/2020

del 17 marzo 2021 consid. 3.2 e la giurisprudenza ivi menzionata).

Il Tribunale federale ha

sottolineato che le perizie amministrative non vanno messe in dubbio, soltanto

perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti (cfr.

la STF 8C_6/2019 del 26 giugno 2019 consid. 4.1).

Una perizia fondata sull’art. 44

LPGA ha dunque un valore probatorio maggiore rispetto ai rapporti medici interni

all’amministrazione, ove è

sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza degli

stessi, perché l'assicurato sia sottoposto a esame medico esterno (cfr. DTF

135.

V 465 consid. 4.7).

Fatta questa premessa, chiamata a

pronunciarsi sull’aspetto eziologico, questa Corte ritiene di poter fondare il

proprio giudizio sull’apprezzamento espresso al riguardo dai periti

amministrativi, specialisti proprio nella materia che qui interessa, in base al

quale l’infortunio dell’ottobre 2019 ha comportato, tutt’al più, un

peggioramento temporaneo del preesistente stato (congenito) a livello

del polso destro (“Ulna-Impaktion-Syndrom”) con lo status quo sine

raggiunto a distanza di 6 mesi dall’evento medesimo, momento a partire dal

quale il sinistro assicurato non ha più giocato alcun ruolo causale per

rapporto ai disturbi ancora presentati dalla ricorrente (cfr. doc. 213 e doc.

262).

Inoltre, in questo senso, non può

essere ignorato che le conclusioni contenute nel referto peritale del 28

gennaio 2022, sono state sostanzialmente avallate anche dal dr. med. __________,

interpellato dall’amministrazione (cfr. doc. 225).

Del resto, dalla documentazione agli atti, in particolare

dalle certificazioni del medico curante specialista, non emergono indizi

concreti suscettibili di sminuire il valore probatorio attribuito alla

perizia elaborata dagli specialisti in chirurgia della mano dell’Ospedale __________

di __________.

È innanzitutto utile rilevare che

alla base della propria decisione di rinviare gli atti all’assicuratore

resistente affinché disponesse una perizia esterna (cfr. STCA 35.2021.12), vi

era il fatto che sulla questione di sapere quale ruolo causale riconoscere

all’evento traumatico assicurato, agli atti figuravano pareri specialistici

divergenti (in particolare, da una parte quello del fiduciario

dell’assicuratore, dall’altra quello del dott. PD dott. __________).

Al riguardo, il TCA constata che

nel formulare le loro conclusioni gli esperti amministrativi hanno tenuto conto

anche dell’opinione del medico curante specialista dell’assicurata (cfr. doc.

213, p. 33), distanziandosene finalmente.

In secondo luogo, a proposito dei

referti del dott. __________ prodotti in corso di causa dalla rappresentante

(cfr. doc. 218 e doc. I), va segnalato che, in una recente sentenza 9C_532/2020

del 13 ottobre 2021 consid. 4.1, la Corte federale ha ribadito il principio

secondo il quale il parere dei medici curanti deve essere trattato con la

necessaria prudenza a causa dei particolari legami che esse hanno con il

paziente, per cui, secondo, esperienza comune, il medico curante propende

generalmente, in caso di dubbio, a favore del paziente.

D’altra parte, questa Corte non

può seguire il dr. med. __________ laddove fa valere che l’assicuratore avrebbe

dovuto riconoscere il proprio obbligo a prestazioni sino a giugno 2021, ovvero

6.

mesi dopo l’ultimo intervento chirurgico, in quanto è soltanto a quel momento

che l’insorgente, risolta completamente la problematica di ulna plus, è stata

in grado di riprendere il proprio lavoro.

Al riguardo, è utile sottolineare

che, secondo i periti amministrativi, il nesso di causalità naturale tra i

disturbi al polso destro e l’infortunio assicurato, si è estinto in ragione del

fatto che nell’aprile 2020 la ricorrente aveva raggiunto lo status quo sine,

nel senso che i disturbi da lei ancora lamentati erano ormai imputabili allo

stato (congenito) preesistente e non più all’evento traumatico. Quanto preteso

dal PD __________ corrisponde piuttosto allo status quo ante, ovvero

allo stato che esisteva immediatamente prima dell'infortunio dell’ottobre 2019.

Ora, è evidente che, nella

valutazione del momento in cui lo status quo sine è stato raggiunto,

circostanze quali una tardiva diagnosi del problema oppure le complicazioni

insorte nel decorso terapeutico, appaiono irrilevanti.

Stante tutto quanto precede,

questo Tribunale ritiene dimostrato, con il grado di verosimiglianza richiesto

dalla giurisprudenza federale, che l’evento infortunistico del 22 ottobre 2019

ha provocato un peggioramento soltanto temporaneo del preesistente stato (congenito)

del polso destro e che lo status quo sine è stato raggiunto al più tardi

il 22 aprile 2020 (a distanza di 6 mesi dall’infortunio).

Dato che il nesso di causalità

naturale si è estinto il 22 aprile 2020, non può trovare applicazione la norma

di cui all’art. 6 cpv. 3 LAINF, giusta la quale l’assicurazione effettua

inoltre le prestazioni per lesioni causate all’infortunato durante la cura

medica ai sensi dell’art. 10 LAINF, con particolare riferimento agli interventi

effettuati il 18 novembre e l’11 dicembre 2020, mediante i quali sono state

trattate delle problematiche riconducibili esclusivamente a fattori

extra-infortunistici.

A fronte di una situazione

ritenuta sufficientemente chiarita, il TCA rinuncia all'assunzione di ulteriori

prove, in particolare a richiedere “un’ulteriore delucidazione peritale”

(cfr. doc. I, p. 9).

In proposito, va ricordato che,

per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio

conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento

coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati

fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori

più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle

prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF 9C_632/2012 del 10

gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che ciò costituisca

una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost.

(DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).

Il ricorso deve dunque essere

respinto e la decisione su opposizione impugnata confermata.

2.10

L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore

fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,

rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio

e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

In data 1° gennaio 2021 è entrata

in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora

unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.

Dalla medesima data è entrato in

vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a

prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo

prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese

processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Secondo l’art. 82a LPGA

(Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al

tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del

21.

giugno 2019 si applica il diritto anteriore.

In concreto, il ricorso è del 3

ottobre 2022 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi

di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha

previsto di prelevare le spese.

Sul tema cfr. anche STF

9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022

KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio

2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021

du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des

assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022

pag. 107).

2.11

Deve ancora essere verificato se la

ricorrente può essere posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria con il

gratuito patrocinio dell’avv. RA 1 (cfr. doc. I, p. 9 e 10).

I presupposti (cumulativi) per la

concessione dell’assistenza giudiziaria sono in principio dati se l’istante si

trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno

indicato e se il processo non è palesemente privo di esito positivo (DTF 125 V

202.

consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).

Per valutare se un assicurato si

trova in uno stato di bisogno, secondo la giurisprudenza, si tiene conto di un

fabbisogno minimo che si situa al di sopra del minimo di esistenza agli effetti

del diritto esecutivo (SVR 1998 IV Nr. 13 pag. 48 consid. 7b, pag. 48 consid.

7c). Al minimo esecutivo va, infatti, aggiunto un supplemento al massimo del

15-25% (cfr. STFA U 102/04 del 20 settembre 2004).

Determinante è di principio la

situazione finanziaria esistente al momento della presentazione della domanda

di assistenza giudiziaria (DTF 120 Ia 179 consid. 3a) oppure – qualora siano

nel frattempo intervenuti dei cambiamenti – quella al momento in cui viene

presa la relativa decisione (cfr. DTF 108 V 265 consid. 4; STF 8C_381/2011

del 7 ottobre 2011 consid. 1).

Nella fattispecie, dalla

documentazione agli atti risulta che le entrate della ricorrente, coniugata

(doc. D), sono ammontate, in media, a fr. 2'086 netti mensili nel periodo

gennaio-maggio 2022 (importo risultante da attività su chiamata alle dipendenze

della __________ di __________: cfr. doc. J), rispettivamente a fr. 3'050 netti

mensili nel periodo maggio-ottobre 2022 (importo risultante da attività

lavorativa a tempo determinato presso la __________ di __________: cfr. doc.

J). La rappresentante ha inoltre precisato che le entrate della sua patrocinata

“… si sono però ridotte sensibilmente a partire dal 1. novembre 2022, da

quando essa beneficia del pensionamento anticipato.” (cfr. doc. V, pag. 2).

Per quanto riguarda il calcolo

del fabbisogno, all’insorgente deve essere applicato l’importo base mensile per

debitore che vive da solo (visto che il marito, che è pure pensionato, vive in _____________:

cfr. doc. D) pari a fr. 1'200, importo stabilito per il calcolo del minimo

esistenziale LEF dalla Camera di esecuzione e fallimento, quale autorità di

vigilanza cantonale e in vigore dal 1° settembre 2009, tuttora in uso.

Questo importo comprende già le

spese di sostentamento, abbigliamento, biancheria, igiene, cultura, salute,

oneri dome-stici, quali elettricità, illuminazione, gas (cfr. Tabella per il

calcolo del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo; cfr., pure,

Lignes directrices pour le calcul du minimum d’existence en matière de

poursuite selon l’art. 93 LP du 24.11.2000, in BlSchK 2001, p. 19).

Ora, già soltanto considerando

l’importo base mensile, a cui va poi aggiunto il canone di locazione di fr. 800

mensili (doc. D e G), il premio di cassa malati di fr. 399.25/mese (doc. D e F)

e il supplemento del 15-25% stabilito dalla giurisprudenza federale, RI 1 deve

essere dichiarata indigente.

Ritenuto, inoltre, che anche le

altre condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono adempiute, l'istanza

tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria va accolta.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. L'istanza tendente alla concessione

dell'assistenza giudiziaria è accolta.

3. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

4. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico

al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta

invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma

del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la

decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti