35.2022.75
Corretta la decisione dell'amministrazione per quanto concerne il termine del diritto a prestazioni a proposito dei disturbi al rachide lombare; per quanto riguarda i diturbi alla spalla destra, invec
28 novembre 2022Italiano33 min
Source ti.ch
Raccomandata
Incarto
n.
35.2022.75
cr/dc
Lugano
28 novembre 2022
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice
Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia
Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 26
settembre 2022 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del
20 settembre 2022 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione
contro gli infortuni
ritenuto, in
fatto
1.1. In data
15 febbraio 2022 RI 1, nato nel 1966, mentre stava sollevando un televisore da
una cassa piena di materiale da riciclare nell’ambito di un programma
occupazionale, ha avvertito un forte dolore alla schiena, ha perso l’equilibrio
ed è caduto a terra, con il televisore addosso, risentendo un intenso dolore
alla spalla (doc. 17).
L’assicurato
è stato sottoposto in data 30 marzo 2022 ad un esame di artro-TAC che, come indicato
dal dr. __________ nel referto del 20 aprile 2022, “ha confermato il sospetto
diagnostico di una rottura della cuffia dei rotatori della spalla destra”,
necessitante di un trattamento chirurgico (doc. 19).
È stata, inoltre, effettuata una rx
della colonna lombare in data 30 marzo 2022, la quale ha mostrato delle
spondilartrosi diffuse (doc. 45).
L’istituto assicuratore ha assunto
il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Eseguiti
gli accertamenti del caso, con decisione del 2 agosto 2022, l’assicuratore ha
posto termine al versamento delle prestazioni di corta durata a partire dall’11
luglio 2022, ritenendo che, da tale data, i disturbi ancora risentiti
dall’assicurato alla schiena e alla spalla destra non fossero più causati dall’infortunio.
Quest’ultimo, infatti, avrebbe provocato solo un peggioramento transitorio
della situazione pregressa (doc. 83).
A
seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato (cfr. doc. 92), in data 20
settembre 2022, l’CO 1 ha integralmente confermato il contenuto della sua prima
decisione (cfr. doc. 98).
1.3. Con
tempestivo ricorso del 26 settembre 2022 (doc. I), poi completato in data 25
ottobre 2022 (doc. V), RI 1 ha chiesto l’annullamento della decisione su
opposizione impugnata e che l’assicuratore infortuni sia tenuto a continuare a
versargli le indennità giornaliere e a prendere a carico l’intervento
chirurgico alla spalla destra.
Egli
ha rilevato che dopo avere subito un primo infortunio nel 2020 - interessante
la schiena, dal quale non è mai completamente guarito – è subentrato il secondo
infortunio del 2022, che gli ha provocato un danno alla spalla destra e alla
schiena. Visto l’indubbio nesso causale esistente tra i suoi disturbi e
l’infortunio, come indicato dalla sua curante, dr.ssa __________, egli ha
quindi chiesto che l’CO 1 riprenda a versare le prestazioni interrotte, a suo
dire a torto, l’11 luglio 2022 (doc. V).
1.4. L’CO 1,
in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui
si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VII).
1.5. In data
18 novembre 2022 l’insorgente ha nuovamente contestato il parere
dell’amministrazione secondo il quale egli avrebbe subito un peggioramento solo
transitorio del proprio stato di salute, trasmettendo nuova documentazione
medica attestante la persistenza di dolori alla spalla e alla schiena a seguito
dell’infortunio del 15 febbraio 2022 (doc. IX + A1-B1).
Tali
considerazioni dell’assicurato sono state trasmesse all’amministrazione (cfr.
doc. X), per conoscenza.
in
diritto
considerato in ordine
2.1. La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00
del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29
gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre
1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2. In
concreto, litigiosa è la questione di sapere se l’CO 1 era legittimato, oppure
no, a dichiarare estinta dall’11 luglio 2022 la relazione di causalità naturale
con l’evento infortunistico del 15 febbraio 2022 e, di conseguenza, a negare il
diritto a ulteriori prestazioni da quella medesima data.
2.3. Secondo
l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le
prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali,
d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.4. Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98,
consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b,
RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a,
DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in
der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.
31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono,
di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a
giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;
DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
-
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo
l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio
(status quo sine)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri
71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi
della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,
non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46
consid. 2 e riferimenti ivi citati; STCA 35.2019.117 del 5 agosto 2020, consid.
2.4).
2.5. Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un
evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è
idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo
verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF
129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in
presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS/RSAS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U.
Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p.
30ss.).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572),
la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,
a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati,
di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli
indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il
medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una
sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute
in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura
amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati
indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per
quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che
esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,
che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato
redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR
2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U
252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È
infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il
giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal
giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente
da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si
evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03
del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR
2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.7. Nella
concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che
l’amministrazione ha dichiarato estinto dall’11 luglio 2022 il proprio obbligo
a prestazioni, considerando che, da quella data, i disturbi interessanti la
schiena e la spalla destra non costituivano più una conseguenza dell’infortunio
occorso nel febbraio 2022, ma erano da attribuire esclusivamente a malattia.
Risulta pure che tale decisione è stata presa in base alla valutazione espressa
in merito dal medico __________ (cfr. doc. 51).
Dalle tavole processuali emerge che l’assicurato, nel sollevare un pesante
televisore con tubo catodico (di circa 50 kg), ha risentito un forte dolore
alla schiena, che gli ha fatto perdere l’equilibrio, cadendo a terra con il
televisore addosso. A seguito di ciò, egli ha immediatamente accusato un
intenso dolore alla spalla destra (cfr. doc. 17).
Successivamente
all’infortunio, l’assicurato è stato sottoposto il 30 marzo 2022 ad un esame di
“artrografia spalla destra - artro-RM spalla destra e tac spalla destra nativa”,
il quale ha evidenziato la presenza di una “lesione transmurale nella parte
intermedia del tendine sovraspinato con passaggio di contrasto nella borsa
sottoacromion deltoidea; tendinosi con fissurazione parziale verso omerale del
sottospinato. Trofismo dei muscoli conservato.” (doc. 46).
Con
referto del 20 aprile 2022, indirizzato al medico curante dell’assicurato, il
dr. __________, medico aggiunto del Servizio di ortopedia e traumatologia __________,
ha rilevato:
"
Valutazione ambulatoriale del 13.04.2022
Egregio collega,
riferisco in merito al summenzionato
paziente che ho visitato la prima volta il giorno 11.03.2022.
Il paziente torna dopo avere eseguito
Artro-TAC della spalla destra.
L’esame conferma il sospetto
diagnostico di una rottura della cuffia dei rotatori della spalla destra.
Si spiega al paziente che il tipo di
lesione necessita di un trattamento chirurgico ma al momento il paziente non
presenta una buona compliance per la terapia chirurgica, pertanto si richiede
anche su sua richiesta fisioterapia.
Per il momento il paziente rimane
inabile al 100%.” (Doc. 19)
Con
successivo referto del 23 giugno 2022, il dr. __________ si è così espresso:
"
(…) riferisco in merito al summenzionato paziente che è da me in
trattamento per una rottura della cuffia dei rotatori della spalla destra.
Come precedentemente scritto al dr. __________,
il paziente presenta una scarsa compliance all’intervento chirurgico ed è stato
trattato conservativamente.
Il paziente ha avuto un certo beneficio
dal trattamento, pertanto si prosegue con kinesiterapia attiva e passiva da
proseguirsi con 1-2 sedute settimanali per ulteriori due mesi.
Il paziente al momento rimane inabile
al 100% sino alla prossima consultazione.” (Doc. 50)
L’assicurato
si è sottoposto anche ad un esame “rx della colonna lombare ap e lat” in data
30 marzo 2022, il cui referto riporta che “non si documentano crolli
vertebrali. Atteggiamento scoliotico sinistro-convesso. Manifestazioni di
spondilartrosi diffuse, prevalenti a livello intersomatico da L1 a L4. Minima
listesi anteriore di L4 su L3” (doc. 45).
Da
notare, inoltre, che nell’ambito di un precedente infortunio del febbraio 2020,
l’assicurato era stato sottoposto ad un esame “RM bacino-anca sin. nativa e a
una RM colonna lombare nativa” in data 25 maggio 2020, che aveva concluso per
“non segni sospetti per fratture. Quadro degenerativo del rachide lombare”
(doc. 47).
In
data 1 luglio 2022 il dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia
ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore, medico fiduciario
dell’assicuratore infortuni, ha considerato che, per quanto riguarda la
schiena, l’assicurato già prima dell’infortunio presentasse una degenerazione
lombare e una discopatia, mentre a proposito della spalla destra ha rilevato
l’esistenza di una tendinopatia della cuffia, senza nessuna lesione
strutturale. Per tali ragioni, egli ha concluso che lo status quo sine
fosse stato raggiunto a distanza di 3 mesi dall’infortunio (doc. 51).
L’assicurato
ha contestato tale valutazione, evidenziando in particolare che “non avevo
sintomi prima, ho lavorato al cento per cento e quando sono caduto il
15.02.2022 è iniziato il dolore alla schiena e alla spalla destra, non avevo
sintomi prima (doc. 69).
A
sostegno delle proprie pretese, egli ha trasmesso il referto 12 luglio 2022 della
PD dr.ssa __________, Caposervizio del __________, del seguente tenore:
"
(…)
Diagnosi principale
Lombalgia e claudicatio radicolare L5 a
sinistra su modesto restringimento del forame L5-S1
Anamnesi
Il signor RI 1 riferisce che i dolori
in territorio L5 a sinistra sono migliorati con il trattamento di fisioterapia.
Rimane ancora dolorosa la zona della gamba laterale fino a livello della
caviglia sinistra. Riesce a deambulare un po’ meglio. Assume Zaldiar 1-0-1 e
assumeva anche Pregabalina 25 mg 2-0-1. Soffre sempre ancora molto per i dolori
alla spalla destra per cui è già previsto un intervento chirurgico.
Il paziente riferisce nuovamente che
questi dolori sono insorti a seguito di una caduta al lavoro avvenuta il
15.02.2022.
Esame clinico
No deficit motori. Lieve ipostenia alla
zona della gamba laterale fino a livello della caviglia sinistra.
Impressione e procedere
Visto il miglioramento con la
fisioterapia ho prescritto un nuovo ciclo fisioterapico. Stop Pregabalina.
Rivedrò il paziente per un controllo
fra 2 mesi presso l’ambulatorio dell’__________ a __________ e a quel momento
valuteremo l’indicazione per un’infiltrazione peridurale lombare.” (Doc. 71)
Egli ha pure trasmesso il referto del
29 luglio 2022 della dr.ssa __________ del __________ di __________, indirizzato
alla CO 1, del seguente tenore:
"
in riferimento alla vostra comunicazione del 04.07.2022, in accordo con
il paziente invio la presente per inoltrare formale ricorso alla vostra
decisione.
Il paziente presenta un’algia alla
spalla destra e alla schiena che prima dell’evento del 15.02.2022 su caduta
accidentale non si era mai presentato. Attualmente il paziente è in cura presso
la Terapia del dolore per le problematiche alla schiena ed è in attesa di
subire un’ulteriore infiltrazione. Il dolore è controllato con Pregabalin e
Zaldiar in maniera parziale.
A livello della spalla destra è invece
previsto un intervento chirurgico con il dr. __________.
Chiedo quindi di rivalutare il caso in
maniera che venga trattato come un infortunio. Il paziente rimane eventualmente
a disposizione per essere valutato dal medico di fiducia.” (Doc. 84)
L’amministrazione
ha nuovamente interpellato il dr. med. __________, il quale, nell’apprezzamento
del 21 luglio 2022, ha osservato quanto segue:
"
Valutazione e risposte alle domande
Spalla destra: la TAC presenta una
lesione transmurale della parte intermedia del tendine del sovraspinato come
anche una tendinosi del sottospinoso. Non sono presenti segni collaterali e
distrattivi, né ematomi che evidenziano una distorsione in grado di causare una
lesione subtotale della cuffia.
Quel meccanismo non è neanche
descritto. Secondo l’annuncio dell’infortunio l’assicurato ha sollevato un
peso. La lesione della parte intermedia del tendine sovraspinoso è una degenerazione
tipica della spalla.
Colonna lombare: la RM non presenta
nessun segno post-traumatico. Sono presenti invece stenosi foraminali
ipertrofiche, multisegmentarie come anche una stenosi del canale spinale L4-L5
e una minima protrusione discale posteriore L4-S1. Non segni per una frattura,
non ematoma muscolare e non lesione legamentaria. Secondo la valutazione della
dr.ssa _________ l’assicurato soffre di una claudicatio radicolare a causa di
stenosi foraminale. Non sono presenti segni post-traumatici. Un’ernia discale
traumatica è molto rara e necessita di un meccanismo infortunistico con un’altra
dinamica come una caduta sulla schiena all’altezza. Nel caso in oggetto
l’assicurato ha sollevato un peso che non è un meccanismo adeguato. Secondo i
criteri di Krämer comunque è un meccanismo adeguato e nessun disturbo in
precedenza. L’assicurato conferma anche nella sua e-mail che non aveva disturbi
alla schiena prima ma nel rapporto della Terapia del dolore del 22.03.2022 è
stato scritto che il paziente è stato trattato con un’infiltrazione epidurale
lombare nel 2020. Le spiegazioni dell’assicurato non concordano quindi con la
verità, è stata effettuata un’infiltrazione midollare alla colonna lombare che
correla anche con i segni radiologici. Non è molto attendibile che la stenosi
spinale con degenerazione segmentale da L2 e 3 fino a L5-S1 non avrebbe fatto
male in precedenza.
Quindi secondo i criteri di Krämer non
siamo in presenza di un probabile postumo infortunistico.
Confermo quindi la mia decisione del
30.06.2022, lo stato quo sine sia per la colonna lombare che per la spalla
destra è stato raggiunto dopo 3 mesi.” (Doc. 74)
In
data 14 settembre 2022 la dr.ssa __________ ha chiesto all’Istituto
assicuratore “la riapertura del caso (oppure almeno la presa a carico della
visita del 12.07.2022)” per il motivo che “l’assicurato è ancora molto
sofferente” (doc. 93).
Con certificato medico del 15 settembre
2022 la dr.ssa __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica dell’__________ di
__________, ha attestato che l’assicurato è inabile al lavoro al 100% dal
16.09.2022 al 31.10.2022 per infortunio, ponendo le seguenti osservazioni:
"
il paziente deve essere operato alla spalla dx ma al momento problema
più importante alla schiena. Ci chiama per programmare intervento.” (Doc. 94)
2.8. In corso
di causa, a sostegno delle proprie pretese, l’insorgente ha trasmesso al TCA i
seguenti documenti:
-
referto del 16 novembre 2022 della dr.ssa __________, del seguente
tenore:
" certifichiamo che il paziente in
oggetto soffre ancora di dolori alla spalla destra su rottura della cuffia dei
rotatori della spalla destra e alla schiena dovuti all’infortunio avvenuto in
data 15.02.2022.” (Doc. A1)
-
referto del 17 novembre 2022 della dr.ssa __________ del __________ di __________,
del seguente tenore:
" certifichiamo che a seguito
dell’infortunio del 15.02.2022 il paziente non è ancora guarito dai postumi
derivanti dalla rottura della cuffia dei rotatori della spalla destra e alla
schiena.” (Doc. B1)
2.9. Chiamato
ora a pronunciarsi, trattandosi innanzitutto del rachide lombare, attentamente
valutato l’insieme della documentazione medica a disposizione, questo Tribunale
ritiene convincente e condivisibile il parere espresso in proposito dal dr. __________,
specialista nella materia che qui interessa, secondo il quale l’evento
traumatico del febbraio 2022 ha peggiorato soltanto transitoriamente il
preesistente stato (morboso) della colonna lombare con lo status quo sine
raggiunto a distanza di tre mesi dal sinistro medesimo (in realtà,
l’amministrazione ha riconosciuto il proprio obbligo a prestazioni più a lungo,
per circa 5 mesi).
Il
medico __________, infatti, con apprezzamento del 21 luglio 2022, ha ben
spiegato per quali ragioni, stante il preesistente quadro degenerativo alla
colonna lombare già refertato dall’esame di RMN del 25 maggio 2020 (cfr. doc.
47) e confermato nella rx del 30 marzo 2022 (doc. 45), i disturbi alla schiena
risentiti dall’interessato a seguito dell’infortunio del 15 febbraio 2022 erano
espressione di un peggioramento transitorio (cfr. doc. 74). In particolare, il
dr. __________ (e l’amministrazione) ha correttamente evidenziato che
l’assicurato, già il 18 febbraio 2020, aveva subito un infortunio alla schiena,
per il quale aveva pure beneficiato di un’infiltrazione epidurale lombare (cfr.
doc. 74). Quel caso, preso atto del preesistente stato degenerativo evidenziato
dall’esame RMN del 25 maggio 2020, era poi stato chiuso in data 15 settembre
2020 per causalità naturale estinta (decisione informale del 21 agosto 2020
cresciuta incontestata in giudicato, non avendo l’assicurato contestato le
conclusioni dell’CO 1 entro il termine di un anno previsto dalla
giurisprudenza; cfr. DTF 134 V 145).
Il TCA
non vede, quindi, ragione per scostarsi dalle conclusioni del dr. __________
per quanto concerne la problematica lombare, vista anche l’assenza di pareri
specialistici divergenti (la dr.ssa med. __________ non ha, infatti, mai
sostenuto che quanto refertato nei suoi certificati sarebbe la conseguenza
naturale dell’infortunio del 15 febbraio 2022, limitandosi invero a riportare
che - secondo quanto riferito dall’assicurato - i disturbi risentiti a livello
lombare erano da ricondurre esclusivamente all’infortunio).
In
tale ambito, questo Tribunale ritiene che vada attribuito un significato
decisivo alle risultanze degli esami strumentali eseguiti a livello lombare, i
quali hanno chiaramente messo in evidenza la preesistenza di alterazioni degenerative
(doc. 45-47).
Inoltre,
a proposito dell’obiezione sollevata dall’insorgente secondo la quale i
disturbi alla schiena sarebbero insorti solo dopo l’evento infortunistico del
febbraio 2022, questa Corte segnala che la regola “post hoc, ergo propter
hoc” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. La
giurisprudenza federale ha così stabilito che per il solo fatto d’essere
insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto
una sua conseguenza. Secondo l’Alta Corte tale argomento è insostenibile dal
profilo della medicina infortunistica e inammissibile da quello probatorio
(cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid. 7.2.2: “Der
Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus
dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der linken oberen
Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene Beweisregel
"post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.)
ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich
nicht zulässig, …”; STF 8C_335/2018 del 7 maggio 2019; STF 8C_855/2018 del
19 marzo 2019; STF 8C_834/2018 del 19 marzo 2019; STF 8C_355/2018 del 29 giugno
2018; STF 8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF 8C_230/2017 del 22 giugno 2017;
sul tema vedi pure Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25
des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96;
Fatti
A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41; STCA 35.2017.60
del 25 settembre 2017, consid. 2.5; STCA 35.2018.33 del 18 luglio 2018,
consid. 2.6; STCA 35.2019.7 del 29 aprile 2019, consid. 2.7; STCA 35.2018.130
dell’8 luglio 2019, consid. 2.9).
Stante
tutto ciò, è da considerare accertato, perlomeno con il grado della
verosimiglianza preponderante richiesto dalla giurisprudenza federale, che i
disturbi che l’assicurato denuncia al rachide lombare, al più tardi dall’11
luglio 2022, non hanno più costituito una conseguenza naturale dell’evento
traumatico del 15 febbraio 2022.
2.10. A
proposito invece della problematica alla spalla destra, tutto ben
ponderato, il TCA non può invece confermare la conclusione alla quale è giunto
il dr. __________, ma ritiene indispensabile che l’aspetto eziologico faccia
oggetto di ulteriori approfondimenti, prima di potersi esprimere riguardo al
diritto alle prestazioni.
In
questo senso, questa Corte ritiene eccessivamente stringato e non
sufficientemente motivato il ragionamento esposto dal dr. __________
nell’apprezzamento del 21 luglio 2022 al fine di concludere all’assenza di un
danno strutturale di origine traumatica a livello della cuffia dei rotatori
della spalla destra (cfr. doc. 74).
Ciò
tanto più che il fiduciario ha fondato il proprio parere sul presupposto – non
confermato dalla descrizione della dinamica dell’accaduto risultante dalla
documentazione agli atti (e ripresa come tale nella decisione impugnata) – che
al momento dell’infortunio l’assicurato abbia “solo” sollevato un peso,
rilevando che ciò non rappresenta un meccanismo in grado di giustificare una
lesione subtotale della cuffia rotatoria (cfr. doc. 74).
Ora,
tale ragionamento non considera, a torto, che oltre al dolore accusato alla
schiena all’atto di sollevare il pesante televisore, l’assicurato ha pure perso
l’equilibrio, cadendo a terra con il pesante televisore addosso, avvertendo subito
un forte dolore (anche) alla spalla (cfr. doc. 17).
Tenuto
conto dell’inesatta descrizione del meccanismo infortunistico e in assenza di
ulteriori elementi suscettibili di dimostrare il (preteso) carattere eminentemente
degenerativo delle lesioni oggettivate alla cuffia dei rotatori, il TCA non è
quindi in grado, con la necessaria tranquillità, di stabilire se
effettivamente, come preteso dal medico fiduciario dell’assicuratore resistente,
l’evento infortunistico del 15 febbraio 2022 abbia peggiorato soltanto temporaneamente
un preesistente stato morboso, oppure no.
Tutto
ben considerato, nel caso concreto, emergono dunque elementi suscettibili di
generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’affidabilità del parere sul quale
l’amministrazione ha fondato la propria decisione, dubbi che inducono questa
Corte a scostarsene (per un caso in cui il TF ha annullato il giudizio
cantonale e rinviato la causa per nuova decisione, ritenendo che i referti agli
atti dei medici curanti della persona assicurata fossero atti a suscitare un,
almeno minimo, dubbio circa la pertinenza del parere espresso dal medico
fiduciario a proposito della causalità, si veda la STF 8C_517/2017 del 12
luglio 2018 consid. 6.2.).
2.11. In una
sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V
210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla
giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi
di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della
conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha
pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente
una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore
per un complemento istruttorio.
Il TF ha,
al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies
schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne
Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von
Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der
Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die
direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert
das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der
hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine
Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis
der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
Considerandi
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4
Freilich ist es weder unter
praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des
Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen
Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der
Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand,
dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes
Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen
Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen
Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende
Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch
entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die
Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie
allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage
begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5,
9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)
In una
sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 – dunque successiva a
quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione
contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati
nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità
di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è
libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure
rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia
seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
In una
sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha
rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale
che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse
l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove
esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del
medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni
procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti
determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la
decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la
pertinence de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu
à l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour établir
d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer
les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF
132.
V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et
ses références).” (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.)
(si veda pure la STF 8C_697/2019,
8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).
Infine,
con la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR
10/2022 UV n. 34 p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un
tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un
rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione,
sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465
che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata
all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un
complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito
dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad
accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le
prove necessarie prima di rendere la propria decisione.
Nella
presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un
rinvio degli atti all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto
2011.
e DTF 135 V 465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione
impugnata sul solo parere del proprio medico __________.
Per le
ragioni già esposte al considerando 2.10., si giustifica pertanto, per quanto
riguarda i disturbi alla spalla destra, l’annullamento della decisione
su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente
affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a definire, tenendo conto di tutti i fattori
medicalmente determinanti (cfr. STF 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022, sopra
citata), l’origine dei disturbi denunciati
dall’assicurato a quella parte del corpo.
In
seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento esperito,
l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito al diritto a prestazioni dal profilo temporale e materiale.
2.12
L’art. 61
lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura
deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le
parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere
imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In
data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61
lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,
rapida e, di regola pubblica.
Dalla
medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso
di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la
singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il
tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento
temerario o sconsiderato.
Secondo
l’art. 82a LPGA (Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi
pendenti dinanzi al tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore
della modifica del 21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In
concreto, il ricorso è del 26 settembre 2022 per cui si applica la nuova
disposizione legale. Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni
LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese (cfr. STCA
35.2021.9
del 20 settembre 2021 consid. 2.12; STCA 35.2021.58 del 18 ottobre
2021.
consid. 2.12).
Sul tema
cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno
2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021
del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF,
8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux
des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022
pag. 107).
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il
ricorso è parzialmente accolto.
§ La
decisione su opposizione impugnata è annullata nella misura in cui ha posto
termine alle prestazioni a partire dall’11 luglio 2022 per quanto riguarda i
disturbi alla spalla destra.
§§ Gli atti sono rinviati
all’amministrazione per complemento
istruttorio e nuova decisione.
2. Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca
Menghetti