Corretta la decisione dell'amministrazione per quanto concerne il termine del diritto a prestazioni a proposito dei disturbi al rachide lombare; per quanto riguarda i diturbi alla spalla destra, invece, necessità di ulteriori approfondimenti per chiarire l'aspetto eziologico. Rinvio atti

Raccomandata

Incarto

n.

35.2022.75

cr/dc

Lugano

28 novembre 2022

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente Tribunale cantonale

delle assicurazioni

Giudice

Daniele Cattaneo

con redattrice:

Cinzia

Raffa Somaini, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 26

settembre 2022 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del

20 settembre 2022 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 1

in materia di assicurazione

contro gli infortuni

ritenuto, in

fatto

1.1. In data

15 febbraio 2022 RI 1, nato nel 1966, mentre stava sollevando un televisore da

una cassa piena di materiale da riciclare nell’ambito di un programma

occupazionale, ha avvertito un forte dolore alla schiena, ha perso l’equilibrio

ed è caduto a terra, con il televisore addosso, risentendo un intenso dolore

alla spalla (doc. 17).

L’assicurato

è stato sottoposto in data 30 marzo 2022 ad un esame di artro-TAC che, come indicato

dal dr. __________ nel referto del 20 aprile 2022, “ha confermato il sospetto

diagnostico di una rottura della cuffia dei rotatori della spalla destra”,

necessitante di un trattamento chirurgico (doc. 19).

È stata, inoltre, effettuata una rx

della colonna lombare in data 30 marzo 2022, la quale ha mostrato delle

spondilartrosi diffuse (doc. 45).

L’istituto assicuratore ha assunto

il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Eseguiti

gli accertamenti del caso, con decisione del 2 agosto 2022, l’assicuratore ha

posto termine al versamento delle prestazioni di corta durata a partire dall’11

luglio 2022, ritenendo che, da tale data, i disturbi ancora risentiti

dall’assicurato alla schiena e alla spalla destra non fossero più causati dall’infortunio.

Quest’ultimo, infatti, avrebbe provocato solo un peggioramento transitorio

della situazione pregressa (doc. 83).

A

seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato (cfr. doc. 92), in data 20

settembre 2022, l’CO 1 ha integralmente confermato il contenuto della sua prima

decisione (cfr. doc. 98).

1.3. Con

tempestivo ricorso del 26 settembre 2022 (doc. I), poi completato in data 25

ottobre 2022 (doc. V), RI 1 ha chiesto l’annullamento della decisione su

opposizione impugnata e che l’assicuratore infortuni sia tenuto a continuare a

versargli le indennità giornaliere e a prendere a carico l’intervento

chirurgico alla spalla destra.

Egli

ha rilevato che dopo avere subito un primo infortunio nel 2020 - interessante

la schiena, dal quale non è mai completamente guarito – è subentrato il secondo

infortunio del 2022, che gli ha provocato un danno alla spalla destra e alla

schiena. Visto l’indubbio nesso causale esistente tra i suoi disturbi e

l’infortunio, come indicato dalla sua curante, dr.ssa __________, egli ha

quindi chiesto che l’CO 1 riprenda a versare le prestazioni interrotte, a suo

dire a torto, l’11 luglio 2022 (doc. V).

1.4. L’CO 1,

in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui

si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VII).

1.5. In data

18 novembre 2022 l’insorgente ha nuovamente contestato il parere

dell’amministrazione secondo il quale egli avrebbe subito un peggioramento solo

transitorio del proprio stato di salute, trasmettendo nuova documentazione

medica attestante la persistenza di dolori alla spalla e alla schiena a seguito

dell’infortunio del 15 febbraio 2022 (doc. IX + A1-B1).

Tali

considerazioni dell’assicurato sono state trasmesse all’amministrazione (cfr.

doc. X), per conoscenza.

in

diritto

considerato in ordine

2.1. La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo

49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del

31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12

marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18

febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e

H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00

del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29

gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.

190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre

1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8

settembre 2015).

nel merito

2.2. In

concreto, litigiosa è la questione di sapere se l’CO 1 era legittimato, oppure

no, a dichiarare estinta dall’11 luglio 2022 la relazione di causalità naturale

con l’evento infortunistico del 15 febbraio 2022 e, di conseguenza, a negare il

diritto a ulteriori prestazioni da quella medesima data.

2.3. Secondo

l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le

prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali,

d’infortuni non professionali e di malattie professionali.

2.4. Presupposto

essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro

gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra

l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo

presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza

l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare

o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che

l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è

sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia

comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,

vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È

questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla

salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione

amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità

preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -

applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia

di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.

145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella

causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121

V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto

2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98,

consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.

3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b,

RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a,

DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in

der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.

31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la

sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono,

di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a

giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;

DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne

discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia

possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni

derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.

3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore

contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che

le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione

delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

-

quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva

immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

-

quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo

l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio

(status quo sine)

(cfr.

RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches

Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von

Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri

71/1990, p. 1093).

Secondo

la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia

dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è

liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non

costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.

Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il

diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio

deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza

preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un

effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi

della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,

non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46

consid. 2 e riferimenti ivi citati; STCA 35.2019.117 del 5 agosto 2020, consid.

2.4).

2.5. Occorre

inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure

l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi

summenzionati.

Un

evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il

corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è

idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo

verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF

129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361

consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque,

qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può

rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della

causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste

questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La

giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore

restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni

allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in

presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che

l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che

solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102

consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,

Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS/RSAS

2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.6. Per

costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale

l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia

giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo

amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U

281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U.

Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p.

30ss.).

Nella

DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572),

la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle

dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,

a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati,

di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli

indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il

medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una

sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il

Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può

fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle

dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,

nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute

in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle

armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1

CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio

l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei

mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in

particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi

invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura

amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati

indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non

esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF

8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per

quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che

esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,

che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato

redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione

del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR

2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U

252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È

infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il

giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e

indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un

altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal

giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente

da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si

evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03

del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR

2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.7. Nella

concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che

l’amministrazione ha dichiarato estinto dall’11 luglio 2022 il proprio obbligo

a prestazioni, considerando che, da quella data, i disturbi interessanti la

schiena e la spalla destra non costituivano più una conseguenza dell’infortunio

occorso nel febbraio 2022, ma erano da attribuire esclusivamente a malattia.

Risulta pure che tale decisione è stata presa in base alla valutazione espressa

in merito dal medico __________ (cfr. doc. 51).

Dalle tavole processuali emerge che l’assicurato, nel sollevare un pesante

televisore con tubo catodico (di circa 50 kg), ha risentito un forte dolore

alla schiena, che gli ha fatto perdere l’equilibrio, cadendo a terra con il

televisore addosso. A seguito di ciò, egli ha immediatamente accusato un

intenso dolore alla spalla destra (cfr. doc. 17).

Successivamente

all’infortunio, l’assicurato è stato sottoposto il 30 marzo 2022 ad un esame di

“artrografia spalla destra - artro-RM spalla destra e tac spalla destra nativa”,

il quale ha evidenziato la presenza di una “lesione transmurale nella parte

intermedia del tendine sovraspinato con passaggio di contrasto nella borsa

sottoacromion deltoidea; tendinosi con fissurazione parziale verso omerale del

sottospinato. Trofismo dei muscoli conservato.” (doc. 46).

Con

referto del 20 aprile 2022, indirizzato al medico curante dell’assicurato, il

dr. __________, medico aggiunto del Servizio di ortopedia e traumatologia __________,

ha rilevato:

"

Valutazione ambulatoriale del 13.04.2022

Egregio collega,

riferisco in merito al summenzionato

paziente che ho visitato la prima volta il giorno 11.03.2022.

Il paziente torna dopo avere eseguito

Artro-TAC della spalla destra.

L’esame conferma il sospetto

diagnostico di una rottura della cuffia dei rotatori della spalla destra.

Si spiega al paziente che il tipo di

lesione necessita di un trattamento chirurgico ma al momento il paziente non

presenta una buona compliance per la terapia chirurgica, pertanto si richiede

anche su sua richiesta fisioterapia.

Per il momento il paziente rimane

inabile al 100%.” (Doc. 19)

Con

successivo referto del 23 giugno 2022, il dr. __________ si è così espresso:

"

(…) riferisco in merito al summenzionato paziente che è da me in

trattamento per una rottura della cuffia dei rotatori della spalla destra.

Come precedentemente scritto al dr. __________,

il paziente presenta una scarsa compliance all’intervento chirurgico ed è stato

trattato conservativamente.

Il paziente ha avuto un certo beneficio

dal trattamento, pertanto si prosegue con kinesiterapia attiva e passiva da

proseguirsi con 1-2 sedute settimanali per ulteriori due mesi.

Il paziente al momento rimane inabile

al 100% sino alla prossima consultazione.” (Doc. 50)

L’assicurato

si è sottoposto anche ad un esame “rx della colonna lombare ap e lat” in data

30 marzo 2022, il cui referto riporta che “non si documentano crolli

vertebrali. Atteggiamento scoliotico sinistro-convesso. Manifestazioni di

spondilartrosi diffuse, prevalenti a livello intersomatico da L1 a L4. Minima

listesi anteriore di L4 su L3” (doc. 45).

Da

notare, inoltre, che nell’ambito di un precedente infortunio del febbraio 2020,

l’assicurato era stato sottoposto ad un esame “RM bacino-anca sin. nativa e a

una RM colonna lombare nativa” in data 25 maggio 2020, che aveva concluso per

“non segni sospetti per fratture. Quadro degenerativo del rachide lombare”

(doc. 47).

In

data 1 luglio 2022 il dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia

ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore, medico fiduciario

dell’assicuratore infortuni, ha considerato che, per quanto riguarda la

schiena, l’assicurato già prima dell’infortunio presentasse una degenerazione

lombare e una discopatia, mentre a proposito della spalla destra ha rilevato

l’esistenza di una tendinopatia della cuffia, senza nessuna lesione

strutturale. Per tali ragioni, egli ha concluso che lo status quo sine

fosse stato raggiunto a distanza di 3 mesi dall’infortunio (doc. 51).

L’assicurato

ha contestato tale valutazione, evidenziando in particolare che “non avevo

sintomi prima, ho lavorato al cento per cento e quando sono caduto il

15.02.2022 è iniziato il dolore alla schiena e alla spalla destra, non avevo

sintomi prima (doc. 69).

A

sostegno delle proprie pretese, egli ha trasmesso il referto 12 luglio 2022 della

PD dr.ssa __________, Caposervizio del __________, del seguente tenore:

"

(…)

Diagnosi principale

Lombalgia e claudicatio radicolare L5 a

sinistra su modesto restringimento del forame L5-S1

Anamnesi

Il signor RI 1 riferisce che i dolori

in territorio L5 a sinistra sono migliorati con il trattamento di fisioterapia.

Rimane ancora dolorosa la zona della gamba laterale fino a livello della

caviglia sinistra. Riesce a deambulare un po’ meglio. Assume Zaldiar 1-0-1 e

assumeva anche Pregabalina 25 mg 2-0-1. Soffre sempre ancora molto per i dolori

alla spalla destra per cui è già previsto un intervento chirurgico.

Il paziente riferisce nuovamente che

questi dolori sono insorti a seguito di una caduta al lavoro avvenuta il

15.02.2022.

Esame clinico

No deficit motori. Lieve ipostenia alla

zona della gamba laterale fino a livello della caviglia sinistra.

Impressione e procedere

Visto il miglioramento con la

fisioterapia ho prescritto un nuovo ciclo fisioterapico. Stop Pregabalina.

Rivedrò il paziente per un controllo

fra 2 mesi presso l’ambulatorio dell’__________ a __________ e a quel momento

valuteremo l’indicazione per un’infiltrazione peridurale lombare.” (Doc. 71)

Egli ha pure trasmesso il referto del

29 luglio 2022 della dr.ssa __________ del __________ di __________, indirizzato

alla CO 1, del seguente tenore:

"

in riferimento alla vostra comunicazione del 04.07.2022, in accordo con

il paziente invio la presente per inoltrare formale ricorso alla vostra

decisione.

Il paziente presenta un’algia alla

spalla destra e alla schiena che prima dell’evento del 15.02.2022 su caduta

accidentale non si era mai presentato. Attualmente il paziente è in cura presso

la Terapia del dolore per le problematiche alla schiena ed è in attesa di

subire un’ulteriore infiltrazione. Il dolore è controllato con Pregabalin e

Zaldiar in maniera parziale.

A livello della spalla destra è invece

previsto un intervento chirurgico con il dr. __________.

Chiedo quindi di rivalutare il caso in

maniera che venga trattato come un infortunio. Il paziente rimane eventualmente

a disposizione per essere valutato dal medico di fiducia.” (Doc. 84)

L’amministrazione

ha nuovamente interpellato il dr. med. __________, il quale, nell’apprezzamento

del 21 luglio 2022, ha osservato quanto segue:

"

Valutazione e risposte alle domande

Spalla destra: la TAC presenta una

lesione transmurale della parte intermedia del tendine del sovraspinato come

anche una tendinosi del sottospinoso. Non sono presenti segni collaterali e

distrattivi, né ematomi che evidenziano una distorsione in grado di causare una

lesione subtotale della cuffia.

Quel meccanismo non è neanche

descritto. Secondo l’annuncio dell’infortunio l’assicurato ha sollevato un

peso. La lesione della parte intermedia del tendine sovraspinoso è una degenerazione

tipica della spalla.

Colonna lombare: la RM non presenta

nessun segno post-traumatico. Sono presenti invece stenosi foraminali

ipertrofiche, multisegmentarie come anche una stenosi del canale spinale L4-L5

e una minima protrusione discale posteriore L4-S1. Non segni per una frattura,

non ematoma muscolare e non lesione legamentaria. Secondo la valutazione della

dr.ssa _________ l’assicurato soffre di una claudicatio radicolare a causa di

stenosi foraminale. Non sono presenti segni post-traumatici. Un’ernia discale

traumatica è molto rara e necessita di un meccanismo infortunistico con un’altra

dinamica come una caduta sulla schiena all’altezza. Nel caso in oggetto

l’assicurato ha sollevato un peso che non è un meccanismo adeguato. Secondo i

criteri di Krämer comunque è un meccanismo adeguato e nessun disturbo in

precedenza. L’assicurato conferma anche nella sua e-mail che non aveva disturbi

alla schiena prima ma nel rapporto della Terapia del dolore del 22.03.2022 è

stato scritto che il paziente è stato trattato con un’infiltrazione epidurale

lombare nel 2020. Le spiegazioni dell’assicurato non concordano quindi con la

verità, è stata effettuata un’infiltrazione midollare alla colonna lombare che

correla anche con i segni radiologici. Non è molto attendibile che la stenosi

spinale con degenerazione segmentale da L2 e 3 fino a L5-S1 non avrebbe fatto

male in precedenza.

Quindi secondo i criteri di Krämer non

siamo in presenza di un probabile postumo infortunistico.

Confermo quindi la mia decisione del

30.06.2022, lo stato quo sine sia per la colonna lombare che per la spalla

destra è stato raggiunto dopo 3 mesi.” (Doc. 74)

In

data 14 settembre 2022 la dr.ssa __________ ha chiesto all’Istituto

assicuratore “la riapertura del caso (oppure almeno la presa a carico della

visita del 12.07.2022)” per il motivo che “l’assicurato è ancora molto

sofferente” (doc. 93).

Con certificato medico del 15 settembre

2022 la dr.ssa __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica dell’__________ di

__________, ha attestato che l’assicurato è inabile al lavoro al 100% dal

16.09.2022 al 31.10.2022 per infortunio, ponendo le seguenti osservazioni:

"

il paziente deve essere operato alla spalla dx ma al momento problema

più importante alla schiena. Ci chiama per programmare intervento.” (Doc. 94)

2.8. In corso

di causa, a sostegno delle proprie pretese, l’insorgente ha trasmesso al TCA i

seguenti documenti:

-

referto del 16 novembre 2022 della dr.ssa __________, del seguente

tenore:

" certifichiamo che il paziente in

oggetto soffre ancora di dolori alla spalla destra su rottura della cuffia dei

rotatori della spalla destra e alla schiena dovuti all’infortunio avvenuto in

data 15.02.2022.” (Doc. A1)

-

referto del 17 novembre 2022 della dr.ssa __________ del __________ di __________,

del seguente tenore:

" certifichiamo che a seguito

dell’infortunio del 15.02.2022 il paziente non è ancora guarito dai postumi

derivanti dalla rottura della cuffia dei rotatori della spalla destra e alla

schiena.” (Doc. B1)

2.9. Chiamato

ora a pronunciarsi, trattandosi innanzitutto del rachide lombare, attentamente

valutato l’insieme della documentazione medica a disposizione, questo Tribunale

ritiene convincente e condivisibile il parere espresso in proposito dal dr. __________,

specialista nella materia che qui interessa, secondo il quale l’evento

traumatico del febbraio 2022 ha peggiorato soltanto transitoriamente il

preesistente stato (morboso) della colonna lombare con lo status quo sine

raggiunto a distanza di tre mesi dal sinistro medesimo (in realtà,

l’amministrazione ha riconosciuto il proprio obbligo a prestazioni più a lungo,

per circa 5 mesi).

Il

medico __________, infatti, con apprezzamento del 21 luglio 2022, ha ben

spiegato per quali ragioni, stante il preesistente quadro degenerativo alla

colonna lombare già refertato dall’esame di RMN del 25 maggio 2020 (cfr. doc.

47) e confermato nella rx del 30 marzo 2022 (doc. 45), i disturbi alla schiena

risentiti dall’interessato a seguito dell’infortunio del 15 febbraio 2022 erano

espressione di un peggioramento transitorio (cfr. doc. 74). In particolare, il

dr. __________ (e l’amministrazione) ha correttamente evidenziato che

l’assicurato, già il 18 febbraio 2020, aveva subito un infortunio alla schiena,

per il quale aveva pure beneficiato di un’infiltrazione epidurale lombare (cfr.

doc. 74). Quel caso, preso atto del preesistente stato degenerativo evidenziato

dall’esame RMN del 25 maggio 2020, era poi stato chiuso in data 15 settembre

2020 per causalità naturale estinta (decisione informale del 21 agosto 2020

cresciuta incontestata in giudicato, non avendo l’assicurato contestato le

conclusioni dell’CO 1 entro il termine di un anno previsto dalla

giurisprudenza; cfr. DTF 134 V 145).

Il TCA

non vede, quindi, ragione per scostarsi dalle conclusioni del dr. __________

per quanto concerne la problematica lombare, vista anche l’assenza di pareri

specialistici divergenti (la dr.ssa med. __________ non ha, infatti, mai

sostenuto che quanto refertato nei suoi certificati sarebbe la conseguenza

naturale dell’infortunio del 15 febbraio 2022, limitandosi invero a riportare

che - secondo quanto riferito dall’assicurato - i disturbi risentiti a livello

lombare erano da ricondurre esclusivamente all’infortunio).

In

tale ambito, questo Tribunale ritiene che vada attribuito un significato

decisivo alle risultanze degli esami strumentali eseguiti a livello lombare, i

quali hanno chiaramente messo in evidenza la preesistenza di alterazioni degenerative

(doc. 45-47).

Inoltre,

a proposito dell’obiezione sollevata dall’insorgente secondo la quale i

disturbi alla schiena sarebbero insorti solo dopo l’evento infortunistico del

febbraio 2022, questa Corte segnala che la regola “post hoc, ergo propter

hoc” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. La

giurisprudenza federale ha così stabilito che per il solo fatto d’essere

insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto

una sua conseguenza. Secondo l’Alta Corte tale argomento è insostenibile dal

profilo della medicina infortunistica e inammissibile da quello probatorio

(cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid. 7.2.2: “Der

Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus

dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der linken oberen

Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene Beweisregel

"post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.)

ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich

nicht zulässig, …”; STF 8C_335/2018 del 7 maggio 2019; STF 8C_855/2018 del

19 marzo 2019; STF 8C_834/2018 del 19 marzo 2019; STF 8C_355/2018 del 29 giugno

2018; STF 8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF 8C_230/2017 del 22 giugno 2017;

sul tema vedi pure Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25

des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96;

Fatti

A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,

Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41; STCA 35.2017.60

del 25 settembre 2017, consid. 2.5; STCA 35.2018.33 del 18 luglio 2018,

consid. 2.6; STCA 35.2019.7 del 29 aprile 2019, consid. 2.7; STCA 35.2018.130

dell’8 luglio 2019, consid. 2.9).

Stante

tutto ciò, è da considerare accertato, perlomeno con il grado della

verosimiglianza preponderante richiesto dalla giurisprudenza federale, che i

disturbi che l’assicurato denuncia al rachide lombare, al più tardi dall’11

luglio 2022, non hanno più costituito una conseguenza naturale dell’evento

traumatico del 15 febbraio 2022.

2.10. A

proposito invece della problematica alla spalla destra, tutto ben

ponderato, il TCA non può invece confermare la conclusione alla quale è giunto

il dr. __________, ma ritiene indispensabile che l’aspetto eziologico faccia

oggetto di ulteriori approfondimenti, prima di potersi esprimere riguardo al

diritto alle prestazioni.

In

questo senso, questa Corte ritiene eccessivamente stringato e non

sufficientemente motivato il ragionamento esposto dal dr. __________

nell’apprezzamento del 21 luglio 2022 al fine di concludere all’assenza di un

danno strutturale di origine traumatica a livello della cuffia dei rotatori

della spalla destra (cfr. doc. 74).

Ciò

tanto più che il fiduciario ha fondato il proprio parere sul presupposto – non

confermato dalla descrizione della dinamica dell’accaduto risultante dalla

documentazione agli atti (e ripresa come tale nella decisione impugnata) – che

al momento dell’infortunio l’assicurato abbia “solo” sollevato un peso,

rilevando che ciò non rappresenta un meccanismo in grado di giustificare una

lesione subtotale della cuffia rotatoria (cfr. doc. 74).

Ora,

tale ragionamento non considera, a torto, che oltre al dolore accusato alla

schiena all’atto di sollevare il pesante televisore, l’assicurato ha pure perso

l’equilibrio, cadendo a terra con il pesante televisore addosso, avvertendo subito

un forte dolore (anche) alla spalla (cfr. doc. 17).

Tenuto

conto dell’inesatta descrizione del meccanismo infortunistico e in assenza di

ulteriori elementi suscettibili di dimostrare il (preteso) carattere eminentemente

degenerativo delle lesioni oggettivate alla cuffia dei rotatori, il TCA non è

quindi in grado, con la necessaria tranquillità, di stabilire se

effettivamente, come preteso dal medico fiduciario dell’assicuratore resistente,

l’evento infortunistico del 15 febbraio 2022 abbia peggiorato soltanto temporaneamente

un preesistente stato morboso, oppure no.

Tutto

ben considerato, nel caso concreto, emergono dunque elementi suscettibili di

generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’affidabilità del parere sul quale

l’amministrazione ha fondato la propria decisione, dubbi che inducono questa

Corte a scostarsene (per un caso in cui il TF ha annullato il giudizio

cantonale e rinviato la causa per nuova decisione, ritenendo che i referti agli

atti dei medici curanti della persona assicurata fossero atti a suscitare un,

almeno minimo, dubbio circa la pertinenza del parere espresso dal medico

fiduciario a proposito della causalità, si veda la STF 8C_517/2017 del 12

luglio 2018 consid. 6.2.).

2.11. In una

sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V

210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla

giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi

di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della

conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha

pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente

una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore

per un complemento istruttorio.

Il TF ha,

al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:

"

(…).

4.4.1.1 Ist das Gutachten einer

versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene

Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das

Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die

Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit

diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines

Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den

kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61

lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen

auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies

schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne

Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2 Die Vorteile von

Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der

Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die

direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert

das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren

multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick

auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche

funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der

Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der

hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine

Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis

der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;

vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,

derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

Considerandi

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter

praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des

Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen

Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der

Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand,

dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes

Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen

Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen

Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende

Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch

entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die

Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie

allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage

begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der

Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine

Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen

erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5,

9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

In una

sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 – dunque successiva a

quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione

contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati

nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità

di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è

libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure

rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia

seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

"

Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein

Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine

Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”

In una

sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha

rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale

che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse

l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove

esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del

medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni

procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti

determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la

decisione (art. 43 LPGA):

"

Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la

pertinence de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu

à l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour établir

d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer

les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et

ses références).” (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.)

(si veda pure la STF 8C_697/2019,

8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).

Infine,

con la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR

10/2022 UV n. 34 p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un

tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un

rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione,

sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465

che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata

all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un

complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito

dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad

accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le

prove necessarie prima di rendere la propria decisione.

Nella

presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un

rinvio degli atti all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto

2011.

e DTF 135 V 465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione

impugnata sul solo parere del proprio medico __________.

Per le

ragioni già esposte al considerando 2.10., si giustifica pertanto, per quanto

riguarda i disturbi alla spalla destra, l’annullamento della decisione

su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente

affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a definire, tenendo conto di tutti i fattori

medicalmente determinanti (cfr. STF 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022, sopra

citata), l’origine dei disturbi denunciati

dall’assicurato a quella parte del corpo.

In

seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento esperito,

l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito al diritto a prestazioni dal profilo temporale e materiale.

2.12

L’art. 61

lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura

deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le

parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere

imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

In

data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61

lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,

rapida e, di regola pubblica.

Dalla

medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso

di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la

singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il

tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento

temerario o sconsiderato.

Secondo

l’art. 82a LPGA (Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi

pendenti dinanzi al tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore

della modifica del 21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.

In

concreto, il ricorso è del 26 settembre 2022 per cui si applica la nuova

disposizione legale. Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni

LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese (cfr. STCA

35.2021.9

del 20 settembre 2021 consid. 2.12; STCA 35.2021.58 del 18 ottobre

2021.

consid. 2.12).

Sul tema

cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno

2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021

del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF,

8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux

des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022

pag. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è parzialmente accolto.

§ La

decisione su opposizione impugnata è annullata nella misura in cui ha posto

termine alle prestazioni a partire dall’11 luglio 2022 per quanto riguarda i

disturbi alla spalla destra.

§§ Gli atti sono rinviati

all’amministrazione per complemento

istruttorio e nuova decisione.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la

decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti