Discussa eziologia disturbi alla spalla. Rinvio all'amssicuratore per disporre perizia amministrativa

Raccomandata

Incarto

n.

35.2022.78

mm

Lugano

16 febbraio 2023

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente del Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Giudice

Daniele Cattaneo

con redattore:

Maurizio Macchi,

vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 10

ottobre 2022 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del

8 settembre 2022 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione

contro gli infortuni

ritenuto in

fatto

1.1. In data

3 novembre 2020, RI 1, nato nel 1976, dipendente della ditta __________ di __________

in qualità di montatore d’impianti di ventilazione e, perciò, assicurato

d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso l’CO 1, stava

forando una lamiera, quando il trapano si è bloccato provocando una distorsione

della mano e della spalla sinistra.

Dal

rapporto operatorio 2 dicembre 2020 del dott. __________ risultano le diagnosi

di rottura ventrale del tendine sovraspinato e di rottura parziale del

capolungo del bicipite (doc. 20).

L’istituto

assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di

legge.

1.2. Nel

corso del mese di ottobre 2021, l’assicurato è stato sottoposto a un’artro-RMN

della spalla sinistra, esame che ha evidenziato in particolare la presenza di

una lesione del tratto distale del tendine sovraspinato (doc. 125).

Il 27

gennaio 2022 ha quindi avuto luogo un intervento di ricostruzione dei tendini

sovraspinato e sottospinato con impianto Regeneten alla spalla sinistra (doc.

160 e doc. 193).

1.3. Esperiti

gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 27

maggio 2022, l’amministrazione ha dichiarato estranei all’evento traumatico

assicurato i disturbi oggetto dell’intervento artroscopico del gennaio 2022, posto

termine alle prestazioni di corta durata (cura medica [fatta eccezione per i

costi dei controlli medici ancora necessari e per quelli della fisioterapia per

l’anno 2022] + indennità giornaliera) dal 1° febbraio 2022, negato il diritto a

una rendita d’invalidità e assegnato un’indennità per menomazione

dell’integrità (IMI) del 10% (doc. 185).

A

seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato

(doc. 191 e 202), in data 8 settembre 2022, l’CO 1 ha confermato in sostanza il

contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 205).

1.4. Con

tempestivo ricorso del 10 ottobre 2022, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA

1, ha chiesto in via principale il ripristino del diritto all’indennità giornaliera

dal 1° febbraio 2022 in poi e la copertura dei costi legati all’intervento del

27 gennaio 2022, in subordine il riconoscimento di una rendita d’invalidità del

22.99% a contare almeno dal 1° febbraio 2022.

A

sostegno delle proprie pretese, il rappresentante dell’insorgente fa valere che

alla valutazione del medico __________ riguardante l’eziologia del danno

tendineo oggetto dell’operazione artroscopica del gennaio 2022, non possa

essere attribuito pieno valore probatorio, e ciò alla luce del fatto che agli

atti figurano certificazioni specialistiche divergenti (cfr. doc. I, p. 9: “Al

referto del Dr. __________ del 16 dicembre 2021 (doc. L) sul quale si fonda la

decisione su opposizione in esame, non può essere riconosciuto un valore

probatorio sufficiente per concludere, con la necessaria tranquillità, che al

più tardi alla fine del mese di gennaio 2022 le conseguenze dell’evento

infortunistico assicurato erano definitivamente guarite. Vi sono certificazioni

specialistiche successive alla visita medica del 6 dicembre 2021 dalle quali

emerge che lo status quo ante non era stato ritrovato il 1° febbraio 2022 e che

pertanto appaiono atte a generare dei dubbi circa la correttezza delle

conclusioni a cui è pervenuto il medico assicurativo. Secondo il Dr. med. __________,

il quale ha visitato RI 1 per la prima volta in data 13 gennaio 2022, la

rottura del tendine non era guarita dopo il primo intervento. Motivo per cui è

stato necessario eseguire un nuovo intervento di revisione chirurgica con nuova

riparazione del tendine sovraspinato (doc. D). Lo stesso ritiene, inoltre che,

sebbene con il passare del tempo intervengano anche problematiche degenerative,

queste sono dovute esclusivamente al fatto che la rottura del tendine non era

guarita con il primo intervento (cfr. doc. M).”).

In

subordine, il patrocinatore contesta l’entità del reddito da invalido ritenuto

dall’amministrazione per determinare il grado dell’invalidità (fr. 66'661.40),

in quanto “…, l’attività di operaio chiamato a svolgere lavori semplici di tipo

fisico o manuale non qualificati secondo la TA1 livello 1 mal si addice ai

limiti funzionali del signor RI 1, in quanto è necessario sollevare dei pesi e

fino a quando non si prende l’oggetto in mano non è possibile sapere a quanto

ammonta il peso. Il signor RI 1 potrebbe avere dei problemi con oggetti grandi

e pesanti ed è quindi pacifico che tale attività si concilia male con i suoi

limiti funzionali. (…). Casomai il salario medio mensile da considerare

dovrebbe essere di CHF 4'593.00 per le “att. amministrative e di servizi di

supporto”, segnatamente per le “att. amm. e di serv. di supporto (senza 78)”

(op. cit., nr. 77, 79-82), ritenuto che dalla lista della Tabella TA1 è l’unico

settore cui non pare si necessiti di competenze specifiche e, a mente degli

scriventi, non dovrebbe necessitare di troppo stress fisico per l’assicurato.

Ne consegue pertanto che il salario da invalido dell’assicurato non possa

essere superiore a circa CHF 55'116.00 (CHF 4'593.00 x 12). Pacifico quindi che

la perdita di guadagno sia nettamente superiore al 10%, (…).” (doc. I, p. 11

ss.).

1.5. L’CO 1,

in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui

si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. IV +

allegati).

1.6. In data

2 novembre 2022, l’avv. RA 1 ha comunicato al Tribunale di ritirare la domanda

di assistenza giudiziaria (doc. VI).

1.7. Il 10

novembre 2022, il rappresentante del ricorrente si è in sostanza riconfermato

nelle proprie allegazioni e conclusioni (cfr. doc. VII + allegati).

L’istituto

resistente si è pronunciato in proposito il 17 novembre 2022 (doc. IX).

1.8. In data

21 dicembre 2022, il patrocinatore ha prodotto copia del rapporto 7 dicembre

2022 del Prof. dott. __________ (doc. XIII + allegato).

L’CO 13

ha preso posizione in merito il 5 gennaio 2023 (doc. XVII + allegato).

Le

parti hanno ancora formulato alcune loro ulteriori considerazioni il 18,

rispettivamente il 20 gennaio 2023 (doc. XIX + allegati e doc. XXI).

considerato in

diritto

in

ordine

2.1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice

unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione

giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid.

5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11

luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF

9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;

STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00 del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29 gennaio 2002; STF U 347/98 del

10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STF H 304/99 del 22

dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del

9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).

nel

merito

2.2. In

concreto, il TCA è chiamato innanzitutto a stabilire se l’assicuratore

convenuto era legittimato a negare l’eziologia infortunistica ai disturbi

interessanti la spalla sinistra oggetto dell’artroscopia del 27 gennaio 2022 e,

quindi, a negare l’assunzione dei costi dell’intervento e a dichiarare estinto

il diritto all’indennità giornaliera dal 1° febbraio 2022, oppure no.

Nell’affermativa,

questa Corte dovrà esaminare se l’CO 1 poteva negare il diritto a una rendita

d’invalidità, oppure no.

2.3. Disturbi

alla spalla sinistra oggetto dell’intervento del 27 gennaio 2022: causalità naturale

con l’infortunio del 3 novembre 2020? Stato di salute infortunistico

stabilizzato dal 1° febbraio 2022?

2.3.1. Secondo

l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le

prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali,

d’infortuni non professionali e di malattie professionali.

2.3.2. Il

diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza

di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla

salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza

l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare

o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che

l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è

sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia

comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,

vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del

danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno

alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione

amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità

preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -

applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia

di assicurazioni sociali (DTF 142 V 435 consid. 1; 129 V 177 consid. 3.1, 402

consid. 4.3).

Se un

infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto

anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi

accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso

preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status

quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi

subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142

p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches

Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von

Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in: Bollettino dei medici svizzeri

71/1990, p. 1093).

2.3.3. Il

diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso

di causalità adeguata tra l'evento dannoso e il danno alla salute.

Un evento è da ritenere causa adeguata

di un determinato effetto quando, secondo il corso ordinario delle cose e

l'esperienza della vita, il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto

come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea

generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405

consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e

sentenze citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso

di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni

senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (DTF 117 V 361

consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet,

Ritter, Commentaire de la loi sur

l'assurance-accidents, Losanna 1992, p. 51-53).

La

giurisprudenza ha inoltre stabilito che in caso di danno alla salute fisica,

dal momento in cui è accertata la causalità naturale il nesso di causalità è

generalmente ammesso (DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286

e 117 V 365 in fine; Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des

Sozialversicherungs-rechts, in: SZS 2/1994, p. 104 s.; M. Frésard,

L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht

[SBVR], n. 39).

2.3.4. Giusta

l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi

d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione

dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare

(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità

giornaliera.

Il

diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello

dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità

lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Il

diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi

un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda

frase LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile

miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione

è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno

stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura

termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che

presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).

Una

volta terminata la cura medica, delle misure terapeutiche possono essere

assunte soltanto alle condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se

l’assicurato è stato posto al beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso,

spetta all’assicurazione contro le malattie prendere a proprio carico il

trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del 20 luglio 2018 e riferimenti ivi

menzionati).

L’Alta

Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di

cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto

aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui

quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109

consid. 4.3 e riferimenti).

2.3.5. In

concreto, dalle carte processuali emerge che l’amministrazione ha negato

l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’infortunio assicurato e i

disturbi alla spalla sinistra (concretamente una ri-lesione del tendine del

muscolo sovraspinato) oggetto dell’intervento artroscopico del 27 gennaio 2022,

facendo capo alla valutazione del proprio medico __________.

In

effetti, con apprezzamento del 21 aprile 2022, il dott. __________, spec. FMH

in chirurgia ortopedica e traumatologia, ha sostenuto che la ri-lesione del

sovraspinato non è da imputare all’evento infortunistico del 3 novembre 2020, posto

come la rottura riparata grazie all’operazione del dicembre 2020 neppure lo era

(e, in quanto di natura squisitamente morbosa, non avrebbe nemmeno dovuto

essere assunta dall’assicuratore contro gli infortuni):

"

(…) La visualizzazione delle immagini della RM del 10.11.2020 mostra la

rottura del tendine sovraspinoso loco tipico alla sua inserzione, la parte meno

perfusata e parzialmente avascolare, con ampia retrazione. Si presentano delle

cisti sottocondrali.

Nelle immagini non si evidenziano segni

di una distorsione traumatica della spalla, soprattutto del tendine

sovraspinoso che si presenta intatto.

L’argomentazione che si tratta di una

conseguenza infortunistica non è quindi riproducibile.

Il tendine sovraspinoso che ovviamente

era rotto già antecedentemente a questo meccanismo traumatico annunciato

dall’assicurato, non si può neanche valutare come un peggioramento direzionale.

Questa retrazione a tutto spessore di

questo tendine è un processo che necessita mesi e non 7 giorni.

Il tendine del sovraspinoso si presenta

in modo tendinopatico, la rottura si presenta nella zona critica, il punto

classico per la degenerazione di questo tendine che si sviluppa durante la

vita, evidenzia anche segni degenerativi all’inserzione. L’accettazione della

causalità della ricostruzione del tendine del sovraspinato è quindi non

riproducibile, la causalità per la recidiva per il tendine è estinta nel modo

ex nunc et pro futuro.

Per la lesione SLAP, che si presenta

insieme ad un cambiamento tendinopatico del tendine del bicipite, non si può

escludere comunque la causalità per un peggioramento direzionale dopo

distorsione della spalla con probabilità preponderante. (…).” (doc. 179)

Con

rapporto del 17 giugno 2022, il medico curante specialista dell’assicurato,

dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, si è così

espresso a proposito dell’eziologia della ri-rottura del tendine sovraspinato:

"

(…) L’intervento è stato eseguito in quanto, dopo il primo intervento,

il tendine non era cicatrizzato e quindi la progressione della lesione è

proseguita con caratteristiche anche di tipo degenerativo e, su questo, mi

accordo con il medico della CO 1.

Non sono invece d’accordo sulla

conclusione che la natura della lesione sia non traumatica in quanto la rottura

del tendine non era guarita dopo il primo intervento e, se la prima risonanza

magnetica dopo l’infortunio aveva evidenziato la natura post-traumatica della

lesione, questa deve essere ancora considerata tale. Naturalmente con il

passare del tempo intervengono anche problematiche degenerative ma queste sono

dovute solo al fatto che non era guarito con il primo intervento.” (doc. 192,

p. 12)

Lo

stesso dott. __________ ha approfondito il proprio parere con il referto del 6

ottobre 2022, il cui tenore è in particolare il seguente:

"

(…) Su questa obiezione della CO 1 si può obiettare il fatto che il

paziente eseguiva un’attività lavorativa manuale e pesante già prima

dell’infortunio senza aver mai sofferto di alcun sintomo alla spalla sinistra.

Gli esami delle risonanze sia pre che post operatorie non evidenziano nessun

tipo di sofferenza muscolare, quindi un muscolo che non mostra nessun segno di

patologia degenerativa o cronica a carico del tendine e anche le immagini

intraoperatorie del tendine riparato non mostrava chiari segni degenerativi.

Pertanto si può obiettare circa la

natura con base degenerativa della rottura del sovraspinoso.

Se veramente il tendine fosse stato

tendinopatico e degenerato in modo significativo prima del trauma avremmo

dovuto riscontrare già qualche sofferenza anche a carico intramuscolare del

sovraspinoso che invece dopo due interventi si presenta tuttora normale e

normotrofico.

In ogni caso dopo il primo intervento

il paziente ha presentato nuovamente una rottura recidiva del tendine che

giustificava un secondo intervento, questo anche in considerazione dell’età del

paziente dove lasciare dopo un primo intervento il tendine con una recidiva di

rottura con solo il trattamento conservativo, avrebbe portato inevitabilmente

ad un allargamento della lesione con il passare del tempo.” (doc. 211)

In

corso di causa, l’istituto assicuratore resistente ha prodotto un

apprezzamento, datato 26 ottobre 2022, del dott. __________, spec. FMH in chirurgia

generale e traumatologia, il quale ha in sostanza condiviso il parere del

collega dott. __________:

"

(…) Di questo caso vorrei indicare il paragrafo di questo apprezzamento

“Alcune considerazioni sulla lesione della cuffia dei rotatori”, nel quale

avevo spiegato in modo dettagliato la mia presa di posizione in base alla

letteratura scientifica. Inoltre, a pagina otto di questo apprezzamento, avevo

dichiarato che nella prima risonanza magnetica alla spalla sinistra si potevano

evidenziare dei segni molto chiari di degenerazione delle stretture tendinee

già preesistenti senza mostrare segni di un evento traumatico recente. La

seconda risonanza magnetica mostrava inoltre un progressivo assottigliamento

del tendine suturato con possibile distacco all’inserzione del tendine

sovraspinato.

Con la probabilità preponderante anche

in questo caso possiamo constatare una degenerazione progressiva in un tendine

già malato.

Inoltre, c’è anche da sottolineare che

l’infiltrazione eseguita dal Dr. __________ non ha avuto alcun effetto sui

disturbi lamentati dall’assicurato. Sono pertanto pienamente d’accordo con il

Dr. __________ sulla decisione di non avere effettuato un ulteriore intervento

alla spalla per il dubbio effetto che ne sarebbe potuto risultare.

Si tratta dunque di una valutazione

molto complessa che è stata determinata dalla decisione amministrativa dell’agenzia

di __________. In questa decisione viene accettata la lesione alla spalla

sinistra dell’assicurato riscontrata nel 2020 come causa infortunistica, anche

se dal lato medico-assicurativo vi erano dei chiari criteri di una lesione

causata in modo preponderante da fattori degenerativi.

L’assottigliamento del tendine con la

probabile ri-lesione inserzionale del tendine sovraspinato è dunque da mettere

in nesso causale preponderante con l’intervento del 2 dicembre 2020. Anche se

per decisione amministrativa bisogna dunque accettare tutti gli interventi

conseguenti a questo intervento, la presa a carico dell’intervento del 27

gennaio 2022 non può essere accettata per le seguenti ragioni:

- Dopo le infiltrazioni effettuate

dall’ortopedico __________, che non avevano mostrato

alcun effetto, e la risonanza magnetica del 29 ottobre

2021 veniva deciso di non operare più l’assicurato, perché non avrebbe

tratto beneficio da questa terapia soprattutto sul rendimento

della capacità lavorativa e dei dolori.

- L’utilizzo della membrana Regeneten™

non può essere ancora accettato prima che si abbiano

dei risultati clinici che possano dimostrare

l’efficacia dell’impianto. Per questa ragione bisogna aspettare ancora i

risultati di questa ricerca multicentrica della quale

in Svizzera fa solamente parte la Clinica __________ di __________.

- Dopo l’intervento del 27 gennaio

fino ad oggi l’assicurato sembrerebbe non viene riportato alcun beneficio

dell’intervento eseguito. È stato anche necessario eseguire un’ulteriore

infiltrazione con due fiale di un corticosteroide per combattere l’infiammazione

da corpo estraneo causata dalla membrana.” (doc. IV 3)

Con

certificazione del 3 novembre 2022, il dott. __________ si è riconfermato nelle

considerazioni contenute nei suoi precedenti rapporti, sottolineando che “… non

vi è una degenerazione grassosa del muscolo né il tendine aveva lesioni di tipo

degenerative. Pertanto riteniamo la rottura di natura traumatica.” (doc. O).

Nel

corso del mese di dicembre 2022, l’insorgente ha privatamente consultato il

Prof. dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, segnatamente nella

chirurgia di spalla e gomito, per una seconda opinione.

Per

quanto qui d’interesse, con il relativo referto, lo specialista ha dichiarato che

la dinamica dell’evento infortunistico assicurato è adeguata a causare una

rottura del tendine del sovraspinato. Inoltre, vi è da considerare che al

momento del sinistro il ricorrente aveva 44 anni e che si può parlare di

lesioni degenerative soltanto a partire dai 50-60 anni. Tenuto conto di tutto

ciò, secondo il Prof. __________, al danno tendineo in discussione va

riconosciuta, con verosimiglianza preponderante, un’eziologia traumatica (doc.

Q).

Invitato

dall’amministrazione a prendere posizione in proposito, il dott. __________ ha

rilevato che dal referto del dott. __________ non emergono elementi oggettivi

atti a modificare il suo parere.

In

effetti, a suo avviso, “il Prof. __________ basa la sua valutazione medico

assicurativa sulla dinamica infortunistica durante l’evento del 3 novembre

2020. Questa avrebbe potuto causare con grande probabilità la rottura della

cuffia. Nel mio apprezzamento del 26 ottobre 2022 avevo preso in considerazione

la dinamica infortunistica: “In data 3 novembre 2020 l’assicurato stava forando

una parete con un trapano, quando questo si è inceppato e ha causato un

contraccolpo con rotazione esterna al braccio sinistro”. Non ho mai contestato

il fatto che si potesse trattare di un trauma distrattivo alla spalla sinistra.

Avevo pertanto concluso le mie valutazioni spiegando che l’assicurato il giorno

stesso dell’evento, come anche nei giorni seguenti, aveva potuto continuare a

lavorare al 100%. Nella visita clinica del 5 novembre 2020 veniva riscontrata

una mobilità della spalla sinistra nella norma con un painful arc sopra i 60°

elevazione. Avevo quindi dichiarato che secondo il parere della letteratura

scientifica questo “painful arc sign” viene considerato come un segno molto

tipico per una lesione degenerativa della cuffia dei rotatori. Se la lesione

sarebbe stata d’entità traumatica l’assicurato non avrebbe potuto continuare il

suo lavoro in cantiere.” (doc. XVII 1).

2.3.6. Per costante

giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è

parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece

nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato

di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209;

STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U.

Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989,

p. 30ss.).

Nella DTF

125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere delle

particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati

Fatti

i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una

sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il

Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può

fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle

dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,

nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute

in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle

armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1

CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio

l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei

mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in

particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi

invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura

amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati

indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non

esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF

8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne

il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia

completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga

conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in

piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto

medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR

2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1,

1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere

circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua

designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo

contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile

osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può

evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per

cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va,

tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i

diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista

medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e

qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid.

5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid.

4b).

2.3.7. Attentamente

vagliato l’insieme della documentazione a sua disposizione, questo

Tribunale non ritiene di poter confermare la decisione impugnata,

mediante la quale l’amministrazione ha negato la propria responsabilità a

proposito dei disturbi alla spalla sinistra che sono stati oggetto

dell’intervento artroscopico del 27 gennaio 2022 e dichiarato estinto il

diritto alle prestazioni di corta durata a contare dal 1° febbraio 2022 (fatta

eccezione per i costi dei controlli medici ancora necessari e per quelli della

fisioterapia per l’anno 2022).

Preliminarmente,

va rilevato che, non essendo la decisione

impugnata fondata su una perizia esterna (cfr. supra, consid.

2.3.5.), può trovare

applicazione la giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465, secondo la quale dei lievi

dubbi circa l’affidabilità di un rapporto medico bastano per potersene

discostare (cfr. supra, consid.

2.3.6.).

Ora,

ai referti dei dottori __________ e __________, sui quali si fonda appunto la

decisione su opposizione in esame, non può essere riconosciuto un valore

probatorio sufficiente per concludere, con la necessaria tranquillità, che nel

dicembre 2020 era stato in realtà trattato un danno alla salute di natura

squisitamente morbosa, di modo che nemmeno la ri-rottura del tendine

sovraspinato, in quanto conseguenza del primo intervento, può essere ritenuta

in nesso di causalità naturale con l’infortunio del 3 novembre 2020.

Infatti,

come è già stato messo in evidenza al considerando 2.3.5., su questo aspetto di natura squisitamente medica agli atti

figurano rapporti medici, specificatamente quelli elaborati dai medici curanti

specialisti (per i quali invece già la rottura del sovraspinato suturata nel dicembre

2020, era stata causata dal sinistro del 3 novembre 2020), il cui contenuto è

atto a generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa la correttezza della

valutazione su cui l’amministrazione ha finalmente fondato la propria posizione

(per dei casi analoghi, riguardanti delle

fattispecie in cui i lievi dubbi generati da un rapporto del medico curante

specialista, interessavano proprio l’eziologia di disturbi interessanti la

spalla della persona assicurata, si vedano le STF 8C_410/2022 del 23

dicembre 2022 e 8C_637/2020 del 4

marzo 2021 consid. 5.1 e 5.2).

In simili casi, la giurisprudenza federale

prevede che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro

dei pareri a disposizione ma che occorra ordinare una perizia ad opera di un

medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una

perizia giudiziaria (cfr. DTF 135 V 465 e la STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019

consid. 6.2.2).

2.3.8. In

una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137

V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla

giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi

di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della

conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha

pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente

una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore

per un complemento istruttorio.

Il TF

ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:

"

(…)

4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle

nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel

geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache

befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung

der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise

veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat

dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur

vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung

gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies

schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne

Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die

IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer

beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme

durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand

und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt

die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben

und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle

Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz

als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation

schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine

Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält

sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden

Considerandi

partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der

Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4).

Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im

Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise

einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der

konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung,

wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei

festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen

Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die

Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair

zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von

der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch

drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten

einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen)

medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält

oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht

beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei

Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt

alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden -

Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine

Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der

notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.

Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der

Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine

Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen

erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5,

9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

In una

sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata

in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni,

il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in

particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti

da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare

direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti

all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la

procedura di cui all’art. 44 LPGA:

"

Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein

Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine

Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011,

consid. 5.2)

In una

sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha

rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che

aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse

l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove

esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del

medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni

procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti

determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la

decisione (art. 43 LPGA):

"

Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la

pertinence de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu

à l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour

établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,

d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.

1.

LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.

5.3.3

et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.)

(si

veda pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1; STCA

35.2020.88

dell’8 febbraio 2021 consid. 2.10; STCA 35.2020.70 del 1° marzo 2021

consid. 2.10; STCA 35.2020.100 del 22 marzo 2021 consid. 2.10; STCA 35.2021.12

del 16 giugno 2021 consid. 2.10).

Con la

pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR

10/2022 UV n. 34 p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un

tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un

rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione,

sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465

che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata

all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un

complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito

dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad

accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le

prove necessarie prima di rendere la propria decisione.

Infine,

con un giudizio 9C_176/2022 del 17 novembre 2022 consid. 3, il TF ha confermato

l’agire dei giudici cantonali che avevano rinviato la causa all’amministrazione

affinché procedesse ad accertamenti complementari a fronte di una fattispecie

non sufficientemente chiarita, anziché disporre una perizia giudiziaria (“Rien par ailleurs n'empêchait les premiers

juges de renvoyer la cause à l'intimé pour instruction complémentaire dans leur

arrêt du 5 juillet 2019 plutôt que d'ordonner une expertise judiciaire. Ce renvoi était en effet motivé

par la nécessité de clarifier une situation médicale ayant fait l'objet

d'investigations insuffisantes. La jurisprudence autorise expressément un tel

renvoi dans ce genre de situation.”).

Nella

presente fattispecie, i presupposti per un rinvio degli atti all’assicuratore

convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465) sono

soddisfatti già per il solo fatto che esso ha fondato la decisione impugnata

sul solo parere dei suoi medici fiduciari.

In casi

del genere, per costante prassi, il TCA, anziché ordinare esso stesso una

perizia giudiziaria, rinvia gli atti all’amministrazione affinché disponga una

perizia esterna ai sensi dell’art. 44 LPGA (cfr., in questo senso, STF

8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2., STCA 35.2014.103 dell’11 marzo

2015.

consid. 2.9., STCA 35.2014.96 del 25 febbraio 2015 consid. 2.9., STCA

35.2014.47

del 2 febbraio 2015 consid. 2.8., STCA 35.2014.66

del 22 dicembre 2014 consid. 2.9 e 35.2014.50 del 10 novembre 2014 consid.

2.13; D. Cattaneo, Les erreurs les plus fréquentes des expertises medicales

dans les assurances sociales in: CGRSS n. 50 – 2014, p. 137 seg. n. 15 p. 140).

Per

le ragioni già esposte al considerando 2.3.7., si

giustifica l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio

degli atti all’amministrazione affinché disponga un approfondimento esterno

(art. 44 LPGA) volto a stabilire se i disturbi alla spalla sinistra oggetto

dell’operazione artroscopica del 27 gennaio 2022 costituivano una conseguenza

naturale dell’evento traumatico del novembre 2020. Nell’affermativa, il perito

designato dovrà pure esprimersi in merito all’efficacia e all’adeguatezza dell’intervento

in discussione, considerato che anche questo aspetto risulta controverso (cfr.,

in particolare, il doc. IV 3).

Sulla

scorta delle relative risultanze, l’CO 1 si pronuncerà di nuovo sul diritto

alle prestazioni dell’assicurato.

2.3.9

Visto

l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria,

cfr., da ultimo, STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a

DTF 137 V 210 consid. 7.1 p. 271 e riferimento), l’CO 1 verserà all’insorgente,

rappresentato da un avvocato, l’importo fr. 2’500 (IVA inclusa) a titolo

d’indennità per ripetibili.

2.3.10

L’art. 61

lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura

deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le

parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere

imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

In

data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61

lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,

rapida e, di regola pubblica.

Dalla

medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo

cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a

spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo

prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

Trattandosi

di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha

previsto di prelevare le spese.

Sul

tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2

giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF

9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo

cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais

judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la

LPGA du 21 juin 2019, in: SZS/RSAS 2/2022 p. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La decisione su opposizione

impugnata è annullata.

§§ Gli atti sono rinviati all’CO 1

per complemento istruttorio e nuova

decisione.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. L’CO 1

verserà all’assicurato, patrocinato da un avvocato, l’importo di fr. 2'500 (IVA

inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.

4. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la

decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti