Mancanza di chiarezza a proposito del carattere degenerativo o meno delle lesioni oggettivate alla cuffia dei rotatori. Rinvio atti per ulteriori approfondimenti peritali

Incarto

n.

35.2022.79

cr

Lugano

24 gennaio 2023

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente del Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattrice:

Cinzia

Raffa Somaini, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 10

ottobre 2022 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del

21 settembre 2022 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 1

in materia di assicurazione

contro gli infortuni

ritenuto in

fatto

1.1. In data 10

agosto 2021 RI 1, nato nel 1959, direttore della __________ – e, perciò,

assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso l’CO

1 – è stato vittima di una caduta mentre stava effettuando

un’escursione-passeggiata su un sentiero in __________ (doc. 1), riportando, secondo

Fatti

i medici del Pronto Soccorso di __________, uno strappo muscolare al deltoide

della spalla sinistra (doc. 2).

L’assicurato

è stato inabile al lavoro fino al 31 agosto 2021 (doc. 8, 9).

L’istituto assicuratore ha assunto

il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

Dopo

essersi sottoposto in data 13 ottobre 2021 ad una RM spalla sinistra - la quale

ha messo in evidenza una minuta fissurazione del III. anteriore del tendine del

muscolo sovraspinato con conseguente comunicazione con la borsa subacromiale,

una degenerazione di grado 1 secondo Goutallier e un complesso di impingement

subacromiale moderato (doc. 13) – l’assicurato ha chiesto all’assicuratore

LAINF di prendere a carico i costi dell’intervento di artroscopia alla spalla

sinistra (doc. 11).

L’intervento

chirurgico è stato effettuato in data 1° febbraio 2022 (doc. 19).

1.2. Eseguiti

gli accertamenti del caso, con scritto del 13 aprile 2022, l’assicuratore ha

posto termine al versamento delle prestazioni di corta durata a partire 1°

febbraio 2022, ritenendo che, da tale data, i disturbi ancora risentiti

dall’assicurato alla spalla sinistra non siano più causati dall’infortunio.

Quest’ultimo, infatti, avrebbe provocato solo un peggioramento transitorio

della situazione pregressa (doc. 35).

Con

decisione del 22 luglio 2022 l’istituto assicuratore ha confermato la

sospensione delle prestazioni a decorrere dal 1° febbraio 2022, dato che i

disturbi che hanno portato all’intervento chirurgico non risultano essere stati

causati dall’infortunio (doc. 45).

A

seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato (cfr. doc.46), in data 21

settembre 2022, l’CO 1 ha integralmente confermato il contenuto della sua prima

decisione (cfr. doc. A).

1.3. Con

tempestivo ricorso del 10 ottobre 2022, RI 1 ha chiesto l’annullamento della

decisione su opposizione impugnata e che l’assicuratore infortuni sia tenuto a

prendere a carico tutti i costi dell’infortunio.

Egli

ha rilevato come prima dell’infortunio la spalla fosse assolutamente sana e non

presentasse problemi o dolori, motivo per il quale i danni alla spalla sono una

diretta conseguenza della caduta. A suo parere, l’assicuratore infortuni non

può quindi negare l’evidenza ed esimersi dal riconoscere la propria

responsabilità.

L’insorgente

ha evidenziato come tale conclusione sia, inoltre, avvalorata e confermata

dalla presa di posizione dei medici dell’Istituto __________ e dalla relazione

medica del dott. __________ (doc. I).

1.4. L’CO 1,

in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui

si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).

in

diritto

considerato in ordine

2.1. La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo

49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del

31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12

marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18

febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e

H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00

del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29

gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.

190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre

1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8

settembre 2015).

nel merito

2.2. In

concreto, litigiosa è la questione di sapere se l’CO 1 era legittimato, oppure

no, a dichiarare estinta dal 1° febbraio 2022 la relazione di causalità

naturale con l’evento infortunistico del 10 agosto 2021 e, di conseguenza, a

negare il diritto a ulteriori prestazioni da quella medesima data.

2.3. Secondo

l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le

prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali,

d’infortuni non professionali e di malattie professionali.

2.4. Presupposto

essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro

gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra

l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo

presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza

l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare

o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che

l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è

sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia

comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,

vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È

questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla

salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione

e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante -

insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile

generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di

assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.

145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella

causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121

V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto

2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106

consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468

consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323

consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die

Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen

(BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit

suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si

attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi

idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF

118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne

discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia

possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni

derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.

3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore

contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che

le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione

delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

-

quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva

immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

-

quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo

l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio

(status quo sine)

(cfr.

RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches

Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von

Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri

71/1990, p. 1093).

Secondo

la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia

dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è

liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non

costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.

Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il

diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio

deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza

preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un

effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi

della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,

non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46

consid. 2 e riferimenti ivi citati; STCA 35.2019.117 del 5 agosto 2020, consid.

2.4).

2.5. Occorre

inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure

l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi

summenzionati.

Un

evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il

corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è

idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo

verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF

129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361

consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque,

qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può

rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della

causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste

questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La

giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore

restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni

allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in

presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che

l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che

solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102

consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,

Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS/RSAS

2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.6. Per

costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale

l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia

giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo

amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U

281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U.

Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p.

30ss.).

Nella

DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572),

la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle

dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,

a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati,

di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli

indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il

medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una

sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il

Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può

fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle

dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,

nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute

in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle

armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1

CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio

l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei

mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in

particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi

invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura

amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati

indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non

esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF

8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per

quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che

esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,

che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato

redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione

del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR

2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U

252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È

infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il

giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e

indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un

altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal

giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente

da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si

evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03

del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR

2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.7. Nella

concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che

l’amministrazione ha dichiarato estinto dal 1° febbraio 2022 il proprio obbligo

a prestazioni, considerando che, da quella data, i disturbi interessanti la

spalla sinistra non costituivano più una conseguenza dell’infortunio occorso

nell’agosto 2021, ma erano da attribuire esclusivamente a malattia. Risulta

pure che tale decisione è stata presa in base alla valutazione espressa in

merito dal medico __________ (cfr. doc. 42).

Preso

atto delle risultanze della RMN del 13 ottobre 2021 e del prospettato

intervento chirurgico alla spalla sinistra, il dr. __________, spec. FMH in

ortopedia e traumatologia, in data 9 dicembre 2021, ha ritenuto non indicato un

intervento in quel momento, aggiungendo di dovere “aspettare il trattamento conservativo

per 3 sett. circa (fino a fine anno) ed effettuare una visita specialistica con

una valutazione clinica dettagliata. Nel frattempo opportuno ottenere un

rapporto ispettivo per il meccanismo del trauma ed eventuali antecedenti” (doc.

15).

A

quest’ultimo riguardo, dalle tavole processuali emerge che l’assicurato, mentre

stava rientrando da un’escursione in montagna, è scivolato sul sentiero in un

tratto impervio, con il braccio sinistro che era rimasto incastrato su una

roccia. Così facendo l’arto superiore ha subito un violento strattone

all’indietro a livello della spalla (cfr. quanto indicato nel verbale del

colloquio al domicilio del 23 febbraio 2022, doc. 23).

Ottenuti

tali chiarimenti in merito alla dinamica dell’infortunio, l’assicuratore ha

chiesto al proprio medico fiduciario di precisare quanto segue:

"

1.1. l’infortunio ha causato con probabilità preponderante ulteriori

lesioni strutturali oggettivabili?

1.2. in particolare, la lesione che è

stata operata è da ricondurre con probabilità preponderante all’infortunio? In

caso negativo si prega di motivare.

2. in caso di risposta negativa alle

domande 1.1 e 1.2.: da quale data la sintomatologia non è più influenzata con

probabilità preponderante dalle conseguenze dell’infortunio (senza tenere conto

dell’influsso dell’operazione)?”.

Il PD

dr. __________, in data 25 febbraio 2022, ha risposto negativamente alle

domande 1.1. e 1.2., indicando che “la RM descrive una lesione minima della

cuffia con sindrome da impingement. Il rapporto del PS scrive di una cuffia

rotatoria nella norma. La lesione “completa” descritta nel rapporto operatorio

non è deducibile dagli atti.

Quanto alla domanda 2 ha risposto che

“dopo una contusione della spalla è ipotizzabile un decorso di circa 4-6 settimane.

Il rapporto ispettivo non indica antecedenti nella regione della spalla.

Inoltre riferisco alla mia presa di posizione del 9 dicembre 2021” (doc. 24).

L’assicurato ha contestato le

conclusioni dell’amministrazione, producendo, a comprova delle proprie pretese,

una relazione medico-specialistica, datata 7 luglio 2022, del dott. __________,

spec. in ortopedia e traumatologia, responsabile della Divisione Ortopedia

dell’Istituto __________ di __________, del seguente tenore:

"

(…) Il signor RI 1 richiede una valutazione, in quanto riferisce essere

stata posta in discussione dalla compagnia assicurativa l’origine traumatica

della lesione sopra descritta e sottoposta ad intervento.

Riporta che la motivazione di tale

ipotesi è legata alla diagnosi, in scheda di dimissione ospedaliera (SDO) contenuta

in cartella clinica relativa all’intervento, dove è riportata come diagnosi

principale “rottura atraumatica completa della cuffia dei rotatori 72761”. Si

precisa in primo luogo che tale diagnosi non è medica ma amministrativa: la

scheda di dimissioni ospedaliera è redatta ai fini della richiesta di rimborso

a SSN, deve essere redatta secondo i cosiddetti DRG ,osservando le regole in

vigore, che per gli interventi di artroscopia di spalla prevedono due sole possibilità

(72761, rottura cuffia, 7260, tendinopatia e conflitto subacromiale): non esiste

una voce utilizzabile per distinguere le lesioni traumatiche da quelle

atraumatiche (la logica, condivisibile, è che il tipo di intervento è simile, e

pertanto non vi è distinzione di rimborso).

Quindi tale rilievo, se avanzato, è

irrilevante e comunque non congruo, in quanto la valutazione deve essere

effettuata su documentazione medica e non amministrativa, che non ha in

quest’ottica alcuna rilevanza.

Venendo ora alla specifica analisi del

caso, rivedendo i dati a disposizione, quanto rileva per valutare l’origine

della lesione è:

1. Il

riferito anamnestico del soggetto: per quanto egli riporta non vi era alcun

disturbo algico o disfunzionale precedente l’evento traumatico, né risulta

alcuna certificazione che ponga in dubbio tale riferito;

Considerandi

2.

All’accesso

presso il PS di __________ il soggetto riferiva il trauma, ma non riportava

alcun problema precedente, che in caso contrario sarebbe stato segnalato e

considerato;

3.

In

cartella clinica la diagnosi riportata come motivo del ricovero “lesione

completa cuffia dei rotatori superiore spalla sinistra”, senza alcun

riferimento alla genesi traumatica o atraumatica. In anamnesi è riportato

“riferisce caduta accidentale in agosto 2021 con trauma spalla sinistra, da

allora dolore e limitazione funzionale”: non viene riportato alcun disturbo

precedente. Ancora nella pagina successiva, esame obiettivo specialistico

spalla sinistra, è riportato: evento traumatico data 11.8.2021;

4.

Il

paziente si è sottoposto a RMN prima di intervento chirurgico, dalla quale

risulta chiaramente riportato “degenerazione di grado 1 secondo Goutallier”:

cioè il soggetto, avendo 62 anni, non presentava alcuna condizione di

degenerazione delle strutture tendinee da ritenere patologica, anzi una

degenerazione di grado 1 in un soggetto di 62 anni mostra per l’età un’ottima

tenuta e un’ottima struttura della cuffia dei rotatori. È descritta nella

stessa risonanza una fissurazione intratendinea del sovraspinato in

comunicazione con la borsa subacromiale, senza descrizione di alcun segno di

degenerazione. Pertanto la lesione è da considerare susseguente ad evento

traumatico senza alcuna preesistenza di degenerazione. La RMN è stata visionata

direttamente e anche alla visione delle immagini si conferma che non vi era

alcun segno di degenerazione della cuffia dei rotatori preesistente all’evento;

5.

La

descrizione dell’intervento chirurgico è quella di una condizione di lesione

tendinea del sovraspinato in assenza di condizione degenerativa.

Sulla base di questi dati, si deve

concludere che quanto riportato dal paziente, assenza di problematica

precedente al trauma, è confermato dai riscontri strumentali, in assenza di

alterazioni degenerative che possano fare considerare la lesione, riscontrata

alla RMN e poi alla valutazione chirurgica, preesistente al trauma, o concausata

da una debolezza strutturale pregressa al momento dell’evento traumatico. (…)”

(Doc. 39)

Con

apprezzamento medico del 19 luglio 2022, il dr. __________, rispondendo

all’amministrazione, ha osservato quanto segue:

"

(…)

Valutazione e risposta alle domande

Un nesso causale con l’infortunio non

può con probabilità preponderante essere confermato.

La prima valutazione clinica dei

colleghi del Pronto Soccorso dell’11.08.2021 descrive una cuffia rotatoria

nella norma.

Un trauma acuto della cuffia rotatoria

è normalmente seguito da una clinica ben pronunciata. La RM

post-infortunistica, effettuata con una distanza di ca. 6 settimane

dall’evento, conferma lesioni degenerative del sovraspinato ma non una rottura

completa.

Nel rapporto operatorio del 01.02.2022 invece

è descritta una lesione completa del tendine del M. sovraspinato, ed è stata

effettuata una re-inserzione. Quindi abbiamo una discrepanza tra i referti

clinici e radiologici post-infortunistici ed i risultati intra-operatori ca. 6

mesi dopo l’evento. Ritengo comunque il mio parere che i primi referti clinici

e radiologici post-infortunistici non mostrano una lesione completa della

cuffia rotatoria come descritto nel rapporto operatorio. Una lesione completa

del tendine del M. sovraspinato, specialmente in una distanza di 6 settimane

post-infortunistica, sicuramente deve essere visibile nella RM ed anche

clinicamente apparente subito dopo l’infortunio.” (Doc. 42)

2.8

Chiamato

ora a pronunciarsi, tutto ben ponderato, il TCA non può confermare la conclusione

alla quale è giunto il dr. __________, contraddetta dal dr. __________, ma

ritiene indispensabile che l’origine traumatica o degenerativa della lesione

alla spalla sinistra faccia oggetto di ulteriori approfondimenti, prima di

potersi esprimere riguardo al diritto alle prestazioni.

Il dr.

__________, difatti, in maniera motivata, ha spiegato per quali a ragioni, a

suo modo di vedere, tenendo conto anche delle risultanze strumentali (RMN),

l’assicurato non presentava alcuna condizione di degenerazione delle strutture

tendinee da ritenere patologica, confermando dunque la natura traumatica del

danno alla salute. Egli ha sottolineato che “anzi una degenerazione di grado 1

in un soggetto di 62 anni mostra per l’età un’ottima tenuta e un’ottima

struttura della cuffia dei rotatori. È descritta nella stessa risonanza una

fissurazione intratendinea del sovraspinato in comunicazione con la borsa

subacromiale, senza descrizione di alcun segno di degenerazione. Pertanto la

lesione è da considerare susseguente ad evento traumatico senza alcuna

preesistenza di degenerazione” (doc. 39).

Alla

luce di queste puntuali e ben motivate considerazioni espresse dal dr. __________,

questo Tribunale non ritiene sufficiente quanto esposto dal dr. __________ per escludere

l’esistenza di un danno di origine traumatica a livello della cuffia dei

rotatori della spalla sinistra, senza tuttavia confrontarsi specificatamente

con le argomentazioni dello specialista curante a proposito, in particolare,

dell’assenza di degenerazioni pregresse.

Stanti

tali mancanze, il TCA non può condividere quanto esposto dall’amministrazione nella

risposta di causa, indicando che l’assicurato si sarebbe limitato a contestare

la decisione asserendo di non avere mai presentato, prima dell’infortunio,

alcun problema all’arto superiore, fondandosi quindi sul principio “post hoc,

ergo propter hoc” che non rappresenta un adeguato mezzo di prova, secondo

costante giurisprudenza.

Al di

là di questo aspetto, infatti, resta la mancanza di chiarezza circa il tema, di

fondamentale importanza, del carattere eminentemente degenerativo, oppure no,

delle lesioni oggettivate alla cuffia dei rotatori.

Trovandosi

confrontato con pareri specialistici al riguardo divergenti, il TCA non è

quindi in grado, con la necessaria tranquillità, di stabilire se

effettivamente, come preteso dal medico fiduciario dell’assicuratore

resistente, l’evento infortunistico del 10 agosto 2021 abbia peggiorato

soltanto temporaneamente un preesistente stato morboso, oppure no.

Tutto

ben considerato, nel caso concreto, emergono dunque elementi suscettibili di

generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’affidabilità del parere sul quale

l’amministrazione ha fondato la propria decisione, dubbi che inducono questa

Corte a scostarsene (per un caso in cui il TF ha annullato il giudizio

cantonale e rinviato la causa per nuova decisione, ritenendo che i referti agli

atti dei medici curanti della persona assicurata fossero atti a suscitare un,

almeno minimo, dubbio circa la pertinenza del parere espresso dal medico

fiduciario a proposito della causalità, si veda la STF 8C_517/2017 del 12

luglio 2018 consid. 6.2.).

2.9

In una

sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V

210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla

giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi

di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della

conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha

pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente

una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore

per un complemento istruttorio.

Il TF

ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:

"

(…).

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer

versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene

Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem,

inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl

haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese

eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines

Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den

kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61

lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen

auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E.

4.2.3

S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese

Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von

Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der

Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die

direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert

das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person -

unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die

Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und

die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle

Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz

als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E.

2.1.1

S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese

Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis

der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;

vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,

derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter

praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des

Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen

Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der

Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand,

dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes

Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen

Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen

Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende

Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch

entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die

Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie

allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage

begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der

Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine

Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen

erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5,

9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

In una

sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 – dunque successiva a

quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione

contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati

nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa

l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice

(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia

giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa

stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

"

Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein

Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine

Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”

In una

sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato

la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva

respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione

di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano

dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico

fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni

procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti

determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la

decisione (art. 43 LPGA):

"

Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la

pertinence de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu

à l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour

établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,

d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.

1.

LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.

5.3.3

et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.)

(si veda pure la STF 8C_697/2019,

8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).

Infine,

con la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR

10/2022 UV n. 34 p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un

tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un

rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione,

sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465

che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata

all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un

complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito

dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad

accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le

prove necessarie prima di rendere la propria decisione.

Per

altri casi di rinvio all’amministrazione e non al TCA, cfr. anche le STF 8C_384/2022

del 9 novembre 2022 consid. 7.2 e 8C_282/2022 dell’8 settembre 2022 consid. 5.4.

Nella

presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un

rinvio degli atti all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto

2011.

e DTF 135 V 465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione

impugnata sul solo parere del proprio medico __________.

Per le

ragioni già esposte al considerando 2.8., si giustifica pertanto, per quanto

riguarda i disturbi alla spalla sinistra, l’annullamento della decisione

su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente

affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a definire, tenendo conto di tutti i fattori

medicalmente determinanti (cfr. STF 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022, sopra

citata), l’origine dei disturbi denunciati dall’assicurato

a quella parte del corpo.

In

seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento esperito,

l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito al diritto a prestazioni dal profilo temporale e materiale.

2.10

L’art. 61

lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura

deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le

parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere

imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

In data 1° gennaio 2021 è entrata

in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora

unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.

Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA

secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è

soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola

legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che

ha un comportamento temerario o sconsiderato.

In casu, trattandosi di prestazioni

LAINF, in relazione alle quali il legislatore non ha previsto di prelevare le

spese, non si riscuotono spese giudiziarie.

Sul tema cfr. STF 9C_369/2022 del

19.

settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF

9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF

8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet

2021.

- frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la

révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è accolto.

§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli atti sono rinviati

all’amministrazione per complemento

istruttorio e nuova

decisione.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la

decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti