Necessità di approfondimenti riguardo alla questione della gravità del tinnitus oggettivabile, di fondamentale importanza al fine di esprimersi riguardo all'adeguatezza del nesso causale dei disturbi psichici. Atti rinviati

Incarto

n.

35.2022.8

cr

Lugano

17 ottobre 2022

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi,

Ivano Ranzanici

redattrice:

Cinzia

Raffa Somaini, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 24

gennaio 2022 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del

9 dicembre 2021 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione

contro gli infortuni

ritenuto, in

fatto

1.1. In data

2 dicembre 2010 RI 1, nata nel 1963, di professione infermiera, ma a quel

momento in disoccupazione – e proprio per questo motivo assicurata

obbligatoriamente contro gli infortuni presso l’CO 1 - è rimasta coinvolta in

un incidente della circolazione stradale.

L’automobile sulla quale viaggiava

come passeggera è stata tamponata sull’autostrada, con un importante urto

laterale, ed ella ha riportato un trauma distorsivo della colonna cervicale con

probabile contusione del labirinto a sinistra. Ella ha pure sviluppato dei

disturbi psichici.

L’Istituto assicuratore ha assunto

il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Con comunicazione del 14 novembre

2017 l’CO 1 ha informato l’assicurata della sospensione del versamento delle

prestazioni di breve durata a partire dal 1° gennaio 2018, eccezion fatta per i

costi dei controlli medici ancora necessari.

1.3. In data 26 febbraio 2018

l’assicuratore infortuni ha attribuito all’assicurata un’indennità per

menomazione dell’integrità (IMI) del 22.5% per tenere conto degli importanti

disturbi a livello ORL, rifiutando per contro di assegnarle una rendita di

invalidità, in quanto tali affezioni non influiscono in maniera apprezzabile

sulla sua capacità lucrativa.

L’amministrazione ha inoltre

rifiutato di prendere a carico i disturbi psichici dell’interessata, così come

pure gli altri disturbi che non trovano un sufficiente correlato sul lato

organico (tinnitus e vertigini), ritenendo non data l’adeguatezza del nesso

causale.

Tale decisione è poi stata

confermata dall’CO 1 in data 3 luglio 2018, dopo l'opposizione interposta dall’allora

patrocinatore per conto dell’assicurata.

Con

STCA 35.2018.78 del 14 febbraio 2019, questo Tribunale - dopo avere concordato

con l’amministrazione, sulla base della convergente e concordante

documentazione medica agli atti, nel ritenere che le vertigini fossero prive di

un sufficiente sostrato organico oggettivabile - ha accolto il ricorso,

annullato la decisione impugnata e rinviato gli atti all’amministrazione

affinché chiarisse se il tinnitus di cui soffre l’interessata fosse da

considerare oggettivo oppure no, prima di valutare nuovamente il

diritto alle prestazioni, dal profilo materiale e temporale, a contare dal 1°

gennaio 2018.

1.4. Eseguiti

gli accertamenti del caso, conformemente a quanto disposto dal TCA, con

decisione del 13 settembre 2021 l’CO 1, accertato il carattere oggettivo del

tinnitus e dopo avere escluso che i disturbi psichici siano in relazione

causale adeguata con l’infortunio, ha attribuito all’assicurata una rendita di

invalidità del 20% a partire dal 1° gennaio 2018 e un’IMI del 22.5%

(cfr. doc. 582).

A seguito dell’opposizione

cautelativa del 13 ottobre 2021, poi motivata in data 1 dicembre 2021,

interposta dall’avv. __________ per conto dell’assicurata, in data 9 dicembre

2021 l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. B).

1.5. Con

tempestivo ricorso del 24 gennaio 2022 l’assicurata, nel frattempo rappresentata

dall’avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione impugnata e il

ricalcolo sia della rendita di invalidità, che dell’IMI, tenendo conto anche

dei disturbi psicopatologici e di quelli al rachide lombare e cervicale, da

considerare in nesso di causalità naturale ed adeguata con l’infortunio.

Sostanzialmente

l’insorgente ha contestato il fatto che i disturbi psichici e quelli al rachide

lombare e cervicale non siano stati considerati dall’Istituto assicuratore come

in nesso causale naturale e adeguato con l’infortunio, contrariamente a quanto

chiaramente affermato dal dr. __________ (per quanto riguarda le problematiche

psichiche, ritenute ripercussioni secondarie del tinnitus) e dal dr. __________

(con riferimento ai disturbi al rachide cervicale, di origine neurologica).

L’insorgente

ha anche evidenziato la mancata presa in considerazione delle vertigini, da

considerare in nesso causale con i disturbi ORL.

Il

legale ha pure criticato gli aspetti economici, ritenendo che l’amministrazione

abbia, a torto, omesso di applicare una riduzione percentuale almeno del 15%

sul reddito da invalida.

Infine,

l’insorgente ha chiesto che l’entità dell’IMI sia rivista, per tenere conto

anche delle affezioni psichiche e dei disturbi al rachide cervicale (doc. I).

1.6. L’CO 1,

in risposta, dopo avere richiesto una presa di posizione al proprio medico

fiduciario (cfr. doc. III/1), ha postulato che l’impugnativa dell’assicurata

venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei

considerandi di diritto (doc. III).

Fatti

1.7. In data

25 marzo 2022 l’insorgente ha nuovamente evidenziato il nesso causale esistente

tra i disturbi psichici, da un canto e quelli a livello cervicale, dall’altro,

e l’infortunio.

A

mente del suo legale, si impone quindi una rivalutazione peritale globale delle

patologie che affliggono l’interessata.

Tale

soluzione, secondo il patrocinatore dell’insorgente, appare tanto più

indispensabile, alla luce della diagnosi di “dizziness posturale percettiva

persistente” posta dal dr. __________ (doc. VII).

1.8. Con osservazioni

del 5 aprile 2022 l’assicuratore infortuni ha confermato la correttezza della

propria decisione (doc. IX).

1.9. In data

29 aprile 2022 il legale dell’insorgente ha prodotto ulteriore documentazione

medica, chiedendo nuovamente che venga messa in atto una rivalutazione peritale

(doc. XI).

1.10. Con

osservazioni del 9 maggio 2022 l’Istituto assicuratore ha rilevato come il

referto medico prodotto non abbia messo in luce alcun nuovo elemento di

giudizio, a fronte di un esito analogo a quanto già riscontrato in passato da

altri medici specialisti consultati dall’assicurata (doc. XIII).

Tale scritto è stato trasmesso

all’assicurata (cfr. doc. XIV), per conoscenza.

considerato, in

diritto

in

ordine

2.1. Preliminarmente,

richiamata la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso

in cui l’incarto era stato affidato dall’assicuratore a un legale esterno

all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la

STF 8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide

questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 102 del

27 maggio 2022) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8

giugno 2020 al TCA, l’incarto sub judice è stato trattato dalla

funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto,

dall’avv. RA 2), senza che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice

Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021 del 18

febbraio 2022 consid. 2.1).

nel

merito

2.2. L'oggetto

della lite è circoscritto all’entità della rendita di invalidità e dell’IMI

riconosciute all’assicurata tenuto conto del tinnitus e dei disturbi ORL.

Questa

Corte è, però, innanzitutto tenuta ad esaminare principalmente se l’Istituto

assicuratore resistente era legittimato a negare la propria responsabilità

relativamente ai disturbi psichici.

2.3. Secondo

l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le

prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali,

d’infortuni non professionali e di malattie professionali.

2.4. Il diritto alle prestazioni

risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di

causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa

condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di

fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un

nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si

determinano secondo il principio della probabilità preponderante -

insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile

generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di

assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p.

406).

2.5. Se un infortunio ha semplicemente

scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento,

il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e

l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad

essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se

ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza

l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.

Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der

Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un

infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con

questo medesimo infortunio (ragionamento “post hoc, ergo propter hoc”;

cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid.

3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base,

l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in

materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale,

di trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale,

senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un

legame causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di

guadagno, deve di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico

tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito,

vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile

stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,

cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo tipo

così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili certificazioni

medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359 consid. 4b; in

merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V 109 consid. 9

p. 122s.).

2.6. Il diritto alle prestazioni

assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata

tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute

fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in

cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.

103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare

l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici

sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli

infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni

insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli

infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale

classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato

vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un

punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità,

occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più

importanti sono:

- le circostanze concomitanti

particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;

- la gravità o particolare

caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo

l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

- la durata eccezionalmente lunga

della cura medica;

- i disturbi somatici persistenti;

- la cura medica errata che

aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

- il decorso sfavorevole della

cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

- il grado e la durata

dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

Non in ogni caso è necessario che

tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico

criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando

l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi

gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di

quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi

oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il

carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb

e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss.

consid. 4a).

2.7. La più recente giurisprudenza

federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente

a infortunio nei casi in cui l’esistenza dei disturbi denunciati

dalla persona assicurata è sì stata attestata da medici specialisti, ma non

oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente

riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici

oggettivabili non esclude a priori l’esistenza di un nesso di causalità

naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss.

consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale

viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare

dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il

necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori

indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi

lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).

2.8. Nella

concreta evenienza, con la decisione del 13 settembre 2021 l’Istituto

assicuratore ha negato la propria responsabilità per quanto riguarda i disturbi

psichici, con la seguente motivazione:

" La capacità

lucrativa è ridotta, oltre che dalle conseguenze organiche dell’infortunio, da

disturbi psicogeni.

La CO 1 deve rispondere

per i disturbi psicogeni solo se essi sono una conseguenza naturale e adeguata

dell’infortunio assicurato.

Dagli elementi

d’apprezzamento di cui disponiamo, risulta che i disturbi psicogeni non sono in

relazione causale adeguata con l’infortunio per cui, per essi, non sono dovute

prestazioni.” (Doc. 582)

A fronte delle contestazioni

dell’assicurata, nella decisione su opposizione impugnata l’CO 1 ha ribadito la

propria posizione, osservando:

"

6.

Per quanto riguarda i

disturbi psichici si ricorda che l’1.7.2013 il dr. __________ ha in sostanza

rilevato che il nesso causale può essere chiuso tenuto conto per altro che

secondo le direttive in vigore un disturbo dell’adattamento non giustifica

un’inabilità lavorativa di oltre sei mesi. La dr.ssa __________, incaricata

dall’AI, ha ammesso la presenza di una personalità di base

istrionica-depressiva che ha un’influenza sulla capacità di lavoro.

7.

Come già deciso a suo tempo in ogni

caso la causalità adeguata – quesito giuridico – può essere negata.

L’infortunio, tenuto conto della sua dinamica, fermo restando che non devono

essere prese in considerazione le conseguenze né le circostanze concomitanti,

da un lato prettamente oggettivo, può essere classato nella categoria

intermedia propriamente detta. Ne consegue che la causalità adeguata può essere

ammessa se sono normalmente adempiuti almeno tre criteri o se un criterio è

dato in maniera particolarmente incisiva (cfr. ad es. la sentenza del TF

8C_463/2014 del 24.06.2015 consid. 5.2.2.). Se una certa spettacolarità non può

essere negata vista la velocità tenuta dai veicoli che stavano viaggiando

sull’autostrada, l’infortunio non può essere definito particolarmente

spettacolare tenuto conto peraltro che tutti gli infortuni di grado medio comportano

una certa spettacolarità fatto che non permette però di ammettere tale criterio

(sentenza del TF 8C_560/2015 del 29.04.2016). L’infortunio non è stato

accompagnato da nessuna circostanza particolarmente drammatica. Le lesioni ORL

presenti (sordità a sinistra e moderata a destra e conseguente tinnitus

medio-grave) non possono essere considerate delle lesioni gravi o atte a

influenzare negativamente la guarigione. Le terapie effettuate e i medicamenti

prescritti non bastano. La cura medica non è stata eccezionalmente lunga tenuto

conto peraltro che non ci si deve basare solo sulla durata ma sull’intensità

della stessa (sentenza del TF 8C_605/2010 del 9.11.2010). Delle blande cure

conservative come, ad esempio, la fisioterapia o la somministrazione di

antidolorifici non sono sufficienti per ammettere tale criterio (sentenza del TF

8C_566/2013 del 18.08.2014). Nessuna cura errata. La durata della capacità

lavorativa – o meglio del pagamento delle indennità giornaliere – non è stata

influenzata dai diversi accertamenti disposti dalla CO 1 in modo tardivo dopo

che – in un primo tempo – essa aveva sospeso le prestazioni con il 20.03.2013

partendo dal principio che non sussisteva più nessuna inabilità lavorativa in

quanto l’assicurata aveva frequentato l’__________. L’assicurata non ha

presentato in modo continuativo dei disturbi importanti su base organica aventi

comportato dei notevoli impedimenti nella vita quotidiana.” (Doc. B)

Con il ricorso, il legale

dell’insorgente ha contestato tali argomentazioni dell’amministrazione, ritenendo

per contro che i disturbi psichici sviluppati dall’assicurata siano in nesso

causale naturale e adeguato con l’incidente, costituendo una ripercussione del

tinnitus, come espressamente indicato dal dr. __________.

Con la risposta di causa, l’Istituto

assicuratore ha ancora una volta ribadito la propria posizione, osservando:

"

Il fatto che l’CO 1, visto l’esito della perizia amministrativa, ha

ammesso la propria responsabilità per il tinnitus non permette di riconoscere

la causalità adeguata tra i disturbi psichici e l’infortunio non essendo dato

nessuno dei criteri elaborati dalla giurisprudenza federale. Il Tinnitus

medio-grave, in aggiunta alla diminuzione dell’udito, non è una lesione grave o

atta a comportare dei disturbi psichici.” (Doc. III)

2.9. Chiamato

a pronunciarsi, questo Tribunale non può concordare con l’amministrazione.

Nel caso di specie, va evidenziato come

la perizia otorinolaringoiatrica del 18 novembre 2019 del dr. __________, spec.

FMH in malattie orecchio, naso, gola, abbia appurato in maniera inequivocabile

che il tinnitus di cui soffre l’assicurata costituisce un danno alla salute

oggettivabile. Il dr. __________ ha, infatti, espressamente indicato che:

"

(…) i danni subiti dall’apparato uditivo dell’assicurata sono stati

repentini e di grave entità: a seguito della contusione labirintica l’orecchio

interno sinistro ha riportato danni irreversibili alla totalità delle cellule

ciliate, deputate alla trasformazione delle onde sonore in impulsi elettrici

attraverso il nervo acustico sinistro e le vie uditive centrali. I postumi

cicatriziali nel canale cocleare dell’orecchio interno sinistro sono stati

documentati in modo oggettivo tramite esame di risonanza magnetica cerebrale

del 03.04.2012.

Dalla recente letteratura scientifica

riguardante gli studi sul tinnito si è potuto dimostrare come nelle sordità

brusche proprio la mancanza di un input acustico periferico dal lato sordo

genera l’attivazione di interconnessioni neuronali “ipereccitatorie” della

corteccia cerebrale uditiva con il sistema limbico e con il talamo, i centri

delle nostre emozioni. Ne consegue che la presenza di questi segnali acustici

aberranti a livello del sistema uditivo centrale venga percepita coscientemente

dal soggetto come “tinnito”, spesso con una connotazione negativa che ne

rinforza la persistenza (di fatto un circolo vizioso).

La sordità totale sinistra e

l’apparizione improvvisa del tinnito a sinistra pochi istanti dopo l’incidente

della circolazione del 02.12.2010 sono quindi con probabilità preponderante

riconducibili al danno cocleare definitivo sul lato sinistro, il cui substrato

organico patologico è stato radiologicamente documentato. Per le ragioni appena

esposte la mia risposta alla prima domanda se il tinnito lamentato

dall’assicurata può essere spiegato dal lato organico è affermativa e concorda

con le conclusioni della maggioranza dei colleghi ORL finora interpellati.” (Doc.

530).

Il carattere oggettivo del tinnitus è quindi

stato pacificamente riconosciuto dall’amministrazione stessa con la decisione

qui impugnata.

Ora, il

TCA rileva che la giurisprudenza federale ha già avuto modo di esprimersi

riguardo alla valutazione del nesso causale adeguato in caso di scompensi

psichici derivanti da un acufene grave decompensato (art. 6 cpv. 1 LAINF).

Con sentenza U 116/03 del 6 ottobre

2003, pubblicata in RAMI 2004 no U 505 p. 246, l’Alta Corte aveva rilevato che

l’acufene è un disturbo fisico la cui vera causa va cercata in danni minori o

maggiori all’orecchio interno. Qualora l’infortunio abbia conseguenze di tipo

organico, il nesso causale naturale è pressoché equivalente al nesso causale

adeguato; nella fattispecie l’adeguatezza del nesso causale è praticamente

irrilevante rispetto al nesso causale naturale (consid. 2.1). Per valutare

l’adeguatezza del nesso causale dello scompenso dovuto all’acufene grave

(elaborazione psichica alterata) non è determinante la formula secondo la

giurisprudenza concernente le alterazioni dello sviluppo psichico a seguito

d’infortunio ai sensi del DTF 115 V 138 consid. 6, bensì la normale formula di

causalità, vale a dire secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza

generale della vita (DTF 123 V 103 consid. 3d, 139 cons. 3c, 122 V 416 consid.

2a; cfr. STFA U 71/02 del 27 marzo 2003, consid. 6.2,).

Tale

giurisprudenza è poi stata ulteriormente precisata nella STF 8C_451/2009 del 18

agosto 2010, con la quale l’Alta Corte ha sottolineato come il grado di

intensità del tinnito va valutato dapprima secondo i criteri fissati nella

Tabella 13 delle indennità per menomazione dell’integrità a norma della LAINF

e, in seguito, alla luce della gravità dello scompenso psichico. Affinché il

nesso causale adeguato tra i disturbi psichici e l’infortunio possa venire

riconosciuto, occorre quindi, da una parte, stabilire che il tinnito in

questione sia molto grave e, dall’altra, che una perizia psichiatrica accerti

che lo scompenso psichico sia la conseguenza diretta di tale tinnito molto

grave. In caso contrario, ossia se il tinnitus non rappresenta che una causa

secondaria, l’adeguatezza va invece valutata secondo la giurisprudenza concernente

le alterazioni dello sviluppo psichico a seguito d’infortunio.

Il Tribunale

federale, difatti, ha specificato che:

"

5.

5.1 D'après la science

médicale, un traumatisme sonore peut engendrer un tinnitus. Ce point est admis

de longue date aussi bien par l'assurance-militaire que l'assurance-accidents

obligatoire qui indemnisent l'atteinte à l'intégrité subie par un assuré en cas

de tinnitus résultant d'un accident lorsque ce trouble présente un certain

degré d'intensité et qu'on peut établir qu'il est durable (en matière

d'assurance-militaire: voir JÜRG MAESCHI, Kommentar zum Bundesgesetz über die

Militärversicherung [MVG] vom 19. Juni 1992, Berne 2000, n. 41 ad art. 49;

également JÜRG MAESCHI/MAX SCHMIDHAUSER, Die Abgeltung von Integritätsschäden

in der Militärversicherung, in: RSAS 1997, p. 199 ss; en matière

d'assurance-accidents: voir la table 13 d'indemnisation des atteintes à

l'intégrité relative aux cas de tinnitus établie par la Division médicale de la

CNA).

5.2 La table 13 de la

CNA distingue trois catégories de tinnitus en fonction de leur gravité :

Le tinnitus léger ou

minime

-acouphène

intermittent ou continu, uni- ou bilatéral;

-d'intensité

subjective faible;

-n'influençant ni la

vie quotidienne ni les activités professionnelles du patient.

Il s'agit d'un

tinnitus quasi-totalement compensé, sans incidence personnelle notable, et peu

gênant. Atteinte à l'intégrité = 0 %

Le tinnitus

important

-est le plus souvent

continu, uni- ou bilatéral,

-d'intensité

subjective marquée, souvent masqué par les bruits ambiants de la vie

quotidienne;

-gêne le repos du

patient (empêchant souvent celui-ci de dormir);

-perturbe à un degré

moyen ou plus marqué par moments certaines occupations (lecture, écriture,

écoute etc...) ainsi que les activités nécessitant concentration et ambiance de

calme.

Ce tinnitus n'est que

partiellement compensé et représente une gêne personnelle de degré moyen.

Atteinte à l'intégrité = 5 %

Tinnitus très

important

-est continu, uni- ou

bilatéral, avec gêne subjective très marquée, étant difficile voire très

difficile à supporter;

-est rarement masqué

par les bruits ambiants de la vie quotidienne;

-gêne régulièrement

l'endormissement, voire est perçu durant le sommeil;

-perturbe de façon

notable, de façon permanente ou discontinue, des activités telles la lecture,

l'écriture, l'écoute etc...;

-prend subjectivement

le pas sur une surdité coexistante ou sur d'autres handicaps.

C'est un tinnitus

«décompensé», d'importance subjective considérable, très pénible. Atteinte à l'intégrité = 10 %

5.3 Quand bien même

l'objectivation d'un tinnitus peut poser des problèmes, il apparaît néanmoins

possible, par des méthodes d'investigations médicales, d'en vérifier la plausibilité,

d'en apprécier le degré d'intensité et d'écarter l'implication d'autres

facteurs que l'accident à son origine (voir les remarques introductives de la

CNA figurant à la table 13). La CNA retient ainsi qu'une expertise médicale est

indispensable pour procéder à l'évaluation de l'atteinte à l'intégrité d'un

assuré se plaignant d'un tinnitus à la suite d'un accident. Cette expertise

doit comprendre des consultations répétées et des examens audiométriques

complets tels un audiogramme tonal et une détermination tinnitométrique de

l'intensité subjective, en dB, des acouphènes ainsi que de leur fréquence.

L'expert est appelé à poser son diagnostic sur la base des résultats obtenus et

des données d'anamnèse, et à confirmer que les affirmations de l'assuré

concernant le préjudice subi sont plausibles, que les acouphènes sont à

attribuer avec une forte probabilité à l'événement assuré et qu'ils risquent

vraisemblablement de persister toute la vie avec la même intensité.

5.4 Il est permis de

considérer que les critères et méthodes d'évaluation que l'on vient d'exposer -

élaborés par la Division médicale de la CNA et approuvés par la Commission

d'audiologie et d'expertise de la Société suisse d'ORL et de chirurgie

cervico-faciale - permettent d'établir, au degré de la preuve requis en matière

d'assurance sociale, si les symptômes présentés par un assuré sous la forme

d'un tinnitus constituent une atteinte à la santé importante et durable

résultant d'un accident au sens de l'art. 24 al. 1 LAA. De jurisprudence

constante, le Tribunal fédéral s'est d'ailleurs référé à la table 13 de la CNA

pour statuer sur le droit d'un assuré à une indemnité pour atteinte à

l'intégrité en cas de tinnitus (cf. arrêt U 14/96 du 25 septembre 1996, consid.

6b; arrêt U 51/88 du 7 décembre 1988 consid. 5 non publié dans RAMA 1989 n° U

71 p. 221).

5.5 Lorsqu'un tinnitus

imputable à un accident est à l'origine d'une décompensation psychique, le

Tribunal fédéral a jugé que la jurisprudence relative au caractère adéquat du

Considerandi

rapport de causalité entre des troubles psychiques et un accident (ATF 115 V 133) n'était pas applicable et qu'il fallait, dans ces cas, s'en tenir

à la formule habituelle relative au cours ordinaire des choses et à

l'expérience générale de la vie. Il a retenu qu'en cas de tinnitus très

important (ou très grave), voire à la limite du cas très grave, l'existence

d'un rapport de causalité adéquat entre l'accident et la décompensation

psychique devait en principe être admise (arrêt U 71/02 du 27 mars 2003 et

arrêt U 116/ 03 du 6 octobre 2003 publié in RAMA 2004 no U 505 p. 246). Cette

manière de voir trouve sa justification dans les répercussions particulièrement

marquées qu'un tinnitus qualifié de «très important» d'après la table 13 de la

CNA est de nature à entraîner sur la qualité de vie d'un assuré. Dans les

arrêts précités, le Tribunal fédéral n'a cependant pas dit que le degré

d'intensité du tinnitus devait s'apprécier à l'aune de la gravité de la décompensation

psychique. La gravité d'un tinnitus doit d'abord être évaluée selon les

méthodes et critères d'évaluation indiquées à la table 13. Si le diagnostic

d'un tinnitus «très important» (ou très grave) peut être posé, encore faut-il

qu'il soit également établi par une expertise psychiatrique que la

décompensation psychique constatée est la conséquence directe de ce tinnitus

très important (ou très grave). Dans cette éventualité seulement, l'événement

accidentel assuré est considéré comme la cause adéquate de cette décompensation

psychique. Lorsque le tinnitus n'en constitue qu'une cause secondaire, c'est la

jurisprudence en matière de troubles psychiques consécutifs à un accident qui

est applicable pour l'examen de la causalité adéquate (cf. arrêt U 71/02 du 27

mars 2003 consid. 6.2). Si, au terme de l'instruction médicale, l'expert arrive

à la conclusion que le tinnitus dont souffre l'assuré se présente sous la forme

d'un tinnitus «léger» ou «important» selon la table 13 de la CNA, il y aura

également lieu d'appliquer la jurisprudence tirée de l'ATF 115 V 133 pour déterminer l'étendue de la prise en charge par

l'assureur-accidents des troubles psychiques qui en résultent. En effet, la

gêne dans la vie quotidienne d'un tinnitus léger ou même important est

sensiblement moins intense que celle d'un tinnitus très important selon la

définition qu'en donne la CNA dans ses tables. On doit donc admettre que le

développement de troubles psychiques à la suite d'un tinnitus léger ou

important ne correspond pas au cours ordinaire des choses et de l'expérience de

la vie, et que d'autres facteurs ont concouru à entraîner ou à favoriser le

résultat tel qu'il s'est produit. Dans ces deux cas, le tinnitus apparaît comme

une cause secondaire de l'affection psychique, ce qui justifie l'application

des critères jurisprudentiels en matière de troubles psychiques consécutifs à

un accident. C'est dans ce sens qu'il faut comprendre la jurisprudence du

Tribunal fédéral.

5.6

La recourante

n'apporte aucun argument décisif qui pourrait justifier de revenir sur le

fondement de cette jurisprudence. D'une part, ses critiques découlent

partiellement d'une interprétation inexacte des arrêts du Tribunal fédéral.

D'autre part, on voit mal pour quelle raison les méthodes diagnostiques et les

critères d'évaluation qui servent à fixer le degré d'atteinte à l'intégrité

d'un assuré souffrant d'un tinnitus ne seraient pas transposables à la question

de savoir si l'atteinte constatée est propre, selon l'expérience, à entraîner

des troubles psychiques. Il y a par conséquent lieu de s'en tenir à la

jurisprudence actuelle dans les termes qui viennent d'être précisés.

6.

6.1

En l'espèce, les

troubles auditifs de l'intimée n'ont pas fait l'objet d'une évaluation qui

réponde aux exigences formulées à la table 13. Les constatations figurant dans

les rapports des médecins oto-rhino-laryngologues sont trop lacunaires pour

évaluer la gravité de l'atteinte à l'intégrité subie pour ces troubles. Au plan

psychiatrique, il est établi que l'intimée souffre d'un état dépressif sévère.

Si les docteurs M.________ et E.________ partagent l'opinion que l'état

dépressif est lié à l'événement accidentel (condition sine qua non), ils ne

semblent cependant pas tout à fait d'accord en ce qui concerne l'influence

éventuelle de facteurs préexistants à l'accident pouvant faire apparaître le

tinnitus comme une cause secondaire du développement psychique défavorable

constaté. Le docteur M.________ évoque à cet égard un trouble mixte de la

personnalité avec traits dépendants immatures anxieux et pré-psychotiques

(F.61.0), tandis que le docteur E.________ retient qu'on peut tout au plus

parler d'une certaine vulnérabilité psychique constitutionnelle non significative

et que l'état dépressif est la conséquence directe de la présence des

acouphènes. Leurs avis divergent également fortement au sujet des répercussions

de l'état dépressif sur la capacité de travail de l'assurée - le docteur

M.________ conclut à une incapacité de travail de 25 % tandis que le docteur

E.________ atteste d'une incapacité de travail totale - sans que l'on comprenne

très bien les raisons d'une telle différence d'opinion.

6.2

En l'absence d'une

expertise oto-rhino-laryngologique en bonne et due forme, il n'est donc pas

possible de statuer sur le droit de l'intimée à l'indemnité pour atteinte à

l'intégrité et il est également prématuré de se prononcer sur la rente

d'invalidité. Il convient par conséquent de renvoyer la cause à la recourante

pour qu'elle procède à une instruction médicale complémentaire sur le degré de

gravité du tinnitus présenté par l'intimée et fixe à nouveau le taux de

l'atteinte à l'intégrité. En fonction des conclusions auxquelles aura abouti

l'expert, la CNA examinera ensuite la question du droit à la rente d'invalidité

de l'assurée pour ses troubles psychiques conformément à la jurisprudence

énoncée au consid 5.5. Au besoin, elle ordonnera une instruction complémentaire

au plan psychique. Après quoi, il lui appartiendra de rendre une nouvelle

décision sur le droit de l'assurée aux prestations de l'assurance-accidents

(indemnité pour atteinte à l'intégrité et rente d'invalidité).

Dans cette mesure, le

recours se révèle bien fondé et le jugement entrepris doit être annulé.”

Infine, con la STF 8C_498/2011 del 3

maggio 2012, pubblicata in DTF 138 V 248, la nostra Massima Istanza ha

ulteriormente specificato che in presenza di un tinnitus non ascrivibile

a un'affezione organica oggettivabile d'origine traumatica, la relazione causale

adeguata con l'infortunio non può essere ammessa senza avere fatto l'oggetto di

un esame particolare, al pari di quanto avviene per altri quadri clinici senza

prova di deficit organico (rettificazione della giurisprudenza; consid. 5).

Nel caso di specie, come ricordato, il

tinnitus di cui soffre l’assicurata è di tipo oggettivabile (cfr. perizia del

dr. __________).

Pertanto, ai sensi della giurisprudenza

federale appena riassunta, al fine di potere stabilire secondo quali modalità

procedere alla valutazione dell’adeguatezza del nesso causale tra i disturbi

psichici e l’infortunio, occorre, da un lato, stabilire il grado di gravità

dell’acufene e, dall’altro, qualora si sia in presenza di un tinnitus molto

grave, accertare se le affezioni psichiche presentate dall’interessata

costituiscano una conseguenza diretta o indiretta di tale tinnitus. Nel primo

caso l’adeguatezza andrebbe ammessa secondo la normale formula di causalità del

corso ordinario delle cose e l’esperienza generale della vita, mentre nel

secondo caso secondo la giurisprudenza concernente le alterazioni dello

sviluppo psichico a seguito d’infortunio.

Ora,

il TCA constata che il dr. __________, nel proprio referto peritale, non si sia

espresso in merito al grado di gravità dell’acufene dell’assicurata secondo la

scala di valutazione riportata nella Tabella 13 concernente le menomazioni

dell’integrità da acufeni.

Il perito, inoltre, non ha neppure determinato

l’entità dell’IMI derivante dal tinnitus.

A tale riguardo va difatti

precisato che l’Istituto assicuratore, già con la decisione del 26

febbraio 2018 poi confermata con la decisione su opposizione del 3 luglio 2018 – e quindi ben prima dell’apprezzamento peritale del dr. __________,

predisposto conformemente a quanto stabilito da questo Tribunale nella STCA di

rinvio 35.2018.78 del 14 febbraio 2019 al fine di accertare se il tinnitus

dell’interessata fosse da considerare oggettivabile oppure no – aveva assegnato

all’interessata un’IMI del 22.5% quale somma del disturbo uditivo

(con diritto ad un’IMI del 15%) e del tinnitus (IMI del 7.5% sulla base della

Tabella 13) (cfr. doc. 470).

Tale valutazione non è

poi stata oggetto di attualizzazione dopo la perizia del dr. __________.

Il TCA

non può avallare il modo di procedere dell’amministrazione, ritenendo

indispensabile un complemento istruttorio.

La percentuale del 7.5% di IMI relativamente

al tinnitus accordata dall’CO 1 sembrerebbe, quindi, corrispondere ad un

tinnitus grave al limite del caso molto grave secondo la scala di valutazione

di cui alla Tabella 13.

Tale conclusione sembrerebbe

supportata dall’apprezzamento medico del 9 maggio 2012 del dr. __________,

spec. FMH in ORL e medico fiduciario dell’assicuratore LAINF, il quale, dopo

avere considerato ben documentata e corretta la valutazione del dr. __________,

ha indicato che “beim Tinnitus handelt es sich endeutig um einen schweren

bis sehr schweren, entsprechend also einem Integritätsschaden von 7.5%

gemäss Tabelle 13 der Integritätsschäden” (doc. 181, corsivo della redattrice).

Tale valutazione è poi stata confermata

anche dalla dr.ssa __________, specialista in ORL e medico fiduciario dell’CO 1,

nel rapporto del 10 febbraio 2016 (cfr. doc. 361) e con apprezzamento medico

otoneurologico del 20 maggio 2016 (cfr. doc. 386).

La questione, di fondamentale

importanza al fine della corretta valutazione dell’adeguatezza del nesso

causale dei disturbi psichici, merita quindi di essere chiarita, interpellando

il dr. __________ affinché si esprima a proposito della gravità del tinnitus

presentato dall’assicurata e fissi il corrispettivo tasso di IMI spettantele.

Sulla base delle conclusioni del

perito, poi, spetterà all’amministrazione esaminare nuovamente la questione del

diritto alla rendita di invalidità per le affezioni psichiche, conformemente

alla giurisprudenza sopra esposta (cfr. STF 8C_451/2009 del 18 agosto 2010

consid. 5.5), se del caso ordinando pure una perizia psichiatrica.

A tale riguardo il TCA rileva che,

secondo il referto dello psichiatra curante prodotto dall’insorgente, le

patologie psichiatriche che affliggono l’assicurata sono una chiara conseguenza

del tinnitus. Il dr. __________, con referto del 21 gennaio 2022, ha infatti

rilevato che “la patologia psichiatrica è da riferire principalmente alle

complicazioni fisiche (ORL e neurologiche) e sociali insorte dopo l’incidente

più che all’incidente stesso” (cfr. doc. F).

Non è tuttavia chiaro se si tratti di

una conseguenza diretta o indiretta, ai sensi della giurisprudenza sopra

esposta: nel caso fosse una conseguenza diretta di un tinnitus molto grave, il

nesso causale andrebbe ammesso secondo la normale formula di causalità e non,

invece, secondo la giurisprudenza concernente le alterazioni dello sviluppo psichico

a seguito d’infortunio (cfr. STF 8C_451/2009 del 18 agosto 2010 consid. 5.5).

Gli

atti vanno quindi nuovamente rinviati all’Istituto assicuratore affinché,

compiuti gli approfondimenti peritali necessari, renda una nuova decisione in

merito alle prestazioni spettanti all’interessata (indennità per menomazione

dell’integrità e rendita di invalidità).

Va

comunque rilevato che nella misura in cui il patrocinatore dell’insorgente

pretende la corresponsione di un’IMI per il danno psichico, al di là di quello

che saranno le risultanze peritali, non

potrà essere riconosciuta alcuna IMI aggiuntiva per tali problematiche, conformemente

a quanto stabilito dalla giurisprudenza consolidata del Tribunale federale (cfr.,

in particolare, la STF 8C_518/2019 del 19 febbraio 2020), trattandosi nel caso

concreto di un infortunio di entità media (e non grave).

Un danno

all'integrità conferisce il diritto ad un'indennità soltanto se è durevole.

Tenuto conto del fatto che, secondo la dottrina psichiatrica maggioritaria,

soltanto degli eventi infortunistici di una gravità eccezionale determinano dei

pregiudizi durevoli all'integrità psichica, l'esame di questo aspetto deve

prendere in considerazione l'evento infortunistico in quanto tale. In

quest'ambito, la giurisprudenza si rifà alla classificazione stabilita per

statuire sul rapporto di causalità adeguata tra evento infortunistico e

disturbi di natura psichica (DTF 115 V 140 consid. 6c, 409 consid. 5c). Per

prassi, il diritto a un'IMI dev'essere di

principio negato - senza necessità di procedere a misure istruttorie ulteriori

in merito alla natura e al carattere durevole della menomazione psichica - in

caso di infortunio insignificante o leggero, come pure di un infortunio di

grado medio. Una deroga a questo principio è eccezionalmente ammissibile in

presenza di un evento classificabile al limite degli infortuni gravi se gli

atti all'inserto mettono in evidenza degli elementi che permettono di

concludere per l'esistenza di una menomazione dell'integrità psichica particolarmente

grave che non sembra doversi più esaurire. Simili elementi sono ravvisabili

nelle circostanze strettamente connesse all'infortunio che servono da criterio

per l'esame della causalità adeguata, se rivestono un'importanza e un'intensità

particolari e se, in quanto fattori che causano stress, hanno favorito in

maniera evidente l'instaurarsi di disturbi durevoli per tutta la vita. Infine,

(anche) in caso di infortuni gravi, il carattere durevole della menomazione

psichica deve sempre e comunque essere oggetto di verifica - se del caso previo

allestimento di una perizia psichiatrica - se non risulta già in maniera

evidente sulla base degli atti all'inserto (DTF 124 V 44 consid. 5c; DTF 124 V

214.

consid. 4; STCA 32.2012.4 del 3 aprile 2013, consid. 2.6). Questa

giurisprudenza è stata confermata pure nelle STF 8C_518/2019 del 19 febbraio

2020, consid. 6.4 e nella recente STF 8C_68/2021 del 6 maggio 2021, consid.

4.2).

2.10

Il

patrocinatore dell’insorgente ha pure preteso che l’Istituto assicuratore, nella

valutazione della capacità lavorativa e quindi del diritto alla rendita di

invalidità, tenga conto anche dei disturbi interessanti il rachide lombare e

cervicale, non reputando corretta la decisione con la quale l’amministrazione ha

concluso che tali disturbi “sono da ritenersi in modo prevalentemente probabile

dipendenti dal quadro degenerativo diffuso” (cfr. doc. 582).

Facendo

riferimento alle problematiche cervicali, in sede ricorsuale il legale ha

evidenziato come, secondo quanto attestato dal Prof. dr. __________, Direttore

medico del __________, si tratti di disturbi riconducibili ad una patologia

neurologica (distonia cervicale) in nesso causale con l’infortunio assicurato

(doc. I).

Il Prof. dr. __________, con referto

del 19 gennaio 2022, ha in particolare rilevato che:

"

(…) Vorrei innanzitutto confermare che la paziente soffre di torticollis

spasmodicus (distonia cervicale). Nella lettera della CO 1 del 9.12.2021 prendo

nota con sorpresa che non c’era stata una discussione ed analisi di questa

malattia neurologica. Vi è anche l’affermazione medico scientifica scorretta,

che se non ci sono dei disturbi visibili alla risonanza magnetica cervicale,

allora non può essere post-traumatico.

Ricordo che si tratta di una malattia

del sistema nervoso centrale organica, non visibile agli esami di risonanza

magnetica (simile, per esempio, alla malattia di Parkinson) che può essere

dovuta a una causa genetica, che può essere idiopatica o anche post-traumatica,

come nella paziente.” (Doc. C)

L’amministrazione ha respinto tale

pretesa, facendo riferimento alle motivazioni esposte dal dr. __________

nell’apprezzamento del 2 febbraio 2022 allegato alla risposta di causa, nel

quale il neurologo fiduciario è giunto alle seguenti conclusioni:

"

Schlussfolgerung

Auf neurologischem Fachgebiet liegt ein

einfaches HWS-Schleudertrauma Grad II ohne dokumentierte objektivierbar

ausgewiesene fokalneurologische Defizite vor. Dies bei bilddiagnostisch craniaIen

und cervicalen kernspintomografischen Normalbefunden bis auf eine vermutete

Labyrinthkontusion links, derzeit jedoch ebenfalls ohne objektivierbare

vestibuläre Störung. Im Rahmen einer am ehesten funktionelle

Beschwerdeausweitung und -wandel bei einem psychiatrischen Beschwerdebild mit

einer Persönlichkeitsstörung sowie einer Anpassungsstörung und Depression erst

mit einem Zeitverzug aufgetretene mögliche posttraumatische Bewegungsstörung in

Form eines klinisch nur möglichen Torticollis spasmodicus ist bereits in

zeitlichem Zusammenhang mit einer Latenz von mindestens sechs Jahren als nicht

wahrscheinlich versicherungsmedizinisch-neurologisch einzustufen und

hinsichtlich fehlender struktureller Basalganglienverletzung auch kausal nicht

wahrscheinIich in der wissenschaftlichen Abwägung. Der Beweisgrad eines überwiegend

wahrscheinlich unfallkausalen Zusammenhangs ist somit nicht festzustellen weder

in Hinblick auf eine posttraumatísche Bewegungsstörung noch auf dauerhafte und

unbeeinflussbare Kopfschmerzen bei einem leichten HWS-Schleudertrauma ohne

Kopfanprall und ohne objektivierbare neurologische Defizite”. (Doc. III/1)

Chiamato a pronunciarsi, il TCA non ha

motivo per distanziarsi da quanto deciso dall’Istituto assicuratore.

Questo Tribunale rileva, innanzitutto,

che il torcicollo spasmodico (o distonia cervicale) citato dal

Prof. dr. __________ nel referto del 19 gennaio 2022 – il quale rappresenta un disturbo neurologico che colpisce i

muscoli del collo e causa stiramento, torsione e movimenti rapidi del capo

verso la spalla (cfr. https://www.distonia.it/clinica/torcicollo.shtml) – è stato in un primo tempo

unicamente sospettato dal Prof. dr. __________ (cfr. referto del 23 ottobre

2017, doc. 462, nel quale è stata indicata la diagnosi di “sospetto di torcicollo

spasmodico”), divenendo invece, nel referto del 19 gennaio 2022, una

diagnosi vera e propria, ma senza alcun tipo di spiegazione clinica del perché

di tale cambiamento.

Oltre alla diagnosi, il referto del Prof.

dr. __________ presenta delle contraddizioni anche a proposito della natura

post-traumatica del disturbo in esame. In particolare, nel referto del 23

ottobre 2017, il Prof. dr. __________ indicava il sospetto di un torticollis

spasmodicus, “possibilmente” post-traumatico (cfr. doc. 462), mentre nel

referto del 2 luglio 2020 distingueva espressamente la distonia (torticollis

spasmodicus) dai dolori post-traumatici (cfr. doc. 541, nel quale ha indicato

che “la paziente soffre di una sindrome cervicale, dovuta da un lato da una

distonia (torticollis spasmodicus) e dall’altro da dolori post-traumatici”).

Inoltre, come giustamente messo in

evidenza dal dr. __________, il tempo di latenza con il quale si è manifestata questa

sospetta distonia (sei anni, essendo stata sospettata dal Prof. dr. __________

nel referto del 23 ottobre 2017, indicando che l’assicurata soffriva di tale

disturbo da circa un anno, cfr. doc. 462) depone contro la natura

post-traumatica della stessa.

Al

riguardo, va segnalato che, secondo una costante giurisprudenza federale, più

il tempo trascorso fra l'infortunio e la manifestazione dell'affezione è lungo

e più le esigenze riguardanti la prova del legame di causalità naturale

devono essere severe (cfr. RAMI 1997 U 275, p. 188 ss.; STF 8C_24/2013

del 18 giugno 2013 consid. 2.2; STF 8C_175/2009 del 26 giugno 2009 consid. 2;

STF U 60/07 del 17 gennaio 2008 consid. 2; STF U 249/05 del 20 febbraio 2006

consid. 1).

In

questo senso, ad esempio, in una sentenza U 66/05 del 17 agosto 2005 consid. 4,

la Corte federale ha negato l’esistenza di un nesso di causalità naturale,

trattandosi di un assicurato, vittima di un infortunio nell’ottobre 2001, i cui

disturbi al polso, braccio e spalla destra nonché alla regione del collo, erano

stati refertati, per la prima volta, nel mese di gennaio 2003. In quella

fattispecie, il TF ha giudicato che il lungo tempo di latenza trascorso sino

alla constatazione anamnestica di tali disturbi, costituiva un importante

indizio a favore dell’assenza di una causalità con l’infortunio. Inoltre, esso

ha rilevato che nessuno dei medici curanti aveva refertato un qualsiasi reperto

oggettivo (ad esempio, contusioni, stiramenti oppure abrasioni) atto a

giustificare il quadro clinico in questione (il Tribunale federale è giunto a

questa stessa conclusione nella STF 8C_783/2011 del 6 gennaio 2012 consid.

5.2.2.2, riguardante un assicurato i cui disturbi alla spalla sinistra erano

stati documentati a distanza di 8 mesi dall’infortunio, come pure nella STF

8C_920/2012 del 28 maggio 2013 consid. 4.1, in cui il tempo di latenza era di

alcune settimane: “Aufgrund der fehlenden initialen Beschwerden in diesem

Bereich und der asymptomatischen Latenzzeit von mehreren Wochen sowie unter

Berücksichtigung der Tatsache, dass nach einer AC-Gelenksdistorsion in der

Regel von einer raschen Genesung auszugehen sei, könne die Unfallkausalität

nicht bejaht werden. Hätte der Versicherte von Anfang an eine ACG-Symptomatik

aufgewiesen, wäre dies durch den erstbehandelnden Arzt Dr. med. S.________ oder

im Spital X.________ festgestellt worden.”; STCA 35.2020.3 del 28 settembre

2020.

consid. 2.9.).

Pertanto, il carattere post-traumatico

della distonia indicata dal Prof. dr. __________ nel referto del 19 gennaio

2022.

va inteso, a mente del TCA, non quale dimostrazione dell’esistenza del

nesso causale, come preteso dall’insorgente, quanto invece come una descrizione

di tipo cronologico, nel senso di un’affezione intervenuta temporalmente dopo l’infortunio

(cfr. STF 8C_108/2020 del 22 dicembre 2020 consid. 4.4.5; 8C_650/2019 del 7

settembre 2020 consid. 4.3.3.).

Ora, secondo la

giurisprudenza federale, non è possibile basare l’origine traumatica di

determinati disturbi esclusivamente sul principio “post hoc ergo propter hoc” (cfr.

DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341 ss.).

Infine, questo Tribunale non ha motivo

per distanziarsi da quanto valutato in maniera approfondita e motivata dai

diversi medici fiduciari dell’assicuratore LAINF che, nel corso del tempo,

hanno avuto modo di esprimersi a proposito delle problematiche a livello

vertebrale presentate dall’assicurata.

Al riguardo, nel rapporto del 22

settembre 2015 relativo alla visita __________ del 21 settembre 2015, il dr. __________,

spec. FMH in chirurgia generale e della mano e medico __________, aveva

indicato che “dal punto di vista strettamente traumatologico ortopedico, per

quanto riguarda la colonna vertebrale cervicale, l’esame RM di quest’ultima non

ha rilevato lesioni traumatiche o post-traumatiche per cui a partire dalla data

della visita odierna su può estinguere il nesso causale

ortopedico-traumatologico con la colonna vertebrale cervicale” (cfr. doc. 343).

Analoga la conclusione alla quale era

poi giunto il dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia

dell’apparato locomotore e medico __________, il quale, nel rapporto relativo

alla visita __________ del 4 agosto 2017, chiamato proprio ad esprimersi in

merito alla rivalutazione del quadro esclusivamente ortopedico relativo alla

colonna vertebrale dopo la visita di chiusura a firma del dr. __________ del 21

settembre 2015, aveva ritenuto che “possiamo pertanto confermare che a

distanza di questo lungo lasso di tempo e dopo adeguate cure, per quanto

attiene specificatamente alla problematica ortopedica relativa al rachide ed in

particolare al tratto cervicale, le conseguenze dell’evento infortunistico

assicurato possono ritenersi concluse e i disturbi accusati dall’assicurata

sono da ritenersi in modo prevalentemente probabile dipendenti dal quadro

degenerativo diffuso presente a livello del rachide cervicale. Dal punto di

vista ortopedico possiamo quindi confermare la posizione di assunzione di

chiusura del caso” (doc. 442).

Infine, con apprezzamento medico del 2

novembre 2022, il dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e

traumatologia dell’apparato locomotore e medico __________, ha confermato le

conclusioni dei suoi colleghi, rilevando che:

"

ll Prof. dr. __________ non descrive nessuna motivazione perché i

disturbi della colonna cervicale, che non presentavano lesioni post-traumatiche

nella RMN del 2012, sarebbero a causa dell’infortunio del 2010.

Si sono riscontrate varie ernie discali

senza ematoma, senza rottura legamentaria e senza segno di contusione ossea o

di una grave distorsione dell’allineamento dei corpi vertebrali che – secondo i

criteri di Krämer – non presentano segni post-traumatici.

La valutazione del Prof. dr. __________

non cambia quindi la presa di posizione del dr. __________ del 21 settembre

2015.

per quanto concerne un’estinzione del nesso causale per il rachide

cervicale che è stata riconfermata nella visita del 4 agosto 2017.” (Doc. 549)

In questo contesto, va sottolineato

che secondo la dottrina medica dominante, dopo traumi quali contusioni o

distorsioni alla colonna vertebrale, lo stato anteriore del rachide può, di

regola, considerarsi ristabilito trascorsi alcuni mesi a contare dall'evento

traumatico, come se l'infortunio non fosse mai sopraggiunto (cfr. Bär/Kiener, Traumatismes vertébraux, in

Informations médicales N. 67/décembre 1994, p. 45ss., contributo in cui

viene illustrata, con dovizia di riferimenti, la posizione della dottrina

medica dominante in materia appunto di traumi vertebrali; si veda pure E. Morscher, Schäden des Stütz- und Bewegungsapparates nach

Unfällen: Wirbelsäule, in Versicherungsmedizin, Hrsg. E. Baur, U. Nigst,

Berna 1973; 3. Auflage 1985).

Questa tesi dottrinale è stata

peraltro recepita dalla giurisprudenza. Secondo il Tribunale federale, infatti,

un aggravamento post-traumatico (senza lesione strutturale associata) di uno

stato degenerativo anteriore della colonna vertebrale, precedentemente

asintomatico, cessa

di produrre i propri effetti trascorsi dai sei ai nove mesi, al più tardi dopo

un anno (cfr. SVR 2009 UV Nr. 1 p. 1; STF 8C_793/2018 del 7 maggio 2019 consid.

3.1.4; 8C_42/2017 del 16

febbraio 2017 consid. 4.3; 8C_217/2013 del 4 settembre 2013 consid. 3.4;

8C_562/2010 del 3 agosto 2011 consid. 5.1, 8C_314/2011 del 12 luglio 2011

consid. 7.2.3, 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.3 e 8C_679/2010 del 10 novembre 2010 consid. 3.3).

Un aggravamento significativo e

quindi duraturo di un'affezione degenerativa preesistente alla colonna

vertebrale in seguito ad un infortunio è dimostrato soltanto quando l'indagine

radiologica mette in evidenza una compressione improvvisa delle vertebre nonché

la comparsa o il peggioramento di lesioni successivamente a un trauma (cfr.

RAMI 2000 U 363, p. 46; cfr. pure STFA U 193/98 del 4 giugno 1999 consid. 3c).

In una sentenza

8C_677/2007 del 4 luglio 2008 - pubblicata in SVR 2009 UV Nr. 1 - il TF ha precisato che non soltanto in caso di aggravazione traumatica di uno

stato degenerativo preesistente non manifesto alla colonna vertebrale (STF

8C_326/2008), ma pure in caso di alterazioni degenerative della colonna

vertebrale sopraggiunte soltanto dopo l'infortunio, occorre ammettere, in via

di massima, che un rapporto di causalità non è più dato dopo un anno.

È inoltre utile segnalare che, in

una sentenza U 60/02 del 18 settembre 2002 consid. n. 2.2,

il TFA ha precisato che, nell'ambito dell'apprezzamento delle prove fondato sul

criterio della verosimiglianza preponderante, possono essere presi in

considerazione dei principi basati sull'esperienza medica, a condizione che

essi riflettano l'opinione dominante.

Sempre secondo l’Alta Corte, ciò

deve valere in particolare per la dimostrazione del raggiungimento dello status

quo sine:

" Im Rahmen des Wahrscheinlichkeitsbeweises können

durchaus medizinische Erfahrungssätze berücksichtigt werden, sofern sie der

herrschenden Lehrmeinung entsprechen (vgl. BGE 126 V 189 Erw. 4c; RKUV 2000 Nr.

U 363 S. 46 Erw. 3a). Dies hat insbesondere für den Nachweis des Status quo

sine zu gelten, bei dem es sich um einen hypothetischen Zustand handelt,

welcher sich häufig nur mit Erfahrungswerten bestimmen lässt. Dass es sich bei

der zitierten Literatur um eine Publikation von SUVA-Ärzten handelt, steht

einer Berücksichtigung nicht entgegen, zumal es sich im Wesentlichen um eine

Zusammenstellung wissenschaftlicher Erkenntnisse und Lehrmeinungen handelt."

2.11

Infine,

a proposito della “dizziness posturale percettiva persistente” attestata dal

dr. __________, specialista in otorinolaringoiatria, nel referto del 18 marzo

2022, questo Tribunale rileva che lo specialista ha espressamente escluso che

il disturbo di disequilibrio posturale alla marcia sia riconducibile ad una

problematica vestibolare (cfr. doc. M, dal quale risulta che: “per l’aspetto

vestibolare, sembra attualmente dagli esami eseguiti presso il mio ambulatorio

la situazione funzionale sincronizzata senza scompensi vestibolari”), facendolo

invece dipendere dagli scompensi muscolari a livello cervicale.

Ora,

visto che, come sopra esposto, le problematiche cervicali non sono (più) da

considerare in nesso causale con l’infortunio (cfr. consid. 2.10.), anche per il

disequilibrio posturale dipendente da queste ultime si deve giungere ad un

analogo risultato.

2.12

Visto

l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria,

cfr., da ultimo, la STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a

DTF 137 V 210 consid. 7.1 pag. 271 e riferimento), l’CO 1 verserà alla

ricorrente l’importo fr. 2'000.- (IVA inclusa) a titolo d’indennità per

ripetibili.

2.13

L’art.

61.

lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura

deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le

parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere

imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

In

data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61

lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,

rapida e, di regola pubblica.

Dalla

medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo

cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a

spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo

prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

Secondo

l’art. 82a LPGA (Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi

pendenti dinanzi al tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore

della modifica del 21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.

In

concreto, il ricorso è del 24 gennaio 2022 per cui si applica la nuova

disposizione legale. Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni

LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese.

Sul

tema cfr. anche STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; STF 9C_13/2022 del 16

febbraio 2022; STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21

luglio 2021 (al riguardo cfr. A.

Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais

judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la

LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La decisione su opposizione del

9 dicembre 2021 è annullata.

§§ Gli atti sono rinviati all’CO 1 affinché

proceda agli accertamenti indicati al consid. 2.9. e decida di nuovo circa il

diritto a prestazioni.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L’CO 1 verserà

all’assicurata l’importo di fr. 2’000 (IVA inclusa) a titolo di indennità per

ripetibili.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la

decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti