Assicurata scivolata su lato sinistro. Anca e ginocchio. Causalità naturale. Peggioramento transitorio o direzionale? Rinvio per perizia ex art. 44 LPGA

Raccomandata

Incarto

n.

35.2022.80

PC/MM/sc

Lugano

24 gennaio 2023

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattrice:

Paola Carcano, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 12 ottobre 2022 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 12 settembre 2022 emanata

da

CO 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto in fatto

1.1. RI 1, nata nel 1973, attiva al 50% quale

aiuto-cuoca presso lo __________ di __________, di proprietà della ditta __________

e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie

professionali presso la CO 1 (di seguito: CO 1), in data 25 ottobre 2020, “camminando

(…) è scivolata e caduta”, riportando un trauma contusivo all’anca

sinistra, al ginocchio sinistro e alla caviglia sinistra (doc. 2, 4, 5, 6, 7,

19 e 21). A seguito di ciò, ella ha pure sviluppato una lombalgia acuta

sinistra (doc. 7), in remissione clinica dal 27 novembre 2020 (doc. 32), dopo

essersi sottoposta a un’infiltrazione lombare (doc. 14).

A causa della persistenza di una

sintomatologia algica a livello sia lombare che del ginocchio sinistro, l’assicurata

è stata oggetto di svariate indagini, effettuate per mezzo di apparecchiature

diagnostiche e di immagine radiologica. Ella ha pure effettuato alcune visite

mediche specialistiche e si è anche sottoposta a svariate sedute di

fisioterapia e tecarterapia.

L’istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Esperiti gli accertamenti

medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 17 gennaio 2022 la CO

1 ha dichiarato estinto dal 18 gennaio 2022 il proprio obbligo a prestazioni

dipendente dall’infortunio del 25 ottobre 2020, ritenuto che, da quella data, i

disturbi ancora presenti (segnatamente al ginocchio sinistro e all’anca

sinistra: doc. 61 e 70) non si sarebbero più trovati in una relazione di

causalità naturale con quell’evento, ma erano “da attribuire esclusivamente

a patologie extra infortunistiche” (doc. 72).

1.3. A seguito dell’opposizione che il sindacato

RA 1 (di seguito: RA 1) ha interposto il 10 febbraio 2022 (doc. 73) e

completato il 14 marzo 2022 (doc. 80), in data 12 settembre 2022, la CO 1 ha

confermato la sua prima decisione (doc. 81).

1.4. Con tempestivo ricorso del 12

ottobre 2022, RI 1, sempre rappresentata da RA 1, ha postulato, in via

principale, la riforma della decisione su opposizione di CO 1 nel senso che è “accertata

la causalità assicurativa per le conseguenze del ginocchio e dell’anca sinistra

con il trauma di ottobre 2020. La CO 1 è obbligata ad assumere tutti i costi

che conseguono, quindi a pagare tutte le prestazioni che si giustificano, sia

in termini sanitari sia in termini di indennizzo” e, in via subordinata, lannullamento

della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti

all’amministrazione “(…), affinché si pronunci nuovamente con una decisione

contenente i rimedi di diritto, previo un accertamento specialistico teso a

determinare in modo preciso la diagnosi e quindi a definire la causalità

assicurativa” (doc. I, pag. 6).

Il patrocinatore dell’assicurata contesta l’operato di CO 1, facendo valere che

le prestazioni sarebbero dovute, in quanto il medico fiduciario di CO 1 ha

riconosciuto una diagnosi ai sensi dell’art. 6 cpv. 2 lett. c LAINF,

rispettivamente siccome i disturbi ancora presenti sarebbero da mettere in

relazione causale naturale con l’evento del 25 ottobre 2022.

A sostegno delle proprie

argomentazioni il rappresentante ha versato agli atti il referto 15 gennaio

2021 del dott. __________, responsabile dell’Ambulatorio di ortopedia e

traumatologia della __________ (IT-Varese; doc. C) e l’apprezzamento 10 ottobre

2022 del dr. med. __________ (doc. B), privatamente consultato dall’assicurata per

un secondo parere.

1.5. Con risposta del 4 novembre 2022,

la CO 1 ha chiesto, in via principale, la reiezione del ricorso e, in via

subordinata, il rinvio degli atti per ulteriori accertamenti (cfr. doc. III,

pag. 4), con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di

diritto.

In particolare, l’amministrazione

ha puntualizzato quanto segue:

" (…)

Innanzitutto è errato affermare che il dr. __________ sia del servizio medico

di CO 1. Il dr. __________ è un medico esterno indipendente al quale è stato

dato l'incarico di valutare gli atti medici della ricorrente. Inoltre, lo stato

quo sine del ginocchio è stato raggiunto in data 26 febbraio 2021. Il fatto che

Fatti

i disturbi rientrino almeno in parte nella sfera dell'art. 6 cpv. 2 lett. c

della LAINF non cambia nulla, visto che i disturbi presenti sono

prevalentemente di natura extra infortunistica. Quindi, le prestazioni LAINF

non sono dovute. (…). Il rapporto del dr. __________ non era a disposizione di CO

1 prima dell'emissione della decisione su opposizione. Tuttavia, il dr. __________

non sembra confrontarsi con quanto riscontrato dal dr. __________. Quindi

spetta al lodevole Tribunale delle assicurazioni valutare a quale dei due

rapporti debba essere dato maggiore valore probatorio. Al limite gli atti

devono essere retrocessa a CO 1 per ulteriori accertamenti.” (cfr. doc. III,

pag. 4).

1.6. Il 18 novembre 2022 il

patrocinatore dell’insorgente si è in sostanza riconfermato nelle proprie allegazioni

e conclusioni (cfr. doc. V).

Il doc. V è stato trasmesso per

conoscenza a CO 1 (doc. VI).

1.7. Il 30 novembre 2022 la CO 1 ha

trasmesso al TCA l’apprezzamento medico 10 ottobre 2022 ricevuto direttamente dal

dr. med. __________ (doc. VII + 83/84; già agli atti sub doc. B).

Il doc. VII è stato trasmesso per

conoscenza al rappresentante dell’insorgente (doc. VIII).

considerato in diritto

in ordine

2.1. La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo

49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del

31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12

marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18

febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e

H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00

del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29

gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.

190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999.

Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8

settembre 2015).

nel merito

2.2. In concreto, l’oggetto della lite è

circoscritto alla questione di sapere se la CO 1 era legittimata, oppure no, a

sospendere dal 18 gennaio 2022 il proprio obbligo a prestazioni derivante dall’evento

del 25 ottobre 2020.

Il TCA prende atto che, secondo

il patrocinatore dell’assicurata, "i disturbi di carattere lombare

sono in buona parte rimessi e pertanto non fanno più oggetto della diatriba,

mentre fanno parte della controversia le patologie all'anca e al ginocchio

sinistro” (doc. I, p. 4 – il corsivo è della redattrice).

2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per

quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono

effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e

di malattie professionali.

2.4. Presupposto essenziale per

l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è

l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue

conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da

considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire

se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità

naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo

il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo

l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT

II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF

125 V 195; STF del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STF del 29 gennaio

2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STF del 28 novembre 2000 nella

causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STF

del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STF 6 aprile 1994

nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202

consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V

142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V

188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler

Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de

causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al

riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non

ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;

DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF

113 V 46).

Ne discende che ove l'esistenza

di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere

reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio

assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,

DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli

infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele

dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle

prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando lo stato di salute

dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima

dell'infortunio (status quo ante);

- quando lo stato di salute

dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o

poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s.

consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.

Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der

Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza,

qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un

sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio

obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa

naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione

del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni,

l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo

l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità

che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi della soppressione

del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già

all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e

riferimenti ivi citati; STCA 35.2019.117 del 5 agosto 2020, consid. 2.4).

2.5. Occorre inoltre rilevare che il

diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso

di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere causa

adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose

e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto

come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea

generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405

consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e

sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia carente il

nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le

prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr.

DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:

Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre

stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della

responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un

rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi

fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde

anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano

secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117

V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet

des Sozialversicherungsrechts, in SZS/RSAS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,

L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht

[SBVR], n. 39).

2.6. Per costante giurisprudenza, in un

procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo

l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02

dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR

2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha

ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere delle

particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati

i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009 del

28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha

precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria

sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno

il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in

tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle

armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1

CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio

l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei

mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in

particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di perizie

affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a

medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse

godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi

concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del

Considerandi

2.

aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore

probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi

sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure

sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza

dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le

conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125

V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160

ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere

circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua

designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo

contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che se

vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione

più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.7

Nella concreta evenienza, dalla

decisione su opposizione impugnata si evince che l’amministrazione ha

dichiarato estinto dal 18 gennaio 2022 il proprio obbligo a prestazioni dipendente

dall’evento del 25 ottobre 2020, considerando che i disturbi all’anca e al

ginocchio sinistro ancora lamentati dall'assicurata non costituivano più una

conseguenza naturale di quell’evento, ma erano da attribuire esclusivamente a

malattia.

Risulta pure che tale provvedimento

è stato preso facendo capo al parere espresso in merito dal proprio medico

fiduciario (cfr. doc. 81, p. 6).

Preliminarmente, è utile

segnalare che, nella DTF 146 V 51 consid. 9.1, il Tribunale federale si è

chinato segnatamente sulla questione di sapere quale disposizione torna

applicabile allorquando l’assicuratore contro gli infortuni ha ammesso

l’esistenza di un infortunio ex art. 4 LPGA e che l’assicurato soffre di una

lesione corporale ai sensi dell’art. 6 cpv. 2 LAINF. La Corte federale ha

stabilito che in tale ipotesi, l’assicuratore contro gli infortuni deve

prendere a proprio carico le conseguenze della lesione in questione in virtù

dell’art. 6 cpv. 1 LAINF. Per contro, in assenza di un infortunio ai sensi di

legge, il caso deve essere esaminato dal profilo dell’art. 6 cpv. 2 LAINF.

In concreto, è incontestato che il

25.

ottobre 2020 RI 1 è rimasta vittima di un infortunio ai sensi dell’art.

4.

LPGA, ragione per la quale la fattispecie va esaminata esclusivamente dal

profilo dell’art. 6 cpv. 1 LAINF (anche qualora si fosse in presenza di una

lesione corporale che figura nell’elenco di cui all’art. 6 cpv. 2 LAINF).

2.8

Dalle tavole processuali emerge che

l’assicuratore LAINF convenuto ha, in più occasioni, chiesto al proprio

consulente medico di pronunciarsi in merito all’eziologia dei disturbi

denunciati dalla ricorrente.

Il dr. med. __________, spec. FMH

in chirurgia ortopedica e traumatologia, lo ha fatto, una prima volta, con

l’apprezzamento del 12 settembre 2021, il cui tenore è in particolare il

seguente:

" (…).

2) I disturbi attualmente accusati dall'assicurata possono

ancora essere messi in relazione causale, con l'evento del 25 ottobre 2020? Se

sì, con quale grado di probabilità (possibile/probabile/certo)? Oppure gli

stessi possono essere chiaramente ricondotti esclusivamente a patologie

extra-infortunistiche?

Nel dossier sottoposto ci sono diversi fattori extra infortunistici per esempio

l’assenza dei dolori nel periodo dopo l’infortunio oppure lo sviluppo dei

dolori 2 giorni dopo l’infortunio. Nei rapporti medici è stata documentata una

dolorabilità sulla parte laterale del ginocchio sx, che non correlano con la

parte mediale dove la risonanza magnetica ha evidenziato una meniscopatia

associata con un’artrosi femorotibiale mediale. Nella prima visita nel novembre

2020.

Dr. __________ ha documentato un ginocchio calmo, dopo visualizzazione

della 1° risonanza magnetica ha costatato i segni post-contusivi. Il focus del

trattamento è stato comunque sempre sulla colonna lombare, l’assicurata

inizialmente lamentava una sciatalgia che è stata infiltrata. Pertanto

l’infiltrazione ha causato solo un lieve miglioramento, l’assicurata ha consultato

un neurochirurgo che non ha trovato una indicazione per un intervento ma ha

proposto una diminuzione del peso. Nella visita al Dr. __________ l’assicurata

raccontava una escoriazione sulla parte anteriore del ginocchio (dopo una 2°

caduta) che comunque non è stata documentata nel Pronto soccorso. Una leggera

contusione anteriore è credibile e correla con i segni radiologici nella

risonanza magnetica (“Minima imbibizione edemigena delle parti molli in sede

mediale del ginocchio e in sede anteriore a carico della borsa infrarotulea

…”).

La lesione meniscale mediale comunque è a causa degenerativa, si

mancano i segni collaterali che evidenziano una forte distorsione. Le risonanze

invece presentano una gonartrosi iniziale femoro-tibiale mediale associata con

meniscopatia mediale. Oltre a ciò la contusione descritta dall'assicurata non

un meccanismo adeguato a causare una meniscopatia. Una rottura meniscale acuta

avrebbe causato subito una dolorabilità con forte limitazione funzionale del

ginocchio, che necessiterebbe un trattamento urgente. Questa clinica non è

comunque documentata al pronto soccorso né alla visita del Dr. __________ nel

novembre 2020. Nella visita presso il Dr. __________ nel 26.02.2021 il

ginocchio si è presentato con l’esito di escoriazione nella regione

pre-patellare ma inoltre calmo e senza particolarità.

Nella ultima visita presso Dr. __________, l’assicurata riferisce

invece importanti dolori al ginocchio sinistro che avrebbe avuto sempre con

diversi episodi di cedimento e anche caduta e versamento. Questo non correla

con i vari rapporti precedenti e quindi non è molto attendibile. La 2°

risonanza magnetica del 20.08.2021 presentava un aumento della gonartrosi

mediale, ma anche una diminuzione dei segni post-contusivi nel compartimento femoro-rotuleo.

3) Per il decorso medico della cura, d'accordo sul procedere medico indicato

dal dr. __________?

Dr. __________ consiglia una artroscopia del ginocchio sinistro con osteotomia

valgizzante della tibia prossimale. Questo intervento tratta la degenerazione

precedente ma nessuna conseguenza di una leggera contusione del ginocchio.

4) Viene ritenuta necessaria una perizia medica per la valutazione del caso?

No. (…).

5) Eventuali osservazioni?

Si tratta di nessuna conseguenza di una contusione diretta del ginocchio ma una

meniscopatia associata con una artrosi del compartimento mediale del ginocchio

sinistro. Propongo la chiusura del caso.” (doc. 61 – il corsivo è della

redattrice)

Nuovamente interpellato da CO 1

dopo che l’insorgente aveva privatamente consultato il Prof. dr. med. __________,

Primario di chirurgia del ginocchio presso la Clinica __________ di __________

(cfr. doc. 68), il dr. med. __________, con apprezzamento del 7 gennaio 2022, ha

sviluppato le seguenti considerazioni:

" (…).

1) I disturbi all'anca attualmente accusati dall'assicurata,

possono essere ancora messi in relazione di causa, secondo il principio della

probabilità preponderante, con l'evento del 25 ottobre 2020?

No. La documentazione attuale non causa una necessità per una modificazione

della mia ultima presa di posizione del 12.09.2021. La risonanza magnetica del

12.11.2021, effettuata 6 settimane dopo l'infortunio, presentava una

meniscopatia mediale degenerativa associata con una iniziale gonartrosi mediale

e nessun segno di una distorsione che potrebbe essere in grado a causare una

lesione strutturale del ginocchio. L'unico probabile segno postraumatico era

una leggera borsite infrapatellare che potrebbe essere una conseguenza di una

contusione diretta. Una contusione diretta comunque non è il meccanismo

adeguato a causare una lesione del menisco, soprattutto non del suo corno

posteriore.

Si presenta invece una meniscopatia, associata con una gonartrosi mediale

con deviazione a valgo di 6°, per la quale è stato proposto una emiprotesi

mediale oppure un'osteotomia valgizzante.

La risonanza magnetica della colonna lombare del 04.11.2020 presentava una

degenerazione dell'articolazione faccette come anche varie discopatie anche

senza un segno di una contusione diretta oppure contusione assiale. Una

contusione assiale comunque non è un meccanismo traumatico per un'ernia discale.

Secondo i 3 criteri di Krämer mancano quindi il meccanismo adeguato (1) come

anche l'assenza di degenerazioni precedenti (2) per accertare un nesso causale

per una protrusione discale.

L'evento traumatico del 25.10 2020 ha causato quindi un peggioramento

temporaneo, lo stato quo sine sia per la colonna lombare che per il ginocchio

sinistro è stato raggiunto nel 26.02.2021.

2) Se no, a partire da quando possiamo considerare estinto il nesso causale?

L'evento traumatico del 25.10 2020 ha causato quindi un peggioramento

temporaneo,

lo stato quo sine sia per la colonna lombare che per il ginocchio sinistro è

stato raggiunto nel 26.02.2021 (…).

3) Viene ritenuta necessaria una perizia medica per la valutazione del caso?

No. La valutazione del nesso causale per ginocchio e per la colonna lombare bastano

gli esami clinici come anche i referti radiologici.

4) Eventuali osservazioni?

Estinzione del nesso causale.” (doc. 70 – il corsivo è della redattrice).

Pendente causa, il patrocinatore

ha versato agli atti una valutazione medica, datata 10 ottobre 2022, del dr.

med. __________, privatamente interpellato dell’assicurata per un secondo

parere, il quale si è così espresso:

" (…) Alla

luce della documentazione e delle indagini radiografiche siamo confrontati con

un problema degenerativo del compartimento femoro-tibiale interno,

prevalentemente del ginocchio sinistro. I dolori sono compatibili con la

lesione della superficie condrale femorale mediale e della controparte del

piatto tibiale, con un edema persistente e peggiorato dal 2020 fino ad oggi.

Già nel 2020 si nota la sofferenza subcondrale mediale esistente a tutt’oggi.

La signora RI 1 mi conferma di non aver avuto dolori prima dell'infortunio.

Anche l'infiltrazione non ha portato a un cambiamento dei dolori. In

particolare nel fianco sinistro permangono da 2 anni.

La leggera degenerazione alla colonna lombare distale non crea dolore e non

necessita trattamento. Anche la mobilità dell'anca è libera ed il test per un

impingement è assolutamente negativo, estensione/flessione e rotazione bilateralmente

simmetriche e libere.

La condropatia/artrosi della parte centrale del diametro di 5-10 mm con

sofferenza subcondrale peggiorerà sempre di più. Gli ultimi 2 anni non sono

state attuate terapie adeguate al problema. Anche l'osteotomia di valgizzazione

proposta dal Dr. __________, sul lungo termine non potrà togliere il dolore,

bensì porterà solo ad un leggero beneficio.

Statisticamente la sintomatologia algica dopo tale intervento scompare per 3-5

anni al massimo per poi ricomparire.

Sul lungo termine vedrei più indicata una protesizzazione parziale del

compartimento interno del ginocchio sinistro o, meglio, un trapianto di

cartilagine in presenza di una lesione della controparte del piatto tibiale,

intervento da valutare dal profilo assicurativo. Se la paziente preferisce un

trattamento conservativo, propongo una terapia infiltrativa con acido

ialuronico e cortisone o PRP, soluzione che probabilmente avrà effetto solo sul

breve termine.

Alla luce della documentazione e di quanto sopra chiedo quindi

all'assicurazione CO 1 riconoscimento delle spese per il consulto e per le

ulteriori terapie. (…)” (doc. B).

2.9

Chiamato a pronunciarsi nel caso di

specie, attentamente vagliata la documentazione presente all'inserto (in

particolare quella esposta al considerando 2.8.), questa Corte ritiene di non

poter fondare il proprio giudizio sul parere espresso dallo specialista interpellato

dall'amministrazione, in base al quale sarebbe dimostrato che l’infortunio

assicurato ha provocato un peggioramento soltanto transitorio del preesistente

stato morboso a livello del ginocchio sinistro (e del rachide lombare) con lo status

quo sine raggiunto nel corso del mese di febbraio 2021.

Il TCA constata innanzitutto che

il dr. med. __________ non si è pronunciato in merito all’esistenza di un nesso

di causalità naturale tra i disturbi all’anca sinistra e l’evento

traumatico assicurato, benché l’amministrazione lo avesse esplicitamente

invitato a farlo (cfr. doc. 61 e 70).

D’altro canto, va osservato che,

a margine della visita del 26 ottobre 2021, il Prof. __________ aveva segnalato

che l’insorgente soffriva di disturbi (anche) all’anca (cfr. doc. 68, p. 2).

In occasione della consultazione

del 6 ottobre 2022, il dr. med. __________ ha invece refertato una mobilità

dell’anca “libera”, un test per l’impingement “assolutamente negativo”,

un’estensione/flessione e rotazione “bilateralmente simmetriche e libere”

(doc. B).

Stante quanto precede, non è

chiaro se, posteriormente alla data in cui l’istituto assicuratore ha chiuso il

caso (gennaio 2022), la ricorrente presentasse ancora disturbi all’anca

sinistra atti a fondare il diritto a ulteriori prestazioni e se questi ultimi

costituissero una probabile conseguenza naturale (e adeguata) dell’infortunio

del 25 ottobre 2020. Già questo aspetto merita quindi di essere oggetto di

ulteriori approfondimenti.

Per quanto riguarda il ginocchio

sinistro, secondo questo Tribunale, agli atti figurano pareri

specialistici, segnatamente quello enunciato dal dr. med. __________,

suscettibili di sminuire il valore probatorio attribuibile alla valutazione

espressa dal dr. med. __________.

In effetti, diversamente dal

medico fiduciario, lo specialista privatamente interpellato dall’assicurata

sembra sostenere che il trauma subito abbia provocato un peggioramento direzionale

(duraturo) del preesistente stato del ginocchio sinistro e meglio di una

lesione della superficie condrale femorale mediale e della controparte del

piatto tibiale con edema persistente (cfr. doc. B).

Ora, va rilevato che se, come

sostanzialmente lo ritiene il dr. med. __________ posto che richiede l’assunzione

da parte dell’assicuratore resistente di determinate ulteriori prestazioni di

cura, la caduta del 25 ottobre 2020 avesse effettivamente causato un

peggioramento direzionale del preesistente stato del ginocchio sinistro, il

relativo diritto a prestazioni non potrebbe essere limitato al 18 gennaio 2022.

La presenza agli atti di pareri

medici specialistici contrapposti su un aspetto di fondamentale importanza - l’insorgenza

o meno di una modifica direzionale -, non consente a questa Corte di decidere

in un senso oppure nell’altro con la necessaria tranquillità, posto che quanto

sostenuto dai medici privatamente consultati dalla ricorrente appare atto a

generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’attendibilità del parere enunciato

dallo specialista interpellato dall’amministrazione.

In simili casi, la giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa

essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che

occorra ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la

procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135

V 465 e la STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).

2.10

In una sentenza di principio

9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale

federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale

relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico

(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla

Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi

il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in

quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento

istruttorio.

Il TF ha, al riguardo, sviluppato

le seguenti considerazioni:

" (…)

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle

nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel

geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache

befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung

der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise

veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat

dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur

vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung

gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies

schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne

Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die

IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer

beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme

durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand

und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt

die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben

und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle

Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz

als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen

(BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation

schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine

Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält

sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden

partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der

Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4).

Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im

Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise

einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der

konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung,

wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei

festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen

Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die

Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair

zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS

von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.

Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der

bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die

betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend

reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine

Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt

hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher

vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen

Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache

zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung

von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das

Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR

2010.

IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

In una sentenza 8C_59/2011 del 10

agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata

in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha

ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in

presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di

fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente

una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché

disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche

Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen

oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im

Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6

S. 471).” (STF 8C_59/2011, consid. 5.2)

In una sentenza 8C_412/2019 del 9

luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa

all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il

ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una

perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa

l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta

in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti

istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso,

assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):

" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de

l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à

l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour établir

d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer

les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et

ses références).” (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.)

(si veda pure la STF 8C_697/2019,

8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1; STCA 35.2020.88 dell’8 febbraio

2021.

consid. 2.10.; 35.2020.70 del 1° marzo 2021 consid. 2.10.; 35.2020.100 del

22.

marzo 2021 consid. 2.10.; 35.2021.12 del 16 giugno 2021 consid. 2.10. e

35.2022.45

del 14 novembre 2022 consid. 2.10.).

Con una sentenza 8C_445/2021 del

14.

gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34 p. 137 ss.,

l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un tribunale cantonale determini il

diritto alle prestazioni facendo capo a un rapporto del medico curante prodotto

nel quadro della procedura di opposizione, sebbene ci si trovi in presenza di

un caso di applicazione della DTF 135 V 465 che richiede l’intervento di un

perito esterno, la causa deve essere rinviata all’amministrazione, e non ai

giudici di prime cure, affinché proceda a un complemento istruttorio. È in

effetti in primo luogo compito dell’amministrazione disporre degli atti

istruttori complementari volti ad accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti

e, se del caso, raccogliere le prove necessarie prima di rendere la propria

decisione.

Nella presente fattispecie, il

TCA ritiene soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’istituto

convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il

solo fatto che esso ha fondato la decisione su opposizione impugnata sul solo parere

del proprio consulente medico.

Del resto, non può neppure essere

ignorato che, con la risposta di causa, è la stessa amministrazione ad aver

postulato, in via subordinata, il rinvio degli atti per ulteriori accertamenti

(cfr. doc. I, p. 4).

Per le ragioni già esposte al

considerando 2.9., si giustifica dunque il rinvio degli atti all’amministrazione

affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA), volto a

determinare se, posteriormente alla data di chiusura del caso, RI 1 presentava

ancora dei disturbi, segnatamente all’anca e al ginocchio sinistro, in nesso di

causalità naturale (e adeguata) con l’infortunio occorsole il 25 ottobre 2020.

In base alle risultanze del complemento istruttorio, la CO 1 procederà

nuovamente a definire il diritto a prestazioni dal profilo materiale e

temporale.

2.11

Alla luce di quanto precedentemente

esposto, questo Tribunale rinuncia all'assunzione di ulteriori prove.

Va ricordato che, quando

l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice,

in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la

probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che

altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si

rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove;

cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,

pag. 47 n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. ed., pag. 274, si veda

pure STF 9C_632/2012 del 10 gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012).

Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente

all'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e

sentenza ivi citata; STCA 32.2018.211 del 21 ottobre 2019, consid. 2.6; STCA

32.2019.63

del 27 aprile 2020, consid. 2.14).

L’incarto dell’amministrazione è

stato versato agli atti con la risposta di causa.

2.12

Visto l’esito del ricorso (il

rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, STF

8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid.

7.1

p. 271 e riferimento), la CO 1 verserà all’insorgente, rappresentata da un

sindacato, l’importo fr. 1'000 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per

ripetibili.

2.13

L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore

fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,

rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio

e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

In data 1° gennaio 2021 è entrata

in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora

unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.

Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA

secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è

soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola

legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che

ha un comportamento temerario o sconsiderato.

In casu, trattandosi di

prestazioni LAINF, in relazione alle quali il legislatore non ha previsto di

prelevare le spese, non si riscuotono spese giudiziarie.

Sul

tema cfr. STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno

2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021

del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF,

8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux

des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022

pag. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai

sensi dei considerandi.

§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli atti sono rinviati a CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. La CO 1 verserà all’assicurata,

patrocinata da un sindacato, l’importo di fr. 1'000 (IVA inclusa) a titolo

d’indennità per ripetibili.

4. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti