Il termine delle prestazioni per estinta causalità non può essere confermato solo sulla base del parere del medico fiduciario, contestato dagli specialisti curanti. Origine traumatica o degenerativa della lesione alla spalla dx necessita di essere chiarita tramite perizia esterna

Incarto

n.

35.2022.88

cr

Lugano

30 gennaio 2023

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente del Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattrice:

Cinzia

Raffa Somaini, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 10

novembre 2022 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del

7 ottobre 2022 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione

contro gli infortuni

ritenuto in

fatto

1.1. In data 26

novembre 2020 RI 1, nata nel 1971, di professione infermiera presso __________

- e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie

professionali presso la CO 1 (di seguito: CO 1) – mentre stava salendo le scale

per andare da un paziente è, secondo quanto indicato nell’annuncio di

infortunio del 2 dicembre 2020, “scivolata e aggrappandosi al corrimano ha

stirato e stortato il braccio destro” (cfr. doc. 28 pag. 46).

L’istituto

assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di

legge.

1.2. Eseguiti gli accertamenti del caso, con

decisione del 22 febbraio 2022 l’Istituto assicuratore, basandosi sulla

valutazione medica del proprio medico fiduciario, ha posto termine alle

prestazioni a decorrere dal 26 maggio 2021, ritenendo che oltre tale data i

disturbi presentati dall’assicurata siano giustificati unicamente dalla

presenza di una malattia.

L’assicuratore infortuni ha

precisato di rinunciare a chiedere il rimborso delle indennità giornaliere

versate oltre il 26 maggio 2021 (doc. 45).

A seguito dell’opposizione

interposta dal sindacato RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc. 19 e 22), in

data 7 ottobre 2022, CO 1 ha integralmente confermato il contenuto della sua

prima decisione (cfr. doc. A).

1.3. Con

tempestivo ricorso del 10 novembre 2022 l’assicurata, sempre rappresentata dal sindacato

RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione impugnata e il ripristino delle

prestazioni di corta durata e, successivamente, che vengano valutate quelle di

lunga durata.

L’insorgente

ha, innanzitutto, precisato, a proposito della dinamica dell’infortunio, che

mentre stava salendo le scale, per evitare di cadere, si è aggrappata con

entrambe le mani al corrimano, risentendo una fitta molto pronunciata alla

spalla sinistra che l’ha costretta, per reazione antalgica, a mollare la presa,

restando quindi attaccata unicamente con il braccio destro, il quale ha pure subito

una rotazione.

Passando

quindi all’esame del nesso causale, il rappresentante legale ha rilevato che,

se anche al momento dell’infortunio potevano sussistere minime affezioni

degenerative all’arto superiore destro, compatibili con l’età, resta il fatto

che i disturbi che l’assicurata continua a presentare ora sono dovuti

esclusivamente al danno causato dal trauma, il quale ha comportato una doppia

lesione alla spalla destra, sia alla cuffia dei rotatori che al sovraspinoso,

oggetto di riparazione attraverso l’intervento chirurgico del 31 marzo 2021.

L’insorgente

ha concluso che il nesso causale tra i disturbi e l’infortunio appare dunque pacifico,

come ben evidenziato dal curante, dr. __________, e pure dal dr. __________,

chiamato dall’assicuratore infortuni a valutare il caso, motivo per il quale l’assicuratore

LAINF non può escludere la propria responsabilità (doc. I).

1.4. CO 1, in

risposta - dopo avere sottolineato che la presente vertenza riguarda unicamente

le problematiche afferenti alla spalla destra, oggetto della decisione

impugnata, mentre i disturbi alla spalla sinistra sono oggetto di una separata

decisione, emessa in data 12 ottobre 2022 e attualmente in fase di opposizione

- ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà,

per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).

Fatti

1.5. Con

scritto del 19 dicembre 2022 l’insorgente ha indicato di non disporre, al

momento, di ulteriori mezzi di prova, riservandosi tuttavia la facoltà di

produrre, in un secondo momento, eventuali prese di posizione da parte dello

specialista nel frattempo interpellato.

L’insorgente

ha comunque tenuto a precisare, riguardo alla dinamica, che quanto esposto nel

ricorso non rappresenta affatto una “nuova versione, ma piuttosto un

complemento di informazione e dunque perfettamente aderente alle circostanze

accadute”, chiedendo, se del caso, “che la ricorrente venga udita con lo scopo

di raccogliere direttamente la sua versione dei fatti” (doc. V).

Tali

considerazioni dell’assicurata sono state trasmesse all’assicuratore LAINF

(cfr. doc. VI), per conoscenza.

considerato in

diritto

in ordine

2.1. La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo

49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del

31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12

marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18

febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e

H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00

del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29

gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.

190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre

1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8

settembre 2015).

nel merito

2.2. In

concreto, litigiosa è unicamente la questione di sapere se CO 1 era legittimata,

oppure no, a dichiarare estinta dal 26 maggio 2021 la relazione di causalità

naturale tra i disturbi presenti alla spalla destra e l’evento infortunistico

del 26 novembre 2020 e, di conseguenza, a negare il diritto a ulteriori

prestazioni da quella medesima data.

Esula,

invece, completamente dalla presente vertenza la questione relativa ai disturbi

presentati dall’assicurata alla spalla sinistra, i quali, come riferito

dall’assicuratore stesso, sono oggetto di separata decisione, attualmente in

fase di opposizione. Tali aspetti faranno, dunque, se del caso, oggetto di

disamina da parte di questo Tribunale nell’ambito di una eventuale futura disgiunta

procedura di ricorso.

2.3. Secondo

l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le

prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali,

d’infortuni non professionali e di malattie professionali.

2.4. Presupposto

essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro

gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra

l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo

presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza

l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare

o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che

l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è

sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia

comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,

vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È

questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla

salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione

amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità

preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -

applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia

di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.

145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella

causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121

V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto

2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106

consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468

consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323

consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die

Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen

(BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit

suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si

attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi

idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF

118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne

discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia

possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni

derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.

3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore

contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che

le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione

delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

-

quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva

immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

-

quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo

l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio

(status quo sine)

(cfr.

RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches

Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von

Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri

71/1990, p. 1093).

Secondo

la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia

dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è

liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non

costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.

Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il

diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio

deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza

preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un

effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi

della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,

non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46

consid. 2 e riferimenti ivi citati; STCA 35.2019.117 del 5 agosto 2020, consid.

2.4).

2.5. Occorre

inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure

l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi

summenzionati.

Un

evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il

corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è

idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo

verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF

129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361

consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque,

qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può

rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della

causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste

questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La

giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore

restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni

allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in

presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che

l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che

solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102

consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,

Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS/RSAS

2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.6. Per

costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale

l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia

giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo

amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U

281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U.

Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p.

30ss.).

Nella

DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572),

la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle

dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,

a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati,

di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli

indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il

medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una

sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il

Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può

fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle

dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,

nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute

in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle

armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1

CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio

l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei

mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,

anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi

invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura

amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati

indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non

esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF

8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per

quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che

esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,

che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato

redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione

del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR

2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U

252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È

infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il

giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e

indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un

altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal

giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente

da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si

evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03

del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR

2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.7. Nella

concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che

l’amministrazione ha dichiarato estinto dal 26 maggio 2021 il proprio obbligo a

prestazioni, considerando che, da quella data, i disturbi interessanti la

spalla destra non costituivano più una conseguenza dell’infortunio occorso il

26 novembre 2020, ma erano da attribuire esclusivamente a malattia. Risulta

pure che tale decisione è stata presa in base alla valutazione espressa in

merito dal medico fiduciario (cfr. doc. 38).

Dal referto

del 10 dicembre 2020 relativo all’esame di “artro-risonanza magnetica della

spalla destra; artrografia delle articolazioni a destra” del 10 dicembre 2020

risulta che l’assicurata presenta:

"

(…)

Conclusioni:

fibroartrosi dell’articolazione

acromion-claveare determinante iniziale quadro di impingement;

tendinosi del sovra e del sottospinato;

piccola rottura parziale inserzionale

del sovraspinato con estensione della lesione alla porzione più craniale del

sottospinato.” (Doc. 28 pag. 26)

Il referto

radiologico del 20 ottobre 2021 relativo all’esame di artro-RM spalla destra

del 19 ottobre 2021 riporta le seguenti conclusioni:

"

Conclusioni: ancoraggio mantenuto del tendine del sovraspinato che

tuttavia ha una inomogeneità di segnale nella parte inserzionale (doc. 28 pag.

7)

In

data 31 marzo 2021 ha avuto luogo l’intervento per via artroscopica di

decompressione sottoacromiale e riparazione della lesione del sovraspinoso

spalla destra (doc. 28 pag. 18)

Nella

descrizione dell’intervento, il dr. __________, spec. in chirurgia ortopedica,

ha evidenziato in particolare che “all’esame della gleno omerale si evidenzia

lesione della cuffia dei rotatori a livello inserzionale”, “alla borsa

subacromiale-deltoidea: segni di impingement sub-acromiale in presenza di

borsite reattiva” e che “si evidenzia rottura a tutto spessore del sovraspinoso”

(doc. 28 pag. 19).

Dall’incarto

emerge che l’amministrazione ha incaricato il dr. ____________, spec. in

medicina interna generale, di eseguire una “valutazione delle cartelle LAINF”.

Quest’ultimo, con apprezzamento del 9 novembre 2021, ha osservato:

"

(…)

Situazione medica

Infermiera in un servizio Spitex, 50

anni. Il 26.11.2020 subisce un trauma distorsivo-distrattivo della spalla

destra con conseguenti dolori e impedimenti funzionali. L’esame artro-RM del

10.12.2020 mostra una lesione del tendine del sovraspinato già in presenza di

una tendinosi del sovraspinato e dell’infraspinato e di una artrosi

acromion-claveare. Il 31.03.2021 l’assicurata è stata operata dal dr. __________,

il decorso è complicato dall’insorgenza di una capsulite adesiva che rallenta

il processo di guarigione.

Domanda 1: i disturbi lamentati sono,

secondo il criterio della verosimiglianza preponderante (almeno parzialmente),

in nesso di causalità naturale con l’infortunio annunciato?

Sì, i disturbi lamentati sono, secondo

verosimiglianza preponderante (>50%), in nesso di causalità naturale con

l’evento annunciato.

Motivo

Seppure già in presenza di incipienti

processi degenerativi (tendinosi del sovraspinato e dell’infraspinato e artrosi

AC), è prevalentemente probabile che la lesione del tendine del sovraspinato

sia stata provocata dall’evento del 26.11.2020, la cui dinamica permette di

spiegare la lesione riscontrata.

Domanda 2: lo stato di salute della

persona assicurata, la parte del corpo coinvolta nell’evento, era già

compromesso in modo latente o manifesto prima dell’evento?

Lo stato di salute della persona

assicurata era in parte compromesso prima dell’evento.

Valutazione del peggioramento e delle

scadenze (status quo sine vel ante)

Le tendinosi del sovraspinato e

dell’infraspinato come pure l’artrosi AC della spalla destra sono preesistenti

all’evento.

Domanda 3: come valuta l’odierna

incapacità al lavoro (IL) dovuta all’evento nell’attuale attività (grado di

occupazione iniziale) e quale sarà la probabile evoluzione?

Non può essere valutato.

Motivo

L’insorgenza della capsulite adesiva

nel decorso post-operatorio rallenta inevitabilmente il processo di guarigione.

Per fare il punto della situazione è

necessario attendere la prevista visita di controllo del dr. __________ /

dr.ssa __________ a inizio dicembre 2021. Se l’assicurata non riprendesse il

lavoro almeno in modo parziale dopo questa visita, l’assicurazione dovrà

predisporre la visita di un medico consulente per una migliore definizione

della situazione e della prognosi lavorativa.

Domanda 4: sono indicati ulteriori

approfondimenti medici specialistici (consilio); una valutazione medica

dell’assicurazione o una perizia?

Sì.

Sono visualizzati i seguenti

chiarimenti:

valutazione medico-assicurativa. (…)”

(Doc. 43 pag. 12)

Successivamente,

CO 1 ha incaricato il dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, di

eseguire una valutazione.

Con

referto peritale del 17 febbraio 2022 lo specialista si è così espresso

riguardo alla visita da egli eseguita in data 3 febbraio 2022:

"

1. Anamnesi

La signora RI 1, 50enne, divorziata, ha

una figlia di 25 anni. Svolge la professione di infermiera dapprima presso il __________

dell’ospedale di __________ e dal 2017 presso la __________, dapprima nel __________

e poi a __________. È quindi un’infermiera che si reca a domicilio del

paziente, per lo più anziani.

Nella sua anamnesi medica remota

menziona un’operazione per angioma al fegato nel 2010.

Il 26.11.2020 salendo le scale, è

scivolata ed è rimasta appesa con il braccio dx per poi cadere. All’inizio non

ci fa caso e continua a lavorare. Si reca dopo alcuni giorni dal suo medico

curante dr. __________ che prescrive antalgici ed esegue 2 infiltrazioni.

Un’artroMRI della spalla dx eseguita il

10.12.2020 evidenzia alterazioni degenerative a livello acromioclavicolare ed

una piccola rottura parziale inserzionale del sovraspinato.

La signora RI 1 viene vista il

22.01.2021 dal dr. __________ che propone un intervento per via artroscopica di

riparazione del sovraspinato.

Il 31.03.2021 decompressione

sottoacromiale e riparazione del sovraspinato per via artroscopica della spalla

dx (dr. __________). Dopo l’intervento la paziente ha portato un tutore per 3

settimane e quindi ha iniziato la fisioterapia. Il decorso iniziale è privo di

complicazioni. Dopo degli esercizi eseguiti in acqua, la paziente inizia ad

accusare dolori alla spalla operata. In seguito si è sviluppata una capsulite

adesiva con riduzione di mobilità della spalla dx. un’artroMRI della spalla dx

eseguita il 19.10.2021 evidenzia un’alterazione di segnale nella parte

inserzionale del tendine del sovraspinato che rimane ancorato. Progressivamente

la paziente nota un miglioramento della punzione della spalla dx, però deve

sempre assumere antalgici (Toradol e Tilur).

Da dicembre 2021 inizia a lamentare

anche dolori alla spalla sx. fa sempre fisioterapia. Un appuntamento è previsto

dal dr. __________ il 16.02.2022.

Considerandi

2.

Elementi soggettivi?

Attualmente la paziente lamenta

disturbi sia alla spalla dx che sx. i disturbi sono presenti soprattutto

all’abduzione e retropulsione. È delusa del risultato ottenuto con l’intervento

alla spalla dx. nelle sue attuali condizioni non potrebbe per esempio alzare un

paziente.

3.

Esame clinico

Spalla dx con cicatrice da artroscopia

calma. Diminuzione della mobilità con abduzione fino a 120 gradi. Retropulsione

possibile con la mano che arriva fino al gluteo dx. rotazione interna/esterna

90/0/80. Dolore all’abduzione e retropulsione. Segni per impingement positivi.

Spalla sx con mobilità migliore.

Abduzione 140 gradi. Retropulsione con mano fino a livello L5. Rotazione

interna/esterna 90/0/80. Segni per impingement positivi.

4.

Diagnosi:

-

Sindrome d’attrito sottoacromiale con lesione inserzionale del

sovraspinato e artrosi acromioclaveare spalla dx

-

Stato da distorsione/contusione spalla dx il 26.11.2020

-

Stato da acromioplastica e ricostruzione sovraspinato spalla dx il

31.03.2021

-

Sindrome d’attrito sottoacromiale spalla sx.

5.

Nesso di causalità

Al momento dell’infortunio del

26.11.2020

la paziente presentava già delle lesioni degenerative asintomatiche

a livello della spalla dx (artrosi AC e tendinosi del sovraspinato).

L’infortunio del 26.11.2020 ha peggiorato uno stato morboso preesistente.

Quindi la causalità dell’infortunio del 26.11.2020 è solo possibile. Ora accusa

la stessa sintomatologia a livello della spalla sx senza che aver avuto un

infortunio. Si può affermare con ragionevolezza che lo statu quo sine sia stato

raggiunto 6 mesi dopo l’infortunio.

6.

Trattamento medico

La lesione inserzionale del

sovraspinato è stata trattata con una ricostruzione del tendine associata ad

un’acromioplastica per via artroscopica il 31.03.2021. Attualmente la paziente

prosegue la fisioterapia e riceve ancora un trattamento antalgico

medicamentoso.

7.

Capacità di lavoro

La signora RI 1 risulta completamente

inabile al lavoro dal 31.03.2021. Attualmente è ancora limitata nei movimenti

con il braccio sopra l’orizzontale o nell’alzare pesi. Su base all’esame

clinico odierno ritengo comunque possibile una ripresa lavorativa rispettando i

limiti funzionali a partire dal 01.03.2022. La paziente potrebbe nuovamente

lavorare nella sua precedente attività lavorativa (infermiera a domicilio)

evitando di dover alzare i pazienti. Tutte le attività che non comportano il

carico per le spalle sono possibili: contatti con i pazienti, trattamento

ferite, compilazione cartelle cliniche, organizzazione del lavoro, …” (Doc. 38)

L’assicurata ha contestato le

conclusioni dell’amministrazione fondate sulle valutazioni del dr. __________, basando

le proprie pretese, in particolar modo, su quanto rilevato dal dr. __________ e

dal dr. __________ nel referto relativo alla visita del 16 marzo 2022.

Con referto del 18 marzo 2022 indirizzato

al medico curante dr. __________, il dr. __________ ha rilevato quanto segue:

"

(…) riferisco in merito alla summenzionata paziente che è stata in data

odierna di nuovo in consultazione presso il mio studio all’__________ di __________.

Non ritorno in modo dettagliato

sull’anamnesi a lei nota, riassumo solo che la paziente era stata da me operata

il 31 marzo 2021 di riparazione del Sovraspinato alla spalla destra in esiti di

trauma avvenuto il 26 novembre 2020.

L’esame di Risonanza pre-operatorio

così come un’Artro Risonanza di controllo post-operatoria fatta effettuare il

19.

ottobre 2021 evidenziano una qualità tendinea ottima a livello dei tendini

della cuffia dei rotatori così come un normale trofismo muscolare sia prima che

dopo l’intervento.

La buona qualità tendinea è anche

attestata dalle immagini intra-operatorie.

Pertanto unitamente all’anamnesi, che

lei conosce meglio di me, è del tutto probabile che la lesione sia

esclusivamente di natura traumatica in quanto una lesione preesistente mostra

sempre una sofferenza del trofismo muscolare che una degenerazione tendinea,

questo per quanto concerne la spalla operata.

La paziente da dopo il trauma ha sempre

lamentato gli stessi sintomi alla spalla controlaterale anche se inizialmente

di minore entità.

Dopo l’intervento eseguito che comunque

ha apportato un significativo miglioramento della condizione clinica della

paziente sia per quanto riguarda la funzionalità che per quanto riguarda il

dolore vedo ormai i postumi stabilizzati.

Viceversa la spalla controlaterale nel

tempo è gradualmente peggiorata e verosimilmente le piccole lesioni tendinee

parziali sia a carico del sottoscapolare che del Sovraspinoso dovranno essere

trattate in futuro.

Al momento queste lesioni impediscono

un’attività manuale e pesante come l’attuale lavoro della paziente e pertanto

rimane inabile al 100% alla propria attività lavorativa.

Tali lesioni non impedirebbero

un’attività lavorativa più leggera come quella che con molta probabilità la

paziente dovrà eseguire nel prossimo futuro.

Al momento si rilascia il certificato di

inabilità per due mesi e nel caso in cui la paziente iniziasse un’attività

lavorativa più leggera tale percentuale potrà essere annullata.” (Doc. 20)

2.8

Chiamato

ora a pronunciarsi, tutto ben ponderato, il TCA non può confermare la

conclusione alla quale è giunto il dr. __________, contraddetta sia dal dr. __________

che dal dr. __________, ma ritiene indispensabile che l’origine traumatica o

degenerativa della lesione alla spalla destra faccia oggetto di ulteriori

approfondimenti peritali, prima di potersi esprimere riguardo al diritto alle

prestazioni.

Il dr.

__________, difatti, pur riscontrando dagli esami strumentali la presenza di

incipienti processi degenerativi (tendinosi del sovraspinato e

dell’infraspinato e artrosi AC), ha tuttavia ritenuto, in maniera chiara e non

equivoca, che “è prevalentemente probabile che la lesione del tendine del

sovraspinato sia stata provocata dall’evento del 26.11.2020, la cui dinamica

permette di spiegare la lesione riscontrata” (cfr. doc. 43 pag. 12).

Alle

medesime conclusioni è pure giunto il dr. __________, il quale ha espressamente

rilevato che l’ottima qualità tendinea a livello dei tendini della cuffia dei

rotatori della spalla destra evidenziata negli esami strumentali, così come il

normale trofismo muscolare presente sia prima che dopo l’intervento di

ricostruzione del sovraspinato, depongono, unitamente all’anamnesi, per

l’origine esclusivamente traumatica della lesione (cfr. doc. 20).

Alla

luce di queste chiare, puntuali e ben motivate considerazioni espresse dal dr. __________

e dal dr. __________, questo Tribunale non ritiene sufficiente quanto esposto -

invero succintamente e basandosi solo sulla presenza di alterazioni

degenerative preesistenti, peraltro non rimesse in discussione dagli altri

specialisti - dal dr. __________ per escludere l’esistenza di un danno di

origine traumatica a livello della spalla destra.

L’amministrazione,

del resto, neppure ha ritenuto opportuno richiedere al dr. __________ di confrontarsi

specificatamente con le argomentazioni di senso contrario espresse dagli altri

specialisti intervenuti sul tema in discussione, così da chiarire la questione.

Stanti

tali mancanze, il TCA non può condividere quanto esposto dall’amministrazione

nella risposta di causa, laddove ha più volte confermato il valore probante

della valutazione del dr. __________, indicando che nessuno degli specialisti

di fiducia della ricorrente si sarebbe espresso “in modo dettagliato,

approfondito, motivato e convincente in merito alla valutazione del dr. __________”

(cfr. doc. III).

Come

visto, infatti, ciò non corrisponde al vero, avendo sia il dr. __________, che

il dr. __________, ritenuto che, al di là dell’indubbia presenza anche di

elementi degenerativi messi in evidenza dal dr. __________, la lesione alla

spalla destra presentata dall’assicurata sia da considerare di origine

traumatica.

Questo

Tribunale non può far altro, quindi, che constatare una mancanza di chiarezza

circa il tema, di fondamentale importanza, del carattere eminentemente

degenerativo, oppure no, delle lesioni oggettivate alla spalla destra (per un recente

caso analogo di lesione della cuffia dei rotatori (con rottura transmurale dei

tendini sovraspinato e infraspinato), nel quale si era in presenza di pareri

specialistici contraddittori a proposito della questione di sapere se l’evento

assicurato (una caduta con ricezione sul gomito destro e contraccolpo alla

spalla omolaterale) avesse peggiorato soltanto transitoriamente lo stato

precedente oppure lo avesse peggiorato direzionalmente, si veda la STF

8C_410/2022 del 23 dicembre 2022, cfr. STF 8C_410/2022 del 23 dicembre 2022 consid.

7).

Trovandosi

confrontato con pareri specialistici al riguardo divergenti, il TCA non è,

dunque, in grado, con la necessaria tranquillità, di stabilire se

effettivamente, come preteso dal medico fiduciario dell’assicuratore

resistente, l’evento infortunistico del 26 novembre 2020 abbia peggiorato

soltanto temporaneamente (e, in caso affermativo, per quanto tempo) un

preesistente stato morboso, oppure no.

Tutto

ben considerato, nel caso concreto, emergono dunque elementi suscettibili di

generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’affidabilità del parere sul quale

l’amministrazione ha fondato la propria decisione, dubbi che inducono questa

Corte a scostarsene (per un caso in cui il TF ha annullato il giudizio

cantonale e rinviato la causa per nuova decisione, ritenendo che i referti agli

atti dei medici curanti della persona assicurata fossero atti a suscitare un,

almeno minimo, dubbio circa la pertinenza del parere espresso dal medico

fiduciario a proposito della causalità, si veda la STF 8C_517/2017 del 12

luglio 2018 consid. 6.2.; cfr. pure la già citata STF 8C_410/2022 del 23

dicembre 2022 consid. 7).

2.9

In una

sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V

210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla

giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi

di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della

conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha

pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente

una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore

per un complemento istruttorio.

Il TF

ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:

"

(…).

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer

versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene

Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das

Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die

Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit

diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines

Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den

kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61

lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen

auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E.

4.2.3

S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese

Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von

Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der

Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die

direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert

das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person -

unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung

mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend

unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in

der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser

geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E.

2.1.1

S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese

Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis

der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;

vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,

derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter

praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des

Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen

Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der

Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand,

dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes

Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen

Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende

Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch

entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die

Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie

allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage

begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der

Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine

Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen

erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5,

9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

In una

sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 – dunque successiva a

quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione

contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella

DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di

rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero

di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare

gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo

la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

"

Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein

Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine

Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”

In una

sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha

rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale

che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse

l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove

esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del

medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni

procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti

determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la

decisione (art. 43 LPGA):

"

Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la

pertinence de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu

à l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour

établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer

les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et

ses références).” (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.)

(si veda pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019

del 9 novembre 2020 consid. 4.1).

Infine,

con la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR

10/2022 UV n. 34 p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un

tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un

rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione,

sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465

che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata

all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un

complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito

dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad

accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le

prove necessarie prima di rendere la propria decisione.

Per

altri casi di rinvio all’amministrazione e non al TCA, cfr. anche le STF

8C_384/2022 del 9 novembre 2022 consid. 7.2 e 8C_282/2022 dell’8 settembre 2022

consid. 5.4.

Nella

presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un

rinvio degli atti all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto

2011.

e DTF 135 V 465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata

sul solo parere del proprio medico fiduciario.

Per le

ragioni già esposte al considerando 2.8., si giustifica pertanto, per quanto

riguarda i disturbi alla spalla destra, l’annullamento della decisione

su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente

affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a definire, tenendo conto di tutti i fattori

medicalmente determinanti (cfr. STF 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022, sopra

citata), l’origine dei disturbi denunciati

dall’assicurata a quella parte del corpo.

In

seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento esperito,

l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito al diritto a prestazioni dal profilo temporale e materiale.

2.10

Visto

l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria,

cfr., da ultimo, STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a

DTF 137 V 210 consid. 7.1 p. 271 e riferimento), CO 1 verserà all’insorgente,

rappresentata da un sindacato, l’importo fr. 1'000 (IVA inclusa) a titolo

d’indennità per ripetibili.

2.11

L’art. 61

lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura

deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le

parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere

imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

In data 1° gennaio 2021 è entrata

in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora

unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.

Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA

secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è

soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola

legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che

ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Nel caso concreto, trattandosi di

prestazioni LAINF, in relazione alle quali il legislatore non ha previsto di

prelevare le spese, non si riscuotono spese giudiziarie.

Sul tema cfr. STF 9C_369/2022 del

19.

settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF

9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF

8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet

2021.

- frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la

révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è accolto.

§ La

decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli atti sono rinviati

all’amministrazione per complemento

istruttorio e nuova decisione.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. La CO 1

verserà all’assicurata, patrocinata da un sindacato, l’importo di fr. 1'000

(IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.

4. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la

decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti