Discussa eziologia di una lesione del sovraspinato spalla destra. Rinvio atti affinché assicuratore interpelli di nuovo il perito amministrativo le cui risposte necessitano di chiarimenti

Raccomandata

Incarto

n.

35.2022.91

mm

Lugano

30 gennaio 2023

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 5 dicembre 2022 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 3 novembre 2022 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto in fatto

1.1. Il 9 maggio 2019, RI 1, nato nel

1975, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di operaio

edile e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie

professionali presso l'CO 1, “stava salendo le scale con un rotolo di

plastica ed è caduto facendosi male al braccio destro” (doc. 1 e 40).

L’esame di RMN della spalla

destra del 21 maggio 2019 ha evidenziato una probabile rottura focale

trasmurale del tendine del muscolo sovraspinato, la rottura parziale,

interstiziale, del versante postero-superiore del medesimo tendine nella zona inserzionale-preinserzionale,

delle concomitanti tendiniti o rotture parziali del capolungo del bicipite e

del versante superiore del sottoscapolare, come pure delle alterazioni

degenerative del tubercolo maggiore e soprattutto dell’acromion con impingement

sul tendine del sovraspinato.

A margine del consulto del 24

maggio 2019, il dott. __________ ha formulato la diagnosi di dolori alla spalla

sinistra (recte: destra) con rottura trasmurale del tendine sovraspinato

e parziale di quelli del capolungo del bicipite e sottoscapolare (doc. 11).

Nel luglio 2019, RI 1 è stato

sottoposto a un intervento artroscopico di sutura del tendine sovraspinato, tenotomia

del capolungo del bicipite e acromioplastica (doc. 32, 33 e 73).

L’istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Esperiti gli accertamenti

medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 9 aprile 2020, poi

confermata in sede di opposizione (cfr. doc. 111), l’assicuratore ha posto

termine al proprio obbligo a prestazioni a decorrere dal 3 marzo 2020,

rilevando in particolare quanto segue:

" (…) Secondo

il medico __________ l'operazione del 11 luglio 2019 non concerne i postumi

dell'infortunio. Tuttavia abbiamo preso a carico i costi dell'intervento.

Conformemente al parere del medico __________ al più tardi dopo 30 settimane i

disturbi non sono più riconducibili all'infortunio.

Dobbiamo pertanto confermare la chiusura del caso come da nostro scritto del 3

marzo 2020 e mettere un termine al versamento delle prestazioni. Sospenderemo

pertanto dal 3 marzo 2020 le prestazioni assicurative finora accordate

(indennità giornaliera e spese di cura).” (doc. 92)

1.3. Con sentenza 35.2020.81 del 26 aprile

2021, questa Corte ha accolto il ricorso interposto dall’assicurato e ha

rinviato gli atti all’amministrazione affinché disponesse una perizia medica

esterna volta a definire l’eziologia dei disturbi interessanti la spalla destra

(cfr. doc. 145).

La pronunzia

appena citata è cresciuta incontestata in giudicato.

1.4. Riprendendo l’istruttoria, l’CO 1

ha ordinato una perizia esterna ex art. 44 LPGA, affidandone l’esecuzione al

dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia (doc. 159 e

163).

L’esperto

ha consegnato il proprio referto in data 25 ottobre 2021 (doc. 171). L’assicuratore

ha ritenuto necessario interpellare il perito amministrativo a due ulteriori riprese

(cfr. doc. 180 e doc. 198).

1.5. Con decisione formale dell’11

maggio 2022, l’assicuratore ha ribadito

l’estinzione del proprio obbligo a prestazioni a decorrere, al più tardi, dal 3

marzo 2020, data in cui l’assicurato avrebbe raggiunto lo status quo sine a

margine dell’evento infortunistico del maggio 2019 (doc. 190).

A seguito dell’opposizione

interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 198 e doc. 200),

in data 3 novembre 2022, l’amministrazione ha confermato il contenuto della sua

prima decisione (doc. 218).

1.6. Con tempestivo ricorso del 5

dicembre 2022, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto in via

principale che venga accertata l’esistenza di un nesso di causalità naturale

con l’evento assicurato anche dopo il 2 marzo 2020 e la condanna dell’CO 1 a

ripristinare il diritto alle prestazioni di corta durata, in via subordinata il

riconoscimento di una rendita d’invalidità del 50% almeno e di una

corrispondente indennità per menomazione dell’integrità (IMI), argomentando in

particolare quanto segue:

" (…) In

sostanza il rapporto del Dr. med. __________ non ha un valore probante e per il

resto non convince in quanto nemmeno risponde a tutte le questioni e aspetti

rilevanti per la causalità e l’obbligo di prestazione, sollevati e

oggettivamente importanti.

Tanto più che le critiche e le divergenze non sono tanto quelle

dell’assicurato o dello scrivente legale bensì quelle di diversi riconosciuti

specialisti che si esprimono in maniera diametralmente opposta a quella del Dr.

med. __________.

In via preliminare è per lo meno insoddisfacente che tra tutti i

medici che si sono occupati dell’assicurato, esprimendosi in merito

all’eziologia dei suoi disturbi, unicamente quelli incaricati da CO 1 si

esprimano per il raggiungimento dello status quo ante al 03.03.2020.

Per i motivi che seguono al rapporto rassegnato dal Dr. med. __________

non può essere riconosciuta piena forza probatoria. L’affidabilità degli

argomenti che vi esprime non è data.” (doc. I, p. 4)

1.7. L’CO 1, in risposta, ha postulato

che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto

occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).

1.8. Il 23 gennaio 2023, il

patrocinatore dell’insorgente ha trasmesso al TCA copia di uno scritto dell’CO

1, datato 6 gennaio 2023 e indirizzato al dott. __________ (doc. VII +

allegato).

considesato in diritto

in ordine

2.1. La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo

49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del

31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12

marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18

febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e

H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00

del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29

gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.

190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999.

Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8

settembre 2015).

nel merito

2.2. Oggetto della lite è la questione

di sapere se l’assicuratore resistente era legittimato a dichiarare estinto dal

3 marzo 2020 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’evento

infortunistico occorso il 9 maggio 2019, oppure no.

2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per

quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono

effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e

di malattie professionali.

2.4. Presupposto essenziale per

l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è

l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue

conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da

considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire

se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità

naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo

il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo

l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT

II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF

125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio

2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella

causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;

STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6

aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a;

RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid.

2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid.

1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege

in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM)

1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse

de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si

attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi

idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF

118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove l'esistenza

di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere

reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio

assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,

DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli

infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele

dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle

prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando lo stato di

salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima

dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria,

sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s.

consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469;

Fatti

U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,

in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di

causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di

verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo

soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del

danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità

naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere

causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della

verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non

giochi più un effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi della soppressione

del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già

all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e

riferimenti ivi citati).

2.5. Il diritto alle prestazioni

assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata

tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute

fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in

cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.

103).

2.6. Dalla decisione su opposizione

impugnata si evince che l’istituto resistente ha fondato la propria decisione

di negare all’assicurato ulteriori prestazioni assicurative a far tempo dal 3

dicembre 2020, sulle conclusioni contenute nei rapporti elaborati dal dott. __________

(cfr. doc. 218, p. 7).

Dalle tavole processuali emerge

in effetti che, in esecuzione di quanto ordinato dal TCA con la sentenza di

rinvio 35.2020.81, nel corso del mese di settembre 2021, l’insorgente è stato

visitato personalmente dallo specialista appena citato (cfr. doc. 171).

Successivamente, l’esperto

amministrativo è stato chiamato a prendere posizione in merito alle obiezioni

contenute nei referti degli specialisti privatamente consultati dal ricorrente

(cfr. doc. 183 e doc. 216).

Dopo aver ricostruito l’anamnesi

del ricorrente (cfr. doc. 171, p. 4) e averne descritto lo status clinico

e radiologico della spalla destra, il perito ha diagnosticato una sindrome

d’attrito sottoacromiale con lesione del tendine sovraspinato, artrosi

acromioclaveare, tendinopatia del capo lungo del bicipite associata a una

lesione della puleggia della spalla destra, infortunio del 9 maggio 2019 con

contusione da contraccolpo alla spalla destra, stato da artroscopia con sutura

del tendine del sovraspinato, tenotomia del capo lungo del bicipite e

acromioplastica della spalla destra, nonché una piccola ri-rottura del

sovraspinato della spalla destra all’esame di artro-RMN del 20 luglio 2020

(doc. 171, p. 4).

Questa quindi la sua valutazione

dell’eziologia del danno alla spalla destra:

" (…) Non vi

è nessun dubbio che al momento dell’infortunio del 09.05.2019 la spalla dx del

signor RI 1 presentava già delle lesioni degenerative come lo dimostrato la MRI

della spalla dx eseguita il 21.05.2019 ed il rapporto operatorio del Dr. __________

del 11.07.2019. La MRI della spalla dx evidenzia una rottura focale transmurale

del tendine del sovraspinato ed una rottura parziale interstiziale dello stesso

tendine nella regione inserzionale. La stessa MRI evidenzia alterazioni

degenerative del tubercolo maggiore e soprattutto dell’acromio con un

impingement sul tendine del sovraspinato. È ben descritto nella letteratura che

un tale attrito sul tendine sovraspinato ne provoca la sua dilacerazione

progressiva.

- (…).

In più c’è una concomitante lesione del capo lungo del bicipite.

Questo referto è tipico di un conflitto sottoacromiale sul tendine del

sovraspinato con conseguente lesione progressiva del tendine.

Nel suo rapporto operatorio dell’intervento del 11.07.2019, il Dr.

__________ precisa che il capo lungo del bicipite risulta essere consumato

nella sua parte inferiore associata ad una lesione della puleggia. Nota anche

la presenza di segni di conflitto in corrispondenza del legamento

coraco-acromiale.

La rivista della letteratura conferma che le lesioni degenerative

della cuffia sono associate precocemente a lesioni del capo lungo del bicipite

e della puleggia motivo per cui viene eseguita la tenodesi del CLB.

- (…).

Perciò basandomi sul referto della MRI del 20.05.2019 e del

rapporto operatorio del 11.07.2019, si può dire con sicurezza che delle lesioni

degenerative del sovraspinato erano già presenti al momento dell’infortunio.

È possibile che l’infortunio abbia aumentato e peggiorato la

lesione del sovraspinato ma si può affermare con ragionevole sicurezza che la

lesione del tendine del sovraspinato sarebbe comunque avvenuta nel tempo come è

tra l’altro successo. Infatti, più di un anno dopo l’infortunio, un’artroMRI

della spalla dx conferma una piccola ri-rottura del sovraspinato di piccole

dimensioni senza che il signor RI 1 abbia avuto un nuovo infortunio. In seguito

ad uno sforzo nel cercare di sollevare ponteggi pesanti, ha avuto nuovamente

male alla spalla dx.

Posso quindi affermare con ragionevole sicurezza che il signor RI

1 ha subito un infortunio alla spalla dx su uno stato morboso degenerativo

pre-esistente. Considerando l’attrito sottoacromiale confermato dalla MRI della

spalla dx del 20.05.2019 e dal rapporto operatorio del Dr. __________ del

11.07.2019, siamo di fronte a delle lesioni di tipo degenerativo che si

sarebbero potute sviluppare prima o poi anche senza l’infortunio del

09.05.2019.

L’evento infortunistico ha peggiorato uno stato degenerativo pre-esistente

e si può con verosimiglianza preponderante dichiarare che lo status quo sine sia

raggiunto 6 mesi dopo l’infortunio.” (doc. 171, p. 5 s. – il corsivo è del

redattore)

Rispondendo

ai quesiti sottopostigli, il dott. __________ ha sostenuto che non vi è dubbio

che la spalla destra dell’insorgente presentasse delle preesistenze di natura

squisitamente morbosa, che con probabilità preponderante l’evento assicurato ha

peggiorato questo stato degenerativo preesistente e asintomatico, che, sempre

con probabilità preponderante, esso non ha causato la rottura del tendine, data

la possibilità che la lesione riscontrata fosse già presente anche se

asintomatica al momento del sinistro e che è pure “possibile” che quest’ultimo

abbia aumentato e peggiorato il danno tendineo ritenuto comunque che, con

ragionevole sicurezza, il danno si sarebbe in ogni caso prodotto nel tempo,

come è in effetti successo nel 2020 senza che fosse intervenuto un nuovo

sinistro (risposta al quesito n. 2), che l’intervento del luglio 2019 ha

consentito di eliminare l’attrito sottoacromiale e di trattare la lesione del

tendine sovraspinato causata con probabilità preponderante da fattori

degenerativi (risposta al quesito n. 3) e che, in definitiva, è “probabile”

che l’infortunio assicurato abbia aumentato e peggiorato la lesione del

sovraspinato ma che è ragionevolmente certo che il danno sarebbe comunque insorto

nel tempo come è peraltro successo nel luglio 2020 (risposta al quesito n. 4) (doc.

171, p. 6 s.).

Unitamente alle sue osservazioni

sulla perizia amministrativa, il rappresentante ha prodotto un referto, datato

16 novembre 2021, del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e

traumatologia.

Lo specialista privatamente

interpellato dal ricorrente ha innanzitutto affermato che il meccanismo del

trauma subito “sarebbe ben compatibile con un’eventuale rottura del tendine del

muscolo sovraspinato”. D’altro canto, egli ha sostenuto che “la constatazione

che lo stato attuale del paziente è soltanto il risultato di un’evoluzione

naturale del processo degenerativo è completamente speculativa e con alta

probabilità non corrisponde alla realtà”, precisato che se anche “… la lesione

fosse parzialmente degenerata o fragilizzata potrebbe durare anche dieci o

vent’anni prima di poter essere soggetta ad una rottura dovuta al sovraccarico

lavorativo.”. Infine, il dott. __________ ha definito “assurda” la logica

secondo cui “… il tendine solo parzialmente degenerato che si rompe durante un

trauma evidente però non eccessivamente violento non può essere considerato

come evento traumatico però come sola conseguenza della degenerazione …” (doc.

177, p. 5).

Il chirurgo ortopedico ha altresì

allegato un articolo di Nyffeler et al., intitolato “Can a simple fall cause

a rotator cuff tear? Literature review and biomechanical considerations”,

pubblicato nel marzo 2021 (doc. 177, p. 7 ss.).

Con rapporto del 20 gennaio 2022,

l’esperto amministrativo ha commentato criticamente le considerazioni enunciate

dal dott. __________, e ciò nei seguenti termini:

" (…) Il Dr.

__________ si appoggia su una recente ricerca epidemiologica pubblicata nel

marzo 2021 che non fa altro che elencare le cause traumatiche di rottura della

cuffia. Su 4061 rotture traumatiche osservate, gli autori hanno rilevato 725

casi di traumatismo banale ossia una semplice caduta. Gli altri casi erano

traumatismi di alta intensità. Questo non vuole dire che tutti i traumatismi

banali causano una rottura della cuffia.

Nella mia perizia ho sempre indicato che l’evento infortunistico

del Sig. RI 1 c’è stato ed è stato adeguato: caduto sulla mano destra con

contro colpo sulla spalla omolaterale.

Non vi è però nessun dubbio che al momento dell’infortunio del

09.05.2019 la spalla dx del signor RI 1 presentava già delle lesioni

degenerative come lo dimostrano la MRI della spalla dx eseguita il 21.05.2019

ed il rapporto operatorio del Dr. __________ del 11.07.2019. La MRI della

spalla dx evidenzia una rottura focale trasmurale del tendine sovraspinato ed

una rottura parziale interstiziale dello stesso tendine nella regione

inserzionale. La stessa MRI evidenzia alterazioni degenerative del tubercolo maggiore

e soprattutto dell’acromio con un impingement sul tendine del sovraspinato. È

ben descritto nella letteratura che un tale attrito sul tendine sovraspinato ne

provoca la sua dilacerazione progressiva.

Non si contesta che un traumatismo minore può anche causare una

lesione di un tendine degenerato o peggiorare una lesione preesistente. Ma un

attrito sottoacromiale può altrettanto usurare la cuffia fino alla sua rottura

senza nessun infortunio come è successo al Sig. RI 1. Questo non è speculativo

ma la realtà dei fatti dimostrati dalle MRI e dal rapporto operatorio del

11.7.2019.

Il Dr. __________ non porta quindi nessun elemento nuovo a questo

caso e confermo quindi in toto il mio rapporto peritale (…).” (doc. 183)

L’apprezzamento del dott. __________

è stato oggetto di critiche anche da parte del dott. __________, spec. FMH in

chirurgia e in medicina generale, il quale si è così espresso:

" (…) Non

concordo con la posizione CO 1, che giustifica ritenendo raggiunto uno stato

quo sine, e questo per le seguenti motivazioni:

- un uomo del peso di kg. 101 che porta un peso di circa kg.

8-10 sulla spalla sinistra cade in avanti subendo una

contusione da difesa al polso e un

contraccolpo piuttosto evidente (circa 111 kg.) alla spalla. La

immediatezza dei dolori è innegabile: nonostante la carenza

linguistica, il paziente, come ha raccontato all’ispettore CO

1 (1.9.2019) “dolori immediati, ha finito di fare le piccole pulizie per

terra e poi si è recato a domicilio a prendere un antidolorifico; la notte

non ha dormito; il giorno successivo non muoveva

più la spalla …”.

- La risonanza magnetica del 21.5.2019 ha evidenziato chiaramente

un edema (“vi è un liquido interstiziale a livello del tendine

del sovraspinato”) ciò che depone per una rottura; l’indagine

ha rilevato pure un concomitante ispessimenti edematoso del caput longus del

bicipite e del versante superiore del tendine sottoscapolare; ulteriori

alterazioni edematose sono state evidenziate alla giunzione miotendinea del

sovraspinato. Si resta pertanto perplessi osservare come questi

rilevamenti non siano considerati chiare

lesioni di natura traumatica tenuto conto per altro della corporatura del

paziente e della sintomatologia concomitante.

- Il fatto poi che vi sia stato del tessuto fibrotico

nell’intervallo dei rotatori, asportato dal Dott. __________

nell’intervento del 11.7.2019, non prova che vi sia stato un tessuto

fibrotico in sede della rottura/lesione inserzionale del sovraspinato che,

infatti, l’operatore non descrive.; nel rapporto operatorio egli scrive:

“si vede una lesione inserzionale del sovraspinato su cm.

Considerandi

2.

di lunghezza in corrispondenza del

footprint”. Il Dott. __________ ha eseguito – come riparazione – un

débridement della lesione “traumatica” ossia tendine contusionato

e leso fino a dove riesce a rimanere su terreno sano e questo ha

comportato una resezione/asportazione di circa cm. 1.5 di lunghezza del

tendine del sovraspinato e cm. 2 di larghezza

(documentato fotograficamente).

Orbene, una resezione come quella eseguita e una fissurazione del

footprint con ancorette comporta un discreto accorciamento a questo

livello.

- Veniamo al fatto del tentativo di ripresa lavorativa e al

riscontro della artro-risonanza magnetica eseguita il

15.7.2020

che ha documentato una piccola lesione del tendine del

sovraspinato vicino alla inserzione del tendine senza alcuna

retrazione, con normale morfologia e senza segni

di atrofia del muscolo del sovraspinato e resto della cuffia: questo depone

chiaramente per una ri-lesione a questo livello causato dal

raccorciamento necessario per rifissare il

tendine sul footprint della testa omerale. Per contro, come asseriscono i

colleghi CO 1, se il tendine fosse stato degenerato la

ri-lesione sarebbe stata completa e non solo parziale

mentre questa lesione minima e parziale è dovuta ad una sollecitazione

maggiore dovuta al raccorciamento necessario per rifissare il

tendine eseguito nell’intervento del 11.7.2019 poiché, se

come sostenuto dai colleghi si fosse trattato di lesione degenerativa, il

tendine si sarebbe staccato e rotto completamente ed avrebbe compromesso

tutta la struttura tendinea residua, circostanza che non

si è verificata.

Siamo quindi confrontati con un peggioramento determinate nel

senso che, a causa dell’infortunio, una eventuale patologia preesistente a

livello del tendine del sovraspinato, anche se non dimostrata chiaramente,

progredisce prima di quanto atteso rispettivamente viene accelerata nel suo

decorso temporale oppure spinta ad uno stadio dolorifico e ne consegue quindi

un danno permanente dovuto all’infortunio. Lo stato quo ante e lo stato quo

sine non possono più essere ripristinati cosicché l’assicuratore Lainf ha un

obbligo di prestazione permanente e non potrà sospendere le conseguenti prestazioni.”

(doc. 198, p. 9 s. – il corsivo è del redattore)

Invitato dall’assicuratore

resistente a pronunciarsi a proposito degli argomenti sviluppati dal dott. __________

(cfr. doc. 199, p. 1), l’esperto amministrativo si è confermato nelle proprie

conclusioni per i medesimi motivi già esposti nella sua presa di posizione del

20.

gennaio 2022 (cfr. doc. 216).

2.7

Per

costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale

l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia

giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo

amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U

281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in

BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (=

SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572),

la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle

dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,

a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente

motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere

degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che

il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,

non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009

del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha

precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria

sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il

più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali

rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi

che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,

discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità

dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova

propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,

anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di perizie

affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a

medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse

godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti

che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015

consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante

è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami

approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,

che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella

presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano

motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;

RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,

consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che se vi

sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza

senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su

un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che

non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e

parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un

perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più

adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.8

A titolo di premessa,

questo Tribunale rileva che, a seguito della sentenza di rinvio

35.2020.81

del 26 aprile 2021, l’amministrazione ha incaricato il dott. __________

di periziare l’assicurato, nel rispetto della procedura di cui all’art. 44

LPGA. Il ricorrente ha infatti potuto pronunciarsi sulla necessità in quanto

tale della perizia, sul perito proposto e sul catalogo dei quesiti da

sottoporgli (cfr. doc. 159 e doc. 162).

In applicazione della

giurisprudenza federale, le perizie elaborate da medici esterni

all’amministrazione hanno piena

forza probante nell'ambito dell'apprezzamento dei fatti. Il giudice non se ne

scosta se non in presenza di indizi concreti suscettibili di far

dubitare della loro fondatezza (cfr., fra le tante, la STF 9C_168/2020

del 17 marzo 2021 consid. 3.2 e la giurisprudenza ivi menzionata).

Il Tribunale federale ha

sottolineato che le perizie amministrative non vanno messe in dubbio, soltanto

perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti (cfr.

la STF 8C_6/2019 del 26 giugno 2019 consid. 4.1).

Una perizia fondata sull’art. 44

LPGA ha dunque un valore probatorio maggiore rispetto ai rapporti medici interni

all’amministrazione, ove è

sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza degli

stessi, perché l'assicurato sia sottoposto a esame medico esterno (cfr. DTF

135.

V 465 consid. 4.7).

2.9

Attentamente vagliato l’insieme

della documentazione agli atti, questo Tribunale non ritiene di poter

fondare il proprio giudizio sulla perizia elaborata dal dott. __________, e ciò

nella misura in cui essa contiene delle indicazioni non sufficientemente chiare

e, almeno all’apparenza, pure contraddittorie in merito all’eziologia del

diagnosticato danno alla spalla destra.

Leggendo la risposta al quesito

n. 1 mediante il quale gli è stato chiesto se la nota caduta avesse causato un

danno strutturale alla spalla destra, non è evidente per il TCA comprendere con

precisione quale ruolo causale abbia effettivamente giocato l’infortunio

assicurato. In effetti, dopo aver ammesso l’idoneità dell’evento a lesionare la

cuffia rotatoria, il perito ha affermato, in successione, che è probabile

che esso non abbia causato la rottura del tendine del sovraspinato, che è possibile

che la rottura fosse preesistente e che è pure possibile che

l’infortunio abbia aumentato e peggiorato la lesione tendinea.

Rispondendo poi alla domanda n.

3, con la quale gli è stato chiesto se l’infortunio avesse allora peggiorato solo

transitoriamente lo stato preesistente, il dott. __________ ha dichiarato di

ritenere probabile che quell’evento avesse “aumentato e peggiorato” la

lesione del muscolo sovraspinato. Ora, con l’utilizzo dei termini “aumentato

e peggiorato”, l’esperto non sembra voler intendere che la caduta avrebbe

semplicemente scatenato una sintomatologia dolorosa legata alla (pretesa)

preesistente, asintomatica, rottura della cuffia dei rotatori. Se così fosse, ci

si dovrebbe interrogare circa la plausibilità dell’affermazione secondo la

quale la rottura del tendine del muscolo sovraspinato sarebbe preesistente

all’infortunio (concretamente, se il tendine era già rotto, in che modo il

trauma può aver “aumentato e peggiorato” il danno tendineo?).

Nemmeno i complementi peritali del

20.

gennaio e del 7 ottobre 2022 hanno contribuito a fare chiarezza, nella

misura in cui il dott. __________ si è di fatto limitato a riprendere quanto

esposto nella perizia principale.

D’altro canto, non si può neppure

ritenere che il dott. __________ si sia validamente confrontato con le

obiezioni sollevate dai medici privatamente consultati dall’assicurato, in

particolare con quelle del dott. __________. A quest’ultimo riguardo, egli si è

in effetti limitato a ripetere pedissequamente quegli argomenti già sviluppati

- in modo poco chiaro - con la perizia del 18 ottobre 2021, peraltro già

ripresi (sempre pedissequamente) nel complemento del 20 gennaio 2022, in

risposta al referto 16 novembre 2021 del dott. __________. Secondo questa

Corte, in particolare le ragioni fatte valere dal dott. __________, alle quali

non può essere negata a priori ogni consistenza, avrebbero certo

meritato maggiori riflessioni.

Ora, considerando che, allo stato

attuale, per i motivi appena esposti, il referto del dott. __________ non

rappresenta una base sufficientemente affidabile su cui fondare il presente

giudizio, il TCA ritiene che non si possa prescindere dal rinviare gli atti

all’assicuratore resistente affinché inviti l’esperto amministrativo a chiarire,

rispettivamente a completare il proprio apprezzamento della fattispecie (circa

la possibilità per un tribunale cantonale di rinviare gli atti

all’amministrazione quando si tratta semplicemente di delucidare, precisare

oppure completare una perizia amministrativa ex art. 44 LPGA, si veda la DTF

137.

V 210 consid. 4.4.1.4), così come ha del resto

riconosciuto anche la stessa amministrazione (cfr. allegato al doc. VII).

Quindi - dopo aver valutato bene

se il complemento elaborato dal dott. __________ rispetta o meno i noti

presupposti richiesti dal Tribunale federale per riconoscere pieno valore

probatorio a un referto medico -, l’assicuratore convenuto si

pronuncerà nuovamente sul diritto a prestazioni a contare dal 3 marzo

2020.

ed emanerà al riguardo una (nuova) decisione formale.

Per un recente caso di lesione

della cuffia dei rotatori (con rottura transmurale dei tendini sovraspinato e

infraspinato) in cui il TF ha rinviato gli atti ai primi giudici per esecuzione

di una perizia giudiziaria in quanto agli atti figuravano pareri specialistici

contraddittori a proposito della questione di sapere se l’evento assicurato

(una caduta con ricezione sul gomito destro e contraccolpo alla spalla

omolaterale) avesse peggiorato soltanto transitoriamente lo stato precedente

oppure lo avesse peggiorato direzionalmente, si veda la STF 8C_410/2022 del 23

dicembre 2022.

2.10

Visto l’esito del ricorso (il rinvio

con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, STF 8C_859/2018

del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1 p. 271 e

riferimento), l’CO 1 verserà all’insorgente, rappresentato da un avvocato,

l’importo fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.

2.11

L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore

fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,

rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio

e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

In data 1° gennaio 2021 è entrata

in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora

unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.

Dalla medesima data è entrato in

vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a

prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo

prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese

processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Trattandosi di una controversia

relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le

spese.

Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022

del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF

9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF

8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du

TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux

cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in

SZS/RSAS 2/2022 p. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§

La decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli

atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova

decisione.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. L’CO 1 verserà all’assicurato,

patrocinato da un avvocato, l’importo di fr. 2’500 (IVA inclusa) a titolo

d’indennità per ripetibili.

4. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti