Discussi la stabilizzazione dello stato di salute infortunistico e il diritto a una rendita d'invalidità

Raccomandata

Incarto

n.

35.2022.93

mm

Lugano

13 marzo 2023

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi,

Ivano Ranzanici

redattore:

Maurizio

Macchi, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 5

dicembre 2022 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del

4 novembre 2022 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione

contro gli infortuni

ritenuto in

fatto

1.1. In data

28 marzo 2018, RI 1, di professione pizzaiolo, a quel momento iscritto alla

disoccupazione e, perciò, assicurato contro gli infortuni presso l’CO 1, è

scivolato sulle scale di casa e ha riportato un trauma distorsivo al ginocchio

sinistro.

Dal

rapporto 30 maggio 2018 del dott. __________ risulta la diagnosi di esiti di

lesione del corpo e del corno posteriore del menisco mediale del ginocchio

sinistro (doc. 29).

L’istituto

assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di

legge.

L’assicurato

è stato sottoposto a diverse operazioni al ginocchio sinistro: il 26 ottobre

2018 (meniscectomia mediale, lisi plica medio-patellare e shrinkaging legamento

crociato anteriore [LCA]), il 22 febbraio 2019 (re-meniscectomia mediale,

shrinkaging danni cartilaginei e plastica della gola intercondilica) e il 28

maggio 2021 (plastica LCA mediante gracile semitendinoso).

1.2. Il 27

luglio 2022, l’amministrazione ha comunicato al patrocinatore dell’assicurato

che il diritto alle prestazioni di corta durata (cura medica + indennità

giornaliera) sarebbe stato sospeso a contare dal 1° settembre 2022, e ciò a

fronte della stabilizzazione dello stato di salute infortunistico (doc. 414).

1.3. In data

14 settembre 2022, l’CO 1 ha emanato una decisione formale mediante la quale ha

negato il diritto a una rendita d’invalidità e assegnato un’indennità per

menomazione dell’integrità (IMI) del 10% (doc. 430).

A

seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato

(cfr. doc. 442), in data 4 novembre 2022, l’assicuratore ha confermato il

contenuto della sua prima decisione (doc. 454).

1.4. Con

tempestivo ricorso del 5 dicembre 2022, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA

1, ha chiesto che l’CO 1 ripristini il diritto alle prestazioni di corta durata

e valuti accuratamente la possibilità di riconoscere una rendita d’invalidità.

Egli ha inoltre domandato l’assegnazione di una congrua indennità per

ripetibili o, in caso di soccombenza, l’accoglimento della domanda di gratuito

patrocinio.

A

sostegno delle proprie pretese, il rappresentante rimprovera all’CO 1 di aver

prematuramente posto termine al diritto alle prestazioni di corta durata,

circostanza che sarebbe avvalorata dalle certificazioni agli atti dei suoi

medici curanti specialisti, i dottori __________ e __________ (cfr. doc. I, p.

7: “Da quanto suesposto, ben si evince che CO 1 è stata troppo avventata nel

porre fine all’erogazione delle prestazioni sanitarie e in particolar modo a

non permettere l’artroscopia richiesta dal dr. __________. Infatti, il

ricorrente non si trova affatto in una situazione nemmeno lontanamente simile a

quella che era la sua prima dell’infortunio subito (status quo ante). E si può

escludere che senza l’infortunio il ricorrente si troverebbe in una tale

situazione di disabilità e dolenzia.”).

In

questo contesto, l’avv. RA 1 che inoltre rilevato che “il nesso di causalità

tra la presenza del problema attuale, ovvero segnatamente – ma non

esclusivamente – la presenza di ferro magnetico nel ginocchio dell’opponente e

l’evento del 28 marzo 2018, è di meridiana evidenza in quanto si tratta di un

postumo causato dai vari interventi chirurgici eseguiti a seguito dello stesso

e senza l’artroscopia o ulteriori esami approfonditi, non è possibile scartare

l’ipotesi che vi sia un margine di miglioramento.” (doc. I, p. 7 s.).

1.5. In data

17 dicembre 2022, il patrocinatore ha prodotto documentazione a sostegno della

domanda di assistenza giudiziaria (cfr. doc. IV + allegati).

1.6. L’CO 1,

in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui

si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V +

allegato).

1.7. Il 12

gennaio 2023, il rappresentante dell’insorgente ha prodotto un ulteriore referto

del dott. __________ e si è in sostanza riconfermato nelle proprie allegazioni

e conclusioni (doc. VII + allegati).

L’istituto

assicuratore resistente si è pronunciato in merito in data 23 gennaio 2023

(doc. IX + allegato).

1.8. Nel

corso del mese di febbraio 2023, l’avv. RA 1 ha trasmesso al TCA un nuovo

rapporto del dott. __________ (doc. XI + allegati).

Le

osservazioni formulate in proposito dall’amministrazione sono datate 15

febbraio 2023 (cfr. doc. XIV + allegato).

1.9. Il 2

marzo 2023, a questa Corte è pervenuto il referto 28 febbraio 2023 del chirurgo

ortopedico privatamente consultato dal ricorrente e l’avv. RA 1 ha chiesto che

venga posto termine allo scambio degli allegati (cfr. doc. XVI + allegati).

considerato in

diritto

in

ordine

2.1. Preliminarmente,

richiamata la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso

in cui l’incarto era stato affidato dall’assicuratore a un legale esterno

all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la

STF 8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide

questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 102 del

27 maggio 2022) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8

giugno 2020 al TCA, l’incarto sub judice è stato trattato dalla

funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto,

dall’avv. RA 2), senza che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice

Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021 del 18

febbraio 2022 consid. 2.1).

nel

merito

2.2. In

concreto, è litigiosa innanzitutto la questione di sapere se l’assicuratore

resistente era legittimato a dichiarare estinto dal 1° settembre 2022 il

diritto alle prestazioni di corta durata dipendente dall’infortunio occorso in

data 28 marzo 2018, oppure no.

Nell’affermativa,

questo Tribunale dovrà esaminare se l’assicurato ha diritto a una rendita d’invalidità,

oppure no (cfr. doc. I, p. 2: “Valutare accuratamente la possibilità di

erogare una rendita di invalidità.”).

2.3. Stabilizzazione

dello stato di salute infortunistico a contare dal 1° settembre 2022?

2.3.1. Giusta

l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi

d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione

dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare

(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità

giornaliera.

Il

diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello

dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità

lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Il

diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi

un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda

frase LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile

miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione

è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno

stato altrimenti stazionario. Né la possibilità remota di un risultato positivo

dato dalla prosecuzione di un trattamento medico né un beneficio terapeutico

minore prevedibile da nuovi provvedimenti – quali una cura termale – danno

diritto a una sua attuazione (STF 8C_142/2017 del 7 settembre 2017 consid. 4).

Non è parimenti sufficiente che la persona assicurata possa ancora eventualmente

beneficiare di un trattamento fisioterapeutico (STF 8C_604/2021 del 25 gennaio

2022 consid. 9.2; 8C_736/2017 del 20 agosto 2018 consid. 4.1).

La

questione deve essere valutata in prospettiva (cfr. STF 8C_344/2021 del 7

dicembre 2021 consid. 7.2).

L’Alta

Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di

cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata segnatamente in funzione dell’entità

del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella

misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF

134 V 109 consid. 4.3; STF 8C_44/2021 del 5 marzo 2021 consid. 5.2; 8C_301/2021

del 23 giugno 2021 consid. 3.2).

Se un

miglioramento non è più possibile, la cura termina e l’assicurato può

pretendere una rendita d’invalidità (sempre che presenti un’incapacità di

guadagno del 10% almeno).

Una

volta terminata la cura medica, delle misure terapeutiche possono essere

assunte soltanto alle condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se

l’assicurato è stato posto al beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso,

spetta all’assicurazione contro le malattie prendere a proprio carico il trattamento

(cfr. STF 8C_50/2018 del 20 luglio

2018 e riferimenti ivi menzionati).

2.3.2. Nella

concreta evenienza, va constatato che la decisione dell’CO 1 di porre fine alle

prestazioni di corta durata a far tempo dal 1° settembre 2022 (doc. 414 e doc.

430), trova il proprio fondamento nel parere espresso in proposito dal medico __________.

In

effetti, in occasione della visita di controllo del 20 giugno 2022, a distanza

di più di un anno dall’ultimo intervento chirurgico di ricostruzione del LCA

(cfr. doc. 302), il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e

traumatologia, ha riscontrato la presenza di “… un aggravamento dei sintomi, la

contrattura dimostrata dall’assicurato ovviamente non esiste, in quanto può

estendere la gamba. Anche la deambulazione con zoppia lamentata dall’assicurato

non è attendibile in presenza di una callosità plantare simmetrica.

L’instabilità soggettiva lamentata dall’assicurato non si trova in una

correlazione radiologica, né clinica all’esame odierno. Anche alla visita

odierna si evidenzia una notevole discrepanza tra i reperti oggettivi e i

disturbi soggettivi accusati dall’assicurato.”. Egli ha quindi dichiarato

stabilizzate le condizioni di salute dell’insorgente e confermato l’esigibilità

lavorativa valutata a margine della valutazione EFL del febbraio 2022 (doc.

411, p. 4: “Visto che la fisioterapia non porta più alcun beneficio

all’assicurato, siamo in presenza di una situazione stabile. Altre terapie,

dunque, non sono più indicate. Il caso verrà chiuso.”).

Da

notare che, nel mese di gennaio 2022, l’assicurato era stato visitato dal dott.

__________, spec. FMH in medicina interna e malattie reumatiche. In

quell’occasione, lo specialista ha segnatamente rilevato che anche l’ultimo

intervento “… non sembra come i precedenti, aver portato ad alcun beneficio

soggettivo. Inizieremo ora una fisioterapia intensiva per quanto il paziente ce

lo concederà visto che dalle precedenti esperienze e dai rapporti dei

fisioterapisti ha sempre presentato importanti blocchi alla terapia attiva.

Sottolineo anch’io, come il Dr. __________ e altri 2 fisioterapisti l’estrema

discrepanza tra quanto si vede e i sintomi dichiarati dal paziente che presenta

da una parte un’impressionante zoppia quando lo accompagno per visitarlo. Al

momento di uscire dalla Clinica la zoppia era decisamente diminuita anche se

devo ammettere che deambulando il paziente non stende completamente il

ginocchio.” (doc. 360).

Nel

mese di febbraio 2022 ha avuto luogo una valutazione EFL presso la Clinica __________

di __________. Dal relativo rapporto del 5 febbraio 2022, elaborato dal dott. __________,

spec. FMH in reumatologia e dalla fisioterapista EFL __________, risulta che è

stato refertato “… un problema di natura prevalentemente somatoforme. Non si

vuole qui mettere in discussione in alcun modo l’indicazione ai diversi

interventi chirurgici effettuati. La chiave interpretativa dell’insuccesso è la

sindrome somatoforme. In altre parole l’intervento è riuscito in modo

eccellente con il recupero di una perfetta stabilità a livello del legamento

crociato anteriore. Anche il recupero della mobilità è soddisfacente e infine

il recupero della muscolatura è soddisfacente con soli 2 cm di differenza tra

la coscia destra e la coscia sinistra. Nonostante questo l’assicurato è

profondamente insoddisfatto, avverte esattamente la stessa instabilità rispetto

a prima dell’intervento e gli stessi dolori. Sono presenti profonde distorsioni

cognitive: l’assicurato afferma di non più poter fare niente, nemmeno le

faccende domestiche. Queste vengono delegate a una signora. L’assicurato non

cucina nemmeno più ma richiede pasti a domicilio. Non esce praticamente più di

casa se non per brevi tragitti e per questioni urgenti. Non vuole nemmeno

pensare al lavoro perché prima deve guarire. Qualunque sforzo venga profuso per

dar seguito a questo desiderio di guarigione è comunque destinato a fallire a

causa della problematica somatoforme. Così si chiude il cerchio. L’assicurato

presenta come in precedenza un’amplificazione di sintomi di grado elevato. Ad

esempio il lavoro sopra l’altezza delle spalle viene svolto per 2 minuti e 20

secondi (previsto 5 minuti) in assenza di problematiche agli arti superiori.

Stare seduto piegato in avanti: resiste solo 30 secondi per i dolori cervicali

in assenza di anomalie oggettive. Forza della mano di soli 17 rispettivamente

14 kg (minimo in un uomo 31 vs 26 kg) in assenza di patologie oggettive.

Buone/ottima stabilità nel test di equilibrio sulla trave (filmato con consenso

dell’A a disposizione) Fa dunque stato la valutazione medico-teorica della

capacità lavorativa. Questa non deve basarsi su dati soggettivi.” (doc. 368).

Agli

atti figura un ulteriore rapporto, datato 18 febbraio 2022, del reumatologo

dott. __________, redatto al termine del trattamento riabilitativo in regime

semi-stazionario effettuato presso la Clinica di __________. Questo in

particolare il suo contenuto:

"

(…) Il paziente mostra purtroppo importanti incongruenze. Ho visto le immagini

dove il paziente per esempio camminava su una trave posta sul pavimento un

piede dietro l’altro. In quell’occasione si vedrà benissimo una buona

stabilizzazione del ginocchio con ginocchio che andava in completa estensione.

L’instabilità era più dovuta a dei movimenti non controllati a livello del

tronco, non di certo all’instabilità del ginocchio. Una seconda incongruenza

era nel salire e scendere la scala. Nel scendere la scala il paziente scendeva

prima con l’arto sano vale a dire il dx e dopo con il sx malato. In caso di

patologie importanti generalmente si scende prima con l’arto malato in quanto

nell’atto di scendere c’è un momento in cui tutto il peso va sulla gamba che

sta a monte. In questo caso si vedeva esattamente come il paziente portava

tutto il peso su gamba sx e ginocchio sx e scendeva poi la scala lentamente sì,

ma con buona stabilizzazione. Il tutto è d’altronde confermato dall’esame

clinico dove non trovo un’atrofia muscolare visibile.

(…).

Da parte mia non credo che ulteriori

interventi possano portare a miglioramenti come d’altronde è già stato negli

ultimi, nemmeno credo che un’ulteriore terapia possa veramente portare a dei

miglioramenti decisivi per quello che riguarda la patologia del paziente. (…).”

(doc. 376)

Con

rapporto relativo alla consultazione del 2 settembre 2022, il medico curante

specialista, dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e

traumatologia, ha chiesto all’assicuratore malattia dell’assicurato il

benestare per procedere a un “… intervento chirurgico in artroscopia di

valutazione intrarticolare ed eventuale asportazione del materiale ferro

magnetico, eventuali lisi delle aderenze intrarticolari ed il proseguimento

della fisioterapia per il rinforzo muscolare e il recupero della flesso

estensione in modo completo e una corretta deambulazione (…).” (doc. 443).

Prima

di procedere all’emanazione della decisione su opposizione impugnata, l’amministrazione

ha interpellato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia, al quale è stato

chiesto di prendere posizione in merito all’ulteriore procedere proposto del

dott. __________.

Con

apprezzamento del 3 novembre 2022, il medico __________ ha spiegato, a

proposito del materiale ferro magnetico in situ, che esso non può essere

ritenuto responsabile né del deficit di articolarità né del così detto click

lamentato dall’assicurato, in quanto esterno al movimento articolare. Inoltre,

la zona in cui è situato corrisponde tutt’al più alla zona di dolenzia in sede

anteromediale. Egli ha peraltro riconosciuto che i numerosi accessi chirurgici

possano aver comportato delle aderenze cicatriziali, tuttavia, anche se

trattate chirurgicamente, queste possono riprodursi o regredire solo in parte e

non vi è alcuna garanzia che l’intervento proposto dal dr. med. __________

possa migliorare la situazione. In effetti, la tendenza della lisi aderenziale

è spesso quella di ottenere dei benefici minimi. A suo avviso, quindi,

“l’indicazione chirurgica del dr. med. Sedran, (…) non appare poter comportare

con probabilità preponderante un miglioramento della sintomatologia in atto.”

(doc. 453).

Unitamente

al ricorso, il patrocinatore ha prodotto un rapporto del dott. __________,

spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia. Da questo documento emerge

che, esaminate le immagini dell’ultima RMN del ginocchio sinistro, lo

specialista ha affermato di non poter “… escludere eventuale conflitto fra

innesto del legamento crociato e condilo mediale del femore.”. Egli ha quindi

eseguito un’infiltrazione diagnostica con esito negativo. Per quanto concerne

l’ulteriore procedere terapeutico, egli ha ritenuto indicata una fisioterapia

di rinforzo e stretching dei muscoli ischio crurali e rinforzo del muscolo

quadricipite, come pure l’esecuzione di un’artroscopia diagnostica per chiarire

l’esistenza di un’eventuale impingement con il tessuto fibrotico (o eventuale

impingement dell’innesto del LCA) (doc. 464, p. 4-5).

Con

parere del 12 dicembre 2022, il dott. __________ ha nuovamente sottolineato,

riferendosi alle proposte del dott. __________, che non esiste “… una chiara

indicazione in tal senso, sembra quasi che si vada per tentativi, cosa poco

utile, anche perché la diagnosi di causa certa dovrebbe essere valutata dopo un

eventuale trattamento di artrolisi e la valutazione dell’effetto si vedrebbe

dopo almeno un mese post operatorio, se si verifica, con rischio soprattutto

che un ulteriore accesso chirurgico possa compromettere maggiormente

l’articolazione.”. Secondo il medico __________, “la situazione appare

decisamente stabilizzata, quindi anche la prescrizione di FKT non ha alcun

senso in quanto fino ad ora non ha comportato alcun miglioramento.” (doc. V 1).

Con

referto del 9 gennaio 2013, il dott. __________ ha in particolare precisato che

il ginocchio sinistro non è perfettamente estendibile, che l’ipotrofia del

quadricipite giustifica la fisioterapia, che l’infiltrazione è stata eseguita a

livello sottocutaneo di modo che non dice nulla a proposito dell’articolarità, che

l’eventuale impingement dell’innesto è valutabile solo con un esame dinamico

durante l’artroscopia e, se presente, è necessario curarlo perché non sparisce

da solo, ciò che è il caso pure per l’eventuale impingement del tessuto

fibrotico, nonché di non poter personalmente valutare se in passato la

fisioterapia non abbia portato alcun beneficio, ciò che deve però valere anche

per il medico __________, dato che anche lui ha visto l’assicurato soltanto una

volta (allegato al doc. VII).

Con

apprezzamento del 19 gennaio 2023 (doc. IX 1) - dopo aver ricordato che la sua

valutazione concorda con quella espressa dai dottori __________, __________ e __________

(“Vi sono ben quattro sanitari che hanno visitato l’assicurato addivenendo

tutti quanti a una stessa conclusione, il dott. med. __________ e il dott. med.

__________, il dott. med. __________ e il dott. med. __________. Tutti quanti

sulla base anche degli approfonditi test effettuati durante l’esame EFL

concordano nel definire la situazione difficilmente suscettibile di

miglioramenti, …”) -, il dott. __________ ha innanzitutto negato che

l’articolarità sia fortemente limitata come lo sostiene il dott. __________ in

quanto “… nel test EFL si evidenzia una compartecipazione psicologica

importante con amplificazione dei sintomi importanti che non possono essere

spiegati con l’attuale quadro clinico e strumentale. Come già espletato,

l’estensibilità del ginocchio e la zoppia si riducono in fase di visita,

particolarmente nella posizione distesa, ed anche nel vestirsi e rivestirsi

come notato dal dott. med. __________, cosa difficile in una situazione di

deficit articolare costante. Tale incongruenza non può giustificare un

intervento in artroscopia in quanto il deficit articolare deve essere costante

e non incostante come tutti gli esami clinici effettuati dai quattro sanitari

dimostrano.”.

D’altro

canto, il fiduciario ha ribadito che il materiale ferro magnetico è esterno

all’articolazione del ginocchio e, pertanto, non ne può limitare la mobilità

complessiva.

Inoltre,

sempre secondo il dott. __________, se è vero che un’artroscopia potrebbe

evidenziare la presenza di aderenze cicatriziali, il test funzionali eseguiti

nel quadro della valutazione EFL hanno dimostrato che esse non compromettono “…

assolutamente la normale articolarità se non in maniera non costante vista la

presenta di altri segni indiretti come la callosità simmetrica a livello dei

piedi e come la lunghezza identica dei due arti inferiori di 88 cm. Se

l’articolarità fosse diversa, nelle misurazioni cliniche si sarebbe avuta una

costante riduzione in flessione dell’articolarità del ginocchio.”. A proposito

del fatto che un inpingement non guarisce da solo, egli ha confermato che “… un

intervento di resezione di tali aderenze in un ginocchio pluri-operato non dà

assolutamente alcuna certezza di miglioramento ma anzi spesso e volentieri vista

la tendenza a ripetersi nel tempo, anche secondo la letteratura, potrebbe

addirittura peggiorare la situazione. Le aderenze cicatriziali si formano

infatti per una aumentata cicatrizzazione vista la loro ampia tendenza alla

vascolarizzazione.”.

Infine,

per quanto riguarda la proposta fisioterapia, il medico __________ ha osservato

che essa “… non ha comportato assolutamente nessun miglioramento anche perché

l’ipomiotrofia del quadricipite quando perdura a lungo nel tempo diventa

estremamente difficile da trattare. Non si può quindi andare avanti in eterno

con la fisioterapia nella speranza di ottenere un miglioramento. Si può invece

pensare ad una fisioterapia prolungata nel tempo in maniera cronica

semplicemente per mantenere gli effetti raggiunti, cosa che è ben diversa dal

trattare nell’ottica di un miglioramento effettivo.

Le

considerazioni espresse dal dott. __________ sono state di nuovo commentate criticamente

dal dott. __________, con rapporto del 2 febbraio 2023 del seguente tenore:

"

(…).

1. Il ginocchio non è perfettamente

estendibile. Lo stesso dottore aggiunge le spiegazioni

supplementari di come bisogna “interpretare” l’esame dell’articolarità,

suggerendo che è il paziente stesso lo rende non perfettamente estendibile

in modo intenzionale.

Non so se lo fa intenzionalmente,

perché il paziente non mi ha detto se lo fa

apposta a non estendere completamente il ginocchio

durante l’esame, però il fatto è che non l’ha esteso completamente.

Vorrei aggiungere che non ho

affermato che ci sia un forte deficit dell’estensione,

come scritto nella risposta del Dr. __________. In realtà

il deficit dell’estensione non è grande ma nel contesto vorrei ricordare

che anche un deficit di circa 5-10° può creare problemi importanti

a differenza dello stesso deficit in flessione che delle volte

non crea nessun disturbo.

2. Per quanto riguarda la fisioterapia

non ho niente ad aggiungere – secondo il mio parere potrebbe

portare un beneficio al paziente. L’efficacia

ottenuta in passato dalla fisioterapia sarebbe giusto lasciarla valutare al

Dr. __________.

Quello che invece è sicuro è che

senza nessuna terapia non migliorerà né forza né

articolarità.

3. Non ho a disposizione i risultati

del test EFL eseguito dalla CO 1, sulla quale si

conclude che non ci sono aderenze ma in ogni modo

credo che si potrebbe trattare piuttosto del problema d’impingement, non

solo delle aderenze. Il medico della CO 1 esprime i

suoi dubbi unicamente riguardo alle diagnosi e la cura delle

aderenze. Per valutare meglio la situazione sarebbe ideale ottenere i

risultati del test EFL, in particolare la parte che evidenzia “una

compartecipazione psicologica importante”.

Ho menzionato anche l’impingement

dell’innesto LCA e/o tessuti cicatriziali. Il test

EFL non ha nessun valore per la diagnosi specifica dell’impingement

dell’innesto o dei tessuti molli (tessuto cicatriziale), che

invece potrebbe essere esaminato durante l’artroscopia. Ribadisco che

l’impingement non sparisce da solo, bisogna

curarlo, se si vuole che il paziente stia meglio, in particolare

l’impingement dell’innesto LCA. La problematica non ha niente a che fare con

le aderenze e il rischio di recidive dopo la cura

delle aderenze. (…).

4. Durante la mia visita il paziente

riferiva un beneficio dopo alcuni interventi. Dr. __________

potrebbe esprimersi meglio dato che ha seguito il

paziente per più tempo.

Per quanto mi riguarda non posso

esprimermi con certezza sull’importanza della compartecipazione

psicologica, per quanto non riesco a quantificarla

sulla base dei risultati di test EFL o studio

della callosità. Invece credo che finché c'è un metodo che potrebbe

verificare/escludere un problema meccanico (quello che non

sparisce) bisogna usarlo per poter concludere che si tratta di una

“compartecipazione psicologica” come una co-diagnosi per esclusione.” (allegato

al doc. XI)

Con

apprezzamento del 13 febbraio 2023, il dott. __________ ha in sostanza confermato

la propria valutazione del caso, rilevando in particolare, a proposito

dell’obiezione secondo la quale non vi sarebbe mai la certezza che mediante una

determinata terapia si ottiene la risoluzione del problema, che “se questo è

vero esiste però un calcolo delle probabilità che si effettua sempre nelle

pianificazioni dell’intervento dove il rapporto costo/beneficio deve essere

quantomeno adeguato. (…). Sul fatto che l’impingement eventuale non passa da

solo possiamo anche essere d’accordo ma quando la terapia può comportare dei

rischi maggiori del mantenimento dello status quo allora forse una riflessione

ulteriore andrebbe fatta. Si ribadisce pertanto quanto già precedentemente

espresso dal sottoscritto, dal dr. med. __________, dal dr. med. __________ e

dal dr. med. __________.” (cfr. doc. XIV 1).

Con

referto del 28 febbraio 2023, il dott. __________ ha ribadito le proprie

censure e ha auspicato l’esecuzione di una perizia indipendente da parte di uno

specialista in chirurgia ortopedica (allegato al doc. B 3).

2.3.3. Per costante giurisprudenza, in un

procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo

l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8

luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege

in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF

125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere delle

particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati

Fatti

i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una

sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale

federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la

propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il

più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali

rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi

che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,

discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità

dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova

propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,

anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi

invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura

amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati

indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non

esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF

8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne

il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia

completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga

conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in

piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto

medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR

2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1,

1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere

circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua

designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo

contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È

infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il

giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e

indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un

altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal

giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente

da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si

evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03

del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR

2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.3.4. Nella presente fattispecie, attentamente vagliato l’insieme della

documentazione a sua disposizione, questa Corte ritiene di poter fare proprio

il parere espresso dai medici __________ dell’CO 1, dottori __________ e __________,

a proposito della stabilizzazione delle condizioni di salute infortunistiche

dell’insorgente a contare dal settembre 2022.

In

merito a quanto il rappresentante ha sostenuto a pagina 3 dell’allegato del 6

febbraio 2023 (doc. XI), va immediatamente segnalato che, secondo la

giurisprudenza federale, i medici __________, così come gli specialisti del

Centro __________ dell’CO 1, sono considerati, per la loro funzione e per la

loro posizione professionale, come degli specialisti in materia di

traumatologia, a prescindere dalla loro specializzazione medica (cfr.

STF 8C_108/2020 del 22 dicembre 2020 consid. 4.4.2).

D’altra

parte, a proposito dell’affermazione ricorsuale secondo la quale l’insorgente

non si troverebbe “… in una situazione nemmeno lontanamente simile a quella che

era la sua prima dell’infortunio subito (status quo ante)” (doc. I, p. 7), è

utile rilevare che la stabilizzazione delle condizioni di salute

infortunistiche ex art. 19 cpv. 1 LAINF non presuppone che la persona

assicurata ritrovi lo stato di salute precedente l’infortunio, nel qual caso

l’obbligo a prestazioni dell’assicuratore contro gli infortuni cesserebbe per

estinta causalità naturale, ma soltanto che i disturbi ancora presenti non

possano più essere notevolmente migliorati grazie all’applicazione di ulteriori

provvedimenti terapeutici.

Da

notare inoltre che il fatto che il dott. __________ abbia dichiarato che, in

concreto, potrebbe semmai entrare in linea di conto una fisioterapia di lunga

durata con lo scopo di mantenere i risultati acquisiti (cfr. doc. IX 1; in

questo senso, si veda pure la nota 18 marzo 2022 del dott. __________, doc.

384, p. 2), non rappresenta un ostacolo alla stabilizzazione. Infatti, per

definizione, provvedimenti conservativi non mirano a migliorare lo stato di

salute infortunistico ma soltanto a evitare che esso peggiori

Fatte

queste precisazioni, il TCA osserva che le conclusioni dei fiduciari dell’CO 1 trovano

piena conferma nella valutazione EFL effettuata dal dott. __________ nel

febbraio 2022, così come nei rapporti agli atti del dott. __________. Entrambi

gli specialisti hanno infatti evidenziato l’esistenza di una profonda

discrepanza tra lo stato oggettivabile a livello del ginocchio sinistro e la

sintomatologia soggettivamente denunciata dall’assicurato, tenuto conto (anche)

delle inconsistenze riscontrate durante l’esecuzione dei test, segnatamente

quelle riguardanti la stabilità e l’estensione dell’articolazione (“All’esame

clinico paziente che prima si sdraia stende completamente il ginocchio,

dopo lo riporta in flessione a 20°. (…). In quell’occasione si vedrà benissimo

una buona stabilizzazione del ginocchio, con ginocchio che andava in completa

estensione”). In particolare, il dott. __________ ha ben spiegato che i

pregressi interventi e l’intensa fisioterapia che ne ha fatto seguito hanno sì

consentito di risolvere il problema morfologico che si poneva di volta in

volta, rispettivamente di recuperare un tono muscolare soddisfacente, tuttavia essi

non hanno avuto alcuna incidenza sui disturbi soggettivamente risentiti dal

ricorrente (“Nonostante questo l’assicurato è profondamente

insoddisfatto, avverte esattamente la stessa instabilità rispetto a prima

dell’intervento e gli stessi dolori.”). Tutto ciò ha indotto il dott. __________

a concludere che “qualunque sforzo venga profuso per dar seguito a questo

desiderio di guarigione è comunque destinato a fallire a causa della

problematica somatoforme” e il dott. __________ a negare che “ulteriori

interventi possano portare miglioramenti come d’altronde è già stato negli

ultimi, nemmeno credo che un’ulteriore terapia possa veramente portare a dei

miglioramenti decisivi per quello che riguarda la patologia del paziente.”

Questa

Corte non ignora che, secondo i curanti specialisti del ricorrente, le opzioni

terapeutiche non sarebbero invece esaurite, entrando ancora in linea di conto

un’artroscopia diagnostica (seguita, se del caso, dall’asportazione degli

artefatti ferro-magnetici e/o da un’adesiolisi [dott. __________],

rispettivamente dalla risoluzione dell’impingement dell’innesto del LCA e/o di

quello provocato dal tessuto cicatriziale [dott. __________]) e la prosecuzione

delle sedute di fisioterapia, tuttavia le loro certificazioni non appaiono atte

a generare dei dubbi, nemmeno lievi, circa la fondatezza della valutazione

espressa dai fiduciari dell’CO 1.

Questo

Tribunale constata che i dottori __________ e __________ hanno espresso le loro

proposte terapeutiche senza minimamente considerare le indicazioni formulate

dal dott. __________ a seguito della valutazione EFL, rispettivamente dal dott.

__________ al termine del periodo di riabilitazione intensiva in day-hospital (10

gennaio-18 febbraio 2022 – doc. 377, p. 1), in particolare quella secondo cui

ogni ulteriore passo terapeutico è destinato a fallire in ragione della

problematica somatoforme. Anzi, il dott. __________, che ha visitato

l’assicurato in una sola occasione, ha esplicitamente ammesso di non aver avuto

conoscenza degli esiti della valutazione EFL e di non potersi così esprimere né

a proposito della presenza di un’eventuale “compartecipazione psicologica”

alla sintomatologia né in merito all’insuccesso delle pregresse terapie,

segnatamente della fisioterapia. Ora, secondo il TCA, in un contesto in cui è

stata da più parti accertata l’esistenza di un’importante somatizzazione, il

fatto che il curante in questione abbia acriticamente fondato la propria

valutazione in gran parte sulle dichiarazioni dell’insorgente, è certamente

problematico.

In

esito a tutto quanto precede, è dunque accertato, perlomeno con il criterio

della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza

sociale, che al momento in cui l’CO 1 ha chiuso il caso (1° settembre 2022), lo

stato di salute infortunistico dell’assicurato era ormai stabilizzato ai sensi

dell’art. 19 cpv. 1 LAINF.

Giova

qui ribadire che stabilizzazione non significa che l’insorgente non lamenti più

disturbi ma soltanto che quelli ancora presenti non sono più suscettibili di

migliorare in modo significativo mediante l’applicazione di ulteriori

provvedimenti terapeutici.

Stante

ciò, l’amministrazione era pertanto legittimata a dichiarare estinto il diritto

alle prestazioni di corta durata da quella data e a valutare le prestazioni di

lunga durata (rendita d’invalidità e IMI).

A

fronte di una situazione giudicata sufficientemente chiarita, il TCA rinuncia

all'assunzione di ulteriori prove (in particolare, a disporre la “perizia

indipendente” pretesa dall’avv. RA 1).

In

proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria

da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un

apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di

determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri

provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione

anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF

9C_632/2012 del 10 gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che

ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29

cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi

citata).

2.4. Diritto

a una rendita d’invalidità?

2.4.1. Giusta

l'art. 18 cpv. 1 LAINF, l'assicurato invalido (art. 8 LPGA) almeno al 10 per

cento a seguito d'infortunio ha diritto alla rendita di invalidità.

Secondo

l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale

o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.

Il TF,

in una sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, pubblicata in RAMI 2004 U 529, p.

572 ss., ha rilevato che l'art. 18 LAINF rinvia direttamente all'art. 8 LPGA;

l'art. 8 cpv. 1 LPGA, a sua volta, corrisponde al previgente art. 18 cpv. 2

prima frase LAINF, motivo per il quale occorre concludere che non vi sono stati

cambiamenti di rilievo in seguito all'introduzione della LPGA.

Da

parte sua, l'art. 16 LPGA prevede, che per valutare il grado d’invalidità, il

reddito che l’assicurato invalido potrebbe conseguire esercitando l’attività

ragionevolmente esigibile da lui dopo la cura medica e l’eventuale esecuzione

di provvedimenti d’integrazione, tenuto conto di una situazione equilibrata del

mercato del lavoro, è confrontato con il reddito che egli avrebbe potuto

ottenere se non fosse diventato invalido.

L'Alta

Corte, nella sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, citata in precedenza, ha

rilevato che anche l'art. 16 LPGA non ha modificato la valutazione del grado di

invalidità dell'assicurato previsto dai previgenti art. 28 cpv. 2 LAI e art. 18

cpv. 2 seconda frase LAINF.

Nella

stessa pronuncia la nostra Massima Istanza ha quindi concluso che in ambito

LAINF la giurisprudenza relativa ai concetti di inabilità lavorativa, inabilità

al guadagno e invalidità continua a mantenere la sua validità anche in seguito

all'introduzione della LPGA.

Su

questi aspetti si veda pure la DTF 130 V 343.

Due

sono, dunque, di norma gli elementi costitutivi dell'invalidità:

1. il

danno alla salute fisica o psichica (fattore medico)

2.

la diminuzione della capacità di guadagno (fattore economico).

Tra il

danno alla salute e l'incapacità di guadagno deve inoltre intercorrere un nesso

causale adeguato (fattore causale).

Nell'assicurazione

obbligatoria contro gli infortuni deve esserci inoltre un nesso causale,

naturale ed adeguato, tra il danno alla salute e l'infortunio.

2.4.2. L'invalidità,

concetto essenzialmente economico, si misura in base alla riduzione della

capacità di guadagno e non secondo il grado di menomazione dello stato di

salute.

D'altro

canto, poiché l'incapacità di guadagno importa unicamente nella misura in cui

dipende da un danno alla salute, la determinazione dell'invalidità presuppone

preliminarmente adeguati accertamenti medici che rilevino il danno in

questione.

Spetta

al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato

e di tracciare un esatto quadro degli impedimenti che egli incontra

nell'esplicare determinate funzioni.

Il

medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua

professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività e in

altre analoghe.

Egli

valuterà finalmente il grado dell'incapacità lavorativa che gli impedimenti

provocano sia nella professione attuale sia nelle altre relativamente

confacenti (cfr., su questi aspetti, STF I 871/02 del 20 aprile 2004 e STF I 162/01 del 18 marzo 2002).

L'invalidità,

proprio perché concetto essenzialmente economico, si misura raffrontando il

reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto

invalido con quello che egli può tuttora o potrebbe realizzare, benché

invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui

ragionevolmente esigibili, in un mercato del lavoro equilibrato, dopo

l'adozione di eventuali provvedimenti integrativi (cfr. art. 16 LPGA).

I due

redditi da porre a raffronto sono necessariamente ipotetici. L'ipotesi deve

però poggiare su solide basi, avere un fondamento oggettivo.

La

giurisprudenza federale ha, più volte, confermato il principio che, nella

determinazione dell'invalidità, non c'è la possibilità di fondarsi su una

valutazione medico-teorica del danno alla salute dovuto all'infortunio e che

occorre, sempre, basarsi sulle conseguenze economiche di tale danno.

Il TF

ha avuto modo di confermare che alla perdita di guadagno effettiva in un

rapporto di lavoro stabile si può far capo solo eccezionalmente, se

l'assicurato può esaurire pienamente presso la ditta in cui da lungo tempo

lavora tutta la sua residua capacità lavorativa (STF U 25/94 del 30 giugno

1994).

La

perdita di guadagno effettiva può corrispondere alla perdita di guadagno computabile

soltanto se - le condizioni sono cumulative - ogni riferimento al mercato del

lavoro in generale, tenuto conto dei rapporti di lavoro particolarmente

stabili, si avvera praticamente inutile, se l'assicurato esercita un'attività

ragionevolmente esigibile nella quale si deve considerare che sfrutti al

massimo la sua capacità di lavoro residua e se il reddito corrisponde ad una

prestazione di lavoro e non a un salario sociale (RAMI 1991 U 130, p. 270ss.

consid. 4a; conferma di giurisprudenza).

Le

ragioni, inerenti l'azienda, che rendono impossibile l'utilizzazione ottimale

della rimanente capacità di produzione, devono essere considerate soltanto se,

sul mercato del lavoro generale, non esiste una possibilità d'impiego,

esigibile dall'assicurato, che gli permetterebbe di valorizzare meglio la

propria residua capacità di lavoro (RAMI 1991 succitata, consid. 4d).

I.

Termine: reddito da invalido

La

misura dell'attività che si può ragionevolmente esigere dall'invalido va

valutata in funzione del danno alla salute, avuto riguardo alle circostanze

personali come l'età, le attitudini psico-fisiche, l'istruzione, la formazione

professionale.

Secondo

la giurisprudenza, per la fissazione dei redditi ipotetici, non vanno

considerate circostanze che non riguardano l'invalidità vera e propria.

Particolarità quali formazione professionale o conoscenza linguistiche carenti

hanno, in quest'ambito, rilevanza se sono causa di un reddito inferiore alla

media. In tal caso, esse vanno o considerate nella determinazione dei due

redditi da porre a confronto o non considerati affatto (RAMI 1993 U 168, p.

97ss., consid. 5a, b).

Nel

valutare la possibilità di sfruttare la residua capacità lavorativa e tradurla

in capacità di guadagno non si terrà conto di difficoltà contingenti del

mercato del lavoro ma ci si collocherà nell'ipotesi di un mercato equilibrato,

nella situazione, cioè, in cui offerta e domanda sostanzialmente si

controbilancino (cfr. RAMI 1994 U 187, p. 90 consid. 2b; DTF 115 V 133; STF del

30 giugno 1994 succitata).

Specifica

dell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni è la norma di cui all'art.

28 cpv. 4 OAINF:

"

Se a causa della sua età l'assicurato non riprende più un'attività

lucrativa dopo l'infortunio o se la diminuzione della capacità di guadagno è

essenzialmente dovuta alla sua età avanzata, sono determinanti per valutare il

grado d'invalidità i redditi che potrebbe eseguire un assicurato di mezza età

vittima di un danno alla salute della stessa gravità."

Considerandi

II.

Termine: reddito conseguibile senza invalidità

Nel

determinare il reddito conseguibile senza invalidità ci si baserà per quanto

possibile sulla situazione antecedente l'infortunio. Se ne ipotizzerà

l'evoluzione futura partendo dall'assunto che senza di esso la situazione si sarebbe

mantenuta sostanzialmente stabile (cfr. STF del 15 dicembre 1992 nella causa

G.I.M.). Ci si discosterà da questa proiezione solo se le premesse per

modifiche di qualche rilievo sono già date al momento dell'infortunio o se

particolari circostanze ne rendono il verificarsi altamente probabile (cfr.

RAMI 1993 U 168, p. 97ss., consid. 5b; 4a, b).

Il

grado di invalidità corrisponde alla differenza, espressa in percentuale, tra

il reddito ipotetico conseguibile senza invalidità e quello, non meno ipotetico,

conseguibile da invalido.

2.4.3

In

concreto, a margine della visita __________ del 20 giugno 2022, il dott. __________

ha dichiarato l’insorgente definitivamente impedito a svolgere la sua

precedente professione di pizzaiolo ma, d’altro canto, in grado di esercitare

un’attività alternativa che rispetti i limiti funzionali descritti in occasione

della valutazione EFL del febbraio 2022 (cfr. doc. 411, p. 4).

Dal

rapporto 5 febbraio 2022 del dott. __________ e della fisioterapista EFL __________

risulta quanto segue a proposito dell’esigibilità lavorativa:

"

(…) In un’attività leggera, prevalentemente sedentaria ma che possa

permettere anche la posizione eretta e brevi spostamenti a piedi anche

ripetuti, senza limitazioni con il tronco agli arti superiori, l’assicurato è

totalmente abile al lavoro.

(…).

A causa di un’amplificazione di sintomi

importante, di un’autolimitazione e di discordanze tra le esternazioni

dell’assicurato e la nostra osservazione, i risultati dei test che riguardano

le prestazioni fisiche sono da interpretare con prudenza per la valutazione

della caricabilità esigibile. Si deve dedurre che, con un certo impegno,

l’assicurato possa ottenere una prestazione migliore rispetto a quella

dimostrata dei test.

Le limitazioni fisiche dimostrate non

sono spiegabili con i reperti oggettivi patologici, con i risultati degli esami

strumentali o con le diagnosi somatiche.

La valutazione dell’esigibilità si basa

quindi primariamente soprattutto su considerazioni medico-teoriche, pur sempre

con riferimento alle osservazioni durante il test. Una maggiore limitazione

della caricabilità non è giustificata da un punto di vista medico-teorico.

La seguente valutazione

dell’esigibilità è basata sul rapporto di causalità con l’infortunio in

questione.

(…).

Esigibilità per altre attività

lavorative (secondo le categorie DOT):

Attività leggere a mediamente pesanti.

Limitazioni particolari: movimenti di

flessione e estensione molto ripetitivi o portando carichi importanti, del

ginocchio malato. Posizione inginocchiata/accovacciata molto prolungata.

Lunghi spostamenti a piedi, terreni

accidentati, importanti e ripetute salite e discese. (…).” (doc. 368 – il

corsivo è del redattore)

Chiamato

ora a pronunciarsi, il TCA ritiene di poter fare propria la valutazione

dell’esigibilità lavorativa enunciata dal dott. __________ (poi ripresa dal

medico fiduciario dell’CO 1), e ciò vista anche l’assenza di pareri

specialistici divergenti.

Del

resto, gli impedimenti funzionali che presenta il ricorrente, sono quelli che

si riscontrano usualmente in assicurati che hanno subito lesioni agli arti

inferiori e la valutazione dell'esigibilità lavorativa espressa dal medico EFL

risulta plausibile anche alla luce dei precedenti giurisprudenziali riportati qui di seguito.

In una

sentenza 35.2015.119 del 9 agosto 2016, questo Tribunale ha ritenuto accertato

che, nonostante il danno alla salute infortunistico, l'assicurato (di

professione carpentiere, al quale era rimasta schiacciata l'estremità inferiore

sinistra sotto un manufatto di cemento posizionato a lato dei binari di un

treno, riportando una frattura complessa della caviglia sinistra) era in grado

di svolgere a tempo pieno e con un rendimento completo, un’attività lavorativa

adeguata, ovvero un lavoro leggero dal punto di vista del

sollevamento/trasporto di pesi e della manipolazione di attrezzi, da esercitare

in posizione prevalentemente seduta e non implicante (in particolare) la

deambulazione su terreno sconnesso o su lunghi tratti e l’utilizzo di scale a

pioli.

In una

pronunzia 35.2016.3 del 27 settembre 2016, il TCA è pervenuto alla medesima

conclusione trattandosi di un assicurato al quale era rimasta schiacciata

l'estremità inferiore sinistra sotto il tetto di un escavatore che si era

ribaltato, riportando la lussazione dell’articolazione di Chopard, la frattura

della base del II. e III. metatarso con distacco della base del I. metatarso,

nonché la frattura parzialmente dislocata del calcagno sinistro.

Idem

in una sentenza 35.2016.41 del 14 dicembre 2016, riguardante un magazziniere

che, mentre stava percorrendo la strada cantonale alla guida del proprio

ciclomotore ad una velocità di 15/30 km/h, è stato investito da una macchina in

una rotonda e ha riportato la frattura intrarticolare metafisaria pluriframmentaria

del piatto tibiale sinistro e la frattura peroneale prossimale composta

sinistra con conseguente un problema di limitazione funzionale stabile attorno

al 90°.

Va

inoltre segnalato che, in una sentenza 8C_624/2015 del 25 gennaio 2016 consid.

3.2.1, concernente un’assicurata che soffriva di disturbi residuali localizzati

all’articolazione tibiotarsica e a quella sottoastragalica sinistra in stato

dopo molteplici interventi chirurgici al piede sinistro, pronunciata artrosi

attiva a livello dell’articolazione di Lisfranc/tarso-metatarsale e completa

consolidazione dell’artrodesi nella regione dell’articolazione

sottoastragalica/mesopiede, il Tribunale federale ha ammesso una capacità

lavorativa del 100% in un’attività confacente ai disturbi interessanti il piede

(in questo stesso senso, si vedano pure STF U 93/04 del 14 febbraio 2005

consid. 5, inerente un assicurato che accusava le sequele di una frattura del

calcagno destro e STF U 38/01 del 5 giugno 2003 consid. 5.2.1, riguardante un

assicurato che, a seguito di un’importante frattura comminuta del pilone

tibiale con frattura del malleolo laterale, aveva reliquato una grave artrosi

alle articolazioni tibiotarsica e sottoastragalica, così come un’artrodesi

della tibiotarsica sinistra).

Stante ciò, richiamato l'obbligo che

incombe alla persona assicurata di intraprendere tutto quanto sia

ragionevolmente esigibile per ovviare alle conseguenze del discapito economico

cagionato dal danno alla salute (DTF 123 V 233 consid. 3c, 117 V 278 consid. 2b,

400.

e i riferimenti ivi citati; Riemer-Kafka,

Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999, p. 57, 551 e 572; Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip im

schweiz. Sozialversicherungsrecht, tesi Zurigo 1995, p. 61; DTF 113 V 28

consid. 4a e sentenze ivi citate; cfr. anche Meyer

Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, p. 221),

è da ritenere dimostrato con il grado della verosimiglianza preponderante che

l’insorgente in un'attività adeguata (ovvero rispettosa dei limiti indicati dai

medici succitati) presenta una capacità lavorativa completa.

2.4.4

Si tratta

ora di valutare le conseguenze economiche del danno alla salute infortunistico.

Preliminarmente

va ricordato che, secondo la giurisprudenza, per il raffronto dei redditi fa stato

il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita (cfr. DTF 129 V 222;

cfr., pure, STF I 600/01 del 26 giugno 2003 consid. 3.1; STF I 670/01 del 3

febbraio 2003, pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24, STF I 761/01 del 18 ottobre

2002.

consid. 3.1, pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e STF I 26/02 del 9 agosto

2002.

consid. 3.1; cfr. inoltre STF I 475/01 del 13 giugno 2003 consid. 4.2,).

Nel

caso di specie sono quindi determinanti, come correttamente ritenuto

dall’amministrazione, i dati del 2022, essendo stato ritenuto lo stato

di salute stabilizzato a partire dal 1° settembre 2022.

2.4.5

Per

quanto attiene al reddito da valido, secondo l’assicuratore infortuni

resistente, senza il danno alla salute infortunistico, nel 2022, l’assicurato avrebbe

realizzato un guadagno annuo lordo di fr. 58’196, determinato in

applicazione della RSS 2020, tabella TA1_tirage_skill_level, ramo 55-56 (“Servizi

di alloggio e ristorazione”), livello di competenze 2, uomini, dato poi

adeguato all’indice dei salari nominali sino al 2022 (doc. 428, p. 1).

Questo

dato, non contestato dal patrocinatore (cfr. doc. I), può senz’altro essere

fatto proprio dal TCA, precisato che l’applicazione dei dati salariali

statistici è giustificata dal fatto che, al momento dell’infortunio, il

ricorrente era privo di attività lucrativa (cfr. doc. 41, p. 1).

2.4.6

Per

quanto riguarda il reddito da invalido, la giurisprudenza federale si

fonda sui criteri fissati nelle sentenze pubblicate in DTF 126 V 75 seg. e in

DTF 129 V 472 seg.

Nella

prima sentenza di principio la Corte ha stabilito che ai fini della

determinazione del reddito da invalido fa stato in primo luogo la situazione

professionale e salariale concreta dell'interessato, a condizione però che

quest'ultimo sfrutti in maniera completa e ragionevole la capacità lavorativa

residua e che il reddito derivante dall'attività effettivamente svolta sia

adeguato e non costituisca un salario sociale ("Soziallohn") (DTF 126

V 76 consid. 3b/aa e riferimenti). Qualora difettino indicazioni economiche

effettive, possono, conformemente alla giurisprudenza, essere ritenuti i dati

forniti dalle statistiche salariali. La questione a sapere se, e in quale

misura al caso, i salari fondati su dati statistici debbano essere ridotti,

dipende dall'insieme delle circostanze personali e professionali del caso

concreto (limitazione addebitabile al danno alla salute, età, anni di servizio,

nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado di occupazione), criteri questi

che l'amministrazione è tenuta a valutare globalmente. La Corte ha precisato,

al riguardo, come una deduzione massima del 25% del salario statistico

permettesse di tener conto delle varie particolarità suscettibili di influire

sul reddito del lavoro. Il Tribunale federale delle assicurazioni ha poi ancora

rilevato, nella medesima sentenza, che, chiamato a pronunciarsi sulla deduzione

globale, la quale procede da una stima che l'amministrazione deve succintamente

motivare, il giudice non può senza valido motivo sostituire il suo apprezzamento

a quello degli organi dell'assicurazione.

Nella

seconda sentenza di principio il TF ha fissato i criteri da adempiere affinché

il reddito da invalido possa essere validamente determinato sulla base dei

salari DPL (“Descrizione dei posti di lavoro”).

In

quella sede, la nostra Corte federale ha rilevato che, oltre a produrre almeno

cinque DPL, l’assicuratore infortuni è tenuto a fornire indicazioni sul numero

totale dei posti di lavoro entranti in linea di considerazione a dipendenza

dell’impedimento concreto, come pure sul salario più elevato, su quello più

basso, nonché su quello medio del gruppo cui è fatto riferimento.

Da

notare che, con comunicazione del 19 ottobre 2018, l’CO 1 ha informato il

Tribunale federale e tutti i Tribunali cantonali delle assicurazioni che, a

partire dal 1° gennaio 2019, avrebbe cessato di utilizzare le DPL, ritenuto che

“nel corso degli ultimi anni, il mantenimento della banca DPL è infatti

divenuto sempre più dispendioso in termini di tempo e costi ed avrebbe richiesto

investimenti considerevoli negli anni a venire. Inoltre, la collaborazione

richiesta da parte della CO 1 per il mantenimento del sistema è stata percepita

dalle imprese come sempre più gravosa. Per tutte queste ragioni, la CO 1 ha

quindi deciso che in futuro utilizzerà soltanto i dati statistici RSS nel

quadro della fissazione delle rendite di invalidità, e ciò a partire dal 1°

gennaio 2019” (cfr. la STCA 35.2021.88 del 14 marzo 2022, consid. 2.5.5).

L’Alta

Corte, relativamente ai dati statistici, ha stabilito che sono esclusivamente

applicabili, in difetto di indicazioni economiche concrete, i dati salariali

nazionali risultanti dalla tabella di riferimento TA1 dell’inchiesta sulla

struttura dei salari edita dall’Ufficio federale di statistica e non i valori

desumibili dalla tabella TA13, che riferisce dei valori in relazione alle

grandi regioni (SVR 2007 UV Nr. 17; STF I 222/04 del 5 settembre 2006).

2.4.7

Nella

presente fattispecie, l’istituto resistente ha quantificato in fr. 66’661 il

reddito da invalido, facendo capo sempre alla RSS 2020, tabella

TA1_tirage_skill_level, ramo economico totale, livello di competenze 1, uomini,

aggiornato al 2022, non operando poi alcuna decurtazione a titolo di deduzione

sociale (doc. 428, p. 2).

Come è

stato il caso per il reddito da valido, il rappresentante dell’assicurato non

ha sollevato alcuna obiezione nemmeno a proposito dell’entità del reddito da

invalido ritenuto dall’amministrazione, ragione per la quale questo Tribunale

non ha motivo di scostarsene.

Esso

ammonta pertanto a fr. 66'661.

2.4.8

Confrontando

i fr. 66'661 al reddito che l’insorgente avrebbe potuto conseguire senza il

danno alla salute, e cioè fr. 58’196 (cfr. supra, consid. 2.4.5.), non

risulta che il ricorrente lamenti una perdita di guadagno a causa delle sequele

dell’evento traumatico del marzo 2018.

Visto

tutto quanto precede, la decisione su opposizione impugnata deve essere

confermata anche nella misura in cui all’assicurato è stato negato il diritto a

una rendita d’invalidità.

2.5

L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020,

prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita

per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia

essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

In

data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61

lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,

rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61

lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a

prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo

prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese

processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

In

concreto, trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il

legislatore non ha previsto di prelevare le spese.

Sul

tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2

giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF

9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo

cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais

judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la

LPGA du 21 juin 2019, in: SZS/RSAS 2/2022 p. 107).

2.6

Deve ancora essere verificato se il

ricorrente può essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria con il

gratuito patrocinio dell’avv. RA 1 (cfr. doc. I, p. 8).

I presupposti (cumulativi) per la

concessione dell’assistenza giudiziaria

sono in principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento

dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è

palesemente privo di esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e

riferimenti).

Per valutare se un assicurato si trova in uno stato di

bisogno, secondo la giurisprudenza, si tiene conto di un fabbisogno minimo che

si situa al di sopra del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo

(SVR 1998 IV Nr. 13 pag. 48 consid. 7b, pag. 48 consid. 7c). Al minimo

esecutivo va, infatti, aggiunto un supplemento massimo del 15-25% (cfr. STF U 102/04 del 20 settembre 2004).

Determinante

è di principio la situazione finanziaria esistente al momento della

presentazione della domanda di assistenza giudiziaria (DTF 120 Ia 179 consid.

3a) oppure – qualora siano nel frattempo intervenuti dei cambiamenti – quella

al momento in cui viene presa la relativa decisione

(cfr. DTF 108 V 265

consid. 4; STF 8C_381/2011 del 7 ottobre 2011 consid. 1).

Nella fattispecie, dal certificato per l’ammissione

all’assistenza giudiziaria agli atti risulta che l’insorgente è celibe, senza

figli a carico.

Secondo

quanto da lui dichiarato, la sua sola entrata è rappresentata dalle indennità

di disoccupazione, ammontanti a circa fr. 1’500/mese.

Per

quanto riguarda il calcolo del fabbisogno, all’insorgente deve essere applicato

l’importo base mensile previsto per il debitore che vive solo pari a fr.

1'200, importo stabilito per il calcolo del minimo esistenziale LEF dalla

Camera di esecuzione e fallimento (CEF), quale autorità di vigilanza cantonale

e in vigore dal 1° settembre 2009, tuttora in uso.

Questo

importo comprende già le spese di sostentamento, abbigliamento, biancheria,

igiene, cultura, salute, oneri domestici, quali elettricità, illuminazione, gas

(cfr. Tabella per il calcolo del minimo di esistenza agli effetti del diritto

esecutivo; cfr., pure, Lignes directrices pour le calcul du minimum d’existence

en matière de poursuite selon l’art. 93 LP du 24.11.2000, in BlSchK

2001, p. 19).

Ora,

già considerando soltanto la pigione che il ricorrente paga per la locazione

della camera presso __________ (fr. 560/mese, importo che va sommato a quello

base mensile), egli deve essere ritenuto indigente.

Visto

che anche le altre condizioni cumulative appaiono senz’altro adempiute, la sua

domanda di assistenza giudiziaria va accolta.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è respinto.

2. L’istanza

tendente alla concessione dell’assistenza giudiziaria è accolta.

3. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

4. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la

decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti