Estinzione del nesso di causalità naturale tra i disturbi ancora presentati e l'infortunio non può essere confermata, senza che prima si accerti, mediante perizia esterna, la natura traumatica o meno degli stessi

Incarto

n.

35.2023.1

cr

Lugano

20 marzo 2023

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente del Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattrice:

Cinzia

Raffa Somaini, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 5

gennaio 2023 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del

24 novembre 2022 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione

contro gli infortuni

ritenuto, in

fatto

1.1. In data

15 novembre 2021 RI 1, nata nel 1966, di professione badante, mentre scendeva

le scale per andare a controllare la posta, credendo di essere già sull’ultimo

scalino mentre invece si trovava sul penultimo, è caduta, riportando una

distorsione alla caviglia destra (cfr. doc. 7).

L'CO 1

ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto le prestazioni di

legge.

1.2. Esperiti

gli accertamenti del caso, con decisione del 20 ottobre 2022 l’Istituto

assicuratore ha posto termine alle prestazioni a contare dal 1° ottobre 2022 e

rifiutato di assumere i costi dell’intervento chirurgico proposto dal dr. __________

(doc. 73).

A

seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata

(cfr. doc. 75), in data 24 novembre 2022 l’amministrazione ha confermato il

contenuto della sua prima decisione (doc. B).

1.3. Con

tempestivo ricorso del 5 gennaio 2023 l’assicurata, sempre patrocinata

dall’avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione

impugnata e il riconoscimento delle prestazioni (versamento indennità

giornaliere e copertura spese mediche o ospedaliere) a far tempo dal 1° ottobre

2022.

Il

legale ha pure postulato che la propria assistita sia posta al beneficio

dell'assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio (cfr. doc. I, pag. 6)

Sostanzialmente

il patrocinatore dell’insorgente ha ritenuto che i problemi alla caviglia non possano

essere ricondotti, per l’essenziale, alla fibromialgia che affligge

l’assicurata, così come dimostrato dal fatto che la stessa ha ottenuto

beneficio dall’infiltrazione probatoria a livello articolare effettuata dal dr.

__________. Come spiegato dallo stesso dr. __________, infatti, il netto

beneficio dei sintomi riscontrato non si sarebbe verificato in maniera tanto

significativa se il problema alla caviglia fosse effettivamente dovuto solo

alla fibromialgia (doc. I + D).

1.4. In data 20 gennaio 2023 il legale

dell’insorgente ha trasmesso ulteriore documentazione medica e, in particolare,

il referto relativo all’intervento chirurgico del 15 dicembre 2022 effettuato

dal dr. __________ (doc. VI + E/1-2).

1.5. In data 24 gennaio 2023 l’avv. RA 1

ha versato agli atti il certificato municipale per l’ammissione all’assistenza

giudiziaria, debitamente compilato e vidimato, corredato della relativa

documentazione (doc. VIII + 1).

1.6. L’CO 1,

in risposta - dopo avere richiesto un parere al proprio servizio medico (doc.

IX/1) - ha postulato che il ricorso venga respinto con argomenti di cui si

dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. IX).

1.7. In data

9 febbraio 2023 il legale dell’insorgente ha contestato la risposta di causa

dell’amministrazione e, in particolare, il parere del dr. __________, trasmettendo

una presa di posizione con la quale il dr. __________ ha ancora una volta criticato

il punto di vista dell’amministrazione, ribadendo il carattere traumatico dei

disturbi alla caviglia dell’assicurata (doc. XI + allegato XI/1).

1.8. Con

osservazioni del 15 febbraio 2023 l’amministrazione ha rilevato che, in assenza

di nuovi elementi, non ha nulla da aggiungere a quanto già diffusamente esposto

nella risposta di causa e nell’apprezzamento del proprio servizio medico (doc.

XIII).

considerato in

diritto

in ordine

2.1. La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo

49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del

31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12

marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18

febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e

H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00

del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29

gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.

190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre

1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8

settembre 2015).

nel merito

2.2. In concreto, litigiosa è la questione

di sapere se l’CO 1 era legittimato, oppure no, a dichiarare estinta dal 1°

ottobre 2022 la relazione di causalità naturale con l’evento infortunistico del

15 novembre 2021 e, di conseguenza, a negare il diritto a ulteriori prestazioni

da quella medesima data.

2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per

quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate

in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie

professionali.

2.4. Presupposto essenziale per

l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è

l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue

conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da

considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire

se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità

naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo

il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo

l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT

II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF

125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio

2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella

causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;

STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6

aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC

1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;

DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,

DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in

Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les

rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea

1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle

attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la

disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;

DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove l'esistenza di

un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere

reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio

assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,

DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli infortuni

è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio

giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in

considerazione soltanto in due casi:

- quando lo stato di salute

dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima

dell'infortunio (status quo ante);

- quando lo stato di salute

dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o

poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s.

consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.

Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der

Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora

il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado

di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo

soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del

danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale

che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale

dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della

verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non

giochi più un effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi della soppressione del

diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato,

ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi

citati; STCA 35.2019.117 del 5 agosto 2020, consid. 2.4).

2.5. Occorre inoltre rilevare che il

diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso

di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere causa

adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose

e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto

come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea

generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405

consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e

sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia carente il

nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le

prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr.

DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:

Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre

stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della

responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un

rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi

fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde

anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si

presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118

V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus

dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS/RSAS 2/1994, p. 104s. e M.

Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.6. Per costante giurisprudenza, in un

procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo

l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02

dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR

2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha

ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione

deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si

rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di

contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano

dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si

trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di

metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere delle

particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati

Fatti

i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009 del 28

ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato

che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su

rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il

più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti.

Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte

europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che

gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti

dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra

questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le

certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di perizie

affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a

medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse

godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti

che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015

consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore

probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi

sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure

sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza

dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le

conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125

V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160

ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere

circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua

designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo

contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che se vi

sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza

senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su

un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che

non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e

parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un

perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più

adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.7. Nella concreta evenienza, dalla

decisione su opposizione impugnata si evince che l’amministrazione ha

dichiarato estinto dal 1° ottobre 2022 il proprio obbligo a prestazioni,

considerando che, da quella data, i disturbi interessanti la caviglia destra

non costituivano più una conseguenza dell’infortunio occorso nel novembre 2021,

ma erano da attribuire esclusivamente a malattia (fibromialgia). Risulta pure

che tale decisione è stata presa in base alla valutazione espressa in merito

dal medico __________ (cfr. doc. 55).

Dalle tavole processuali emerge che l’assicurata, nello scendere le scale,

credendo erroneamente di trovarsi già sull’ultimo scalino mentre invece era

ancora sul penultimo, è caduta, procurandosi una distorsione alla caviglia

destra (cfr. doc. 7).

Dal rapporto di visita in PS del 15

novembre 2021 è risultata la diagnosi di “trauma in supinazione caviglia

destra”, senza evidenza di lesioni ossee dagli esami radiologici svolti (doc.

4).

Nel rapporto medico intermedio del

25 febbraio 2022 il medico curante, dr. __________, spec. FMH in medicina

generale, ha posto la diagnosi di “esiti di distorsione caviglia dx”,

osservando che “alla visita dell’11 gennaio 2021 si constata una caviglia stabile

clinicamente, non ematomi, non gonfiore” (doc. 25).

In data 1° marzo 2022 l’assicurata è

stata sottoposta ad un esame RM caviglia destra, il cui esito è stato:

"

Referto

il legamento

peroneo-astragalico anteriore appare ispessito come da esiti distrattivi,

tuttavia regolarmente inserito.

Nei limiti le altre

strutture legamentose esaminate.

Non lesioni tendinee né

tenosinoviti di carattere significativo a carico dei tendini flesso-estensori

esaminati, salvo lieve tenosinovite del tendine tibiale posteriore, estesa per

circa 2 centimetri.

Non alterazioni del

tendine calcaneare e della fascia plantare.

Versamento articolare

moderato.

Non alterazioni

osteocondrali in particolare a livello tibio-astragalico.

Non edema significativo

delle parti molli.

Non alterazioni del

segnale delle strutture muscolari esaminate.

Non alterazioni del

segnale dell’osso.

Conclusione:

minimo ispessimento del

legamento peroneo-astragalico anteriore come da esiti distrattivi, che tuttavia

appare regolarmente inserito; versamento articolare moderato; non edema osseo

delle parti molli esaminate né lesioni tendinee.” (Doc. 31)

Vista la persistenza dei sintomi,

il dr. __________ ha ritenuto opportuno richiedere una visita specialistica al

dr. __________, spec. FMH ortopedia e traumatologia. Quest’ultimo, con rapporto

del 14 luglio 2022, ha in particolare osservato:

"

Procedere

La sintomatologia

dolorosa, identificabile chiaramente a livello del soft spot antero-laterale,

alla luce di una risonanza magnetica negativa per lesioni legamentose o

cartilaginee, pone in diagnosi differenziale la presenza di una sindrome da impingement

di tessuto ipertrofico sinoviale che, durante la mobilizzazione in carico,

tende a rimanere “incastrato” tra la tibia e l’astragalo. Si tratta di una

problematica riscontrata molto frequentemente nei pazienti con una persistente

sintomatologia dolorosa alla caviglia sugli esiti di un trauma distorsivo

apparentemente “banale”.

È interessante

sottolineare come nella grande maggioranza dei casi tutti gli esami radiologici

eseguiti risultino complessivamente normali. Consiglio quindi di eseguire un’infiltrazione

probatoria con una piccola dose di cortisone anestetico locale.

Controllo clinico tra 1

mese per valutare l’effetto dell’infiltrazione.

In caso di recrudescenza

dei sintomi, non è da escludere un’operazione in artroscopia per la pulizia di

questo tessuto ipertrofico sinoviale. Quest’opzione ovviamente sarà lasciata

per ultima.” (Doc. 46)

Con successivo referto del 16

agosto 2022, il dr. __________, posta tra l’altro la diagnosi di

“fibromialgia”, ha aggiornato il dr. __________ sui risultati dell’effetto

dell’infiltrazione, rilevando:

"

(…) L’effetto dell’infiltrazione conferma il mio sospetto per una

sindrome da impingement antero-laterale per la presenza di tessuto ipertrofico

sinoviale a livello articolare della caviglia destra.

Posso quindi solo che

proporre di accettare lo status quo oppure un intervento chirurgico in

artroscopia per la pulizia del tessuto ipertrofico. Dopo l’intervento

chirurgico il carico potrà essere completo a patto di usare un tutore a stivale

lungo per i successivi 7 giorni durante i quali dovrà anche osservare una

profilassi con eparina basso peso molecolare contro la trombosi venosa

profonda.

L’intervento prevede

necessariamente il ricovero di una notte in clinica.

Chiedo quindi ai

responsabili CO 1 che mi leggono in copia di confermare la copertura dei costi

dell’intervento chirurgico e della fisioterapia necessaria nel post-operatorio.

Sottolineo che

attualmente la paziente ha molto dolore anche al ginocchio destro dal momento

del trauma e per il quale non è stato fatto alcun accertamento particolare,

approfitto quindi di questa comunicazione per chiedere la disponibilità di

coprire i costi di una RMN nativa ginocchio destro.” (Doc. 49)

Alla

luce delle indicazioni poste dal dr. __________, l’CO 1 ha chiesto una presa di

posizione al proprio medico fiduciario, PD dr. __________, il quale in data 14

settembre 2022 si è così espresso:

"

Le diamo conoscenza del caso in oggetto. Assicurata che il 15.11.2021 si

procura trauma da supinazione alla caviglia dx per la quale è tuttora inabile

al 100%. Sottoposta a infiltrazione il 14.07.2022 dal dr. __________ ma senza

esito positivo. Si parla di sindrome da impingement antero-laterale caviglia

destra post trauma distorsivo.

In occasione dell’ultima visita eseguita

il 16.08.2022 il dr. __________ propone ora un intervento di artroscopia per la

pulizia del tessuto ipertrofico.

Domanda 1:

1.1 l’infortunio

ha causato con probabilità preponderante ulteriori lesioni strutturali

oggettivabili?

1.2 In

particolare la lesione che sarà operata è da ricondurre con probabilità

preponderante all’infortunio? In caso negativo si prega di motivare.

Risposta

Con probabilità preponderante no.

Si tratta di una distorsione della

caviglia destra del 15.11.2021. Le immagini della risonanza magnetica

effettuata in data 1.03.2022 mostrano solo un minimo ispessimento del legamento

peroneo astragalico anteriore come da esiti distrattivi che tuttavia appare

regolarmente inserito.

È quindi essenzialmente un referto

nella norma. Non sono visibili né un edema osseo né lesioni tendinee. Un’infiltrazione

di prova, che è stata effettuata dal dr. __________, non ha purtroppo portato

ad un miglioramento della problematica. I dolori lamentati dall’assicurata

quindi, con probabilità preponderante, non possono essere ricondotti

all’infortunio (vedi anche la diagnosi non di competenza della CO 1 di una

fibromialgia).

Dagli atti si tratta di una distorsione

semplice con uno stiramento lieve del legamento fibulotalare anteriore. Il dr. __________

nei suoi rapporti non mette in evidenza referti in supporto di eventuali

conseguenze post-infortunistiche per impingement con sindrome di impingement

anterolaterale come da lui postulato.

Un intervento a carico della CO 1 è

quindi da rifiutare.

Domanda 2

In caso di risposta negativa alle

domande 1.1 e 1.2: da quale data la sintomatologia non è più influenzata con

probabilità preponderante dalle conseguenze dell’infortunio (senza tenere conto

dell’influsso dell’operazione)?

Risposta

Per le conseguenze di una distorsione

della caviglia ed un lieve stiramento del legamento fibulotalare anteriore

sarebbe normale un decorso di tre mesi.” (Doc. 55)

2.8. In sede ricorsuale, l’insorgente ha

contestato l’interruzione delle prestazioni decisa dall’amministrazione,

producendo, a comprova delle proprie pretese, un referto del dr. __________,

datato 26 dicembre 2022 e indirizzato al proprio legale, del seguente tenore:

"

(…) prendo atto del mancato riconoscimento da parte della CO 1 della

causalità tra l’infortunio e la sintomatologia dolorosa che hanno portato la

paziente in epigrafe a sottoporsi all’intervento chirurgico in data 15.12.2022.

Si tratta di una

problematica frequente e, purtroppo, spesso misconosciuta.

A riprova di quanto

dichiarato, vi allego il capitolo introduttivo a questa patologia, come

documentato da uno dei testi base della chirurgia del piede.

Certamente la

fibromialgia gioca un ruolo non indifferente nella genesi del dolore, tuttavia

non bisogna trascurare il risultato dell’infiltrazione probatoria a livello

articolare che avevo eseguito prima dell’intervento e che aveva portato ad un

netto beneficio dei sintomi.

Ritengo infatti che se

il problema fosse stato solo la fibromialgia l’infiltrazione non avrebbe avuto

un beneficio così significativo.” (Doc. D)

In

corso di causa, il legale dell’insorgente ha inoltre trasmesso al TCA il

referto dell’intervento di “artroscopia caviglia + sinoviectomia subtotale +

osteofitectomia tibia distale caviglia destra” alla quale è stata sottoposta

l’assicurata in data 15 dicembre 2022 da parte del dr. __________ (cfr. doc.

E1), unitamente al referto del 21 dicembre 2022 del dr. __________ relativo al

controllo svolto ad una settimana dall’intervento (cfr. doc. E2).

Con apprezzamento medico del 25

gennaio 2023 il dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e

traumatologia dell’apparato locomotore, medico fiduciario dell’assicuratore

infortuni, dopo avere personalmente visionato le immagini e il referto della RM

della caviglia destra del 1° marzo 2022, ha fornito la seguente valutazione:

"

Faccio riferimento al mio apprezzamento dettagliato del 13.09.2022.

mi riferisco pure al

rapporto operatorio del dott. __________ e al suo rapporto medico con la

letteratura allegata.

Nel rapporto operatorio

il dott. __________ descrive una sindrome da impingement antero-laterale da

Considerandi

tessuto ipertrofico sinoviale e quindi ha eseguito un’artroscopia della

caviglia e una sinoviectomia subtotale e una osteofitectomia della tibia

distale caviglia destra.

Questa osteofitosi è

chiaramente un segno per alterazioni degenerative e non è con probabilità

preponderante da ricondurre alle conseguenze infortunistiche.

Infatti, agli atti è

descritto un decorso regolare dopo un trauma distorsivo della caviglia.

Il decorso successivo,

descritto dal dr. __________, è più congruente con un impingement cronico che

si è confermato in sito intra-operatorio.

Concordo con il dott. __________

e la sua citazione della letteratura che esiste una sindrome da impingement

post-traumatica.

In questo articolo

citato dal dott. __________ – vedi in particolare paragrafo inerente il «soft

tissue impingement» - si cita che in certi casi – come scrivono gli autori –

l’impingement è da ricondurre ad un trauma.

In questo caso

particolare è certamente possibile che il trauma distorsivo abbia causato una

sinovialite, ma visto il decorso abbastanza breve e la presenza di chiari segni

degenerativi intra-operatori come l’osteofitosi, non può con probabilità

preponderante essere confermato un nesso causale infortunistico.

Quindi ritengo che in

questo caso particolare si tratta di una sindrome da impingement degenerativa

della caviglia antero-laterale destra attivata da un trauma distorsivo della

caviglia destra.” (Doc. IX/1)

Il legale dell’insorgente ha

contestato tale valutazione, trasmettendo, a sostegno delle proprie pretese, una

nuova presa di posizione del dr. __________, del 31 gennaio 2023, del seguente

tenore:

"

Come ho già avuto modo di sottolineare nella lettera che le ho inviato,

continuo a sostenere la natura traumatica in questo caso.

Pensavo che allegando la

fotocopia di un “sacro testo” della chirurgia del piede potesse essere

sufficiente per convincere l’assicurazione della mia presa di posizione.

Pur rispettando

naturalmente le prese di posizione differenti, sostengo quindi ancora una volta

la mia ipotesi tenendo presente che si tratta di una problematica molto

frequente e, senza ombra di dubbio, la causa più probabile di un dolore residuo

dopo ogni distorsione di caviglia.” (Doc. XI/1)

2.9

Chiamato ora a pronunciarsi, tutto

ben ponderato, il TCA non può, con la necessaria, tranquillità confermare la conclusione

alla quale è giunto il dr. __________, contraddetta dal dr. __________, ma

ritiene indispensabile che la natura traumatica o meno del danno alla salute

ancora patito dall’assicurata faccia oggetto di ulteriori approfondimenti,

prima di potersi esprimere riguardo al diritto alle prestazioni.

In questo senso, questa Corte

ritiene eccessivamente stringato il ragionamento esposto dal dr. __________

nell’apprezzamento del 14 settembre 2022 al fine di escludere la presenza, nel

caso di specie, di una sindrome da impingement post-traumatica.

Ciò soprattutto

alla luce del fatto che il fiduciario dell’assicuratore LAINF ha fondato il

proprio apprezzamento sul presupposto - esplicitamente indicato

dall’amministrazione quale premessa alle domande postegli (cfr. doc. 55, dal

quale risulta che l’assicurata è stata “Sottoposta a infiltrazione il

14.07.2022

dal dr. __________ ma senza esito positivo”, il corsivo è

della redattrice), ma non corrispondente a quanto riferito dallo stesso dr. __________

(cfr. doc. D) - che l’infiltrazione probatoria effettuata dallo specialista in

chirurgia del piede, peraltro proprio al fine di confermare il sospetto di una

sindrome da impingement antero-laterale (cfr. doc. 46), non abbia avuto

un esito positivo.

Il dr.

__________ ha, infatti, valutato che i dolori lamentati dall’assicurata non

potessero, con probabilità preponderante, essere ricondotti all’infortunio,

visto che “un’infiltrazione di prova, che è stata effettuata dal dr. __________,

non ha purtroppo portato ad un miglioramento della problematica (vedi

anche la diagnosi non di competenza della CO 1 di una fibromialgia)” (cfr. doc.

55, corsivo della redattrice).

Il dr.

__________, per contro, dal canto suo, ha invece espressamente evidenziato che

“non bisogna trascurare il risultato dell’infiltrazione probatoria a livello

articolare che avevo eseguito prima dell’intervento e che aveva portato ad

un netto beneficio dei sintomi” (cfr. doc. D, corsivo della redattrice).

La

contraddittorietà di questo elemento, tutt’altro che secondario - ritenuto come,

secondo il dr. __________, proprio ciò sconfesserebbe l’origine morbosa dei

disturbi dell’assicurata, per il motivo che “se il problema fosse stato solo la

fibromialgia l’infiltrazione non avrebbe avuto un beneficio così

significativo” (cfr. doc. D - il corsivo è della redattrice) - non consente

a questa Corte di propendere per una valutazione, piuttosto che per l’altra.

Lo

stesso dr. __________, del resto, nella presa di posizione del 25 gennaio 2023,

ha indicato di “concordare con il dott. __________ e la sua citazione della

letteratura che esiste una sindrome da impingement post-traumatica”, ritenendo

tuttavia che nel caso di specie, pur essendo “certamente possibile che il

trauma distorsivo abbia causato una sinovialite”, si sia invece in presenza di

una sindrome da impingement degenerativa della caviglia antero-laterale destra

attivata da un trauma distorsivo della caviglia destra” (doc. IX/1).

Tenuto

conto dell’inesatta premessa sulla quale si regge l’apprezzamento del dr. __________

e delle motivazioni addotte a più riprese e con fermezza dal dr. __________, specialista

in chirurgia del piede, a sostegno delle proprie tesi, fondate anche sulla

letteratura medica da egli citata, il TCA non è quindi in grado, con la

necessaria tranquillità, di stabilire se i disturbi denunciati dall’assicurata

dopo il 30 settembre 2022, fossero imputabili esclusivamente a fattori

extra-infortunistici, come lo pretende il fiduciario dell’assicuratore

resistente (in una sentenza 8C_443/2022 del 22 febbraio 2023 consid. 4.4.1., il

Tribunale federale ha precisato che laddove è accertato che l’evento assicurato

abbia causato un danno alla salute strutturale – in quella fattispecie

una condropatia rotulea e una condropatia femorale di grado III-IV a destra –

in assenza di uno stato morboso preesistente, la questione dello status quo

sine vel ante non si pone).

Tutto ben considerato, nel caso

concreto, emergono dunque elementi suscettibili di generare dei dubbi,

perlomeno lievi, circa l’affidabilità del parere sul quale l’amministrazione ha

fondato la propria decisione, dubbi che inducono questa Corte a scostarsene

(per un caso in cui il TF ha annullato il giudizio cantonale e rinviato la

causa per nuova decisione, ritenendo che i referti agli atti dei medici curanti

della persona assicurata fossero atti a suscitare un, almeno minimo, dubbio

circa la pertinenza del parere espresso dal medico fiduciario a proposito della

causalità, si veda la STF 8C_517/2017 del 12 luglio 2018 consid. 6.2.).

2.10

In una sentenza di principio

9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale

federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale

relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico

(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla

Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi

il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in

quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento

istruttorio.

Il TF ha, al riguardo, sviluppato

le seguenti considerazioni:

"

(…).

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer

versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene

Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das

Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die

Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit

diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines

Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den

kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61

lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen

auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die

erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an

die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von

Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der

Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die

direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert

das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person -

unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die

Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und

die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle

Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz

als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden

Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen

nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis

der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;

vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,

derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter

praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des

Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen

Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der

Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand,

dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes

Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der

bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die

betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend

reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine

Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt

hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher

vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen

Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache

zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung

von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das

Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar

2011.

E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

In una sentenza 8C_59/2011 del 10

agosto 2011 consid. 5.2 – dunque successiva a quella pubblicata in DTF

137.

V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il

Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in

particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti

allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di

scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli

atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la

procedura di cui all’art. 44 LPGA:

"

Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein

Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine

Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”

In una sentenza 8C_412/2019 del 9

luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa all’assicuratore

LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il ricorso della

persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una perizia ai sensi

dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa l’attendibilità

e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta in primo luogo

all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti istruttori per

determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso, assumere le prove

necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):

"

Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence

de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à

l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour

établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,

d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.

1.

LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.

5.3.3

et ses références).”

(STF 8C_412/2019,

consid. 5.4.)

(si veda

pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).

Infine, con la pronunzia

8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34

p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un tribunale cantonale

determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un rapporto del medico

curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione, sebbene ci si trovi

in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465 che richiede

l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata

all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un

complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito

dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad

accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le

prove necessarie prima di rendere la propria decisione.

Nella presente fattispecie, il TCA

ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti

all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V

465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul solo

parere del proprio medico __________.

Per le ragioni già esposte al

considerando 2.9., si giustifica pertanto, l’annullamento della decisione su

opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente

affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a definire, tenendo conto di tutti i fattori

medicalmente determinanti (cfr. STF 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022, sopra

citata), l’origine dei disturbi denunciati

dall’assicurata alla caviglia destra a far tempo dal 1° ottobre 2022.

In

seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento esperito,

l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito al diritto a prestazioni dal profilo temporale e materiale.

2.11

Visto

l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria,

cfr., da ultimo, STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a

DTF 137 V 210 consid. 7.1 p. 271 e riferimento), l’istituto assicuratore verserà

all’insorgente, rappresentata da un avvocato, l’importo fr. 2'500 (IVA inclusa)

a titolo d’indennità per ripetibili, ciò che rende priva di oggetto la domanda

di assistenza giudiziaria (cfr. DTF

124.

V 309 consid. 6 e, tra le tante, STF 9C_274/2014 del 30 settembre 2014

consid. 5; STF 9C_335/2011 del 14 marzo 2012 consid. 5, STF 9C_206/2011 del 16

agosto 2011 consid. 5, STF 9C_352/2010 del 30 agosto 2010 consid. 3).

2.12

L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino

al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida,

di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le

spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

In data 1° gennaio 2021 è entrata in

vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente

che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.

Dalla medesima data è entrato in

vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie

relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge

interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può

imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o

sconsiderato.

Trattandosi di una controversia

relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le

spese.

Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022

del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18

(STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF

8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du

TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux

cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in

SZS/RSAS 2/2022 p. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è accolto.

§ La

decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli

atti sono rinviati all’Istituto

assicuratore per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L’CO 1 verserà all’assicurata,

patrocinata da un avvocato, l’importo di fr. 2'500 (IVA compresa) a titolo di

ripetibili, ciò che rende priva d’oggetto la domanda di assistenza giudiziaria e

gratuito patrocinio del 5 gennaio 2023.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la

decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti