Corretta decisione dell'assicuratore che ha posto fine alle prestazioni di corta durata.I disturbi ancora presenti e privi di sostrato organico oggettivabile non sono in nesso causale adeguato con inf. AG ammessa

Raccomandata

Incarto

n.

35.2023.110

cr

Lugano

3 giugno 2024

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Cinzia Raffa Somaini, cancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 23 novembre 2023 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 23 ottobre 2023 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto in fatto

1.1. In data 10 novembre 2021 RI 1, nato

nel 1974, operaio di cantiere, mentre stava demolendo un muro è stato colpito

da un sasso al piede destro, riportando una frattura del metatarso (doc. 1).

1.2. Esperiti gli accertamenti del caso,

con decisione del 20 settembre 2023 (doc. 211), l’istituto assicuratore ha messo

fine con il 30 settembre 2023 alle prestazioni fin lì erogate (indennità

giornaliere e spese di cura), ritenendo che i disturbi ancora presenti al piede

destro dopo tale data non siano più in relazione con l’infortunio.

A seguito dell’opposizione

interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 219), in data 23

ottobre 2023, l’amministrazione ha confermato il contenuto della sua prima

decisione (doc. C).

1.3. Con tempestivo ricorso del 23

novembre 2023 l’assicurato, patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto

l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti

all’Istituto assicuratore affinché si determini nuovamente sulle prestazioni

dovute all’assicurato a seguito dell’infortunio del 10 novembre 2021.

La patrocinatrice ha pure postulato

che il proprio assistito sia posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria e

del gratuito patrocinio (cfr. doc. I, punto IV).

Sostanzialmente l’avv. RA 1 ha ritenuto che i problemi che

l’assicurato continua a presentare al piede destro e che lo costringono all’uso

di una stampella, sono stati causati dall’infortunio, sottolineando come prima

dell’evento infortunistico egli non avesse mai presentato alcun tipo di disturbo

a tale parte del corpo.

1.4. L’CO 1, in risposta, ha postulato

che il ricorso venga respinto con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra,

nei considerandi di diritto (doc. IV).

1.5. In

data 21 dicembre 2023 l’avv. RA 1 ha versato agli atti il certificato

municipale per l’ammissione all’assistenza giudiziaria, debitamente compilato e

vidimato, corredato della relativa documentazione (doc. VI + bis).

1.6. In data 7 febbraio 2024 la

patrocinatrice dell’insorgente ha trasmesso al TCA un nuovo referto medico

(doc. IX + 1).

1.7. In data 4 marzo 2024 l’insorgente

ha prodotto ulteriore documentazione medica (doc. XI + F1-2).

1.8. Con osservazioni del 12 marzo 2024,

la patrocinatrice dell’istituto assicuratore ha confermato integralmente il

tenore della risposta di causa, rilevando che siccome i disturbi che presenta

l’assicurato non possono essere spiegati dal lato organico, deve essere

esaminata, e negata, la causalità adeguata (doc. XIII).

Queste considerazioni dell’amministrazione sono state trasmesse

all’assicurato (doc. XIV), per conoscenza.

considerato in diritto

in ordine

2.1. Preliminarmente, richiamata la STF

8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2. (si veda anche la STF 8C_14/2018 del

25 aprile 2018), questa Corte rileva che decide la presente vertenza nella sua

composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 94 del 16 maggio 2024). Con

scritto del 18 ottobre 2018 l’CO 1 ha infatti comunicato al TCA che, a partire

da quella data, gli incarti affidati dall’assicuratore a un legale esterno

all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria non vengono gestiti, in

seno alla Direzione, dalla giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano

Ranzanici (cfr. STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid. 2.1).

in merito

2.2. Nel caso di specie, è litigiosa la

questione di sapere se l’assicuratore convenuto era legittimato a dichiarare

estinto con il 30 settembre 2023 il diritto alle prestazioni di corta durata,

oppure no.

2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per

quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono

effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e

di malattie professionali.

2.4. Presupposto essenziale per

l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è

però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue

conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da

considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire

se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità

naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo

il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo

l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT

II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF

125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio

2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella

causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;

STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6

aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC

1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;

DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,

DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in

Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les

rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea

1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle

attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la

disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;

DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove l'esistenza

di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa

essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio

assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,

DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli

infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele

dell'infortunio giocano

un ruolo causale. Pertanto, la

cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando

lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva

immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status

quo sine).

(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s.

consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser,

Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in

Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza,

qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un

sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio

obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa

naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione

del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni,

l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo

l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità

che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi della soppressione

del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già

all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e

riferimenti ivi citati).

2.5. Occorre inoltre rilevare che il

diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di

causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere causa

adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose

e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto

come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea

generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405

consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e

sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia carente il

nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le

prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr.

DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:

Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre

stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della

responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un

rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi

fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde

anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si

presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118

V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus

dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,

L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht

[SBVR], n. 39).

2.6. Il diritto alle prestazioni

assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata

tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute

fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in

cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.

103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare

l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici

sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli

infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni

insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli

infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale

classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato

vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un

punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità,

occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più

importanti sono:

- le

circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare

spettacolarità dell'infortunio;

-

la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate,

segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi

psichici;

-

la durata eccezionalmente lunga della cura medica;

- i disturbi somatici

persistenti;

-

la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

-

il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

-

il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

Non in ogni caso è necessario che

tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico

criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando

l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi

gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di

quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi

oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il

carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb

e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss.

consid. 4a).

2.7. La più recente giurisprudenza

federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente

a infortunio nei casi in cui l’esistenza dei disturbi denunciati dalla persona

assicurata è sì stata attestata da medici specialisti, ma non oggettivata

mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti.

Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici oggettivabili

non esclude a priori l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento

traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e

riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale viene però

momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza

del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso

di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla

questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF

135 V 465 consid. 5.1).

Ad esempio, questo principio è

stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009 del 26 gennaio 2010

consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da un assicurato che

era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa l’esistenza del

nesso di causalità naturale in quanto attestata da due neuro-oftalmologi attivi

a livello universitario e constatata la mancata oggettivazione di un danno alla

salute organico, il TF ha esaminato il caso dal profilo della causalità

adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di quella relativa ai

traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato una semplice

contusione cranica), per giungere alla conclusione che l’adeguatezza non era

data.

In una sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso

in questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi

lamentati dall’assicurato all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli

specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano

potuto essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per

immagini.

In una sentenza 8C_357/2020 dell’8 settembre 2020, la Massima Istanza ha, pure,

applicato questo principio a proposito di una fattispecie in cui i disturbi da

stress post-traumatico lamentati dall’assicurata, riferibili ad un’aggressione

subita da quest’ultima, non avevano potuto essere oggettivati (STF 8C_357/2020

dell’8 settembre 2020, consid. 3).

Nella DTF 138 V 248, il Tribunale

federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito che in presenza

di acufeni non attribuibili a un’affezione organica oggettivabile, il nesso di

causalità adeguata con l’infortunio non può essere ammessa senza aver fatto

l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto avviene per altri quadri

clinici senza prova di deficit organico.

2.8. Ai fini del presente giudizio va pure

ricordato che, la formulazione della diagnosi di CRPS (Complex Regional Pain

Syndrome) richiede, in base ai criteri di Budapest, che i seguenti elementi

caratteristici siano adempiuti:

1. dolore continuo

disproporzionato rispetto all’evento scatenante;

2. il paziente deve riferire

almeno 1 sintomo in 3 delle 4 categorie seguenti:

- sensoriale: iperestesia e/o

allodinia;

-

vasomotorio: asimmetria a livello della temperatura e/o

cambiamento/asimmetria a livello della colorazione della pelle;

-

sudomotorio/edema: edema e/o cambiamento/asimmetria a livello della

sudorazione;

-

motorio/trofico: diminuzione della mobilità e/o disfunzione motoria

(debolezza, tremore, distonia) e/o cambiamenti trofici (peli, unghie, pelle).

3. il paziente deve dimostrare al

momento dell’esame almeno 1 segno clinico in 2 delle 4 categorie seguenti:

-

sensoriale: iperalgesia (puntura) e/o allodinia (al tatto leggero e/o

temperatura, pressione, movimento);

-

vasomotorio: differenza di temperatura (˃ 1°) e/o cambiamento del

colore della pelle;

-

sudomotorio/edema: edema e/o cambiamento/asimmetria a livello della

sudorazione;

-

motorio/trofico: diminuzione della mobilità e/o disfunzione motoria

(debolezza, tremore, distonia) e/o cambiamenti trofici (peli, unghie, pelle).

4. assenza di un’altra diagnosi

più probabile.

Secondo la giurisprudenza

federale, inoltre, per ammettere l’esistenza di una CRPS in nesso causale

naturale con un infortunio, è decisivo che, in base ai reperti medici refertati

al momento determinante, la persona interessata abbia presentato, almeno in

parte, i sintomi tipici di una CRPS entro un tempo di latenza di 6 - 8

settimane (cfr. STF 8C_123/2018 del 18 settembre 2018 consid. 4.1.2 e

riferimenti ivi menzionati).

D’altro canto, è utile precisare

che il tempo di latenza appena citato non decorre necessariamente dall’evento

traumatico. Ad esempio, nella STF 8C_796/2016 del 14 giugno 2017 consid. 3.2,

l’Alta Corte ha precisato che esso può decorrere anche da un’operazione

successivamente richiesta dall’infortunio (STCA 35.2018.117 del 30 settembre

2019, consid. 2.9).

Sempre, in merito alla diagnosi

di CRPS, è utile citare anche il consid. 5.5.2 della STF 8C_473/2022 del 20

gennaio 2023, giusta il quale:

" Die Ätiologie und Pathogenese des CRPS sind unklar (SVR 2021 UV Nr.

9 S. 48, 8C_416/2019 E. 5; SVR 2010 UV Nr. 18 S. 69, 8C_384/2009 E. 4.2.1). Es

ist als neurologisch-orthopädisch-traumatologische Erkrankung indessen

praxisgemäss als organischer bzw. körperlicher Gesundheitsschaden zu

qualifizieren. Dabei ist jedoch erforderlich, dass anhand echtzeitlich

erhobener medizinischer Befunde der Schluss gezogen werden kann, die betroffene

Person habe innerhalb der Latenzzeit von sechs bis acht Wochen nach dem Unfall

zumindest teilweise an den für ein CRPS typischen Symptomen gelitten (SVR 2021

UV Nr. 9 S. 48 E. 5.2.3; Urteil 8C_528/2022 vom 17. November 2022 E.

3.2).”

Nella STF 8C_316/2023 del 6 marzo

2024, l’Alta Corte ha inoltre ribadito, al consid. 4.1, che per la formulazione

della diagnosi di CRPS, devono essere adempiuti, in base ai criteri di Budapest,

Fatti

i già citati 4 elementi caratteristici.

Nel medesimo considerando il

Tribunale federale ha pure osservato che:

" S'il est vrai que la doctrine médicale précise que les critères de

Budapest sont exclusivement cliniques et ne laissent que peu de place aux

examens radiologiques (radiographie, scintigraphie, IRM), elle indique

également que sur le plan diagnostique, l'imagerie devrait être réservée aux

formes douteuses (celles qui ne remplissent pas les critères de Budapest) et

aux localisations pour lesquelles les signes cliniques sont souvent discrets et

incomplets (par exemple, le genou) notamment. L'imagerie devrait de plus être

réalisée précocement, moins de six mois après le début des symptômes (DRS K.

DISERENS/P. VUADENS/PR JOSEPH GHIKAIN, Syndrome douloureux régional complexe:

rôle du système nerveux central et implications pour la prise en charge, in

Revue médicale suisse 2020, p. 886; F. LUTHI/M. KONZELMANN, Le syndrome

douloureux régional complexe [algodystrophie] sous toutes ses formes, in Revue

médicale suisse 2014, p. 271).”

Infine,

nella recente STF 8C_628/2023 del 9 aprile 2024, la Corte federale ha nuovamente

ricordato che:

" Die Ätiologie und Pathogenese des CRPS sind unklar. Es ist als

neurologisch-orthopädisch-traumatologische Erkrankung indessen als organischer

bzw. körperlicher Gesundheitsschaden zu qualifizieren. Dabei ist nicht

erforderlich, dass die Diagnose innerhalb von sechs bis acht Monaten nach dem

Unfall gestellt wird, um sie als unfallbedingt anzusehen. Entscheidend ist,

dass anhand echtzeitlich erhobener medizinischer Befunde der Schluss gezogen

werden kann, die betroffene Person habe innerhalb der Latenzzeit von sechs bis

acht Wochen nach dem Unfall zumindest teilweise an den für ein CRPS typischen

Symptomen gelitten (SVR 2023 UV Nr. 48 S. 169, 8C_1/2023 E. 7.2). Ob ein CRPS

vorliegt, ist anhand der sog. Budapest-Kriterien zu prüfen (SVR 2021 UV Nr. 9

S. 48, 8C_416/2019 E. 5.1; Urteil 8C_234/2023 vom 12. Dezember 2023 E.

3.2 mit Hinweis).”

2.9. Per costante giurisprudenza, in un

procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo

l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF dell'8

luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die

Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR

2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale

ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione

deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si

rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di

contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano

dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si

trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di

metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere

delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente

fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009 del

28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha

precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria

sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno

il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in

tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle

armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1

CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio

l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei

mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in

particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Per quel che concerne il valore

probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi

sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure

sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza

dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le

conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125

V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V

160ss, consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere

circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua

designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo

contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È, infine, utile osservare che se

vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in

fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).

Giova qui pure ricordare un

principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra Massima Istanza, quello

secondo il quale le certificazioni del medico curante - anche se specialista

(cfr. STF U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di

prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo

paziente (cfr. STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; RAMI 2001 U 422, p. 113ss.

(= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des

assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach,

Basilea 2000, p. 269s.). Il TF ha affermato che in ragione della

diversità dell’incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia) in

caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico

curante, anche se specialista (cfr. STF I 1102/06 del 31 gennaio 2008; STF I 701/05 del 5 gennaio 2007 consid. 2; STCA 32.2020.88 del 31 maggio 2021,

consid. 2.5).

Giova qui infine rilevare che,

nella STF 9C_532/2020 del 13 ottobre 2021, al consid. 4.1, l’Alta Corte ha

ribadito che:

" Di

principio, l’avviso dei medici curanti deve essere trattato con la necessaria

prudenza a causa dei particolari legami che esse hanno con il paziente, per

cui, secondo, esperienza comune, il medio curante propende generalmente, in

caso di dubbio, a favore del paziente (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa e 3b/cc).”

2.10. Nel

caso concreto, dalla decisione su opposizione impugnata risulta che

l’amministrazione ha accuratamente esaminato lo stato di salute

dell’interessato, sottoponendolo a degli apprezzamenti medici da parte del PD

dr. __________ e del dr. __________.

Con apprezzamento neurologico del

24 gennaio 2023, il PD dr. __________ ha escluso che possa essere posta una diagnosi

di disturbi neuropatici. Egli ha infatti indicato che:

" Beantwortung

der Fragen

1. Diagnosi?

Keine Diagnose auf neurologischem Fachgebiet.

2. L'infortunio ha ancora conseguenze strutturali oggettivabili?

Nella negativa PF da motivare

Auf neurologischem Fachgebiet liegt keine strukturell-nervale Schädigung

vor.

3. In caso affermativo: è ancora possibile ottenere un

miglioramento dello stato di salute, con il grado della verosimiglianza preponderante,

adottando ulteriori provvedimenti terapeutici?

Entfällt.

4. Osservazioni

Der Fall ist bitte versicherungsmedizinisch-traumatologischer

Seite weiter zu beurteilen. Die Diagnose neuropathisches Schmerzsyndrom sollte

bitte nicht fortgeführt werden, da nicht leitliniengerecht begrändbar. Auch für

ein CRPS gibt es keinen Anhalt mit Hinweis auf den aktuellen neurologischen

Bericht vom 22.12.2022.” (Doc. 126)

Con referto del 7 aprile 2023, la

dr.ssa __________, Capoclinica del __________, si è espressa a favore di “un

possibile quadro di CRPS, per il quale il paziente ha sempre presentato una

clinica al limite sulla base dei criteri di Budapest” (cfr. doc. 150).

Con rapporto del 3 maggio 2023, il PD dr. __________, Servizio di

Chirurgia Vascolare e Angiologia, ha indicato che:

" Reperto

angiologico normale per quanto concerne la circolazione arteriosa agli arti

inferiori. Sospetto di neuroma posttraumatico. [...] Proposta di escissione del

neuroma.” (Doc. 167)

Con valutazione reumatologica del 20 maggio 2023, il dr. __________

ha rilevato che:

" (…) Il

paziente presenta un complesso dolore a livello del dorso del piede destro in

stato dopo trauma da schiacciamento e frattura del secondo metatarso.

Attualmente non abbiamo una sindrome CRPS e anche la frattura appare ben

consolidata. Di tutti gli ultimi chiarimenti il più importante è quello del Dr.

__________ che è anche riuscito ad infiltrare questo neurinoma di Morton tra il

2° e il 3° dito con a detta del paziente un deciso miglioramento della

sintomatologia.

Personalmente penso che i dolori del paziente siano di origine

multifattoriale, sicuramente una parte di questi dolori dovuta al neurinoma di

Morton alla luce di questa reazione dopo infiltrazione. Mi è impossibile val se

questo neurinoma sia da consid post-infortunistico visto che situato vicino

all’osso fratturato. D’altro canto abbiamo sicuramente ancora una certa

dolenzia a livello dell’articolazione cuneiforme metatarsale 2 e 3 del paziente

particolarmente dolore al passaggio della sonda. Ho cercato di infiltrare tale

articolazione ma ho riprodotto il violento dolore accusato dal paziente che mi

ha mosso il piede senza poter iniettare. Non ho segni per una malattia

reumatologica infiammatoria.

A livello terapeutico penso che in primis andrebbe tolto il

neurinoma dolente e approfittato durante l’intervento e l’anestesia per

infiltrare l’articolazione cuneiforme Metatarsale II. In seguito una volta

guarita la ferita della fisioterapia intensiva soprattutto in acqua con

propriocezione. Infine dubito dell’utilità del cerotto di Qutenza come

proposto.

Attualmente chiaramente il paziente è inabile a qualsiasi lavoro

nell’ambito dell’edilizia, potrebbe essere abile unicamente in un lavoro prettamente

seduto.” (Doc. 168)

Con referto del 10 giugno 2023 il

dr. __________, Caposervizio di ortopedia e traumatologia __________, ha

rilevato che:

" (…). valutazione:

abbiamo esaminato il paziente per valutare la possibilità di

prendere in considerazione un trattamento specifico per il neuroma di Morton

come suggerito dal dr. __________. Tuttavia attualmente non riteniamo presente

una sintomatologia compatibile con tale problematica, ma riteniamo piuttosto

probabile la presenza di una nevralgia lungo il territorio del nervo peroneo

superficiale. Concordiamo quindi con la dr.ssa __________, che potrebbe essere

estremamente utile per il paziente eseguire delle infiltrazioni e una terapia

specifica a tale livello. Dal nostro punto di vista la frattura da stress del

Considerandi

II metatarso, come già detto in precedenza, è completamente guarita.

Reindirizziamo quindi il paziente presso le cure della dr.ssa __________ e lo

rivedremo fra circa due mesi per valutare il decorso.” (Doc. 186)

Il PD dr. __________, con ulteriore

apprezzamento neurologico del 18 luglio 2023, si è così nuovamente espresso a

proposito del caso in esame:

" Es erfolgt

die neurologische Fallwiedervorlage mit freundlichem Hinweis eingangs auf die

bereits vorliegenden neurologischen Beurteilungen vom 25.10.2022 und vom

24.01.2023

Es handelt sich um einen nunmehr 48-jährigen Versicherten mit

metatarsaler Fussfraktur II rechts vom 10.11.2021 mit konsolidierter Fraktur

mit rückläufigem Knochenödem.

Mit Hinweis auf die negative neurologische Diagnostik einschliesslich

Elektrophysiologie der neuroIogischen Abteilung des Kantonsspitals __________

mit Bericht vom 22.12.2022 ohne ausweisbare objektivierbare nervale Verletzung,

konnte die Verdachtsdiagnose eines neuropathischen Schmerzsyndroms nicht bestätigt

werden. Zusätzlich wurde neurologischerseits der Hinweis auf Schmerzauslösung

durch körperliche Belastung und ein verlängertes Gehen mit Abwesenheit in Ruhe

als Hinweis auf eine nozizeptive Schmerzgenese gegeben bei fehlender

neurologischer Diagnose im Unfallzusammenhang

(versicherungsmedizinisch-neurologische Stellungnahme vom 24.01.2023).

Hinsichtlich neuer medizinischer Dokumente liegt eine

versicherungsmedizinisch-unfallchirurgische Untersuchung und Beurteilung vom

20.02.2023

vor. Hier zeigte sich ein leicht geschwollener Fuss mit Schmerzen

bei Digitopression auf die Weichteile am Mittelfuss und Vorfuss als auch am

Fussrücken und einem Gangbild auf Stützen. Von versicherungsmedizinscher Seite

wurden Zweifel an der geäusserten Schmerzstärke an verschiedenen Fussstellen

auf Digitopression geäussert und eine erweiterte Abklärung einschliesslich

Knochenszintigrafie in Auftrag gegeben, die jedoch nur unspezifische Ergebnisse

erbrachte (Bericht vom 14.03.2023).

Der Versicherte wurde daraufhin in der Schmerzambulanz des

Kantonsspitals Lugano anästhesistisch gesehen (Bericht Frau Dr. __________ vom

07.04.2023). Dort wurde nun erstmals die mögliche Diagnose eines CRPS geäussert,

dies jedoch ohne entsprechende Budapest-Zeichen (ohne Hautverfärbung, ohne

Ódem, ohne Asymmetrie im Trophismus, ohne Temperaturunterschiede und ohne Asymmetrie

der Schweissneigung bei isolierter Allodynieangabe auf Pinprick). Die auf diese

Weise gestellte Verdachtsdiagnose eines CRPS ist nicht gültig bei negativen

objektivierbaren Budapest-Zeichen, auch gemäss der Untersuchungsergebnisse von

unfallchirurgischer Seite vom 20.02.2023.

Der aktuelle Bericht von Dr. __________ vom

20.05.2023

dokumentiert weiterhin chronische Schmerzangaben des Versicherten am

Fussrücken und im Inneren des Fusses (“come un sasso"). Ohne BeIastung

habe er keine Schmerzen. Er könne praktisch nicht mehr Laufen, nur

Fahrradfahren. In der klinischen Untersuchung gebe es noch ein leichtes Ódem im

Seitenvergleich ohne Hautveränderung, ohne Temperaturveränderungen und ohne

Asymmetrien in der Schweissneigung.

Ein CRPS würde nicht vorliegen. Die Fraktur sei

gut konsolidiert. Man habe ein Morton-Neurinom festgestellt zwischen dem 2. und

3.

Fusszehen. Am ehesten sei die Schmerzursache jedoch multifaktoriell und

teilweise dem Morton-Neurinom geschuldet. Er könne nicht beurteilen, ob das

Neurinom posttraumatisch verursacht sei.

Eine sogenannte Morton-Metatarsalgie oder auch

Morton-Neurom genannt auf dem Boden einer Bindegewebsveränderung (perineurale

Fibrose im Fussbereich) wird jedoch nicht im unfallkausalen Zusammenhang,

sondern dem Tragen von zu engen Schuhen oder degenerativ bei Spreizfuss

zugeordnet und stellt von daher ein Kompressionssyndrom eines Endastes des N.

tibialis dar, mit einer jedoch auch anderen Klinik einer rein belastungsabhängigen

Neuralgie mit allfälliger Taubheit im Fusssohlenbereich [1]. Weder ist hierfür

aber die Klinik vorliegend typisch, noch ist ein überwiegend wahrscheinlich

unfallkausaler Zusammenhang gegeben von neurologischer Seite [1].

Die Krtierien für ein CRPS sind nicht erfüllt,

wie dies auch Dr. __________ bestätigte im aktuellen Bericht vom 20.05.2023:

Die CRPS Diagnose solle daher auch als Verdachtsdiagnose allseits wieder gelöscht

werden.

Auch die aktuell neu geäusserte Verdachtsdiagnose

einer Neuralgie im Territorium des Nervus peronaeus superficialis ist wenig überzeugend

bei unauffälliger Elektrophysiologie des Nervus peronaeus rechts sowohl

sensibel als auch motorisch, unlängst in der Neurologie des Kantonsspitals mit

Bericht vom 22.12.2022.

Es muss auch festgestellt werden, dass sich das

angegebene Beschwerdebild in der Gesamtzusammenschau zunehmend in

inkonsistenter Weise ändert, nunmehr nicht mehr mit belastungsabhängigen Schmerzen,

sondern mit neuer Angabe von Berührungsschmerzen. Dies ist neurologisch

organisch vorliegend nicht erklärbar bei fehlender organischer Grundlage bei

fehlenden objektivierbaren neurologischen Defiziten respektive einer unauffälligen

Elektrophysiologie insbesondere auch des Nervus peronaeus vom 22.12.2022.

Auf neurologischem Fachgebiet ist somit weiterhin

keine Oberwiegend wahrscheinlich unfallkausale Diagnose zu stellen weder im

Sinne einer Neuropathie bei fehlenden Charakteristika und unauffälliger Neurologie

und Neurophysiologie.

Die weitere Fallbeurteilung obliegt daher

weiterhin versicherungmedizinisch-unfallchirurgisch.

Beantwortung der Fragen

1.

Diagnosi?

In unfallkausalen Zusammenhang auf neurologischem

Fachgebiet weiterhin keine.

2.

Considerati gli accertamenti diagnostici esperiti, siamo

tuttora in presenza di postumi riconducibili perlomeno con probabilità

all'infortunio in oggetto? Nella negativa PF da motivare

Entfällt.

3.

In caso di risposta affermativa siamo confrontati con inabilità

totale dal 19.11.2021 e divergenze circa la diagnosi ed il procedere

terapeutico da intraprende. Come procediamo?

Entfällt.

4.

Osservazioni?

Es kann an der bisherigen versicherungmedizinisch-neurologischen

Einschätzung mit Beurteilung vom 25.10.2022 und vom 24.01.2023 weiterhin

vollumfänglich festgehalten werden. Neurologisch sind die

Beschwerden des Versicherten rein unfallkausal nicht erklärbar.” (Doc.

190)

Con apprezzamento del 19 settembre 2023 relativo alla visita

medica del 12 settembre 2023 il dr. __________, spec. FMH in chirurgia e medico

fiduciario dell’istituto assicuratore, ha posto la seguente valutazione:

" (…). Proposte

diagnostiche e terapeutiche

L'assicurato ha fatto praticamente di tutto ma il dolore permane.

D'altronde non è da attribuire alla frattura in quanto essa ormai è consolidata

da tempo e le cause invece di tipo neurologico non possono essere riferite ad

infortunio come definito dal PD Dott. med. __________.

In questa situazione pertanto, si ritiene che vi possa essere una

riacutizzazione di una patologia pre-esistente, appunto del neuroma, e quindi

sulla base della consulenza neurologica appare opportuno che la valutazione del

caso sia fatta dall’assicuratore malattia.

Per quanto riguarda procedure inerenti l'infortunio non si vede

quali possano essere da un punto di vista ortopedico visto che la frattura è

consolidata e non emergono altre rilevanze strumentali da esse derivate.

Aspetti medico-assicurativi

Da un punto di vista ortopedico e puramente infortunistico si

ritiene che I’assicurato sia abile al 100% per la propria attività.

L'affezione così come definita non appare meritevole di IMI.”

(Doc. 203)

2.11

In corso di causa, l’assicurato ha

prodotto ulteriore documentazione medica e meglio:

-

referto della dr.ssa __________, medico chirurgo specialista in

neurologia, la quale ha visitato l’assicurato in data 9 gennaio 2024, ponendo

la seguente valutazione:

"

diagnosi

disturbo della marcia secondario a

dolore cronico di tipo nevralgico in esiti di frattura post-traumatica del II

metatarso del piede destro

eseguire visita ortopedica, rx piede destro

tentare la riduzione del Pregabalin a

150.

mg *2/die se sintomatologia dolorosa rimane stabile

rivalutazione del 17.1.2024

dopo la riduzione del Pregabalin il

dolore è rimasto stabile, non è aumentato per cui si lascia la terapia invariata.

Ha eseguito RX piede destro il 9.1.24 con evidenza di esiti di frattura

diafisaria del II metatarso consolidata in asse ma con ipertrofia del callo

osseo che determina aspetto fissurato del segmento (Tumor Dolous).

Dal punto di vista neurologico non indico

ulteriori accertamenti o terapie.

Utile piuttosto un’ulteriore visita

ortopedica presso ambulatorio specializzato sul piede.” (Doc. IX/1)

-

referto del 1° febbraio 2024 del dr. __________, spec. FMH in ortopedia

e traumatologia, del seguente tenore:

“(…)

Procedere

Ci troviamo di fronte ad un quadro

complicato e di difficile interpretazione legato anche alla mancanza di

documentazione.

In particolare il paziente mi

riferisce che gli sono stati diagnosticati dei neuroni che possono

effettivamente essere chiamati in causa nella genesi dei suoi sintomi e la cui

genesi è compatibile con il trauma. Prendo atto che ha ricevuto

un’infiltrazione probatoria con beneficio (dr. __________) temporaneo.

Tuttavia la risonanza magnetica di

maggio 2022 non menziona la possibilità di un neuroma che il paziente mi

riferisce essere stato identificato con un controllo ecografico. Suggerisco un

controllo con il dr. __________ che potrà eseguire un’ecografia e interpretare

i sintomi del paziente anche dal punto di vista clinico in relazione ad un

possibile interessamento nervoso. Nel frattempo ho chiesto al signor RI 1 di

recuperare il referto della risonanza magnetica che ha recentemente eseguito in

Italia.” (Doc. F2)

-

referto del 26 febbraio 2024 del dr. __________, specialista in

chirurgia della mano e specialista in chirurgia ortopedica e traumatologia, del

seguente tenore:

"

valutazione e proposta

Ho spiegato al paziente di non avere

trovato alcun tipo di neuroformazione di tipo cicatriziale a livello dei nervi

interessati. Pertanto, credo che la problematica possa essere di altra natura,

ma non escludo neuromi più sottili e sarebbe necessaria una nuova indagine con

RMN eventualmente a 3 Tesla (quella del 2022 è stata una RMN a 1.5 Tesla). Il

paziente è informato del referto odierno e attualmente non ho previsto

ulteriori controlli presso il mio ambulatorio.” (Doc. F1)

2.12

Chiamato a pronunciarsi, questo

Tribunale non ha motivo per distanziarsi dalle accurate e ben motivate

valutazioni dei medici fiduciari dell’amministrazione, da considerare

pienamente probanti.

Come visto in precedenza, il PD

dr. __________, nell’apprezzamento neurologico del 18 luglio 2023, ha in

maniera chiara e convincente spiegato le ragioni per le quali, contrariamente a

quanto supposto dalla dr.ssa __________ (cfr. doc. 150), si possa escludere che

siano dati i criteri per porre la diagnosi di CRPS. Alla stessa conclusione è,

del resto, anche giunto il dr. __________ nel referto reumatologico del 20

maggio 2023 (cfr. doc. 168).

Parimenti condivisibile la

spiegazione fornita dallo specialista in neurologia per escludere, quale

origine dei disturbi dell’interessato, la diagnosi di sospetta nevralgia nel

territorio del nervo peroneo superficiale avanzata nel referto del 10 giugno

2023.

dal dr. __________ (cfr. doc. 186). Il PD dr. __________ ha infatti

spiegato come tale opzione risulti poco convincente, tenuto conto dell’esito

dell’ENMG e, oltretutto, essendo stata solo “sospettata”, ciò che ne esclude di

per sé l’esistenza secondo probabilità preponderante.

Infine, il PD dr. __________ ha

pure diffusamente spiegato per quali motivi un eventuale neuroma di Norton non

possa essere ricondotto secondo probabilità preponderante all’infortunio.

Il TCA concorda con tale apprezzamento,

il quale non viene rimesso in discussione dalla valutazione con la quale il PD

dr. __________ ha sospettato un neuroma di Norton post-traumatico, senza peraltro

motivare sue conclusioni (cfr. doc. 167).

Al riguardo, va qui innanzitutto evidenziato come la giurisprudenza

federale abbia già a chiarito che il termine “post-traumatico” si riferisce

generalmente all’elemento temporale, cioè alla circostanza che è avvenuto dopo

un infortunio, e non alla causalità (cfr. STF 8C_108/2020 del 22 dicembre 2020;

8C_650/2019 7 settembre 2020 consid. 4.3.3.; 8C_524/2014 del 20 agosto 2014).

Per giunta, dai più recenti referti prodotti dall’insorgente e, in

particolare, da quello del 26 febbraio 2024 del dr. __________, emerge come

l’esame ecografico eseguito quel giorno - al pari della RMN del maggio 2022 -,

non abbia oggettivato alcun neuroma (cfr. doc. F1).

Infine, quanto al fatto, messo in evidenza dalla patrocinatrice

dell’insorgente, che prima dell’infortunio l’assicurato non avesse alcun

problema al piede destro, questo Tribunale rileva che, secondo la

giurisprudenza federale, non è possibile basare l’origine traumatica di

determinati disturbi esclusivamente sul principio “post hoc ergo propter hoc”

(cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341 ss.).

Al riguardo, è qui

utile ricordare che la regola “post hoc, ergo propter hoc” (dopo questo,

dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. La giurisprudenza

federale ha stabilito che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio,

un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza. Tale

argomento è insostenibile dal profilo della medicina infortunistica e

inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013

consid. 7.2.2:

“Der Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn nicht vom

Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der linken

oberen Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene

Beweisregel "post hoc, ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb

S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und

beweisrechtlich nicht zulässig, …”; STF 8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF

8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF 8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema

vedi pure Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des

Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A.

Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,

Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41; STCA 35.2017.60

del 25 settembre 2017 consid. 2.5;

35.2018.33

del 18 luglio 2018 consid. 2.6; 35.2023.83 del 26 febbraio 2024 consid.

2.9.4; 35.2023.116 del 18 marzo 2024 consid. 2.9.).

Da ultimo, con valutazione del 12 settembre 2023, il dr. __________

ha condiviso le conclusioni del PD dr. __________, ponendo in evidenza la

circostanza che la frattura al piede destro appaia consolidata ormai da tempo.

Ciò, del resto, risulta anche dal referto dell’8 giugno 2022 del

dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, interpellato

per una seconda opinione, il quale, sulla base della RMN del 30 maggio 2022, ha

rilevato come la frattura al piede destro fosse “ormai consolidata con un callo

osseo completo ipertrofico e senza disassamenti significativi e senza elementi

di neuroma” (doc. 69).

In

simili circostanze, il TCA ritiene dimostrato, perlomeno con il grado della

verosimiglianza preponderante abitualmente applicato nel settore delle

assicurazioni sociali (DTF 138 V 218 consid. 6 pag. 221 con riferimenti), che

la sintomatologia algica denunciata dall'assicurato - alla luce di quanto

emerge dalla documentazione che è stata precedentemente riassunta - non

correla a sufficienza con un danno infortunistico oggettivabile.

Essendo in presenza di disturbi

non oggettivabili, occorre quindi

effettuare, conformemente alla giurisprudenza riportata al consid. 2.6. e 2.7.,

un esame specifico dell’adeguatezza, secondo i criteri applicabili in caso di

evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133 ss.).

Da notare che, secondo la giurisprudenza federale, l’esame

dell’adeguatezza del legame causale può avvenire, al più presto, quando

l’assicuratore contro gli infortuni, in virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF, è

tenuto a chiudere un caso (con interruzione delle prestazioni di corta durata).

Tale momento è dato quando dalla continuazione della cura medica non vi è più

da attendersi dei sensibili miglioramenti e quando eventuali provvedimenti

integrativi dell’assicurazione per l’invalidità si sono conclusi. L’Alta Corte

ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di

cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto

aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui

quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109

consid. 4.3 e riferimenti).

In concreto, non vi sono in discussione provvedimenti

integrativi dell’AI, motivo per cui è determinante il momento in cui si è

stabilizzato lo stato di salute dell’insorgente.

D’altro canto, al momento in cui

l’CO 1 ha posto fine alle proprie prestazioni (settembre 2023), i postumi

ortopedici dell’infortunio assicurato erano ormai da tempo guariti (cfr., in

questo senso, la valutazione 8 giugno 2022 del dr. __________). Trattandosi

invece di quei disturbi alla salute

che si impongono come somatici ma che sono finalmente risultati privi di

sostrato organico oggettivabile, le relative eventuali proposte terapeutiche non

rappresentano un ostacolo alla chiusura del caso con esame dell’adeguatezza

(cfr., in questo senso, la STF 8C_691/2013 del 19 marzo 2014 consid. 7.2: “Dr. med. R.________, FMH

Neurologie/FMH PMR Rheumatologie, Leiter Ambulatorium, und Dipl.-Psych. Frau

T.________, Fachpsychologin für Neuropsychologie FSP, Klinik Y._______ führten

in den Berichten vom 27. Januar und 3. Februar 2012 aus, Anfang des Jahres habe

der Versicherte wegen seinen Beschwerden nur zu 75 % arbeiten können; empfohlen

werde eine neuropsychologische und psychotherapeutische Behandlung zur

Unterstützung der Anpassungsleistung an die Unfallfolgen, zum kognitiven

Training und Erlernen von adäquaten Kompensationsstrategien. Frau Dr. med.

I.________, Neurologie FMH, legte im Bericht vom 17. Februar 2012 dar, der

Versicherte arbeite weiterhin zu 75 % bis Ende Februar 2012; angesichts der

weiter bestehenden neuropsychologischen Funktionsstörungen und

posttraumatischen Kopfschmerzen sei - wie vom Ambulatorium der Klinik

Y.________ beschrieben - eine neuropsychologische Behandlung notwendig. Diese

empfohlenen, nicht somatisch indizierten Behandlungen stehen dem Fallabschluss

auf den 31. Januar 2012 mit Adäquanzprüfung nach BGE 115 V 133 nicht entgegen ...” – il corsivo è della redattrice).

2.13

Nell'esaminare

l'adeguatezza del legame causale, bisogna avantutto procedere alla classificazione

dell’infortunio occorso al ricorrente.

Dalla documentazione agli atti,

in particolare dal referto del 22 maggio 2022 del dr. __________, emerge che:

" paziente

vittima il 10.11.2021 di un evento traumatico da schiacciamento del piede dx,

allorquando durante l’attività professionale di muratore, con scarpe alte

protettive, riceve un pesante sasso direttamente sul medio e avampiede dx, da

un’altezza di 100-140 cm.” (Doc. 64)

Ora,

tenuto conto della dinamica oggettiva dell’evento e precisato

che, in questo contesto, non devono essere prese in considerazione le

conseguenze dell’infortunio, né le circostanze concomitanti (cfr. SVR 2008 UV

Nr. 8 p. 26), secondo questa Corte, il sinistro occorso all’insorgente

deve essere classificato tutt’al più nella categoria intermedia propriamente

detta.

Si osserva al riguardo che l’Alta

Corte, in una sentenza 8C_247/2018 del 1° aprile 2019, concernente il caso di

un assicurato, il cui piede era rimasto schiacciato da un mezzo di cantiere

pesante diverse tonnellate, ha confermato la qualifica di infortunio di grado

medio posta dai primi giudici, chiedendosi se non si dovesse classificare tale

evento come medio-grave, alla luce delle forze in gioco al momento

dell’accaduto.

In

tale eventualità, il giudice è tenuto a valutare le circostanze connesse con

l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal Tribunale federale e qui evocati

al consid. 2.6. Per ammettere l’adeguatezza del nesso causale, è necessario che

un fattore fosse presente in maniera particolarmente incisiva oppure

l’intervento di più criteri.

In

una sentenza 8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5, pubblicata in SVR

2010.

UV Nr. 25 p. 100 s., il TF ha ribadito che - in caso di infortuni che

fanno parte della categoria di grado medio vera e propria - devono essere

adempiuti almeno tre dei criteri di rilievo affinché possa essere

riconosciuta l’esistenza del nesso causale adeguato.

A

titolo di premessa, occorre osservare che nell'apprezzamento dell’adeguatezza

del nesso di causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati

unicamente i disturbi di natura somatica che si trovano in una relazione di

causalità, naturale e adeguata, con il sinistro assicurato (cfr. RAMI 1999

U 341 p. 409 e RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).

Sempre

in questo contesto, va precisato che i disturbi che si impongono come somatici,

ma che non possono però essere spiegati a sufficienza dal profilo organico,

non devono essere presi in considerazione (cfr. STF

8C_1044/2010 del 12 maggio 2011 consid. 4.4.4: “Die als körperlich imponierenden organisch jedoch nicht

hinreichend erklärbaren Beschwerden sind bei einer Prüfung der Adäquanz nach

BGE 115 V 133 nicht in die Beurteilung einzubeziehen (Urteil 8C_825/2008 vom 9.

April 2009 E. 4.6).”).

Ora, in ossequio ai principi

giurisprudenziali appena citati, considerato che la frattura al piede destro

risulta consolidata da tempo e che i dolori che egli continua a lamentare sono

risultati privi di sostrato organico oggettivabile (cfr. supra), nella concreta

evenienza, possono essere a priori ritenuti insoddisfatti i criteri

della gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, della

durata eccezionalmente lunga della cura medica, dei disturbi somatici

persistenti, del decorso sfavorevole della cura e delle complicazioni rilevanti

intervenute, nonché del grado e la durata dell'incapacità lavorativa.

Questo

Tribunale ritiene che, nel caso di specie, l’adempimento del criterio delle

circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o della particolare

spettacolarità dell'infortunio, possa pure essere escluso. Occorre considerare

la dinamica dell’infortunio in quanto tale e non il danno alla salute che ne è

conseguito. Non si tiene conto del successivo processo di guarigione (cfr. STF 8C_738/2011

del 3 febbraio 2012 consid. 7.3.1).

Nel caso in esame, non ci si trova

confrontati con circostanze concomitanti in special modo drammatiche o con una

particolare spettacolarità dell'infortunio (si veda, ad esempio, la STF U 119/02 del 3 giugno 2004, concernente il caso di un assicurato, rimasto parzialmente

schiacciato da una lastra di granito, mentre stava sganciandola dalla gru del

camion su cui si trovava, rimanendo imprigionato e dovendo essere liberato da

un collega, in cui pur non negando una certa drammaticità, il criterio in

questione non è stato ritenuto adempiuto).

D’altro

canto, nessun elemento all’inserto permette di ravvisare gli estremi per

ammettere la presenza di una cura medica errata e notevolmente aggravante gli

esiti dell’infortunio.

Sulla scorta di quanto precede,

si deve concludere che i disturbi ancora presentati dall’insorgente (tutti

risultati privi di sostrato organico oggettivabile), non costituiscono una

conseguenza adeguata dell’evento infortunistico che lo ha visto vittima il 10

novembre 2021.

Va

infine segnalato che l’Alta Corte ha precisato che l’assicuratore infortuni non

è tenuto a dimostrare l’esistenza di una causa extra-infortunistica a

cui imputare i disturbi accusati dall’interessato (cfr. STFA U 152/03 del 21

aprile 2005 e riferimenti ivi menzionati; cfr. STCA 35.2017.62 del 2 ottobre

2017.

consid. 2.9; 35.2018.130 dell’8 luglio 2019 consid. 2.12).

La

decisione dell’istituto assicuratore di porre fine al proprio obbligo a

prestazioni dal 30 settembre 2023 in relazione all’infortunio del 10

novembre 2021 deve, dunque, essere confermata.

2.14

Deve, infine, essere verificato se

il ricorrente può essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria con il

gratuito patrocinio dell’avv. RA 1 (cfr. doc. I).

Ai

sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve

essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo

giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio. L'art. 28

cpv. 2 Lptca stabilisce che la disciplina della difesa d'ufficio e del gratuito

patrocinio è retta della Legge sull’assistenza giudiziaria e sul patrocinio

d’ufficio [LAG], nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2011.

I

presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in

principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato

è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di

esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).

Per

valutare se un assicurato si trova in uno stato di bisogno, secondo la

giurisprudenza, si tiene conto di un fabbisogno minimo che si situa al di sopra

del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo (SVR 1998 IV Nr. 13

pag. 48 consid. 7b, pag. 48 consid. 7c). Al minimo esecutivo va, infatti,

aggiunto un supplemento al massimo del 15-25% (cfr. STFA U 102/04 del 20

settembre 2004).

2.15

Nella

fattispecie, dalla documentazione agli atti risulta che il ricorrente, nato il __________

1974.

– sposato, con moglie e due figlie (nate nel 1998 e 2001, entrambe agli

studi) residenti in Italia – non percepisce né rendite, né prestazioni

complementari (così come risulta dal certificato per l’ammissione

all’assistenza giudiziaria, vidimata dall’agenzia comunale AVS di __________,

cfr. doc. VI/bis).

L’assicurato non ha dichiarato di

possedere risparmi (cfr. certificato per l’ammissione all’assistenza

giudiziaria).

Tenuto conto dei dati che

risultano dal certificato per l’ammissione all’assistenza

giudiziaria, vidimata dall’agenzia comunale AVS di __________,

l’assicurato deve quindi essere considerato indigente.

Visto

che anche le altre due condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono

adempiute, l'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria va

accolta riservato l'eventuale obbligo di rimborso, qualora la situazione

economica dell'assicurato dovesse più tardi migliorare (cfr. art. 61 lett. f

LPGA; U. Kieser, op. cit., ad art. 61, n. 93; art. 9 Lag; relativamente al

gratuito patrocinio nella procedura davanti al TFA cfr. art. 152 cpv. 3 OG;

STFA del 4 maggio 2004 nella causa S., K 146/03, consid. 7.1.; STFA del 15

luglio 2003 nella causa S., I 569/02, consid. 5; STFA del 23 maggio 2002 nella

causa D., U 234/00, consid. 5a, parzialmente pubblicata in DTF 128 V 174; DTF

124.

V 301, consid. 6).

2.16

L’art.

61.

lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura

deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti;

la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte

alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Il

1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a

LPGA enuncia ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di

regola pubblica.

Dalla

medesima data è in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in

caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se

la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il

tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento

temerario o sconsiderato.

Nella

presente fattispecie, trattandosi di una controversia concernente prestazioni

LAINF, in relazione alle quali il legislatore non ha previsto di prelevare le

spese, non si riscuotono spese giudiziarie (cfr. STCA 35.2023.36 del 14 agosto

2023.

consid. 2.9.; STCA 35.2022.50 del 19 settembre 2022 consid. 2.5.; STCA

35.2022.95

del 10 maggio 2023 consid. 2.14.).

Sul

tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2

giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF

9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo

cfr. Ares Bernasconi, Actualités

du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux

cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in

SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è respinto.

2. L’istanza

di assistenza giudiziaria è accolta.

3. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

4. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti