35.2023.113
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21 febbraio 2024Italiano34 min
Source ti.ch
Incarto
n.
35.2023.113
CL/sc
Lugano
21 febbraio 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Christiana Lepori, cancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 10 dicembre 2023 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 16 novembre 2023 emanata
da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto in fatto
1.1. RI 1 - nata nel 1996, dipendente
del __________ in qualità di docente di scuola elementare al 50% e, perciò,
assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso CO
1 – la domenica 5 giugno 2022, alle ore 04:30, circolava in territorio di __________
alla guida della propria autovettura quando si è vista attraversare la strada
da un animale e, per evitarlo, ha sterzato, andando a collidere contro un
muretto (cfr. doc. 1).
In conseguenza del sinistro,
l’assicurata si è recata il giorno stesso al pronto soccorso dell’ospedale di __________,
ove è stata curata per una “policontusione in esiti di incidente stradale”
(cfr. doc. 3).
Dal “questionario: incidente
della circolazione stradale” risulta che RI 1, in conseguenza dell’urto,
lamentava “dolori al volto, dolore e ferite sull’avambraccio dx” (cfr.
doc. 5).
Le radiografie eseguite il giorno
del sinistro al torace, alla colonna cervicale, alla spalla ed all’avambraccio
destro non hanno evidenziato fratture (cfr. doc. 15).
Nemmeno l’ecografia addominale ha
dato atto di “evidenti reperti post-traumatici acuti” (cfr. doc. 14).
Dimessa con un bendaggio
antalgico, all’assicurata – dichiarata inabile al lavoro al 100% per infortunio
dal 5 al 12 giugno 2022 e che avrebbe poi dovuto sottoporsi ad una visita di
controllo, rispettivamente, in caso di “peggioramento della sintomatologia,
ripresentarsi all’attenzione medica” - è stata prescritta una terapia
medicamentosa costituita da Dafalgan e Novalgin, da assumere “se dolori”
(cfr. doc. 3).
L’Istituto
assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di
legge.
L’assicurata ha ripreso appieno
la propria attività a decorrere dal 13 giugno 2022, indicando di non seguire
più alcun trattamento dal giorno precedente (cfr. doc. 3 e 5).
1.2. Il 30 marzo 2023, è stata
annunciata una ricaduta dell’evento del 5 giugno 2022 (con la precisazione che
“per il momento” non aveva “implicato (…) assenze lavorative”),
per un’“infiammazione” alla parte destra del corpo a decorrere dal 22
marzo precedente (cfr. doc. 6).
1.3. Esperiti gli accertamenti medici
del caso - per i quali meglio si dirà nel prosieguo (cfr. infra consid. 2.6.) –,
con comunicazione del 17 luglio 2023 CO 1 ha comunicato il proprio rifiuto di
prendere a carico la ricaduta.
Ciò ritenuto che “i dolori al
torace a distanza di 1 anno dall’evento non sono in relazione di causalità con
quest’ultimo, in assenza di riscontri clinici oggettivi da riferire all’evento
e senza patologie di natura traumatica ai recenti esami radiologici. Il
linfonodo infiammatorio descritto all’ecografia e alla TAC non è di natura
traumatica e non è in relazione di causalità con l’evento”.
“In via del tutto eccezionale
e senza alcun pregiudizio per casi analoghi e futuri”, l’assicuratore ha
assunto le spese inerenti gli esami e le visite sino al 4 maggio 2023, mentre,
per le prestazioni mediche successive a quel momento ha invitato l’assicurata
ad annunciarsi presso l’assicuratore malattia (cfr. doc. 21).
1.4. In data 28 settembre 2023, dopo
essersi sottoposta ad un intervento chirurgico il 23 agosto precedente e
producendo un referto istopatologico, RI 1 ha chiesto “la revisione con
conseguente riapertura del caso (…) ritenuto che i noduli asportati
chirurgicamente con l’intervento del 23 agosto us., siano da ricondurre
all’incidente del 5 giugno 2022”, trattandosi di “fibrosi cicatriziali
croniche del parenchima mammario, imputabili all’evento traumatico antecedente”
(cfr. doc. 22).
1.5. Con decisione formale del 9 ottobre
2022, l’Istituto assicuratore ha (nuovamente) negato la presa a carico della
ricaduta annunciata il 30 marzo 2023, rilevando, in particolare, quanto segue:
" (…) il
nostro medico consulente, dottor __________, nel suo rapporto del 14.07.2023 ha
ritenuto che i dolori al torace a distanza di 1 anno dall’evento del 05.06.2022
non sono in relazione di causalità con quest’ultimo. Questo, in assenza di
riscontri clinici oggettivi da riferire all’evento e senza patologie di natura
traumatica ai recenti esami radiologici. Sempre secondo il nostro medico, il
linfonodo infiammatorio descritto all’ecografia e alla TAC non è di natura
traumatica e non è in relazione di causalità con l’evento.
In data 06.10.2023 abbiamo sottoposto
nuovamente la pratica al dottor __________, compreso il referto di
istopatologia del 28.08.2023. Il nostro medico riconferma tuttavia la sua preso
di posizione del 14.07.2023, ribadendo l’assenza di relazione di causalità tra
l’evento infortunistico e la lesione della mammella destra.
Considerato quanto precede, gli attuali
disturbi non sono in relazione di causalità naturale almeno probabile con
l’infortunio iniziale. Non ha quindi diritto alle prestazioni di legge.” (cfr.
doc. 26)
1.6. Con opposizione del 26 ottobre
2023, l’assicurata ha impugnato la decisione resa nei suoi confronti, facendo
valere quanto segue:
" (…)
-
Innanzitutto vorrei sottolineare che non di una “ricaduta” si tratti ma
bensì della riapertura di un caso forse troppo rapidamente chiuso.
-
Il nodulo in discussione è comparso alcune settimane dopo l’incidente,
in corrispondenza dell’articolazione sterno-costale sin (3-4a costola).
-
La lesione è stata trattata con anti-dolorifici e anti-infiammatori ma
non è mai scomparsa, anzi, negli ultimi tempi la sensazione di fastidio si è
trasformata in dolore costante alla pressione, tanto da giustificarne
l’asportazione chirurgica.
-
Il referto radiologico della TAC sternale e dell’ecografia parlava di
“probabile” linfonodo.
-
La diagnosi è stata smentita da referto istologico che indica come
natura delle exeresi una fibrosi cicatriziale.
-
La dottoressa __________, mio medico curante, mi conferma che nessuno da
parte di CO 1 ha chiesto informazioni al riguardo. Ritengo che una presa di
contatto da parte del vostro medico di fiducia, oltre che dovuta, avrebbe
chiarito la situazione.” (cfr. doc. 28)
1.7. Con decisione su opposizione del 16
novembre 2023, l’Istituto assicuratore ha confermato la propria precedente
decisione, e meglio sulla base delle seguenti motivazioni:
" (…)
12. Nel caso in disamina, l’assicuratore
LAINF – sulla base delle considerazioni espresse da proprio consulente medico –
ha negato la presenza di una ricaduta. (…)
Ora, pacifica l’avvenuta asportazione chirurgica
del linfonodo, da analizzare resta la questione a sapere se la presenza del
linfonodo possa essere messa in relazione con l’infortunio e più precisamente
se la presenza di fibrosi cicatriziali croniche del parenchima mammario
(referto istologico) sia, effettivamente, imputabile all’evento traumatico in
narrativa.
Detto quesito è stato posto al consulente
medico di CO 1, dr. med. __________, che in data 6 ottobre 2023 ha escluso
qualsivoglia relazione di causalità per la lesione della mammella destra. In
realtà neppure i curanti della signora RI 1 si erano espressi nel senso
indicato dall’opponente (cfr. scritto 5 maggio 2023 dr. med. __________ /
dr.ssa med. __________).
Orbene, alla luce dei dati oggetti agli
atti, quest’Istanza non può condividere la censura sollevata dall’opponente
specie perché la stessa opponente indica come il nodulo sia comparso “…
alcune settimane dopo l’incidente, in corrispondenza dell’articolazione
sterno-costale sin (3-4a costola) …” ciò in un lasso di tempo non definito
tra l’incidente e la segnalata presenta; cioè in un lasso di tempo
indeterminato che rende particolarmente difficile affermare che la comparsa del
nodulo sia, effettivamente, in nesso di causa – perlomeno secondo il principio
della verosimiglianza preponderante – con l’incidente stradale.”
Quanto alle censure mosse
dall’assicurata, in particolare circa un mancato coinvolgimento da parte
dell’assicuratore LAINF del medico curante (dr.ssa med. __________), CO 1 ha
osservato quanto segue:
" (…)
quest’Istanza fatica a seguire la censura della signora RI 1, specie perché,
con scritto del 5 maggio 2023 la curante si era chiaramente espressa sul tema
in questi termini: “…Ho interpellato il dr. __________, il quale ha escluso
delle lesioni traumatiche persistenti tramite TAC al torace…”. Semmai, la
curante – informata della situazione – avrebbe potuto contattare l’assicuratore
LAINF per sollecitare una nuova valutazione del caso.
In conclusione, CO 1 ha, quindi,
stabilito quanto segue:
" (…) a
mente di quest’Istanza, il medico consulente, dr. med. __________ ha – in modo
convincente - escluso che il trauma in parola abbia potuto concorrere alla
nascita del linfonodo asportato. Pertanto, poiché l’esistenza del linfonodo non
può essere, ragionevolmente, messa in relazione di causa con l’incidente
stradale ne discende l’assenza di un obbligo prestativo a carico
dell’assicuratore LAINF e di riflesso la decisione impugnata merita d’essere
integralmente tutelata.” (cfr. doc. 30)
1.8. Con tempestivo ricorso, RI 1 ha
contestato la decisione su opposizione sulla base delle seguenti
argomentazioni:
" (…)
ritengo (…) che l’evento sia in stretta relazione con l’incidente
automobilistico del 5 giugno 2022.
Ribadisco e confermo in questa sede quanto
già espresso nell’opposizione del 26 ottobre 2023, in sostanza che il nodulo in
discussione è comparso alcune settimane dopo l’incidente, in corrispondenza
dell’articolazione sterno-costale sin (3-4a costola), come conseguenza del
trauma subito.
L’anamnesi è sempre stata chiara; la
lesione non è mai scomparsa ed ha richiesto il trattamento con anti-dolorifici
e anti-infiammatori.
La terapia è continuata a fasi alterne e in
caso di bisogno.
Data la localizzazione, particolarmente
fastidioso si rivelava l’impiego della cintura di sicurezza, probabile causa
della lesione.
La dottoressa __________, mio medico
curante, si è rivolta per un consulto al Dottor __________, reumatologo, che ha
richiesto una TAC presso l’Ospedale __________.
Il Dr. __________, basandosi sul referto
indicante la lesione riferibile ad un linfonodo, non ha ritenuto di procedere
ulteriormente.
Il referto radiologico della TAC sternale e
dell’ecografia complementare parla infatti di linfonodo.
Negli ultimi tempi la sensazione di
fastidio si era trasformata in dolore costante alla pressione, tanto da
giustificare l’asportazione chirurgica del nodulo.
La diagnosi radiologica è stata smentita
dal referto istologico, che indica come natura delle exeresi (in fase
operatoria i noduli si sono rivelati due) una fibrosi cicatriziale con minima
flogosi cronica (…con flogosi cronica si intende un processo flogistico di
lunga durata dove coesiste una forma di infiammazione attiva, la distruzione
tessutale e il successivo tentativo di riparazione…).
La natura linfonodale è quindi esclusa.
Il nodulo è comparso alcuni giorni dopo
l’incidente e non è mai scomparso, nonostante le terapie. La causalità va
quindi riconosciuta.
Non entro nel merito della discussione
riguardo alle comunicazioni per lettera, ammettendo che da parte mia vi siano
state delle incomprensioni a riguardo.” (cfr. doc. I)
1.9. Con la risposta di causa del 20
dicembre 2023, l’amministrazione ha confermato la correttezza della decisione
impugnata e chiesto la reiezione del ricorso, con argomenti di cui si dirà, per
quanto di interesse, nei considerandi in diritto (cfr. doc. III).
1.10. In data 29 dicembre 2023
l’insorgente – precisando che non le era possibile presentare “nuovi atti di
prova” - ha ribadito “l’inesattezza della diagnosi stabilita con la TAC.
La discussione riguardo ai noduli asportati dovrebbe definitivamente chiudersi
con il referto di istopatologia che stabilisce inequivocabilmente la natura
degli stessi, definiti come fibrosi con flogosi cronica, escludendo nel
contempo la natura linfonodale. Non posso che confermare la comparsa del nodulo
alcune settimane dopo l’evento traumatica, in linea quindi con i tempi di
formazione di una flogosi cronica e che le terapie anti-infiammatorie e
anti-dolorifiche sono continuate a fasi alterne e al bisogno, fino al momento
dell’intervento chirurgico. Le considerazioni dei medici curanti, dr.ssa __________
e dr. __________ (scritto 5 maggio 2023), si basano sul referto radiologico
(presenza di un linfonodo) smentito dal risultato dell’analisi istopatologica.”
(cfr. doc. V).
1.11. Con duplica del 5 gennaio 2024 –
trasmessa, per conoscenza, alla ricorrente l’8 gennaio 2024 (cfr. doc. VIII) – CO
1, chiedendo la conseguente reiezione del ricorso, ha osservato quanto segue:
" (…)
L’aspetto medico è stato esaminato dai consulenti medici di parte convenuta e,
lo stesso, non ha subito modifiche di sorta come riconosciuto dalla ricorrente
(non sono disponibili ulteriori atti).”
(cfr. doc. VII)
considerato in diritto
2.1. Nel caso di specie, litigiosa è la
questione di sapere se CO 1 era legittimata a negare il proprio obbligo a
prestazioni a proposito dei disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta del 30
marzo 2023, oppure no.
2.2. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per
quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono
effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e
di malattie professionali.
2.3. Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico,
il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe
verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato
la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se
del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno
all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento
appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire
se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità
naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo
il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STF del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STF del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STF del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STF del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STF
del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STF 6 aprile 1994
nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202
consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V
142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V
188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza
di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere
reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio
assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,
DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
-
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status
quo sine).
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s.
consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri
71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.4. Occorre inoltre rilevare che il
diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso
di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa
adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose
e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto
come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea
generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405
consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e
sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il
nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le
prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr.
DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre
stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si
presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994,
p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5. In virtù
dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione
delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr.
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277). Né la LAINF né l’OAINF
prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere
fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per
la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò
indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno
ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità
(cfr. STF U 122/00 del 31 luglio 2001).
Nella sentenza pubblicata in RAMI
1994 U 206 p. 326 ss., il TF ha precisato che, trattandosi di una ricaduta, la
responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto
sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso
iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni dimostrare
l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e
l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è provato
secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere
riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico
dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole
all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità
naturale rimasto indimostrato.
2.6. Nella concreta evenienza, dalla
decisione su opposizione impugnata (cfr. doc. 30 ed all. 1 a doc. I) si evince
che l’amministrazione ha negato il proprio obbligo a prestazioni a proposito
dei disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta, facendo capo al parere del
proprio medico fiduciario, dr. med. __________, espressosi in data 14 luglio e
6 ottobre 2023.
Dagli atti, circa la problematica
lamentata da RI 1 ed oggetto della ricaduta annunciata il 30 marzo 2023, emerge
che la ricorrente è stata visitata “a causa di dolori a livello
sterno-costale a sinistra”, dal proprio medico curante, dr.ssa med. __________
in data 23 marzo 2023, la quale ha poi interpellato il dr. med. __________,
specialista FMH in medicina interna e malattie reumatiche (cfr. doc. 13).
Con scritto del 5 maggio 2023, il
dr. med. __________ ha precisato di aver visitato la paziente il 13 aprile 2023
e di averla ricontrollata il 4 maggio 2023, e meglio dopo che RI 1 è stata
sottoposta ad una TAC al torace per valutare la presenza, o meno, di una
lesione osteocondrale.
A fronte di un referto
radiologico che, d’un lato, non dà evidenza di “lesioni con carattere
espansivo né post-traumatico all’articolazione sterno condrale”, mentre,
d’altro lato, conclude per la presenza di una “piccola tumefazione
probabilmente corrispondente al reperto clinico palpatorio, corrisponde
all’ecografia a un linfonodo intramammario” (cfr. doc. 16), il dr. med. __________
si è espresso come segue:
" (…)
l’origine dei persistenti dolori lamentati dalla paziente allo sterno non è del
tutto chiara. Per questo motivo le ho fatto eseguire una TAC per escludere
delle patologie osteocondrali. Come è possibile leggere dal referto l’esame non
ha evidenziato alcuna lesione ossea né tanto meno cartilaginea ma ha
evidenziato la presenza di un piccolo linfonodo intramammario, il cui
significato clinico resta poco chiaro. La paziente verrà ancora oggi visitata
dalla dr.ssa __________, sua ginecologa. Lascio a lei valutare la necessità di
dover intervenire per asportare il linfonodo. La relazione di questo reperto
con il trauma non è neppure chiara. Sotto l’aspetto reumatologico non vedo al
momento delle particolari conseguenze terapeutiche per poter influenzare i
residui dolori lamentati dalla signora RI 1. Mi auguro che questi vadano
spontaneamente a regredire” (cfr. doc. 12).
La dr.ssa med. __________, pure
in data 5 maggio 2023, ha, da parte sua, precisato quanto segue:
" (…) la
signorina RI 1 mi ha consultata il 23.03.2023 a causa di dolori a livello
sterno-costale a sinistra, insorti dopo l’incidente d’auto da lei subito il 05.06.2022.
Ho interpellato il dr. __________, il quale ha escluso delle lesioni
traumatiche persistenti tramite TAC al torace (…). I dolori dovrebbero
presumibilmente regredire spontaneamente con il tempo e non necessitano di
terapie specifiche.” (cfr. doc. 13)
Nel “questionario per ricadute”
sottoscritto da RI 1 il 3 luglio 2023, la ricorrente ha precisato che “alla
conclusione del trattamento dovuto all’infortunio aveva dei disturbi residui”,
e meglio “dolore allo sterno, accanto al seno”, disturbi questi che “non
sono scomparsi” e che si manifestavano “in particolare a seguito di
sforzi, ma sempre presenti”.
La ricorrente ha risposto
affermativamente alla domanda a sapere se “tra la conclusione e la ricaduta
le sono stati prescritti farmaci o terapie a seguito dei disturbi alla parte
del corpo coinvolta” e specificato che sarebbe poi stata sottoposta ad un
“intervento di rimozione di un linfonodo” presso l’__________ di __________
(in concreto effettuato il 23 agosto successivo).
Ha inoltre precisato che “in
relazione ai disturbi alla parte del corpo coinvolta” non ha assunto
farmaci o eseguito terapie di propria iniziativa ed osservato quanto segue:
" Dopo
l’incidente ho continuato ad avere dolore allo sterno. La dr.ssa __________ mi
ha consigliato di attendere. Ma, vista la continua presenza del dolore e il
passare dei mesi, mi ha successivamente consigliato una visita dal dr. __________
che, a sua volta, mi ha prescritto degli esami in ospedale (__________). Esami
che hanno rilevato la comparsa di un linfonodo ingrossato che verrà rimosso
chirurgicamente nel mese di agosto. Prima dell’incidente questi dolori non
c’erano e nemmeno il linfonodo, stando ai regolari controlli dalla mia
ginecologa” (cfr. doc. 19)
Il medico fiduciario si è, da
parte sua, espresso sulla ricaduta annunciata dalla ricorrente con parere del
14 luglio 2023, e meglio come segue:
" (…)
3. Domande sulla ricaduta e sui postumi
tardivi
3.1. Le diagnosi rilevate dai consulti
iniziati il 13.04.2023 presentano un nesso causale con l’infortunio del
05.06.2022? (…)
Possibile Certezza
dell’affermazione pari o inferiore al 50%
Motivazione:
Fatti
I dolori al torace a distanza di 1 anno
dall’evento non sono in relazione di causalità con quest’ultimo, in assenza di
riscontri clinici oggettivi da riferire all’evento e senza patologie di natura
traumatica ai recenti esami radiologici.
Il linfonodo infiammatorio descritto
all’ecografia e alla TAC non è di natura traumatica e non è in relazione di
causalità con l’evento” (cfr. doc. 20).
Il 17 luglio 2023, CO 1 ha, come
visto, comunicato alla ricorrente il proprio rifiuto di prendere a carico la
ricaduta annunciata il 30 marzo precedente (cfr. supra consid. 1.3.).
In data 28 settembre 2023, la
ricorrente ha trasmesso all’assicuratore LAINF il “referto di istopatologia”
del 28 agosto 2023, dal quale emerge quanto segue:
" 1)
Exeresi, mammella destra, quadrante inferiore interno:
-
Fibrosi del parenchima mammario con focale minima flogosi cronica;
-
Non identificato tessuto neoplastico.
2) Exeresi/radicalizzazione, mammella
destra, ore 5:
-
focale fibrosi del parenchima mammario con stravasi emorragici;
-
non identificato tessuto neoplastico.
(…).
descrizione macroscopica:
1) prelievo adiposo non orientato e non
orientabile di 1.5 x 1 cm, bisecato in toto (A,B).
2) prelievo adiposo di 3.5 x 2.5 x 1.5 cm e
due frammenti staccati rispettivamente di 1 cm e 0.3 cm di diametro massimo. Nella
parte centrale area indurita mal definita di 1 cm circa di diametro massimo. A:
frammenti minori. B-I: frammento maggiore seriato da un estremo all’altro (B e
I sono i due margini). In toto” (cfr. doc. 23).
In tal senso, il TCA evidenzia
sin d’ora che contrariamente a quanto preteso dalla ricorrente, gli esami
istopatologici esperiti non indicano, quindi, la presenza di fibrosi “cicatriziale”
(cfr. supra consid. 1.6. e 1.8.).
Preso atto di quest’ultima
risultanza, nuovamente interpellato da CO 1, con parere dal 6 ottobre 2023, il
dr. med. __________ ha confermato le proprie precedenti conclusioni, e meglio “l’assenza
di rielezione di causalità per la lesione alla mammella destra” (cfr. doc.
25).
Con decisione del 9 ottobre 2023,
l’assicuratore LAINF ha dunque rifiutato il diritto di RI 1 a prestazioni in
riferimento alla ricaduta, fondandosi sulle prese di posizione del dr. med. __________
e negando, quindi, che i disturbi lamentati dall’assicurata fossero in
relazione di causalità naturale almeno probabile con l’infortunio del 5 giugno
2022.
Con opposizione del 26 ottobre
2023, l’assicurata ha contestato le conclusioni dell’amministrazione con
argomentazioni per le quale già si è detto (cfr. supra consid. 1.6.).
Con decisione su opposizione del
16 novembre 2023, CO 1 ha confermato il proprio precedente provvedimento (cfr.
supra consid. 1.7.).
2.7. Per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege
in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF
125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la
nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,
a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati,
di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli
indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il
medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle
particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati
i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del
28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno
il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che riguarda le perizie allestite da specialisti
esterni all'amministrazione, il TF ha pure loro riconosciuto pieno valore
probante, fintantoché non vi sono degli indizi concreti che facciano
dubitare della loro attendibilità (cfr. STF U 168/02 del 10 luglio
2003; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb; STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid.
3.2 e riferimenti ivi citati; STCA 35.2020.47 del 1° febbraio 2021, consid.
2.2.4 STCA 35.2021.57 del 20 settembre 2021, consid. 2.8, STCA 35.2021.75 del
31 gennaio 2022, consid. 2.4.6 e STCA 35.2022.87 del 30 gennaio 2023, consid.
2.5.5).
Per quel che concerne il valore
probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi
sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure
sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza
dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le
conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125
V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160
ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere
circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua
designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Va poi evidenziato che in
ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché
di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione
del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,
STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del
rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in
caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008;
DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer,
Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungs-recht, 2010, ad art. 28a, pag. 353) e
che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione
contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia
ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF
9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010
consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
Giova qui infine rilevare che, nella STF 9C_532/2020 del 13 ottobre 2021
consid. 4.1, la Corte federale ha ribadito che:
" Di principio, l’avviso
dei medici curanti deve essere trattato con la necessaria prudenza a causa dei
particolari legami che esse hanno con il paziente, per cui, secondo, esperienza
comune, il medio curante propende generalmente, in caso di dubbio, a favore del
paziente (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa e 3b/cc).”
Considerandi
2.8
Nella concreta evenienza, quanto all’obiezione
che l’assicurata ha sollevato con l’opposizione, (“non di una “ricaduta” si
tratti ma bensì della riapertura del caso forse troppo rapidamente chiuso”),
rispettivamente con il ricorso (“la lesione non è mai scomparsa ed ha
richiesto il trattamento con anti-dolorifici e anti-infiammatori. La terapia è
continuata a fasi alterne e in caso di bisogno”) (cfr. supra, consid. 1.6.
e 1.8.), questo Tribunale rileva, innanzitutto, che si è invece confrontati ad
una ricaduta ex art. 11 OAINF.
Secondo la giurisprudenza, si è
in presenza di una ricaduta quando un danno alla salute, che si presumeva
guarito, si riacutizza, di modo che esso necessita nuovamente di cura
medica e causa incapacità lavorativa (cfr. DTF 118 V 296 consid. 2c e riferimenti, 105 V 35 consid. 1c e
riferimenti).
In concreto, è la ricorrente
stessa, in data 23 giugno 2022, ad aver dichiarato che la cura medica era
terminata il 12 giugno 2022 e di aver ripreso il proprio lavoro in misura
completa a far tempo dal 13 giugno 2022 (cfr. doc. 5).
In queste condizioni, la nuova
incapacità lavorativa notificata all’assicuratore soltanto nel marzo 2023 con
necessità di sottoporsi a nuovi provvedimenti diagnostici e terapeutici, non
può che essere trattata alla stregua di una ricaduta (e, del resto, è proprio a
tale titolo che è stata annunciata dal datore di lavoro dell’insorgente - cfr.
doc. 6).
La circostanza secondo la quale il
“dolore allo sterno, accanto al seno” (quando, in base al “questionario:
incidente della circolazione”, i dolori annunciati erano invece circoscritti
al volto e all’avambraccio destro – cfr. doc. 5) sarebbe
persistito oltre la chiusura del caso, indicata dalla ricorrente nel “questionario
per ricadute”, non trova riscontro nella documentazione medica agli atti (essa
è stata invero segnalata dai curanti quale semplice dato anamnestico, evidentemente
fondato su quanto dichiarato loro dall’assicurata).
Ora, accertato che si è effettivamente
in presenza di una ricaduta, il TCA, attentamente vagliato l’insieme della
documentazione medica agli atti, ritiene che il parere espresso il 14 luglio ed
il 6 ottobre 2023 dal dr. med. __________, spec. FMH in medicina interna generale,
che vanta un’ampia esperienza in materia di medicina assicurativa e
infortunistica, sia dettagliato e approfondito e che rispecchi quindi i
parametri giurisprudenziali sopra ricordati (cfr. consid. 2.8.). Esso può dunque
validamente costituire da base al giudizio che questa Corte è chiamata a
rendere, senza che si riveli necessario procedere a degli ulteriori atti
istruttori.
Del resto, né gli argomenti che
l’assicurata ha sollevato con la propria impugnativa (cfr. doc. I), né la
documentazione medica agli atti, sono atti a generare dei dubbi - neppure lievi
- circa la fondatezza del parere espresso dal medico interpellato dall’istituto
resistente.
Quanto precede ritenuto,
peraltro, che nemmeno sussistono pareri medici divergenti in punto alla
sussistenza, o meno, del nesso causale con l’evento traumatico del giugno 2022.
Accertata con TAC del 4 maggio
2023.
la presenza nella mammella destra della ricorrente di tessuto inizialmente
identificato come un “linfonodo intramammario” - poi oggetto di
escissione con intervento del 23 agosto 2023 e rivelatosi essere non una, ma due
fibrosi del parenchima mammario (cfr. supra consid. 2.6.) -, dagli atti emerge,
infatti, che il dr. med. __________ non ha, in primo luogo, ricondotto
l’insorgenza del reperto in questione all’evento traumatico (“la relazione
di questo reperto con il trauma non è neppure chiara”; cfr. doc. 12).
Secondariamente, il medico
nemmeno ha rapportato i dolori lamentati dalla ricorrente ed oggetto
dell’annuncio di ricaduta alla presenza di tale reperto (“l’origine dei
persistenti dolori lamentati dalla paziente allo sterno non né del tutto chiara”;
cfr. doc. 12),
Analogamente dicasi - ricordato
che trattandosi di una ricaduta incombe all’assicurata dimostrare l’esistenza
di un nesso di causalità naturale tra i “nuovi disturbi” e l’infortunio
assicurato (cfr. supra consid. 2.5.) - per quanto indicato dal medico curante
della ricorrente, dr.ssa med. __________.
Quest’ultima, consultata peraltro
a causa di “dolori a livello sterno-costale a sinistra” quando oggetto
di intervento è, invece, stata la mammella destra, in data 5 maggio 2023 ed in
esito all’esame esperito dal dr. med. __________, ha osservato che “i dolori
dovrebbero presumibilmente regredire spontaneamente con il tempo e non necessitano
di terapie specifiche” (cfr. doc. 13), ciò che non relaziona in alcun modo
la presenza dei due reperti poi escissi nell’agosto seguente con l’infortunio
di giugno 2022, né dà modo di ricondurre i dolori lamentati con la presenza dei
tessuti fibrosi in questione.
In ultima analisi, è quindi la
sola assicurata a pretendere che tra l’evento del 5 giugno 2022 e l’insorgenza
dei tessuti asportatile dalla mammella destra - che nemmeno è ben chiaro quanto
avrebbero fatto la loro comparsa, l’interessata avendo affermato una volta che
ciò sarebbe avvenuto “subito dopo” il sinistro (cfr. doc. 22), poi, che
si sarebbero manifestati “alcune settimane dopo l’incidente” (cfr. doc.
28) ed infine “alcuni giorni dopo l’incidente” (cfr. doc. I) –
sussisterebbe, con il grado di verosimiglianza richiesto nel settore delle
assicurazioni sociali (cfr. infra), un nesso di causalità.
E sempre RI 1 è la sola a
pretendere che i dolori oggetto dell’annuncio di ricaduta sarebbero stati
causati dalla presenza dei reperti poi escissi.
Nuovamente, è la sola assicurata
a sostenere, nel “questionario per ricadute” infine trasmesso il 3
luglio 2023 dopo aver esperito tutti gli esami del caso, che “prima
dell’incidente questi dolori non c’erano e nemmeno il linfonodo, stando ai
regolari controlli dalla mia ginecologa” (cfr. doc. 19).
Sennonché,
a questo proposito, basti rammentare che la regola “post hoc, ergo propter
hoc” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica.
La
giurisprudenza federale ha, infatti, stabilito che per il solo fatto d’essere
insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto
una sua conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo della medicina
infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del
27.
marzo 2013 consid. 7.2.2: “Der Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn
nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der
linken oberen Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene
Beweisregel "post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb
S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und
beweisrechtlich nicht zulässig, …”; STF 8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF
8C_230/2017 del 22 giugno 2017).
Conformemente
alla giurisprudenza federale, una ricaduta viene assunta da un assicuratore
infortuni, allorché la sintomatologia a ponte fra l’infortunio e i disturbi
accusati è evidente. Disturbi occasionali non sono sufficienti, ad esempio
quando gli stessi non sono così rilevanti da richiedere un trattamento (cfr.
STF U 344/03 del 9 dicembre 2004 consid. 3.2.2; 3.3).
In esito a tutto quanto precede,
il TCA non ritiene dimostrato, perlomeno secondo il criterio della
verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza
sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew,
Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die
Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che i disturbi oggetto dell’annuncio
di ricaduta del 30 marzo 2023, costituiscano una conseguenza naturale del
sinistro occorsole in data 5 giugno 2022, quando alle 04:30 si trovava alla
guida del proprio veicolo.
Va da ultimo segnalato che l’Alta
Corte ha precisato che l’assicuratore infortuni non è tenuto a dimostrare
l’esistenza di una causa extra-infortunistica a cui imputare i disturbi
accusati dall’interessato (cfr. STF U 152/03 del 21 aprile 2005 e riferimenti
ivi menzionati; cfr. STCA 35.2017.62 del 2 ottobre 2017, consid. 2.9; STCA
35.2018.130
dell’8 luglio 2019, consid. 2.12).
In queste condizioni, posto che l’assicuratore LAINF era legittimato a
rifiutare il proprio obbligo a prestazioni, la decisione su opposizione
impugnata deve essere confermata.
2.9
L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore
fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,
rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio
e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
In
data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61
lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,
rapida e, di regola pubblica.
Dalla
medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo
cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a
spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo
prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi
di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha
previsto di prelevare le spese.
Sul tema, cfr. anche STF
9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022
KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio
2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi,
Actualités du TF,8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les
tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin
2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca
Menghetti