Trauma contusivo/distorsivo al ginocchio destro e trauma cranico non commotivo. Disturbi al ginocchio destro: NO causalità naturale. Complessa sintomatologia, disturbi neuropsicologici e disturbi psichiatrici: rinvio per perizia ex art. 44 LPGA

Raccomandata

Incarto

n.

35.2023.17

PC/sc

Lugano

2 ottobre 2023

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Paola Carcano, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 24 febbraio 2023 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 3 febbraio 2023 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto in fatto

1.1. RI 1, nato il __________ 1975,

attivo dal 25 settembre 2017 a tempo pieno in qualità di “operaio edile” presso

la ditta “__________” di __________ e, perciò, assicurato contro gli infortuni

presso l'CO 1, in data 17 dicembre 2018, mentre stava scaricando un furgone in

un magazzino a __________, è scivolato, riportando un trauma contusivo/distorsivo

al ginocchio destro rispettivamente un trauma cranico non commotivo (doc. 1, 4,

5, 43, 74 e 142).

Successivamente, RI 1 ha sviluppato una instabilità al ginocchio destro (nel 2010

oggetto di un intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore da

parte del dr. med. __________), oltre a una complessa sintomatologia neurologica

(cefalea di tipo trafittivo temporale bilaterale, annebbiamento della vista,

confusione, dimenticanze, giramenti di testa, ecc.) e a svariati disturbi neuropsicologici

(rallentamento psichico con deficit dell’attenzione e disturbo comportamentale).

L’8 settembre 2020 RI 1 si è sottoposto

a un intervento di riparazione del legamento collaterale laterale del ginocchio

destro a cura del dr. med. __________ (doc. 183).

L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le

prestazioni di legge.

Nel frattempo RI 1 ha sviluppato

anche dei disturbi psichici, per i quali è in trattamento farmacologico dal

luglio 2020 e a causa dei quali ha avuto un crollo nell’agosto 2020 (doc. 185,

188, 189 e 206).

1.2. Esperiti gli accertamenti medici

ed amministrativi del caso, con decisione formale del 15 dicembre 2022 (doc.

391), l’CO 1 ha rifiutato ex nunc et pro futuro la propria

responsabilità, a partire dal 1° dicembre 2022, statuendo in particolare quanto

segue:

" (…) Con

lettera del 9 gennaio 2019 avevamo riconosciuto il nostro obbligo di

prestazione e preso a carico l'intervento eseguito il 10.9.2020 per una riparazione

del legamento crociato del ginocchio destro.

Dagli accertamenti effettuati risulta che questo intervento e le

relative cure erano da considerare come conseguenza dell'infortunio avvenuto

nel 2010 con relativa ricostruzione LCA e meniscectomia. L'infortunio del 2010

non era assicurato alla CO 1. Per le conseguenze di danni alla salute non

assicurati, la CO 1 non incorre invece nell'obbligo di effettuare le

prestazioni. (…).

Ne consegue che non possiamo riconoscere le ulteriori cure e gli interventi per

una ricostruzione del legamento crociato e laterale, rispettivamente per

un'osteotomia valgizzante.

(…).

Per le conseguenze della lesione del legamento crociato posteriore non vi sono

le premesse per riconoscere un'inabilità lavorativa e ulteriori cure mediche.

Secondo la valutazione del nostro consulente non risulta nessun

danno organico oggettivabile a livello neurologico.

Dagli accertamenti risulta che le cause organiche non sono

sufficienti a spiegare i disturbi tuttora lamentati, poiché sulla base dei

criteri determinanti non abbiamo più potuto riscontrare l'adeguatezza e

pertanto interrompiamo l'erogazione delle prestazioni assicurative a partire

dal giorno 1 dicembre 2022. La nostra valutazione si rifà alla decisione del

Tribunale federale (DTF) 115 V 133.

Data la mancanza di postumi infortunistici adeguati, non sussiste

alcun diritto a ulteriori prestazioni in denaro da parte della CO 1 sotto forma

di rendita d'invalidità e/o di indennità per menomazione dell'integrità anche

per queste problematiche.

(…).

Per questo motivo ritorniamo sulla promessa del nostro obbligo di effettuare le

prestazioni e sospendiamo le nostre prestazioni assicurative il (n.d.r.:

1° dicembre 2022), Rinunciamo per contro al recupero degli esborsi effettuati

sinora. (…)”

1.3. A seguito dell’opposizione

interposta il 26 gennaio 2023 dall'avv. RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 393),

in data 3 febbraio 2023, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima

decisione (doc. 395).

1.4. Con tempestivo ricorso del 24 febbraio

2022, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto in via preliminare

che venga ordinato l’esperimento di “una perizia ortopedica sulle cause

della lesione al LCP” rispettivamente di “una perizia neurologica sulle

cause delle lesioni cerebrali” e nel merito l’annullamento della decisione

su opposizione impugnata con rinvio degli atti all’CO 1 per nuova decisione

(doc. I, pag. 10).

Il patrocinatore dell’insorgente sottolinea innanzitutto che i pareri dei

medici fiduciari dell’CO 1 sarebbero contraddittori, visto che il dr. med. __________

avrebbe ammesso il nesso di causalità tra l’instabilità al ginocchio destro e

l’infortunio in disamina nel suo rapporto del 10 agosto 2021 mentre il dr. med.

__________ lo avrebbe negato nel suo rapporto del 29 novembre 2022. Per questo

motivo egli critica l’operato dell’CO 1, tenuto pure conto che secondo il dr.

med. __________ sarebbe dato il nesso di causalità tra le problematiche al

ginocchio destro presentante dal suo cliente e l’infortunio in disamina. A

suffragio delle proprie argomentazioni egli produce il certificato medico del 4

novembre 2021 del dr. med. __________ (cfr. doc. C, già agli atti quale doc.

297) e chiede l’esperimento di una perizia giudiziaria in ambito ortopedico.

Il rappresentante del ricorrente critica l’operato dell’CO 1 anche per non

avere riconosciuto alcuna responsabilità per la complessa sintomatologia sviluppata

dal suo assistito in seguito all’infortunio in disamina, sulla base di quanto

indicato dal proprio medico fiduciario (dr. med. __________). A differenza di

quest’ultimo, infatti, secondo il dr. med. __________ del __________ di __________

(cfr. rapporto medico del 1° giugno 2022 già agli atti quale doc. 356), il suo

cliente avrebbe riportato un danno cerebrale oggettivato a causa del trauma

cranico subito in occasione dell’infortunio del 17 dicembre 2018. Anche in

questo caso, a fronte di pareri medici contrastanti di pari valore qualitativo,

risulterebbe necessario l’esperimento di una perizia giudiziaria, volta a

stabilire se le lesioni cerebrali riscontrate siano da ricondursi ad un trauma

cerebrale oppure ad una causa idiopatica, peraltro che sarebbe già stata esclusa

categoricamente dallo specialista di __________ ma ammessa dal dr. med. __________

(ipertensione).

Qualora le lesioni cerebrali riportate dal suo cliente fossero - in effetti -

da ricondurre all’infortunio in disamina, egli avrebbe diritto non solo ad una

rendita d’invalidità ma anche ad un’IMI, posto come le conseguenze

dell’infortunio sull’abilità lavorativa del suo assistito sarebbero permanenti,

come chiaramente rilevato dallo specialista di __________ nel proprio rapporto

del 1° giugno 2022.

1.5. Con risposta del 15 marzo 2023, l'CO

1 ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà,

per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).

1.6. Nei successivi allegati del 21 marzo

(doc. V), del 28 marzo (doc. VII) e del 13 aprile 2023 (doc. IX), le parti si

sono sostanzialmente riconfermate nelle loro rispettive conclusioni.

considerato in diritto

in ordine

2.1. Preliminarmente, richiamata la STF

8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso in cui l’incarto

era stato affidato dall’assicuratore a un legale esterno all’istituto

per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la STF 8C_561/2019

dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide questa vertenza

nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 102 del 27 maggio 2022)

poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8 giugno 2020 al

TCA, l’incarto sub judice è stato trattato dalla funzionaria che figura

nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto, dall’avv. RA 2), senza

che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano Ranzanici se ne sia

in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid. 2.1).

nel merito

2.2. L’oggetto della lite è circoscritto

alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimato, oppure no, a sospendere il

proprio obbligo a prestazioni, con effetto ex nunc et pro futuro a

partire dal 1° dicembre 2022, a dipendenza dell’infortunio del 17 dicembre

2018.

A questo proposito giova qui ricordare che nella DTF 130 V 380, la Corte federale

ha stabilito che l’assicuratore infortuni ha la possibilità di porre fine, con

effetto ex nunc et pro futuro, al proprio obbligo prestativo,

inizialmente riconosciuto mediante il versamento d’indennità giornaliere e

l’assunzione di spese di cura, senza doversi richiamare a un motivo di revoca

(riconsiderazione o revisione processuale).

2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per

quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono

effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e

di malattie professionali. Giusta l’art. 6 cpv. 3 LAINF l’assicurazione

effettua inoltre le prestazioni per lesioni causate all’infortuna-to durante la

cura medica ex art. 10 LAINF.

Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei

postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in

applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente

incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto

all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità

giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si

estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione

di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti, il diritto alle cure

cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile

miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano

a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si

può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew,

Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna

1992, p. 41ss.).

Se, al momento dell'estinzione

del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene

corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale:

l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni

sanitarie.

D'altro canto, nella misura in

cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole

all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione

all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.

2.4. Presupposto essenziale per

l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è

però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue

conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da

considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire

se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità

naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo

il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo

l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT

II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF

125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio

2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella

causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;

STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6

aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC

1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;

DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,

DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in

Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les

rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea

1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle

attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la

disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;

DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove l'esistenza

di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere

reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio

assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,

DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli

infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele

dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle

prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando

lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva

immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status

quo sine);

(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s.

consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.

Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der

Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza,

qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un

sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio

obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa

naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione

del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni,

l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo

l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità

che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della

prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U

363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).

2.5. Il diritto alle prestazioni

assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata

tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute

fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in

cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.

103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare

l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici

sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli

infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni

insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli

infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale

classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato

vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un

punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità,

occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più

importanti sono:

- le

circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare

spettacolarità dell'infortunio;

- la

gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la

loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

- la

durata eccezionalmente lunga della cura medica;

- i disturbi somatici

persistenti;

- la

cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

- il

decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

- il

grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

Non in ogni caso è necessario che

tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico

criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando

l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi

gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di

quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi

oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il

carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb

e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss.

consid. 4a).

2.6. In presenza di un infortunio del

tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un trauma equivalente oppure

di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit funzionale organico, i

criteri della causalità adeguata devono essere esaminati senza differenziare le

componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò contrariamente a quanto avviene

trattandosi di disturbi psichici insorti a seguito di un infortunio, per i

quali vanno considerati unicamente gli aspetti organici (cfr. DTF 127 V 102

consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27, consid. 2 ss.).

2.7. Nella DTF 134 V 109 il Tribunale

federale ha precisato, da più punti di vista, la propria giurisprudenza

riguardante la valutazione della causalità in caso di disturbi organici non

oggettivabili e, specificatamente, quella elaborata in materia di traumi

d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi

cranio-cerebrali.

In quel giudizio, l’Alta Corte ha

innanzitutto confermato la necessità di procedere a un esame particolare dell’adeguatezza

in presenza di infortuni che hanno comportato tali lesioni (consid. 7-9). Il

Tribunale federale ha inoltre stabilito che non vi è ragione di modificare i

principi relativi alla classificazione degli infortuni a seconda del loro grado

di gravità e all’eventuale presa in considerazione di ulteriori criteri

nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio (consid.

10.1). La Corte federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla

prova dell’esistenza di una lesione in relazione di causalità naturale con

l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per

l’adeguatezza (consid. 10).

Per quanto riguarda il nesso di

causalità naturale, il TF ha segnatamente ricordato che, accanto ai casi in cui

un chiaro miglioramento dello stato di salute subentra già dopo breve tempo e

che perciò pongono raramente dei problemi nell’applicazione del diritto, vi

sono i casi in cui i disturbi perdurano più a lungo, sino alla loro

cronicizzazione. Per questi ultimi, è indicato disporre rapidamente - di regola

dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi -, una perizia

pluri-/interdiscipli-nare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico e,

eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per

escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti

otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che

godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni. Relativamente

alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo,

principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo

luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari. Il

relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:

- le

circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare

spettacolarità dell'infortunio;

- la

gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate;

- la specifica cura medica

protratta e gravosa;

- i notevoli disturbi;

- la

cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

- il

decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

- la

rilevante incapacità lavorativa malgrado la dimostrazione degli sforzi

compiuti.

Nonostante ciò che precede, la

giurisprudenza citata al considerando 2.5. (DTF 115 V 133 e 403) si applica

anche in caso di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi

equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali, se i disturbi psichici insorti

dopo l’infortunio appaiono chiaramente come un danno alla salute distinto e

indipendente dal quadro clinico tipico consecutivo a un trauma d’accelerazione

al rachide cervicale, a un trauma equivalente oppure a un trauma

cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421 p. 79 consid. 2b).

2.8. Va qui ancora ricordato che, per

poter parlare di lesioni traumatiche oggettivabili dal punto di vista organico,

Fatti

i risultati ottenuti devono essere confermati da indagini effettuate per mezzo

di apparecchiature diagnostiche o di immagine radiologica e i metodi utilizzati

riconosciuti scientificamente (STF 8C_421/2009 del 2 ottobre 2009 consid. 3 e

sentenze ivi citate; cfr. pure DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122).

In questo senso, in una sentenza

pubblicata in SVR 4-5/2009 UV 18, p. 69ss., il TF ha precisato che reperti

clinici quali miogelosi, dolori alla digitopressione del collo oppure

limitazioni nella mobilità del rachide cervicale, non possono di per sé

essere qualificati quale chiaro substrato organico dei disturbi (si veda pure

la STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.2).

L’Alta Corte ha, altresì,

statuito che nemmeno le cefalee costituiscono la prova della presenza di

un danno organico di natura infortunistica, sebbene esse possano essere

classificate secondo la Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-II)

della International Headache Society (cfr. SVR 2008 UV 2 p. 3; STF 8C_680/2010

del 4 febbraio 2011 consid. 3.2).

In una sentenza U 273/06 del 9

agosto 2006 consid. 3.3, il TFA ha confermato che, per costante giurisprudenza,

la neuropsicologia non è di per sé atta a dimostrare l’esistenza di disfunzioni

cerebrali organiche derivanti da un infortunio.

2.9. Per costante giurisprudenza, in un

procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo

l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02

dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; MEYER-BLASER, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR

2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha

ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere delle

particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati

i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009 del

28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha

precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria

sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno

il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in

tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle

armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1

CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio

l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei

mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in

particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Questa giurisprudenza è stata in

seguito costantemente confermata dall’Alta Corte (cfr. DTF 139 V 225 consid.

5.2 e 145 V 97 consid. 8.5 in fine; STF 8C_333/2022 e 8C_365/2022 del 23 marzo

2023 consid. 5.2).

Per quel che riguarda le perizie

allestite da specialisti esterni all'amministrazione, il TF ha pure loro

riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono degli indizi

concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STF U 168/02

del 10 luglio 2003; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb; STF 8C_862/2014 del 2 aprile

2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati; STCA 35.2020.47 del 1° febbraio

2021, consid. 2.2.4 STCA 35.2021.57 del 20 settembre 2021, consid. 2.8, STCA

35.2021.75 del 31 gennaio 2022, consid. 2.4.6 e STCA 35.2022.87 del 30 gennaio

2023, consid. 2.5.5).

Per quel che concerne il valore

probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi

sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure

sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza

dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le

conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125

V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V

160ss, consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere

circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua

designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo

contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

2.10. Disturbi al ginocchio destro:

causalità naturale e adeguata con l'infortunio del 17 dicembre 2018?

Dalla decisione impugnata si

evince che l’amministrazione ha ritenuto che l’intervento eseguito l’8

settembre 2020 con riparazione del legamento crociato del ginocchio destro e le

relative cure, sarebbero da considerare come conseguenza dell’infortunio

avvenuto nel 2010, non assicurato presso l’CO 1, e che pertanto con effetto ex

nunc et pro futuro a partire dal 1° dicembre 2022, non potrebbe riconoscere

né ulteriori cure nè gli interventi di ricostruzione del legamento crociato/laterale

e di osteotomia valgizzante (cfr. doc. 395).

Dal canto suo, il patrocinatore

dell’insorgente ribadisce in questa sede che le problematiche in questione sarebbero

invece riconducibili all’infortunio del 17 dicembre 2018, e ciò sulla scorta di

quanto indicato dal dr. med. __________, in particolare nei rapporti del 9

giugno e del 4 novembre 2021 agli atti.

2.10.1. Per quanto qui di maggiore interesse,

dalle tavole processuali emerge che l’insorgente, in data 17 dicembre 2018, ha

riportato, tra l’altro, un trauma contusivo/distorsivo al ginocchio destro

(doc. 1, 4, 5, 43, 74 e 142).

L’Artro-RMN del 15 gennaio 2019

ha evidenziato quanto segue: “1. Condropatia di II grado rotulea e sul

profilo inferiore del condilo femorale mediale con focale area di sofferenza

dell’osso sub-condrale a carico della rotula; 2. Normo-esiti di ricostruzione

del legamento crociato anteriore; 3. In esiti chirurgici si dimostra

tendinopatia del rotuleo; 4. Non lesioni meniscali.” (doc. 24).

In data 21 gennaio 2019 il dr.

med. __________, specialista FMH in fisiatria, ha informato l’assicurato che “il

referto dell’artro-risonanza magnetica al ginocchio destro eseguita il

15.01.2019 (…) non ha evidenziato lesioni di natura traumatica.” (doc. 23).

In data 27 gennaio 2019 il dr.

med. __________ ha attestato quanto segue: “(…) Per quanto riguarda il ginocchio

destro, ritengo che dopo la conclusione del ciclo di fisiokinesiterapia a cui

viene sottoposto, qualunque altro trattamento dovrà essere imputato a malattia

e non sarà più a carico dell’assicurazioni infortuni CO 1. (...)” (doc.

27).

ll 16 febbraio 2019 il dr. med. __________

ha attestato “esiti trauma ginocchio dx con rottura del legamento crociato

posteriore. (…).”, ponendo l’indicazione per un intervento di ricostruzione

del legamento crociato posteriore (doc. 30).

Il 1° marzo 2019 il dr. med. __________

ha attestato quanto segue: “(…) in data 28.02.2019 ho contattato

telefonicamente il Dr. med. __________, che aveva refertato la Artro-RM al

ginocchio destro effettuata il 15.01.2019. Durante il colloquio telefonico il

radiologo ha ribadito che il legamento crociato posteriore non è rotto, ma

assottigliato e soprattutto ha notato la presenza del legamento di Wrisberg

piuttosto spesso.” (doc. 34).

Il 12 marzo 2019 il dr. med. __________

ha attestato che l’assicurato era stato operato da lui “dieci anni fa per

ricostruzione del legamento crociato anteriore. In seguito il paziente ha

svolto normale attività lavorativa come riferito. A seguito del nuovo

infortunio il paziente lamenta instabilità nel ginocchio con impossibilità al

lavoro. Alla visita odierna si rileva grave instabilità postero esterna da

rottura del compartimento legamentoso. Necessita di intervento ricostruttivo.”

(doc. 37).

Esperiti gli accertamenti del

caso (in particolare dopo avere acquisito agli atti la documentazione medica

relativa all’operazione effettuata nel 2010: cfr. doc. 44 e 55),

l’ammini-strazione ha interpellato il dr. med. __________, specialista FMH in

ortopedia e traumatologia. Il medico fiduciario, nell’apprezzamento medico del

4 settembre 2019 (doc. 74), ha attestato quanto segue:

" (…) Alla

visita odierna l'assicurato presenta come unica patologia un giving-way al

ginocchio destro in modo antero-posteriore. Tutte le immagini mostrano un

crociato anteriore ben stabile e presente al ginocchio destro. Il legamento

crociato posteriore è stato descritto nella norma dai radiologi nella RM del

15.01.2019, anche nella RM del 2011 è stato decritto un crociato posteriore

nella norma. La valutazione clinica mostra un giving-way antero-posteriore con

prolungato arresto verso LCP ripetitivamente evidenziabile. Altrimenti si nota

una leggera degenerazione retro-rotulea e femoro-tibiale ma anche leggera

meniscosi normale per l'età e dopo plastica LCA più di 18 anni fa.

Questi problemi al ginocchio non hanno subito un peggioramento a

causa della probabile distorsione o contusione diretta al ginocchio.

L'assicurato non è mai stato in grado di spiegare esattamente la dinamica

dell'infortunio e anche la RM di febbraio non mostra segni infortunistici. Alla

visita odierna mostra questo giving-way per il quale non abbiamo una buona

spiegazione (…).

Inoltre ho visionato le risonanze magnetiche del 15.01.2018 e

l'esame dopo l'infortunio del 25.07.2011 (RM eseguita all'Ospedale __________).

Nella recente RM all'interno della serie 701 - foto 18 fino a 23 si nota un LCP

ancora ben visibile con una struttura simile a quella riscontrata nella RM del

25.07.2011 (serie 6 - foto 10 fino a 12). Si nota solo una leggera

differenza/probabile sfilacciamento del LCP nella RM effettuata nel mese di

gennaio 2019. Quindi, le RM mostrano un LCP presente in posizione assolutamente

paragonabile con quella del 2011. L'esame clinico al contrario mostra un

giving-way che a mio avviso può causare versamenti e la sensazione di

instabilità lamentata dall'assicurato.

In assenza di documenti precedenti all'infortunio CO 1 del

17.12.2018, dopo discussione del caso con l'amministrazione, siamo d'accordo in

"dubio pro paziente" di assumere i costi per una legamento-plastica

del legamento crociato posteriore del ginocchio destro.” (n.d.r.: il corsivo è

della redattrice).

Dalle tavole processuali emerge

che, nel prosieguo, il legamento crociale posteriore del ginocchio

destro non è stato operato. L’8 settembre 2020 l’assicurato è infatti

stato sottoposto a un intervento di riparazione del legamento collaterale

laterale del ginocchio destro, eseguito dal dr. med. __________ (doc. 183),

il quale, interpellato dall’amministrazione a tal proposito, ha precisato di

non avere effettuato la ricostruzione del legamento crociato posteriore perché

risultato presente (cfr. doc. 265).

In seguito all’intervento dell’8 settembre 2020, lo stato del ginocchio destro

è peggiorato (a livello sia di dolori che di limitazioni funzionali), motivo

per il quale l’11 aprile 2021 il dr. med. __________ ha posto l’indicazione per

un intervento di osteotomia tibiale valgizzante (doc. 247).

Interpellato dall’amministrazione

su richiesta del proprio medico fiduciario per alcune delucidazioni in merito

all’intervento proposto, il 9 giugno 2021 il dr. med. __________ ha precisato quanto

segue:

" A seguito

di infortunio il Sig. RI 1 era stato da me operato nel 2010 per ricostruzione

del legamento crociato anteriore destro.

Da allora. il paziente ha svolto un'attività lavorativa e una vita

normale.

Nel 2018 il paziente ha subito nuovo trauma distorsivo ginocchio

destro che ha determinato una instabilità postero-laterale del ginocchio.

Dopo vari accertamenti che si sono prolungati per circa due anni,

il Sig. RI 1 in data 08/09/2020 ha potuto essere da me operato per ritenzione

del compartimento postero esterno. Come già sottolineato in precedenza non ho

effettuato la ricostruzione del legamento crociato posteriore perché esso era

presente e anche nella valutazione dell'esame clinico si evinceva questo (tale

esame si effettua in presenza di una lassità postero esterna mettendo il

paziente con ginocchio flesso a 90° e in intra-rotazione della tibia.

Effettuando il test in tale modalità scompare completamente il cassetto

posteriore che invece sarebbe rimasto in presenza di rottura o lassità del

crociato posteriore).

Ho anche fatto presente al Sig. RI 1 che il ginocchio in questi

anni si era varizzato per cui per la garanzia di un buon risultato era

indispensabile effettuare un intervento di osteotomia tibiale valgizzante per

correggere l'asse dell'arto inferiore.

Ad un esame clinico effettuato recentemente ho evidenziato il cedimento

della ritenzione legamentosa effettuata con il progressivo varizzarsi del

ginocchio.

Ribadisco pertanto l'indispensabile necessità di effettuare la

correzione dell'asse dell'arto inferiore” (doc. 265).

Il 4 novembre 2021 il dr. med. __________

ha ribadito l’indicazione per un intervento di osteotomia tibiale valgizzante

(doc. 297), in particolare sottolineando quanto segue:

" Dopo

l'infortunio del 2018 si è atteso troppo tempo per effettuare l'intervento di

ritenzione del compartimento postero esterno (effettuato il 08/09/2020).

Ciò ha causato il progressivo varizzarsi del ginocchio destro. Tale situazione

è causa del cedimento del legamento ricostruito.

Ora, prima di parlare di altri interventi sui legamenti è

indispensabile effettuare in tempi brevi l'osteotomia valgizzante del ginocchio

destro.”

Nel mese di febbraio 2022 l’CO 1

ha richiesto al centro __________ (__________) di __________ una valutazione di

seconda opinione per valutare il procedere terapeutico (doc. 322) e il

successivo 21 febbraio il dr. med. __________ dell’__________ ha incaricato il

Prof Dr. med. __________ della __________ della Clinica __________ (doc. 345).

Dopo avere visitato personalmente

l’assicurato il 30 marzo 2022 (doc. 339) e avere ricevuto il referto del 19

maggio 2022 della TAC al ginocchio destro (doc. 352 e 365), il 9 agosto 2022 il

PD dr. med. __________ ha attestato quanto segue:

" (…) Sono

lieto di riferire sulla valutazione della 3D-CT nell'area del condilo femorale

tardivo e dei due interventi chirurgici. Il referto radiologico descriveva i

risultati ossei molto impressionanti con una mancanza di guarigione ossea

mediante una vite orizzontale fissata al legamento esterno. Questo mostra una

chiara pseudartrosi tra il condilo femorale e il frammento osseo fissato dalla

vite. Inoltre, una seconda vite di interferenza metallica viene ora inserita

diagonalmente attraverso questo spazio di pseudoartrosi. Dall'aspetto laterale,

la vite sporge di circa 1 cm al di sopra dell'osso. In sintesi, raccomando la

rimozione della vite di interferenza metallica e della vite transfemorale

grande. Credo che in questo caso sia necessaria una revisione approfondita e

che entrambe le viti debbano essere rimosse e che sia necessario eseguire una

nuova plastica Larson.

In sintesi, si tratta di una vite meccanicamente compromessa e

ampiamente sporgente all'inserzione del legamento esterno del condilo femorale,

che ha ovviamente causato e continua a causare irritazione meccanica. Purtroppo

questa vite non è stata rimossa durante la revisione. L'osteosintesi originale

del frammento osseo del legamento esterno, che si è tentato di fissare con

questa vite durante il primo intervento, non ha avuto successo. Una

pseudartrosi è chiaramente rilevabile nella CT. Purtroppo, anche questa

affermazione manca della necessaria chiarezza nel rapporto. Pertanto, i

disturbi della paziente sono almeno in parte spiegati da questa frattura da

avulsione non guarita del legamento esterno del condilo femorale, in

combinazione con la discutibile compressione del nervo e il trauma. Raccomando

un trattamento chirurgico appropriato con la rimozione della vite, se possibile

il resurfacing osseo e la rifissazione, in alternativa la legamentoplastica

esterna secondo Larson con un allotrapianto. II restante Non ho ancora ricevuto

informazioni sull'esame neurologico.” (doc. 364).

Il 6 settembre 2022 il dr. med. __________

ha attestato che lo status quo sine sarebbe stato raggiunto al momento

della visita __________ del 4 aprile 2019 e che l’intervento di revisione

proposto dal dr. med. PD dr. med. __________ era da ricondurre all’infortunio

del 2010 (doc. 371). Il 16 settembre 2022 il medico fiduciario ha ribadito la

propria posizione (doc. 375).

Il 29 novembre 2022 il dr. med. __________,

specialista FMH in chirurgia generale e traumatologia, ha attestato quanto

segue:

" (…)

nell'Artro Risonanza Magnetica al ginocchio destro del 15 gennaio 2019 (ad un

mese dall'evento annunciato) venivano descritti un Legamento crociato anteriore

(LCA), il LCP ed il LCM del tutto intatti. Inoltre, non vi era un versamento

articolare e, anche con la valutazione compromessa degli artefatti causati

dalle viti, neanche un edema midollare osseo. Una lesione del LCM quindi, con

la verosimiglianza preponderante, non è stata causata dall'evento de-scritto.

Per quanto riguarda il LCP la risonanza magnetica non mostra

secondo il mio parere e con il massimo grado della verosimiglianza

preponderante neanche delle lesioni strutturali riconducibili all'evento

descritto. Dalle nozioni ricavate dall'apposita letteratura scientifica a

confronto con le immagini della Risonanza magnetica del 15 gennaio 2019,

possiamo dunque concludere che il LCP, con la probabilità preponderante, non è

stato leso in modo acuto dall'evento descritto.

Considerandi

II Dott. __________ confermava anche che nel suo intervento del 8

settembre 2020 un LCP intatto e stabile.

Con il rinforzo del legamento collaterale mediale si è corretta

un'instabilità anteromediale e non l'instabilità posterolaterale che è stata

descritta a più riprese dai diversi specialisti.

Confermo dunque le valutazioni del mio collega __________ esposte

nei suoi apprezzamenti del 14 gennaio 2022 e del 16 settembre 2022. Inoltre, la

lesione al legamento crociato posteriore, con la probabilità preponderante, non

è riconducibile all'evento del 17 dicembre 2018. Le cure effettuate finora e

quelle pianificate in futuro sono state causate da un evento precedente (no a

carico della CO 1) e non attuale (…)” (doc. 385).

2.10.2

Chiamato ora a pronunciarsi,

attentamente valutato l’insieme della documentazione medica agli atti (cfr., in

particolare, doc. 23, 24, 27, 34, 44, 55, 352, 364 e 365), il TCA condivide la

valutazione espressa dal dr. med. __________ il 29 novembre 2022 (doc. 385) -

basata, tra l’altro, sulla valutazione espressa il 9 agosto 2022 dal Prof. Dr.

med. __________ della __________ della Clinica __________ (doc. 364), alla luce

di quanto refertato con la TAC del 19 maggio 2022 (doc. 352 e 365).

In particolare, con l’apprezzamento del 29 novembre 2022 (che ha sostanzialmente

confermato quelli del 6 e del 16 settembre 2022 del dr. med. __________) il dr.

med. __________ ha spiegato nel dettaglio (e in modo convincente, sulla scorta

di tutta la documentazione medica a sua disposizione) i motivi per cui si è

distanziato dal parere del medico curante dell’insorgente (dr. med. __________,

in particolare nei rapporti medici del 9 giugno e del 4 novembre 2021), ritenendo

che la problematica relativa al ginocchio destro non sia da imputare, perlomeno

con il grado della verosimiglianza preponderante, all’infortunio del 17

dicembre 2018, bensì esclusivamente a fattori degenerativi e/o connessi esclusivamente

con l’infortunio del 2010. In particolare, egli ha messo in evidenza come

l’Artro Risonanza Magnetica al ginocchio destro eseguita il 15 gennaio 2019 avesse

mostrato un LCA, il LCP e il LCM del tutto intatti (oltre a nessun versamento

articolare e neanche un edema midollare osseo) e che, pertanto, l’infortunio

del 17 dicembre 2018 non aveva causato, con la verosimiglianza preponderante,

nemmeno una lesione (tantomeno strutturale) del LCP (che, tra l’altro, si era

presentato intatto e stabile al dr. med. __________ durante l’intervento dell’8

settembre 2020). Inoltre egli ha pure evidenziato che, con il rinforzo del

legamento collaterale mediale, era stata corretta un'instabilità anteromediale e

ha concluso che le cure effettuate sino ad allora e quelle pianificate in

futuro erano state causate dall’infortunio del 2010, che non era a carico della

CO 1.

Questa Corte concorda pertanto con la conclusione a cui è giunto il dr. med. __________,

in base al quale con l’intervento dell’8 settembre 2020 non sono state

trattate delle conseguenze dell’infortunio del 17 dicembre 2018 ma

esclusivamente delle alterazioni degenerative e/o connesse esclusivamente con

l’infortunio del 2010 e che le cure effettuate sino ad allora (incluso

l’intervento dell’8 settembre 2020) e quelle pianificate in futuro (in

particolare, l’intervento di osteotemia tibiale valgizzante più volte proposto

dal dr. med. __________) non siano da imputare, perlomeno con il grado della

verosimiglianza preponderante (DTF 138 V 218 consid. 6 pag. 221 con

riferimenti), all’infortunio del 17 dicembre 2018, bensì esclusivamente a

fattori degene-rativi e/o connessi esclusivamente con l’infortunio del 2010 (rispettivamente

all’intervento dell’8 settembre 2020).

Il TCA rileva pure che,

contrariamente a quanto indicato dal patrocinatore dell’insorgente, i pareri

dei medici fiduciari dell’CO 1, segnatamente del dr. med. __________ e del dr.

med. __________, non sono contraddittori. Questa Corte non ignora - come del

resto giustamente rilevato nel gravame dal rappresentante del ricorrente - che

il 10 agosto 2021 il dr. med. __________ aveva osservato come l’unico postumo

infortunistico sarebbe stata la probabile lesione LPC. A questo proposito va

tuttavia osservato che già allora il dr. med. __________ aveva sottolineato

come esso fosse stata precedentemente riconosciuta, “in dubio pro paziente”,

nella valutazione del 2018 del medico fiduciario, dr. med. __________ (cfr.

doc. 277). Inoltre lo stesso dr. med. __________ - che il 16 febbraio 2019 il

dr. med. __________ aveva attestato “esiti trauma ginocchio dx con rottura

del legamento crociato posteriore. (…).” (doc. 30) - interpellato

dall’amministrazione su richiesta proprio del dr. med. __________ per alcune

delucidazioni in merito all’intervento proposto, il 9 giugno 2021 ha

puntualizzato di non avere effettuato la ricostruzione del legamento crociato

posteriore perché esso era presente (doc. 265). Il 6 settembre 2022

rispettivamente il 16 settembre 2022 il dr. med. __________ - dopo avere

attentamente valutato l’insieme della documentazione medica agli atti (e,

quindi, anche il referto del 19 maggio 2022 della TAC al ginocchio destro, di

cui ai doc. 352 e 365, e la valutazione medica operata il 9 agosto 2022 dal

Prof. Dr. med. __________, di cui al doc. 364) - ha quindi ritenuto che lo status

quo sine fosse stato raggiunto al momento della visita __________ del 4

aprile 2019 e che l’intervento di revisione proposto dal dr. med. __________ fosse

da ricondurre all’infortunio del 2010 (doc. 371 e 375). Dal canto suo, nell’apprezzamento

del 29 novembre 2022 il dr. med. __________ ha indicato esplicitamente di

confermare le precedenti valutazioni del dr. med. __________, in particolare

quella del 16 settembre 2022 (doc. 385).

In simili circostanze, i certificati medici del 9 giugno e del 4 novembre 2021 del

dr. med. __________ (peraltro antecedenti sia alla TAC del 19 maggio 2022 sia

alla valutazione enunciata il 9 agosto 2022 dal Prof. Dr. med. __________, come

pure agli apprezzamenti 6 e 16 settembre 2022 del dr. med. __________,

rispettivamente 29 novembre 2022 del dr. med. __________), non consentono di

giungere a una diversa conclusione.

In questa sede non è inoltre stata versata agli atti ulteriore documentazione

medica (tantomeno specialistica) - successiva a quella appena citata -

suscettibile di scalfire il valore probatorio attribuito alla valutazione

operata dai medici fiduciari dell’CO 1, in particolare a quella 29 novembre 2022

del dr. med. __________.

A questo proposito occorre

evidenziare che il principio inquisitorio che regge la procedura davanti al

Tribunale delle assicurazioni non è incondizionato, ma trova il suo correlato

nell'obbligo delle parti di collaborare, quest'obbligo non può tradursi in una

mera contestazione della presa di posizione di controparte senza addurre degli

elementi oggettivi - segnatamente di natura medica - a sostegno delle proprie

argomentazioni (cfr. sul tema STCA 32.2017.70 del 9 novembre 2017, consid. 2.7

e rinvii ivi citati; STCA 32.2017.83 del 22 febbraio 2018, consid. 2.6; STCA

35.2018.114

del 18 marzo 2019, consid. 2.8.5 e rinvii ivi citati; STCA

35.2020.72

dell’8 marzo 2021, consid. 2.5; STCA 35.2021.44 del 16 agosto 2021,

consid. 2.10.5 e STCA 35.2021.64 del 6 dicembre 2021, consid. 2.5.5).

Per completezza d’esposizione, giova qui peraltro rilevare che la circostanza

che con l’intervento dell’8 settembre 2020 non sono state trattate delle

conseguenze dell’infortunio del 17 dicembre 2018 consente già di per sé di

escludere l’applicazione dell’art. 6 cpv. 3 LAINF (cfr., in questo senso, la

STF 8C_625/2017 del 5 aprile 2018 consid. 5.2: “Par ailleurs

l'assureur accidents n'a pas à prendre en charge les effets secondaires

(paresthésies, fourmillements, faiblesse musculaire des membres inférieurs et

céphalées frontales) de l'infiltration réalisée par la doctoresse F.________, dès

lors que cette intervention avait pour but de traiter l'arthrose facettaire

(rapport du docteur E.________ du 11 avril 2016), de sorte qu'elle ne

constituait pas un traitement médical de l'événement du 18 septembre 2015, au

sens de l'art. 10 LAA (art. 6 al. 3 LAA).” e la STF

8C_843/2014 del 18 marzo 2015 consid. 6: “Auch Dr. med. I.________ kam in der

Aktenstellungnahme vom 19. November 2013 zum Schluss, mit der Operation vom 27.

Januar 2009 seien keine Unfallfolgen, sondern einzig der Vorzustand

behandelt worden. Diese Stellungnahmen sind überzeugend, weshalb darauf

abgestellt werden kann (vgl. auch E. 5.3 f. hievor). Die Vorinstanz hat in

diesem Lichte zutreffend erkannt, dass die Operation vom 27. Januar 2009 nicht

unfallbedingt erfolgte. Deshalb besteht keine Leistungspflicht der AXA nach

Art. 6 Abs. 3 UVG.” - il corsivo è della redattrice; cfr. pure la STCA

35.2021.96

del 5 dicembre 2022, consid. 2.10).

Giova qui inoltre ricordare che la regola “post hoc, ergo propter hoc”

(dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. La

giurisprudenza federale ha stabilito che per il solo fatto d’essere insorto

dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua

conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo della medicina

infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del

27.

marzo 2013 consid. 7.2.2: “Der Versicherte argumentiert

weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die

erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?" Die mit dieser

rhetorischen Frage angerufene Beweisregel "post hoc ergo propter hoc"

(vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss

unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig, …”; STF

8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF 8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF

8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema vedi pure Th. Frei, Die

Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die

Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo,

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz

über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41; STCA 35.2017.60 del 25

settembre 2017, consid. 2.5; STCA 35.2018.33 del 18 luglio 2018, consid.

2.6).

Infine, è pure utile ricordare

che, nella STF 9C_532/2020 del 13 ottobre 2021 consid. 4.1, l’Alta Corte ha

ribadito che:

" Di

principio, l’avviso dei medici curanti deve essere trattato con la necessaria

prudenza a causa dei particolari legami che esse hanno con il paziente, per cui,

secondo, esperienza comune, il medio curante propende generalmente, in caso di

dubbio, a favore del paziente (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa e 3b/cc).”

Stante tutto quanto precede, per

questo specifico aspetto, l’CO 1 ha giustamente sospeso il proprio obbligo a

prestazioni con effetto ex nunc et pro futuro a partire dal 1° dicembre

2022.

2.11

Complessa sintomatologia

(cefalea di tipo trafittivo temporale bilaterale, annebbiamento della vista,

confusione, dimenticanze, giramenti di testa, ecc.), disturbi neuropsicologici

(rallentamento psichico con deficit dell’attenzione e disturbo comportamentale)

e disturbi psichiatrici: causalità naturale e adeguata con l'infortunio del 17

dicembre 2018?

Dalla decisione impugnata si evince che l’amministrazione ha ritenuto le

problematiche in questione non oggettivate (sulla base di quanto indicato dal

proprio medico fiduciario, dr. med. __________) e, pertanto, ha negato - in

applicazione della giurisprudenza relativa all’evoluzione psichica abnorme

conseguente a infortunio - l’esistenza di un nesso causale adeguato (cfr. doc.

391.

e 395).

Dal canto suo, il patrocinatore dell’insorgente ribadisce in questa sede che le

problematiche in questione sono spiegabili con un danno cerebrale oggettivato riconducibile

all’infortunio del 17 dicembre 2018, sulla scorta di quanto attestato dal Prof.

dr. med. __________ del __________, consultato privatamente dal suo assistito,

nel rapporto medico del 1° giugno 2022 agli atti.

2.11.1

Dalle tavole processuali emerge che

l’insorgente, in data 17 dicembre 2018,mentre stava scaricando un furgone, è

scivolato, riportando, tra l’altro, un trauma cranico (doc. 1, 4, 5, 43, 74 e

142).

Il giorno dell’infortunio l’assicurato è stato raggiunto a __________ dal

figlio (doc. 43) che lo ha trasportato al Pronto Soccorso dell’Ospedale __________,

dove è giunto alle ore 14:01 (“codice verde”), accettato e visitato alle ore 15:50

(“condizioni generali buone pv stabili orientato lucido GCS 15 EON attuale

nella norma dolore DGP regione prossimale tibia destra non evidenza attuale

riferibile a lesioni associate”) e dimesso alle ore 18:48 (“codice verde”;

“dimissione a 6h dal trauma orientato lucido GCS 15 EON attuale indiff non

segni di progressione clinica”: cfr. doc. 5).

Due giorni dopo, il 19 dicembre 2018, l’assicurato si è recato nuovamente al

Pronto Soccorso dell’Ospedale __________, ove è giunto alle ore 6.28 (“codice

verde”), accettato e visitato alle ore 6.51 (“pz apprezzabilmente agitato

ansioso ma orientato lucido non deficit neurologici evidenti”) e dimesso

alle ore 10.01 (“codice verde”; “stabile non nausea e vomito e o

neurologico: paz vigile orientato nel tempo e nello spazio GCS 15 capo

normoconformato normoatteggiato non evidenti deficit neurologici non deficit

dei nervi cranici non nausea e vomito pupille isocoriche iocicliche

normoreagenti agli stimoli luminosi non disallienamento della rima pupillare

non ecchimosi evidenti del volto e del capo non ferite ne fratture evidenti non

sanguinamenti né epistassi non disbasia ”: cfr. doc. 4).

Una TAC dell’encefalo del 19 dicembre 2018 ha evidenziato quanto segue: “Non

emorragie intracraniche, né lesioni patologiche focali recenti. Non fratture.

Ventricoli in asse, normoconformati, simmetrici” (doc. 2).

Una TAC del rachide cervicale di

medesima data ha messo in evidenza quanto segue: “I metameri vertebrali sono

correttamente allineati. Non si evidenziano fratture né lussazioni. Non ematomi

intra o pararachidei” (doc. 2).

Il 14 febbraio 2019 l’assicurato si è sottoposto ad una MRI della colonna

cervicale che ha messo in evidenza quanto segue: “Si apprezzano unicamente

delle discopatie da C4 a D1, associate ad una minima artropatia faccettale

ipertrofica in particolare a livello C4-C5 e contatto radicolare C5 bilaterale

prevalente a destra, C6 bilaterale, lievemente prevalentemente a destra, C7

prevalentemente a destra e C8 prevalentemente a sinistra. Diametri canalari

regolari. Non segni di mielopatia.” (doc. 28).

Il 14 febbraio 2019 l’assicurato

si è sottoposto ad una MRI cerebrale e angio che ha messo in evidenza quanto

segue: “Presenza di multiple aree di iperintensità di segnale nelle sequenze

FLAIR sparse in sede cortico-sottocorticale bilateralmente. Il reperto è

riferibile in prima ipotesi ad area di gliosi aspecifica (meno probabile la

natura infiammatoria vista la distribuzione delle stesse). Non alterazioni a

carico dei vasi arteriosi e venosi. Non anomali accumuli contrastrografici in

sede sovra e sottotentoriale” (doc. 29).

Il 7 dicembre 2020 il PD. dr. med. __________, specialista FMH in neurologia,

ha attestato quanto segue:

" (…) Auf

neurologischem Fachgebiet liegt ohne unfallnahe Dokumentation einer Prellmarke

am Kopf oder im Gesichtsbereich, ohne strukturelle Hirnverletzung und ohne

unfallnahe Dokumentation eines Bewusstseinsverlust oder einer Ereignisamnesie,

bei regelrechtem neurologischen Zustand mit einem GCS von 15 bei der

Erstvorstellung in der Notambulanz bestenfalls ein einfaches Kopfanpralltrauma

vor. Überdauernde oder gar sich verschlechternde kognitive Beschwerden oder

Funktionsstörungen ebenso wie psychiatrische Beeinträchtigungen sind rein

unfallbedingt daher ohne organische Grundlage nicht nachvollziehbar.

(…)

Der Versicherte hat keine überwiegend wahrscheinlich unfallkausalen

strukturellen Hirnverletzungen erlitten. Mehr als drei Monate überdauernde

kognitive oder psychische Beschwerdeangaben mit wechselnden und fraglichen

neurokognitiven Defiziten sind rein unfallbedingt nicht mit dem Beweisgrad

einer überwiegenden Wahrscheinlichkeit bei Fehlen einer organischen Grundlage

nachvollziehbar.

(…)

Auf neurologischem Fachgebiet ist der unfallbedingte Zustand eines überwiegend

wahrscheinlichen einfachen Kopfanpralltraumas respektive einer weniger

wahrscheinlichen leichten traumatischen Hirnverletzung ohne strukturelle

Hirnverletzungen spätestens nach 3 (6 Monaten bei der weniger Annahme einer

leichten traumatischen Hirnverletzung) nach dem Unfallereignis vom 17.12.2018

ausgeheilt gewesen.” (doc. 217).

Il 31 maggio 2022 l’assicurato

si è sottoposto ad una valutazione neurologica ambulatoriale presso il __________,

ove il Prof. dr. med. __________, ha evidenziato quanto segue:

" (…) Es

besteht somit anamnestisch wie auch bei der Untersuchung (siehe Anhang) das

typische klinische Bild einer zentralen organischen (und nicht psychischen)

Hirnschädigung, wie sie unter anderem z.B. bei bithalamischen Läsionen gesehen

wird, oder eben bei milder oder hier mittelgradiger traumatischer

Hirnschädigung (mTBI). In typischer Weise war das initiale CT unauffällig und

zeigte keine makroskopisch sichtbaren Hämorrhagien. Vor allem in ganz frühen

MRIs könnten bei shear injuries manchmal Microbleeds nachgewiesen werden, aber

auch nicht immer. Im hier später (nach 2 Monaten) durch-geführten MRI

verbleiben noch die bilateralen, prädominant subkortikalen und teils länglichen

T2- und FLAIR-Hyperintensitäten als Zeichen von shear injuries bei diffuser

traumatischer axonaler Schädigung (TAI). Zudem finden sich im MRI die Zeichen

von Eisen-Ablagerungen in den Basalganglien, mit bilateralen zystischen

Läsionen mit gliotischem Randsaum und Eisensaum ohne Verkalkungszeichen (siehe

auch Literatur, eine Beispiel-Literaturangabe im Anhang).

Sogar wenn im MRI (wie bei mTBI häufig) nichts sichtbar wäre,

müsste man angesichts der klaren fremdanamnestischen Angaben mit dem klaren

zeitlichen Zusammenhang und der Familie auffallenden Veränderungen trotzdem von

besagter mTBI ausgehen. Wenn man nun schon mal zusätzlich noch ein passendes

Bild im MRI sieht, dann natürlich erst recht.

Das Gesamtbild der Anamnese, der Untersuchungsbefunde und der

MRI-Bildgebung inkl. der entsprechenden Literatur entspricht somit einer milden

bzw. hier in den Auswirkungen doch eher mittelschweren traumatischen

Hirnschädigung (mTBI) mit Apathie, Motivationsverlust (DDM), Verlangsamung,

posttraumatischen Kopfschmerzen und schliesslich auch einer posttraumatischen

Epilepsie, letztere immerhin unter Therapie seit 2021 anfallsfrei.

Unter Anleitung und Aufforderung bestehen wenig bis keine

kognitiven Defizite, so dass neuro-psychologische Untersuchungen weitgehend

normal ausfallen können, wie auch bei diesem Patienten. Trotzdem ist eine

Arbeitsfähigkeit aus Gründen der organischen Hirnschädigung nicht denkbar, denn

es besteht eine extreme Verlangsamung und eine Abhängigkeit von extern

zugeführter Motivation. Während der Arbeit kann aber nicht dauernd jemand neben

dem Arbeiter stehen und ihm sagen, was der nächste durchzuführende

Arbeitsschritt ist - und sobald diese Anweisung aufhört, bleibt der Patient aus

hirnorganischen Gründen unfähig, Tätigkeiten anzureissen oder fortzuführen.

Erholung von diesem "bithalamischen" Bild sind leider selten zu

erwarten, und nach einem Verlauf von über 3 Jahren dürfte der Endzustand

erreicht sein. Prognostisch ist daher leider mit einer traumatisch bedingten,

dauerhaften Arbeitsunfähigkeit zu rechnen.

Medikamente (Stand 31.5.2022)

Depakine chrono 300 mg

1-0-0-2

Rivotril 0.5 mg

1-0-1-1

Sertralin 50 mg

2-0-0-0

(…)

MRI Schädel (14.2.2019)

(…)

Immerhin entspricht das Gesamtbild einer diffuse traumatic axonal injury (TAI)

subcortical, und gemäss Literatur sind posttraumatische Eisenablagerungen

genaustens in besagter Lokalisation geradezu typisch insbesondere für mild/

moderate traumatic brain injury (mTBI). Siehe z.B. die Figuren in "AJNR

Americal Journal of Neuroradiology 2011, Brain Iron Quantificaton'in Mild

Traumatic Brain Injury: a MRI correlation study - E. Raz et al." und passt

auch perfekt zu der klinischen Symptomatik. (…)”. (doc. 356).

Interpellato in proposito dall’CO

1, il 12 settembre 2022 il PD dr. med. __________, ha attestato quanto segue:

" (…) in den

FLAIR-Se-quenzen vorkommende einzelne Signalauffälligkeiten, ohne mit einer

überwiegenden Wahrschein-lichkeit zu erwartenden Einblutungen, als eher

unspezifisch im Sinne unspezifischer Gliosen, die zumeist mikroangiopathisch

degenerativer Genese sind (insbesondere bei einer dokumentierten Vor-geschichte

eines arteriellen Hypertonus wie vorliegend) beurteilt werden [1], wie dies

auch in der radiologischen Befundung vom 15.02.2019 daher auch korrekt

dokumentiert wurde. Prof. __________ liegt auch nachweislich fachlich falsch in

seiner Behauptung, dass Hämosiderinreste von traumati-schen Hirneinblutungen

nur im Akutstadium erkennbar seien, nicht jedoch im «subakut chronischen

Stadium» (Anmerkung: zudem vorliegend nur 8 Wochen nach Unfallereignis mit MRI vom

14.02.2019), ist dies doch gerade das Charakteristikum des langjährigen

Blutungsnachweises nach struktureller Hirnverletzung [1]. Ebenso sind

allfällige Eisenablagerungen in den Stammganglien keinesfalls typische

posttraumatische Veränderungen, zumal es hier auch kein klinisches Korrelat wie

ein parkinsonistisches Syndrom bei dem Versicherten gibt und dieser unklare und

überwiegend vorbestehende Befund auch diesbezüglich auf einer Bildkonferenz gut

dokumentiert interdisziplinär besprochen wurde als nicht unfallkausal (Bericht

vom 04.03.2019, Seite 3).

(…).

An der versicherungsmedizinisch-neurologischen Beurteilung vom 07.12.2020 kann

daher festge-halten werden, dass bei unfallnaher Dokumentation eines fehlenden

Bewusstseinsverlustes oder einer Amnesie sowie ohne Prellmarke oder Hämatom am

Kopf und im Gesichtsbereich und bilddiag-nostisch ohne Galea-Anprallhämtom und

ohne strukturelle Hirnverletzung bestenfalls ein sekundä-res leichtes und

einfaches Kopfanpralltrauma vorliegen würde nach primärem Knieanprall.

Über-dauernde oder gar sich verschlechternde kognitive Beschwerden oder

neurologische Funktionsstö-rungen, ebenso wie psychiatrische Beeinträchtigungen

sind aber rein unfallbedingt daher ohne organische Grundlage weiterhin nicht

nachvollziehbar. (…).” (doc. 373).

2.11.2

Attentamente vagliato l’insieme della

documentazione a sua disposizione, questo Tribunale non può, senza che

prima vengano svolti ulteriori approfondimenti peritali specialistici,

concordare con le conclusioni dell’amministrazione che ha negato la propria

responsabilità relativamente ai disturbi in questione, ritenuti frutto di un

danno non oggettivabile, in assenza di un nesso di causalità adeguata, per le

ragioni qui di seguito esposte.

Preliminarmente, va rilevato che,

non essendo la decisione impugnata fondata su una perizia esterna (cfr. supra,

consid. 2.10), trova applicazione la giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465,

secondo la quale dei lievi dubbi circa l’affidabilità di un rapporto

medico bastano per potersene discostare (cfr. supra, consid. 2.10. e la

giurisprudenza ivi citata).

Ora, agli apprezzamenti medici del 7 dicembre 2020 e del 12 settembre 2022 del

PD dr. med. __________ (doc. 217 e doc. 373), sui quali si fonda la decisione

su opposizione in esame, non può essere riconosciuto un valore probatorio

sufficiente per concludere, con la necessaria tranquillità, che i disturbi di

cui soffre l’insorgente correlino con un danno cerebrale non oggettivabile,

piuttosto che con le sequele oggettivabili del trauma cranico subito nel

dicembre 2018.

Infatti, come è già stato messo in evidenza al considerando 2.12.1, su questo

aspetto di natura squisitamente medica (ovvero l’esistenza di sequele

oggettivabili del trauma cranico del 17 dicembre 2018), agli atti figurano certificazioni

mediche (cfr., in particolare, il rapporto 31 maggio 2022 del dr. med. __________),

il cui contenuto è atto a generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa la

correttezza della valutazione su cui l’amministrazione ha finalmente fondato la

propria posizione.

Stante quanto precede, la documentazione agli atti non consente di stabilire,

perlomeno con il grado della verosimiglianza preponderante abitualmente

applicato nel settore delle assicurazioni sociali (DTF 138 V 218 consid. 6 pag.

221.

con riferimenti), se la sintomatologia neurologica e psichica presentata dall'assicurato

ha origine in un danno alla salute organico oggettivabile a livello cerebrale

e, nell'affermativa, se quest'ultimo costituisce una conseguenza naturale del

sinistro del 17 dicembre 2018. Se così dovesse essere, dovrebbe venire

parimenti ammesso il carattere adeguato del medesimo (cfr. consid. 2.5. ; DTF

127.

V 102 consid. 5b/bb pag. 103).

Da questo profilo, quindi, la

presente fattispecie necessita di un complemento d'istruttoria.

In simili casi, la giurisprudenza

federale prevede che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull’uno o

sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorra ordinare una perizia ad

opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA

oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_418/2022 del 1° marzo 2023 consid.

3.1.2

e riferimento ivi citato).

2.11.3

In una sentenza di principio

9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale

federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale

relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico

(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla

Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi

il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in

quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento

istruttorio.

Il TF ha, al riguardo, sviluppato

le seguenti considerazioni:

" 4.4.1.1

Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht

schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel

geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache

befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung

der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise

veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat

dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur

vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung

gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies

schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne

Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer

Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und

in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der

Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die

öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen

Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die

differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle

und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im

Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In

der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine

Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der

Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl.

oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil

das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen

Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die

Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair

zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS

von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.

Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der

bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende

Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch

entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die

Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie

allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage

begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der

Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine

Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen

erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5,

9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

In una sentenza 8C_59/2011 del 10

agosto 2011 consid. 5.2 – dunque successiva a quella pubblicata in DTF

137.

V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il

Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in

particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti

allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se

ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti

all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la

procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche

Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen

oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im

Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6

S. 471).”

In una sentenza 8C_412/2019 del 9

luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa

all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il

ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una

perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa

l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta

in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti

istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso,

assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):

" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de

l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à

l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour

établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,

d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.

1.

LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.

5.3.3

et ses références).”

(si veda pure la STF 8C_697/2019,

8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).

Infine, con la pronunzia

8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34

p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un tribunale cantonale

determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un rapporto del medico

curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione, sebbene ci si trovi

in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465 che richiede

l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata

all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un

complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito

dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad

accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le

prove necessarie prima di rendere la propria decisione (questo principio è

stato confermato ancora con le sentenze 8C_274/2021 del 31 marzo 2023 consid.

9.3.3; 8C_523/2022 del 23 febbraio 2023 consid. 5.4 e riferimenti; 8C_731/2021

succitata consid. 4.6; cfr. pure la STCA 35.2023.12 del 24 aprile 2023, consid.

2.9).

Nella presente fattispecie, il

TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti

all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V

465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul solo

parere del proprio medico fiduciario.

Per le ragioni già esposte al

considerando 2.12.2., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su

opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente

affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA)

volto a chiarire, tenendo conto

di tutti i fattori medicalmente determinanti, se i disturbi neurologici/psichici

di cui soffre l'assicurato correlano con un danno cerebrale oggettivabile e,

nell'affermativa, se quest'ultimo costituisce una conseguenza naturale dell’infortunio

del 17 dicembre 2018.

Sulla base delle relative

risultanze peritali, l’assicuratore LAINF sarà poi chiamato a definire

nuovamente il diritto alle prestazioni dell’assicurato, dal profilo materiale e

temporale, a contare dal 1° dicembre 2022.

2.12

Da ultimo, il TCA rinuncia

all'assunzione di ulteriori mezzi di prova.

In particolare, questa Corte rinuncia - alla luce di quanto esposto in

precedenza (cfr. supra, consid. 2.11.) - all’esperimento di una perizia

giudiziaria in ambito neurologico “sulle cause delle lesioni cerebrali”,

richiesta con l’impugnativa dal patrocinatore dell’insorgente (cfr. doc. I,

pag. 10 e 11).

Questo Tribunale rinuncia parimenti

all’esperimento di una perizia giudiziaria in ambito ortopedico “sulle cause

della lesione al LCP” richiesta con il ricorso dal rappresentante del

ricorrente (cfr. doc. I, pag. 10 e 11), ritenendo la situazione già

sufficientemente chiarita (cfr. supra, consid. 2.10.).

Va qui ribadito che, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce

l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle

prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere

considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero

modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione

anticipata delle prove: cfr. KÖLZ/HÄNER, Verwaltungsverfahren und

Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63, GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege,

2° ed., pag. 274, si veda pure DTF 122 II consid. 469 consid. 41; 122 III 223

consid. 3; 119 V 344 consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non

lede il diritto di essere sentito conformemente all'art. 29 cpv.2 Cost. (DTF

124.

V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c con

riferimenti).

2.13

Visto l’esito del ricorso, l’CO 1

verserà all’insorgente, patrocinato da un avvocato, fr. 2'500 (IVA inclusa) a

titolo d’indennità per ripetibili.

2.14

L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore

fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,

rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio

e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

In data 1° gennaio 2021 è entrata

in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora

unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.

Dalla medesima data è entrato in

vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie

relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge

interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può

imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o

sconsiderato.

Trattandosi di una controversia

relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le

spese.

Sul tema cfr. anche STF

9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022

KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio

2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi,

Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les

tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin

2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è parzialmente accolto

ai sensi dei considerandi.

§ La decisione su opposizione

impugnata è annullata, nella misura in cui - tenuto

conto degli aspetti neurologici, neuropsicologici e psichiatrici -, l’CO 1

ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni con

effetto ex nunc et pro futuro a partire dal 1° dicembre 2022. Per il

resto, essa è confermata.

§§ Gli atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova

decisione.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L’CO 1 verserà all’assicurato,

rappresentato da un avvocato, l’importo di fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo

d’indennità per ripetibili.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta

invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma

del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la

decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti