Necessario un approfondimento peritale psichiatrico al fine di determinare l'incidenza della componente post-traumatica sull'incapacità psichiatrica globale, così come per determinarsi in merito alla presa a carico delle ulteriori spese di cura psichiatriche

Incarto

n.

35.2023.23

cr

Lugano

21 agosto 2023

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente del Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattrice:

Cinzia

Raffa Somaini, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 9 marzo

2023 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del

9 febbraio 2023 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione

contro gli infortuni

ritenuto in

fatto

1.1. RI 1, nato

il __________ 1962, attivo quale __________ presso il __________ (attualmente __________),

assicurato contro gli infortuni presso la CO 1 (in seguito: CO 1), nel febbraio

del 1997, ha subito un incidente d’auto. Il Dr. __________, specialista FMH in

psichiatria e psicoterapia, ha stabilito l’assenza di un nesso di causalità tra

quell’infortunio e lo stato depressivo di cui ha sofferto l’assicurato.

1.2. RI 1 il 13

marzo 1998 è stato vittima di un altro infortunio (“mentre stavo tagliando

della legna, per motivi che non conosco, la motosega è rimbalzata all’indietro

ferendomi in modo grave al viso”).

La CO

1 ha assunto il caso e, alla conclusione della cura medica, ha in particolare

attribuito all’assicurato una rendita d’invalidità con un grado di invalidità

del 25% dal 1° dicembre 2001 e, nel 2002, un’IMI del 30% per le lesioni oculari

subite.

1.3. Dopo

l’infortunio del 1998, l’assicurato si è sottoposto nel corso degli anni a 13

operazioni per le conseguenze fisiche alla mascella, all’occhio e al naso.

L’assicurato

è stato pure in cura dal Dr. __________, specialista FMH in psichiatria e

psicoterapia, il quale il 12 settembre 1998 ha attestato una “evoluzione

depressiva grave, traumatismo all’occhio destro”.

1.4. Con

scritto del 26 ottobre 2010 la CO 1 ha sospeso il versamento della rendita di

invalidità a decorrere dal 1° novembre 2010, vista la piena ripresa lavorativa.

1.5. In data

22 ottobre 2018 il medico curante dell’assicurato Dr. __________ ha attestato

che RI 1 è inabile al lavoro dal 18 ottobre 2018 a seguito delle conseguenze

d’infortunio (cfr. doc. 23).

Il 4

dicembre 2018 il Dr. __________ ha attestato un’inabilità lavorativa del 100% a

partire dal 4 dicembre 2018 per un periodo ancora indeterminato (cfr. doc. 22).

La CO

1, dopo avere sottoposto l’assicurato ad una perizia a cura del Dr. __________,

specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, con la supervisione del Dr. __________,

specialista FMH in psichiatrica e psicoterapia (cfr. doc. 21) ed avere chiesto

(cfr. doc. 20) e ottenuto dal perito (cfr. doc. 19) ulteriori precisazioni, con

decisione formale del 26 aprile 2019, poi confermata su opposizione in data 23

settembre 2019, ha rifiutato di assumere il caso ritenendo che non esistesse un

nesso di causalità almeno probabile tra l’infortunio del 1998 e l’attuale danno

alla salute psichica (cfr. doc. 18).

Con

STCA 35.2019.128 del 6 luglio 2020 questa Corte ha riconosciuto che i disturbi

psichici oggetto dell’annuncio di ricaduta e la conseguente incapacità

lavorativa iniziatasi il 18 ottobre 2018, costituivano, perlomeno in parte, una conseguenza

naturale dell’infortunio del 13 marzo 1998. Per tali ragioni, il TCA ha rinviato

gli atti alla CO 1 al fine di definire il diritto alle prestazioni dal profilo

materiale e temporale.

Con

STF 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021 il Tribunale federale ha accolto

parzialmente il ricorso dell’assicuratore LAINF, rinviando gli atti al TCA per

l’esperimento di una perizia giudiziaria.

1.6. Eseguita

la perizia giudiziaria come da decisione del TF – affidata al dr. __________ – con

sentenza STCA 35.2021.26 del 15 novembre 2021, questa Corte ha riconosciuto che i disturbi psichici oggetto

dell’annuncio di ricaduta e la conseguente incapacità lavorativa iniziatasi

il 18 ottobre 2018

costituivano, perlomeno in parte, una conseguenza naturale dell’infortunio del

13 marzo 1998. Il TCA ha quindi rinviato gli atti alla CO 1 per la

definizione del diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale.

1.7. Con

decisione del 28 aprile 2022, l’Istituto assicuratore, basandosi sulle

constatazioni mediche risultanti dalla perizia psichiatrica del dr. __________,

ha attribuito all’assicurato una rendita di invalidità del 25% a partire dal 18

ottobre 2018, negando per contro l’assunzione delle spese di cura, secondo

quanto indicato nel referto peritale (doc. 326).

In

data 24 maggio 2022 l’assicurato, rappresentato dalla RA 1 (di seguito: RA 1)

(doc. 331), ha inoltrato opposizione contro tale decisione, chiedendo di essere

posto al beneficio di una rendita di invalidità almeno del 35%, oltre al

riconoscimento delle spese di cura e all’assegnazione di un’IMI del 20% (doc.

331).

Con

successiva decisione del 30 giugno 2022, l’assicuratore LAINF ha assegnato

all’interessato un’IMI del 20% per i disturbi psichici, sulla base della

tabella 19 SUVA in relazione ai postumi psichici e conformemente a quanto da

egli proposto nello scritto del 24 maggio 2022 (doc. 334).

Con

decisione su opposizione del 9 febbraio 2023 l’amministrazione ha confermato

l’entità della rendita di invalidità del 25% alla quale l’assicurato ha diritto

e il rifiuto dell’assunzione delle spese di cura (cfr. doc. 339).

1.8. Con

tempestivo ricorso del 9 marzo 2023 l’assicurato, sempre rappresentato dalla RA

1, ha chiesto, in via principale, l’attribuzione di una rendita di invalidità

almeno del 40%, nonché il rimborso, retroattivamente dal 2016, delle cure

mediche di natura psichiatrica alle quali si è sottoposto, o, in via

subordinata, la retrocessione degli atti all’assicuratore infortuni affinché

venga ricalcolato il diritto alla rendita di invalidità sulla base

dell’ammontare del guadagno assicurato indicato nelle motivazioni del ricorso, nonché

il rimborso, retroattivamente dal 2016, delle cure mediche psichiatriche

eseguite.

Sostanzialmente l’insorgente ha

ritenuto troppo restrittiva la valutazione del grado di invalidità effettuata

dall’amministrazione, a fronte delle gravi e invalidanti problematiche da lui

presentate e confermate dal dr. __________.

A sostegno delle proprie pretese,

l’insorgente ha evidenziato come lo specialista curante abbia posto l’accento

sul ruolo essenziale da attribuire al traumatismo cumulativo nell’evoluzione

della patologia psichiatrica.

Inoltre, secondo lo psichiatra curante,

parimenti fondamentale risulta il peso da attribuire all’attività lavorativa svolta

dall’assicurato: a suo parere, difatti, l’incapacità lavorativa valutata dal

dr. __________ sarebbe condivisibile se egli fosse stato un impiegato

d’ufficio, senza quindi i traumi aggiuntivi legati alla sua professione.

Il rappresentante dell’insorgente ha

pure criticato la decisione dell’Istituto assicuratore di non continuare a

garantire l’assunzione delle spese di cura relative al trattamento per il PTSD,

in quanto considerate non più adeguate. Egli ha sottolineato come nella perizia

sia stato specificato come la cura da evitare sia quella riferita al metodo

EMDR, mentre quella indicata dal dr. __________ sia necessaria, in quanto volta

ad evitare un’esacerbazione di uno stato psicofisico già alterato e precario.

Infine, il rappresentante

dell’insorgente ha contestato il calcolo del grado di invalidità posto in

essere dall’Istituto assicuratore, in quanto fondato su un guadagno assicurato

non corretto.

1.9. Con

risposta del 6 aprile 2023, l’Istituto assicuratore ha postulato la reiezione

del ricorso, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi

di diritto (doc. III).

1.10. In data

17 aprile 2023 l’insorgente ha comunicato al TCA di non avere ulteriori mezzi

di prova da presentare (doc. V).

Tale scritto dell’assicurato è stato

trasmesso all’amministrazione (doc. VI), per conoscenza.

considerato in

diritto

in

ordine

2.1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un

Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione

giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid.

5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11

luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF

9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF

Fatti

I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00 del 18 febbraio 2002; STF H 212/00

del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29 gennaio 2002; STF U 347/98 del 10

ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STF H 304/99 del 22

dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del

9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).

nel

merito

2.2. Nel caso concreto, litigiosa è l’entità

del grado dell’invalidità da riconoscere a RI 1, così come pure il tema

dell’assunzione delle spese di cura psichiatriche.

2.3. Giusta l'art. 18 cpv. 1 LAINF,

l'assicurato invalido (art. 8 LPGA) almeno al 10 per cento a seguito

d'infortunio ha diritto alla rendita di invalidità.

Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è

considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale

presumibilmente permanente o di lunga durata.

Il TF, in una sentenza U 192/03 del

22 giugno 2004, pubblicata in RAMI 2004 U 529, p. 572 ss., ha rilevato che

l'art. 18 LAINF rinvia direttamente all'art. 8 LPGA; l'art. 8 cpv. 1 LPGA, a

sua volta, corrisponde al previgente art. 18 cpv. 2 prima frase LAINF, motivo

per il quale occorre concludere che non vi sono stati cambiamenti di rilievo in

seguito all'introduzione della LPGA.

Da parte sua, l'art. 16 LPGA

prevede, che per valutare il grado d’invalidità, il reddito che l’assicurato

invalido potrebbe conseguire esercitando l’attività ragionevolmente esigibile

da lui dopo la cura medica e l’eventuale esecuzione di provvedimenti

d’integrazione, tenuto conto di una situazione equilibrata del mercato del

lavoro, è confrontato con il reddito che egli avrebbe potuto ottenere se non

fosse diventato invalido.

L'Alta Corte, nella sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, citata in precedenza, ha rilevato che anche l'art.

16 LPGA non ha modificato la valutazione del grado di invalidità

dell'assicurato previsto dai previgenti art. 28 cpv. 2 LAI e art. 18 cpv. 2

seconda frase LAINF.

Nella stessa pronuncia la nostra

Massima Istanza ha quindi concluso che in ambito LAINF la giurisprudenza

relativa ai concetti di inabilità lavorativa, inabilità al guadagno e

invalidità continua a mantenere la sua validità anche in seguito

all'introduzione della LPGA.

Su questi aspetti si veda pure la

DTF 130 V 343.

Due sono, dunque, di norma gli

elementi costitutivi dell'invalidità:

1. il danno alla salute fisica o

psichica (fattore medico)

2. la diminuzione della capacità

di guadagno (fattore economico).

Tra il danno alla salute e

l'incapacità di guadagno deve inoltre intercorrere un nesso causale adeguato

(fattore causale).

Nell'assicurazione obbligatoria

contro gli infortuni deve esserci inoltre un nesso causale, naturale ed

adeguato, tra il danno alla salute e l'infortunio.

2.4. L'invalidità, concetto essenzialmente

economico, si misura in base alla riduzione della capacità di guadagno e non

secondo il grado di menomazione dello stato di salute.

D'altro canto, poiché l'incapacità

di guadagno importa unicamente nella misura in cui dipende da un danno alla

salute, la determinazione dell'invalidità presuppone preliminarmente adeguati

accertamenti medici che rilevino il danno in questione.

Spetta al medico fornire una

precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e di tracciare un

esatto quadro degli impedimenti che egli incontra nell'esplicare determinate

funzioni.

Il medico indicherà per prima cosa

se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali sono

le controindicazioni in quell'attività e in altre analoghe.

Egli valuterà finalmente il grado

dell'incapacità lavorativa che gli impedimenti provocano sia nella professione

attuale sia nelle altre relativamente confacenti (cfr., su questi aspetti, STF

I 871/02 del 20 aprile 2004 e STF I 162/01 del 18 marzo 2002).

L'invalidità, proprio perché

concetto essenzialmente economico, si misura raffrontando il reddito che

l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con

quello che egli può tuttora o potrebbe realizzare, benché invalido, sfruttando

la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili, in

un mercato del lavoro equilibrato, dopo l'adozione di eventuali provvedimenti

integrativi (cfr. art. 16 LPGA).

I due redditi da porre a raffronto

sono necessariamente ipotetici. L'ipotesi deve però poggiare su solide basi,

avere un fondamento oggettivo.

La giurisprudenza federale ha, più

volte, confermato il principio che, nella determinazione dell'invalidità, non

c'è la possibilità di fondarsi su una valutazione medico-teorica del danno alla

salute dovuto all'infortunio e che occorre, sempre, basarsi sulle conseguenze

economiche di tale danno.

Il TF ha avuto modo di confermare

che alla perdita di guadagno effettiva in un rapporto di lavoro stabile si può

far capo solo eccezionalmente, se l'assicurato può esaurire pienamente presso

la ditta in cui da lungo tempo lavora tutta la sua residua capacità lavorativa

(STF U 25/94 del 30 giugno 1994).

La perdita di guadagno effettiva

può corrispondere alla perdita di guadagno computabile soltanto se - le

condizioni sono cumulative - ogni riferimento al mercato del lavoro in

generale, tenuto conto dei rapporti di lavoro particolarmente stabili, si

avvera praticamente inutile, se l'assicurato esercita un'attività

ragionevolmente esigibile nella quale si deve considerare che sfrutti al

massimo la sua capacità di lavoro residua e se il reddito corrisponde ad una

prestazione di lavoro e non a un salario sociale (RAMI 1991 U 130, p. 270ss.

consid. 4a; conferma di giurisprudenza).

Le ragioni, inerenti l'azienda, che

rendono impossibile l'utilizzazione ottimale della rimanente capacità di

produzione, devono essere considerate soltanto se, sul mercato del lavoro

generale, non esiste una possibilità d'impiego, esigibile dall'assicurato, che

gli permetterebbe di valorizzare meglio la propria residua capacità di lavoro

(RAMI 1991 succitata, consid. 4d).

I. Termine: reddito

da invalido

La misura dell'attività che si può

ragionevolmente esigere dall'invalido va valutata in funzione del danno alla salute,

avuto riguardo alle circostanze personali come l'età, le attitudini

psico-fisiche, l'istruzione, la formazione professionale.

Secondo la giurisprudenza, per la

fissazione dei redditi ipotetici, non vanno considerate circostanze che non

riguardano l'invalidità vera e propria. Particolarità quali formazione

professionale o conoscenza linguistiche carenti hanno, in quest'ambito,

rilevanza se sono causa di un reddito inferiore alla media. In tal caso, esse

vanno o considerate nella determinazione dei due redditi da porre a confronto o

non considerati affatto (RAMI 1993 U 168, p. 97ss., consid. 5a, b).

Nel valutare la possibilità di

sfruttare la residua capacità lavorativa e tradurla in capacità di guadagno non

si terrà conto di difficoltà contingenti del mercato del lavoro ma ci si

collocherà nell'ipotesi di un mercato equilibrato, nella situazione, cioè, in

cui offerta e domanda sostanzialmente si controbilancino (cfr. RAMI 1994 U 187,

p. 90 consid. 2b; DTF 115 V 133; STF del 30 giugno 1994 succitata).

Specifica dell'assicurazione

obbligatoria contro gli infortuni è la norma di cui all'art. 28 cpv. 4 OAINF:

" Se a causa della sua età l'assicurato non riprende più un'attività

lucrativa dopo l'infortunio o se la diminuzione della capacità di guadagno è

essenzialmente dovuta alla sua età avanzata, sono determinanti per valutare il

grado d'invalidità i redditi che potrebbe eseguire un assicurato di mezza età

vittima di un danno alla salute della stessa gravità."

Considerandi

II. Termine: reddito

conseguibile senza invalidità

Nel determinare il reddito

conseguibile senza invalidità ci si baserà per quanto possibile sulla

situazione antecedente l'infortunio. Se ne ipotizzerà l'evoluzione futura

partendo dall'assunto che senza di esso la situazione si sarebbe mantenuta

sostanzialmente stabile (cfr. STF del 15 dicembre 1992 nella causa G.I.M.). Ci

si discosterà da questa proiezione solo se le premesse per modifiche di qualche

rilievo sono già date al momento dell'infortunio o se particolari circostanze

ne rendono il verificarsi altamente probabile (cfr. RAMI 1993 U 168, p. 97ss.,

consid. 5b; 4a, b).

Il grado di invalidità corrisponde

alla differenza, espressa in percentuale, tra il reddito ipotetico conseguibile

senza invalidità e quello, non meno ipotetico, conseguibile da invalido.

2.5

In concreto, con la decisione su

opposizione del 9 febbraio 2023 l’Istituto assicuratore ha assegnato al

ricorrente una rendita d’invalidità del 25% a contare dal 18 ottobre 2018 e ciò

facendo essenzialmente capo alla valutazione espressa dal perito giudiziario __________,

spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, già direttore del Centro peritale per

le assicurazioni sociali (cfr. doc. 292).

Come

illustrato in maniera diffusa da questo Tribunale nella STCA 35.2021.26 del 15

novembre 2021, dal referto peritale pervenuto al Tribunale il 10 settembre 2021

risulta che l’esperto giudiziario ha ritenuto che l’assicurato presenti un

disturbo di personalità di base, accentuatosi dopo i primi anni di lavoro come __________

(F60.8 – ICD10), una sindrome depressiva ricorrente, almeno a partire dal 1992

(F33.1 – ICD10), con attuale episodio di media gravità, e un disturbo da stress

post-traumatico (309.81 – DSM-V) con andamento cronico, diretta conseguenza

dell’infortunio del marzo 1998 e che non è mai regredito completamente (doc. 292,

p. 20-22).

Trattandosi

della prima diagnosi, l’esperto giudiziario ha rilevato come, a suo

avviso, “… le alterazioni fondamentali della personalità del periziando,

aggravate nella loro componente dissociativa dai diversi traumi cumulativi che

egli ha vissuto sul lavoro, fossero già tutte presenti prima del 1998. In

relazione all’incidente e al suo decorso, la personalità di base è stata quindi

un fattore predisponente, che ha contribuito, insieme ad altri fattori, come i

numerosi interventi chirurgici che ne sono seguiti, a determinare la gravità

del PTSD dopo l’infortunio del 1998 e a provocarne la sua cronicizzazione nel

tempo. La personalità del periziando, con la fragilità narcisistica che essa comporta,

con la vulnerabilità emotiva che presenta, è anche il terreno sul quale, di

fronte a esperienze di vita stressanti, si sono innestati i periodici e gravi

scompensi depressivi, allorquando le difese psichiche non hanno retto.

Osservando però l’altro lato della medaglia, la personalità del periziando,

stenica, volitiva, a tratti ipertimica, è stata anche la risorsa che, seppur

attraverso difese rigide, ha permesso all’individuo di tornare a lavorare, in

certe fasi della sua vita anche a tempo pieno, nonostante i sintomi residui del

PTSD non fossero mai scomparsi.” (doc. VIII, p. 20 s.).

Il

dott. __________ ha riconosciuto l’esistenza di un nesso di

causalità naturale probabile tra l’incapacità lavorativa e l’evento traumatico

e, in questo senso, ha sostenuto che “il PTSD con andamento cronico è

evidentemente una causa parziale anche dell’attuale inabilità lavorativa

e vi contribuisce per la sua parte, aggravando il decorso della malattia

depressiva e dei problemi di personalità che sono ormai scompensati. La sua

persistenza, già ammessa in passato, è anche dimostrata lungo tutto l’arco

degli anni che sono trascorsi dal 1998 fino ad oggi. Segni attuali, diretti e

indiretti, ne confermano ancora la presenza. Il transitorio miglioramento

occupazionale non ha quindi estinto le conseguenze post traumatiche, ma si è

trattato solo di un’oscillazione dei sintomi e del funzionamento personale, che

è prevista peraltro dai manuali diagnostici.” (doc. 292,

p. 32 – il corsivo è della redattrice).

Interpellato

a proposito della presenza di fattori estranei all’infortunio influenzanti il

decorso della guarigione, il dott. __________ ha spiegato che “i fattori di

vita stressanti, che si sono accumulati dal 2014 fino al 2018, unitamente alla

problematica personologica e alla sindrome depressiva ricorrente, rappresentano

i principali elementi esterni all’infortunio, che influenzano il decorso della

guarigione.” (doc. 292, p. 32). In questo senso, egli ha

quindi sostenuto che “i sintomi cronici del PTSD sono ancora presenti e non

vengono oscurati dalla patologia depressiva e di personalità; essi aggravano,

per la loro parte, le compromissioni funzionali e la severità della

psicopatologia generale. Per questo motivo, non si può considerare

ripristinato lo status quo ante e nemmeno si può ritenere raggiunto lo status

quo sine. Non è possibile attualmente dire quando questo lo sarà.” (doc. 292, p. 33 – il corsivo è della redattrice).

Per

quanto attiene alla capacità/esigibilità lavorativa, l’esperto ha dichiarato

l’assicurato totalmente inabile nella sua precedente professione di __________,

mentre in attività adeguate presenti sul mercato generale del lavoro la sua

capacità non supererebbe il 20% (a far tempo dal 1° ottobre 2019 - cfr. doc.

292, p. 29 s.).

A

proposito dell’incidenza della patologia infortunistica sull’inabilità

lavorativa globale presentata dall’assicurato, il perito giudiziario si è così

pronunciato, discostandosi esplicitamente dal parere del medico curante

specialista:

" (…) Il 25% di

questa inabilità globale deve essere ragionevolmente attribuito all’incidente

del 1998 e alle sue conseguenze croniche sulla psiche del periziando.

L’ipotesi dello

psichiatra curante che il limite complessivo attuale debba essere attribuito

per metà all’infortunio, come ritiene sia stato fatto in passato, non trova

invece alcun fondamento oggettivo. Non vi è nulla nel dossier che possa

giustificare una simile presa di posizione.

Non si trovano prove in

tal senso né nelle cause che hanno portato all’attuale scompenso, né nelle

conseguenze post infortunistiche già appurate una volta per tutte in passato e

perduranti in maniera cronica, neppure nell’obiettività clinica e nemmeno

rimanendo in un ambito di semplice ragionevolezza, laddove si consideri il

tempo trascorso e l’abbondanza di fattori extra infortunistici che si sono

accumulati negli ultimi anni.” (doc. 292, p. 35)

L’incidenza del 25% attribuita dal perito alla patologia infortunistica

sull’incapacità lavorativa globale - posta a fondamento della decisione del 28

aprile 2022 di attribuzione di una rendita di invalidità del 25% - è stata contestata dall’assicurato, in sede di opposizione, attraverso

un referto del dr. __________, datato 21 maggio 2022. In tale occasione, lo

psichiatra curante, dopo avere messo in risalto i pregi dell’apprezzamento

peritale del dr. __________ – in particolare con riferimento alle tre diagnosi

poste, e al fatto di avere “definitivamente riconosciuto,

anche se in maniera solo parziale (25%) le conseguenze a lungo termine

dell’infortunio del 13.3.1998 nella lunga e infausta evoluzione patologica

presentata dal paziente (che lo ha portato all’invalidità completa con il

crollo psichico avvenuto nel 2018)” – ne ha tuttavia messo

in evidenza anche i difetti, con la seguente argomentazione:

"

(…) Invece sulla valutazione quantitativa dei fattori traumatici e della

loro incidenza e conseguenza sull'invalidità attuale del paziente a partire dal

2018, devo però dissentire ancora parzialmente dal collega __________, che a

mio modo di vedere fornisce alla fine un'interpretazione ancora troppo

restrittiva del "peso della parte infortunistica rispetto a quella della

malattia" (pag. 19, Capoverso 2 della perizia).

In particolare il collega riduce al 25%

la parte infortunistica, che attribuisce unicamente all'incidente del marzo

1988, e afferma a fine perizia (pag. 34) che l’ipotesi dello psichiatra

curante, che il limite complessivo attuale debba essere attribuito per metà all'infortunio

non trova alcun fondamento oggettivo. Non vi è nulla nel dossier che possa giustificare

una simile presa di posizione". (pag 34 della perizia)

Non posso essere d'accordo con questa

conclusione, e proverò a dimostrarlo con queste mie considerazioni.

In primis, infatti, il collega __________

nel suo rapporto peritale parla a Iungo e a diverse riprese della parte

traumatologica, riconoscendo la presenza ancora attiva della diagnosi di PTSD al

momento della stesura della perizia nel 2021, menziona la presenza di diversi traumi

cumulativi (cf. pag. 20, capoversi 5,6 e 8 della perizia) che hanno influenzato

il decorso sfavorevole (compreso il fatto, menzionato, che il paziente ha anche

subito due incidenti automobilistici gravi durante il servizio!) e sottolinea

il ruolo decisivo che gli aspetti infortunistici hanno avuto nella genesi dell’invalidità

iniziata nell'ottobre 2018.

Cito a questo proposito anche il primo

capoverso della pagina 24 della perizia __________:

“A rigor di

logica, di fronte a un siffatto crollo psicosociale, in un periziando

chiaramente autentico, che ha sempre lottato onestamente e strenuamente per

reinserirsi, bisogna sì dare il giusto peso al processo di malattia, che adesso

è preponderante, ma bisogna anche riconoscere, almeno nella stessa misura del

passato, il contributo psicopatologico della componente infortunistica cronica,

che da sempre è presente, che non è mai scomparsa e che viene confermata anche

da parecchi segni diretti e indiretti nell'attualità" (pag. 24)

Questo discorso è fortunatamente ben

diverso da quello della perizia Latella del gennaio 2019 che nel suo slancio

iper-ottimistico addirittura negava ogni influenza traumatica e infortunistica,

addossando tutta la causalità invalidante alla parte depressiva e proponeva una

ripresa al 50% già da inizio marzo 2019!

Il discorso sul traumatismo cumulativo

è infatti essenziale per capire l'evoluzione invalidante del paziente: è noto e

ben descritto anche nella letteratura, da chi si occupa di pazienti che hanno

sofferto di traumi (incidenti e aggressioni di vario genere con minaccia per l'integrità

della vita e della persona), che le conseguenze psichiche di traumi e incidenti

si sommano e si accumulano nella psiche dei soggetti, modificandone progressivamente

e in maniera duratura il comportamento e la personalità, quando delle cure efficaci

non sono possibili precocemente; questi processi psichici vanno ad aggiungersi

e a mescolarsi e a influenzarsi reciprocamente con le caratteristiche e le fragilità

particolari alla persona, creando assieme nella psiche del soggetto un funzionamento

omogeneo disturbato dove gli elementi costituzionali, esperienziali e traumatici

risultano fusi in un unico funzionamento.

Se RI 1 fosse stato un impiegato di

ufficio, sarei perfettamente d'accordo che la sua inabilità lavorativa attuale

"infortunistica" (o forse sarebbe meglio dire posttraumatica)

sarebbe quasi certamente rimasta del 25%

e non del 40-50%, perché non sarebbe cresciuta in quanto non

"coltivata" da tutta una serie di traumi aggiunti legati alla sua

professione!

In realtà il suo mestiere è stato

quello di un __________, che se si impegna ha notoriamente una vita ben più

pericolosa, movimentata ed emotivamente stravolgente di quella di un impiegato,

compresi i tempi di lavoro, gli straordinari, i servizi festivi e notturni, le

situazioni complesse e pericolose, non solo sul piano fisico, ma anche (se non soprattutto)

sul piano cognitivo, che coinvolgono anche colleghi, magari non sempre ineccepibili,

per tacere di certe dinamiche interne ai __________ che notoriamente possono

essere "difficili" e che spesso portano, come è ovunque ben risaputo,

a pensionamenti anticipati o a invalidità precoci, o ad abbandoni della

professione.

Sottolineo che l'impegno e la dedizione

notevole del paziente sono state riconosciute bene e a diverse riprese non solo

dai suoi superiori e colleghi, ma anche dal collega perito dr. __________ (cf.

pag. 23 e ancora pag. 24 della perizia).

Cito ad abundantiam l'episodio del

febbraio 1997, avvenuto dunque prima dell'incidente della motosega: RI 1 era

alla guida di un'auto __________ e si dirigeva velocemente verso la __________,

dove un paziente psichiatrico scompensato stava mettendo a soqquadro il pronto

soccorso, quando è stato investito violentemente da un automobilista che aveva

bruciato il semaforo rosso: l'auto __________ ha subito un danno totale,

tuttavia il paziente, rimasto illeso, è andato senza indugiare a piedi in

clinica a fare il suo dovere! Solo dopo, in un secondo tempo, è stata

evidenziata una contusione cervicale sintomatica che del resto aveva

necessitato per il recupero di intensa fisioterapia e di alcune settimane di

inabilità lavorativa!

Per tutte queste ragioni mi risulta difficile

capire e condividere l'ipotesi "restrittiva" che limita asetticamente

al 25% l'influenza "infortunistica" in questo caso, soprattutto se si

considera il noto meccanismo sopra descritto del traumatismo cumulativo che

pure il collega __________ così ben descrive nelle pagine centrali del suo

rapporto peritale.

Per questa ragione non concordo con

quanto riportato a pagina 34:

"L'ipotesi

dello psichiatra curante, che il limite complessivo attuale debba essere

attribuito per metà all'infortunio, come ritiene sia stato fatto in passato, non trova invece alcun fondamento oggettivo.

Non vi è nulla nel dossier che possa giustificare

una simile presa di posizione"

Anzi, direi, leggendo la perizia del

collega, che lui stesso riporta molti argomenti a favore di questa ipotesi, che

gli effetti psichici emotivi molto forti delle situazioni traumatiche, spesso

estreme, incidenti compresi, si fondono e si compenetrano tra di loro, influenzando

in maniera importante e spesso decisiva i processi psico-patologici di degrado

funzionale che al di là di un certo limite di sopportazione possono portare all'invalidità.

Si potrebbe dire che l'infortunio della

motosega del 1998 ha contribuito in maniera importante a creare quello che si

potrebbe definire uno "stato patologico anteriore" che ha poi a sua

volta contribuito a fragilizzare il paziente, assieme ad altri traumi e

incidenti (come i due incidenti d'auto vissuti in servizio)

Quindi, quanto viene detto dal collega __________

nel capoverso seguente, sempre a pagina 34, non può essere da me condiviso:

"Non si trovano

prove in tal senso né nelle cause che hanno portato all'attuale scompenso, né

nelle conseguenze post infortunistiche già appurate una volta per tutte in

passato e perduranti in maniera cronica, neppure nell'obiettività clinica e nemmeno

rimanendo in un ambito di semplice ragionevolezza, laddove si consideri il

tempo trascorso e l'abbondanza di fattori extra infortunistici che si sono

accumulati negli ultimi anni”

Questo passaggio, che probabilmente si

riferisce unicamente all'incidente di motosega come se fosse un semplice fatto

isolato e avulso dalla sua realtà psichica e professionale, mi pare in

contrasto stridente con le considerazioni sul traumatismo cumulativo e su quanto

affermato a pagina 24.

Questa concezione restrittiva di

"infortunio" contenuta nella perizia trascura le particolarità importanti

legate al difficile mestiere di __________ e ai suoi rischi e all'usura psichica

che molto spesso ne deriva, come ormai universalmente riconosciuto.

A titolo aneddotico aggiungo che il

paziente, che durante i due -tre anni "post motosega" ha dovuto

subire delle frequenti operazioni di chirurgia plastica alla palpebra e

all'occhio sinistro portava una banda nera sul detto occhio, ragion per cui,

all'interno del __________ veniva soprannominato "__________", cosa che

faceva sorridere o ridere gli altri, ma sicuramente molto meno lui, che doveva

sempre convivere con un occhio lacrimante, fragile e doloroso, con la paura di

una complicazione, oltre che con le paure legate al suo futuro professionale.

Il tentativo di imporre il ragionamento

restrittivo, che non tiene conto degli aspetti traumatici cumulativi,

(relegandoli a mera patologia psichiatrica pre-esistente), era del resto già

stato tentato a suo tempo dalla CO 1, nel 2012, quando prima l'internista Dr. __________

di __________, e in un secondo tempo il Dr. __________ di __________, psichiatra,

entrambi medici consulenti della CO 1, avevano tentato di minimizzare la componente

traumatica ("infortunistica") del paziente, probabilmente allo scopo

di non più pagare i costi del trattamento psico-traumatologico eseguito

all'epoca dalla psicoterapeuta sig.ra __________ che all'epoca lo curava con

l'EMDR.

Le mie due lettere di spiegazione,

prima al Dr. __________ e poi al Dr. __________, erano rimaste senza risposta,

ma all'atto pratico la CO 1 aveva continuato a pagare le cure psicoterapeutiche,

cosa che avevo interpretato come segno di implicita accettazione dell'importanza

dell'incidente e del traumatismo psichico cumulativo ad esso associato.

Allego alla presente la lettera del Dr.

__________ del 18.09.2012 e le mie due risposte al Dr. __________ del 08.07.2012

e al Dr. __________ del 06.10.2012, alle quali i colleghi non avevano dato più

seguito.

In conclusione, per tutte queste

ragioni sopra esposte, dissento dall'interpretazione restrittiva delle

conseguenze infortunistiche e traumatologiche sull'ulteriore degrado e perdita

delle capacità lavorative del paziente: a tutt'oggi queste sono a mio avviso valutabili

non più all'antico 25% ma "pesano" approssimativamente tra il 40% e

il 50% nell'invalidità attuale iniziata in modo brusco nel mese di ottobre 2018.”

(Doc. 331)

Tali

contestazioni del dr. __________ non sono state sottoposte da parte

dell’amministrazione all’attenzione del dr. __________ per una presa di

posizione, né nel corso della procedura di opposizione, né nell’ambito della

presente vertenza, prima della risposta di causa.

2.6

In

caso di perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta,

senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo

consiste, appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria

scienza medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati

(DTF 135 V 465 consid.

4.4

e il riferimento).

Il

giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui

il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una

controperizia richiesta dal medesimo tribunale, che porti a un diverso

risultato. Inoltre, laddove altri specialisti esprimono dei pareri contrari

suscettibili di mettere seriamente in dubbio la correttezza della valutazione

dell’esperto giudiziario, non si può escludere, a seconda dei casi,

un’interpretazione divergente delle conclusioni di quest’ultimo da parte del

giudice oppure, se necessario, un’istruttoria complementare nella forma di una

superperizia (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa e riferimenti).

2.7

Chiamato ora a pronunciarsi,

tutto ben ponderato, il TCA non può, con la necessaria tranquillità, confermare

la quantificazione al 25% dell’incidenza della componente

post-traumatica sull’incapacità psichiatrica globale indicata dal perito - e

contestata in maniera motivata e articolata dallo psichiatra curante - ma

ritiene indispensabile che la questione faccia previamente oggetto di un

approfondimento da parte del dr. __________.

In

questo senso, questa Corte rileva come le dettagliate obiezioni sollevate dal

dr. __________ in sede di opposizione, commentando in maniera

specifica le considerazioni peritali – e non sottoposte dall’assicuratore LAINF

al perito psichiatra per una presa di posizione – fossero già state avanzate

anche nel referto del 26 settembre 2021, nel quale lo psichiatra curante, dopo

aver evidenziato tutti i meriti della perizia del dr. __________, ne aveva

tuttavia messo in evidenza anche i difetti, ritenendo che l’incidenza della

componente post-traumatica sull’incapacità psichiatrica globale, del 25%, fosse

troppo esigua (cfr. doc. 294).

Ora,

al riguardo, questo Tribunale evidenzia come nella precedente sentenza di

rinvio STCA 35.2021.26 del 15 novembre 2021, il TCA avesse espressamente

indicato che “in questa sede, è pertanto prematuro che il TCA si pronunci a

proposito della questione, dibattuta dai dottori __________ e __________,

riguardante l’incidenza della componente post-traumatica

sull’incapacità globale imputabile ai disturbi psichici”, visto che oggetto

della controversia, a quel momento, fosse solo la questione a sapere se

alla base dell’incapacità lavorativa che ha avuto inizio nel mese di ottobre

2018, vi fosse una problematica psichica almeno in parte in relazione di

causalità, naturale e adeguata, con l’evento traumatico accaduto il 13 marzo

1998.

Essendo la risposta a quel quesito affermativa, il TCA aveva quindi

rinviato gli atti all’amministrazione, alla quale spettava il compito di definire

il diritto e l’entità delle prestazioni dipendenti dalla ricaduta dell’ottobre

2018.

Di

tutta evidenza, al fine di potersi correttamente determinare riguardo

all’entità delle prestazioni, l’Istituto assicuratore non poteva, a mente di

questa Corte, prescindere dall’interpellare il dr. __________, al fine di acclarare

la questione, controversa, relativa l’incidenza della componente

post-traumatica sull’incapacità psichiatrica globale, chiedendo al perito di

confrontarsi con le puntuali obiezioni del dr. __________.

Al

riguardo, il TCA non concorda con l’argomentazione esposta dall’amministrazione

nella decisione su opposizione, laddove ha ritenuto non necessario interpellare

nuovamente il dr. __________ “il cui rapporto del 10 settembre 2021 risponde

già in modo soddisfacente alle osservazioni dello psichiatra curante

dell’assicurato” (cfr. doc. A).

A tale

proposito, questo Tribunale rileva che se, da una parte, è vero che nel proprio

referto peritale il dr. __________ abbia già preso posizione riguardo al tema

dei traumi cumulativi e alla valutazione del dr. __________, indicando come a

suo modo di vedere non vi fossero elementi oggettivi per validare la presa di

posizione dello psichiatra curante, d’altra parte non può essere ignorato che il

dr. __________, nel referto del 21 maggio 2022, si è specificatamente confrontato

con le argomentazioni del perito psichiatra, esponendo puntualmente le ragioni

che, a suo parere, fondandosi proprio su quanto riconosciuto dallo stesso dr. __________,

portano ad una diversa conclusione.

A fronte, quindi, degli specifici

elementi della perizia messi in rilievo e motivatamente dibattuti dal dr. __________,

illustrando le ragioni a sostegno di una maggiore quantificazione

dell’incidenza degli aspetti infortunistici sull’incapacità lavorativa globale

- e sui quali il perito non ha avuto modo di esprimersi - il TCA ritiene

indispensabile una presa di posizione chiarificatrice da parte del dr. __________.

Allo stesso modo, spetterà al perito

psichiatra esprimersi anche riguardo al tema della presa a carico delle

ulteriori spese di cura psichiatriche, pure oggetto di specifiche critiche da

parte del dr. __________.

In simili circostanze, la decisione

su opposizione impugnata va annullata e gli atti rinviati all’assicuratore

LAINF affinché proceda agli approfondimenti peritali psichiatrici sopra

indicati.

In

seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento esperito,

l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito al diritto a prestazioni dal profilo temporale e materiale.

2.8

Visto

l’esito del ricorso, l’istituto assicuratore verserà all’insorgente,

rappresentato dalla RA 1, l’importo di fr. 1'800 (IVA inclusa) a titolo

d’indennità per ripetibili.

2.9

L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore

fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,

rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio

e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

In data 1° gennaio 2021 è entrata

in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora

unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.

Dalla medesima data è entrato in

vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie

relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge

interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può

imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o

sconsiderato.

Trattandosi di una controversia

relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le

spese.

Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022

del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18

(STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF

8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du

TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux

cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in

SZS/RSAS 2/2022 p. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è accolto.

§ La

decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli

atti sono rinviati alla CO 1 per complemento istruttorio

e nuova decisione.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La CO 1 verserà all’assicurato, rappresentato

dalla RA 1, l’importo di fr. 1'800 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per

ripetibili,

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la

decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti