Sospensione delle prestazioni per raggiungimento dello status quo sine non può essere confermata, alla luce dei dubbi sollevati dai curanti, i quali non consentono di confermare il valore probatorio della valutazione del medico fiduciario. Rinvio atti

Raccomandata

Incarto

n.

35.2023.49

cr

Lugano

25 settembre 2023

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattrice:

Cinzia Raffa Somaini,

vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 13 giugno 2023 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 22 maggio 2023 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto in fatto

1.1. In data 30 aprile 2022, RI 1,

dipendente della __________ in qualità di operatrice socioassistenziale - e,

perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali

presso l’CO 1 - è scivolata e ha battuto a terra il lato sinistro del corpo, in

particolare la gamba. A causa di questo evento, ella ha riportato, secondo il

rapporto 29 luglio 2022 della curante, una forte contusione alla regione del

grande trocantere sinistro (DD: stiramento del legamento inguinale) (doc. 30).

L’istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Esperiti gli accertamenti

medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 20 marzo 2023, l’CO 1

ha dichiarato estinto dal 1° marzo 2023 il proprio obbligo a prestazioni

dipendente dall’evento traumatico occorso nell’aprile 2022 (doc. 78).

A

seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata

(doc. 92), in data 22 maggio 2023, l’amministrazione ha confermato il contenuto

della sua prima decisione. In quella sede, l’amministrazione ha pure tolto

l’effetto sospensivo ad un eventuale ricorso (doc. 99).

1.3. Con tempestivo ricorso del 13

giugno 2023, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto, in via

cautelare, il ripristino dell’effetto sospensivo del ricorso e, in via

principale, l’annullamento della decisione impugnata e il versamento delle

prestazioni assicurative.

Sostanzialmente l’insorgente ha rilevato che, contrariamente a

quanto valutato dall’amministrazione – secondo la quale l’infortunio ha comportato

una contusione della parte sinistra dell’anca, senza segni di lesioni

strutturali oggettivabili - ella presenta una lesione muscolare, accertata

dagli esami ecografici effettuati, in nesso causale con l’infortunio (cfr. doc.

I).

1.4. L’assicuratore resistente, in sede

di risposta, si è opposto a che venga ripristinato l’effetto sospensivo del

ricorso e, nel merito, ha confermato la correttezza della decisione impugnata

con argomenti di cui si dirà, per quanto di interesse, nei considerandi in

diritto (cfr. doc. III).

1.5. Con scritto del 4 luglio 2023 la

patrocinatrice dell’insorgente ha comunicato al TCA di non avere ulteriori

mezzi di prova da produrre (doc. V).

Tale comunicazione è stata

trasmessa all’INSAI (doc. VI), per conoscenza.

1.6. Con decreto del 17 luglio 2023, il

TCA ha respinto l’istanza di ripristino dell’effetto sospensivo del ricorso

(doc. VII).

1.7. Il 18 settembre 2023 la

patrocinatrice dell’assicurata ha sollecitato l’evasione della causa (doc.

VIII).

considerato in diritto

in

ordine

2.1. La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo

49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del

31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12

marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18

febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e

H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00

del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29

gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.

190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999.

Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8

settembre 2015).

nel merito

2.2. Nel caso concreto, oggetto del contendere è sapere se

l’istituto convenuto era legittimato a porre fine dal 1° marzo 2023 alle

proprie prestazioni dipendenti dall’infortunio occorso all’assicurata il 30

aprile 2022, oppure no.

2.3. Presupposto essenziale per

l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è

l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue

conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da

considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire

se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità

naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo

il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo

l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT

II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF

125 V 195; STF del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STF del 29 gennaio

2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STF del 28 novembre 2000 nella

causa P. S., H 407/99; STF del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STF

del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STF 6 aprile 1994

nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202

consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V

142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V

188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler

Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de

causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al

riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non

ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;

DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF

113 V 46).

Ne discende che ove l'esistenza

di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere

reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio

assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,

DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli

infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele

dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle

prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

-

quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva

immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

-

quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo

l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio

(status quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s.

consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.

Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der

Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza,

qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un

sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio

obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa

naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del

nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione

del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale

grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che

l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi della soppressione

del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già

all'assicurato, ma all'assicuratore (RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e

riferimenti ivi citati).

2.4. Il diritto alle prestazioni

assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata

tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute

fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in

cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.

103).

2.5. Per costante giurisprudenza, in un

procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo

l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede

la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto

oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF dell'8 luglio 2003

nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in

der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR

2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale

ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009 del

28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha

precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria

sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno

il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in

tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle

armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1

CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio

l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei

mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in

particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Questa

giurisprudenza è stata in seguito costantemente confermata dall’Alta Corte

(cfr. DTF 139 V 225 consid. 5.2 e 145 V 97 consid. 8.5 in fine; STF 8C_333/2022

e 8C_365/2022 del 23 marzo 2023 consid. 5.2).

Per quel che concerne il valore

probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi

sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure

sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza

dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le

conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125

V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V

160ss, consid. 1c e riferimenti). L'elemento rilevante per decidere circa il

valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione

quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr.

DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È, infine, utile osservare che se

vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe

un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più

adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).

2.6. Dalla decisione su opposizione

impugnata si evince che l’assicuratore ha dichiarato estinto dal 1° marzo 2023

il proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’evento traumatico assicurato,

facendo capo al parere dei propri medici fiduciari.

Da parte sua, l’insorgente

sostiene, fondandosi in particolare sui rapporti dei propri medici curanti

unitamente ai referti radiologici eseguiti, che le problematiche all’anca

sinistra tuttora esistenti sarebbero conseguenti all’evento assicurato.

2.7. Dalle carte processuali si evince

che, con valutazione dell’11 gennaio 2023, il medico fiduciario

dell’amministrazione, dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia generale

e traumatologia, tenuto conto dell’assenza, negli esami strumentali eseguiti,

di lesioni strutturali oggettivabili, ha ritenuto che una contusione senza

interessamento osseo e senza segni clinici d’instabilità si risolve entro 6-12

settimane (circa entro fine luglio 2022). Dopo tale periodo la sintomatologia

non può più essere ricondotta all’infortunio.

Il dr. __________ ha indicato che “per completare il quadro

diagnostico sarebbe utile eseguire degli accertamenti dell’anca e del rachide

lombare tramite una risonanza magnetica, anche se sarà molto improbabile che si

potranno trovare delle lesioni strutturali di tipo infortunistico”. Egli ha,

infine, proposto di richiedere un parere neurologico per una sospetta meralgia

parestesica (cfr. doc. 59).

Con apprezzamento del 30 gennaio

2023 il dr. med. __________, specialista FMH in neurologia, altro consulente

dell’assicuratore, ha rilevato che, dal proprio punto di vista specialistico,

non è stata posta alcuna diagnosi in un’assicurata che ha riportato solo una

contusione dell’anca e della coscia, senza lesioni strutturali e che malgrado il

trascorrere del tempo continua a lamentare dolori in peggioramento, soprattutto

a livello della schiena (doc. 61).

Nel frattempo, il 23 febbraio

2023, la dr.ssa __________, spec. in medicina fisica e riabilitazione, ha ipotizzato

che un risentimento muscolare a tipo contrattura paravertebrale lombare possa

accompagnarsi alla tendinite dei muscoli pertrocanterici (cfr. doc. 73).

Interpellato in merito, il dr. __________, in data 17 marzo 2023, ha ritenuto

che quanto ipotizzato dalla dr.ssa __________ sulla base della dinamica

dell’evento non può confermare la presenza di lesioni infortunistiche, ma

rispecchia prevalentemente uno stato morboso. Egli ha ribadito che gli esami

strumentali non hanno evidenziato alcuna lesione strutturale (doc. 76).

In sede di opposizione,

l’insorgente ha contestato la valutazione del dr. __________, producendo due esami

ecografici, a dimostrazione dell’esistenza di una lesione muscolare correlata

con la dinamica dell’infortunio e in grado di spiegare la sintomatologia dolorosa,

(cfr. doc. C e D).

Chiamato ad esprimersi a tale

riguardo, con apprezzamento del 19 maggio 2023, il dr. __________ ha negato che

gli esami prodotti dall’assicurata possano apportare nuovi indizi atti a

revocare la sua precedente presa di posizione, per i motivi seguenti:

" (…) Giunge

in seguito della documentazione medica prodotta a sostegno dell'opposizione sulla

decisione del CO 1.

Troviamo dunque il referto dell'ecografia muscolo-tendinea

dell'anca sinistra del 20 aprile 2023 da parte del dott. __________, Medico

Chirurgo, Ecografista SIUMB, Master in Ecografia Senologica. Egli descriveva

dunque un ispessimento del tensore della fascia lata e una fissurazione

longitudinale dello stesso di circa 30 mm di lunghezza, così come anche un edema

della borsa trocanterica.

Il 24 aprile 2023 veniva eseguita un'ulteriore ecografia

muscolo-tendinea da parte del dott. __________, medico radiologo, che descriveva:

"A livello del terzo prossimale del vasto laterale in sede

profonda una disomogeneità strutturale con perdita della rappresentazione

miofibrillare per un tratto di 3 cm craniocaudale e di spessore intorno a 2 cm

come in esiti di lacerazione da lesione di II grado; attualmente tessuto appare

ipoecogeno. Non attuali versamenti sovra o sottofasciali. Debolmente ipoecogena

parte dell'entesio inserzione dei m. glutei al gran trocantere senza versamenti

sovra o sottofasciali. Non versamenti sottofasciali lungo la fascia lata."

Mettendo a confronto le dichiarazioni espresse nei due esami

eseguiti da due diversi esaminatori a pochi giorni di distanza l'uno

dall'altro, possiamo rilevare un'eterogeneità dei contenuti. Mentre il primo

medico avrebbe riscontrato una fissurazione della fascia lata, il secondo

descriveva una perdita della sostanza muscolare del vasto laterale, che a sua

volta interpretava come esito di lacerazione. Siamo dunque di fronte a due rapporti

che descrivono delle alterazioni in due zone anatomiche diverse. Vi è dunque un'eterogeneità

nella descrizione dei due esami, che non sono in grado di valutare in modo

sicuro la regione in discussione. Questi esami non apportano dunque nuovi

indizi da revocare la nostra presa di posizione precedente.

L'esame ecografico muscolo-tendineo è un esame dinamico che

dipende molto dall'interpretazione soggettiva dell'esaminatore. Per una

valutazione oggettiva sarebbe stato meglio eseguire una risonanza magnetica

della parte interessata. Così si sarebbero ottenute anche delle informazioni

più precise sulla localizzazione del presunto danno strutturale e anche sulla

sua vascolarizzazione.

La dott.essa __________, Medicina generale FMH, dichiarava nel suo

scritto del 20 aprile 2023: "La lesione muscolare correla con la dinamica dell'infortunio

(caduta con impatto sul trocantere sinistro e versante esterno della coscia) e

spiega la sintomatologia dolorosa e il deficit funzionale".

Ad un anno di distanza da una caduta accidentale sul lato sinistro

(impatto diretto al suolo), l'assicurata risente ancora dei dolori ed un

deficit funzionale della gamba sinistra.

Nel caso di una grave lesione muscolare (lacerazione) si forma un

ematoma che con il tempo viene riassorbito. Se la vascolarizzazione del tessuto

è compromessa, si può anche formare una cicatrice interna (fibrosi muscolare) o

un tessuto adiposo al posto del muscolo lesionato. Dalle descrizioni delle due

ecografie non possiamo rilevare la presenza né di un tessuto adiposo, nè di una

fibrosi muscolare.

Ci viene chiesto di prendere

posizione sulle seguenti domande:

1. Concorda

con la lettura delle immagini delle ecografie? Se no, per quali motivi?

Lei immagini ecografiche sono di qualità molto scarsa. Ho però rinunciato

a fare procurare le immagini originali perché non erano necessarie per la mia

valutazione.

Come avevo già spiegato precedentemente, i reperti dei due esami

si basano sulle descrizioni soggettive dei due esaminatori. Queste non possono

fornire delle informazioni utili che potrebbero aiutare a risolvere il quesito in

questione.

2.

Fatti

I reperti riscontrati possono essere ricondotti secondo il

criterio della probabilità preponderante almeno all'infortunio? Se no, per

quali motivi?

I reperti riscontrati non possono essere ricondotti secondo il

criterio della probabilità preponderante almeno all'infortunio. Motivo già

spiegato alla risposta 1

3.

I reperti spiegano la

sintomatologia algica riferita dall'assicurata?

No, vedi apprezzamento.” (Doc. F)

2.8. In sede ricorsuale, l’insorgente ha

ribadito di avere subito delle lesioni oggettivabili, così come emerso dai

referti radiologici già prodotti in sede di opposizione e come, del resto, attestato

nei seguenti ulteriori atti medici:

-

“Relazione aggiuntiva ecografia muscolotendinea anca sinistra del 20

aprile 2023” del dr. __________, medico chirurgo ecografista SIUM, datata 1°

giugno 2023, del seguente tenore:

“anamnesi: trauma zona trocanterica

anca sx

Referto: l’esame del 20/04/2023

condotto con apparecchio esaote e con sonda lineare per tessuti superficiali,

nelle scansioni longitudinali e trasversali della zona imputata ha evidenziato

esiti di trauma distrattivo muscolo tensore fasciata lata nella sua componente

muscolare tale localizzazione della lesione potrebbe essere confusa con il

muscolo vasto laterale (come da ecografia del 24/04/2023 effettuata in altra

sede) sicuramente da attribuire alla prossimità del rapporto anatomico fra le 2

componenti muscolari. Si ritiene opportuno precisare che l’una o l’altra

componente muscolare non modificano il quadro clinico della paziente e che

quindi inequivocabilmente può essere attribuito allo stesso tipo di lesione.”

(Doc. G);

-

certificato del 5 giugno 2023 della dr.ssa __________, FMH medicina

interna generale, del seguente tenore:

“con la presente certifico di avere

esaminato il rapporto medico del dr. __________ del 1.06.2023: come ben

descritto dallo stesso radiologo operatore anche della precedente ecografia

muscolare del 24.04.2023, l’esito del trauma muscolare è obiettivamente

visibile e attribuibile al muscolo tensore fascia lata. Al di là della precisa

localizzazione anatomica (m. tensore fascia lata vs m. vasto laterale)

ribadisco che a livello clinico la signora RI 1 ha sempre riportato dolore

chiaramente localizzabile alla coscia sinistra, che non era presente prima

della caduta e che tuttora si accentua con la deambulazione o con ogni

posizione che determini una compressione locale.” (Doc. H);

-

referto del 6 giugno 2023 redatto dalla dr.ssa __________, FMH in

medicina interna generale:

“concerne: studio dei referti

radiologici di RI 1, __________.1977

Su richiesta della signora RI 1 ho

visionato i referti radiologici delle ecografie muscolo-tendinee eseguite

all’anca sinistra in data 20.04.2023 e 24.04.2023. Ho inoltre preso atto della

relazione aggiuntiva del 1.06.2023.

Alla luce dell’anamnesi riportata dalla

signora RI 1 (importante trauma contusivo all’anca sinistra con interessamento

della parte laterale della coscia sinistra un anno fa), le lesioni ecografiche

riportate nei referti sono coerenti con la storia del trauma muscolare e della

sintomatologia dolorosa persistente a livello dell’area anatomica adiacente al

Trochanter major sinistro.

Come sottolineato nella relazione aggiuntiva

del 1.06.2023 al referto dell’esame ecografico del 20.04.2023, nella zona

interessata si ritrovano differenti strutture muscolari e tendinee in

prossimità anatomica, che possono essere interessate dagli esiti del trauma (M.

tensor fasciae latae, M. vastus lateralis, inserzione del M. gluteus medius,

Bursa trochanterica). Nella sostanza, però, il quadro clinico della paziente

non è modificato.” (Doc. I)

Al riguardo, con apprezzamento

medico del 23 giugno 2023, il dr. __________, dopo avere riassunto il tenore

della documentazione medica prodotta con il ricorso, ha indicato:

" (…) Il

patrocinatore legale dell’assicurata nonché i medici curanti insistono sulle

immagini ecografiche che secondo il loro parere dimostrerebbero

inequivocabilmente delle lesioni traumatiche. Secondo il mio parere però

continuo ad esprimere dei dubbi sull’affidabilità degli esami eseguiti, perché

non possono descrivere in modo chiaro l’entità e la localizzazione delle

lesioni.

Per una valutazione corretta sarà dunque indispensabile eseguire

una risonanza magnetica dell’anca sinistra per ottenere una volta per tutte un

referto oggettivabile che potrà essere importante per una valutazione concreta.

In seguito bisognerà visitare l’assicurata in agenzia per una valutazione

clinica personale.

Prego l’amministrazione di considerare queste possibilità.” (Doc.

III/1)

2.9. Chiamato a pronunciarsi, attentamente

vagliato l’insieme della documentazione a sua disposizione, questo Tribunale non

ritiene di poter confermare la decisione impugnata, nella misura in cui l’CO 1

ha posto fine alle proprie prestazioni dal 1° marzo 2023, ritenendo che a quel

momento l’insorgente abbia raggiunto lo status quo sine a margine

dell’infortunio del 30 aprile 2022.

Preliminarmente, va rilevato che,

non essendo la decisione impugnata fondata su una perizia esterna (cfr. supra,

consid. 2.6.), può trovare applicazione la giurisprudenza di cui alla DTF 135 V

465, secondo la quale dei lievi dubbi circa l’affidabilità di un

rapporto medico bastano per potersene discostare (cfr. supra, consid.

2.5. e la giurisprudenza ivi citata).

Alle valutazioni dell’11 gennaio

2023 e del 17 marzo 2023 del dr. med. __________, sui quali si fonda la

decisione su opposizione in esame, non può essere riconosciuto un valore

probatorio sufficiente per concludere, con la necessaria tranquillità, che l’evento

traumatico non abbia comportato delle lesioni traumatiche oggettivabili.

Le conclusioni del dr. __________,

basate sulla circostanza che gli esami strumentali eseguiti non avrebbero

evidenziato alcuna lesione strutturale (cfr. doc. 76), si scontrano - come è

già stato messo in evidenza al considerando 2.7 e 2.8. - con quanto contenuto

nei referti prodotti dall’assicurata, i quali attestano, per contro,

l’esistenza di lesioni oggettivabili. Sia il medico radiologo, che gli

internisti consultati dall’assicurata, difatti, sono concordi nel concludere

che l’esito del trauma muscolare è obiettivamente visibile e attribuibile al

muscolo tensore fascia lata o, eventualmente, ad altre strutture muscolari e

tendinee in prossimità anatomica (M. tensor fasciae latae, M. vastus lateralis,

inserzione del M. gluteus medius, Bursa trochanterica).

Ora, su questo aspetto di natura

squisitamente medica, i rapporti medici elaborati dal dr. __________, dalla

dr.ssa __________ e dalla dr.ssa __________, sui quali l’assicurata basa le

proprie obiezioni, sono tali da generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa la

correttezza della valutazione su cui l’amministrazione ha finalmente fondato la

propria posizione.

Dubbi che, lungi dall’essere

risolti, sono stati semmai ulteriormente confermati e avvalorati dalle

successive prese di posizione del dr. __________ del 19 maggio 2023 e del 23

giugno 2023.

Il medico fiduciario ha, infatti, in un primo momento

relativizzato le risultanze degli esami ecografici trasmessi dall’assicurata a

sostegno delle proprie lamentele, ritenendoli non in grado di apportare nuovi

indizi in quanto “descrivono delle alterazioni in due zone anatomiche diverse.

Vi è dunque un'eterogeneità nella descrizione dei due esami, che non sono in

grado di valutare in modo sicuro la regione in discussione” (cfr. doc. 98).

Egli ha pure aggiunto che la qualità delle immagini ecografiche è

“molto scarsa”, ma di avere “rinunciato a fare procurare le immagini originali

perché non erano necessarie per la mia valutazione”.

Queste motivazioni non possono evidentemente essere considerate concludenti

dal TCA: disquisire su quale sia l’entità e l’esatta ubicazione di una lesione

non equivale, infatti, ad escluderne l’esistenza, ma, casomai, a confermarne la

presenza. Anche l’argomentazione riguardante la qualità delle immagini appare pretestuosa:

se, come evidenziato dal dr. __________, i referti ecografici riportano “descrizioni

soggettive dei due esaminatori. Queste non possono fornire delle informazioni

utili che potrebbero aiutare a risolvere il quesito in questione” (cfr. doc.

F), a maggior ragione doveva risultare evidente ed imprescindibile poter

disporre di immagini di buona qualità, così da esprimere una valutazione

esaustiva su un tema cruciale quale è quello – controverso - di sapere se vi

sono o meno delle lesioni traumatiche oggettivabili.

Tale conclusione appare tanto più necessaria alla luce

dell’ulteriore apprezzamento del 23 giugno 2023 del dr. __________.

Quest’ultimo, infatti, nonostante quanto affermato dall’amministrazione nella

risposta di causa – laddove ha indicato che “il 23.6.2023 il dr. __________ ha

ribadito il proprio punto di vista. A mente dell’CO 1 degli ulteriori

accertamenti non si impongono in quanto la documentazione prodotta dall’assicurata

non permette di far sorgere dubbi, neppure minimi, nei confronti dell’operato

del proprio servizio medico” (cfr. doc. III) – ha espressamente rilevato di

Considerandi

continuare ad esprimere dei “dubbi sull’affidabilità degli esami

ecografici eseguiti perché non possono descrivere in modo chiaro l’entità e la

localizzazione delle lesioni”, ritenendo “indispensabile eseguire una risonanza

magnetica dell’anca sinistra”, seguita da una visita clinica personale

dell’assicurata (doc. III/1, corsivo della redattrice).

In simili casi, la giurisprudenza

federale prevede che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull’uno o

sull’altro dei pareri a disposizione, ma che occorra ordinare una perizia ad

opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA

oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_418/2022 del 1° marzo 2023 consid.

3.1.2

e riferimento ivi citato).

Alla luce degli antitetici pareri agli atti, che come visto

impongono un approfondimento specialistico, auspicato del resto pure dal medico

fiduciario dell’Istituto assicuratore, il TCA non può concordare con l’amministrazione

nella misura in cui ha indicato, nella risposta di causa, che “la situazione

sarebbe diversa se l’assicurata accettasse di sottoporsi ad una RM così come

già proposto nel mese di luglio del 2022 dal dr. __________. In difetto di tale

esame l’CO 1 non può che ribadire che la documentazione vigente non permette di

ammettere che l’assicurata presenta un danno alla salute organico in relazione

di causalità secondo il criterio della probabilità con l’infortunio subito”

(doc. III).

2.10

In una sentenza di principio

9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale

federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale

relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico

(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla

Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi

il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in

quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento

istruttorio.

Il TF

ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:

" 4.4.1.1

Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht

schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel

geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache

befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung

der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise

veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat

dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur

vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung

gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies

schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne

Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer

Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und

in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der

Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die

öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen

Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die

differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle

und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im

Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In

der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine

Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte,

eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen,

verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden

partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der

Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4).

Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im

Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise

einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der

konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung,

wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei

festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen

Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die

Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair

zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS

von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.

Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der

bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die

betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend

reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine

Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen

möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig

ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht

(unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache

zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung

von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das

Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR

2010.

IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

In una sentenza 8C_59/2011 del 10

agosto 2011 consid. 5.2 – dunque successiva a quella pubblicata in DTF

137.

V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il

Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in

particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti

allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di

scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli

atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la

procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche

Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen

oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im

Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6

S. 471).”

In una sentenza 8C_412/2019 del 9

luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa

all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il

ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una

perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa

l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta

in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti

istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso,

assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):

" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de

l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à

l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour

établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,

d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.

1.

LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.

5.3.3

et ses références).”

(si veda pure la STF 8C_697/2019,

8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).

Infine, con la pronunzia

8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34

p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un tribunale cantonale

determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un rapporto del medico

curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione, sebbene ci si trovi

in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465 che richiede

l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata

all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un

complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito

dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad

accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le

prove necessarie prima di rendere la propria decisione (questo principio è

stato confermato ancora con le sentenze 8C_274/2021 del 31 marzo 2023 consid.

9.3.3; 8C_523/2022 del 23 febbraio 2023 consid. 5.4 e riferimenti; 8C_731/2021

succitata consid. 4.6).

Nella presente fattispecie, il

TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti

all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V

465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul solo

parere del proprio medico fiduciario.

Per le ragioni già esposte al

considerando 2.8., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su

opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente

affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a

chiarire, tenendo conto di tutti i fattori medicalmente determinanti (cfr. STF

8C_445/2021 succitata), l’eziologia dei disturbi ancora denunciati

dall’assicurata all’anca sinistra a far tempo dal 1° marzo 2023.

In seguito, facendo capo alle risultanze

dell’accertamento esperito, l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito

al diritto a prestazioni dal profilo temporale e materiale.

2.11

Visto l’esito del ricorso (il rinvio

con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, la STF 8C_859/2018

del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1 pag. 271

e riferimento), l’assicuratore verserà all’insorgente, rappresentata da un

avvocato, l’importo fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per

ripetibili.

2.12

L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore

fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,

rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le

spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

In data 1° gennaio 2021 è entrata

in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora

unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.

Dalla medesima data è entrato in

vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie

relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge

interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può

imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o

sconsiderato.

Trattandosi di una controversia

relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le

spese.

Sul tema cfr. anche STF

9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022

KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio

2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi,

Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les

tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin

2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai

sensi dei considerandi.

§ La decisione su opposizione

impugnata è annullata.

§§ Gli atti sono rinviati

all’istituto assicuratore resistente per complemento

istruttorio e nuova decisione.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L’CO

1 verserà all’assicurata, rappresentata da un legale, l’importo di fr. 2'500

(IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti