Discussa questione dell'estinzione del nesso causale naturale con l'infortunio assicurato che aveva interessato la caviglia sx

Raccomandata

Incarto

n.

35.2023.63

mm

Lugano

23 ottobre 2023

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 21 luglio 2023 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 21 giugno 2023 emanata da

CO 1 rappr. da: RA 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto in fatto

1.1. In data 27 novembre 2022, RI 1,

nato nel 1963, a quel momento alle dipendenze di __________ in qualità di

assistente di cura e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le

malattie professionale presso la CO 1, ha riportato un trauma distorsivo alla

caviglia sinistra nel scendere da un marciapiede.

L’esame di RMN del 21 dicembre 2022,

refertato dalla radiologa dott.ssa __________, ha evidenziato la presenza di

una severa tendinite con rottura parziale del tendine del peroneo lungo a

livello plantare, una tendinopatia achillea con fessura interstiziale preinserzionale

e delle incipienti alterazioni degenerative tibio-astragaliche anteriori (doc.

4).

A margine della consultazione del

26 gennaio 2023, i sanitari del Servizio di ortopedia e traumatologia

dell’Ospedale __________ di __________ hanno quindi diagnosticato un’instabilità

in laterale della caviglia sinistra con lesione del tendine peroneo lungo (doc.

7).

L’istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Esperiti gli accertamenti del caso,

con decisione formale dell’8 marzo 2023, la CO 1 ha dichiarato estinto il

proprio obbligo a prestazioni a contare dal 26 gennaio 2023, ritenuto che da

quella data l’assicurato avrebbe raggiunto lo status quo sine (cfr. doc.

L).

A seguito dell’opposizione

interposta dall’assicurato personalmente (cfr. doc. O), in data 21 giugno 2023,

l’amministrazione ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc.

A).

1.3. Con tempestivo ricorso del 21

luglio 2023, RI 1 ha chiesto che, annullata la decisione su opposizione impugnata,

la CO 1 venga condannata a ripristinare il diritto alle prestazioni di corta

durata fino al raggiungimento dello status quo sine vel ante.

A sostegno delle proprie pretese,

l’insorgente ha sviluppato in particolare la seguente argomentazione:

" (…) Nel

caso in questione il sottoscritto ha chiaramente provato l’esistenza del nesso

di causalità in base ai rapporti dei medici ed ai reperti (radiografie e

risonanza magnetica), mentre da parte della compagnia di assicurazioni non è

stata portata alcuna prova a supporto della sua decisione.

In particolare la risonanza magnetica del 21.12.2022 ha rilevato

“una severa tendinite con rottura parziale del tendine peroneo lungo, a livello

plantare” causata dall’infortunio; mentre non ha rilevato fratture o lesioni

legamentose ma solo iniziali alterazioni degenerative tibio-astragaliche.”

(allegato F).

In pratica la risonanza ha confermato che le alterazioni

degenerative fossero solo iniziali e che non potevano essere considerate come

concausa dell’infortunio.

Dunque il danno alla salute è stato causato in modo evidente

dall’evento del 27.11.2022.

Infatti, secondo prassi, l’estinzione delle prestazioni deve

basarsi su una visita fiduciaria esperita dalla compagnia di assicurazioni solo

il 15.06.2023 e su dei referti medici che non ha mai effettuato.

Nella decisione del 21.06.2023 si rimanda in pratica a quanto già

scritto dalla compagnia d’assicurazioni in data 08.03.2023 citando unicamente

il fatto che sia stato sottoposto il caso a due vostri medici consulenti, il

Dr. __________ e il Dr. __________, che fino a quel momento non mi hanno mai

visitato e non hanno effettuato alcun accertamento clinico nei miei confronti.

La visita fiduciaria del 15.06.2023 esperita dal Dr. __________

come un clandestino presso uno studio di fisioterapia di __________ si è

limitata alla palpazione della caviglia per un paio di minuti senza alcun

accertamento clinico.

Durante questa visita si è subito capito dalle domande tendenziose

del Dr. __________ che lo stesso non avesse alcuna intenzione di appurare i

fatti ma mirasse unicamente a confermare quanto preteso dall’assicurazione

infortuni.

Lo stesso Dr. __________ si è inoltre spinto ad affermare, in

contraddizione con il rapporto della risonanza magnetica della radiologa __________,

che il tendine non sia parzialmente rotto ma leggermente sfilacciato; curabile

senza necessità di intervento chirurgico con creme, antinfiammatori, tecar e

con l’uso di una semplice cavigliera.

Affermazioni che hanno fatto sorridere il medico chirurgo specialista

in ortopedia e traumatologia che ha in mano il caso.

Per tali affermazioni e per il suo comportamento ho inviato una

segnalazione sia all’__________ sia all’Ordine dei medici. (…).” (doc. I)

Fatti

1.4. In data 28 luglio 2023, il

ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione, in particolare copia della

convocazione a una visita specialistica presso la __________ di __________

(doc. III e allegati).

Il 10 agosto 2023, RI 1 ha

versato agli atti il referto, datato 9 agosto 2023, del citato nosocomio

zurighese e si è in sostanza riconfermato nelle proprie allegazioni e

conclusioni (doc. V + allegato).

1.5. La CO 1, in risposta, ha postulato

che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto

occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. VII).

1.6. Nel corso del mese di settembre

2023, l’assicurato ha trasmesso al Tribunale il rapporto 31 agosto 2023 del suo

medico curante specialista, come pure le osservazioni da lui formulate sugli

apprezzamenti agli atti dei consulenti dell’amministrazione (doc. X +

allegati).

1.7. In data 4 settembre 2023,

l’assicuratore resistente ha versato agli atti due scritti che gli sono

pervenuti nel frattempo da parte dell’insorgente (doc. XII + allegati).

1.8. Il 12 settembre 2023, l’istituto

convenuto ha prodotto un ulteriore apprezzamento del dott. __________ e ha

nuovamente chiesto che l’impugnativa venga respinta (doc. XIV + allegato).

Il ricorrente ha preso posizione

in merito in data 3 ottobre 2023 (doc. XVI).

considerato in diritto

2.1. Nel caso concreto, è litigiosa la

questione di sapere se l’assicuratore LAINF convenuto era legittimato a

dichiarare estinto dal 26 gennaio 2023 il proprio obbligo a prestazioni

dipendente dall’evento traumatico del mese di novembre 2022, oppure no.

2.2. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per

quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono

effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e

di malattie professionali.

2.3. Presupposto essenziale per

l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è

però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue

conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da considerarsi

adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il

danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato

nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o

immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso

unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità

corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una

condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire

se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità

naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo

il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo

l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT

II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF

125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio

2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella

causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;

STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6

aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC

1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;

DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,

DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in

Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les

rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea

1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle

attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la

disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;

DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove l'esistenza

di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa

essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio

assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,

DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli

infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele

dell'infortunio giocano

un ruolo causale. Pertanto, la

cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando

lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva

immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status

quo sine).

(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s.

consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.

Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der

Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza,

qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un

sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio

obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa

naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione

del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni,

l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo

l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità

che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi della soppressione

del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già

all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e

riferimenti ivi citati).

2.4. Occorre inoltre rilevare che il

diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso

di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere causa

adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose

e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto

come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea

generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405

consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e

sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia carente il

nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le

prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr.

DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:

Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre

stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della

responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un

rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi

fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde

anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si

presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118

V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer, Kausalitätsfragen aus dem

Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in: SZS 2/1994, p. 104 s. e M. Frésard,

L'assurance-accidents obligatoire, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht

[SBVR], n. 39).

2.5. Nel caso di specie, dalla decisione

su opposizione impugnata risulta che per dichiarare estinto dal 26 gennaio 2023

il nesso di causalità naturale con l’infortunio assicurato, l’amministrazione

ha fatto capo al parere espresso dai propri consulenti medici (cfr. doc. A).

In effetti, con nota del 20

febbraio 2023, il dott. __________, spec. FMH in medicina interna, ha sostenuto

che “la distorsione della caviglia sinistra del 27.11.2022 non ha provocato

lesioni strutturali. In particolare l’esame RM della caviglia sinistra del

21.12.2022 esclude fratture o contusioni ossee e lesioni dei legamenti e non

evidenzia patologie da riferire ad un recente trauma, in presenza di una

sofferenza degenerativa del tendine peroneo lungo e del tendine d’Achille,

preesistenti all’evento. Quest’ultimo ha provocato un peggioramento solo

temporaneo del quadro clinico. Lo status quo sine è stato raggiunto con la

visita del Dr. med. __________ del 26.01.2023. La cura medica e

l’incapacità lavorativa successive non sono di pertinenza LAINF.

Nesso

di causalità estinto con la visita del Dr. med. __________ del 26.01.2023,

trascorsi due mesi dall’evento.” (doc. 9 – il corsivo è del redattore).

Nel corso del mese di marzo 2023,

l’insorgente è stato visitato personalmente dal dott. __________, spec. FMH in

chirurgia generale, perito medico certificato SIM e, secondo quanto risulta

dall’elenco dei medici pubblicato sul sito web della FMH, attivo presso il

Servizio medico regionale (SMR) dell’Ufficio dell’assicurazione per

l’invalidità, per conto dell’assicuratore resistente.

Dal relativo referto si evince

che il consulto ha avuto luogo presso lo __________ e che la visita è durata 1

ora a 25 minuti (doc. 11, p. 1).

Dopo aver ricostruito l’anamnesi

dell’assicurato e averne descritto lo status, il dott. __________ ha

diagnosticato una riferita algia residuale alla caviglia sinistra in stato dopo

trauma distorsivo-contusivo semplice con/su plurime lesioni degenerative miste

da usura senza attuali postumi di pertinenza LAINF, precisando che, a livello

dell’estremità inferiore sinistra, l’insorgente presenta – diagnosi non di

pertinenza LAINF - dei segni di artrosi (alterazioni degenerative

tibio-astragaliche anteriori), una severa tendinite con rottura parziale del

tendine peroneo lungo a livello plantare, una tendinopatia Achillea con fessura

interstiziale pre-inserzionale su entesopatia calcifica del tendine achilleo

sia della fascia plantare, un voluminoso sperone osseo calcaneare plantare in

assenza di segni di rottura della fascia e un varismo del retropiede

bilaterale.

Per quanto qui interessa, alla

domanda se esistesse ancora un nesso di causalità con l’evento traumatico del

27 novembre 2022, lo specialista ha risposto che non esisteva più “un nesso di

causalità possibile, probabile o preponderante con l’evento distorsivo semplice

occorso il 27.11.2022 ed i disturbi residui attuali riferiti dall’A.to; infatti

la modificazione peggiorativa dello stato anteriore con danno effettivo e

duraturo deve essere documentata adeguatamente ed in questo caso non vi sono

alterazioni post-traumatiche evidenti, oltre a nessuna instabilità

post-traumatica, né alterazioni neurologiche od ortopediche.”. Pertanto, a suo

avviso, si era in presenza di una “sintomatologia dolorosa riferita di

lieve/lievissima entità che risulta poco giustificabile in relazione

all’infortunio subito ed agli esami effettuati in cui non vi è stato alcun

peggioramento direzionale bensì siamo in presenza di una sintomatologia dovuta

alla pregressa alterazione cronica (cfr. ortopedico __________ del 26.01.23)

associata ad una importante co-morbidità sia ad affezioni degenerative miste da

usura a livello della articolazione tibio-tarsica della caviglia sinistra con

una slantentizzazione solo temporanea che a distanza di circa 2 mesi

dall’evento può ormai definirsi conclusa. La dolenzia riferita dall’assicurato

di certo non può più essere messa in considerazione consequenziale con

l’infortunio occorso in data 27.11.2022, i cui esiti apparivano e- risultano

ben stabilizzati/consolidati.”.

Interrogato a proposito del ruolo

causale giocato da eventuali fattori extra-infortunistici, il dott. __________

ha dichiarato che “indubbiamente la gravissima obesità ha determinato negli

anni precedenti con verosimiglianza preponderante un indubbio sviluppo per un

sovraccarico funzionale (micro-traumatismi ripetitivi) su entrambi gli arti

inferiori. Inoltre l’A.to riferisce di essere stato un sollevatore di pesi e di

continuare anche allo stato odierno nonostante accusi un forte dolore

soprattutto al ginocchio sinistro che risulta in lista di attesa per una

sanazione chirurgica di posa di protesi. L’atteggiamento deambulatorio acquisito

con la nota inversione del retropiede bilaterale ha certamente determinato un

indebolimento ed una progressiva lesione (su micro-traumatismi ripetitivi)

dell’apparato legamentario soprattutto alla caviglia sinistra oggetto del

sinistro annunciato, associato ad altre componenti di carattere degenerativo

misto da usura, come ben dimostrabili agli atti dagli accertamenti approfonditi

diagnostici espletati (radiografie convenzionali ed RMN) in tale sede anatomica

(caviglia sinistra, cfr. diagnosi non di competenza LAINF). Non da ultimo i

pregressi interventi chirurgici e le lesioni a carico delle ginocchia non hanno

permesso una deambulazione posturale corretta con indubbia trasmissione di

ulteriori forze dirette alla caviglia sinistra e condizionanti un costante e

duraturo sovraccarico funzionale, poi sfociato in tendiniti croniche con

associate microlesioni.” (doc. 11).

In data 8 agosto 2023, il

ricorrente è stato visitato dalla dott.ssa __________, Capoclinica di chirurgia

del piede presso la Clinica __________ di __________.

La specialista ha diagnosticato

uno stato dopo distorsione della caviglia sinistra con/su lesione longitudinale

del tendine peroneo breve e un piede sinistro leggermente cavo varo.

Ella si è quindi pronunciata in

merito all’ulteriore procedere terapeutico, sostenendo che, a fronte del danno

diagnosticato, entrava in linea di conto una terapia conservativa

(fisioterapia, misure antiflogistiche locali e esercizi isometrici della

muscolatura peroneale) nell’attesa del previsto intervento d’impianto di

protesi al ginocchio sinistro (doc. V).

Invitato dall’amministrazione a

prendere posizione sul contenuto del referto appena citato, con apprezzamento

del 16 agosto 2023, il dott. __________ ha dichiarato di non aver riscontrato

nella valutazione della dott.ssa __________ elementi a favore di “… cambiamenti

direzionali significativi delle patologie già per altro elencate nella mia

valutazione peritale del 15 giugno 2023 in cui il trauma distorsivo e la

contusione semplice a carico della caviglia sinistra con una dinamica a basso

impatto annunciata in data 27.11.2022, non aveva provocato nessuna lesione

strutturale oggettivabile di pertinenza LAINF, altresì nessuna lesione

parificabile all’art. 6 cpv. 2 LAINF; ciò è stato indiscutibilmente oggettivato

anche dai reperti degli esami strumentali approfonditi agli atti (RMN della

caviglia sinistra datata 21.12.2022), in cui chiaramente e senza dubbio si

possono escludere fratture e/o contusioni ossee sia lesioni a carico delle

strutture legamentarie del piede-caviglia sinistro. Inoltre non si evidenziano

patologie ascrivibili ad un puntuale semplice traumatismo come di tipo acuto ma

piuttosto siamo in presenza di una sofferenza di tipo cronico su base

degenerativa mista da usura secondaria ad un sovraccarico funzionale insorto su

polipatologie (cfr. pag. 8 perizia del sottoscritto alla voce “Diagnosi non di

competenza LAINF”) a carico dei tendini peronei sia del tendine d’Achille,

entrambi con oggettivate lesioni già pregresse all’evento annunciato. L’evento

annunciato risulta dunque aver provocato solo un peggioramento temporaneo del

quadro clinico-sintomatologico riferito dal Sig. RI 1 a carico della

caviglia-piede sinistro. Lo status quo sine era pertanto definito raggiunto in

concomitanza di quanto già espresso ed attestato nella valutazione clinica

espletata dallo stesso ortopedico curante Dr. med. __________ (capoclinica __________)

in data 26.01.2023.” (doc. 12).

Con rapporto del 31 agosto 2023, il

medico curante specialista, dott. __________, Capoclinica presso il Servizio di

ortopedia e traumatologia dell’Ospedale __________ di __________, ha posto le

diagnosi di status post-traumatico caviglia sinistra con tendinopatia

dei peronei e una lesione longitudinale parziale del tendine peroneo breve e di

pregressa instabilità della caviglia sinistra su trauma recente.

A titolo d’anamnesi, il dott. __________

ha ricordato che l’assicurato, successivamente all’infortunio, aveva

inizialmente presentato un’instabilità della caviglia “che in precedenza non

c’era mai stata” e un dolore retromalleolare. La diagnostica per immagini

aveva evidenziato una tendinopatia dei peronieri e, in particolare, una lesione

longitudinale del peroneo breve, una lassità-distensione del legamento

peroneale astragalico anteriore e una sublussazione dell’astragalo anteriore

rispetto alla tibia.

Al momento della consultazione di

fine agosto 2023, RI 1 non lamentava più un’instabilità ma soltanto un dolore

retromalleolare “che non aveva mai avuto in precedenza, rispetto al trauma

distorsivo”.

Per quanto concerne l’ulteriore

procedere terapeutico, il curante si è detto “d’accordo con la dr.ssa __________

della __________, che essendo ora la patologia di pertinenza solo dei tendini

peronieri, il trattamento è conservativo per un periodo minimo di 12 mesi”

(doc. W 1).

Con apprezzamento dell’11

settembre 2023, il dott. __________ ha segnatamente segnalato che “lo sviluppo

di una tendinite a carico dei tendini peronei (lungo e/o breve) è un evento estremamente

raro se di tipo post-infortunistico (in cui si producono/associano lesioni ai

legamenti esterni della caviglia, fratture, ecc.) perché causato da una

cinetica sia da una biomeccanica molto importante e rilevante, rispetto invece

alle flogosi di tipo degenerativo misto da usura e secondarie ad un

sovraccarico funzionale cronico, nello specifico caso, su base multifattoriale

(obesità, alterazione del retro-sottopiede, artrosi, alterazioni

dell’articolazione tibio-tarsica, ecc.). (…). La tendinite rappresenta dunque

l’infiammazione di un tendine derivante da micro-lesioni traumatiche. Queste

rotture si verificano durante un sovraccarico acuto del tendine dovuto a forze

troppo pesanti e/o improvvise (fattore interno) e possono anche (ma non solo)

peggiorare e riacutizzarsi dopo un semplice evento contusivo-distorsivo della

caviglia anche di lieve entità in assenza di ulteriori lesioni

post-infortunistiche, ma sempre causate da un substrato anatomico pregresso ed

inveterato (ad esempio, malformazione del retropiede, piedi cavi, rappresentano

dei fattori predittivi rilevanti e preponderanti) associato alla presenza di

entesiopatie tendinee, speroni ossei, alterazioni posturali sia bio-dinamiche

deambulatorie. Secondo poi le classificazioni clinico-eziopatogeniche (Anatomic

Classification of Superior Peroneal Retinaculum (SPR) Tears, Raikin

Classification of Intra-sheath subluxation, Redfern and Meyerson Peroneal

Tendon Tear Classification), lo stato clinico-sintomatologico, anatomico e

funzionale della caviglia sinistra del Sig. RI 1 riscontrato come da esame

clinico espletato nella perizia LAINF del sottoscritto era solo di grado 1,

stadio 1, ossia molto lieve, in cui i trattamenti conservativi (come

correttamente proposti dopo l’evento post-traumatico dallo specialista curante)

si estinguono entro 4-6 settimane e conducono il quadro acuto ad una

regressione completa (oggettivabile anche da quanto definito dallo stesso

ortopedico Dr. med. __________ il 26.01.2023) a cui segue la perdita anche del

nesso di causalità ai soli ed esclusivi sensi LAINF in assenza di

oggettivazioni plausibili. La presenza soggiacente della infiammazione cronica

tendinea, pregressa all’evento annunciato, ben oggettivabile nel quadro di una

tendinosi con la presenza già di un ispessimento delle sinovie di cui lo stesso

ortopedico curante, Dr. med. __________, aveva infatti già inizialmente

proposto la sanazione chirurgica, risulta indubbio che tale quadro cronico non

si possa temporalmente sviluppare dalla data dell’evento annunciato del

27.11.2022 al riscontro RMN del 21.12.2022 perché si tratta di un tempo

biologico troppo breve, di conseguenza ci vogliono mesi ed anni per formare

tale quadro anatopatologico (cronico). In conclusione la mia precedenze presa

di posizione datata 16.08.2023, sia la perizia datata 16.06.2023, rimangono

integralmente invariate in assenza di ulteriori elementi probatori

oggettivabili, dopo la visione dell’attuale rapporto medico della visita del

29.08.2023 a cura del Dr. med. __________ (__________ ortopedia) in cui emerge

inconfutabile che vi sia con verosimiglianza preponderante la presenza delle

lesioni a carico anche dei tendini peroneali ma di tipo degenerativo misto da usura

(tendine lungo peroneale oggettivato alla RMN e secondo la valutazione della

Dr.ssa __________, spec. ortopedico della __________, molto probabile anche del

tendine peroneo breve), che risultano rappresentativi per un quadro di

tendinosi (cronica ed oggettivabile alla RMN) in cui il lieve trauma occorso di

tipo distorsivo e contusivo semplice a carico della caviglia sinistra, con una

dinamica a basso impatto, annunciato il 27.11.2022, non aveva provocato alcuna

lesione strutturale oggettivabile di pertinenza LAINF (lesione acuta ai

legamenti, fratture, edema osseo, …), altresì nessuna lesione parificabile ai

sensi dell’art. 6 cpv. 2 LAINF, semmai aveva, come ben riconosciuto anche dallo

scrivente, slatentizzato e riacutizzato le pregresse alterazioni degenerative

miste da usura già soggiacenti (paucisintomatiche) in seno al continuo

sovraccarico funzionale su base multifattoriale, di cui sopra motivato dal lato

clinico, anatomico ed eziopatogenico.” (doc. 13).

2.6. Per costante giurisprudenza, in un procedimento

assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della

controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa

è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr.

RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.

2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (=

SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572),

la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle

dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,

a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente

motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere

degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che

il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,

non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009

del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha

precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria

sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il

più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali

rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi

che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,

discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità

dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova

propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,

anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di perizie

affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a

medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse

godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti

che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015

consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante

è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami

approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,

che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella

presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano

motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;

RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,

consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile

osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può

evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per

cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va,

tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i

diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista

medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e

qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005 consid. 5

in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.7. Chiamato ora a

pronunciarsi nel caso di specie, attentamente vagliato l’insieme della

documentazione a sua disposizione, questo Tribunale ritiene che le valutazioni

espresse dai dottori __________ e __________, secondo le quali l’infortunio del

novembre 2022 ha causato un peggioramento soltanto temporaneo del preesistente stato

(morboso) della caviglia sinistra con lo status quo sine raggiunto a

distanza di due mesi da quell’evento, possano validamente costituire da base al

giudizio che è ora chiamato a rendere.

In questo senso, il TCA constata

come (in particolare) l’apprezzamento del dott. __________ risulti motivato in

maniera diffusa e convincente, segnatamente laddove egli descrive i (numerosi)

fattori extra-infortunistici a cui imputare lo stato preesistente della

caviglia sinistra, ovvero l’importante sovrappeso, l’inversione del retropiede

e le pregresse problematiche interessanti le ginocchia che hanno determinato

una prolungata deambulazione viziata.

D’altro canto, i referti agli

atti dei curanti non sono suscettibili di generare dei dubbi, neppure lievi, a

proposito dell’attendibilità del parere dei medici interpellati

dall’amministrazione. In effetti, i dottori __________, __________ e __________

non hanno in realtà espresso alcuna considerazione in merito all’eziologia dei

disturbi denunciati dall’assicurato, limitandosi ad attestare che l’instabilità

della caviglia sinistra e il dolore retromalleolare sarebbero insorti soltanto

dopo il noto trauma (cfr. doc. W1 per quanto concerne il dott. __________; da

notare che - contrariamente a quanto indica l’assicurato [doc. V, p. 1] - dal

referto della dott.ssa __________ non risulta che ella avrebbe dichiarato che “se

prima dell’infortunio non c’era dolore e dopo lo stesso dolore si è manifestato

e continua a manifestarsi, la causa è chiaramente l’infortunio stesso, senza la

concausa di eventuali altre patologie anche perché il piede è normale.”).

Ora,

la giurisprudenza federale ha stabilito che per il solo fatto d’essere insorto

dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua

conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo della medicina

infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del

27 marzo 2013 consid. 7.2.2:

“Der Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall

aus dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der linken oberen

Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene Beweisregel

"post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.)

ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich

nicht zulässig, …”; STF 8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF 8C_230/2017 del 22

giugno 2017).

Inoltre, va

pure considerato che, sempre secondo la giurisprudenza federale, sovente i medici utilizzano l’aggettivo “post-traumatico”

(“stato dopo”), non tanto per definire l'eziologia di un disturbo, ma

piuttosto per sottolineare il fatto che quest'ultimo, da un profilo

cronologico, è apparso dopo un evento traumatico (cfr. la STF 8C_241/2020

del 29 maggio 2020 consid. 6.1: “Die medizinische Verwendung des Begriffs

"Trauma" lässt jedoch aus rechtlicher Sicht keine Rückschlüsse zu auf

einen allfälligen natürlich-kausalen Zusammenhang dieses Defekts mit dem Unfall

vom 16. September 2018.”).

Stante quanto precede, l’affermazione

ricorsuale secondo la quale “tutti i medici che hanno preso in esame il mio

caso (…), e gli esami clinici effettuati sconfessano chiaramente la tesi del

medico fiduciario della CO 1” (doc. XVI, p. 4), non trova riscontro negli

atti di causa.

A proposito delle numerose obiezioni

che RI 1 ha sollevato nei confronti del contenuto degli apprezzamenti allestiti

dal dott. __________, questa Corte rileva innanzitutto che il fiduciario della CO

1 non si è limitato a sostenere che, in concreto, non sarebbe data una delle

lesioni (parificate ad infortunio) di cui all’art. 6 cpv. 2 LAINF (cfr., ad

esempio, il doc. W4: “Con tale rapporto il Dr. __________ insiste con il

mantra dell’art. 6 cpv. 2 LAINF che sembra essere l’unico che conosca.”),

circostanza di per sé irrilevante posto che l’insorgente è rimasto vittima di

un infortunio ai sensi di legge (cfr., in proposito, la DTF 146 V 51 consid.

9.1). Egli ha piuttosto spiegato, in maniera approfondita, le ragioni mediche

per le quali l’infortunio del novembre 2022 ha peggiorato soltanto

transitoriamente lo stato anteriore della caviglia sinistra, evidenziando in

tal senso l’assenza di un danno morfologico da ascrivere a quell’evento e la

contemporanea presenza di fattori predisponenti l’insorgenza di alterazioni

morbose.

D’altro canto, non risulta che il

dott. __________ abbia cercato di relativizzare l’entità del danno tendineo

evidenziato dall’esame di RMN del dicembre 2022. In effetti, il fiduciario non

ha affatto preteso che, contrariamente a quanto refertato dalla dott.ssa . __________,

il “tendine peroneo lungo non sia parzialmente rotto ma semplicemente

leggermente sfilacciato” (doc. I, p. 3) ma ha, al contrario, fatto propria

la diagnosi posta proprio dalla radiologa appena menzionata (doc. 11, p. 8: “severa

tendinite con rottura parziale del tendine peroneo lungo, a livello plantare”).

Quanto poi al fatto che il consulente

della CO 1 ha ritenuto indicato trattare i disturbi alla caviglia sinistra con provvedimenti

conservativi, è utile sottolineare che ciò è stato finalmente ammesso

anche dagli stessi medici curanti (cfr., segnatamente, i doc. V e W1).

Inoltre, trattandosi

dell’affermazione secondo la quale “una tendinite è sempre associata al

dolore; dunque se prima non c’è mai stato dolore, come nel mio caso, e poi si è

manifestato, il fattore scatenante è da addebitare al trauma subito” (doc.

XVI, p. 2), il TCA si limita a rilevare che i dottori __________ e __________

hanno esplicitamente riconosciuto che l’infortunio assicurato ha giocato un

ruolo scatenante per quanto riguarda i disturbi accusati dall’insorgente (tanto

è vero che l’amministrazione per un certo periodo ha riconosciuto il proprio

obbligo a prestazioni) ma che - in assenza di lesioni strutturali oggettivabili

causate dall’evento infortunistico - tale ruolo si è estinto trascorsi due

mesi.

Sempre in questo contesto, il

ricorrente afferma che “anche in presenza di eventuali altre cause

concatenate il caso rimane di pura pertinenza dell’Assicurazione LAINF fino al

raggiungimento dello stato di salute simile a quello che esisteva

immediatamente prima dell’infortunio (status quo ante)” (doc. XVI, p. 4). A

tal proposito, questa Corte osserva che quella evocata da RI 1 è una delle due

eventualità in cui si ammette l’estinzione definitiva del nesso di causalità

naturale con l’evento assicurato. L’altra, che è quella che è in discussione nel

caso di specie, non presuppone la scomparsa dei disturbi scatenati

dall’infortunio, ma piuttosto che i disturbi ancora presenti siano ormai imputabili

allo stato di salute che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi

subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine).

Infine, vista l’accertata estinzione

della causalità naturale trascorsi due mesi dall’infortunio del novembre 2022,

l’esistenza di un nesso causale adeguato non basterebbe per impegnare

ulteriormente la responsabilità dell’assicuratore LAINF, ragione per la quale è

inutile interrogarsi in merito (ciò sia detto in relazione a quanto si sostiene

a pagina 4 del doc. XVI).

Riguardo al fatto che la

consultazione sarebbe durata meno di quanto indicato dal fiduciario (doc. W3,

p. 1: “Sempre a pagina 1 il perito indica una durata della visita di un’ora

e venticinque minuti. Falso durata molto meno con una visita del piede durata

al massimo cinque minuti.”), il TCA segnala che, secondo la giurisprudenza

federale, la durata della visita medica non è di per sé un criterio per misurare

il valore probatorio di un rapporto medico (cfr. STF 9C_542/2020 del 16 dicembre

2020 consid. 7.4 e riferimenti ivi menzionati). Ad ogni modo, dal suo referto

datato 16 giugno 2023 emerge che il dott. __________ ha effettivamente

sottoposto (in particolare) la caviglia sinistra agli usuali test clinici per

valutarne la funzionalità (cfr. doc. 11, p. 6).

L’insorgente rimprovera al dott. __________

anche di aver “taroccato i dati relativi al mio BMI corporeo per accentuare

il mio peso eccessivo per dargli una maggiore evidenza e danneggiare il

sottoscritto nella presente causa. Infatti quel giorno avevo riferito un peso

di ca. 130 kg. Purtroppo il perito di parte senza avermi pesato ha riportato un

peso di 140 kg superiore di ben 10 kg.” (doc. XVI, p. 3).

Ora, quand’anche si volesse

ammettere che il medico fiduciario abbia erroneamente trascritto il peso

corporeo (140 kg invece di 130 kg) (e utilizzato un metodo ormai obsoleto per

determinare l’indice BMI), nulla muterebbe alla sostanza delle cose, ossia che

l’assicurato è in sovrappeso, così come del resto da lui stesso riconosciuto

(“… tutti i medici concordano che il mio peso ideale vista la mia

configurazione corporea dovrebbe aggirarsi sui 90/100 kg.”).

Secondo questo Tribunale, si

rileva pure inconsistente la censura secondo la quale l’esperto interpellato

dall’assicuratore sarebbe caduto in contraddizione per avere indicato da un

lato che la “caviglia destra presenta una cicatrice chirurgica ben consolidata,

stabile e mobile su tutti i piani, non dolente” e dall’altro che

l’assicurato aveva riferito di una “dolenzia alla caviglia destra per

sovraccarico del peso” (cfr. doc. W3, p. 2). Infatti, la prima affermazione

è riferita a quanto il dott. __________ ha oggettivamente riscontrato (peraltro

con specifico riferimento alla cicatrice), mentre la seconda è un dato

soggettivo riferitogli dall’assicurato (“Stato attuale (constatazioni

soggettive)”).

Parimenti inconsistenti sono le obiezioni

secondo le quali, diversamente da quanto indicato dal fiduciario, il ginocchio

sinistro presenterebbe “un vistoso edema confermato anche dai rapporti

specialistici” (doc. W3, p. 2) ed è stata programmata “una sanazione

chirurgica tramite protesi monocompartimentale” (doc. W3, p. 3). Sul primo

aspetto, dalla restante documentazione non emerge alcunché di particolare a

proposito del ginocchio sinistro, ragione per la quale il TCA non ha motivo di

mettere in dubbio la fedefacenza di quanto riportato dal dott. __________. Sul

secondo, il medico consulente ha correttamente segnalato - quale dato anamnestico

- che il ginocchio sinistro è stato sottoposto a una cura conservativa per

l’osteocondrosi, circostanza che risulta anche dal rapporto 8 dicembre 2022 del

dott. __________ (doc. 3) e ha indicato, altrettanto correttamente, che il

ricorrente è “in attesa di una sanazione chirurgica (emiprotesi)” (doc.

11, p. 5).

In merito al fatto che il dott. __________

ha riconosciuto un’inabilità lavorativa limitatamente al periodo 27 novembre

2022 – 26 gennaio 2023, quando i sanitari dell’Ospedale __________ di __________

e della Clinica __________ “parlano di almeno 12 mesi” (doc. W3, p. 4),

va rilevato che il fiduciario ha espresso una valutazione ai fini LAINF (che

considera dunque unicamente le conseguenze naturali e adeguate dell’evento

assicurato) e in ogni caso che, accertato che il nesso di causalità naturale

(e, con esso, l’obbligo a prestazioni della CO 1 dipendente dall’infortunio del

27 novembre 2022) si è estinto a far tempo dal 26 gennaio 2023, è superfluo

interrogarsi circa la capacità lavorativa dell’assicurato a partire da quella

data. È comunque utile precisare che, allorquando il dott. __________ prospetta

“un periodo minimo di 12 mesi”, ciò è riferito al trattamento conservativo

e non all’incapacità lavorativa (cfr. doc. W1, p. 2).

Il ricorrente non può essere

seguito neppure laddove fa valere che l’istituto convenuto avrebbe dovuto

versare le prestazioni di corta durata (cura medica e indennità giornaliera)

perlomeno sino alla data della visita fiduciaria del giugno 2023, “perché

non è possibile sospenderle retroattivamente alla stessa.” (doc. I, p. 8).

Con la DTF 133 V 57, la Corte federale ha in

effetti precisato che anche sotto il regime della

LPGA la cura medica e l’indennità giornaliera possono essere adattate retroattivamente.

In particolare, è stato precisato che l’art. 17 cpv. 2 LPGA risulta

ininfluente, visto che le citate prestazioni dell’assicurazione infortuni non

costituiscono prestazioni durevoli ai sensi di tale disposizione.

Trattandosi delle ulteriori

critiche che RI 1 ha mosso nei confronti dell’operato del fiduciario della CO 1,

segnatamente quelle inerenti a pretesi errori e imprecisioni nella raccolta dei

dati anamnestici, esse non appaiono suscettibili di generare dei dubbi circa la

correttezza della valutazione medica della fattispecie enunciata dal dott. __________.

In conclusione, in esito a tutte

le considerazioni che precedono, si

ritiene dimostrato, perlomeno con il grado della verosimiglianza preponderante,

caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid.

Considerandi

2.

e riferimenti), che i disturbi alla caviglia sinistra, trascorsi due mesi

dall’infortunio del 27 novembre 2022, non ne costituivano più la conseguenza naturale, nemmeno

parziale.

La decisione su opposizione impugnata, mediante la quale

l’istituto assicuratore ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni dal

26.

gennaio 2023, deve essere quindi

confermata e il ricorso di RI 1 respinto.

2.8

L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore

fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,

rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio

e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

In data 1° gennaio 2021 è entrata

in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora

unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.

Dalla medesima data è entrato in

vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a

prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo

prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese

processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Trattandosi di una controversia

relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le

spese.

Sul tema cfr. anche STF

9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022

KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio

2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi,

Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les

tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin

2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti