Disturbi ancora presentati al ginocchio e oggetto della domanda di rivalutazione del caso non possono venire assunti dall'assicuratore a titolo di ricaduta

Raccomandata

Incarto

n.

35.2023.66

cr

Lugano

11 marzo 2024

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Cinzia Raffa Somaini, cancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 18 agosto 2023 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 15 giugno 2023 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto in fatto

1.1. In data 15 novembre 1998, RI 1,

nato nel 1967, di professione macellaio presso __________ – e perciò assicurato

d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso CO 1 (di

seguito: CO 1) – si è infortunato mentre saliva le scale dello stadio per

assistere ad una partita di calcio, riportando una distorsione al ginocchio sinistro.

L’istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

Dalla documentazione agli atti

emerge come, prima di tale infortunio, l’assicurato avesse già presentato una

problematica interessante il ginocchio sinistro (non di

pertinenza dell’CO 1, aspetto rimasto incontestato), indagata tramite RMN il 18

settembre 1996 e oggetto di un intervento artroscopico il 17 gennaio 1997 con

meniscectomia parziale del menisco mediale sinistro.

1.2. Dalle

carte processuali si evince che il 22 ottobre 2007 l’assicurato è scivolato mentre

si trovava nella cella frigorifera, è caduto ed ha riportato un trauma al

ginocchio sinistro (cfr. classificatore numero 4, doc. 001).

Esaminato all’Ospedale __________ gli è stata diagnosticata una

distorsione genicolare sinistra, evento verosimilmente assunto da __________, divenuta

nel frattempo assicuratore contro gli infortuni di RI 1 al posto di CO 1. La

cura medica è stata chiusa il 17 novembre 2007.

In seguito, il 20 novembre 2008, l’assicurato ha annunciato una

ricaduta, verosimilmente pure assunta da __________, la quale ha comportato, in

data 26 gennaio 2009, un intervento artroscopico a cura del dr. __________,

comprendente un’artroscopia diagnostica associata a meniscectomia parziale del

menisco mediale e osteotomia di valgizzazione. La cura al ginocchio sinistro è

terminata in data 13 luglio 2010 (cfr. relazione del 23 maggio 2011 eseguita su

incarico di __________ da parte del dr. __________).

Da notare che, in quell’occasione, il dr. __________ aveva

invitato __________ ad approntare la ricerca dei documenti relativi alle cure pregresse.

1.3. Nel

settembre 2010, l’assicurato ha subìto una distorsione al ginocchio destro,

seguita da numerose ricadute, tutte assunte da __________.

Con decisione formale del 10

maggio 2016, poi confermata su opposizione in data 19 settembre 2017, dichiarato

estinto il diritto alle prestazioni di corta durata a contare dal 1° maggio

2016, __________ ha posto l’assicurato al beneficio di una rendita d’invalidità

del 32% e di un’indennità per menomazione all’integrità (IMI) del 15%,

corrispondente a un capitale di fr. 18’900.

Questo

Tribunale, con sentenza 35.2017.121 del 20 marzo 2018, ha parzialmente

riformato la decisione su opposizione impugnata, nel senso che __________ è stata

condannata a riconoscere all’assicurato una rendita d’invalidità del 38% (anziché

del 32%) a decorrere dal 1° maggio 2016, confermando per il resto il diritto ad

un’IMI del 15%.

1.4. Con

decisione formale del 12 febbraio 2016, l’Ufficio AI ha posto l’assicurato al

beneficio di una rendita intera dal 1° gennaio 2014 al 31 luglio 2015 e di un

quarto di rendita dal 1° agosto 2015 in poi. A seguito di un peggioramento

dello stato di salute, l’Ufficio AI, con decisione del 28 febbraio 2023, ha

corrisposto temporaneamente una rendita intera dal 1° dicembre 2021 fino al 31

ottobre 2022, poi nuovamente ridotta ad un quarto di rendita a decorrere dal 1°

novembre 2022.

1.5. In data 15 febbraio 2018,

l’assicurato ha annunciato una ricaduta dell’infortunio del 2007.

Dopo avere interpellato il dr. __________,

in data 11 ottobre 2018 __________ ha rifiutato la propria responsabilità,

indicando che “conformemente al rapporto del dottor __________, i disturbi alla

salute sono un problema degenerativo e non infortunistico. Per questo motivo il

caso non è di nostra competenza”, bensì dell’assicuratore contro le malattie.

1.6. A seguito della notifica di una

nuova ricaduta dell’infortunio del 2007 riguardante il ginocchio sinistro (per

il quale si prospettava la possibilità di procedere ad un impianto di protesi

totale), in data 12 febbraio 2020 __________ ha incaricato il dr. __________ di

eseguire una perizia.

Nel referto peritale del 25

maggio 2020, il dr. __________, nel frattempo entrato in possesso della

documentazione relativa all’infortunio del novembre 1998 interessante il

ginocchio sinistro, è giunto alla conclusione che “… è ragionevole affermare

che il caso dovrebbe essere preso a carico dell’assicuratore LAINF

dell’infortunio del 1998, __________, attuale CO 1”.

1.7. In data 23 dicembre 2020

l’assicurato, per il tramite del sindacato __________, ha quindi chiesto ad CO

1 di “rivalutare/riesaminare il vecchio fascicolo, con lo scopo di riconfermare

la responsabilità di __________ ora CO 1, affinché il signor RI 1 possa poi

disporre del vostro benestare per attuare tutti i trattamenti terapeutici del

caso secondo i suoi medici”.

In tale occasione, il

rappresentante dell’assicurato ha precisato che __________ “che garantisce la

copertura dei costi per il ginocchio destro (sinistro __________ del 20.09.2010

ginocchio dx nr. __________ e sinistro al ginocchio sinistro con evento

contusivo nr. __________) ha rifiutato di prendere a carico anche i costi per

le cure, che eventualmente si proiettano verso la posa della protesi al

ginocchio sinistro. Infatti, gli accertamenti specialistici predisposti dalla __________

da una parte conducono al diniego della causalità con il trauma contusivo del

2007 e dall’altra conducono alla messa in relazione dei postumi attuali con il

trauma subito nel 1998, la cui copertura originaria va ricondotta ad __________

ora CO 1” (doc. 115).

Eseguiti gli accertamenti del

caso, in particolare una perizia affidata all’Istituto __________, con

decisione del 16 settembre 2022, CO 1 ha dichiarato estinto dal 16 aprile 1999 il

diritto a prestazioni derivante dall’evento traumatico del novembre 1998, momento

a partire dal quale è stato raggiunto lo status quo sine. L’assicuratore

LAINF ha precisato di rinunciare a richiedere la restituzione di quanto erogato

posteriormente a tale data.

A seguito dell’opposizione

interposta dall’assicurato, rappresentato dall’avv. RA 1 (facendo valere che i

suoi problemi di salute non si sono ancora risolti e vanno ricondotti, almeno

in parte, all’infortunio del 1998), in data 15 giugno 2023, CO 1 ha confermato

il contenuto della sua prima decisione (doc. A2).

1.8. Con tempestivo ricorso del 18

agosto 2023, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto che la

decisione su opposizione impugnata venga annullata e, in via principale, che

venga “accertata la causalità con l’evento del 15.11.1998 e di conseguenza CO 1

deve mettere in pagamento tutte le prestazioni assicurative che ne derivano

(IPG, rendita e IMI)” o, in via subordinata, “ad CO 1 è ordinato un nuovo

accertamento medico specialistico pluridisciplinare affinché l’assicuratore

proceda ad accertare la causalità con l’evento del 15.06.2023 a dipendenza

dell’evento del 1998.

A sostegno delle proprie pretese, l’insorgente ha addotto quanto

indicato dal dr. __________ - medico interpellato da __________ al fine di

esprimersi in merito al diritto a prestazioni in relazione all’infortunio del

2007 - il quale, nell’ambito della sua valutazione, ha espressamente ritenuto

che “il caso dovrebbe essere preso a carico dall’assicuratore LAINF

dell’infortunio del 1998, __________, attuale CO 1”. Secondo il medico

fiduciario di __________, difatti, il problema gonartrosico al ginocchio

sinistro è dovuto a diverse componenti, ma prevalentemente all’infortunio del

15 novembre 1998.

Il legale ha contestato quanto indicato dai periti dell’__________

a tale riguardo – a mente dei quali il dr. __________ sarebbe giunto alle

proprie conclusioni poiché ignorava lo stato degenerativo pregresso del

ginocchio sinistro – ritenendo che si tratti di mere congetture.

Il legale ha concluso che l’Istituto assicuratore non abbia saputo

dimostrare con il sufficiente grado di verosimiglianza che l’infortunio del 15

novembre 1998 non sia all’origine del danno al ginocchio sinistro. Per tali

ragioni, secondo il patrocinatore, avendo fallito nell’obbligo di provare che

non sussiste un nesso di causalità tra i disturbi risentiti al ginocchio

sinistro e l’infortunio del 1998, CO 1 deve assumere il caso e corrispondere le

prestazioni anche dopo il 16 aprile 1999 (doc. I).

1.9. Con risposta del 14 settembre 2023,

CO 1 ha postulato la reiezione del ricorso con argomenti di cui si dirà, per

quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).

1.10. Con replica dell’11 ottobre 2023 il

legale dell’insorgente ha ribadito le obiezioni ricorsuali, evidenziando che la

situazione esistente al ginocchio sinistro prima del 1998 è stata superata

dall’evento infortunistico del 15 novembre 1998, almeno come concausa,

modificando in maniera direzionale permanente l’evoluzione rispettivamente lo stato

del ginocchio sinistro (doc. IX).

1.11. Con osservazioni del 9 novembre 2023

l’Istituto assicuratore ha ribadito la correttezza della decisione impugnata, rilevando

come gli specialisti dell’__________ abbiano stabilito in maniera chiara

l’esistenza di uno stato degenerativo significativo al ginocchio sinistro,

evidenziato tramite una risonanza magnetica del 18 ottobre 1996 e trattato

chirurgicamente in data 23 ottobre 1996. L’amministrazione ha sottolineato come

secondo i periti il problema attuale al ginocchio sinistro è correlato ad una

lesione causata da un processo degenerativo preesistente, mentre non è stato

provato un nesso causale naturale tra l’evento del 15 novembre 1998 e i

disturbi lamentati dall’assicurato successivamente al 15 aprile 1999.

Quanto alla presunta modifica

direzionale, l’assicuratore LAINF ha messo in evidenza che la perizia degli

specialisti dell’__________ ha chiaramente indicato che l’infortunio del 1998

ha causato solo un deterioramento temporaneo, e non direzionale,

dell’articolazione del ginocchio sinistro, precisando che il fattore decisivo e

la base per lo sviluppo del danno alla salute dell’articolazione del ginocchio

sinistro è il danno precedente, trattato chirurgicamente nel 1996 (doc. XIII).

considerato in diritto

2.1. Nel caso di specie, è litigiosa la

questione di sapere se CO 1 era legittimata a dichiarare estinto dal 15 aprile

1999 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dal sinistro del 15 novembre

1998, oppure no.

2.2. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per

quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono

effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e

di malattie professionali.

2.3. Il diritto alle prestazioni

risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di

causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa

condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di

fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un

nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si

determinano secondo il principio della probabilità preponderante -

insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile

generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di

assicurazioni sociali (DTF 142 V 435 consid. 1; 129 V 177 consid. 3.1, 402

consid. 4.3).

Se un infortunio ha semplicemente

scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento,

il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e

l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad

essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se

ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza

l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.

Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der

Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

2.4. Il diritto a prestazioni

assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata

tra l'evento dannoso e il danno alla salute.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto

quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, il

fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto,

sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in

questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a,

DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale,

l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il

requisito della causalità adeguata (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a;

su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents,

Losanna 1992, p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre

stabilito che in caso di danno alla salute fisica, dal momento in cui è

accertata la causalità naturale il nesso di causalità è generalmente ammesso

(DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;

Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts,

in SZS 2/1994, p. 104s; M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.5. In virtù

dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione

delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr.

Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches

Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277). Né la LAINF né l’OAINF

prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere

fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per

la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò

indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno

ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità

(cfr. STF U 122/00 del 31 luglio 2001).

Nella sentenza pubblicata in RAMI

1994 U 206 p. 326 ss., il TF ha precisato che, trattandosi di una ricaduta, la

responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto

sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso

iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni dimostrare

l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e

l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è provato

secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere

riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico

dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole

all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità

naturale rimasto indimostrato.

2.6. Nella concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata risulta che l’amministrazione ha negato il proprio obbligo a prestazioni a

proposito dei disturbi al ginocchio sinistro, oggetto della richiesta di

rivalutazione del caso del 23 dicembre 2020, facendo

capo al parere espresso in proposito dagli specialisti dell’__________,

incaricati di eseguire una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA (cfr. doc. 228).

In

effetti, dall’apprezzamento del 31 agosto 2022, sottoscritto dal neuropsicologo

dr. phil. __________ (il quale si è occupato della raccolta dei dati

anamnestici) e dal dr. med. __________, spec. in ortopedica e chirurgia

infortunistica, risultano le seguenti considerazioni in merito al danno al

ginocchio sinistro e alla sua eziologia:

" (…)

2. Causalità

2.1. Il danno alla salute denunciato al ginocchio sinistro è con

il grado della probabilità preponderante almeno in parte la conseguenza

dell’evento occorso il 15.11.1998?

Fatti

I danni cartilaginei rilevanti all’articolazione del ginocchio

sinistro erano già stati individuati prima dell’incidente del 15.11.1998 in

discussione. Questi risultano da documenti richiesti/inviati successivamente.

Questi fatti non erano menzionati nell’anamnesi dell’assicurato e ovviamente

non erano noti ai medici pre-trattamento. Il dr. __________ non era inoltre a

conoscenza di queste condizioni degenerative del ginocchio sinistro, per cui

non poteva includerle nelle sue valutazioni mediche. Le condizioni preesistenti

del ginocchio sinistro sono le seguenti:

1. Rapporto

del dr. __________, radiologo, __________, 19 settembre 1996: risonanza

magnetica dell’articolazione del ginocchio sinistro del 18.9.1996: gravi

alterazioni a livello della pars intermedia e del corno posteriore del menisco

mediale che probabilmente si estendono alla superficie del menisco. Anche il

menisco laterale mostra alterazioni corrispondenti a una meniscectomia di grado

II, ma senza lesioni. Nel complesso, sono presenti gravi alterazioni

degenerative nel menisco mediale, nella pars intermedia e nel corno posteriore

con lacerazioni probabili ma non certe.

Considerandi

2.

Relazione

del dr. __________, chirurgo ortopedico, 23.10.2996: diagnosi: meniscectomia

mediale sinistra, il quadro clinico suggerisce una meniscopatia mediale,

confermata anche dalla RMN del 18.9.1996.

3.

Rapporto

chirurgico del 17.1.1997, ospedale S__________, dr. __________, indicazione:

l’assicurato lamenta un dolore all’articolazione del ginocchio sinistro in

seguito a una distorsione avvenuta alcuni mesi fa. La risonanza magnetica

mostra una lacerazione del menisco mediale. Diagnosi: lesione del menisco

mediale dell’articolazione del ginocchio sinistro. Operazione: artroscopia con

meniscectomia parziale del menisco mediale sinistro. Risultati (estratto):

danni alla cartilagine della rotula. Lesione radiale sul menisco mediale.

Escissione della parte lacerata del menisco. Si notano lesioni della

cartilagine mediale. È presente anche un danno alla cartilagine nel comparto

laterale.

Non sono disponibili risultati medici radiologici e/o clinici in

tempo reale relativi all’evento del 15.11.1998. In occasione dell’artroscopia

del 16.4.1999 il dr. __________ ha descritto solo un danno all’articolazione

del ginocchio sinistro che, secondo i documenti disponibili, esisteva già prima

dell’evento del 15.11.1998. Non è quindi provato un danno alla salute

dell’articolazione del ginocchio sinistro che possa essere collegato all’evento

del 15.11.1998. Il problema all’articolazione del ginocchio sinistro è quindi

prevalentemente legato a un incidente e causato da un processo degenerativo

preesistente nell’articolazione del ginocchio sinistro, che secondo i documenti

disponibili è stato documentato per la prima volta già nel settembre 1996.

(…)

2.2

fattori estranei all’infortunio

2.2.1

qual era lo stato di salute dell’assicurato al momento

dell’infortunio (condizione precedente)?

Prima dell’incidente del 15.11.1998 esisteva un danno degenerativo

rilevante all’articolazione del ginocchio sinistro, rilevato dalla risonanza

magnetica del 18.9.1996 e trattato chirurgicamente il 23.10.1996.

Inoltre, l’assicurato è stato obeso fin dalla giovinezza, il che

ha indubbiamente avuto un effetto decisivo sullo sviluppo della gonartrosi.

2.2.2

i problemi di salute precedenti all’infortunio (condizione

precedente) sono stati oggetto di trattamento e/o di una terapia?

Sì. Come già detto, già prima dell’incidente del 15.11.1998 esisteva

un danno articolare con un ginocchio notevolmente danneggiato. Prima

dell’incidente in questione, era già stato effettuato un trattamento chirurgico

dell’articolazione del ginocchio sinistro con relativi disturbi. Questi fatti

si evincono dai documenti aggiuntivi inviatici da CO 1, che a quanto pare non

erano noti ai medici che avevano curato il paziente in precedenza. Il dr. __________,

inoltre, non era apparentemente a conoscenza di queste menomazioni sanitarie

preesistenti, motivo per cui non sono state incluse nelle sue valutazioni

mediche assicurative. L’assicurato non ha menzionato queste condizioni

preesistenti nelle nostre visite.

2.2.3

le condizioni di salute precedenti all’infortunio

(condizione precedente) avevano causato un’incapacità lavorativa?

Sì, si può ipotizzare un’incapacità lavorativa post-operatoria

dopo l’operazione del 23.10.1996, ma non abbiamo informazioni dettagliate sulla

durata dell’incapacità lavorativa nel 1996.

2.2.4

dopo l’evento del 15.11.1998 si sono verificati altri danni

fisici (patologie intercorrenti) che influiscono sul quadro clinico attuale e

non sono da considerare come conseguenze dell’infortunio stesso? In caso

affermativo, quali?

Sì, il danno degenerativo del ginocchio sinistro è naturalmente

aumentato e si è ampliato nel corso della progressiva usura, tanto che il

22.09.2021

è stato effettuato un trattamento endoprotesico totale

dell’articolazione del ginocchio sinistro.

2.2.5

in che modo e in quale misura influenzano i fattori estranei

sul trattamento e sull’eventuale incapacità lavorativa dovuta all’evento?

Il trauma da contusione/distorsione del 15.11.1998 non ha un ruolo

direzionale nello sviluppo della menomazione dell’articolazione del ginocchio

sinistro. Non ci sono riscontri che dimostrino una lesione al ginocchio

sinistro causata dall’incidente del 15.11.1998. I rilievi effettuati in

occasione dell’artroscopia del 16.4.1999 dal dr. Minotti sono preesistenti. Un

peggioramento direzionale delle condizioni del ginocchio sinistro dovuto

all’incidente del 15.11.1998 è prevalentemente improbabile da dimostrare

oggettivamente. Pertanto, il perdurare dell’incapacità lavorativa

dell’assicurato non può essere collegato all’evento del 15.11.1998.

2.3

presenza di fattori estranei all’infortunio

2.3.1

l’evento del 15.11.1998 al ginocchio sinistro ha causato un

aggravamento temporaneo o determinante dei fattori estranei all’infortunio?

L’infortunio del 15.11.1998 ha probabilmente causato solo un

deterioramento temporaneo, ma non un deterioramento direzionale

dell’articolazione del ginocchio sinistro.

Il fattore decisivo e la base per lo sviluppo del danno alla

salute dell’articolazione del ginocchio sinistro è il danno precedente, che era

già stato determinato e trattato chirurgicamente nel 1996.

Un ruolo decisivo nello sviluppo del processo patologico può

essere attribuito anche all’obesità permagna.

2.3.2

qualora si sia verificato un peggioramento provvisorio a

seguito dell’infortunio al ginocchio sinistro, in quale momento è raggiunto,

con il grado di probabilità preponderante, lo status quo ante ovvero lo status

quo sine?

Lo status quo sine è stato raggiunto molto probabilmente al più

tardi in occasione dell’intervento artroscopico del 16.04.1999, quando è stato

dimostrato che sono state riscontrate solo alterazioni degenerative

preesistenti, già documentate nel 1996.

2.3.3

qualora lo status quo ante ovvero lo status quo sine non sia

stato ancora raggiunto, è possibile prevederne il raggiungimento al ginocchio

sinistro? Se sì, da quando?

Non applicabile, poiché lo status quo sine è stato raggiunto al

più tardi il 16.4.1999.” (Doc. 232)

L’insorgente ha contestato le conclusioni dei periti dell’__________,

ritenendo, al contrario, che il nesso causale tra i disturbi ancora presenti al

ginocchio sinistro e l’evento del 15 novembre 1998 sia chiaramente dato, così

come valutato dal dr. __________ nell’ambito della valutazione peritale

eseguita su incarico dell’assicuratore __________, responsabile dei postumi

dell’infortunio del 22 ottobre 2007.

Il dr. _________, con referto del 25 maggio 2020, si è in particolare

così espresso a proposito degli aspetti causali:

" Causalità

Il problema gonartrosico, nello specifico mirato al ginocchio

sinistro, è ragionevolmente imputabile a diverse componenti, anche secondo la

letteratura vigente. È indubbio che la componente di obesitas permagna

associata a struttura di genua vara bilaterale ricopra una certa importanza

tuttavia è pertinente affermare che una lesione meniscale traumatica che

richiede una meniscectomia sub-totale del corno posteriore del menisco mediale

(vedi rapp. operatorio del dott. __________ del 16.4.1999), in presenza di

cartilagini perfettamente normali, sia il fattore peggiorativo direzionale

inconfutabile rispetto a quanto si è poi verificato in questo ginocchio.

L’infortunio responsabile di questa situazione ed il successivo intervento

chirurgico furono a carico di __________ (ente poi riassorbito da CO 1),

assicuratore LAINF così come si apprende dai documenti reperiti da __________ __________

facenti ora parte del dossier, mentre l’infortunio del 22 ottobre 2007

interessante sempre il ginocchio sinistro è stato pure assunto dal citato ente

anche in assenza dei documenti relativi al pregresso infortunio (a carico di __________).

Sappiamo si eseguì la artroscopia diagnostica (26 gennaio 2009) associata a

pulizia di una lesione della parte intermedia del menisco mediale del ginocchio

sinistro con riscontro, in quel mentre, di chiara gonartrosi mediale. Fece

quindi seguito la osteotomia di valgizzazione con placca puddu poi allontanata

il 25 gennaio 2010 e la chiusura della cura medica il 13 luglio 2010.

Tenendo conto delle due circostanze con coperture assicurative

differenti possiamo riassumere come in occasione del primo intervento si

accertò una chiara rottura del corno posteriore del menisco mediale molto

complessa e si eseguì la meniscectomia sub-totale del corno posteriore del

menisco mediale che, come conosciuto, comporta una certa instabilità a livello

di questo compartimento; sappiamo inoltre (come è descritto in letteratura) che

dopo interventi di questa natura, l’insorgenza di un’artrosi compartimentale è

altamente probabile quale conseguenza della diminuzione di spessore del menisco

o la resezione sub-totale del corno posteriore del medesimo.

L’iter terapeutico che ha compreso l’intervento artroscopico del

26.

gennaio 2009, preso a carico da __________ __________, ha visto la chiusura

della cura medica scaturita dall’infortunio del 2007, in data 13 luglio 2010

dopo la rimozione dei mezzi di sintesi della osteotomia valgizzante effettuata

per l’artrosi al ginocchio sinistro.

L’ulteriore evoluzione interessante il ginocchio sinistro è dovuta

ad un peggioramento permanente direzionale causato dall’infortunio del 15

novembre 1998 a carico di __________ (assorbita da CO 1) Assicuratore Lainf di

quel mentre. In quel frangente, come suffraga il rapporto operatorio del dott. __________,

non vi erano alterazioni degenerative al compartimento mediale sviluppatesi poi

nel corso degli ulteriori dieci anni ed evidenziate in occasione

dell’intervento eseguito dal dott. __________ il 26 gennaio 2009.

Associato al peggioramento direzionale permanente occorre

menzionare la componente di obesitas permagna (altezza cm 171, peso 129 kg) e

di genua vara bilaterale.

In merito alla posizione di __________ __________ e all’assunzione

del caso, grazie anche al reperimento della documentazione dell’infortunio del

1998.

a carico di __________ (attuale CO 1), è ragionevole affermare che il caso

dovrebbe essere preso a carico dall’assicuratore Lainf dell’infortunio del

1998, __________, attuale CO 1. Come prevede la legge l’assicuratore Lainf

principale rimane l’ente che deve farsi carico delle conseguenze ulteriori

anche se componenti statico-degenerative concorrono alla situazione e di cui si

dovrà tenere sicuramente debito conto nella valutazione della menomazione alla

integrità fisica.” (Doc. 114)

2.7

Per costante giurisprudenza, in un

procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo

l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02

dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR

2000.

UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha

ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere delle

particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati

i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009 del

28.

ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato

che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su

rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno

il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in

tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle

armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1

CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio

l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei

mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in

particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di perizie affidate

dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici

esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono

di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che

ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015

consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore

probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi

sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure

sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza

dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le

conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125

V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160

ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere

circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua

designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo

contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che se

vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in

fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.8

Chiamato ora a

pronunciarsi, questo Tribunale rileva innanzitutto che in applicazione della

giurisprudenza federale, le perizie elaborate da medici esterni all’amministrazione,

qual è quella che hanno elaborato gli specialisti dell’__________, hanno piena forza probante nell'ambito

dell'apprezzamento dei fatti. Il giudice non se ne scosta se non in presenza di

indizi concreti suscettibili di far dubitare della loro fondatezza (cfr.,

fra le tante, la STF 9C_168/2020 del 17 marzo 2021 consid. 3.2 e la giurisprudenza

ivi menzionata).

Il Tribunale federale ha

sottolineato che le perizie amministrative non vanno messe in dubbio, soltanto

perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti (cfr.

la STF 8C_6/2019 del 26 giugno 2019 consid. 4.1).

Una perizia fondata sull’art. 44

LPGA ha dunque un valore probatorio maggiore rispetto ai rapporti medici interni

all’amministrazione, ove è sufficiente un minimo

dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza degli stessi, perché

l'assicurato sia sottoposto a esame medico esterno (cfr. DTF 135 V

465.

consid. 4.7).

Fatta questa premessa, tutto

ben ponderato, il TCA ritiene di poter fondare il proprio giudizio

sull’apprezzamento espresso dai periti amministrativi, in base al quale

l’infortunio del 15 novembre 1998 ha comportato, tutt’al più, un peggioramento temporaneo

dello stato preesistente del ginocchio sinistro, con lo status quo sine

raggiunto a partire dal 16 aprile 1999.

Da notare che l’esistenza

di uno stato morboso (degenerativo) al ginocchio sinistro era stato refertata

grazie alla RMN del 18 settembre 1996, confermata dal chirurgo ortopedico dr. __________

a margine della sua consultazione del 23 ottobre 1996 e oggetto in data 17

gennaio 1997 di un intervento artroscopico di meniscectomia parziale a cura del

dr. __________ presso l’Ospedale __________ di __________

Gli esperti dell’__________ hanno specificato che “lo status quo

sine è stato raggiunto molto probabilmente al più tardi in occasione

dell’intervento artroscopico del 16.04.1999, quando è stato dimostrato che sono

state riscontrate solo alterazioni degenerative preesistenti, già

documentate nel 1996” (cfr. doc. 228 e 232 – il

corsivo è della relatrice).

I periti amministrativi

hanno, inoltre, in maniera convincente, spiegato le ragioni per le quali non

può essere considerato condivisibile quanto concluso dal dr. __________ in

termini di causalità tra i disturbi ancora presentati dall’assicurato e

l’infortunio del 1998. Essi hanno, difatti, rilevato come il fiduciario della __________

abbia tratto le proprie conclusioni senza avere conoscenza dello stato

degenerativo presente al ginocchio sinistro prima del 1998, motivo per il quale le sue conclusioni, basate su una

rappresentazione parziale della situazione afferente al ginocchio sinistro, non

possono essere considerate probanti, né essere condivise.

Il TCA concorda con le considerazioni peritali espresse dall’__________.

Dall’attenta disamina del referto peritale del 25 maggio 2020 del

dr. __________ appare, infatti, incontrovertibile che lo specialista abbia

fondato la propria valutazione senza disporre della documentazione strumentale

e clinica precedente all’infortunio del 1998 (mai citata né in anamnesi, né nel

riassunto della diagnostica per immagini a disposizione, né infine nelle

conclusioni, cfr. doc. 114). Di tutta evidenza, quindi, lo specialista

consultato da __________ ha espresso la propria valutazione senza disporre di

tutti gli elementi medici necessari, giungendo, di conseguenza, a conclusioni

parziali.

Pertanto, il TCA ritiene che dall’apprezzamento del dr. __________

non emergano indizi concreti suscettibili

di sminuire il valore probatorio attribuito alla perizia elaborata dagli

specialisti dell’__________.

Questo Tribunale non può nemmeno

condividere le obiezioni del rappresentante dell’insorgente a proposito del

fatto che l’evento infortunistico del 15 novembre 1998 avrebbe modificato in

maniera direzionale lo stato del ginocchio sinistro (cfr. doc. IX).

Tale tesi è stata, infatti, smentita dai periti dell’__________, i

quali hanno espressamente negato che il trauma da contusione/distorsione del 15

novembre 1998 abbia prodotto un deterioramento direzionale dello stato del

ginocchio sinistro, osservando che “non ci sono riscontri che dimostrino una

lesione al ginocchio sinistro causata dall’incidente del 15.11.1998. I rilievi

effettuati in occasione dell’artroscopia del 16.4.1999 dal dr. __________ sono

preesistenti. Un peggioramento direzionale delle condizioni del ginocchio

sinistro dovuto all’incidente del 15.11.1998 è prevalentemente improbabile da

dimostrare oggettivamente”.

Essi hanno, per contro, ben spiegato come il fattore decisivo e la

base per lo sviluppo del danno alla salute dell’articolazione del ginocchio

sinistro, oltre all’obesità permagna, sia stato il danno preesistente, diagnosticato

e trattato chirurgicamente già nel 1996/1997 (doc. 228 e 232).

Stante tutto quanto precede, questo

Tribunale ritiene dimostrato, con il grado di verosimiglianza richiesto dalla

giurisprudenza federale, che l’evento infortunistico del 15 novembre 1998 ha

provocato un peggioramento soltanto temporaneo del preesistente stato

degenerativo al ginocchio sinistro e che lo status quo sine è stato

raggiunto al più tardi il 16 aprile 1999.

Di conseguenza, i disturbi al ginocchio sinistro ancora presentati

dall’assicurato, oggetto della richiesta di rivalutazione del dicembre 2020,

non possono essere posti a carico dell’CO 1 a titolo di ricaduta.

Il ricorso deve, dunque, essere

respinto e la decisione su opposizione impugnata confermata.

2.9

L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore

fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,

rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio

e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

In data 1° gennaio 2021 è entrata

in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora

unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.

Dalla medesima data è entrato in

vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie

relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge

interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può

imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o

sconsiderato.

Trattandosi di una controversia

relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le

spese (cfr. STCA 35.2021.9 del 20 settembre 2021 consid. 2.12; 35.2021.58 del

18.

ottobre 2021 consid. 2.12).

Sul tema, cfr. anche STF

9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022

KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio

2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités

du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux

cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in

SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti