Decisione con la quale l'assicuratore ha posto termine al diritto alle prestazioni per intervenuto raggiungimento dello status quo sine non può essere confermata, non potendo ritenere la valutazione del medico fiduciario sufficientemente motivata, alla luce dei dubbi sollevati dal curante

Raccomandata

Incarto

n.

35.2023.73

cr

Lugano

11 dicembre 2023

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattrice:

Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 31 agosto 2023 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 4 luglio 2023 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto in fatto

1.1. In data 27 settembre 2022 RI 1,

nata nel 1998, attiva in qualità di chef de rang presso il __________ – e,

perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali

presso la CO 1 (di seguito: CO 1) – secondo quanto riportato nell’annuncio di

infortunio del 6 ottobre 2022 compilato dal datore di lavoro “dopo il lavoro,

tornando alla macchina, ha subito un piccolo trauma (strambata) al ginocchio e

la sera poi in doccia ha ceduto completamente, da quel momento ha dolori

persistenti” (doc. A).

Dal questionario LAINF compilato

dall’assicurata in data18 ottobre 2022, emerge, a proposito dell’esatta

descrizione dell’infortunio, che: “finito il turno di lavoro, camminando verso

la mia auto, sono scivolata e di conseguenza caduta sullo stesso (ginocchio

sx). Durante la caduta ho sentito un forte colpo susseguito da dolori forti

tuttora persistenti” (cfr. doc. B).

Sentita personalmente da parte

dell’amministrazione in occasione del colloquio di accertamento del 20 dicembre

2022, l’assicurata ha fornito la seguente descrizione della dinamica

dell’infortunio: “la signora RI 1 riferisce di avere avuto due episodi nello

stesso giorno, il 27 settembre 2022. Il primo è successo sul luogo di lavoro.

C’erano due locali all’aperto collegati da una piccola rampa, che in quel

momento era leggermente scivolosa. L’assicurata è scivolata ed è caduta

all’indietro atterrando sul sedere, non è stato molto doloroso ma ha sentito un

fastidio al ginocchio sinistro nella parte posteriore. Finito il turno di

lavoro si stava recando alla sua auto quando le è ceduto il ginocchio sinistro

ed è poi caduta su di esso. Qui ha sentito un forte dolore, faceva fatica a

guidare per tornare a casa. È stata operata a fine novembre per la rottura dei

legamenti e del menisco del ginocchio sinistro” (doc. C).

L’istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Esperiti gli accertamenti

medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 13 febbraio 2023

l’amministrazione ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a far

tempo dal 13 ottobre 2022, ritenuto che, da quella data in poi, i disturbi

ancora denunciati dall’assicurata al ginocchio sinistro non si sarebbero più

trovati in una relazione di causalità naturale con l’evento traumatico del

settembre 2022, dichiarando a titolo abbondanziale di riconoscere le

prestazioni fino al 31 ottobre 2022 (doc. G).

A seguito dell’opposizione

interposta dall’assicurata personalmente, in data 4 luglio 2023, la CO 1 ha

confermato in sostanza il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. H).

1.3. Con tempestivo ricorso del 31

agosto 2023, RI 1 ha chiesto che l’assicuratore convenuto venga condannato a

ripristinare la copertura assicurativa LAINF a far tempo dal 1° novembre 2022.

A sostegno della propria pretesa,

l’insorgente ha fatto valere che al rapporto del dr. __________, su cui è

fondata la decisione su opposizione impugnata, non andrebbe attribuito

sufficiente valore probatorio, per il motivo che il medico fiduciario ha, in

maniera immotivata e alquanto sbrigativa, ricondotto i disturbi presentati

dall’interessata ad un evento infortunistico pregresso, del 2014, sulla base di

non meglio precisati “atti a disposizione”. In mancanza di ulteriori

spiegazioni al riguardo, l’insorgente ha ritenuto incomprensibile il

ragionamento del medico fiduciario, che non può, di conseguenza, essere

seguito.

L’assicurata ha, inoltre, messo

in evidenza come il dr. __________ si sia limitato a fare riferimento a quanto

riportato nell’annuncio di infortunio del 6 ottobre 2022, ignorando totalmente

le precisazioni relative alla dinamica dell’infortunio risultanti dal rapporto

del 20 dicembre 2022 stilato dalla funzionaria competente, dopo visita

domiciliare.

Per tali ragioni, a suo modo di

vedere, la valutazione del dr. Michelsen, il quale neppure l’ha visitata, appare

“immotivata, imprecisata, carente e autoreferenziale” e, dunque, non decisiva.

Ciò a maggior ragione, alla luce

di quanto attestato dal dr. __________ - specialista che non solo ha proceduto

ad una visita accurata, ma ha pure effettuato l’intervento chirurgico di

artroscopia - il quale si è chiaramente espresso per una diretta correlazione

tra l’evento traumatico distorsivo del 27 settembre 2022 e le lesioni

strutturali riscontrate al ginocchio sinistro.

Vista la presenza di referti

medici contraddittori, l’insorgente ha ritenuto che non si possa che basarsi sul

parere del dr. __________, “l’unico in grado di fare luce in modo serio sulla

sussistenza del nesso di causalità”.

Infine, l’assicurata ha chiesto

al TCA, in via provvisionale, che venga ordinato all’assicuratore malattia __________

di astenersi dal richiedere ogni genere di pagamento in relazione

all’infortunio del settembre 2022 fino alla conclusione definitiva della

procedura ricorsuale (doc. I).

1.4. Pendente causa, il TCA ha chiesto

alla Cassa malati __________, presso la quale risulta assicurata l’insorgente,

di comunicare a cosa si riferisce l’importo di fr. 410.40 risultante da una

fattura agli atti chiesto in pagamento a __________ (padre dell’assicurata e

pagante dei premi), avendo cura di precisare la base legale alla base di tale

richiesta (doc. III).

1.5. La CO 1, in risposta, ha postulato

che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto

occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V).

1.6. Con scritto del 5 ottobre 2023 la

Cassa malati __________ ha precisato la natura dell’importo chiesto in

pagamento (si tratta di una partecipazione ai costi), evidenziando che “nel

frattempo è stato fissato uno “stop di richiamo” fino al 31 dicembre 2023

(estendibile)” e aggiungendo che “per motivi di ordine, vi informiamo che sono

in sospeso altre tre fatture di partecipazione ai costi per fisioterapia.

Abbiamo prorogato anche in questi casi lo “stop di richiamo” fino al 31

dicembre 2023” (doc. VI +1/2).

1.7. In data 23 ottobre 2023 l’Istituto

assicuratore ha comunicato al TCA di non avere ulteriori mezzi di prova da

presentare (doc. IX).

1.8. Con scritto del 2 novembre 2023

l’insorgente ha ribadito le proprie contestazioni riguardo alla valutazione del

dr. __________, fondata su un’errata dinamica dell’infortunio, immotivata e

contraria a quanto attestato dal dr. __________.

Inoltre, riferendosi a quanto

comunicato dalla Cassa malati __________, l’assicurata ha considerato la

sospensione dei richiami/pagamenti insufficiente, rinnovando “la richiesta di

ordinare a __________ di astenersi dal richiedere ogni genere di pagamento in

relazione all’evento del 27 settembre 2022 fino alla conclusione definitiva di

questa procedura LAINF” (doc. XIII).

Tali considerazioni

dell’assicurata sono state trasmesse all’amministrazione (cfr. doc. XIV), per

conoscenza.

considerato in diritto

in ordine

2.1. La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'art. 49

cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (su questo tema cfr. STF

8C_254/2023 del 9 novembre 2023; STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare

consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010

dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF

9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;

STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00 del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29 gennaio 2002; STF U 347/98 del

10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STF H 304/99 del 22

dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del

9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).

nel merito

2.2. In concreto, è litigiosa la

questione di sapere se la CO 1 era legittimata a porre fine dal 1° novembre

2022 alle proprie prestazioni dipendenti dal sinistro del 27 settembre 2022,

oppure no.

Esula,

per contro, dalla presente vertenza, in quanto non oggetto della decisione su

opposizione impugnata - e non sarà quindi oggetto di approfondimento da parte

di questo Tribunale - la richiesta ricorsuale di ordinare all’assicuratore

malattia __________ di astenersi dal richiedere ogni genere di pagamento in

relazione all’infortunio del settembre 2022 fino alla conclusione definitiva

della procedura ricorsuale (cfr. doc. I).

Secondo costante giurisprudenza,

infatti, la decisione impugnata costituisce il presupposto e il

contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (cfr. STF 8C_787/2020 del 26 maggio 2021 consid.

2.3.; STF 8C_542/2019 del 4 dicembre 2019 consid. 4.1.; STF 8C_784/2016 del 9

marzo 2017 consid. 3.1.; STF 8C_448/2016 del 6 dicembre 2016 consid. 2; STF

8C_360/2010 del 30 novembre 2010 consid. 1 e 2; DTF 134 V 418 consid. 5.2.1.; DTF 131 V 164; DTF 130 V

388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b e giurisprudenza ivi

citata; SVR 1997 UV 81 pag. 294).

Nella

concreta evenienza, il TCA rileva tuttavia che, sebbene non costituisca oggetto

della decisione su opposizione qui impugnata, questa Corte ha comunque

proceduto a chiarire la natura dell’importo chiesto in pagamento

dall’assicuratore malattia (cfr. doc. III), ottenendo l’informazione che si

tratta di una partecipazione ai costi, in merito alla quale __________ ha

“fissato uno “stop di richiamo” fino al 31 dicembre 2023 (estendibile)” (cfr.

doc. VI +1/2).

2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per

quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono

effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e

di malattie professionali.

2.4. Il diritto alle prestazioni

risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di

causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa

condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di

fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un

nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si

determinano secondo il principio della probabilità preponderante -

insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente

nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali

(DTF 142 V 435 consid. 1; 129 V 177 consid. 3.1, 402 consid. 4.3).

Se un infortunio ha semplicemente

scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento,

il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e

l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad

essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se

ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza

l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.

Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,

in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

2.5. Il diritto a prestazioni

assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata

tra l'evento dannoso e il danno alla salute.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto

quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, il

fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto,

sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione

(DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V

361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale,

l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il

requisito della causalità adeguata (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a;

su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents,

Losanna 1992, p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre

stabilito che in caso di danno alla salute fisica, dal momento in cui è

accertata la causalità naturale il nesso di causalità è generalmente ammesso

(DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;

Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts,

in: SZS 2/1994, p. 104s; M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.6. Nella concreta

evenienza, dalla decisione su

opposizione impugnata risulta che l’assicuratore LAINF resistente ha posto

termine alle prestazioni a contare dal 1° novembre 2022,

facendo capo al parere del proprio medico consulente.

In effetti, con

rapporto del 15 gennaio 2023, il dr. __________, spec. FMH in chirurgia

ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore, consultato

dall’amministrazione, si è così espresso:

" le

chiediamo gentilmente di voler visionare gli atti a disposizione ed in seguito

rispondere alle seguenti domande:

Decorso

Secondo un rapporto di pediatria

dell'ospedale __________ del 26.11.2013 l'assicurata avrebbe giocato a calcio

ed avrebbe sentito un dolore al ginocchio quando ha fatto un colpo.

Radiograficamente si presenta un Mb. Osgood Schlatter, appena conosciuta dopo

ma nessun segno di una frattura. Clinicamente si presentava 1 giorno ginocchio

senza gonfiore senza arrossamento con flessione estensione abduzione e

adduzione indolente. La flessione estensione attiva indolente. Nessun

versamento retropatellare. Dolore al legamento laterale e mediale, nessuna cisti

retroperitoneale. Pivot shift negativo, menischi indolenti, test di stress del legamento

collaterale mediale laterale indolente La risonanza magnetica dell’11.06.2014,

ginocchio sinistro, presentava una rottura completa del legamento crociato

anteriore con segni contusivi ossei del piatto tibiale laterale e di entrambi i

condili femorali.

Secondo annuncio dell'infortunio del 06.10.2022

l’assicurata avrebbe subito un piccolo trauma al ginocchio tornando alla mattina

(recte: alla macchina, n.d.r.). La risonanza magnetica del 13.10.2022 presentava

una lesione cronica complela del legamento crociato anteriore come anche una

lesione orizzontale del menisco lalerale con dislocazione postero-mediale del corno

anteriore. Inoltre un versamento intrarticolare con borsite cronica della borsa

del semimembranoso-gastrocnemio. È stato consegnato (recte: consigliato,

n.d.r.) una legamento-plastica del crociato anteriore.

Secondo il rapporto operatorio del 30.11.2022

è stato effettuato una plastica legamento crociato anteriore con semitendinoso

e gracile come anche una resezione del corno posteriore, parte intermedia del

menisco laterale e struttura del menisco mediale. Nel compartimento

intercondilico si è presentata una plica sovrapatellare con rottura completa

del LCA con assenza dello stesso. Restano alcune fibre del moncone residui.

Legamento crociato posteriore è intatto. Nel compartimenlo mediale si è

presentata una rottura meniscale del corno posteriore in zona periferica con

una parziale instabilità del menisco. Nel compartimento Iaterale si è

presentata rottura complessa del menisco lalerale che coinvolge il corpo fino

al corno anteriore con frammentazione plurima del corpo.

È stato documentato un buon decorso post

operatorio senza complicazioni.

1) I disturbi accusati al ginocchio

sinistro, riscontrati alla prima visita del 03.10.22, posso essere messi in

relazione di causa, secondo il principio della probabilità preponderante, con

l'evento del 27.09.22?

No. Si tratta una ricaduta dell’evento infortunistico

2014 nel quale l'assicurata ha subito una rottura completa del legamento

crociato anteriore, che si è presentato con segni traumatici nella RMN del

2014, che ha causato una instabilità cronica e non era più visibile

nell'artroscopia recente. Le rotture meniscali sono una conseguenza secondaria

della rottura completa del legamento crociato anteriore e soprattutto della

successiva instabilità del ginocchio.

2) Se sì, il nesso di causalítà può ancora

essere considerato presente? Con quale grado di probabilità

(possibíle/probabile/certo)?

Non è applicabile

3) Oppure lo stesso può essere considerato

escluso? A partire da quando?

L'evento attuale che radiologicamente non

ha presentato dei segni distorsivi che possono evidenziare una dinamica infortunistica

adeguata, lo status quo sine era raggiunto con la data della risonanza

magnetica il 13.10.2022 che presentava delle conseguenze e conseguenze

secondarie dell'evento del 2014.

4) Viene ritenuta necessaria una perizia

medica per la valutazíone del caso?

No, per la valutazione del nesso causale

bastano i rapporti sottoposti.

5) Eventuali osservazioni?

Ricaduta dell’evento di 11/2013.” (Doc. 41)

L’insorgente ha contestato tale -

a suo parere sommario e non motivato - apprezzamento del dr. __________, producendo,

a comprova dell’esistenza del necessario nesso causale tra i suoi disturbi al

ginocchio sinistro e l’evento infortunistico, il seguente referto del 26 luglio

2023 del dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, da

ella interpellato nell’ambito dell’opposizione contro la decisione di CO 1:

" (…) Ho

ricevuto il 21.07 u.s. una documentazione riguardante un’opposizione contro la CO

1, per una problematica del ginocchio sx, che ha necessitato il 30.11.2022 un

trattamento chirurgico di artroscopia diagnostica con plastica del LCA con

semi-tendinoso gracile, resezione al corno posteriore parte intermedia del

menisco laterale e una sutura d’appoggio del menisco mediale del ginocchio sx.

L’evoluzione secondo i miei atti è favorevole ed è previsto un controllo di

performance prossimamente.

Tengo da subito a rammentare che il mio

parere quale medico curante, che ha preso in carico la probelmatica del

ginocchio sx dall’11.11.2022 a tuttora, è abitualmente considerato un parere di

parte e dal punto di vista giuridico spesso considerato nullo.

Per quanto riguarda le questioni legali o

considerazioni riguardanti le procedure d’opposizione, non ho competenze e la

invito a rimettersi al legale di vostro riferimento.

Medicalmente posso unicamente basarmi sulle

informazioni a disposizione nei miei atti, raccolti nelle visite dal 11.11.2022

a tuttora, riassunti come segue:

11.11.2022 La paziente esaminata alla mia

consultazione affermava che come paziente, ex calciatrice, era già stata vittima

di alcuni eventi traumatici distorsivi nel passato, per i quali le

investigazioni che erano state eseguite avevano messo in evidenza solo elementi

distorsivi senza lesioni, sempre trattati conservativamente. La situazione è

nettamente peggiorata dopo un evento traumatico scivolando sul bagnato il

27.09.2022 durante l’attività professionale. Attualmente è sempre sintomatica,

ha difficoltà nelle deambulazioni con limite funzionale, con clinicamente

elementi chiari di instabilità del ginocchio sx, su rottura completa del

legamento crociato anteriore, con lesioni meniscali laterali e ribaltamento

della porzione centrale del menisco laterale incarcerato intercondilico, ciò

che ha portato a proporre un gesto chirurgico di stabilizzazione del ginocchio

sx con artroscopia diagnostica, plastica del legamento crociato anteriore,

resezione del corno posteriore parte intermedia del menisco laterale, non

suturabile, e una sutura d’appoggio di una piccola lesione meniscale mediale,

ritrovata al trattamento chirurgico del 30.11.2022.

Gli elementi a mia disposizione sugli atti

del mio dossier medico porta a ritrovare una diretta correlazione tra l’evento

traumatico distorsivo scivolando sul bagnato (27.09.2022) con le lesioni

sopramenzionate della rottura completa del legamento crociato anteriore e della

lesione meniscale laterale ritrovate anche all’atroscopia del 30.11.2022 e

degli elementi secondari sull’instabilità del ginocchio intercorsa tra il

27.09.2022 e il 30.11.2022, con una rottura parziale del corno posteriore del

menisco mediale, trattato con sutura d’appoggio.

Negli elementi a mia disposizione non ho

ritrovato elementi supplementari che mi permettevano di ipotizzare l’assenza di

un nesso causale tra l’evento infortunistico del 27.09.2022 e le lesioni strutturali

del ginocchio sx.

Secondo le informazioni a mia disposizione

il caso infortunistico è stato chiuso il 31.10.2022 e attualmente oggetto di

opposizione.

Ulteriori informazioni che si basino con

dei dati disponibili esterni agli elementi di opposizione legale, quanto sopra

è ciò che posso rispondere, sperando di avere potuto dare un aiuto

complementare a chiarire la situazione legale.” (Doc. K)

Il dr. __________, in occasione

della consultazione dell’11 novembre 2022, aveva posto le diagnosi di “instabilità

ginocchio sx post-traumatica su rottura completa LCA e rottura menisco laterale

con incarcerazione parziale intercondilica; stato dopo trauma distorsivo il

27.09.2022 ginocchio sx”, indicando quanto segue:

" Anamnesi

paziente ex-calciatrice vittima già di

alcuni eventi traumatici distorsivi nel passato per i quali le investigazioni

avevano messo in evidenza solo elementi distorsivi senza lesioni secondo

l’anamnesi, trattati sempre conservativamente. Nonostante ciò occasionalmente

la paziente afferma che aveva già qualche cedimento, ma la situazione è nettamente

peggiorata dopo un evento traumatico scivolando sul bagnato il 27.09.2022

durante la sua attività professionale di barista. I bilanci clinici e

radiologici eseguiti avevano messo in evidenza le lesioni sopramenzionate.

Attualmente è sempre sintomatica, ha difficoltà nella deambulazione con limite

funzionale. È in incapacità lavorativa.

(…).

Esami radiologici:

RM ginocchio sx:

rottura completa LCA con rottura meniscale

laterale radiale con fessurazione centrale e ribaltamento della porzione

centrale del menisco laterale incarcerato intercondilico.

Versamento.

Discussione e proposta

Sulla base dei dati anamnestici, clinici e

radiologici ritrovo una paziente che presenta un’instabilità su rottura

completa del legamento crociato anteriore del ginocchio sx e lesione meniscale

laterale con incarcerazione parziale della porzione centrale del menisco

esterno dopo un evento traumatico del 27.09.2022.

In questo contesto consiglio un intervento

chirurgico di artroscopia, plastica del legamento crociato anteriore con

semitendinoso gracile più resezione meniscale laterale (…).” (Doc. D)

2.7. Per costante giurisprudenza, in un

procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione

della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione

essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo

(cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003

consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in

BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (=

SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572),

la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle

dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,

a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente

motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere

degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che

il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,

non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009

del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha

precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria

sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il

più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali

rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi

che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,

discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità

dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova

propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,

anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di perizie

affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a

medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse

godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti

che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015

consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante

è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami

approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,

che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella

presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano

motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;

RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,

consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile

osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può

evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per

cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va,

tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i

diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista

medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e

qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005 consid. 5

in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.8. Chiamato a

pronunciarsi nel caso di specie, attentamente vagliato l’insieme della

documentazione a sua disposizione, questo Tribunale non ritiene che la

valutazione espressa dal dr. __________, secondo la quale lo status quo sine

sarebbe stato raggiunto a partire dal momento dell’esame RM del ginocchio del

13 ottobre 2022, possa validamente costituire da base al giudizio che è ora

chiamato a rendere.

Tale apprezzamento del dr. __________

appare troppo stringato e non sufficientemente motivato e, oltretutto, non

tiene conto del fatto che l’assicurata, come indicato sia nel questionario

LAINF compilato in data 18 ottobre 2022 (cfr. doc. B), sia nel rapporto

sull’accertamento domiciliare del 21 dicembre 2022 (cfr. doc. C), al momento

dell’evento del 27 settembre 2022 sia scivolata sul bagnato e sia caduta sul

ginocchio sinistro.

A questo proposito giova

ricordare che, nello stabilire quanto accaduto, decisivo è quanto personalmente indicato dalla persona

assicurata nella sua prima descrizione dettagliata dell’accaduto, rispondendo

ai quesiti posti nel noto questionario oppure in occasione della sua audizione

da parte di un funzionario dell’amministrazione (cfr., in proposito, KOSS

– Hürzeler/Kieser, Art. 6 LAINF, n. 12). Ora, la prima volta in cui

l’assicurata è entrata in contatto diretto con il proprio assicuratore, è stata

proprio in occasione della compilazione del questionario LAINF e della sua

audizione da parte un ispettore dell’amministrazione, volta proprio a chiarire,

nel dettaglio, come si è svolto l’evento annunciato (cfr. doc. B e C, riassunti

al consid. 1.1.).

Il dr. __________, nel rispondere

alle domande sottopostegli dall’Istituto assicuratore, ha incentrato tutto il

suo apprezzamento sulla circostanza che i disturbi risentiti dall’assicurata costituiscono

una ricaduta di un evento infortunistico occorso nel 2014 (allorquando vi era

stata una rottura completa del legamento crociato anteriore), senza tuttavia

fare riferimento alcuno al fatto che al momento dell’evento in discussione vi

sia stata una caduta, così come acclarato dall’amministrazione (cfr. consid.

1.1.). Ciononostante, nel decorso riassunto dall’amministrazione nella

richiesta di presa di posizione al medico consulente dr. __________ risulta

unicamente l’indicazione che “secondo annuncio dell’infortunio del 6 ottobre

2022 l’assicurata avrebbe subito un piccolo trauma al ginocchio mentre tornava

alla macchina” (cfr. doc. I).

Il dr. __________, basandosi sulla banale “strambata” subita

dall’interessata al momento dell’evento annunciato indicata dal datore di

lavoro nell’annuncio di infortunio, ha quindi concluso che “l'evento attuale

che radiologicamente non ha presentato dei segni distorsivi che possono

evidenziare una dinamica infortunistica adeguata” (cfr. doc. 41), non tenendo tuttavia

conto del fatto che l’insorgente, al momento dell’infortunio, è caduta.

Già solo per tali ragioni il succinto parere del dr. __________ non

può essere considerato esaustivo e probante e, di conseguenza, non può essere

posto a fondamento della decisione impugnata (per un caso analogo, in cui la

valutazione fornita dal medico fiduciario dell’assicuratore infortuni, senza

neppure visitare l’assicurato, è stato considerato troppo stringato e non

sufficientemente probante, cfr. STF 8C_387/2023 dell’8 novembre 2023,

concernente il caso di un assicurato, vittima di una caduta, a seguito della

quale aveva riportato un danno ad una spalla).

D’altra parte, questo Tribunale

rileva che il dr. __________, al momento della consultazione dell’11 novembre

2022, dopo avere riportato, in anamnesi, che nel passato l’assicurata era

rimasta vittima di alcuni eventi traumatici distorsivi”, ha sottolineato che

“la situazione è nettamente peggiorata dopo un evento traumatico scivolando sul

bagnato il 27.09.2022” (cfr. doc. D).

In seguito, nel referto del 26

luglio 2023, il dr. __________, senza più fare riferimento ad eventi traumatici

accaduti in precedenza, si è espresso a favore di una diretta correlazione tra

le lesioni da egli riscontrate e l’evento traumatico distorsivo scivolando sul

bagnato del 27 settembre 2022 (cfr. doc. K).

Ora, in mancanza di ulteriori

motivate precisazioni specialistiche sul tema, non è dato sapere il ruolo

causale rivestito dalla caduta del settembre 2022 - che ha portato ad una

“rottura completa LCA con rottura meniscale laterale radiale con fessurazione

centrale e ribaltamento della porzione centrale del menisco laterale

incarcerato intercondilico; versamento” (cfr. doc. D) - sulla situazione esistente

a livello del ginocchio sinistro.

Se, da una parte, è vero che,

come indicato dal dr. __________, già in passato il ginocchio è stato oggetto

di un trauma con rottura completa del legamento crociato anteriore (cfr. doc.

I), dall’altra non può essere ignorato che, come messo in evidenza dal dr. __________,

la situazione è “nettamente peggiorata” dopo la caduta di settembre 2022. Appurare

il ruolo causale, anche parziale, rivestito da tale caduta sui disturbi

accusati dall’interessata appare, di conseguenza, fondamentale al fine di

potersi esprimere in merito al diritto alle prestazioni.

A tale riguardo si ricorda che,

conformemente alla giurisprudenza, l’esigenza di un nesso di causalità naturale

è adempiuta quando si può ammettere che, senza l’evento infortunistico, il

danno non si sarebbe prodotto oppure non sarebbe insorto allo stesso modo. Non

è comunque necessario che l’infortunio rappresenti la causa unica o immediata

del danno: è sufficiente che il sinistro, associato eventualmente ad altri

fattori, abbia provocato il danno - fisico o psichico - alla salute, ovvero che

si presenti come la conditio sine qua non di quest’ultimo

(cfr. J.-M. Frésard/M. Moser-Szeless, L'assurance-accidents obligatoire, in:

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2a ed., Basilea/Ginevra/Monaco

2007, p. 865 nota 79; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51;

cfr. altresì STCA 35.2008.11, consid. 2.10).

Pertanto, tenuto conto dell’inesatta descrizione del

meccanismo infortunistico posta a fondamento della valutazione del dr. __________

e alla luce delle considerazioni specialistiche del dr. __________,

occorre concludere che vi siano degli

elementi suscettibili di generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa

l’affidabilità del referto sul quale l’istituto assicuratore convenuto ha

fondato la decisione impugnata, dubbi che inducono il TCA a scostarsene (nello

stesso senso, cfr. la già sopracitata STF 8C_387/2023 dell’8 novembre 2023).

Questo Tribunale non è quindi in

grado di dirimere, con la necessaria tranquillità, la presente vertenza sulla

base della documentazione agli atti, ragione per la quale si impone un

approfondimento peritale.

2.9. In

una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137

V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla

giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi

di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della

conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha

pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente

una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore

per un complemento istruttorio.

Il

TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:

" (…).

4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen

oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand

anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die

mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll

zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue

oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines

Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den

kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61

lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen

auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die

erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an

die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle

einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des

Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte

Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko

von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren

multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick

auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche

funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der

Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden

Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen

nicht durch.

4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der

Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;

vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,

derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch

rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die

Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair

zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS

von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.

Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen

Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende

Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch

entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die

Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie

allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage

begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der

Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine

Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen

erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV

Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF

137 V 263-265)

In

una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 – dunque successiva

a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione

contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati

nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa

l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice

(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia

giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa

stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche

Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen

oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im

Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6

Fatti

S. 471).”

In

una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha

rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale

che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse

l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove

esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del

medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni

procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti

determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la

decisione (art. 43 LPGA):

" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de

l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à

l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour

établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,

d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.

1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.

5.3.3. et ses références).”

(si veda pure la STF

8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).

Infine,

con la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR

10/2022 UV n. 34 p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un

tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un

rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione,

sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465

che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata

all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un

complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito

dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad

accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le

prove necessarie prima di rendere la propria decisione (questo principio è

Considerandi

stato confermato ancora con le sentenze 8C_274/2021 del 31 marzo 2023 consid.

9.3.3; 8C_523/2022 del 23 febbraio 2023 consid. 5.4 e riferimenti; 8C_731/2021

succitata consid. 4.6).

Nella presente fattispecie, il

TCA ritiene che siano adempiuti i presupposti per un rinvio degli atti

all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V

465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul solo

parere del proprio medico consulente.

Per le ragioni già

diffusamente esposte al considerando 2.8., si giustifica

pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio

degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un approfondimento

peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a determinare l’eziologia dei disturbi al

ginocchio sinistro dal 1° novembre 2022. Quindi, tenuto conto delle risultanze

del complemento istruttorio, la CO 1 definirà nuovamente il proprio obbligo a

prestazioni dal profilo temporale e materiale.

2.10

L’art. 61 lett.

a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve

essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la

tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla

parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

In

data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61

lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,

rapida e, di regola pubblica.

Dalla

medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo

cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a

spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo

prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

Trattandosi

di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha

previsto di prelevare le spese.

Sul tema, cfr. anche STF

9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022

KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio

2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi,

Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les

tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin

2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto

ai sensi dei considerandi.

§ La

decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli

atti sono rinviati alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti