35.2023.75
Assicurata vittima di 2 infortuni alla medesima parte del corpo, assicurati presso 2 diversi assicuratori. Discussa eziologia di sieromi/ematomi gluteali recidivanti. Rinvio atti per esecuzione di una
15 aprile 2024Italiano32 min
Source ti.ch
Raccomandata
Incarto
n.
35.2023.75
mm
Lugano
15 aprile 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, cancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 12 settembre 2023 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 18 luglio 2023 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto in fatto
1.1. In data 13 novembre 2018, RI 1,
dipendente della ditta __________ in qualità di addetta alle pulizie a tempo
parziale e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie
professionali presso l’CO 1, è caduta dalle scale e ha riportato, secondo il
referto della RMN del 3 gennaio 2019, un ematoma sottocutaneo al gluteo destro senza
compressione di strutture nervose o muscolari (doc. 28).
L’assicurata ha ripreso a
lavorare (per un altro datore di lavoro) dal 1° febbraio 2019 (doc. 35, p. 2).
Nel mese di agosto 2019, è stato
eseguito un intervento di escissione completa di sieroma/ematoma inveterato
alla natica destra (doc. 31), successivamente al quale l’assicurata ha
ritrovato una piena capacità lavorativa dal 14 ottobre 2019 (doc. 46).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Il 27 agosto 2021, l’assicurata,
che nel frattempo aveva cambiato datore di lavoro (Clinica __________), è
rimasta vittima di un secondo evento infortunistico, allorquando ha battuto il
gluteo destro contro lo spigolo di un tavolo.
In data 29 ottobre 2021 è quindi
stata eseguita un’operazione di escissione completa di capsula siero-ematica.
Il 10 gennaio 2022 una nuova escissione chirurgica con posa di un drenaggio
aspirante. Il 14 febbraio 2022 un débridement con posa di sistema VAC con
spugne dapprima profonde e in seguito sempre più superficiali (cfr. doc. 69). L’11
luglio 2022 un nuovo débridement, seguito dalla chiusura con lembo
muscolo-cutaneo (doc. 113).
Questo secondo sinistro è stato
inizialmente preso a carico di __________ (di seguito: __________) quale
assicuratore LAINF della Clinica __________.
In data 15 marzo 2022,
l’assicuratore appena citato ha dichiarato estinto il proprio obbligo a
prestazioni a contare dal 1° marzo 2022, ritenuto che i disturbi ancora
presentati dall’assicurata sarebbero da ricondurre all’infortunio del 13
novembre 2018, assicurato presso l’CO 1 (cfr. doc. 85).
1.3. Con comunicazione del 29 luglio
2022, l’CO 1 ha accettato di riaprire il caso del novembre 2018, ripristinando
il diritto a prestazioni a far tempo dal 1° marzo 2022 (doc. 107).
Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale dell’11 aprile 2023, l’TERZ
1 è tornato sulla propria decisione, sostenendo che lo stato preesistente a
livello del gluteo destro sarebbe stato in realtà direzionalmente modificato
dall’infortunio assicurato presso __________, di modo che spetterebbe a
quest’ultima corrispondere le prestazioni. Esso ha tuttavia rinunciato a
pretendere la restituzione delle prestazioni corrisposte nel frattempo (doc.
189).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’assicurata personalmente (cfr. doc. 201), in data 18 luglio
2023, l’CO 1 ha in sostanza confermato il contenuto della sua prima decisione
(doc. 217).
Da notare che, in data 12 giugno
2023, TERZ 1 ha pure emanato una decisione formale, contro12 la quale è stata
interposta opposizione, mediante la quale ha confermato l’estinzione dal 29
ottobre 2021 del proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’evento
traumatico del 27 agosto 2021 (cfr. doc. 208, p. 2 s.).
1.4. Con tempestivo ricorso del 12
settembre 2023, RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto che, annullata
la decisione su opposizione impugnata, l’CO 1 venga condannato a versarle le
prestazioni previste dalla legge, così come a rifonderle “tutte le spese
affrontate a causa del mancato riconoscimento di una copertura LAINF, che si
avrà modo di elencare nel prosieguo della procedura”.
A supporto delle proprie pretese,
il patrocinatore della ricorrente ha fatto valere che agli atti figurano pareri
medici divergenti (quelli espressi dai fiduciari di CO 1 e __________) a
proposito dell’eziologia del danno alla salute, ragione per la quale ha postulato
che questa Corte abbia a disporre una perizia giudiziaria. Ad ogni modo,
considerato come l’CO 1 abbia soppresso un diritto precedentemente
riconosciuto, l’avv. RA 1 ha sottolineato che incombe a quell’assicuratore fornire
la relativa prova, ciò che avrebbe omesso di fare (cfr. doc. I).
1.5. L’CO 1, in risposta, ha postulato
che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto
occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.6. Con decisione del 9 ottobre 2023,
il TCA ha chiamato in causa __________ e le ha assegnato un termine per
prendere posizione in merito al ricorso e alla relativa risposta di causa (doc.
V).
__________ si è pronunciata in
proposito in data 30 ottobre 2023, producendo la decisione su opposizione da
essa nel frattempo rilasciata e un apprezzamento del proprio consulente medico (doc.
X + allegati).
1.7. In replica, il rappresentante
dell’insorgente si è in sostanza riconfermato nelle proprie allegazioni e
conclusioni (doc. XIV).
Il 13 novembre 2023, l’avv. RA 1
ha comunicato al TCA la propria intenzione d’impugnare anche la decisione su
opposizione di __________ e ha versato agli atti documentazione volta a
dimostrare lo stato d’indigenza dell’assicurata (doc. XVI + allegati).
1.8. Il 14 novembre 2023, l’assicuratore
resistente ha presentato le proprie osservazioni in merito alla valutazione del
fiduciario di __________ e in merito all’allegato di replica dell’avv. RA 1
(doc. XVIII + allegato).
Al riguardo, il rappresentante
della ricorrente ha informato questo Tribunale di non avere particolari
osservazioni da formulare (doc. XX).
1.9. In data 30 novembre 2023, al TCA è
pervenuto il ricorso che l’avv. RA 1 ha interposto contro la decisione su
opposizione 30 ottobre 2023 di __________ (cfr. doc. I - inc. 35.2023.111).
1.10. In data 13 febbraio 2024, all’CO 1 è
stato concesso di formulare osservazioni scritte in merito alla documentazione
componente l’incarto 35.2023.111 (doc. XXII).
1.11. Il 23 febbraio 2024, l’avv. RA 1 ha
prodotto ulteriore documentazione medica (doc. XXIII).
1.12. In data 1° marzo 2024, l’CO 1 ha
preso posizione sui documenti che compongono l’incarto 35.2023.111 e sui
rapporti medici ulteriormente prodotti dal rappresentante dell’insorgente (doc.
XXVI).
1.13. Il 25 marzo 2024 al TCA sono
pervenuti due ulteriori rapporti del Centro __________ (doc. XXX + allegati).
considerato in diritto
in ordine
2.1. La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'art. 49
cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (su questo tema cfr. STF
9C_164/2023 del 29 gennaio 2024; STF 8C_437/2023 del 13 dicembre 2023; STF
8C_254/2023 del 9 novembre 2023 in SVR 2024 IV Nr. 4; STF 9C_699/2014 del 31
agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00
del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29
gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999.
Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2. In concreto, è litigiosa la
questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a negare il proprio obbligo a
prestazioni in relazione alle recidive di sieroma/ematoma (precisato comunque
che l’assicuratore ha rinunciato a pretendere la restituzione delle prestazioni
versate nel frattempo), oppure no.
2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per
quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono
effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e
di malattie professionali.
2.4. Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Il
diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi
un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda
frase LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile
miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione
è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno
stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura
termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che
presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).
Una volta terminata la cura
medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle
condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al
beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro
le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del 20
luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).
2.5. Il diritto alle prestazioni
risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di
causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa
condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di
fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un
nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si
determinano secondo il principio della probabilità preponderante -
insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile
generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di
assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p.
406).
Se un infortunio ha semplicemente
scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento,
il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e
l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad
essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se
ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza
l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.
Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
2.6. Il diritto alle prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute
fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in
cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.
103).
2.7. In virtù
dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione
delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr.
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e Maurer, op. cit., p. 277). Né la
LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la
pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze
tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio
assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento,
l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di
un nesso di causalità (cfr. STF U 122/00 del 31 luglio 2001).
Nella sentenza pubblicata in RAMI
1994 U 206 p. 326 ss., il TF ha precisato che, trattandosi di una ricaduta, la
responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto
sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso
iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni dimostrare
l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e
l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è provato
secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere
riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico
dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole
all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità
naturale rimasto indimostrato.
2.8. Nel caso di specie, il TCA constata
che l’CO 1 ha negato il proprio obbligo a prestazioni in relazione alle
recidive di sieroma/ematoma, oggetto degli interventi chirurgici eseguiti nel
periodo ottobre 2021 - luglio 2022, e alla sintomatologia correlata, facendo
capo al parere dei propri medici interni (cfr. doc. 217, p. 5 s.).
Dalle carte processuali emerge
che i disturbi denunciati dall’assicurata all’arto inferiore destro sono stati
valutati, dal profilo neurologico, dal PD dott. __________, spec. FMH in
neurologia.
Con apprezzamento del 17 marzo
2023, il fiduciario appena citato ha sostenuto che, dal suo punto di vista, la
diffusa sintomatologia, interessante la regione gluteale con irradiazione all’intera
gamba destra, non correla con un sostrato organico imputabile all’infortunio
del 13 novembre 2018. A suo avviso, si tratta piuttosto di un ematoma sottocutaneo
alla parte gluteale destra, senza interessamento di strutture nervose, così
come dimostrato dalla RMN del 3 gennaio 2019. L’ematoma è stato evacuato e per
almeno 2 anni l’assicurata è rimasta asintomatica. Dal profilo della medicina
assicurativa, non può essere al riguardo ammesso, con verosimiglianza
preponderante, l’intervento di un peggioramento secondario, tanto più che è l’insorgente
stessa ad aver individuato nell’infortunio occorsole il 1° settembre 2021
(recte: 27 agosto 2021) l’evento scatenante. Dal punto di vista
neuroanatomico, soltanto delle ferite molto profonde (ad esempio, un’iniezione
intramuscolare) sono atte a causare una lesione del nervo sciatico, per la
quale in concreto mancherebbe comunque un’adeguata sintomatologia. Entrerebbe tutt’al
più in linea di conto la lesione superficiale di un ramo sensitivo cutaneo, la
quale non potrebbe però spiegare il diffuso quadro clinico che presenta la
ricorrente.
Inoltre, dalla pregressa
documentazione medica non risulta l’insorgenza di una sintomatologia algica
lombo-radicolare, ragione per la quale disturbi di questo genere non potrebbero
essere posti in relazione causale con l’infortunio.
Sempre secondo il dott. __________,
sul piano neurologico può essere formulato il sospetto di un’amplificazione dei
disturbi di origine non organica (doc. 182).
A favore dell’assenza di una
relazione di causalità naturale tra l’infortunio assicurato dall’CO 1 e le
recidive di ematoma/sieroma, si è pure espresso il dott. __________, spec. FMH
in chirurgia ortopedica e traumatologia.
Queste in particolari le
considerazioni contenute nel suo apprezzamento datato 27 marzo 2023:
" (…) Siamo
di fronte ad un’assicurata che nel 2018 ha subito un trauma contusivo con
formazione di ematoma/sieroma a livello gluteale trattata con beneficio e con
situazione ormai in esito.
Nel 2021 annuncia un nuovo evento consistente in una nuova
contusione gluteale con comparsa di ferita secernente e nuovo sieroma.
Nella sottoposizione citata agli atti il Servizio medico si è
espresso indicando una variazione direzionale in seguito all’ultimo evento del
settembre 2021.
Su richiesta dell’amministrazione l’assicurata è stata convocata
per una visita Si rimanda alla documentazione agli atti per le particolarità.
Vengono richiesti chiarimenti dal punto di vista clinico e
strumentale.
Risulta che abbia poi eseguito una risonanza magnetica del bacino
che non mostra alterazioni a livello della muscolatura glutea né a livello del
nervo sciatico, solo una raccolta in sede sottocutanea.
Sarebbe opportuno recuperare tale esame, immagini e referto.
Per quanto riguarda il quadro neurologico il PD dr. med. __________
si è espresso negando un nesso causale con l’evento a noi assicurato.
Dal punto di vista ortopedico dalla visione attuale degli atti
confermiamo che dopo l’evento del 2018 la cura ematoma/sieroma si è conclusa
con buon esito e con una situazione oramai stabilizzata in esito.
Il nuovo evento del 2021 ha modificato in modo direzionale una
situazione pre-esistente o ha determinato un nuovo ematoma. Non vi sono
pertanto elementi atti a configurare una ricaduta con un nesso prevalentemente
probabile con l’evento a noi assicurato del 2018. Siamo infatti di fronte
ad un nuovo evento del 2021 a noi non assicurato che ha con ogni verosimiglianza
determinato un nuovo trauma e/o modificato in modo direzionale una situazione
locoregionale al gluteo.” (doc. 187 – la sottolineatura è del redattore)
Nel mese di luglio 2023, il
medico ___________ appena menzionato ha confermato il proprio apprezzamento
alla luce degli esiti dell’esame di risonanza magnetica del bacino del 5
ottobre 2022 (cfr. doc. 216: “La nuova RM ci mostra un ematoma/sieroma di
dimensioni maggiori in sede sovrafasciale circondato da area di alterato
segnale del tessuto sottocutaneo. Questo quadro è differente da quello
presentato prima dell’ultimo evento infortunistico del 2021 e delle cure ad
esso seguite.”).
Agli atti figurano pure i
rapporti, di segno opposto, del dott. __________, spec. FMH in chirurgia
ortopedica e traumatologia, interpellato da TERZ 1.
Con parere del 10 marzo 2022, il
succitato consulente medico ha negato che i disturbi interessanti la natica
destra ed i conseguenti interventi, costituissero una conseguenza naturale
dell’infortunio del 27 agosto 2021, precisato che quest’ultimo evento “non ha
causato un nuovo ematoma gluteale e non ha peggiorato in modo direzionale le
preesistenti alterazioni/postumi infortunistici ma ha reso manifesta una
sintomatologia algica temporanea su trauma contusivo del gluteo.”. A suo
avviso, “l’infortunio del 2018 ha causato un grosso ematoma sottocutaneo in
zona gluteale destra e nel decorso si è formato un sieroma, operato nel 2019.
La recidiva di sieroma, operata il 25.10.2021 e di nuovo operata il 21.02.2022,
è in nesso causale con il primo infortunio del 2018 e non in nesso con
l’infortunio del 27.08.2021.” (doc. 81).
Il dott. __________ ha ribadito
il proprio parere in data 4 maggio 2023, osservando che “come emerge dalla
documentazione clinica, radiologica, l’infortunio del 27.08.2021 non ha causato
alcuna lesione traumatica strutturale oggettivabile, in particolare non ha
causato un nuovo ematoma gluteale e non ha peggiorato in modo direzionale le
preesistenti alterazioni cicatriziali post-operatorie (operazione assunta da CO
1). Alla visita del pronto soccorso del 29.08.2021 assenza di ferita, ematoma,
tumefazione e arrossamento in zona di contusione e precedente intervento
chirurgico. L’ecografia del 30.08.2021 e la risonanza magnetica del 15.09.2021
non hanno evidenziato una nuova raccolta di liquido (vedi referti espliciti).
In assenza di postumi traumatici in nesso con l’evento in questione, la
causalità è da ritenere estinta al più tardi con l’esecuzione dell’intervento
chirurgico eseguito il 29.10.2021. Quest’ultimo non ha riscontrato nessuna
lesione traumatica recente e nessun ematoma ma solo una capsula cicatriziale
con minimo siero non riferibile al nuovo trauma ma come residuo e conseguenza
dell’evento del 2018 e conseguente intervento chirurgico nel 2019. Alla luce di
quanto sopra, confermiamo che l’intervento del 29.10.2021 ha affrontato
unicamente conseguenze infortunistiche dell’evento del 2018 e dunque a partire
dalla stessa i riferiti disturbi non sono più da ritenere in relazione causale
naturale, secondo il principio di verosimiglianza preponderante, con il trauma
di lieve entità in oggetto.” (doc. 208).
In corso di causa, __________ ha
prodotto un rapporto, datato 14 settembre 2023, del dott. __________, spec. in
medicina fisica e riabilitazione, il quale ha sostenuto che né dal punto di
vista clinico né radiologico sono state oggettivate alterazioni che potrebbero
essere poste in nesso di causalità naturale con l’evento notificato del 27
agosto 2021, che in relazione a quest’ultimo sinistro può essere formulata la
diagnosi di “contusione del gluteo (ICD-10: S70.0)”, che di regola una
contusione guarisce entro 2 settimane, che l’accumulo di liquido evidenziato
dalla RMN dell’ottobre 2022 è da attribuire, con preponderante probabilità,
allo stato preesistente e che le alterazioni interessanti il rachide lombare,
poste in luce sempre dall’esame di risonanza magnetica, sono di natura
degenerativa, senza legame con un evento infortunistico (cfr. allegato al doc.
X).
A titolo di osservazioni, l’CO 1
ha versato agli atti l’apprezzamento 9 novembre 2023 del dott. __________.
Questo in particolare il suo tenore:
" (…) In
merito alla posizione del dott. med. __________, che ritiene non esservi
alterazioni in nesso con l’evento, rileviamo che essa contrasta con il parere
dei clinici. Essi infatti, in seguito all’evento del 2021, hanno subito
rilevato un peggioramento clinico ed effettuato plurime punture evacuative. Il
dott. __________ basa la sua posizione sulla considerazione che “il 30 agosto
2021 è stata effettuata una sonografia/ecografia da cui è risultato il seguente
referto: “L’odierno esame ecografico non evidenzia accumuli o ematomi nel
gluteo destro e nemmeno alterazioni muscolari”. Il fatto che ad una ecografia
del 30.08.2023 non vi fosse una raccolta liquida, non esclude che essa si
potesse verificare in modo graduale successivamente, in risposta al trauma
contusivo ed all’effetto irritativo dello stesso, come sostenuto dagli
specialisti curanti. Peraltro il dott. __________ non fornisce una spiegazione
alternativa, lasciando intendere che la recidiva sia avvenuta spontaneamente e
che la relazione con l’evento sia del tutto casuale.
Piuttosto tale parere è in apparente contrasto con la posizione
espressa alla __________ (nella risposta alla opposizione punto 1.5) secondo
cui l’ematoma sieroma del gluteo sarebbe rimasto persistente dal 2018 e che
l’escissione chirurgica sia stata sostanzialmente una cura di una alterazione cronica.
La posizione secondo cui il trauma del 2021 non ha sostanzialmente avuto alcuna
conseguenza ed è da considerarsi guarito entro due settimane dall’evento
stesso, sulla base della documentazione disponibile, pare quindi confliggere
con i dati clinici di tutti gli specialisti che hanno curato l’assicurata.” (doc.
XVIII 1)
2.9. Per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8
luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege
in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (=
SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572),
la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,
a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009
del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, neppure il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità
dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche
le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie
affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a
medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse
godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti
che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015
consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile
osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può
evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per
cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va,
tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i
diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista
medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e
qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005 consid. 5
in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.10. Nella concreta
evenienza, questa Corte non può confermare la decisione mediante la quale
l’assicuratore resistente, fondandosi sulla valutazione espressa in proposito
dai dottori __________ e __________ (cfr. supra, consid. 2.8.), ha stabilito
che le recidive di ematoma/sieroma gluteale non hanno costituito una
conseguenza naturale dell’evento traumatico del novembre 2018 e che esse
sarebbero invece imputabili al sinistro assicurato presso __________.
Preliminarmente, va rilevato che, non essendo la decisione impugnata
fondata su una perizia esterna ai sensi dell’art. 44 LPGA, può trovare applicazione la giurisprudenza
di cui alla DTF 135 V 465, secondo la quale dei lievi dubbi circa
l’affidabilità di un rapporto medico bastano per potersene discostare (cfr. supra, consid. 2.9.).
Ora, ai referti dei medici
interni all’amministrazione non può essere riconosciuto un valore probatorio
sufficiente per escludere che le summenzionate recidive si trovassero in realtà
ancora in una relazione di causalità naturale con l’infortunio del 13 novembre
2018.
Al riguardo, il TCA constata che
agli atti figurano (anche) i referti dei medici interpellati da __________, i
dottori __________ e __________ (cfr. supra, consid. 2.8.), anch’essi
specialisti nella materia che qui interessa, i quali sostengono la tesi opposta
a quella difesa dai medici dell’istituto assicuratore convenuto, ovvero che l’infortunio
del 27 agosto 2021, ritenuto di lieve entità, avrebbe peggiorato soltanto
transitoriamente il preesistente stato del gluteo destro, determinato
dall’evento del novembre 2018 e dalla successiva operazione chirurgica, con lo status
quo sine vel ante raggiunto a distanza di due mesi (secondo il dott. __________),
rispettivamente di due settimane (secondo il dott. __________).
Le posizioni dei medici
consultati dall’CO 1, rispettivamente da __________, sono a tal punto
divergenti, che non è possibile decidere tra l’una e l’altra senza disporre di
conoscenze mediche specialistiche.
Fatti
I referti del Centro per la
terapia del dolore del Neurocentro della Svizzera italiana, prodotti in corso
di causa (cfr. allegati ai doc. XXIII e XXX), non appaiono rilevanti ai fini del
giudizio, visto che non contengono indicazioni relative all’eziologia dei
disturbi presentati dall’assicurata.
In simili casi, la giurisprudenza
federale prevede che va ordinata una perizia ad opera di un medico indipendente
secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria
(cfr. STF 8C_418/2022 del 1° marzo 2023 consid. 3.1.2 e riferimento ivi
citato).
2.11. In
una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137
V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla
giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi
di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della
conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha
pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente
una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore
per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato
le seguenti considerazioni:
" (…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen
oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand
anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die
mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll
zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue
oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die
erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an
die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle
einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden
Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen
nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch
rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die
Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair
zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen
Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen
Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende
Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch
entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die
Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie
allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage
begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV
Nr. 49 S. 151 E. 3.5,9C_85/2009).” (DTF
137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 – dunque successiva
Considerandi
a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione
contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati
nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa
l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice
(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia
giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa
stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
" Um solche
Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen
oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im
Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6
S. 471).”
In
una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha
rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale
che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse
l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove
esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del
medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni
procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti
determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la
decisione (art. 43 LPGA):
" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de
l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à
l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1.
LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.
5.3.3
et ses références).” (si veda pure la STF 8C_697/2019,8C_698/2019 del 9
novembre 2020 consid. 4.1).
Infine,
con la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR
10/2022 UV n. 34 p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un
tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un
rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione,
sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465
che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata
all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un
complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito
dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad
accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le
prove necessarie prima di rendere la propria decisione (questo principio è
stato confermato ancora con le STF 8C_274/2021 del 31 marzo 2023 consid. 9.3.3;
STF 8C_523/2022 del 23 febbraio 2023 consid. 5.4 e riferimenti; STF 8C_731/2021
succitata consid. 4.6).
Nella presente fattispecie, il
TCA ritiene che siano adempiuti i presupposti per un rinvio degli atti
all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V
465), già per il fatto che la decisione impugnata si fonda esclusivamente sul
parere dei propri medici interni.
Per le ragioni già
diffusamente esposte al considerando 2.10., si giustifica
pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio
degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga - congiuntamente ad __________,
assicuratore al quale sono pure stati rinviati gli atti (cfr. STCA 35.2023.111 del
15.
aprile 2024) - un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) destinato
a stabilire se le note recidive di ematoma/sieroma gluteale destro hanno
costituito ancora una conseguenza naturale dell’infortunio del 13 novembre 2018
oppure se sono da imputare all’evento traumatico del 27 agosto 2021.
In seguito, facendo capo alle risultanze
dell’accertamento esperito, l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito
al diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale.
Visto quanto precede, il TCA può
esimersi dal pronunciarsi sulla pretesa ricorsuale volta alla rifusione di “tutte
le spese affrontate a causa del mancato riconoscimento di una copertura LAINF”,
spese che il rappresentante non ha peraltro né specificato né quantificato.
Con
l’emanazione del presente giudizio diventa priva di oggetto la domanda di
ripristino dell’effetto sospensivo del ricorso.
2.12
Considerato l’esito del ricorso (il
rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, STF
8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid.
7.1
p. 271 e riferimento), l’assicuratore verserà all’insorgente, rappresentata
da un avvocato, l’importo fr. 2’000 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per
ripetibili, ciò che rende priva di oggetto
la domanda di assistenza giudiziaria (cfr. DTF 124 V 309 consid. 6 e, tra le
tante, STF 9C_274/2014 del 30 settembre 2014 consid. 5;9C_335/2011 del 14
marzo 2012 consid. 5;9C_206/2011 del 16 agosto 2011 consid. 5;9C_352/2010 del
30.
agosto 2010 consid. 3).
2.13
L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore
fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,
rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio
e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
In
data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61
lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,
rapida e, di regola pubblica.
Dalla
medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo
cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a
spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo
prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi
di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha
previsto di prelevare le spese.
Sul tema, cfr. anche STF
9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022
KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio
2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi,
Actualités du TF,8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les
tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin
2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto ai
sensi dei considerandi.
§ La decisione su opposizione
impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’CO
1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2. Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà all’assicurata,
rappresentata da un avvocato, l’importo di fr. 2'000 (IVA inclusa) a titolo
d’indennità per ripetibili, ciò che rende priva d’oggetto la domanda di assistenza giudiziaria del 12 settembre
2023.
3. Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca
Menghetti