35.2024.20
A. caduto da bici nel 6/18 e a cui assic. LAINF negato contin. di prest. di corta durata da 10/23, rend.e ha assegnato IMI del 25%. Atti non consentono di confermare dec. su opp. Rinvio per approfondimento esterno per stabilire se vi è relaz. di causalità e diritto a prestazioni
22 luglio 2024Italiano42 min
difficile trarre pertinenti, condivisibili e probabili deduzioni circa l'origine
Source ti.ch
Raccomandata
Incarto
n.
35.2024.20
rs
Lugano
22 luglio 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Raffaella Sartoris Vacchini, cancelliera
segretaria:
Stefania Cagni
statuendo sul ricorso del 7 marzo 2024 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 7 febbraio 2024 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto in fatto
1.1. Il
3 giugno 2018 RI 1, nato nel __________, a quel momento dipendente della __________
di __________ in qualità di operatore (cfr. doc. 2;) e, perciò, assicurato
d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso CO 1, è
caduto dalla bicicletta e ha riportato una frattura scomposta della clavicola
sinistra al terzo laterale, una frattura scomposta della scapola sinistra, una
frattura della terza costola a sinistra, un piccolo pneumotorace apicale a
sinistra, una contusione della coscia sinistra e delle abrasioni multiple (cfr.
doc. 2; 11; 28).
L’istituto
assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di
legge.
1.2. Tra
il 5 giugno 2018 e il 12 dicembre 2022 l’assicurato si è sottoposto a cinque
interventi, e meglio:
-
il 5 giugno 2018: riduzione aperta e osteosintesi della clavicola
sinistra con placca presso __________ Ospedale __________ di __________, Dr.
med. __________, vice primario di chirurgia e __________, capoclinica di
chirurgia (cfr. doc. 29);
-
il 24 aprile 2019: bone block artroscopico presso __________ Ospedale __________
di __________, Dr. med. __________, spec. in chirurgia ortopedica (cfr. doc.
86);
-
il 1° ottobre 2019: asportazione del materiale di osteosintesi presso __________
Ospedale __________ di __________, Dr. med. __________ e __________, medico
assistente (cfr. doc. 121);
-
il 7 luglio 2021: capsulotomia circonferenziale, adesiolisi, rimozione
endobuttuo, bursectomia e prelievi per esame batteriologico ed istologico
presso __________ Ospedale __________ di __________, Dr. med. __________ (cfr.
doc. 202);
-
il 12 dicembre 2022: posa impianto protesico inverso Lima presso Clinica
__________, Dr. med. __________, specialista in chirurgia ortopedica e
ortopedia (cfr. doc. 341).
1.3. Il
7 gennaio 2022 la __________ ha disdetto il contratto di lavoro di RI 1 con
effetto dal 30 aprile 2022 (cfr. doc. 257).
1.4. L’CO
1, ritenendo la situazione stabilizzata, il 31 agosto 2023 ha sospeso le
prestazioni di breve durata dal 1° ottobre 2023 (cfr. doc. 426).
1.5. Con
decisione del 16 novembre 2023 l’Istituto assicuratore ha, inoltre, negato a RI
1 il diritto a una rendita di invalidità, poiché dal raffronto dei redditi non
è emerso alcun discapito economico. È stato precisato che nella valutazione non
sono stati considerati i disturbi alla colonna cervicale (C5-C6 e C6-C7) e la
rottura inveterata del dito I sinistro, in quanto tali disturbi non possono
essere messi in relazione di causalità secondo il criterio della probabilità
preponderante con l’infortunio.
L’CO
1, facendo riferimento all’apprezzamento medico del Dr. med. __________, spec.
in chirurgia ortopedica e traumatologia, ha invece assegnato all’assicurato
un’indennità per menomazione dell’integrità del 25%, pari a fr. 37'050.-- (cfr.
doc. 452).
1.6. A
seguito dell’opposizione interposta da RI 1, rappresentato dall’avv. __________,
alla quale sono state allegate due relazioni mediche, una del 15 dicembre 2023 del
Dr. __________, medico chirurgo, specialista in medicina legale e assicurativa
di Direttore del Dipartimento interaziendale Medicina legale dell’Azienda Socio
Sanitaria Territoriale (ASST) - __________ / __________ di __________, e
l’altra, non datata, del Dr. __________, medico chirurgo, specialista in
ortopedia e traumatologia presso __________ Ospedale __________ di __________ e
con studio a __________ (cfr. doc. 461; 463; 464), l’CO 1, il 7 febbraio 2024,
ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. A).
1.7. Contro
la decisione su opposizione del 7 febbraio 2024 RI 1, sempre patrocinato
dall’avv. __________, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA, nel quale ha
chiesto l’annullamento della stessa, il riconoscimento delle indennità
giornaliere e delle spese di cura per la rottura inveterata dell’articolazione
metacarpo falangea D1 sinistro, nonché di una rendita di invalidità al 100% e
di un’IMI del 50% per omartrosi grave e alterazioni funzionali alla spalla
(cfr. doc. I pag. 9).
A
sostegno delle proprie pretese la parte ricorrente, per quanto concerne
l’asserita mancanza di un nesso causale tra la rottura dell’articolazione
metacarpo-falagea del pollice sinistro e l’infortunio del 3 giugno 2018, ha
addotto che l’assicurato ha iniziato a lamentare dolore subito dopo
l’intervento chirurgico del 7 luglio 2021. Al riguardo è stato precisato che al
risveglio egli si è accorto di avere il I dito della mano sinistra gonfio e di
color viola, per cui ha prontamente segnalato il disturbo ai medici, come pure
nelle successive visite di controllo, visto che il dito era ancora gonfio,
viola e dolorante. Tuttavia nessun medico (Dr. med. __________, __________ e __________)
ha indagato in merito il pollice. Solo il Dr. med. __________, dove era stato
indirizzato per un parere circa la spalla, ha preso a carico il problema.
La
rappresentante dell’insorgente ha puntualizzato che il Dr. med. __________, il
21 settembre 2023, ha affermato che le lesioni dei legamenti collaterali del
pollice sia radiale che ulnare (la RM dell’8 agosto 2022 ha posto in luce la
rottura del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpo-falagea 1
e una grave artrosi metacarpo-falangea della mano sinistra valutata dal Dr.
med. __________ il 12 agosto 2022 come post-traumatica) non sono in letteratura
descritte come idiopatiche, se non in pazienti eventualmente con patologie come
la Ehlers-Danlos, bensì post-traumatiche, come pure che l’assicurato, durante
il ricovero del luglio 2021, è stato informato di avere un problema a livello
della metacarpo-falangea del D1 sinistro, il quale mai era stato accusato in
precedenza.
È
stato, altresì, rilevato che anche la Dr. med. __________, il 7 settembre 2023,
“seppur sia dell’idea che sia poco probabile che vengano eseguiti durante
l’intervento movimenti di distorsione o gesti traumatici in tale zona, conferma
che il problema al dito si è manifestato proprio dopo l’intervento del 7 luglio
2021 ma che non è stato subito notificato in quanto di maggiore priorità era il
trattamento della spalla e di tutto l’arco superiore”.
La
parte ricorrente ha poi evidenziato che né i medici né l’CO 1 hanno approfondito
se la problematica al pollice sinistro potesse essere messa in relazione con
l’infortunio o indirettamente con esso, a seguito dell’intervento del 7 luglio
2021.
La
medesima ha poi concluso che gli elementi esposti provano che le affezioni al legamento
del pollice sinistro devono essere considerate quale postumo infortunistico e
posto in relazione causale con il sinistro del giugno 2018 (cfr. doc. I pag.
4-5).
In
relazione alla capacità lavorativa residua, l’avv. __________, per conto del
suo assistito, alla luce della relazione medico-legale del 22 febbraio 2024 del
Dr. __________ (il quale ha attestato una riduzione della capacità lavorativa
di circa due terzi - 67% -, in quanto lavori manuali leggeri, non di eccessiva
precisione e neppure ripetitivi ad arti superiori sul piano determinano
comunque l’insorgenza di algie cervico-brachiali dopo mezz’ora di attività), ha
contestato la valutazione del Dr. med. __________, secondo cui RI 1 è da
considerare abile al 100% con una riduzione del rendimento del 10% necessaria
per l’esecuzione di pause aggiuntive secondarie alla componente
algico-disfunzionale della spalla sinistra (cfr. doc. I pag. 5-6).
La
parte ricorrente ha, altresì, censurato la determinazione dei redditi da valido
e da invalido effettuata dall’CO 1.
In
particolare è stato osservato, citando la DTF 135 V 297 e la STCA 32.2007.165
del 7 aprile 2008, che l’assicuratore LAINF avrebbe dovuto procedere a un
adeguamento del reddito da invalido, visto che il reddito da valido considerato
sulla base delle informazioni fornite dal datore di lavoro (fr. 45'066.--) è
considerevolmente inferiore alla media. Il reddito da invalido calcolato
dall’Istituto assicuratore facendo capo ai dati statistici (fr. 67'262.62) e
ridotto del 10% (fr. 60'536.--) è, così, paradossalmente di gran lunga superiore
al reddito da valido.
È
stato, peraltro, fatto valere che è priva di fondamento l’affermazione dell’CO
1 secondo cui “dopo quasi trent’anni di attività presso lo stesso datore di
lavoro deve essere ammesso che l’assicurato si è accontentato del salario che
veniva versato per cui la questione del parallelismo non si impone” (cfr.
doc. I pag. 6-7).
Infine
è stato obiettato che nella valutazione della menomazione dell’integrità è stata
presa in considerazione soltanto l’omartrosi gleno-omerale di forma grave a
esclusione delle alterazioni funzionali della spalla, le quali vengono comprese
nel 25% dell’omartrosi grave. Il Dr. __________, in effetti, tenendo conto
anche dell’impossibilità di impiegare utilmente l’arto superiore sinistro, con
movimenti di spalla (segnatamente extra e intra-rotazione), ridotti di oltre la
metà, ma anche della sindrome brachialgica che si irradia a livello
cervico-nucale dopo 30 minuti di impiego dell’arto, il tutto complicato da
tumefazione e impotenza funzionale del I raggio, con articolarità
metacarpo-falangea estremamente ridotta e pure dolente alla flesso-estensione
ha quantificato l’IMI al 50% (cfr. doc. I pag. 8).
Al
ricorso è stata annessa un’ulteriore relazione di consulenza tecnica
medico-legale del 22 febbraio 2024 del Dr. __________ (cfr. doc. D).
1.8. L’assicuratore
resistente, in risposta, ha postulato la reiezione integrale dell’impugnativa
con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto
(cfr. doc. III).
1.9. L’11
aprile 2024 l’avv. __________ ha comunicato, da un lato, che il ricorrente non
ha altri mezzi di prova da produrre, dall’altro, che il medesimo contesta
comunque integralmente la risposta di causa e si riconferma in quanto esposto
nella propria impugnativa (cfr. doc. V).
1.10. Il
doc. V è stato inviato per conoscenza all’CO 1 (cfr. doc. VI).
in diritto
in
ordine
2.1. Preliminarmente,
richiamata la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso
in cui l’incarto era stato affidato dall’assicuratore a un legale esterno
all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la
STF 8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide
la presente vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N.
102 del 27 maggio 2022) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione
dell’8 giugno 2020 al TCA, l’incarto sub judice è stato trattato dalla
funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto,
dall’avv. RA 2), senza che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice
Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021 del 18
febbraio 2022 consid. 2.1).
nel
merito
2.2. Oggetto
della lite è innanzitutto la questione di sapere se a ragione o meno l’CO 1 abbia
negato una relazione di causalità naturale tra i disturbi al pollice sinistro
lamentati dal ricorrente e l’infortunio del 3 giugno 2018 e abbia così
rifiutato di continuare a erogare prestazioni di corta durata (spese di cura e
indennità giornaliere).
Nel
caso in cui l’Istituto assicuratore abbia a ragione stabilito che la
problematica al pollice sinistro non è in nesso causale con l’evento traumatico
del giugno 2018, il TCA dovrà esaminare se l’CO 1 potesse negare all’assicurato
il diritto a una rendita d’invalidità LAINF e riconoscergli un’IMI del 25%.
2.3. Disturbi
al pollice della mano sinistra: causalità naturale (e adeguata) con
l’infortunio del 3 giugno 2018 o con la relativa cura?
2.3.1. Secondo
l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le
prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali,
d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.3.2. Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio
assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di causalità naturale
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta
qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla
salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello
stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o
immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso
unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità
corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una conditio
sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento
infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su
detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio
della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura
possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle
prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. STF 8C_315/2023 del 9 gennaio
2024 consid. 3.2.; STF 8C_302/2023 del 16 novembre 2023 consid. 4.2.; DTF 142 V
435 consid. 1; DTF 129 V 177 consid. 3. pag. 181, 402 consid. 4.3 pag. 406).
Se un infortunio ha
semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza
questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato
e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato
ad essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure
se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza
l'infortunio (status quo sine) (cfr. STF 8C_307/2023 del 9 aprile 2024
consid. 3; STF 8C_500/2022 del 4 maggio 2023 consid. 3, STF 8C_12/2019 del 4
marzo 2019 consid. 3; STF
8C_160/2012 del 13 giugno 2012 consid. 2; RAMI 1992 U 142 pag. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, pag. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, pag.
1093).
2.3.3. Il
diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso
di causalità adeguata tra l'evento dannoso e il danno alla salute.
Un evento è da ritenere causa
adeguata di un determinato effetto quando, secondo il corso ordinario delle
cose e l'esperienza della vita, il fatto assicurato è idoneo a provocare un
effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (cfr. DTF 129 V 181 consid.
3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382
consid. 4a e sentenze citate).
Comunque, qualora sia carente
il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le
prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr.
DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents, Losanna 1992, pag. 51-53).
La
giurisprudenza ha, inoltre, stabilito che in caso di danno alla salute fisica,
dal momento in cui è accertata la causalità naturale il nesso di causalità è
generalmente ammesso (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V
286 e 117 V 365 in fine; Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts,
in: SZS 2/1994, pag. 104 s.; M.
Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.3.4. Giusta
l’art. 6 cpv. 3 LAINF l’assicurazione effettua inoltre le prestazioni per
lesioni causate all’infortunato durante la cura medica (art. 10).
Le
prestazioni sanitarie sono delle prestazioni in natura fornite
dall’assicurazione contro gli infortuni, che esercita un controllo sul
trattamento (art. 48 LAINF).
Corollario
di ciò è che l’assicurazione contro gli infortuni prende a carico le
conseguenze di una lesione provocata dalla cura in questione, a prescindere dal
fatto che la lesione costituisca di per sé stessa un infortunio o risulti da
una violazione delle regole dell’arte da parte del medico curante o si tratti
di una lesione all’integrità corporale secondo il diritto penale. La nascita
del diritto alle prestazioni implica comunque l’esistenza di un rapporto di
causalità naturale e adeguata tra la lesione riscontrata e la cura delle
conseguenze dell’infortunio (cfr. STF 8C_171/2023 del 17 gennaio 2024,
pubblicata in SVR 2024 KV Nr. 7 pag. 31; STF 8C_883/2012 del 24 ottobre 2013
consid. 2.3. STCA 35.2021.96 del 5 dicembre 2022 consid. 2.5.; STCA 35.2018.57
del 27 febbraio 2019 consid. 2.8.).
2.3.5. In
concreto l’CO 1 ha emesso la decisione del 16 novembre 2023 e la decisione su
opposizione del 7 febbraio 2024 impugnata dinanzi al TCA, con le quali ha tra
l’altro negato l’esistenza di un nesso causale naturale tra il sinistro del
giugno 2018 e i disturbi al pollice sinistro, fondandosi sulle conclusioni
contenute nei referti del 28 agosto 2023 e del 29 gennaio 2024 del Dr. med. __________,
spec. in chirurgia ortopedica e traumatologia (cfr. doc. 445=452; 467).
Il
28 agosto 2023 lo specialista, che ha visitato l’assicurato il 22 agosto 2023,
ha indicato che la “rottura inveterata LCU articolazione metacarpo-falangea
D1 sinistro con degenerazione dell’articolazione metacarpo-falangea,
instabilità articolazione metacarpo-falangea al pollice sinistro con dolore
locale” corrispondeva a una diagnosi non di pertinenza CO 1 (cfr. doc.
445).
Dal
rapporto del 29 gennaio 2024 si evince inoltre:
" (…)
l’infortunio del 03.06.2018 non interessò la mano sinistra rispettivamente il I
dito e neppure è mai emersa agli atti alcuna documentazione medica che apporti
informazioni di valore aggiunto atta a chiarire la genesi della problematica al
Fatti
I dito della mano sinistra del Sig. RI 1 che non appare in causalità probabile
all'infortunio del 03.06.2018 poiché in tale data non avvenne alcun trauma di
alcun tipo al I dito della mano sinistra.
Non avendo ottenuto delucidazioni dal Dott. __________ e da altri
medici che hanno trattato l'assicurato nell'arco di cinque anni, risulta
difficile trarre pertinenti, condivisibili e probabili deduzioni circa l'origine
della problematica al I dito della mano sinistra del signor RI 1.
(…)
Per quanto attiene invece la causalità tra l’infortunio del
03.06.2018, rispettivamente l’intervento chirurgico del 07.07.2021 e i disturbi
al pollice sinistro del Sig RI 1, si ritiene una connessione solo possibile non
essendo emersa agli atti alcuna documentazione medica valevole e/o edibile in
grado di apportare informazioni utili a chiarire l'eziopatogenesi plausibile
alla base del danno riportato al primo dito della mano sinistra
dell'assicurato; a solo scopo abbondanziale è utile ricordare che la sola
evenienza che prima l'evento traumatico del 03.06.2018 non fosse presente
alcuna problematica al primo dito della mano sinistra del Sig RI 1, non è di
per sé un fattore atto a giustificare una connessione probabile tra i disturbi
lamentati alla mano sinistra dell'assicurato ed il trauma del 03.06.2018 che,
si ricorda ancora una volta, non ha interessato il primo dito della mano sinistra
dell'assicurato.” (Doc. 467 pag. 10-12)
2.3.6. L’assicurato ha, in effetti,
riferito di aver iniziato a lamentare dolore al pollice sinistro dopo
l’intervento del 7 luglio 2021 di capsulotomia circonferenziale, adesiolisi,
rimozione endobuttuo, bursectomia e prelievi per esame batteriologico ed istologico
effettuato dal Dr. med. __________ (cfr. doc. 202; 371; 467 pag. 10; consid.
1.2.).
Durante
il colloquio del 18 aprile 2023 presso la sede dell’CO 1 di __________
l’insorgente ha specificato:
“(…)
Dopo l’intervento del 7.7.21, appena sveglio mi accorgo
di avere il I dito della mano sinistra completamente gonfio e di color viola.
Avevo chiamato subito e la Dr.ssa __________ aveva visto il dito e mi aveva
detto che si trattava di un versamento di sangue e che nell’arco di una
settimana la situazione si sarebbe ripristinata.
Leggo a questo punto la relazione d’uscita e nel
apporto non viene riportato nulla riguardo al dito.
Successivamente nelle visite di controllo ho fatto
notare che il dito era sempre gonfio e dolorante con un colore violaceo e sia
il dr. __________ che la dr.ssa __________ mi avevano detto di pensare alla
spalla per primo e poi se ne sarebbe riparlato.
Stessa cosa mi è stata detta dal dr. _____________
durante la visita presso la __________.
(…)” (Doc. 371)
Dal rapporto del 26 agosto 2021
del Prof. Dr. med. __________, viceprimario del Servizio di Malattie Infettive
dell’__________, Ospedale __________ di __________, e della Dr. med. __________,
capoclinica, i quali hanno visitato l’assicurato il 3 e il 16 agosto 2021, si
evince, per quanto concerne l’anamnesi sistemica, che “dall’incidente
presenta in maniera fissa delle parestesie in sede delle prime tre dita della
mano sinistra che peggiorano a dipendenza della posizione. Presenta
un’iperalgesia in zona del pollice associata a gonfiore ed aspetto cutaneo di
ematoma, soprattutto di notte” e, in relazione allo status, “iperalgesia
sul dorso del pollice con sensibilità conservata, deficit nella forza
unicamente del pollice, interossei invece e movimento polso senza
particolarità” (cfr. doc. 207).
Tali medici, il 4 novembre 2021,
hanno indicato che il ricorrente accusava “(…) dolori persistenti diurni e
notturni, descritti in zona del collo omolaterale con sensazione di calore e
gonfiore, iperalgia al m deltoideo con irradiazione al pollice, dove vi sarebbe
ugualmente un gonfiore e arrossamento intermittente” (cfr. doc. 224).
Dalla
RM del dito I della mano sinistra (esame eseguito mirato all’articolazione
metacarpo-falangea 1) effettuata l’8 agosto 2022 su incarico del Dr. med. __________
è emerso quanto segue:
" Importante
versamento intrarticolare, alterazioni cistiche edematose e possibili erosioni
ossee della testa del metacarpo, apposizioni ossee sui 2 versanti articolari
più importanti a livello metacarpico.
I reperti sono compatibili con un'artrosi attivata o con una
malattia infiammatoria.
Irregolarità del legamento collaterale ulnare e radiale: stiramento
con delle lesioni parziali? Degenerativo nell'ambito delle alterazioni
articolari?
Il reperto è da correlare alla clinica.
Nel caso si trattasse di lesioni traumatiche, considerata
l'importante irregolarità e disomogeneità è difficile misurare esattamente lo
spessore delle lesioni parziali.” (Doc. 291)
Il
12 agosto 2022 il Dr. med. __________ ha attestato la presenza di una grave
artrosi metacarpo-falangea della mano sinistra post-traumatica (cfr. doc. 293).
Il
PD Dr. med. __________, specialista in chirurgia della mano e in Chirurga
ortopedica e Traumatologia presso la Clinica __________, il 22 settembre 2022,
riguardo al pollice sinistro, ha affermato che “vi è un’importante
degenerazione dell’articolazione metacarpo falangea che è molto dolorosa. Vi è
un’instabilità verso radiale della metacarpo falangea, segno di una lesione del
legamento collaterale ulnare. Questo è confermato dalla risonanza magnetica.
Per questo problema, potrebbe essere indicata o una ricostruzione del
legamento, ma più probabilmente un’artrodesi, in modo da eliminare il dolore e
mantenere un pollice stabile (…)” (Doc. 313).
Il
7 settembre 2023 la problematica al pollice sinistro a livello
dell’articolazione metacarpo-falangea è stata valutata dai Dr. med. __________
e __________, capoclinica del Servizio Ortopedia e Traumatologica __________
Ospedale __________ di __________, i quali hanno rilevato:
" (…)
Viene alla nostra osservazione riferendo il persistere di una
sintomatologia dolorosa descritta a livello del 1 dito della mano sinistra,
insorta, riferisce, dopo l'intervento del luglio 2021. In particolare il paziente
riferisce che al risveglio ha iniziato ad accusare dolore nella zona descritta.
Durante l'intervento chirurgico l'arto superiore viene
immobilizzato in un bendaggio, pertanto è poco probabile che siano stati
eseguiti movimenti di distorsione o gesti traumatici in tale zona; non è stato notificato
subito il problema in quanto di maggior priorità era il trattamento della
spalla e di tutto l'arto superiore.
In data odierna ho fatto eseguire al paziente una radiografia
della mano sinistra che ha messo in evidenza una lieve sublussazione a livello
dell'articolazione metacarpo-falangea.
Il paziente, in trattamento presso il Dr. __________, ha eseguito
una risonanza magnetica della quale non ho visione, riferisce una diagnosi di
lesione capsulo-Iegamentosa.
Concordo con l'indicazione chirurgica data dal collega per quanto
riguarda il trattamento chirurgico.” (Doc. 430)
Il
PD Dr. med. __________, durante la visita ambulatoriale del 21 settembre 2023,
ha diagnosticato, in particolare, una “lesione inveterata legamento
collaterale radiale e parzialmente ulnare articolazione metacarpo-falangea D1
sinistro, post-traumatica, con degenerazione articolare” (cfr. doc. 436).
Il
medesimo ha poi riferito:
" (…)
Esame obiettivo
Metacarpo-falangea estremamente gonfia e dolente. Instabilità sia
verso radiale che ulnare.
Grinding test positivo. Kapandji score 6. Dolore anche sul
versante palmaredell'articolazione, anche se non vi è uno scatto doloroso alla
flesso/estensione del pollice.
Esame radiologico
A mio parere le lastre eseguite il 07.09.2023 presso l'__________
dimostrano gli esiti di un'avulsione del legamento collaterale radiale del
pollice, con probabile anche concomitante frattura sul versante palmare della
testa. Nella RMN pregressa avevamo visto come ci fosse una degenerazione dell'articolazione
ed una lesione dei legamenti.
Procedere
Penso che il problema del paziente adesso sia maggiormente al
pollice. Non riesce ad usare la mano per il dolore e la degenerazione
post-traumatica di quest'articolazione.
Sull'eziologia della situazione della metacarpo-falangea del
pollice sinistro, ricordo solo ai colleghi come le lesioni dei legamenti
collaterali del pollice, sia radiale che ulnare, non sono in letteratura
descritte come idiopatiche, se non in pazienti eventualmente con patologie come
la Ehlers-Danlos. Altrimenti, le lesioni dei legamenti sono post-traumatiche.” (doc.
436)
Il
Dr. __________, medico chirurgo, specialista in ortopedia e traumatologia, la
cui relazione medica, non datata, è stata allegata all’opposizione del 3
gennaio 2024 (cfr. 461; consid. 1.5.), ha riscontrato “tumefazione della
base del dito, dolente alla digitopressione. Stress in abduzione-adduzione
della metacarpo-falangea ++. Articolarità ridotta e dolente sia in flessione
che in estensione” e ha considerato che “il signor RI 1 conseguentemente
a trauma diretto contusivo-distorsivo della spalla ha riportato una frattura
complessa del cingolo scapolare ed una lesione del legamento collaterale ulnare
della metacarpo-falangea del I dito della mano sinistra” (cfr. doc. 464).
Nella
valutazione medico-legale redatta il 15 dicembre 2023, anch’essa annessa
all’opposizione (cfr. doc. 461; consid. 1.6.), il Dr. __________, medico
chirurgo, specialista in medicina legale e assicurativa, per quanto attiene al
pollice sinistro, si è limitato a riferire che l’assicurato, in occasione della
visita del 19 settembre 2023, aveva lamentato, segnatamente, dolore alla base
del dito sinistro, che aumentava di intensità durante i movimenti
flesso-estensori (cfr. doc. 463)
Nella
relazione del 22 febbraio 2024 il Dr. __________ ha riportato la medesima
indicazione appena menzionata e nulla ha precisato circa l’eziologa di tale
problematica (cfr. doc. D).
2.3.7. Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. STF 8C_168/2018
del 6 giugno 2018 consid. 2.1.; STF 8C_805/2015 del 10 giugno 2016 consid.
4.1.; DTF 136 V 376 consid. 4; RAMI 1997 U 281 pag. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, pag. 30segg.).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg. e RAMI 1999 U 356 pag.
572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici
alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore
probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per
quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono
tuttavia essere poste esigenze severe (cfr. DTF 122 V 157; STF
8C_673/2021 del 24 marzo 2022 consid. 3.3.).
In
una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute
in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
In
proposito cfr. pure STF 8C_447/2023 del 18 aprile 2024 consid. 3.3.; STF
8C_47/2024 del 20 marzo 2024 consid. 2.1.; STF 8C_668/2023 del 18 marzo 2024
consid. 6.1.; STF 8C_370/2022 del 1° marzo 2023 consid. 5.1.; STF 8C_622/2021
del 21 dicembre 2021 consid. 4.1.; STF 8C_434/2020 del 26 ottobre 2020 consid.
3.3.; STF 8C_616/2018 del 3 giugno 2019 consid. 4.1.; DTF 145 V 97 consid. 8.5.
Giova,
in ogni caso, ricordare che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a
scopo di trattamento anziché di perizia), di principio deve essere considerato
con la necessaria prudenza il referto dei medici curanti, anche se specialisti
(cfr. STF 8C_673/2021 del 24 marzo 2022 consid. 3.3.; DTF 143 V 130 consid.
11.3.3; STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009; STF 9C_602/2007 dell'11 aprile
2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il
paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo
paziente (cfr. STF 8C_673/2021 del 24 marzo 2022 consid. 3.3.; STF 8C_616/2018
del 3 giugno 2019 consid. 4.1.; STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V
353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer ,
Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozial-versicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353) e
che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione
contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia
ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti
(cfr. STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29
settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi
menzionati).
Le perizie affidate dagli assicuratori sociali,
durante la procedura amministrativa (art. 44 LPGA), a medici esterni
all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, invece, godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano
indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_668/2021
del 18 febbraio 2022 consid. 5.2.; STF 8C_155/2020 del 1° aprile 2020 consid.
4.2.; STF 8C_801/2018 del 13 febbraio 2019, pubblicata in SVR 2019 IV Nr. 52
pag. 169 segg.; STF 8C_6/2019 del 26 giugno2019 consid. 4.1.; STF 8C_862/2014
del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per
quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che
esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,
che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato
redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. STF
8C_564/2022 del 20 aprile 2023 consid. 4.1.2.; SVR 2002 IV Nr. 21 pag. 63; DTF
125 V 352; RAMI 1991 U 133 pag. 311 consid. 1, 1996 U 252, pag. 191 segg.; DTF
122 V 160 segg., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante non è né l'origine del mezzo di
prova, né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. STF 8C_564/2022 del 20 aprile 2023 consid.
4.1.2.; DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È,
infine, utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il
giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal
giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente
da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si
evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF 8C_5/2011
Considerandi
del 27 giugno 2011 consid. 5.5.; STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5
in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 35 consid.
4b).
2.3.8
Attentamente vagliato l’insieme della documentazione a sua disposizione,
questo Tribunale non ritiene di poter confermare la decisione su opposizione impugnata, mediante la
quale l’CO 1 ha negato la propria responsabilità a proposito dei disturbi al
pollice della mano sinistra.
Preliminarmente,
va rilevato che, non essendo la decisione
impugnata fondata su una perizia esterna (cfr. consid. 2.3.7.), può trovare applicazione la giurisprudenza
di cui alla DTF 135 V 465, secondo la quale dei lievi dubbi circa
l’affidabilità di un rapporto medico bastano per potersene discostare (cfr. consid. 2.3.7.).
Ora,
ai referti del Dr. med. __________ (cfr. doc. 445=452; 467; consid. 2.3.5.),
sui quali si fonda la decisione su opposizione in esame, non può essere
riconosciuto un valore probatorio sufficiente per concludere, con la necessaria
tranquillità, che la problematica al I dito della mano sinistra non era in
relazione causale con il sinistro del 3 giugno 2018 o con l’intervento eseguito
il 7 luglio 2021 dal Dr. med. __________ alla spalla sinistra resosi necessario
a seguito del sinistro del giugno 2018 (cfr. doc. 202; 186) e preso a carico
dall’assicuratore LAINF (cfr. doc. 186; 189).
Infatti,
come è già stato messo in evidenza al considerando 2.3.6., su questo aspetto di natura squisitamente medica agli
atti figura, in particolare, il rapporto elaborato il 21 settembre 2023 dal PD
Dr. med. __________, specialista proprio in chirurgia della mano, (per il quale
invece, la lesione inveterata del legamento collaterale radiale e parzialmente
ulnare dell’articolazione metacarpo-falangea D1 sinistro è post-traumatica. Lo
specialista ha, d’altronde, rilevato che “le lesioni dei legamenti
collaterali del pollice, sia radiale che ulnare, non sono in letteratura descritte
come idiopatiche, se non in pazienti eventualmente con patologie come la
Ehlers-Danlos bensì post-traumatiche. Altrimenti, le lesioni dei legamenti sono
post-traumatiche”; cfr. doc. 436), il cui contenuto è atto a generare dei
dubbi, perlomeno lievi (cfr. consid. 2.3.7.), circa la correttezza della
valutazione su cui l’CO 1ha fondato la propria posizione (cfr. STF 8C_410/2022 del 23 dicembre
2022.
e 8C_637/2020 del 4 marzo 2021
consid. 5.1 e 5.2).
Il
medico di __________, d’altronde, nell’apprezzamento medico del 28 agosto 2023,
si è limitato a indicare che la diagnosi “rottura inveterata LCU
articolazione metacarpo-falangea D1 sinistro con degenerazione
dell’articolazione metacarpo-falangea, instabilità articolazione metacarpo-falangea
al pollice sinistro con dolore locale” non è di pertinenza CO 1 (cfr. doc.
445; consid. 2.3.5.).
Nel
rapporto del 29 gennaio 2024 egli ha, poi, affermato che tra l’infortunio del
giugno 2018, che non ha interessato il I dito della mano sinistra,
rispettivamente l’intervento del luglio 2021 e i disturbi al pollice sinistro
vi è una connessione solo possibile, facendo riferimento, da un lato, al fatto
che agli atti non è emersa alcuna documentazione medica valevole in grado di
apportare informazioni utili a chiarire l’eziopatogenesi plausibile alla base
del danno riportato al I dito della mano sinistra dell’assicurato.
Dall’altro,
alla circostanza che la sola evenienza che prima dell’evento traumatico del 3
giugno 2018 non fosse presente alcuna problematica al I dito della mano
sinistra non è di per sé un fattore atto a giustificare una relazione probabile
tra le affezioni in discussione e il trauma del giugno 2018 (cfr. doc. 467;
consid. 2.3.5.).
Il
Dr. med. __________ non si è, però, chinato sulla questione sollevata dal PD
Dr. med. __________ nel mese di settembre 2023 secondo cui in base alla
letteratura medica le lesioni dei legamenti collaterali del pollice, sia
radiale che ulnare, sono post-traumatiche, ad eccezioni di pazienti con patologie
specifiche (cfr. doc. 436; consid. 2.3.6.).
A
quest’ultimo riguardo si rileva che effettivamente la lesione del legamento
collaterale ulnare del pollice si verifica in particolare in seguito a traumi
sportivi (segnatamente sci, ciclismo, palla a mano) o cadute in generale e
numerosi pazienti consultano uno specialista a distanza di tempo dal sinistro
(cfr. Thibault Poujade / Grégoire Chick, Entorse
de l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce avec lésion du ligament
collatéral ulnaire, in Revue médicale suisse, maggio 2017; https://www.revmed.ch/auteurs/chick-gregoire;
È
vero che la regola “post hoc, ergo propter hoc” (dopo questo, dunque a
causa di questo) non ha valenza scientifica. La giurisprudenza federale ha così
stabilito che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo
alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza. Secondo l’Alta
Corte tale argomento è insostenibile dal profilo della medicina infortunistica
e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013
consid. 7.2.2: “Der Versicherte argumentiert weiter,
"woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die
erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?" Die mit dieser
rhetorischen Frage angerufene Beweisregel "post hoc ergo propter hoc"
(vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss
unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig, …”; STF
8C_470/2023 del 19 marzo 2024 consid. 7.2.1.; STF 8C_335/2018 del 7 maggio
2019; STF 8C_855/2018 del 19 marzo 2019; STF 8C_834/2018 del 19 marzo 2019; STF
8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF 8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF
8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema vedi pure Th.Frei, Die
Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung, Friborgo 1998, pag. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, pag. 41; STCA 38.2019.33 del 19
agosto 2019 consid. 2.2.4.; STCA 35.2017.60 del 25 settembre 2017 consid.
2.5; STCA 35.2018.33 del 18 luglio 2018 consid. 2.6; STCA 35.2019.7 del 29
aprile 2019 consid. 2.7).
È
altrettanto vero, tuttavia, che il Tribunale federale ha evidenziato che, se,
da una parte, come puntualizzato dall’CO 1 nella decisione su opposizione (cfr.
doc. A p.to 5), l’utilizzo dell’aggettivo “post-traumatico” in relazione a
determinati disturbi non si riferisce necessariamente all’aspetto causale con
un infortunio, bensì può rapportarsi soltanto all’aspetto temporale (come
spesso è inteso secondo la comprensione consueta e comune della lingua),
dall’altra, il concetto “post-traumatico” viene usato frequentemente in
medicina in modo equivalente a causale con un determinato sinistro (“unfallkausal”).
L’Alta
Corte ha, quindi, indicato che va esaminato in ogni singolo caso concreto quale
significato attribuire al termine “post-traumatico” (cfr. STF 8C_555/2018 del
17.
ottobre 2018 consid. 4.1.1.; STF 8C_524/2014 del 20 agosto 2014 consid.
4.3.3., citata anche dalla parte resistente; doc. A p.to 5).
Quando sussistono almeno “lievi dubbi”
circa l’affidabilità di un rapporto medico, la giurisprudenza federale prevede
che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei
pareri a disposizione ma che occorra ordinare una perizia ad opera di un medico
indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia
giudiziaria (cfr. DTF 135 V 465 e la STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid.
6.2.2).
2.3.9
In
una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137
V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla
giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi
di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della
conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha
pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente
una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore
per un complemento istruttorio.
Il
TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…)
4.4.1.1
Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle
nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel
geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache
befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung
der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise
veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat
dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur
vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung
gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies
schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne
Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2
Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle
einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In
der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine
Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3
Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine
Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält
sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden
partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der
Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4).
Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im
Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise
einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der
konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung,
wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei
festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4
Freilich ist es weder unter praktischen noch
rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die
Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair
zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten
einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen)
medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält
oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht
beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei
Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt
alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden -
Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine
Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der
notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.
Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV
Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF
137.
V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella
pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli
infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF
135.
V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di
rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di
scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli
atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la
procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen,
wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an
den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach
Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF
8C_59/2011, consid. 5.2)
In
una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha
rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che
aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse
l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove
esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del
medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni
procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti
determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la
decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des
doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation du médecin-conseil,
il appartient en premier lieu à l’assureur-accidents de procéder à des
instructions complémentaires pour établir d’office l’ensemble des faits
déterminants et, le cas échéant, d’administrer les preuves nécessaires avant de
rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt
8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et ses références).” (STF 8C_412/2019,
consid. 5.4.)
(si
veda pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1; STCA
35.2020.88
dell’8 febbraio 2021 consid. 2.10; STCA 35.2020.70 del 1° marzo 2021
consid. 2.10; STCA 35.2020.100 del 22 marzo 2021 consid. 2.10; STCA 35.2021.12
del 16 giugno 2021 consid. 2.10).
Con
la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR
10/2022 UV n. 34 pag. 137 segg., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un
tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un
rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione,
sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465
che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata
all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un
complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito
dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad
accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le
prove necessarie prima di rendere la propria decisione.
Infine,
con un giudizio 9C_176/2022 del 17 novembre 2022 consid. 3, il TF ha confermato
l’agire dei giudici cantonali che avevano rinviato la causa all’amministrazione
affinché procedesse ad accertamenti complementari a fronte di una fattispecie
non sufficientemente chiarita, anziché disporre una perizia giudiziaria (“Rien par ailleurs n'empêchait les premiers
juges de renvoyer la cause à l'intimé pour instruction complémentaire dans leur
arrêt du 5 juillet 2019 plutôt que d'ordonner une expertise judiciaire. Ce renvoi était en effet motivé
par la nécessité de clarifier une situation médicale ayant fait l'objet
d'investigations insuffisantes. La jurisprudence autorise expressément un tel
renvoi dans ce genre de situation.”).
Nella presente fattispecie
i presupposti per un rinvio degli atti all’assicuratore LAINF resistente (cfr.
STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465) sono soddisfatti già per il
solo fatto che esso ha fondato la decisione su opposizione impugnata sul solo
parere del suo medico fiduciario.
In
casi del genere, d’altronde, per costante prassi, il TCA, anziché ordinare esso
stesso una perizia giudiziaria, rinvia gli atti all’amministrazione affinché
disponga una perizia esterna ai sensi dell’art. 44 LPGA (cfr., in questo senso,
STF 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV
n. 34 pag. 137 segg.; STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2., STCA
35.2022.78
del 16 febbraio 2023; STCA 35.2014.103 dell’11 marzo 2015 consid.
2.9., STCA 35.2014.96 del 25 febbraio 2015 consid. 2.9., STCA 35.2014.47 del 2
febbraio 2015 consid. 2.8., STCA 35.2014.66 del 22 dicembre 2014 consid. 2.9 e
35.2014.50
del 10 novembre 2014 consid. 2.13; D. Cattaneo,
Les erreurs les plus fréquentes des expertises medicales dans les assurances
sociales in: CGRSS n. 50 – 2014, pag. 137 seg. n. 15 pag. 140).
2.3.10
Per le ragioni già esposte al considerando
2.3.8., si giustifica, pertanto, l’annullamento della decisione su opposizione
impugnata e il rinvio degli atti all’amministrazione affinché disponga un
approfondimento esterno (art. 44 LPGA) volto a stabilire se i disturbi al
pollice della mano sinistra costituivano una conseguenza naturale dell’evento
traumatico del giugno 2018 oppure ai sensi dell’art. 6 cpv. 3 LAINF
dell’intervento del luglio 2021 che ha dovuto essere effettuato a seguito del
sinistro in questione (cfr. doc. 202; 186) ed è stato autorizzato dall’CO 1
(cfr. doc. 186; 189).
A
quest’ultimo riguardo cfr. STF 8C_171/2023 del 17 gennaio 2024, pubblicata in
SVR 2024 KV Nr. 7 pag. 31 e già menzionata al consid. 2.3.4.
Sulla
scorta delle relative risultanze, l’CO 1 si pronuncerà di nuovo sul diritto
alle prestazioni dell’assicurato.
2.4
L’art.
61.
lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura
deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti;
la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte
alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Il
1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a
LPGA enuncia ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di
regola pubblica.
Dalla
medesima data è in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in
caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se
la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il
tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento
temerario o sconsiderato.
Nella
presente fattispecie, trattandosi di una controversia concernente prestazioni
LAINF, in relazione alle quali il legislatore non ha previsto di prelevare le
spese, non si riscuotono spese giudiziarie (cfr. STCA 35.2023.76 del 21
febbraio 2024 consid. 2.9.; STCA 35.2023.93 del 22 gennaio 2024 consid. 2.15.;
STCA 35.2023.36 del 14 agosto 2023 consid. 2.9.; 35.2022.50 del 19 settembre
2022.
consid. 2.5.; 35.2022.95 del 10 maggio 2023 consid. 2.14.).
Sul
tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2
giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF
9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo
cfr. Ares Bernasconi, Actualités
du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux
cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in
SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
2.5
Visto
l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr.
STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210
consid. 7.1 pag. 271 e riferimento), l’CO 1 verserà all’insorgente,
rappresentato da un avvocato, l’importo fr. 2'000.-- (IVA inclusa) a titolo
d’indennità per ripetibili (cfr. art. 30, 31 Lptca; art. 61 lett. g LPGA).
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il
ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§
La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’CO 1per complemento istruttorio, conformemente a quanto
indicato al consid. 2.3.10., e nuova decisione.
2. Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
L’CO
1 verserà al ricorrente l’importo di fr. 2’000.-- (IVA inclusa) a titolo di
ripetibili.
3. Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente La
segretaria
Daniele Cattaneo Stefania
Cagni