Negato diritto a prestazioni in relazione a caduta dalle scale poiché contusione a spalla sx guarita e intervento per lesione sovraspinato non in nesso causale. Valutazione spec. curante è atta a generare lievi dubbi circa parere dei medici fiduciari. Rinvio atti per approfondimento esterno

Raccomandata

Incarto

n.

35.2024.25

rs

Lugano

23 maggio 2024

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattrice:

Raffaella Sartoris Vacchini,

cancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 13 marzo 2024 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 20 febbraio 2024 emanata

da

CO 1

rappr. da: RA 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto in fatto

1.1. RI 1, nato il __________ 1970, attivo

dal 1° luglio 2022 in qualità di aiuto cuoco presso la __________ di __________

e, perciò, assicurato contro gli infortuni presso la CO 1 (in seguito CO 1), il

3 luglio 2022 è caduto mentre scendeva le scale al proprio domicilio,

riportando una contusione alla spalla sinistra (cfr. doc. A1).

Dal

certificato medico del Pronto soccorso dell’Ospedale __________, dove

l’assicurato è stato visitato il 10 luglio 2022 e dove è stata effettuata una

RX alla spalla sinistra che non ha evidenziato fratture (cfr. doc. M11),

risulta, quale diagnosi, una contusione alla spalla sinistra (cfr. doc. M10).

Il 18 agosto 2022 presso l’Istituto

__________, RI 1, il quale a quel momento presentava dolore al movimento di

sovraelevazione della spalla e di abduzione, si è sottoposto a un’artro RM e a

un’artrografia della spalla sinistra che hanno posto in luce una “lesione

parziale a tutto spessore del sovraspinato. Lesione del labbro glenoideo di

tipo SLAP. Sublussazione dell’articolazione acromion claveare, classificabile

come Rockwood 2-3” (cfr. doc. M4).

Il Dr. med. __________, spec. in

chirurgia ortopedica e traumatologica presso la Clinica __________, il quale il

23 settembre 2022 aveva confermato che l’assicurato necessitava di un

trattamento di tipo chirurgico artroscopico ricostruttivo (cfr. doc. M2; M1),

il 21 ottobre 2022 ha eseguito un intervento di artroscopia alla spalla

sinistra, ricostruzione del sovraspinato, tenotomia del capolungo del bicipite,

sinovectomia ventrale e decompressione sottoacromiale (cfr. doc. M5).

1.2. Con decisione formale del 24 febbraio

2023 CO 1 ha stabilito che a partire dal 21 ottobre 2022 non sussisteva più

alcun diritto alle prestazioni dell’assicurazione contro gli infortuni, poiché sulla

base della valutazione del suo servizio medico del 20 ottobre 2022 (cfr. doc.

M8) non si riconosceva più alcun nesso causale tra l’evento del 3 luglio 2022,

da un lato, e i disturbi accusati da RI 1, nonché l’intervento chirurgico del

21 ottobre 2022, dall’altro (cfr. doc. A16).

1.3. A

seguito dell’opposizione interposta sia dall’assicurato personalmente l’8 marzo

2023 (cfr. doc. M19), sia dalla __________ il 10 marzo 2023 (cfr. doc. M20), l’CO

1, il 20 febbraio 2024, dopo aver sottoposto la documentazione medica al

proprio medico fiduciario, Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia

ortopedica e traumatologia (cfr. doc. M12), ha emanato una decisione su

opposizione con la quale ha confermato il precedente provvedimento del 24

febbraio 2023, rilevando:

" (…) alla

luce della documentazione agli atti non può essere considerata oggettivata una

lesione traumatica in nesso di causalità con l’evento.

Fatti

I referti dei medici curanti agli atti, che

secondo la giurisprudenza citata più in alto hanno un valore probatorio

ridotto, non permettono infatti di discendere una tale conclusione secondo la verosimiglianza

preponderante e, anzi, secondo il parere del medico fiduciario interpellato,

ampiamente motivato e di per sé scevro di contraddizioni e che gode dunque di

piena valenza probatoria, un nesso di causalità va per contro escluso. Tale

conclusione, motivata e resa in conoscenza dell'anamnesi e dei dati obiettivi e

sulla scorta della documentazione medica, non è messa in dubbio dagli elementi

medici agli atti e merita di essere qui seguita, sia per quanto attiene all'assenza

di dimostrazione di un nesso di causalità naturale, sia perché un nesso di

causalità adeguata appare qui mancante in funzione della dinamica dell'evento.

Le conseguenze di una contusione alla spalla sinistra, per la

quale non è però stato possibile oggettivare alcun danno strutturale, sono

dunque state a giusto titolo considerate guarite dopo sei settimane e un

intervento chirurgico per la lesione della cuffia dei rotatori non risulta in

relazione causale dimostrata con l'evento del 3 luglio 2022. (…)” (Doc. A1)

1.4. Contro la decisione su opposizione RI

1 ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA, facendo valere che l’assicuratore

LAINF resistente, senza consultare il Dr. med. __________ e senza visitarlo, ha

cambiato posizione non riconoscendo più che i suoi disturbi sono attribuibili a

infortunio, ma ha considerato che essi devono essere fatti risalire a malattia.

Egli ha precisato, da una parte,

che lo specialista curante ha più volte ribadito che si tratta di infortunio.

Dall’altra, di avere dovuto

pagare tutte le spese e la fisioterapia con grandi sacrifici, nonostante sia l’CO

1 tenuta a coprire i costi post-operatori (cfr. doc. I).

1.5. L’assicuratore

LAINF, rappresentato dall’avv. RA 1, in risposta, ha postulato la reiezione

dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei

considerandi di diritto (cfr. doc. III).

1.6. Il

5 aprile 2024 il presidente del TCA ha assegnato alle parti un termine di 10

giorni per presentare eventuali altri mezzi di prova (cfr. doc. VI). Esse sono

rimaste silenti.

considerato in diritto

in

ordine

2.1. La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'art. 49

cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (su questo tema cfr. STF

9C_164/2023 del 29 gennaio 2024; STF 8C_437/2023 del 13 dicembre 2023; STF

8C_254/2023 del 9 novembre 2023 in SVR 2024 IV Nr. 4; STF 9C_699/2014 del 31

agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12

marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18

febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e

H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00

del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29

gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.

190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999.

Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8

settembre 2015).

nel

merito

2.2. Oggetto

del contendere è la questione di sapere se l’assicuratore LAINF resistente era

legittimato a negare a far tempo dal 21 ottobre 2022 il diritto alle

prestazioni dell’assicurazione obbligatoria conto gli infortuni in relazione ai

disturbi lamentati alla spalla sinistra dal ricorrente.

2.3. Secondo

l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le

prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali,

d’infortuni non professionali e di malattie professionali.

2.4. Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio

assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra

l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora

si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non

si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non

occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno

alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri

fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica

dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua

non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento

infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su

detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio

della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura

possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle

prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. STF 8C_315/2023 del 9 gennaio

2024 consid. 3.2.; STF 8C_302/2023 del 16 novembre 2023 consid. 4.2.; DTF 142 V

435 consid. 1; DTF 129 V 177 consid. 3. pag. 181, 402 consid. 4.3 pag. 406).

Se un infortunio ha

semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza

questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati

dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso

preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status

quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi

subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (cfr. STF

8C_307/2023 del 9 aprile 2024 consid. 3; STF 8C_500/2022 del 4 maggio 2023

consid. 3, STF 8C_12/2019 del 4 marzo 2019 consid. 3; STF 8C_160/2012 del 13 giugno 2012 consid. 2; RAMI 1992

U 142 pag. 75 consid. 4b; A.

Maurer, Schweizerisches

Unfallversicherungsrecht, pag. 469; U.

Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit

von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici

svizzeri 71/1990, pag. 1093).

2.5. Il diritto a prestazioni

assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata

tra l'evento dannoso e il danno alla salute.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto

quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, il

fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto,

sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in

questione (cfr. DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid.

5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale,

l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il

requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.

4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew,

Ramelet, Ritter, Commentaire

de la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992, pag. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre

stabilito che in caso di danno alla salute fisica, dal momento in cui è

accertata la causalità naturale il nesso di causalità è generalmente ammesso (cfr.

DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen

aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts, in: SZS 2/1994, pag. 104 s.; M. Frésard,

L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht

[SBVR], n. 39).

2.6. Nella

presente evenienza dalle carte processuali emerge che RI 1, il 9 settembre

2022, a seguito dei dolori accusati alla spalla sinistra (“dolori nel lavoro

al di sopra del piano orizzontale, dolori presenti anche quando si corica e si

appoggia sulla spalla sinistra adominante”; cfr. doc. M1), spalla che,

contestualmente alla caduta dalle scale del 3 luglio 2022, aveva subito un

trauma contusivo e in relazione a cui l’artro RM del 18 agosto 2022 aveva

evidenziato una lesione parziale a tutto spessore del

sovraspinato, lesione del labbro glenoideo di tipo SLAP e sublussazione

dell’articolazione acromion claveare, classificabile come Rockwood 2-3 (cfr.

doc. M10; M11; M4), è stato visitato dal Dr. med. __________, spec. in

chirurgia ortopedia e traumatologica.

Lo specialista ha attestato:

" Alla mia

valutazione clinica ispettivamente posso notare la presenza di una rottura dei

legamenti coraco clavicolari e acromio clavicolare con instabilità della

clavicola, che però risulta asintomatica dal lato dolori. Mobilità della spalla

è buona ma presenta un deficit di levazione di circa 20° e 10° di abduzione.

I test della cuffia mostrano un'ipostenia nella porzione ventrale

del sovraspinato, dolore a livello del capo lungo del bicipite con la

possibilità di ottenere una sub-lussazione.

Non vi è un segno per lesione SLAP o labbrale o di instabilità

gleno omerale.

Esame complementare

Il referto della risonanza magnetica descrive proprio la lesione a

livello clavicolare, descrive una lesione a tutto spessore ventrale del

sovraspinato e una lesione SLAP (dal lato clinico questa non si manifesta

quindi non posso escludere che si possa trattare di sub labbral Hole come

variante anatomica).

Purtroppo il paziente non mi ha fornito le immagini della

risonanza magnetica che chiederemo al più presto per valutare, in modo

corretto, tutta la sua situazione ma se è già presente una lesione transmurale

ventrale sintomatica è bene che il paziente possa usufruire del trattamento

chirurgico per ripristinare l'anatomia. (…)” (Doc. M1)

Il 23 settembre 2022 il Dr. med. __________,

dopo aver visionato il referto dell’artro RM di rottura transmurale

inserzionale del sovraspinato e il distacco del labbro a livello superiore

(SLAP), ha indicato che “alla valutazione clinica con impotenza funzionale

in corrispondenza della rottura del sovraspinato, va ripristinata la continuità

e l’anatomia” e ha confermato la necessità di un trattamento di tipo

chirurgico artroscopico ricostruttivo, durante il quale sarebbe stata

riverificata la lesione SLAP ed eventualmente risanata, come pure valutato lo

stato del capolungo del bicipite (cfr. doc. M2).

Dal “Questionario per il

consulente medico” dell’CO 1 risulta che il Dr. med. __________, spec. in chirurgia ortopedica e traumatologia

dell’apparato locomotore, il 20 ottobre 2022 ha risposto negativamente alla

domanda se l’intervento chirurgico programmato al 21 ottobre 2022 fosse una

conseguenza dell’evento annunciato rispettivamente delle lesioni corporali

subite secondo l’art. 6 cpv. 2 LAINF.

Al

quesito “come viene stimata la durata del periodo di guarigione per i

trattamenti attuali?” ha specificato “trattamento conservativo per contusione

spalla sinistra, con fisioterapia per 3 mesi”. Egli ha altresì asserito

che non sono da prevedere delle complicazioni, né un decorso prolungato

rispettivamente complicato richiedente ulteriori trattamenti e/o interventi

chirurgici o danni alla salute permanenti (cfr. doc. M8).

L’assicurato, il 21 ottobre 2022,

è stato operato dal Dr. med. __________, il quale ha proceduto ad artroscopia

alla spalla sinistra, a ricostruzione del sovraspinato, a tenotomia del

capolungo del bicipite, a sinovectomia ventrale e a decompressione

sottoacromiale.

Dal rapporto operatorio si

evince:

" (…) Si

nota subito una rottura transmurale ventrale del sovraspinato. Il capolungo del

bicipite ha una sublussazione mediale per incompetenza delle fibre della pulley

che risultano rotte, flogosi del capolungo del bicipite, sinovite ventrale.

Il labbro appare distaccato ventralmente tra ore 10 e ore 11, ma

per la presenza di una variante anatomica," non per uno strappo o rottura.

Lesione di I grado della porzione superiore con lieve iper-mobilità ma senza

distacco.

Dopo aver effettuato la tenotomia del capolungo del bicipite

rinfresco i bordi del foot print, dallo spazio sottoacromiale alla rottura

risulta più ampia, viene debridata, effettuo una sutura side-to-side a mano

libera e un ulteriore punto FiberTape con ancora SwiveLock che mi riesce a

determinare una copertura completa della cuffia con re-inserzione del

sovraspinato.

Lisi del legamento coraco acromiale, vista la ristrettezza dello

spazio sottoacromiale effettuo l'acromioplastica.” (Doc. M5)

Con scritto del 28 ottobre 2022 CO

1 ha comunicato all’insorgente che il suo servizio medico, al quale è stata

sottoposta la documentazione del caso, ha ritenuto che l’intervento chirurgico

del 21 ottobre 2022 non fosse in diretta correlazione con l’evento del 3 luglio

2022 con un grado di verosimiglianza preponderante, che per le sole conseguenze

infortunistiche le cure, mediante trattamento conservativo, erano da

considerare giustificate per tre mesi e che quindi dal 21 ottobre 2022 non

sussisteva più alcun diritto alle prestazioni LAINF (cfr. doc. A9).

Al riguardo il 2 dicembre 2022 il

Dr. med. __________ ha affermato:

" (…) Chiedo

gentilmente una delucidazione in merito in quanto siamo di fronte ad un trauma

con una caduta dalle scale, presenza di rottura netta inserzionale del

sovraspinato senza alcun tipo di degenerazione a questo livello, presentando

inoltre una lesione di tipo SLAP (lesione

labbrale).

Dal tipo di lesione visualizzata all'artro risonanza magnetica da

noi eseguita (piano coronale immagine 17, 18,19) è chiaro che il tipo di

distacco è post-traumatico e non sicuramente degenerativo.

Vige sì la presenza di un'alterazione degenerativa acromio

clavicolare ma che nulla ha a che vedere né con i sintomi del paziente né con

eventuali ulteriori limitazioni. (…)” (Doc. M7)

Con decisione del 24 febbraio

2023 l’assicuratore LAINF resistente, fondandosi sull’apprezzamento del suo

servizio medico, ha negato al ricorrente il diritto alle prestazioni

dell’assicurazione contro gli infortuni a decorrere dal 21 ottobre 2022 con la

motivazione che non sussisteva più alcun nesso causale tra l’evento del 3

luglio 2022, da un lato, e i disturbi accusati, nonché l’intervento chirurgico

del 21 ottobre 2022, dall’altro (cfr. doc. A16; consid. 1.2.).

L’8 marzo 2023, dopo aver letto

il provvedimento del 24 febbraio 2023, lo specialista curante ha puntualizzato:

" (…) chiedo

gentilmente di donarmi una spiegazione affinché si possa capire il caso del mio

paziente. In particolar modo come riesce ad affermare il collega, vostro

consulente, che la situazione del signor RI 1 non possa essere riconosciuta con

nesso causale tra l'evento summenzionato ed il disturbo nonché l'intervento

chirurgico. Il paziente ha subito un infortunio con una caduta e atteggiamento a

mo' di difesa dell'arto superiore, le immagini dell'artroRM del 18.08.22

risultano chiare con un netto distacco senza alcun tipo di degenerazione

riguardante il tendine, vi è la concomitante presenza di un'alterazione

degenerativa dell'acromioclavicolare che in nessun modo determina lo stato

della rottura post-traumatica del tendine sovraspinato. Tale tendine alle

immagini appare di ottima qualità senza alcuna degenerazione e oltretutto senza

una preponderante flogosi (tendinosi), ciò che testimonia la presenza di una

rottura posttraumatica.

Oltretutto anche la muscolatura non presenta alcuna involuzione

che possa far pensare ad un processo di tipo cronico.

Ritengo in modo decisamente imperativo che questa rottura,

considerando l'evento traumatico, le valutazioni mediche e radiologiche

effettuate, nonché la valutazione intraoperatoria eseguita dal sottoscritto,

posso ricondurre un evento traumatico, quindi il caso è da trattare come tale.

Chiedo gentilmente di rendermi noto il perché il medico che ha

deciso l’orientamento della vostra valutazione definitiva, in questo caso che

ai miei occhi risulta palesemente infortunio, oltre che delucidarmi sulle sue

motivazioni di tipo mediche” (Doc. M9)

L’CO 1 ha sottoposto la

documentazione medica al proprio medico fiduciario Dr. med. __________, spec.

FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, il quale, il 19 novembre 2023, ha

allestito un rapporto medico-assicurativo.

Da tale parere emerge:

" (…)

3. valutazione dei dati a disposizione

Osservando i soli dati anamnestici, il

nesso causale non appare preponderantemente probabile. È documentato un trauma

poco chiaro alla spalla, apparentemente una contusione. Il paziente si è

presentato dal medico una settimana dopo il trauma in questione e inizialmente

al pronto soccorso dell'Ospedale __________ non sono stati riscontrati segni rilevanti

di trauma. Non è presente alcun dolore alla pressione della clavicola,

dell'articolazione acromioclavicolare o della testa dell'omero. Tutti i test di

provocazione del tendine sovraspinato, infraspinato e del bicipite / SLAP sono

risultati negativi. L'unica limitazione riguardava l'abduzione oltre il piano

orizzontale, per la quale la l'RMT evidenzia una lesione all'articolazione

acromioclavicolare (asintomatica dal punto di vista clinico) nonché una lesione

parziale in prossimità dell'inserzione del tendine sovraspinato, in posizione

tipica nella sua zona critica avascolare (6, 9, 10). Si tratta di una delle degenerazioni

più diffuse nel corpo umano (6).

L'esame radiologico diretto evidenzia come correlazione

radiologica, anche se in forma solo lieve e pertanto poco significativa, una

testa dell'omero lievemente alta nonché una leggera sclerosi al tubercolo

maggiore craniale come indizi di un'eventuale insufficienza del tendine sovraspinato.

Inoltre, la retrazione di 6 - 8 mm descritta nell'RMT del 18 agosto, sei settimane

post-trauma, corrobora la possibilità di un evento cronico. La lieve retrazione

già dopo la distanza temporale di sei settimane tra infortunio e RMT può essere

fisiologica, l'assenza di altre lesioni strutturali, in particolare di edema

contusivo nel tessuto muscolare, nelle strutture ossee nonché l'assenza di

indizi generali di un meccanismo distorsivo rilevante nel tendine

sottoscapolare, depongono a sfavore di un nesso causale per il tendine sovraspinato.

Inoltre non è chiaro se la dislocazione dell'articolazione

acromioclavicolare sia fresca o vecchia. L'assenza di correlazione clinica non

sembra confermare una lesione fresca e a quanto pare anche il dott. __________

la vede allo stesso modo. Una distorsione dell'articolazione acromioclavicolare

è perlopiù causata da un impatto diretto o anche da un forte trauma di

iperabduzione, che però causa ulteriori lesioni conseguenti. Questo meccanismo

non è tuttavia idoneo a disintegrare la cuffia dei rotatori, che è elastica. Le

lesioni alla cuffia dei rotatori sono causate da eventi distorsivi con un

vettore di forza in direzione contraria a quella del rispettivo tendine (2,

11). La collocazione fisiologica del tendine sovraspinato limita tuttavia in

modo significativo i possibili meccanismi di infortunio atti a causare lesioni

isolate dello stesso. Di fatto si tratta di un unico trauma di iperabduzione

che, con muscolatura in tensione e un vettore di forza che agisce su di essa,

supera il limite di elasticità del tendine.

Nella letteratura medico-assicurativa per questo caso viene

menzionato il classico tenersi alla maniglia appiglio di un mezzo di trasporto

che frena (2). È possibile inoltre un'improvvisa trazione in direzione distale

a causa di un inaspettato carico di peso (mentre due persone trasportano un

peso, una delle due lascia improvvisamente la presa). Altri meccanismi in rotazione

verso l'esterno o verso l'interno portano per forza in primo luogo alla lesione

del tendine sottoscapolare che impedisce la rotazione o del tendine

infraspinato/muscolo rotondo e in questo caso la lesione del tendine

sovraspinato è una lesione conseguente.

Ne deriva la nozione lapalissiana in ortopedia che il tendine

sovraspinato, strutturalmente perlopiù avascolare, si altera quasi

esclusivamente a livello degenerativo mentre il tendine sottoscapolare e

infraspinato vengono lesionati perlopiù a livello traumatico (6 - 9). Un meccanismo

traumatico combinato che determina sia una lesione dell'articolazione acromioclavicolare

causata da contusione, sia una lesione isolata del tendine sovraspinato è improbabile

dal punto di vista biomeccanico, dato che dovrebbe trattarsi di due meccanismi diversi.

Nel caso in questione, come già sottolineato, è improbabile un

trauma fresco all'articolazione acromioclavicolare.

Non è inoltre chiaro perché l'eventuale lesione SLAP I (che per

via della sua asintomatologia clinica potrebbe costituire una variante

anatomica) venga elencata come conseguenza dell'infortunio. Com'è noto, le

lesioni SLAP I con labbro sfilacciato sono causate da degenerazione. Possono

tuttavia essere valutate come causate da infortunio, a condizione che sia

presente un relativo meccanismo, le lesioni SLAP Il e IV (2, 3, 4).

Le alterazioni tendinopatiche in prossimità dell'inserzione del

tendine sovraspinato sono invece causate dalla riduzione dello spazio

subacromiale ad es. in caso di artrosi dell'articolazione acromioclavicolare o

in presenza di deiscenza capsulare. Ciò può portare a una sindrome da

impingement (funzionale) come quella emersa a livello clinico al pronto soccorso

dell'Ospedale __________ (8). Il corretto trattamento di questo processo cronico

degenerativo è l'acromionplastica effettuata dal dottor __________.

Riassumendo, si può affermare che per l'età dell'assicurato si

presentano lievi alterazioni degenerative ma a livello di risonanza tomografica

nessun segno traumatico collaterale, che il referto lieve del pronto soccorso

una settimana dopo il trauma in questione depone a sfavore di una lesione

traumatica fresca del tendine sovraspinato (1) e che la patogenesi della

deiscenza dell'articolazione acromioclavicolare - normale dal punto di vista

clinico - non è stata chiarita.

Di conseguenza e in sintesi, secondo i criteri della probabilità

almeno preponderante può essere escluso il nesso causale per l'inserzione in

seguito a lesione del tendine sovraspinato.” (Doc. M12 pag. 3-5)

Il Dr. med. __________ ha poi

indicato che nel caso in questione in parte sono presenti referti di infortunio

alla spalla sinistra dimostrati a livello radiologico, specificando, però, che

la problematica al tendine sovraspinato è degenerativa.

Al riguardo egli ha osservato:

"

(…) Dal punto di vista

esclusivamente

radiologico la

deiscenza dell'articolazione acromioclavicolare con

tendini acromioclavicolari gonfi e

versamento appaiono come conseguenza del trauma. È irritante la

perfetta normalità a livello clinico documentata sia al pronto soccorso che nella consultazione

ortopedica. A

livello esclusivamente clinico, questo deporrebbe piuttosto a favore di una lesione vecchia; tuttavia, non è possibile confermarlo dal punto di vista radiologico.

Si presenta inoltre una tipica lesione

parziale in prossimità dell'inserzione del tendine sovraspinato con retrazione

già in essere, conseguente minima testa dell'omero alta e lieve sclerotizzazione visibile del tubercolo maggiore come indizi di un processo

cronico (2, 3, 4, 9). Si evidenzia inoltre un'articolazione acromioclavicolare deiscente, gonfia ed

edematosa.

Non si

mostrano invece

Considerandi

segni di una

distorsione

dell'articolazione della spalla, come la rottura del tendine sottoscapolare, edemi ossei, segni

della contusione

descritta

sotto forma di antistante edema delle parti molli.

Si evidenzia inoltre una lieve degenerazione del labbro

antero-superiore sotto forma di lesione SLAP I, che per definizione costituisce un'alterazione degenerativa.

Dato

che dal punto di vista ortopedico la deiscenza dell'articolazione acromioclavicolare, documentata dal punto di vista radiologico come distorsione Rockwood II-III, non è considerata la causa primaria dell'infortunio, il referto radiologico non è

rilevante

per la presente

valutazione della causalità.

La degenerazione del tendine sovraspinato - considerata causata da trauma sia dall'ortopedico curante, sia dall'assicurazione malattia - in posizione tipica nella zona prossima all'inserzione deve tuttavia essere

valutata come degenerativa anche solo su base

radiologica. Si tratta di uno dei tendini maggiormente soggetti a degenerazione del corpo umano la cui causa è oggetto di

ricerca da oltre un secolo (6, 7, 9, 10, 11) e le

cui crescenti degenerazioni e rotture degenerative

presentano

in larga misura una decorrenza

asintomatica (7, 12, 14). Ciò si spiega da un lato con la

tipica morfologia

e posizionamento, dall'altro attraverso l'assenza dei segni collaterali strettamente

necessari che potrebbero indicare un adeguato meccanismo traumatico idoneo a causare un tale danno strutturale (2 -5).”

(Doc. M12 pag. 5)

Inoltre il medico fiduciario di CO

1.

ha asserito che l’operazione del 21 ottobre 2022 non è con probabilità

preponderante in nesso di causalità con l’evento del 3 luglio 2022. In

proposito egli ha argomentato che “è stata operata una lesione del tendine

sovraspinato in prossimità dell'inserzione che è causata quasi unicamente da

degenerazione e per la quale praticamente non esistono meccanismi traumatici. È

stata curata inoltre la causa frequente di una lesione di questo tipo, ovvero

l'ipertrofia dell'articolazione acromioclavicolare che favorisce l'impingement,

anche se nel presente caso ha causa non chiara (8, 12). È stato curato anche un

tendine del bicipite dislocato in direzione mediale con complesso pulley

insufficiente e lesione SLAP 1. Anche in questo caso si tratta di alterazioni

degenerative. Una lussazione della pulley con sublussazione mediale del tendine

del bicipite può essere indotta da un trauma di rotazione esterna forzata. Ciò

causa tuttavia un'alterazione di segnale visibile e una lesione al tendine

sottoscapolare. Entrambe non sono visibili nelI'RMT” (cfr. doc. M12 pag.

6).

Alla domanda volta a sapere se la dinamica

dell'infortunio del 3 luglio 2022 fosse idonea a causare i referti accertati con RMI del 18

agosto 2022 e operazione del 21 ottobre 2022 alla

spalla sinistra il Dr. med. __________

ha risposto che “l'esatto meccanismo dell'infortunio non è descritto.

A quanto pare l'assicurato è caduto dalle scale effettuando un movimento di

protezione con il braccio interessato. Un trauma distorsivo assiale di questo

tipo o anche un urto diretto della spalla può causare la riscontrata lussazione

dell'articolazione acromioclavicolare, che sarebbe tuttavia perlopiù dolorosa

(2, 3, 4). Il tendine sovraspinato protetto al di sotto dell'acromion e dello

strato di muscoli non viene generalmente danneggiato da un urto diretto. Se ciò

fosse il caso, dovrebbero presentarsi necessariamente evidenti segni di

contusione sia nella muscolatura antistante, sia nel tessuto osseo sottostante

(1, 2, 3,4). Questo non è il caso.”, come pure che “una distorsione

della spalla, ad es. in modo classico a causa di una caduta dalle scale con

mano ancora fissata al corrimano e pertanto con un movimento forzato di

rotazione esterna e retroversione è idoneo a strappare il tendine sovraspinato.

Questo meccanismo si ripercuote tuttavia in primo luogo sul tendine

sottoscapolare che limita la rotazione verso l'esterno e si presenta quindi

come una rottura traumatica complessa della cuffia dei rotatori con alterazioni

edematose, alterazioni di segnale e spesso in aggiunta anche edemi da

contusione alla testa dell'omero e all'acromion (2, 3, 5). Nessuno di questi

elementi appare nei referti e inoltre il meccanismo non è stato nemmeno

descritto” (cfr. doc. M12 pag. 6).

Infine lo specialista fiduciario

dell’assicuratore LAINF ha aggiunto che “la contusione senza lesione

strutturale che si presume sussista in caso di articolazione acromioclavicolare

asintomatica e che evidentemente è stata supposta anche dal medico di fiducia

incaricato della valutazione (e per la quale al pronto soccorso è emersa

unicamente una costellazione di impingement con test di provocazione negativi

della cuffia dei rotatori), secondo la linea guida di reintegrazione in caso d'infortunio

dell'Associazione Svizzera d'Assicurazioni e sulla base dell'esperienza clinica

generale sarebbe guarita dopo sei settimane. Questo a condizione che non

sussistano lesioni strutturali causate da contusione, come l'articolazione

acromioclavicolare asintomatica suggerisce” (cfr. doc. M12 pag. 6).

2.7

Per

costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale

l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia

giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo

amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. STF 8C_168/2018

del 6 giugno 2018 consid. 2.1.; STF 8C_805/2015 del 10 giugno 2016 consid.

4.1.; DTF 136 V 376 consid. 4; RAMI 1997 U 281 pag. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die

Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, pag. 30segg.).

Nella

DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg. e RAMI 1999 U 356 pag.

572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici

alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore

probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente

motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere

degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che

il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,

non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In

una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il

Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può

fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle

dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,

nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute

in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle

armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1

CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio

l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei

mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in

particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

In

proposito cfr. pure STF 8C_447/2023 del 18 aprile 2024 consid. 3.3.; STF

8C_47/2024 del 20 marzo 2024 consid. 2.1.; STF 8C_668/2023 del 18 marzo 2024 consid.

6.1.; STF 8C_370/2022 del 1° marzo 2023 consid. 5.1.; STF 8C_622/2021 del 21

dicembre 2021 consid. 4.1.; STF 8C_434/2020 del 26 ottobre 2020 consid. 3.3.; STF

8C_616/2018 del 3 giugno 2019 consid. 4.1.; DTF 145 V 97 consid. 8.5.

Giova,

in ogni caso, ricordare che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a

scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di

regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (cfr.

STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009; STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008,

consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il

paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo

paziente (cfr. STF 8C_673/2021 del 24 marzo 2022 consid. 3.3.; STF 8C_616/2018

del 3 giugno 2019 consid. 4.1.; STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V

353.

consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer , Bundesgesetz über die

Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum

Sozial-versicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353) e che il solo fatto che

uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è

sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o

dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (cfr. STF 9C_710/2011 del

20.

marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4,

entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).

Trattandosi, invece, di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la

procedura amministrativa (art. 44 LPGA), a medici esterni all’amministrazione o

a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano

indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_668/2021

del 18 febbraio 2022 consid. 5.2.; STF 8C_155/2020 del 1° aprile 2020 consid.

4.2.; STF 8C_801/2018 del 13 febbraio 2019, pubblicata in SVR 2019 IV Nr. 52 pag.

169.

segg.; STF 8C_6/2019 del 26 giugno2019 consid. 4.1.; STF 8C_862/2014 del 2

aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per

quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che

esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,

che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato

redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione

del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. STF

8C_564/2022 del 20 aprile 2023 consid. 4.1.2.; SVR 2002 IV Nr. 21 pag. 63; DTF

125.

V 352; RAMI 1991 U 133 pag. 311 consid. 1, 1996 U 252, pag. 191 segg.; DTF

122.

V 160 segg., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante non è né l'origine del mezzo di

prova, né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. STF 8C_564/2022 del 20 aprile 2023 consid.

4.1.2.; DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È,

infine, utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il

giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e

indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un

altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal

giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente

da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si

evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF 8C_5/2011

del 27 giugno 2011 consid. 5.5.; STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5

in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 35 consid.

4b).

2.8

Nel caso di specie dalla decisione

su opposizione impugnata si evince che l’assicuratore LAINF resistente ha

negato la propria responsabilità in relazione alla caduta dalle scale del 3

luglio a partire dal 21 ottobre 2022, considerando che le conseguenze della

contusione alla spalla sinistra erano guarite dopo sei settimane e che

l’intervento chirurgico per la lesione della cuffia dei rotatori non risultava

in relazione causale con l’evento del luglio 2022.

Dapprima è utile segnalare che,

nella DTF 146 V 51 consid. 9.1, il Tribunale federale si è chinato segnatamente

sulla questione di sapere quale disposizione torna applicabile allorquando

l’assicuratore contro gli infortuni ha ammesso l’esistenza di un infortunio ex

art. 4 LPGA e che l’assicurato soffre di una lesione corporale ai sensi

dell’art. 6 cpv. 2 LAINF. La Corte federale ha stabilito che in tale ipotesi,

l’assicuratore contro gli infortuni deve prendere a proprio carico le

conseguenze della lesione in questione in virtù dell’art. 6 cpv. 1 LAINF. Per

contro, in assenza di un infortunio ai sensi di legge, il caso deve essere

esaminato dal profilo dell’art. 6 cpv. 2 LAINF.

In concreto è incontestato che il

3.

luglio 2022 l’insorgente è rimasto vittima di un infortunio ai sensi

dell’art. 4 LPGA (CO 1, nella decisione del 24 febbraio 2023 e nella decisione

su opposizione del 20 febbraio 2024, utilizza semplicemente il termine evento,

tuttavia nei quesiti posti al Dr. med. __________ ha fatto in ogni caso più

volte riferimento all’infortunio del 3 luglio 2022 alla spalla sinistra; cfr.

doc. A1; A16; M12. Del resto l’assicuratore LAINF resistente ha pure assunto il

caso, perlomeno fino al 20 ottobre 2022), ragione per la quale la fattispecie

va esaminata esclusivamente dal profilo dell’art. 6 cpv. 1 LAINF, a esclusione dell’art.

6.

cpv. 2 LAINF relativo alle lesioni corporali parificate ai postumi di

infortunio (l’art. 6 cpv. 2 lett. f LAINF contempla comunque le lacerazioni dei

tendini; cfr. STFA U 235/02 del 6

agosto 2003; STF 8C_956/2011 del 20 giugno 2012 consid. 2.2.; 8C_895/2010 del

1° febbraio 2011 consid. 3.2.1).

Al riguardo cfr. STF 8C_445/2021

del 14 gennaio 2022 consid. 3, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34 pag. 137

segg.; STCA 35.2023.62 del 14 dicembre 2023 consid. 2.7., il cui ricorso al TF

è stato ritenuto inammissibile con giudizio 8C_47/2024 del 20 marzo 2024.

2.9

Attentamente vagliato

l’insieme della documentazione a sua disposizione, questo Tribunale non

ritiene di poter confermare la decisione su opposizione impugnata, mediante la

quale l’CO 1 ha negato la propria responsabilità a proposito dei disturbi alla

spalla sinistra che sono stati oggetto dell’intervento del 21 ottobre 2022 di,

in particolare, artroscopia e ricostruzione del sovraspinato e ha dichiarato

estinto il diritto alle prestazioni a contare dal 21 ottobre 2022.

Preliminarmente, va rilevato che, non essendo la decisione impugnata

fondata su una perizia esterna (cfr. consid. 2.6.), può trovare applicazione la giurisprudenza

di cui alla DTF 135 V 465, secondo la quale dei lievi dubbi circa

l’affidabilità di un rapporto medico bastano per potersene discostare (cfr. consid. 2.7.).

Ora, ai referti dei dr. med. __________

e __________ (cfr. doc. M12; M8; consid. 2.6.), sui quali si fonda la decisione

su opposizione in esame, non può essere riconosciuto un valore probatorio

sufficiente per concludere, con la necessaria tranquillità, che la lesione

della cuffia dei rotatori della spalla sinistra non era in relazione causale

con il sinistro del 3 luglio 2022.

Infatti, come è già stato messo in

evidenza al considerando 2.6., su questo

aspetto di natura squisitamente medica agli atti figurano i rapporti medici elaborati

dallo specialista curante, Dr. med. __________ (per il quale invece, sulla base

dell’evento traumatico, delle valutazioni mediche e radiologiche effettuate,

nonché dell’esame intraoperatorio da lui eseguito, la rottura netta del

sovraspinato era post-traumatica senza alcun tipo di degenerazione a quel

livello. Lo specialista ha, d’altronde, rilevato che il tendine era di ottima

qualità senza flogosi, “ciò che testimonia la presenza di rottura

post-traumatica”; cfr. doc. M9; M7), il cui contenuto è atto a generare dei

dubbi, perlomeno lievi (cfr. consid. 2.7.), circa la correttezza della

valutazione su cui l’CO 1 ha finalmente fondato la propria posizione (per dei

casi analoghi, riguardanti delle

fattispecie in cui i lievi dubbi generati da un rapporto del medico curante

specialista interessavano proprio l’eziologia di disturbi interessanti la

spalla della persona assicurata, si vedano le STF 8C_410/2022 del 23

dicembre 2022 e 8C_637/2020 del 4

marzo 2021 consid. 5.1 e 5.2).

In simili casi, la giurisprudenza federale prevede che la

vertenza non possa essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a

disposizione ma che occorra ordinare una perizia ad opera di un medico

indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia

giudiziaria (cfr. DTF 135 V 465 e la STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid.

6.2.2).

2.10

In una sentenza

di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il

Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla

giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi

di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della

conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha

pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente

una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore

per un complemento istruttorio.

Il TF ha, al riguardo, sviluppato

le seguenti considerazioni:

" (…)

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle

nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel

geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache

befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung

der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise

veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat

dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur

vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung

gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies

schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne

Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten

(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des

Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte

Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko

von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren

multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick

auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche

funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der

Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In

der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine

Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine

Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält

sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden

partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der

Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4).

Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im

Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise

einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der

konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung,

wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei

festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten

- und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf

die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in

jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen.

Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung

finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die

Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen

(im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt

überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine

Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist

(vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O.,

S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der -

anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt

über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle

bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer

bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem

kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine

Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder

Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise

das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch

SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

In una sentenza 8C_59/2011 del 10

agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata

in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha

ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in

presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di

fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente

una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché

disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche

Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen

oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im

Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6

S. 471).” (STF 8C_59/2011, consid. 5.2)

In una sentenza 8C_412/2019 del 9

luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa

all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il

ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una

perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa

l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta

in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti

istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso,

assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):

" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation

du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à l’assureur-accidents de

procéder à des instructions complémentaires pour établir d’office l’ensemble

des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer les preuves

nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368

consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et ses

références).” (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.)

(si veda pure la STF 8C_697/2019,

8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1; STCA 35.2020.88 dell’8 febbraio

2021.

consid. 2.10; STCA 35.2020.70 del 1° marzo 2021 consid. 2.10; STCA

35.2020.100

del 22 marzo 2021 consid. 2.10; STCA 35.2021.12 del 16 giugno 2021

consid. 2.10).

Con la pronunzia 8C_445/2021 del

14.

gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34 pag. 137 segg.,

l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un tribunale cantonale determini il

diritto alle prestazioni facendo capo a un rapporto del medico curante prodotto

nel quadro della procedura di opposizione, sebbene ci si trovi in presenza di

un caso di applicazione della DTF 135 V 465 che richiede l’intervento di un

perito esterno, la causa deve essere rinviata all’amministrazione, e non ai

giudici di prime cure, affinché proceda a un complemento istruttorio. È in

effetti in primo luogo compito dell’amministrazione disporre degli atti

istruttori complementari volti ad accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti

e, se del caso, raccogliere le prove necessarie prima di rendere la propria

decisione.

Infine, con un giudizio

9C_176/2022 del 17 novembre 2022 consid. 3, il TF ha confermato l’agire dei

giudici cantonali che avevano rinviato la causa all’amministrazione affinché

procedesse ad accertamenti complementari a fronte di una fattispecie non

sufficientemente chiarita, anziché disporre una perizia giudiziaria (“Rien par ailleurs n'empêchait les premiers

juges de renvoyer la cause à l'intimé pour instruction complémentaire dans leur

arrêt du 5 juillet 2019 plutôt que d'ordonner une expertise judiciaire. Ce renvoi était en effet motivé

par la nécessité de clarifier une situation médicale ayant fait l'objet

d'investigations insuffisantes. La jurisprudence autorise expressément un tel

renvoi dans ce genre de situation.”).

Nella

presente fattispecie i presupposti per un rinvio degli atti all’assicuratore LAINF

resistente (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465) sono

soddisfatti già per il solo fatto che esso ha fondato la decisione su

opposizione impugnata sul solo parere dei suoi medici fiduciari.

In casi del genere, d’altronde,

per costante prassi, il TCA, anziché ordinare esso stesso una perizia

giudiziaria, rinvia gli atti all’amministrazione affinché disponga una perizia

esterna ai sensi dell’art. 44 LPGA (cfr., in questo senso, STF 8C_445/2021 del

14.

gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34 pag. 137 segg.;

STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2., STCA 35.2022.78 del 16

febbraio 2023; STCA 35.2014.103 dell’11 marzo 2015 consid. 2.9., STCA

35.2014.96

del 25 febbraio 2015 consid. 2.9., STCA 35.2014.47 del 2 febbraio

2015.

consid. 2.8., STCA 35.2014.66 del 22 dicembre 2014 consid. 2.9 e

35.2014.50

del 10 novembre 2014 consid. 2.13; D. Cattaneo,

Les erreurs les plus fréquentes des expertises medicales dans les assurances

sociales in: CGRSS n. 50 – 2014, pag. 137 seg. n. 15 pag. 140).

2.11

Per le

ragioni già esposte al considerando 2.9., si giustifica,

pertanto, l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio

degli atti all’amministrazione affinché disponga un approfondimento esterno

(art. 44 LPGA) volto a stabilire se i disturbi alla spalla sinistra oggetto dell’intervento

chirurgico del 21 ottobre 2022 costituivano una conseguenza naturale

dell’evento traumatico del luglio 2022.

Sulla scorta delle relative

risultanze, l’CO 1 si pronuncerà di nuovo sul diritto alle prestazioni

dell’assicurato.

È utile, infine, evidenziare che

nel giudizio 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.3, pubblicato in SVR

10/2022 UV n. 34 pag. 137 segg., già citato, l’Alta Corte ha stabilito:

" 4.3. Contrairement à ce que soutient la recourante, il ne

ressort pas de la jurisprudence fédérale qu'un traumatisme consistant en un

choc direct sur l'épaule ne serait jamais de nature à causer une lésion de la

coiffe des rotateurs. Dans l'arrêt le plus récent cité par la recourante (8C_59/2020 du 14 avril 2020), le Tribunal fédéral a

justement souligné que la question faisait l'objet d'une controverse dans la

littérature médicale récente (voir le consid. 5.4 de cet arrêt). Il a considéré

qu'il n'y avait pas lieu de donner une trop grande importance au critère du

mécanisme accidentel pour l'examen du lien de causalité, eu égard aux

difficultés à reconstituer avec précision le déroulement de l'accident sur la

base des déclarations de la victime. Il convenait bien plutôt, sous l'angle

médical, de mettre en présence et de pondérer entre eux les différents critères

pertinents plaidant en faveur ou en défaveur du caractère traumatique de la

lésion, de manière à déterminer l'état de fait présentant une vraisemblance

prépondérante (voir également l'arrêt 8C_672/2020

du 15 avril 2021 consid. 4.1.3

et 4.5).”

2.12

L’art.

61.

lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura

deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti;

la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte

alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Il

1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a

LPGA enuncia ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di

regola pubblica.

Dalla

medesima data è in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in

caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se

la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il

tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento

temerario o sconsiderato.

Nella

presente fattispecie, trattandosi di una controversia concernente prestazioni

LAINF, in relazione alle quali il legislatore non ha previsto di prelevare le

spese, non si riscuotono spese giudiziarie (cfr. STCA 35.2023.76 del 21

febbraio 2024 consid. 2.9.; STCA 35.2023.36 del 14 agosto 2023 consid. 2.9.;

35.2022.50

del 19 settembre 2022 consid. 2.5.; 35.2022.95 del 10 maggio 2023

consid. 2.14.).

Sul

tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2

giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF

9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo

cfr. Ares Bernasconi, Actualités

du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux

cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in

SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§

La decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli

atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio, conformemente a quanto

indicato al consid. 2.11., e nuova decisione.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti