Corretta la decisione con la quale, basandosi sugli esiti della perizia pluridisciplinare eseguita secondo l'art. 44 LPGA, è stato posto termine alle prestazioni di corta durata e rifiutato il diritto ad una rendita di invalidità e all'IMI

Incarto

n.

35.2024.3

cr/DC

Lugano

30 settembre 2024

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Cinzia Raffa Somaini, cancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 5 gennaio 2024 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 12 gennaio 2024 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto in fatto

1.1. In data 21 gennaio 2020 RI 1, nata

nel 1965, di professione segretaria nella misura del 70% presso lo __________ –

e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso CO 1 (di seguito: CO

1) - è stata investita, quale pedone, da un’automobile nel parcheggio di un

supermercato, riportando un trauma da schiacciamento all’arto inferiore

sinistro (doc. 1).

L’istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Eseguiti gli accertamenti del caso,

in particolare una perizia a cura del dr. __________ (cfr. doc. 160), con

scritto del 7 gennaio 2021 indirizzato all’allora patrocinatore, avv. __________,

CO 1 ha stabilito che “come emerso dalla relazione medica e come già

comunicato dal dr. __________ alla signora RI 1 la sua cliente è da

considerare, per la sua attività di segretaria, completamente abile al lavoro

dal 01.01.2021”, motivo per il quale “a partire da tale data CO 1

cesserà quindi di versare l’indennità giornaliera sino ad ora corrisposta”

(doc. 171).

A seguito delle osservazioni

presentate dall’allora patrocinatore dell’interessata contro l’interruzione del

versamento delle indennità giornaliere (doc. 178 e 204), l’istituto

assicuratore ha ritenuto opportuno sottoporre il caso ad una valutazione

peritale pluridisciplinare in ambito ortopedico, neurologico e di medicina interna

affidata ai medici dell’__________ (cfr. doc. 214).

Sulla base delle risultanze

peritali, con decisione formale del 7 dicembre 2021, l’istituto assicuratore,

sulla base delle risultanze della perizia dell’__________, effettuata in

ossequio alla procedura dell’art. 44 LPGA, ha posto termine alle indennità

giornaliere con effetto dal 1° gennaio 2021, mentre il diritto alle spese di

cura è stato riconosciuto fino al mese di ottobre 2022 (cfr. doc. 281).

A seguito dell’opposizione

interposta dal legale dell’assicurata (cfr. doc. 286) e dopo avere richiesto ai

periti dell’__________ di prendere posizione in merito alla documentazione

medica prodotta dall’interessata e alle specifiche critiche sollevate dall’avv.

RA 1 e riassunte in una serie di ulteriori quesiti peritali (cfr. doc. 329),

con nuova decisione del 16 dicembre 2022 CO 1 ha stabilito che il diritto al

rimborso delle spese di cura cessa con il 31 dicembre 2021 per quanto riguarda

gli aspetti ortopedici e angiologici, mentre sussiste fino al 30 ottobre 2022

per quelli neurologici. L’istituto assicuratore ha, inoltre, negato il diritto

ad una rendita di invalidità e ad un’indennità per menomazione dell’integrità

(IMI) (cfr. doc. 352).

La decisione del 16 dicembre 2022 riporta, infatti, quanto segue:

" (…)

Trauma ortopedico e angiologico

Dal punto di vista ortopedico la sua cliente lamenta dei dolori a

riposo e dipendenti dal carico e degli impedimenti funzionali dalla coscia al

polpaccio sinistro. Secondo i periti questi disturbi risalgono a delle

alterazioni degenerative delle articolazioni delle ginocchia e non risalgono al

trauma da schiacciamento.

Dal punto di vista angiologico la trombosi post-traumatica della

vena poplitea è stata ricanalizzata e la flebopatologia non sussiste più.

Secondo gli esami peritali non sussiste più dal punto di vista

ortopedico e angiologico un nesso causale tra i disturbi attuali della sua

cliente e l'infortunio. Ma essi sono dovuti a dei fattori estranei

all'infortunio, in concreto alla lesione del menisco e alla gonartrosi.

Dal punto di vista angiologico i disturbi sono stati curati.

Consecutivamente secondo la perizia __________ le nostre

prestazioni assicurative cessano con effetto dal 31.12.2021.

Trauma neurologico

Dal punto di vista neurologico figura un'alterazione longitudinale

di un ramo del nervo cutaneo posteriore del femore con sviluppo di un neuroma,

il quale provoca dei dolori neuropatici, ma senza un deficit motorio. Secondo __________

questi disturbi risalgono all'infortunio.

Chiusura del caso

Giusta l'art 10 LAINF, la persona assicurata ha diritto alla cura

appropriata dei postumi d'infortunio (DTF 109 V 43 consid. 2a) e, in

applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente

incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto

all'indennità giornaliera. Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo

giorno successivo a quello dell'infortunio.

Esso si estingue con il ripristino della piena capacità

lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Nello stesso modo, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione

non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute della persona assicurata

(art. 19 cpv. I LAINF), nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il

diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un

miglioramento sensibile dello stato di salute. ll Tribunale federale ha inoltre

precisato che la questione del sensibile miglioramento di cui all'art. 19 cpv.

1 LAINF va valutata in funzione dell'entità del previsto aumento oppure del

ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest'ultima è

pregiudicata

dalle sequenze infortunistiche.

Secondo la perizia dell’__________ la situazione medica definitiva

dal punto di vista neurologico è stata raggiunta il 30.10.2022 e di conseguenza

valuteremo pertanto il diritto a una rendita e a un'equa indennità per

menomazione dell'integrità a partire dal 30.10.2022.

Rendita

La persona assicurata, invalida almeno al 10% a seguito di un

infortunio ha diritto a una rendita d'invalidità. È considerata invalidità

l'incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di

lunga durata (art. 8 LPGA, art. 18 cpv. 1 LAINF).

Secondo gli esami peritali non sussiste un'incapacità lavorativa

nell'attività abituale della sua cliente. In ambito neurologico la situazione

medica definitiva è stata raggiunta il 30.10.2022,

per cui non susiste alcun diritto a una rendita d'invalidità

dovuta all'infortunio.

Indennità per menomazione dell'integrità

Ai sensi della LAINF, una persona assicurata ha diritto ad un'equa

indennità se, in seguito a un infortunio, accusa una menomazione importante e

durevole dell'integrità fisica o psichica. L'indennità è determinata al termine

della cura medica, non deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo

assicurato all'epoca dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità della menomazione

(art. 24 e 25 LAINF).

Secondo gli esami peritali non sussiste alcun diritto

all'indennità per menomazione dell'integrità.

Cura medica

Con l'esclusione della rendìta decade l'obbligo di prestazione

dell'assicuratore contro gli infortuni per le cure mediche ai sensi dell'art.

21 cpv. 1 LAINF (DTF del 16 settembre 2011, 8C 191/2011, consid. 5.3). Il

rimborso delle spese di cura pertanto cessano il 30.10.2022.” (Doc. 352)

A seguito di una nuova opposizione interposta dall’assicurata,

sempre per il tramite dell’avv. RA 1 – il quale ha fatto riferimento per

l’essenziale, in termini di motivazioni, a quanto indicato in maniera

estremamente dettagliata in uno scritto del 25 gennaio 2023 del dr. __________

(cfr. doc. 372) - e dopo aver commissionato un ulteriore complemento peritale

all’__________ (cfr. doc. 379), in data 12 dicembre 2023 CO 1 ha confermato

integralmente la propria precedente decisione del 16 dicembre 2022 (doc. A1).

1.3. Con tempestivo ricorso del 5

gennaio 2024, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento

della decisione su opposizione impugnata ed il rinvio degli atti

all’assicuratore per complemento istruttorio e nuova decisione.

Sostanzialmente l’insorgente ha

contestato il valore probatorio del parere dei medici fiduciari dell’istituto

assicuratore, contraddetto da quelli dei medici curanti, chiedendo che CO 1 sia

tenuta a rivalutare il caso, ordinando una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA,

così da poter chiarire gli aspetti controversi

Secondo il legale, nel caso

dell’assicurata non sarebbe sopraggiunta la stabilizzazione dello stato di

salute, visto che ella continua a sottoporsi a delle cure, le quali hanno

portato ad un incremento della sua capacità lavorativa, passata dallo 0 al 30%.

Per tali ragioni, il patrocinatore ritiene che l’assicuratore LAINF sia tenuto

a continuare ad assumere i costi delle cure, finalizzate ad un miglioramento

dello stato di salute.

Quanto alla capacità lavorativa,

l’avv. RA 1 ha rilevato come i curanti abbiano chiaramente indicato l’esistenza

di dolori tali da comportare un’inabilità lavorativa del 70%.

Alla luce delle divergenze

esistenti tra le conclusioni peritali, da una parte, e il parere dei curanti,

dall’altra, il patrocinatore dell’insorgente ha chiesto che l’incarto venga rinviato

all’amministrazione affinchè ordini una perizia chiarificatrice.

In conclusione, il legale ha

osservato che “CO 1 dovrà quindi rivalutare le circostanze e decidere il

ripristino con effetto retroattivo dell’assunzione dei costi delle cure mediche

in atto e del versamento delle indennità giornaliere. In seguito, allorquando la

situazione sarà stabilizzata, dovrà essere decisa l’erogazione o meno di una

rendita di invalidità e l’accordo di un’IMI” (doc. I).

1.4. CO 1, in risposta, ha postulato che

l’impugnativa dell’assicurata venga respinta con argomenti di cui si dirà, per

quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V).

1.5. In data 13 febbraio 2024 il TCA ha

accordato all’insorgente un termine per la presentazione di nuove prove (cfr.

doc. VI).

Il legale dell’assicurata non ha, tuttavia, dato seguito a tale

facoltà.

considerato in diritto

2.1. Oggetto della lite è sapere se CO 1 abbia legittimamente,

oppure no, posto termine alle prestazioni (indennità giornaliere con effetto

dal 1° gennaio 2021 e spese di cura dal 30 ottobre 2022), ritenendo

l’assicurata abile nella misura del 90% nella propria abituale professione di

segretaria presso lo studio medico del marito esercitata nella misura del 70%

prima del danno alla salute, rifiutandole, nel contempo, il diritto ad una

rendita e all’IMI.

2.2. Giusta l'art. 10 LAINF,

l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.

DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,

l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)

a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità

giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si

estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione

di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Il

diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi

un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda

frase LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile

miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione

è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno

stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura

termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che

presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).

Una volta terminata la cura

medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle

condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al

beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro

le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del

20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).

L’Alta Corte ha inoltre precisato

che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF

va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino

della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata

dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).

2.3. Secondo il già citato art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o

parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio o di malattia

professionale ha diritto all'indennità giornaliera.

Giusta l’art. 6 LPGA, è considerata

incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un

danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro

ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale.

In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in

considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo

d’attività.

L’entità

dell’incapacità lavorativa (e, quindi, il diritto all’indennità giornaliera ex

art. 16 LAINF) deve essere valutata considerando le mansioni che l’assicurato è

concretamente chiamato a compiere nell’esercizio della sua abituale

professione.

Nella RAMI 2004 U 529, p. 572ss.,

consid. 1.4., il TFA ha precisato che la definizione di incapacità al lavoro,

così come quelle d’incapacità al guadagno e d’invalidità contenute nella LPGA,

corrispondono alle definizioni e ai principi dell’assicurazione contro gli

infortuni elaborati finora dalla giurisprudenza.

La questione di sapere se

l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il

riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei

fatti forniti dal medico.

Spetta al medico fornire una precisa

descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un esatto quadro

degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.

Il medico indicherà per prima cosa se

l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali sono le

controindicazioni in quell'attività.

Determinante ai fini della

graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento

medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che

effettivamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2, U 27

p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid.

2).

L'assicurato che rinuncia a

utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i provvedimenti

da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria capacità

lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli potrebbe

esercitare dimostrando buona volontà.

Carenze di volontà

risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione

nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più,

considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa è da

ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239

consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid. 2;

1987 p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire

de la loi sur l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 91).

2.4. Per costante

giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è

parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece

nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato

di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209;

STF dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U.

Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989,

p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351

seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza

8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale

federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la

propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno

il più lieve,

a proposito della correttezza delle conclusioni

contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della

parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto

dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere

in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione

mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea

di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Per quel che

concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia

completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami

approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,

che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella

presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano

motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311

consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È, infine, utile

osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può

evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per

cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va,

tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i

diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista

medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual

è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in

fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).

2.5. Nella

concreta evenienza, dalla decisione formale del 7 dicembre 2021 (cfr. doc. 281)

e del 16 dicembre 2022 (doc. 352) si evince che l’amministrazione ha ritenuto

che, a decorrere dal 1° gennaio 2021, RI 1 abbia ritrovato una capacità

lavorativa del 90% rispetto ad un impegno del 100% nella sua abituale

professione di segretaria medica presso uno studio medico (attività che ella

svolgeva prima dell’infortunio nella percentuale del 70%) e, ciò, facendo capo

essenzialmente alla valutazione peritale pluridisciplinare in ambito

ortopedico, angiologico e neurologico eseguita presso l’Istituto __________.

In effetti, dal rapporto peritale

del 9 novembre 2021 (doc. 279) stilato dai dottori __________ (spec. FMH in

neurologia), __________ (spec. FMH in ortopedia), __________ (spec. FMH in

angiologia) e __________ (neuropsicologo), emerge che l’assicurata presenta le

diagnosi in nesso causale con l’infortunio di “Status nach Quetschung der

unteren Extremitäten beidseits durch ein Auto am 21.1.2020 mit/bei S76.4

St. n. Quetschtrauma Oberschenkel/Knie links und S86.1 St. n. Quetschtrauma

Unterschenkel links mit/bei posttraumatischer Thrombose der Vena poplitea links

(I80.20), folgenlos ausgeheilt, intramuskulärem Hämatom im

Oberschenkel links und vorübergehender Parese der linken unteren

Extremität, neurosonografischem Nachweis einer langstreckigen Veränderung

eines Astes des Nervus cutaneus femoris posterior mit Neuromentwicklung,

persistierenden neurpatischen Schmerzen, ohne motorische Defizite; S76.4 St. n.

Kontusion/Quetschung Oberschenkel/Knie rechts mit Hämatomentwicklung,

folgenlos ausgeheilt”.

Esprimendosi a proposito delle cure, i periti hanno previsto la

continuazione del trattamento infiltrativo per un periodo Iimitato e la

fisioterapia una volta a settimana fino a un massimo di un anno.

Quanto alla capacità lavorativa,

Fatti

i periti hanno considerato che, dal profilo ortopedico e angiologico, non

sussistano particolari impedimenti nell’abituale professione di segretaria di

studio medico con mansioni amministrative, mentre che, dal profilo neurologico,

la capacità lavorativa residua sia del 90% rispetto ad un tempo di lavoro del

100%, precisando che “Das neuropatische Schmerzsyndrom reduziert die

Leistungsfähigkeit um 10% aufgrund einer auf die Schmerzen fokussierten

Wahrnehmung”.

Infine, i periti hanno ritenuto

non adempiuti i criteri per assegnare un’indennità per menomazione

dell’integrità (doc. 279).

Con l’opposizione, il legale

dell’assicurata ha contestato la valutazione peritale dell’__________, ponendo

in evidenza tutta una serie di criticità e di elementi necessitanti, a suo modo

di vedere, un chiarimento, da lui riassunti attraverso la presentazione dei seguenti

ulteriori quesiti da sottoporre al vaglio dei periti:

" - Alla

luce delle diagnosi concernenti la sindrome del dolore poste dal PD Dr. __________,

si esprimano i Periti su quale è la diagnosi della sindrome del dolore

dell'assicurata motivando le scelte in modo dettagliato.

- Considerando tutte le valutazioni neuroradiologiche e cliniche a

disposizione agli atti, si esprimano i Periti su quali nervi periferici siano

effettivamente coinvolti nella patologia postraumatica dell'estremità inferiore

sinistra dell'assicurata.

- I periti prendano posizione sui disturbi addotti dall'assicurata

a livello della gamba (“Unterschenkel”) di sinistra e ne discutano le cause.

- Le diagnosi elencate a p. 26/32 della Perizia sono da ritenere

corrette o abbisognano di un aggiornamento?

- Le menomazioni estetiche presentate dall'assicurata con il loro

impatto psicologico e sulla vita sociale dell'assicurata

vengano rivalutate considerando le descrizioni delle menomazioni stesse fatte

nell'ambito della valutazione peritale del 9 novembre 2021.

- Viste le conseguenze dell'infortunio, ricordate in sede di

opposizione, rivalutino i periti il principio e la percentuale

di IMI da accordare all'infortunata.

- La capacità lavorativa dell'assicurata venga di nuovo valutata

alla luce delle critiche espresse in merito.” (Doc. 286).

Espressamente interpellati dall’assicuratore infortuni per una

presa di posizione (doc. 329), con complemento peritale del 30 agosto 2022 i

periti dell’__________ si sono puntualmente espressi a proposito delle critiche

del patrocinatore dell’assicurata (cfr. doc. 333).

Essi hanno integralmente confermato la validità della loro prima

valutazione, rilevando che, da un punto di vista ortopedico, i disturbi

soggettivi non possono essere spiegati come correlati all'incidente, dato che

la lesione degenerativa del menisco su entrambi i lati e la gonartrosi su

entrambi i lati non sono connesse all'incidente; quanto agli aspetti

angiologici, i periti hanno osservato che i reperti flebologici mostrano la

completa risoluzione della precedente trombosi postraumatica della vena

poplitea sinistra, senza residui, motivo per il quale non vi è alcuna patologia

venosa che possa spiegare i persistenti disturbi dell'assicurata; infine, in

ambito neurologico, hanno indicato che è stata rilevata neurosonograficamente un'alterazione

a distanza di un ramo del nervo cutaneo femorale posteriore con sviluppo neuronale,

che porta ad un dolore neuropatico persistente senza deficit neurologici motori

(doc. 333).

I periti dell’__________ hanno evidenziato come la loro

valutazione coincide integralmente con quella fornita nella relazione dell’8

ottobre 2021 dal PD Dr. __________, il quale non ha riportato variazioni

significative né nei risultati, né nelle diagnosi, rispetto alla sindrome

dolorosa post-traumatica derivante dall'incidente, caratterizzata da dolore

neuropatico e formazione di neuroma, come precedentemente diagnosticato nel

referto peritale (doc. 333).

Rispondendo, poi, alla precisa domanda di rivalutazione della

capacità lavorativa dell’assicurata, tenendo conto delle critiche espresse dal

legale in sede di opposizione, i periti hanno rilevato:

" Die Ausführungen

und Kritikpunkte, die von Rechtsanwalt RA 1 im Schreiben vom 03.01.2022

vorgebracht werden, ergeben keine neuen medizinischen Gesichtspunkte, sodass

sich nach unserer Meinung auch keine neuen Argumente ergeben, die zu einer

anderen Beurteilung der Arbeitsfiilìigkeit führen würden.

Konkret möchten wir folgendermassen Stellung nehmen zu den Ausführungen

und Kritikpunkten von Rechtsanwalt RA 1:

-

Die Kritik von Rechtsanwalt RA 1, dass man in unserem Gutachten

nicht unterscheiden könne, welches die spontan von der Versicherten gemachten

Angaben und welches die Antworten der Versicherten auf die Fragen der Sachverständigen

seien (S. 3 seines Schreibens), ist vollkommen unzutreffend. Sämtliche

Angaben in Abschnitt 2 des Gutachtens (s. 10 bis 14 des Gutachtens) sind

subjektive Angaben der Versicherten, die auf entsprechende Fragen im Erstgespräch

gemacht wurden. Auch die in Abschnitt 5.1 bei den einzelnen fachspezifischen

Beurteilungen aufgeführten subjektiven Beschwerden der Versicherten sind Angaben

der Versicherten, die auf entsprechende Fragen der Sachverständigen gemacht

wurden. Insofem stellen alle subjektiven Angaben der Versicherten Antworten auf

die Fragen der Sachverständigen dar.

-

Die Kritik von Rechtsanwalt RA 1, dass in

unserem Gutachten die von PD Dr. __________ gestellten Diagnosen aus

neurologischer Sicht nicht diskutiert worden seien, ist ebenfalls unzutreffend.

Die von PD Dr. __________ gestellten Diagnosen sind inhaltlich identisch mit

der vom Neurologen im Gutachten gestellten Diagnose persistierender

neuropathischer Schmerzen im Bereich des linken Beins ohne motorische Defizite

bei St.n. nach Quetschtrauma des Oberschenkels und Unterschenkels links (S. 26

des Gutachtens). Der Umstand, dass PD Dr. __________ drei Diagnosen für die gleiche

Problematik stellt bedeutet nicht, dass bei ihm andere oder mehr

gesundheitliche Beeinträchtigungen beschrieben werden als in unserem Gutachten.

Sowohl PD Dr. __________ als auch der neurologische Sachverständige beschreiben

und diagnostizieren die exakt gleiche unfallbedingte gesundheitliche Beeinträchtigung,

nämlich eine unfallbedingte neuropathische Schmerzproblematik, die selbstverständlich

auch als chronischer posttraumatischer Schmerz oder als chronischer sekundärer

muskuloskelettaler Schmerz in Verbindung mit strukturellen Veränderungen (Anmerkung:

der betroffenen Nerven) anzusehen ist. Alle drei von PD Dr. __________

gestellten Diagnosen betreffen die gleiche Problematik, nämlich einen neuropathischen

Schmerz im linken Bein, was auch in unserem Gutachten anerkannt und diagnostiziert

wurde.

-

Die Behauptung von Rechtsanwalt RA 1, dass wir

die krampfartigen Beschwerden der Versicherten im linken Bein mit Ausstrahlung

in die linke Wade nicht berücksichtigt hätten (S. 4 seines Schreibens) ist

unzutreffend. Die krampfartigen Beschwerden sind Teil der neuropathischen Schmerzproblematik,

was im neurologischen Teil der Beurleilung auf S. 23 bis 25 detailliert gewürdigt

wurde.

-

Auf S. 5 und 6 seiner Beurteilung führt

Rechtsanwalt RA 1, aus, dass wir in unserem Gutachten nicht zur Problematik einer

Beeinträchtigung im Bereich des N. saphenus links Stellung genommen hätten. Im

Bericht von PD Dr. __________ vom 08.10.2021 werde jedoch beschrieben, dass die

Infiltration im Bereich des N. saphenus links zu einer Linderung der Schmerzen

im Bereich des Knies und des Unterschenkels links im medialen Bereich geführt.

Dies lege eine Beeinträchtigung im Bereich des N. saphenus links nahe, was im

Gutachten nicht diskutiert worden sei.

-

Dazu ist festzuhalten: Der Nervus Saphenus ist

ein rein sensibler Nerv, bei dessen Läsion keine motorischen Defizite zu

besorgen sind. Der Nervus saphenus innerviert über den Ramus infrapatellaris die

Haut unterhalb der Kniescheibe wo die Versicherte uns gegenüber keinerlei Schmerzangaben

machte. Der von der Versicherten berichtete Schmerz im Unterschenkel ist durch

die Verletzung des N. cutaneus femoris posterior hinlänglich zu erklären. Eine

partielle Beteilgung des N. Saphenus ist allenfalls

möglich (Rami cutaneii medialis), hätte jedoch mit Blick auf eine

Arbeitsunfähigkeit und eine IE keinerlei Auswirkungen, weil eine funktionelle

Beeiträchtigung aus einer (ohnehin

allenfalls möglichen) Traumatisierung

der rami cutaneii nicht resultiert.

-

Zu klären sei gemäss Rechtsanwalt RA 1 auch der

Satz auf S. 23 des Gutachtens: «Verblieben seien aber nonstop bestehende

Schmerzen an der Innenrückseite des distalen linken Unterschenkels, im Bereich der linken Kniekehle und des proximalen, dorsomedialen linken Unterschenkels.

Hierbei handelt es sich um eine subjektive Beschwerdeangabe, die die

Versicherte in der neurologischen Exploration gemacht hat. Diese Beschwerden

sind erklärbar durch die neuropathischen Schmerzen, worauf wir in unserem

Gutachten detailliert eingegangen sind. Es ergeben sich von unserer Seite diesbezüglich

keine Ergunzungen. Unfallbedingte Störungen der Motorik

liegen auf neurologischem Gebiet nicht vor.

-

Rechtsanwalt RA 1 schreibt auf S. 7, dass wir

uns nicht detailliert zu den diversen von der Versicherten gemachten Einschränkungen

im Alltag geäussert hätten. Die Versicherte mache geltend, dass sie nicht längere

Zeit sitzen oder reiten könne, dass sie das linke Bein im Alltag nicht längere

Zeit belasten könne und die Statik der Beine verändert sei, dass sie nicht längere

Zeit in aufrechter Position verbleiben und nicht längere Strecken gehen könne,

dass sie nicht rennen könne, dass das Gleichgewicht auf

dem linken Bein vermindert sei, dass sie sich nicht hinknien könne und das sie

ganz allgemein in ihrem Alltag eingeschränkt sei und nicht mehr Sport treiben

könne wie vor dem Unfall. Dazu hätten wir uns im Gutachten nicht detailliert geäussert.

Wir möchten an dieser Stelle wiederholen, dass auf

orthopädischem und angiologischem Gebiet keine unfallbedingten Beeinträchtigungen

bestehen, die diese subjektiven Beschwerden der Versicherten erklären würden.

Unfallfremd besteht auf orthopädischem Gebiet eine degenerative Meniskusläsion beidseits

und eine Gonarthrose beidseits, was erklärt, warum die Versicherte bei allen Tätigkeiten

Mühe hat, die die Kniegelenke belasten. Unfallkausal besteht hingegen eine

neuropathische Schmerzproblematik, was die von der Versicherten gemachten

Angaben zu Einschränkungen in ihren Aktivitäten und ihrem Alltag nicht

hinliglich erklären kann. Eine nennenswerte Gleichgewichtsproblematik kann zudem

in der orthopädischen und der neurologischen Untersuchung nicht objektiviert werden.

Eine nennenswerte Schwellung im Bereich der linken unteren Extremität lag zudem

gemäss angiologischer und neurologischer Beurteilung in unserem Gutachten nicht

vor. Schliesslich ist auch darauf hinzuweisen, dass die Beschwerden der

Versicherten im Bereich des rechten Handgelenks funktionell im Hinblick auf die

im Gutachten zu beantwortenden Fragen keine nennenswerte Bedeutung haben,

unabhàngig von der Ätiologie. Sie führen weder zu einer

Einschränkung der Arbeitsfähigkeit noch zu einem

Integritätsschaden. Insofern ist es irrelevant, dass Dr. __________ und Dr. __________

diese Problematik unterschiedlich bewerten.

-

Rechtsanwalt RA 1 ist der Meinung, dass die ästhetischen

Veränderungen im Hinblick auf den Integritätsschaden berücksichtigt werden müssten.

Wir haben schon weiter oben dargelegt, dass die Fotos der unteren Extremitäten,

die wir in unserem Gutachten dokumentiert haben, zeigen, dass es sich um minimale

ästhetische Veränderungen handelt, die keinen Integritätsschaden begründen.

Rechtsanwalt RA 1 moniert, dass der neurologische

Sachverständige nicht beschreiben würde, welche Hautzonen von der Sensibilitätsstörung

in der unteren linken Extremität betroffen seien, sondern ausgehend von der

Diagnose direkt die Symptome im Innervationsbereich des N. cutaneus femoris

posterior beschreiben würde. Zudem würde der neurologische Sachverständige

nicht auf die Befunde der MRI-Untersuchung von Dr. __________ vom 05.03.2021

eingehen, wo Neurome auf dem Ramus cutaneus des N. obturatorius links

festgestellt wurden. Eine Pathologie des N. obturatorius links werde vom

neurologischen Sachverständigen nicht diskutiert. Es würden deshalb

diagnostische Unklarheiten verbleiben, die geklärt werden müssten.

Eine motorisch relevante Pathologie des Nervus

obturatorius, welche die Muskeln Musculus adductor brevis, Musculus adductor

longus, Musculus gracilis, Musculus pectineus, Musculus obturatorius externus, Musculus

adductor magnus beträfe, konnte im Rahmen der neurologischen Untersuchung nicht

festgestelll werden. Insbesondere bestanden weder Paresen, noch Muskelatrophien,

welche dem Innervationsbereich des n. obturatorius zugeordnet werden konnten.

Das MRI zeigte ohnehin nur eine Bildgebung, vereinbar mit Neurombildung Iediglich

im Bereich eines Hautastes des Nervus obturatorius links, möglicherweise im

Rahmen einer fibrovaskulären post-liponekrotischen Einklemmung oder auch infolge

einer direkten Quetschung mit neuralen posttraumatischen Schäden. Bei fehlenden

motorischen Ausfällen und allenfalls möglicher rein sensibler Störung der

Hautinnervation ergeben sich wiederum keine funktionell relevanten Defizite.

Insoweit bleiben die Auffälligkeiten im MRI ohne

Relevanz in Hinblick auf Arbeitsfähigkeit und IE.

Zusammenfassend ergeben sich für uns auch unter

Berücksichtigung der Ausführungen von Rechtsanwalt RA 1 sowie des Berichts von

PD Dr. __________ vom 08.10.2021 keine neuen medizinischen Sachverhalte. Wir

halten deshalb an den Ausführungen in unserem Gutachten vom 09.11.2021 fest.” (Doc.

333)

Anche questo complemento peritale è stato criticato dal legale

dell’assicurata, il quale si è essenzialmente rifatto, in termini di

motivazione, alla puntuale disamina della valutazione peritale dell’__________

svolta dal marito (neurologo) dell’interessata nello scritto del 25 gennaio

2023 (cfr. doc. 372 e 372/1).

In tale occasione, il dr. __________ ha espresso le proprie perplessità

in merito alle conclusioni alle quali sono giunti i periti dell’__________, evidenziando,

in particolare, a proposito degli aspetti neurologici, che il perito ha tenuto

conto dell’esistenza di un solo neuroma e non di una serie di neuromi, mettendo

pure in evidenza come nel rapporto del 26 maggio 2021 il dr. __________,

primario di Neurologia presso la Clinica __________ di __________, abbia

diagnosticato una "sindrome dolorosa neuropatica della gamba sinistra

soprattutto sulla parte mediale-distale della coscia, mediale della gamba nel

territorio ad innervazione del nervo otturatorio e del nervo safeno, in relazione

al grave infortunio delle due gambe accentuato a sinistra" (cfr. doc.

372/1).

Con complemento peritale del 2

maggio 2023, gli esperti dell’__________ si sono puntualmente confrontati con

le critiche del dr. __________, confermando integralmente la loro precedente

valutazione, basata sui dati oggettivi, sottolineando di non avere mai negato

l’esistenza di una neuropatia all’arto inferiore causata da un neuroma di

origine traumatica.

Essi si sono in particolare

così espressi:

" (…)

Unsere Stellungnahme:

Die Begutachtung der Versicherten und die gutachtliche Beurteilung

des Sachverhaltes erfolgte gemäss den Standards der involvierten Fachgebiete.

Zum besseren Verständnis seien zunächst die vorliegenden Informationen aus dem

Dossier vorgeschaltet.

Gemäss Befundbericht MRI Oberschenkel und Bein links vom 14.02.2020

bestand ein Hämatom in chronischer subakuter Phase am Oberschenkel distal im

Sinne einer Läsion vergleichbar zu Morel-

Lavallée. Bei einer solchen Verletzung handelt es sich um ein Abscheren

der Subcutis bzw. Faszie von darunteliegendem Gewebe durch Druck- und Scherkräfte.

Die Versicherte sei nach dem Unfall vom 21.01.2020 vom Unfalltag

an bis zum 07.02.2020 stationär behandelt worden. Diagnostisch wurde ein Quetschtrauma

am linken Bein mit posttraumatischer Thrombose der Vena poplitea links beschrieben.

Die Versicherte sei vom 07.02.2020 bis 17.03.2020

stationär rehabitiert worden. Folgende Hauptdiagnose wurde gestellt:

Schmerzbedingte funktionelle Einschränkung der Autonomie

und des Gehens sekundar zu einem schweren Quetschtrauma der unteren Extremität

links > rechts nach Unfall am 21.01.2020, kompliziert durch ein intramuskuläres

Hämatom des linken Oberschenkels mit darauffolgender vorübergehender Parese der

unteren Extremität links, einer posttraumatischen Thrombose der Vena poplitea links

und einem Hämatom am rechten Oberschenkel.

Das Gehen sei schmerzbedingt weiterhin verlangsamt

und eingeschränkt. Bei Austritt persistiere weiterhin eine Einschränkung beim

Gehen. Es bestehe bei Àustritt eine inkomplette Remission aufgrund der traumatischen

Gewebsverletzung mit Schmerzen, laut Bericht Klinik __________.

Die Versicherte sei vom 20.07.2020 bis 07.08.2020

teilstationär in der Klinik __________ rehabilitiert worden. Diagnostisch wird

von einer residuellen schmerzbedingten funktionellen Einschränkung beim Gehen

nach schwerem Quetschtrauma der unteren Extremitäten ausgegangen. Bei Austritt hätte

die Versicherte weiterhin Schmerzen VAS 4/10 beim Aufwachen im Bereich des

linken Oberschenkels und Beins beklagt. Ausgelöst würden die Schmerzen durch

eine längere sitzende Position und durch statisches Stehen. Die Versicherte könne

nicht knien. Durch Gehen erfahre sie Linderung.

Dr. __________, Chefarzt Neurologie der __________,

diagnostiziert im Mai 2021 ein neuropatisches Schmerzsyndrom im Bein links mit

Schwerpunkt medialer distaler Oberschenkel >

mediale Unterschenkelinnenseite (Versorgungsgebiet

Nervus obturatorius und Nervus saphenus), aufgetreten im Anschluss an ein

schweres Quetschtrauma der Beine bds. linksbetont am 21.01.2020 mit

ananmestisch schweren Hämatomen des Iinken Beines und intermittiierend Paresen

(ananmestisch Plexusparese mit Ausfall des Nervus peronaeus), sowie mit posttraumatischer

Thrombose Vena poplitea links. Subjektiv persistiere eine erhebliche Restsymptomatik

mit Schmerzen am distalen Oberschenkel von brennendem Charakter. Die Haut sei

bei leichter Berührung massiv schmerzhaft.

Die Versicherte könne nur auf der

Glutealmuskulatur sitzen. Das Gehen sei deutlich eingeschränkt.

Die Beinachse habe sich verändert und die Schmerzen

seien permanent vorhanden. Die Behandlung mit Lyrica habe wegen Nebenwirkungen

abgebrochen werden müssen. Im Nervenultraschall bestehe keine eindeutige Pathologie

des Nervus saphenus links. Der Nerv lasse sich gut darstellen. Das Schmerzsyndrom

gehe über das sensible Versorgungsgebiet des Nervus obturatorius hinaus. In der

aktuellen Sonografie habe er den Nervus saphenus bei eingeschränkter Beurteilbarkeit

darstellen können, ohne eindeutige Pathologie im Canalis adductorius bzw. im

subsartoriellen Kompartiment.

Der nächste Schritt wäre nach Ansicht von Dr. __________

zu klären, ob für die neuropatischen Schmerzen vorwiegend der Nervus saphenus

oder der Nervus obturatorius verantwortlich sei, oder beide. Er überweist

deshalb die Versicherte zur weiteren Abklärung an Herrn Dr. PD __________.

Zudem veranlasst er eine MR-Neurografie im Tessin zur besseren Darstellung des

Nervus saphenus und auch des Nervus obturatorius.

Im Bericht des Instituts __________ vom 04.06.2021

wird eine posttraumatische, durch den Unfall vom 21.01.2020 herbeigeführte

neuropathische Schmerzproblematik mit maximaler Ausprägung an der Oberschenkel-

und Unterschenkelinnenseite beschrieben.

Bis hierhin ist der Verlauf mit den beschriebenen

Befunden und den differenzialdiagnostischen Erwägungen gut nachvollziellbar und

steht auch nicht in Widerspuch zu unseren Beurteilungen. Im Wesentlichen

stellte sich die Frage, ob im Adduktorenkanal durch die Quetschung der N.

saphenus und/oder der N. obturatorius geschädigt wurden.

Das MRI von Oberschenkel/Kniegelenke bds. vom 05.03.2021

zeigt in der Bildgebung einen Befund, vereinbar mit Neuromformationen vom Typ

spindle cell im Bereich des kutanen Àstes des Nervus obturatorius links, anteriorer

Anteil.

Es ist offensichtlich, dass der MRI-Befund

lediglich die Schädigung mit der Neurombildung im kutanen Ast des N.

obturatorius klar darstellt. Dabei ist es für die Entwicklung der funktionellen

Auswirkungen unerheblich, ob es sich um ein Neurom oder mehrere handelt, weil

die Neurombildung lediglich einen rein sensiblen Hautast («ramo cutaneo terminale

anteriore del nervo adduttorio») betrifft und nicht motorische Anteile im N.

obturatorius. Diese würden zu Paresen in der Adduktorenmuskulatur des Oberschenkels

führen, welche weder bei uns vorgelegen haben noch in Berichten der behandelnden

Neurologen erwähnt wurden.

Der Radiologe Dr. _________ beurteilt die Bilder

von März 2021 nochmals. Der Nervus saphenus erscheine komplett frei. Auch der

mediale Ast erscheine komplett unauffällig. Ein pathologischer Bereich sei

jedoch leichtgradig sichtbar weiter hinten im Bereich des Oberschenkels distal

ohne Beteiligung des Hauptastes. Es könnte sich um die Beteiligung eines anastomotischen

Astes zwischen dem Gebiet des Nervus obturatorius und des Nervus saphenus handeln,

ohne Beteiligung des Hauptastes des Nervus saphenus. Er empfìehlt deshalb auf

eine direkte Behandlung des Nervus saphenus zu verzichten.

Im Institut __________ wird eine Infiltrationsbehandlung

durchgeführt. Die durchgeführte Infiltration des Nervus saphenus im Bereich des

Canalis adductorius hätte eine Schmerzreduktion im Bereich des medialen

Knies/Unterschenkels links erbracht. Im Bereich des dorsalen Oberschenkels hätte

sich im mittleren Drittel des Oberschenkels im Bereich der von der Versicherten

beschriebenen schmerzhaften Stelle, eine langstreckige Veränderung eines Astes

des Nervus cutaneus femoris posterior mit neuromatösen Veränderungen des Nervs

gezeigt. Hier bestünden auch trophische Veränderungen der Haut, die Haut

scheine etwas eingezogen zu werden, vereinbar mit den im Ultraschall an dieser Stelle

festgestellten subkutanen Bindegewebsveränderungen.

Aufgrund des Unfallhergangs scheine es naheliegend,

dass die Quetschverletzung des Oberschenkels zu einer mechanischern Schädigung

des Nervus cutaneus femoris posterior geführt hätte. In der Folge hätten sich

diese Neuromata in continuitatem gebildet, die nun diese starken

neuropathischen Schmerzsymptome verursachen würden.

Der Nervus cutaneus femoris posterior (“hinterer

Oberschenkelhautnerv") ist ebenfalls ein rein sensibler Nerv, der aus dem

Kreuzgeflecht (Plexus sacralis) stammt. Er innerviert die Haut der

Oberschenkelhinterseite bis zur Kniekehle.

Hier gab die Versicherte in der Begutachtung zur

Schmerzsymptomatik und -lokalisation an, verblieben seien aber nonstop

bestehende Schmerzen an der Innenrückseite des distalen linken Unterschenkels,

im Bereich der linken Kniekehle und des proximalen, dorsomedialen linken

Unterschenkels. Der Schmerzcharakter sei im distalen Drittel des Oberschenkels

brennend, im Bereich des proximalen Unterschenkeldrittels eher stechend. Bei

Berührung in diesem Bereich komme es zu einschiessenden, elektrisierenden, aber

auch zum Teil sehr heftigen brennenden Schmerzen. Manchmal komme es spontan zu

einschiessend elektrisierenden Schmerzen an der Rückseite des linken Oberschenkels

bis in den Unterschenkel und die Ferse ziehend. Die Statik des linken Beines

habe sich nach dem Unfall verändert. Sie habe eine vemiehrte Valgusstellung

(«X-Bein») im linken Kniegelenk entwickelt. Ferner habe sie manchmal das Gefühl

einer Instabilität in der linken Hüfte. Die Beschwerden seien so ausgeprägt,

dass sie nicht lange sitzen könne. Der Druck der Sitzfläche auf den dorsalen

Oberschenkel verstärke die Schmerzen deutlich.

Diese beklagte Beschwerdesymptomatik ist

vereinbar mit einer Schädigung des N. cutaneus femoris posterior, das

Innervationsgebiet ist in der nachfolgenden Abbildung grün gekennzeichnet.

(…).

Der N. cutaneus femoris posterior versorgt

sensibel wie dargestellt rückseitige Areale von Oberschenkel, Kniegelenk und

Unterschenkel. Dies entspricht im Wesentlichen auch der von der Versicherten

beschriebenen Schmerzlokalisation. Motorische Ausfalle sind damit aber nicht

verbunden.

Der Ramus cutaneus des N. obturatorius, ramus

anterior versorgt einen kleinen Hautbereich am dorsomedialen Oberschenkel,

angrenzend an das Innervationsareal des N. cutaneus femoris posterior sensibel.

Schlussendlich ist bei Prüfung der Sensibilität

daher auch nicht genau zu differenzieren, ob die im MRI dokumentierte

Neurombildung im terminalen Hautast des N. obturatorius oder neurosonographisch

im Verlauf des N. cutaneus femoris posterior postulierte Neurombildung das

Schmerzsyndrom verursacht. Paresen wurden jedenfalls anlässlich unserer

Untersuchungen nicht festgestellt und sind bei Schädigung rein sensibler

Nervenäste auch nicht zu erwarten.

Ein neuropathisches Schmerzsyndrom wurde von uns

zu keinem Zeitpunkt negiert und wir haben dieses Schmerzsyndrom auf eine

traumatisch bedingte, und damit auch unfallkausale Neurombildung zurückgeführt,

nach Beschwerdeschilderung und klinischem Befund massgeblich durch die

Schädigung am N. cutaneus femoris posterior bedingt. Eine Beteiligung durch die

Neurombildung in einem Hautast des N. obturatorius mag vorliegen, führt aber

keineswegs zu einer zusätzlichen Funktionseinschränkung.

Unerheblich ist es dabei auch, ob sich an den

beteiligten Hautnerven ein langstreckiges oder mehrere Neurome gebildet haben,

weil die daraus resultierenden neuropathischen Schmerzen ein gleichgelagettes

Beschwerdebild verursachen und neben dem Schmerzsyndrom eben keine Neurogenen Paresen

vorliegen.

Schmerzassoziierte Beschwerden und daraus

resultierende Funktionseinbussen haben wir im Gutachten berücksichtigt. Auch wenn

die Versicherte beispielsweise bei längerem Sitzen durch Druck auf die Oberschenkelrückseite

vermehrt Schmerzen verspürt, so ist aus unserer Sicht das subjektiv beklagte Ausmass

der Funktionseinbussen in der Tätigkeit und auch allgemein in ihrer

Lebensqualität nicht vollumfänglich nachvollziehbar. Die Angaben zur

psychosozialen Lebensqualität sind überwiegend subjektiver Natur und damit auch

nicht Gegenstand der Begutachtung.

Schlussendlich ist Schmerz aber auch eine subjektive

Wahrnehmung und die versicherungsmedizinische Bewertung hat sich auf objektive

Befunde abzustützen, nicht jedoch auf die subiektiv quälende Beschwerdewahrnehmung.

Wir gehen davon aus, dass die Versicherte in der angestammten Tätigkeit als

Arztsekretärin ihre Sitzposition bei der Tätigkeit verändern kann, teilweise

administrative Arbeiten am Stehpult ausüben kann, manche Aufgaben auch stehend

oder gehend verrichtet und bleiben deswegen auch bei unserer bisher vertretenen

Einschätzung einer Arbeitsfähigkeit von 90%”. (Doc. 379)

Con la decisione su opposizione, l’assicuratore infortuni ha

quindi confermato quanto già deciso in precedenza (doc. A3).

Con l’impugnativa, l’insorgente

ha ribadito le proprie precedenti obiezioni, chiedendo che l’incarto venga

rinviato all’amministrazione affinché disponga una perizia esterna ai sensi

dell’art. 44 LPGA che possa accertare la sua incapacità lavorativa del 70%

(doc. I).

A sostegno di tale pretesa, oltre alla documentazione medica già

agli atti, il legale ha in particolare prodotto:

- referto del 6 dicembre 2023 del dr. __________, medico

ospedaliero capoclinica del Servizio di neurologia dell’Ospedale __________, il

quale, posta la diagnosi di “esiti di trauma da schiacciamento (21.10.2020) con:

neuropatia (e neuromi multipli) dei nervi safeno e surale, condizionante severo

dolore neuropatico residuo; esiti cicatriziali dopo ematoma profondo”, ha posto

la seguente valutazione:

" Valutazione

Ritengo che la paziente abbia avuto una neuropatia dei nervi

safeno e surale sinistra di origine compressiva, su trauma da schiacciamento

(con sindrome compartimentale); questa neuropatia causa tuttora il dolore

lamentato dalla paziente. Ho risolto le contratture miofasciali evidenziate

all’esame obiettivo lungo il decorso dei nervi ottenendo una migliore mobilizzazione

dell’arto e la riduzione del dolore alla coscia sinistra. Proverei a ridurre

gradualmente il Cymbalta fino alla sua sospensione. Mi rendo disponibile ad

eventuali nuovi trattamenti con dry-needling.

Procedere

-

Accertamenti: non previsti

-

Modifiche della terapia: consiglio la riduzione/sospensione del Cymbalta

e trattamenti con dry needling

-

Prossimo controllo: al bisogno

-

Inabilità lavorativa: si conferma l’inabilità in corso (abile al 30%).”

(Doc. A12);

- referto del 14 dicembre 2023 del dr. __________, Primario della

Clinica __________, indirizzato al dr. __________, del seguente tenore:

" Diagnosi

riabilitativa

Esiti di trauma da schiacciamento AI sin. 21. 01.2020

Esiti cicatriziali dopo ematoma profondo con esiti (neuromi

multipli del n. otturatorio sin)

Egregio collega,

in data 4.10.2023 ho rivalutato ambulatorialmente la paziente

summenzionata per la valutazione del decorso clinico-riabilitativo sugli esiti

disabilitanti dell’incidente della circolazione del 20.01.2020.

Riferisco sul bilancio clinico-riabilitativo.

Non ritorno sui dettagli clinici, limitandomi a rievocare gli

esiti posttraumatici riportati in diagnosi e obiettivati dall’imaging dei

tessuti molli, che obiettivano la razione neuro-cicatriziale come danno e

eziologia specifica della sintomatologia ancora riferita nel territorio del

nervo otturatore di sinistra.

Il trattamento fino a tutt’oggi si è avvalso della combinazione di

tecniche manuali distrettuali specifiche, balneoterapia e di sedute di fisio ed

ergoterapia. Le misure riabilitative sono integrate da infiltrazioni mirate

profonde e guidate sulle lesioni neurali e da trattamento di dry needling

cutaneo.

La paziente riporta persistenza di una sindrome da impaccio

funzionale. Questa viene descritta come limitata capacità nel mantenere a lungo

la stazione seduta per la comparsa di disestesie dolorose poplitee mediali e

conseguente necessità di cambiare posizione. Il disturbo compare sia in

flessione moderata di gamba (durante la posizione seduta), come pure in

posizione di flessione massimale durante la posizione accovacciata.

La posizione eretta per compiti che la suppongono a lungo

(condizione di carico bipodalico) scatena precocemente una riflessa necessità

di cambiare postura per alterata propriocettività plantare omolaterale. Si

tratta di sollecitazioni posturali che competono alla funzionalità abituale

dell’arto inferiore ancora oggi non mantenibili per comparsa precoce di algie

disestesiche o non ripetibili ciclicamente per effetto della mancata resistenza

allo sforzo (endurance) dei gruppi muscolare di coscia e gamba interessati dal

“compito” motorio o dalla postura.

In conclusione: a tutt’oggi i disturbi risentiti impattano ancora

significativamente in alcuni compiti non eludibili della vita quotidiana di

casalinga, come in quelli specifici imposti dalla professione di segretaria.

Sebbene a distanza di più di tre anni dal trauma, dal punto di

vista della cinetica del tempo richiesto per il recupero funzionale, la

sintomatologia riferita dalla paziente non sorprende considerata l’eziologia

neurogena posttraumatica e quindi la improbabile restitutio ad integrum del

danno neurale.

Dal profilo clinico-riabilitativo è per coerenza determinante il

proseguimento dei trattamenti di fisioterapia, massoterapia e balneoterapia,

come terapie di mantenimento e adiuvanti al trattamento invasivo mirato

infiltrativo sui neuromi posttraumatici. Quest’ultimo a seconda delle

indicazioni poste dallo specialista.

Inabilità lavorativa: invariata (la paziente è abile al 30% nelle

mansioni tollerate di segretaria).” (Doc. A13);

- referto del 21 dicembre 2023 del PD dr. __________ dell’Institut

__________, indirizzato al dr. __________, del seguente tenore:

" Stellungnahme

zur Arbeitsfähigkeit von RI 1

Zuweisungsgrund

1. Neuropathisches

Schmerzsyndrom Bein links

ICD-11 Diagnose:

1. MG30.51

Chronic peripheral neuropathic pain

Considerandi

2.

MG30.20

Chronic post traumatic pain

3.

MG30.31 Chronic secondary musculoskeletal pain associated with

structural changes

Beurteilung und Procedere

Frau RI 1 leidet unter chronischen

neuropathischen Schmerzen, welche durch die traumatisch entstandenen subcutanen

multiplen Neromata generiert werden (s. Bild).

Befriediegerende Therapieoptionen als diejenigen,

welche durchgeführt wurden und aktuell immer noch werden existieren im Moment nicht.

-

Chronischen neuropathischen Schmerzen führen bei

Frau RI 1 aus verschiedenen Gründen zu erheblichen Schwierigkeiten beim

Arbeiten:

-

Intensive Schmerzsymptome: Neuropathische

Schmerzen können oft zu intensiven und schwer zu kontrollierenden Attacken

führen, was die Konzentration und Aufmerksamkeit beeinträchtigen kann.

-

Es wird durch diese Schmerzen eine

eingeschränkte Beweglichkeit erlebt. Dies kann die Fähigkeit beeinträchtigen,

bestimmte berufliche Aufgaben auszuführen, insbesondere wenn diese körperliche

Anstregung erfordern.

-

Müdigkeit und Erschöpfung: Chronische Schmerzen

führen bei Frau RI 1 bisweilen zu Schlafstörungen, was wiederum zu Müdigkeit

und Erschöpfung währen des Tages führt. Dies kann die Fähigkeit zur Bewältigung

von Arbeitsanfonderungen weiter beeinträchtigen.

-

Kognitive Beeinträchtigungen: Neuropathische Schmerzen

können u. U. auch kognitive Funktionen beeinflusse, einschliesslich Gedächtnis

und Denkvermögen. Dies kann die Laistungsfähigkeit bei anspruchsvollen

beruflichen Aufgaben beeinträchtigen.

-

Psychologische Auswirkungen: Chronische Schmerzen sind sehr belastend

für die Psyche und können zu Gesundheitsproblemen führen, was sich negativ auf

die Arbeitsfähigkeit auswirken kann.

Nächste Konsultation: 10.01.2024.” (Doc. A14)

2.6

Chiamato ora a pronunciarsi, questo

Tribunale ricorda innanzitutto, a proposito della richiesta ricorsuale avanzata

dal legale dell’insorgente di rinviare gli atti all’amministrazione affinché

ordini una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, che la perizia dell’Istituto __________

è già stata commissionata ed eseguita nel rispetto della procedura di cui all’art. 44 LPGA.

Dagli

atti emerge, infatti che il precedente legale dell’assicurata (a quel momento

l’avv. __________), con scritto del 12 aprile 2021, è stato invitato

dall’amministrazione a pronunciarsi in merito al centro peritale proposto,

disponendo all’uopo di un termine fino al 3 maggio 2021 per presentare

osservazioni (cfr. doc. 214).

In seguito, egli è stato informato

anche riguardo al nome dei periti e al

catalogo dei quesiti peritali (cfr. doc. 227).

Con

scritto del 9 giugno 2021 l’allora patrocinatore ha confermato che l’assicurata

sarebbe stata puntualmente presente alle visite prefissate, sollevando tuttavia

delle obiezioni riguardo alla necessità di visita presso il dr. phil. __________,

a suo parere “del tutto irrilevante alla luce della tipologia del danno

fisico già accertato” (doc. 237).

Con scritto del 16 luglio 2021 indirizzato

al suo legale, CO 1, applicando la procedura di avvertimento e secondo l’art.

43.

cpv. 3 LPGA, ha invitato l’assicurata a sottoporsi alla valutazione peritale

(nel frattempo annullata in quanto ella non era disposta a recarsi due volte a __________

e visto che, secondo la dichiarazione del marito dell’interessata, nessuna

persona all’istituto __________ era in grado di comunicare in italiano), pena,

in caso contrario la pronuncia da parte dell’assicuratore LAINF sulla base

degli atti (cfr. doc. 251).

Cessata la rappresentanza da

parte dell’avv. __________, CO 1, in data 3 agosto 2021, ha poi ribadito

all’assicurata stessa i termini della diffida secondo l’art. 43 cpv. 3 LPGA,

invitandola a volersi sottoporre alle visite peritali presso __________. In

caso contrario, una decisione sarebbe stata presa sulla base degli atti (cfr.

doc. 257).

In data 17 agosto 2021 l’avv. RA

1, subentrato in qualità di patrocinatore dell’assicurata, ha comunicato ad CO

1.

che “si rimane in attesa della convocazione all’__________ per gli esami

di ortopedia, neurologia e angiologia” (cfr. doc. 262).

L’avv. RA 1 ha, poi, avuto modo

di esporre ulteriori quesiti, i quali sono stati oggetto di un complemento

peritale da parte degli esperti dell’__________ (cfr. doc. 328-329).

Alla luce di quanto

appena esposto, non vi è, quindi, dubbio alcuno che la perizia dell’__________

e i suoi successivi complementi siano fondati sull’art. 44 LPGA, come del resto

pure indicato dall’amministrazione nella risposta di causa.

Per costante giurisprudenza federale, le perizie elaborate da

medici esterni all’amministrazione hanno piena forza probante

nell'ambito dell'apprezzamento dei fatti. Il giudice se ne scosta soltanto in

presenza di indizi concreti suscettibili di far dubitare della loro

fondatezza (cfr., fra le tante, la STF 9C_168/2020 del 17 marzo 2021 consid.

3.2

e la giurisprudenza ivi menzionata). Una perizia fondata sull’art. 44 LPGA

ha dunque un valore probatorio maggiore rispetto ai rapporti medici interni

all’amministrazione, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità e

sulla concludenza degli stessi, perché l'assicurato sia sottoposto a esame

medico esterno (cfr. DTF 135 V 465 consid. 4.7).

D’altro canto, è pure utile segnalare

che, secondo la giurisprudenza federale in materia di assicurazioni sociali,

non è importante la diagnosi o l'insorgere dell'evento (malattia o infortunio;

cfr. DTF 142 III 671, consid. 3.7.3 e 3.8) ma le sue conseguenze sulla

capacità lavorativa (sul tema, cfr. STF 9C_49/2012 del 12 luglio 2012

consid. 6 con riferimenti) e che non spetta alla giurisdizione delle

assicurazioni sociali decidere su divergenze mediche scientifiche ma unicamente

stabilire nel caso concreto il diritto alle prestazioni secondo le circostanze

e tenuto conto dei pareri medici (cfr. STF 8C_874/2011 del 20 gennaio 2012

consid. 5.2 e rinvio alla DTF 134 V 231 consid. 5.3 pag. 234; STCA 32.2017.24

del 28 agosto 2016 consid. 2.7.2; STCA 32.2018.123 del 6 giugno 2019 consid.

2.8; STCA 32.2019.24 del 28 gennaio 2020 consid. 2.4; STCA 32.2019.47 del 24

febbraio 2020 consid. 2.8; STCA 32.2019.63 del 27 aprile 2020 consid. 2.11;

STCA 32.2019.219 del 15 luglio 2020 consid. 2.7 e riferimenti ivi citati e STCA

32.2021.60

del 21 febbraio 2022 consid. 2.9.3 e riferimenti ivi citati).

2.7

Fatte queste premesse, nella

concreta evenienza, questo Tribunale

ritiene di potere fondare il proprio giudizio sull’apprezzamento pluridisciplinare

dell’__________ e i suoi relativi complementi, posti a fondamento della

decisione su opposizione qui impugnata, che vanno considerati pienamente

probanti sia in merito alla valutazione delle prestazioni di corta durata, sia

per quanto concerne la valutazione della capacità lavorativa e del diritto

all’IMI.

2.7.1

Innanzitutto,

analizzando l’aspetto della stabilizzazione dello stato di salute, questo

Tribunale non reputa condivisibili le critiche ricorsuali volte a contestare la

decisione su opposizione impugnata, già solo per il fatto che, contrariamente

alle conclusioni peritali, non sarebbe ancora stato raggiunto lo stato

anteriore, come rilevato dal dr. __________ in data 14 dicembre 2023 (cfr. doc.

A13, “sebbene a distanza di più di tre anni dal trauma, dal punto di vista

della cinetica del tempo richiesto per il recupero funzionale, la

sintomatologia riferita dalla paziente non sorprende considerata l’eziologia

neurogena posttraumatica e quindi la improbabile restitutio ad integrum del

danno neurale”).

Come correttamente

rilevato dall’assicuratore infortuni nella risposta di causa, corrisponde al

vero che la sindrome del dolore neuropatico rende impossibile un ripristino del

suo stato di salute esistente immediatamente prima dell’infortunio.

I periti, del resto,

hanno espressamente indicato che “Die Frage nach dem Status quo sine entfällt,

da keine unfallfremden Faktoren vorliegen. Der Status quo ante wird wegen der

eingetretenen morphologischen Veränderungen am linken Bein auch nach Eintreten

des Endzustands voraussichtlich nicht mehr zu erreichen sein” (cfr. doc.

279).

Ciò non impedisce tuttavia

di considerare lo stato di salute stabilizzato secondo i tempi stabiliti dai

periti, i quali si sono in merito così espressi:

" 4.1. Kann

mit eiener Fortsetzung der ärztlichen Behandlung der Unfallfolgen mit

überwiegender Wahrscheinlichkeit noch eine namhafte Verbesserung des

Gesundheitszustandes erreicht werden (Eintritt des sog. Medizinischen

Endzustands)?

Auf orthopädischem und angiologischem Gebiet: Nein. Eine relevante

Verbesserung des unfallbedingten Gesundheitszustandes ist auch durch eine

Fortsetzung der ärztlichen Behandlung nicht mehr zu erwarten.

Auf neurologischem Gebiet: Ja. Es ist davon auszugehen, dass sich

die neuropathischen Schmerzen mit den weiteren Infiltrationsbehandlungen und

der Physiotberapie innerhalb 1 Jahres deutlich verbessern werden. Der

medizinische Endzustand wird somit aus neurologischer Sicht voraussichtlich in

1.

Jahr erreicht werden.

4.2

Wenn nein, wann wurde bezuglich der Folgen

des Unfalles vom 21.01.2020 der Endzustand erreicht?

Auf orthopädischem und angiologischem Gebiet: Der

medizinische Endzustand wurde orthopädisch per 24.9.2020 erreicht (siehe

Bericht der Klinik __________ vom 24.9.2020), angiologisch wurde der

medizinische Endzustand am 27.11.2020 erreicht (Bericht vom 27.11.2020 der

ambulalanten Untersuchung der Angiologischen Abteilung des Hospitale __________).

Auf neurologischem Gebiet wird der medizinische

Endzustand voraussichtlich in 1 Jahr eintreten.

(…)

5.1

Medizinischer

Endzustand noch nicht errcicht:

5.1.2

Wenn der medizinische Endzustand noch nicht

erreicht ist, welche Massnahmen ärztlicher oder therapeutischer Natur sind in

welcher Intensität notwendig (konkreter Behandlungsplan unter Berucksichtigung

der Grundsätze der Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit und Wirksamkeit/Wissenschafllichkeit)?

Aus orthopädischer und angiologischer Sicht

ergeben sich keine weiteren notwendigen Behandlungen, mit

Ausnahme der Notwendigkeit einer Versorgung mit

Unterschenkelkompressionsstrümpfen.

Aus neurologischer Sicht indiziert ist aufgrund

der neuropathischen Schmerzen eine Forsetzung der begonnen

Infiltrationsbehandlung für 6 weitere Sitzungen nach Massgabe der behandelnden

Àrzte, sowie Physiotherapie 1 -mal pro Woche, für maximal 1 Jahr. Die von der

Versicherten aktuell noch durchgeführte teilstationäre tagesklinische

Rehabilitationsbehandlung an 3 Tagen in der Woche ist aus neurologischer Sicht

nicht mehr indiziert ist.” (Doc. 279 pag. 30)

A mente del TCA queste considerazioni dei periti non vengono

smentite dal referto del 14 dicembre 2023 nel quale il dr. __________ ha

indicato che i trattamenti di fisioterapia, massoterapia e balneoterapia

rappresentano delle “terapie di mantenimento e adiuvanti al trattamento

invasivo mirato infiltrativo sui neuromi posttraumatici” (cfr. doc. A13).

In tale contesto è utile sottolineare che la circostanza che,

successivamente al 30 ottobre 2022, l’insorgente necessitasse ancora di misure conservative

(in particolare, di fisioterapia, massoterapia e balneoterapia e/o medicamenti)

volte a evitare un aggravamento dei disturbi denunciati (dolori e/o limitazioni

funzionali) è irrilevante (cfr. in particolare, per quanto concerne la fisioterapia,

STCA 35.2022.68 del 28 novembre 2022, consid. 2.6 e i numerosi rinvii

giurisprudenza federali e cantonali ivi menzionati). Decisivo ai fini del

giudizio è soltanto che a quel momento lo stato di salute dell’assicurata

riconducibile al danno infortunistico non poteva più essere sensibilmente

migliorato grazie ad ulteriori terapie.

In esito a tutto quanto precede, il TCA ritiene dunque dimostrato, perlomeno con il grado della verosimiglianza preponderante

abitualmente applicato nel settore delle assicurazioni sociali (DTF 138 V 218

consid. 6 pag. 221 con riferimenti), che al più tardi al

momento in cui l’amministrazione ha posto termine alle prestazioni di corta

durata (in casu, il 30 ottobre 2022), non vi erano più provvedimenti

terapeutici suscettibili con probabilità preponderante di migliorare notevolmente

lo stato di salute infortunistico dell’insorgente e che, pertanto, il suo stato

di salute infortunistico era ormai stabilizzato ai sensi dell’art. 19 cpv. 1

LAINF.

Stante ciò,

l’amministrazione era pertanto legittimata a dichiarare estinto il diritto alle

prestazioni di corta durata da quella data e a valutare le prestazioni di lunga

durata (rendita d’invalidità e IMI).

2.7.2

Passando

quindi all’esame della capacità lavorativa dell’assicurata, aspetto

indispensabile al fine di valutare l’eventuale diritto ad una rendita, questo

Tribunale non ha alcun valido motivo per scostarsi dalla approfondita

valutazione espressa in proposito dai periti dell’__________.

Questi ultimi, infatti,

con considerazioni puntuali e convincenti, hanno valutato lo stato di salute dell’interessata,

giungendo alla conclusione che ella, da un punto di vista ortopedico e

angiologico, non presenta limitazioni legate all’infortunio che le impediscano

di svolgere il suo abituale lavoro di segretaria medica con funzioni

amministrative, mentre dal punto di vista neurologico la sua capacità di

svolgere la propria attività abituale, tenuto conto della neuropatia che la

affligge, è del 90% rispetto ad un impiego al 100%.

Il TCA non ignora le

ripetute obiezioni sollevate dal legale dell’interessata, già esposte in sede

di opposizione e fondate, per l’essenziale, sulla valutazione medica del

marito, neurologo, dell’assicurata, anche sulla base dei referti degli

specialisti che si sono e si stanno occupando del caso, attestando una capacità

lavorativa del 30%.

Sostanzialmente,

secondo il dr. __________, i

periti dell’__________, al contrario di tutti gli altri specialisti

privatamente consultati, avrebbero mal interpretato i disturbi

dell’interessata, ignorando le diagnosi poste dal PD dr. __________ (cfr.

lettera del 25 gennaio 2023 allegata all’opposizione di cui al doc. 372).

Questo Tribunale evidenzia, tuttavia,

come l’assicuratore infortuni abbia, a due riprese, invitato i periti

dell’Istituto __________ a prendere specifica posizione in merito alle diverse

critiche sollevate dalla controparte, corredate da copiosa documentazione

medica, le quali sono state oggetto dei due approfonditi

complementi peritali del 30 agosto 2022 e del 2 maggio 2023 sopra illustrati (cfr.

doc. 333 e 379 al consid. 2.5.).

In tali complementi, i periti si sono puntualmente e accuratamente

confrontati con le critiche del dr. __________ e, in particolare, con le

valutazioni del PD dr. __________, spiegando in maniera motivata e convincente

le ragioni per le quali quanto addotto non è in grado di modificare le loro

conclusioni peritali.

I periti hanno sottolineato come non vi siano discrepanze rispetto

a quanto valutato dal PD dr. __________, il quale non ha descritto nulla di diverso

né in termini di diagnosi, né nei risultati, rispetto alla sindrome dolorosa

neuropatica di origine traumatica riconosciuta e diagnosticata anche in sede

peritale.

Essi hanno in special modo evidenziato che il fatto che il PD dr. __________

abbia posto tre diagnosi per la stessa problematica non implichi l’esistenza di

un danno diverso o più grave rispetto a quanto valutato nella perizia. Sia il

PD dr. __________ che il perito neurologo, difatti, hanno descritto e

diagnosticato il medesimo danno alla salute consistente in un dolore

neuropatico correlato all’incidente.

I periti hanno quindi posto l’accento sul fatto di non avere mai

negato l’esistenza di una sindrome dolorosa neuropatica, causata dalla

formazione di un neuroma di origine traumatica, aggiungendo come sia

irrilevante stabilire se si è in presenza di un neuroma esteso o di più neuromi

sui nervi cutanei coinvolti, dato che il dolore neuropatico che ne deriva

provoca un disturbo simile e non vi sono paresi neurogene aggiuntive alla

sindrome dolorosa (cfr. complemento peritale del 2 maggio 2023, doc. 379, sopra

esposto al consid. 2.5.).

Tali considerazioni

peritali appaiono ben motivate, convincenti e non vi è, dunque, motivo per

distanziarsene.

L’esistenza di una neuropatia, derivante dalla presenza di un

neuroma, di eziologia traumatica, appare quindi definitivamente appurata,

pacifica e non controversa tra le parti.

Di conseguenza, nella

misura in cui gli ulteriori e più recenti referti medici specialistici prodotti

in sede ricorsuale (cfr. doc. A12-13-14) insistono sulla presenza di più

neuromi e non di uno solo, rispettivamente sul coinvolgimento di altri nervi

(safeno e otturatorio), il TCA deve concludere che gli stessi non mettono in

evidenza elementi concreti di novità atti a sminuire il valore probatorio della

perizia dell’__________ e dei suoi complementi, posti alla base della decisione

su opposizione impugnata.

Parimenti, anche

l’attestazione della continuazione di una capacità lavorativa del 30% nella

professione di segretaria di studio medico (cfr. doc. A12 e A13), senza

tuttavia sostanziare le ragioni a giustificazione di una così importante e

nettamente maggiore incidenza in termini di capacità lavorativa delle

limitazioni derivanti dalla neuropatia rispetto a quanto valutato

nell’apprezzamento peritale, non è sufficiente, di per sé, ad adempiere ai

rigorosi requisiti necessari per rimettere in discussione le conclusioni della

perizia svolta secondo la procedura dell’art. 44 LPGA.

Nonostante

l’amministrazione, in sede di risposta di causa, non si sia specificatamente espressa

riguardo alla più recente documentazione medica prodotta con il ricorso e che

non era già presente agli atti, il TCA constata che questi “nuovi” referti si

limitino sostanzialmente a ribadire considerazioni già espresse nella copiosa

precedente refertazione, sulla quale i periti dell’__________, come ricordato

sopra (cfr. consdi. 2.5.), hanno già avuto modo di esprimersi in due occasioni

(cfr. doc. 333 e doc. 379).

Nel referto del 6 dicembre 2023, infatti, il dr. __________ ha

confermato un’abilità del 30%, a causa di una neuropatia di natura traumatica,

a suo parere derivante da neuromi multipli dei nervi safeno e surale,

condizionante severo dolore neuropatico residuo (doc. A12).

Tale diagnosi, come visto in precedenza, è già stata oggetto di

approfondimento da parte dei periti, i quali, dopo una lunga dissertazione

riguardante i diversi nervi interessanti l’arto inferiore, hanno sottolineato di non avere in nessun momento negato l’esistenza di una

sindrome dolorosa neuropatica attribuibile ad una formazione traumatica di

neuroma (cfr. doc. 379).

Non occorre quindi dilungarsi oltre sull’argomento.

Anche il referto del 14 dicembre 2023 del dr. __________ non

apporta nuovi elementi, che non siano già stati oggetto di approfondimento da

parte dei periti dell’__________.

Lo specialista, difatti, dopo aver indicato la presenza di una sintomatologia

ancora riferita nel territorio del nervo otturatore di sinistra e avere

ricordato i trattamenti effettuati, ha elencato le limitazioni lamentate

dall’assicurata, che “impattano ancora significativamente in alcuni compiti

non eludibili della vita quotidiana di casalinga, come in quelli specifici

imposti dalla professione di segretaria”, concludendo per la continuazione

di un’abilità lavorativa del 30% nelle mansioni tollerate di segretaria (doc.

A13).

Ora, al riguardo, il TCA rileva che nel complemento del 30 agosto

2022.

(doc. 333) i periti dell’__________ si sono lungamente confrontati sia con

il tema del coinvolgimento del nervo otturatore, sia con le limitazioni quotidiane lamentate dall’assicurata ed elencate

dal dr. __________.

Essi hanno rilevato che durante l'esame neurologico

non è stata rilevata una patologia di rilevanza motoria del nervo otturatore e

che non erano presenti né paresi né atrofie muscolari imputabili alla zona di

innervazione del nervo otturatore.

Quanto alle limitazioni funzionali, i periti hanno escluso che il dolore neuropatico posttraumatico possa adeguatamente spiegare

quanto sostenuto dall’interessata, aggiungendo che non vi sono altri disturbi

di natura infortunistica in ambito ortopedico ed angiologico che possano giustificare

tali contestazioni soggettive dell'assicurata. Essi hanno, invece, constatato

la presenza, in ambito ortopedico, di una lesione degenerativa del menisco su

entrambi i lati e di una gonartrosi su entrambi i lati, non correlate all'infortunio,

atte a motivare perché l'assicurata riscontra difficoltà a svolgere tutte le

attività che mettono a dura prova le articolazioni del ginocchio (doc. 333).

Anche nell’ulteriore complemento peritale del 2 maggio 2023 i

periti hanno in maniera ben motivata e convincente confermato le loro

conclusioni peritali, sottolineando di avere tenuto conto dei

disturbi legati al dolore e alla conseguente perdita di funzionalità, mettendo

in evidenza che, dal loro punto di vista, l'entità della perdita di

funzionalità lamentata soggettivamente nell'attività lavorativa e anche nella

sua qualità di vita in generale non appare del tutto comprensibile. I periti,

ricordato che anche il dolore è una percezione soggettiva mentre la valutazione

medica assicurativa deve basarsi su riscontri oggettivi, hanno ribadito che la

persona assicurata, nella sua tradizionale attività di segretaria medica, nello

svolgimento della quale può cambiare la sua posizione seduta durante il lavoro,

può svolgere alcuni lavori amministrativi alla scrivania in piedi, nonché

svolgere alcuni compiti stando in piedi o camminando, ha una capacità

lavorativa del 90% (doc. 379).

Infine, analoghe considerazioni possono essere poste

anche con riferimento al referto del 21 dicembre 2023 del PD dr. __________, il

quale ha ribadito le note diagnosi - che, come già approfonditamente valutato

dai periti nei loro complementi peritali, coincidono con la diagnosi di dolore

neuropatico pure accertato dalla perizia dell’__________ – illustrando le

ripercussioni che il dolore ha sulla vita dell’assicurata, in termini di

concentrazione, riposo notturno, stanchezza, limitazioni cognitive (cfr. doc.

A14).

Da notare, inoltre, che nonostante nel referto del

21.

dicembre 2023 del PD dr. __________ sia stata indicata una successiva

consultazione per il 18 gennaio 2024, il legale dell’assicurata, pur disponendo

di un termine per produrre nuove prove (cfr. doc. VI), non ha fatto pervenire a

questo Tribunale ulteriori aggiornamenti.

Come già illustrato sopra, i periti hanno a due

riprese, nei loro complementi, affrontato il tema delle limitazioni funzionali

imputabili al dolore neuropatico, confermando la correttezza delle loro

conclusioni peritali.

Il TCA non ha motivo di distanziarsene, in mancanza

di elementi concreti che possano rimetterne in dubbio la validità, ritenuto che

il PD dr. __________ non si confronta con le ragioni che impedirebbero

all’assicurata di svolgere la propria attività di segretaria di studio medico

presso lo studio del marito, nel rispetto delle limitazioni indicate dai periti

(cambiamento di posizione seduta / in piedi), con una capacità lavorativa del

90% proprio per tenere conto del fatto che “Das neuropatische

Schmerzsyndrom reduziert die Leistungsfähigkeit um 10% aufgrund einer

auf die Schmerzen fokussierten Wahrnehmung” (doc. 279).

Il TCA rileva che in una STF 8C_15/2024 del 14

agosto 2024 l’Alta Corte, confermando il giudizio cantonale che aveva a sua

volta avallato la decisione dell’amministrazione, ha attribuito pieno valore

probante alla valutazione peritale in particolare neurologica che, esprimendosi

riguardo al caso di un assicurato afflitto da frequenti episodi di attacchi di

emicrania, concludeva comunque per una piena abilità lavorativa, nonostante le

assenze dal lavoro, di breve durata, causate da tali attacchi. Il TF ha

evidenziato che l’assicurato non ha spiegato le ragioni che gli impedirebbero di lavorare a tempo pieno, nel rispetto delle

limitazioni poste dall'esperto.

Essendo quindi stato accertato che l’assicurata ha ritrovato una capacità

lavorativa del 90% nello svolgimento dell’abituale professione di segretaria di

studio medico, svolta nella misura del 70% prima del danno alla salute, è a

ragione che l’amministrazione le ha rifiutato il diritto ad una rendita di

invalidità.

2.7.3

Da ultimo, il TCA ritiene corretta

la perizia anche con riferimento alla valutazione dell’indennità per menomazione

dell’integrità. Al riguardo, i periti si sono così espressi:

" Auf

orthopädischem Gebiet: Nach Kenntnis der klinisch objektivierbaren Befunde ist

eine Integritätsentschädigung

nach Kenntnis der Suva Tabelle 17 nicht geschuldet. Die

Erheblichkeitsgrenze ist nicht erreicht.

Auf angiologischem Gebiet liegt kein Integritätsschaden vor.

Auf neurologischem Gebiet: Da es sich bei der Neuromentwicklung um

einen rein sensiblen Nervenast ohne motorische Defizite handelt, kommt ein

Integritätsschaden wegen Funktionsstörungen an den unteren Extremitäten gemäss

Suva-Tabelle nicht in Betracht. Ein Integritätsschaden würde Lähmungserscheinungen

oder Funktionsstörungen mit Bewegungseinschränkungen voraussetzen. Diese sind

aus neurologischer Sicht aber nicht feststellbar.” (Doc. 279 pag. 31)

Le critiche che erano state sollevate in merito da parte del dr. __________

sono, del resto, già state sottoposte al vaglio dei periti, i quali nel

complemento peritale del 2 maggio 2023 hanno ribadito la correttezza del loro

apprezzamento, indicando:

"

Die ästhetischen Veränderungen sind

minim und rechtfertigen keinen Integritätsschaden. Die neurologische Problematik

mit neuropathischen Schmerzen ohne motorische Defizite rechtfertigt ebenfalls keinen

Integritätsschaden. Auf orthopädischem und angiologischem Gebiet ergeben sich

ebenfalls keine unfallbedingten gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die eine Integritätsschaden

rechtfertigen würden.” (Doc. 333 pag. 4)

Il TCA non ha motivo per distanziarsi da tali valutazioni, le

quali non sono, comunque, state contestate attraverso la presentazione di un

referto medico specialistico di senso contrario.

2.7.4

Alla luce di quanto sopra esposto, a

mente del TCA non emergono, quindi, indizi

concreti atti a sminuire il valore probatorio

attribuito alla perizia dell’__________ posta a fondamento della decisione su

opposizione impugnata.

Al riguardo, è utile segnalare che, per costante giurisprudenza

federale, non basta un diverso parere dei medici curanti per mettere in dubbio una

perizia amministrativa (cfr. la STF 8C_6/2019 del 26 giugno 2019 consid. 4.1).

Stante tutto quanto

precede, il TCA ritiene pienamente probante la valutazione peritale posta alla

base della decisione su opposizione impugnata, senza che si riveli necessario

dare seguito agli ulteriori atti istruttori pretesi dal legale dell’insorgente

(in particolare la messa in atto di una nuova perizia).

2.8

L’art.

61.

lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura

deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti;

la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte

alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

In

data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61

lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,

rapida e, di regola pubblica.

Dalla

medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo

cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a

spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo

prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

Trattandosi

di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha

previsto di prelevare le spese.

Sul

tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2

giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF

9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo

cfr. A. Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais

judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la

LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti