Discussa l'eziologia di una ri-rottura della cuffia dei rotatori della spalla

__________Raccomandata

Incarto

n.

35.2024.34

mm

Lugano

26 agosto 2024

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Maurizio Macchi, cancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 12 aprile 2024 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 1° marzo 2024 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto in fatto

1.1. In data 21 marzo 2022, RI 1, nato

nel 1977, a quel momento dipendente della ditta __________ in qualità di

carpentiere e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie

professionali presso l’CO 1, è caduto da un ponteggio e ha battuto la spalla

sinistra contro una parete in beton.

L’esame di RMN del 6 aprile 2022

ha evidenziato la presenza di una rottura totale del tendine sovraspinato con

moderata tendinosi dell’infraspinato e del sottoscapolare (doc. 18).

Nel mese di aprile 2022, il dott.

__________ ha quindi sottoposto l’assicurato a un intervento artroscopico di

sinoviectomia, tenotomia del capolungo del bicipite, acromioplastica,

borsectomia, resezione acromio-claveare e riparazione del tendine sovraspinato

(doc. 13).

L’istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Nel decorso, l’assicurato ha

lamentato una recrudescenza dei disturbi alla spalla sinistra.

L’artro-RMN del 7 dicembre 2022

ha mostrato una fissurazione a tutto spessore del tendine sovraspinato in sede

prossimale sottoacromiale senza segni d’involuzione adiposa del muscolo

corrispondente (doc. 137).

In data 2 marzo 2023, RI 1 è

stato sottoposto a una nuova operazione artroscopica alla spalla sinistra con

riparazione dei tendini sovra- e sottospinato (doc. 141).

1.3. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi

del caso, con decisione formale del 10 ottobre 2023, l’amministrazione ha

negato il proprio obbligo a prestazioni a proposito del danno alla salute

oggetto dell’intervento artroscopico del marzo 2023, ritenuto che non si

tratterebbe più di una conseguenza naturale dell’evento traumatico occorso il

21 marzo 2021 (doc. 208).

A seguito dell’opposizione

interposta dall’RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 221 e doc. 226), in data

1° marzo 2024, l’CO 1 ha in sostanza confermato il contenuto della sua prima

decisione (doc. 243).

1.4. Con tempestivo ricorso del 12

aprile 2024, RI 1, sempre rappresentato dall’RA 1, ha chiesto in via

principale che l’CO 1 venga condannato ad assumere l’intervento chirurgico

del 2 marzo 2023 e le successive terapie, così come a versare le relative

indennità giornaliere, in subordine il rinvio degli atti

all’amministrazione per complemento istruttorio e nuova decisione (cfr. doc. I,

p. 8).

Questa, in particolare,

l’argomentazione sviluppata dalla patrocinatrice dell’assicurato a sostegno

delle proprie pretese:

" (...) Concretamente,

dal momento in cui il signor RI 1 ha subito l’infortunio, la condizione di

salute della sua spalla non è mai ritornata come quella di prima del 21 marzo

2022. Egli continua ad oggi a seguire un percorso di fisioterapia per il

problema alla spalla.

Dopo la prima operazione, coperta dalla CO 1, il mio assistito ha

continuato a lamentare dolore nella spalla sinistra. Dolore che, con

radiografia del 7 febbraio 2023, sia il Dr. med. __________ che il Dr. med. __________

hanno identificato come una recidiva della lesione del sovraspinato della

spalla sinistra, quindi la completa rottura transmurale del sovraspinato. Le

considerazioni dei due medici specialistici che hanno seguito il signor RI 1

sono chiare e lineari.

(…).

… Si parla dunque di recidiva che deriva direttamente

dall’infortunio del 21 marzo 2022. Nessun altro evento infortunistico è infatti

intervenuto tra l’infortunio sul luogo di lavoro del 21 marzo 2022 e la seconda

operazione alla spalla del 2 marzo 2023. Nessun altro evento esterno estraneo

all’infortunio ha messo in discussione il nesso causale tra questi due eventi.

(…).

… In data 2 marzo 2023, lo stato di salute del signor RI 1 non era

sicuramente tornato ad essere come quello prima dell’infortunio, tantomeno

simile (status quo ante) e questo lo provano tutti i rapporti medici

presentati durante quel periodo dal dottor __________ e dal dottor __________.

Lo stato della spalla del signor RI 1 in data 2 marzo 2023 non era

neppure lo stesso in cui la sua spalla sinistra sarebbe stata in qualsiasi

caso, anche senza infortunio (status quo sine).

(…).

… Né lo stato quo ante né lo stato quo sine sono stati raggiunti

nella presente situazione. L’assicuratore infortuni non aveva dunque il diritto

di cessare la presa a carico delle proprie prestazioni. La decisione di rifiuto

della CO 1 non è giustificata e recisamente contestata.

(…).

… Le diverse conclusioni del medico della CO 1 non sono sempre

lineari tra loro. In primo luogo il Dr. __________ indica che il qui ricorrente

doveva avere una degenerazione pre-esistente alla spalla sennò non si spiega

come un colpo diretto all’omero possa provocare una lesione alla cuffia dei

rotatori. In secondo luogo, il medico di fiducia della CO 1 rifiuta la

copertura assicurativa per il motivo che la nuova lesione è dovuta a un

processo degenerativo. La lesione non si trova infatti nella zona di

riparazione precedente ma più prossimale alla sutura del tendine. Con il suo

ultimo rapporto il Dr. med. __________ indica in sostanza che anche pazienti

45enni possono presentare segni degenerativi della cuffia (4-8% della

popolazione).

(…).

… Al contrario, il Dr. med. __________ presenta un rapporto

costante della situazione di salute del signor RI 1. Lo specialista, infatti,

nei diversi rapporti da lui presentati evidenzia una recidiva di rottura a

tutto spessore del tendine e specifica che la rottura del tendine è legata

all’evento traumatico avvenuto nel marzo 2022 che ha procurato la prima rottura

del sovraspinato (doc. S).

(…).

… Considerato dunque che prima dell’infortunio il qui ricorrente

non presentava alcun problema clinico a livello del sovraspinoso come affermato

dal Dr. med. __________, la recidiva della lesione è con verosimiglianza preponderante

da collegare direttamente all’infortunio sul posto di lavoro del 21 marzo 2022

(doc. S). (…).” (doc. I)

1.5. L’CO 1, in risposta, ha postulato

che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto

occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).

1.6. In data 7 maggio 2024, l’istituto

assicuratore resistente si è pronunciato in merito alla domanda volta al

ripristino dell’effetto sospensivo del ricorso (doc. IV).

1.7. Con decisione 35.2024.34 del 15

luglio 2024, questo Tribunale ha respinto l’istanza tendente al ripristino

dell’effetto sospensivo del ricorso (doc. VI).

considerato in diritto

in ordine

2.1. Preliminarmente,

richiamata la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso

in cui l’incarto era stato affidato dall’assicuratore a un legale esterno

all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la

STF 8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide

questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 94 del 16

maggio 2024) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8

giugno 2020 al TCA, l’incarto sub judice è stato trattato dalla

funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto,

dall’avv. RA 2), senza che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice

Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021 del 18

febbraio 2022 consid. 2.1).

nel merito

2.2. In concreto, è litigiosa la

questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a negare il proprio obbligo a

prestazioni a proposito del danno alla salute oggetto dell’intervento

artroscopico del 2 marzo 2023, oppure no.

2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per

quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono

effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e

di malattie professionali.

2.4. Il diritto alle prestazioni

risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di

causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa

condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di

fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un

nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si

determinano secondo il principio della probabilità preponderante -

insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile

generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di

assicurazioni sociali (DTF 142 V 435 consid. 1; 129 V 177 consid. 3.1, 402

consid. 4.3).

Se un infortunio ha semplicemente

scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento,

il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e

l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad

essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se

ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza

l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.

Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der

Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

2.5. Il diritto a prestazioni

assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata

tra l'evento dannoso e il danno alla salute.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto

quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, il

fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto,

sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in

questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a,

DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale,

l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il

requisito della causalità adeguata (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a;

su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents,

Losanna 1992, p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre

stabilito che in caso di danno alla salute fisica, dal momento in cui è

accertata la causalità naturale il nesso di causalità è generalmente ammesso

(DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;

Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts,

in SZS 2/1994, p. 104s; M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.6. In virtù dell’art. 11 OAINF,

l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni

assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet,

Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,

Berna 1985, p. 277). Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite

temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la

ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o

vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che,

a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è

soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STF U 122/00 del 31 luglio 2001).

Nella sentenza pubblicata in RAMI

1994 U 206 p. 326 ss., il TF ha precisato che, trattandosi di una ricaduta, la

responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa

soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione

del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni

dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi

disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è

provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere

riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico

dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole

all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità

naturale rimasto indimostrato.

2.7. Nella

concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata (doc. 243) si evince che l’amministrazione ha negato il diritto

a prestazioni per i disturbi interessanti la spalla sinistra che hanno fatto

oggetto dell’intervento artroscopico del 2 marzo 2023, facendo capo al parere

del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia.

Dagli atti di causa emerge che il medico __________ si era pronunciato in merito

all’eziologia della problematica interessante la spalla sinistra già a margine

della visita di controllo del 12 dicembre 2022 (cfr. doc. 14), posteriormente

quindi all’artroscopia del 28 aprile 2022, in occasione della quale il dott. __________

aveva praticato una sinoviectomia, una tenotomia del capolungo del bicipite,

un’acromioplastica, una resezione interiore a livello acromio-claveare e una

riparazione del tendine del muscolo sovraspinato (a quest’ultimo riguardo, si

noti che intraoperativamente il dott. __________ aveva riscontrato una lesione

transmurale distale del sovraspinato, che è poi stata suturata, tendine

che si presentava in parte sfrangiato anche a livello prossimale, per cui era

stato regolarizzato con lo shaver – cfr. doc. 137).

Con referto datato 13 dicembre

2022, il dott. __________ ha segnatamente sostenuto che “… un colpo diretto

all’omero/spalla sinistra non è in grado di provocare una lesione della cuffia

rotatoria. Siamo in presenza di una spalla con degenerazione pre-esistente, un

sovraspinato sfilacciato e fine con multiple irregolarità nella superficie

attorno al tubercolo maggiore, artrosi AC e ridotta distanza acromio omerale di

circa 6 cm. Il dr. med. __________ ha effettuato un intervento corretto

liberando lo spazio subacromiale, rifissare la lesione centrale parziale del

sovraspinato, trattando così anche le patologie di origine non infortunistica

ma di origine morbosa presenti alla spalla sinistra ed anche alla spalla

destra. Con la riparazione della lesione parziale, trattando anche i problemi

non infortunistici, si può dichiarare una situazione stabile riguardo le

conseguenze strettamente infortunistiche. Ho spiegato all’assicurato che la CO

1 è responsabile unicamente per le conseguenze infortunistiche e non di origine

morbosa. Non entro in discussione se la lesione parziale è causata dalla

contusione diretta o meno.” (doc. 106, p. 4).

Sempre nel dicembre 2022, dopo la

ripresa del lavoro, l’assicurato ha consultato il dott. __________ in ragione

della ricomparsa di dolori e scatti alla spalla sinistra.

Dal relativo rapporto si evince

che, secondo il curante specialista, l’artro-RMN eseguita nel frattempo (cfr.

doc. 115) aveva mostrato una “evoluzione verso una rottura transmurale sempre a

carico del sovraspinato ma più prossimale, in zona intratendinea e non dove era

avvenuta la riparazione, ovvero alla inserzione distale del tendine sull’osso,

per il resto testa ben centrata, gli altri tendini della cuffia appaiono

conservati, …” (doc. 104).

Successivamente, il dott. __________

ha indirizzato l’insorgente al dott. __________. Nel referto del 21 dicembre

2023 redatto all’attenzione del collega, egli ha evidenziato segnatamente “la

situazione degenerativa importante recentemente constatata anche alla spalla dx”

(doc. 114 – il corsivo è del redattore).

In data 2 marzo 2023 ha quindi

avuto luogo una seconda operazione artroscopica alla spalla sinistra, eseguita

dal dott. __________, con riparazione dei tendini sovra- e sottospinato,

interessati da una rottura inserzionale (doc. 141).

Chiamato dall’amministrazione a

pronunciarsi in merito all’origine del danno trattato con l’artroscopia appena

citata, il dott. __________ ha sostenuto non trattarsi di una conseguenza

infortunistica. In questo senso, l’evento infortunistico di cui è rimasto

vittima l’assicurato non era atto a causare ben due lesioni tendinee, in un

paziente che prima dell’intervento muoveva liberamente la spalla sinistra (così

come attestato dal dott. __________), circostanza quest’ultima non possibile in

presenza di una lesione acuta e completa della cuffia rotatoria (cfr. 160).

Lo stesso medico __________, con

apprezzamento del 12 settembre 2023, ha ribadito che già prima dell’infortunio

assicurato l’insorgente era portatore di alterazioni degenerative alla spalla sinistra,

circostanza confermata dal tenore del rapporto 21 dicembre 2022 del dott. __________.

In merito alle lesioni tendinee

oggetto dell’intervento del 2 marzo 2023, il dott. __________ ha osservato che

nel frattempo l’insorgente non è stato vittima di un nuovo infortunio né ha

compiuto movimenti in grado di provocare una nuova lesione della cuffia, di

modo che si tratta di lesioni sviluppatesi spontaneamente.

Infine, sempre a suo avviso, grazie

all’intervento eseguito dal dott. __________ le conseguenze dell’infortunio del

marzo 2022 sono state sanate, cosicché il ruolo causale di quest’ultimo è

definitivamente cessato trascorsi 6, non oltre 8 mesi. Del resto, la nuova

lesione “non si trova nella zona della riparazione precedente ma più prossimale

alla sutura del tendine. Si tratta quindi di una lesione non di origine

infortunistica ma morbosa causata dalla pessima qualità del tendine.” (doc. 203).

Con l’opposizione, la

patrocinatrice del ricorrente ha prodotto una certificazione, datata 26 ottobre

2023, del dott. __________, il cui tenore è in particolare il seguente:

" (…) Ricordo

che in seguito ad un infortunio avvenuto il 21.03.2022 si procurava una rottura

a tutto spessore del tendine del sovraspinoso alla spalla sinistra e veniva da

me [recte: dal dott. __________, n.d.r.] operato il 28.04.2022 con

decorso favorevole.

Dopo qualche mese dall’intervento lamentava nuovamente la comparsa

di dolori ed ipostenia alla spalla ed all’arto superiore sinistro.

La RM che ha eseguito nel dicembre 2022 ha evidenziato una

recidiva di rottura a tutto spessore del tendine.

L’esame eseguito ha evidenziato che non ci sono segni di

involuzione adiposa a livello del ventre muscolare e non vi è retrazione

significativa del tendine.

Il paziente è di età 45 anni, svolge un’attività lavorativa

manuale e pesante.

Considerando tutto ciò, pur non avendo subito nuovi eventi

traumatici, la recidiva di rottura del tendine è legata all’evento traumatico

avvenuto nel marzo 2022 che ha procurato una prima rottura del sovraspinoso.

Se è chiaro che il trauma avvenuto nel marzo 2022 ha determinato

la rottura tendinea è possibile affermare che secondo il criterio della

probabilità preponderante la recidiva di rottura del sovraspinoso sia da

attribuire all’evento traumatico.” (doc. 228)

Le considerazioni espresse dal

medico curante specialista sono state commentate criticamente dal dott. __________,

e ciò nei seguenti termini:

" (…) Il

collega dott. med. __________ non porta nessuna spiegazione o motivazione su

come sia stato possibile subire spontaneamente una nuova rottura non in sede

della prima rottura ma nella parte “sana”. Nel rapporto operatorio breve non è

stato descritto nulla in merito a una seconda lesione, né ad altre patologie.

Sono d’accordo con il dott. med. __________ sul fatto che il

paziente ha solo 45 anni; a questa età si trovano raramente patologie

degenerative.

Ricordiamo comunque che quando il dott. med. __________ ha

effettuato il primo intervento nel mese di aprile 2022 ha dovuto eseguire un

intervento con necessità di eseguire una acromion-plastica e resezione

inferiore AC. Quindi, eravamo in presenza di un conflitto subacromiale che

necessitava una liberazione dello spazio subacromiale. In genere, una

contusione diretta senza nessun danno del tessuto, della muscolatura, in

assenza di edema dell’osso o lussazione, non può essere in grado di provocare

una lesione del sovraspinato in presenza di tale dinamica. In genere, è

necessaria una degenerazione preesistente della cuffia, in particolare in un

giovane paziente.

È comunque conosciuto che anche pazienti 45enni possono

manifestare segni degenerativi della cuffia fra il 4 e l’8% della popolazione.

Nel rapporto operatorio del 02.03.2023 del dott. med. __________

egli segnala due lesioni, del sovraspinato e anche del sottospinoso, e rimuove

le precedenti suture. Egli descrive di eseguire una sutura dell’inserzione del

sovraspinato e sottospinoso. Vedo una discrepanza su come mai si asportano i

fili dell’iniziale sutura della rottura inserzionale quando la RM mostra una

lesione non nella sua inserzione ma nel corpo del tendine.

Nel rapporto operatorio inoltre non viene descritta o spiegata

questa discrepanza.

In più, anche durante questo intervento, l’operatore ha ritenuto

necessario eseguire uno smoothing dell’acromion antero-laterale con burr e

liberare lo spazio sottoacromiale.

(…).

In assenza di una chiara motivazione, documentazione o spiegazione

oggettiva da parte dell’operatore, mi vedo costretto a confermare la mia presa

di posizione precedente.

Qualora il dott. med. __________ dovesse presentare della

documentazione valida tramite video e/o foto-documentazione con evidenza di una

lesione traumatica, si potrà rivalutare la nostra presa di posizione.” (doc.

231)

Dalle carte processuali non

risulta che il dott. __________ abbia preso posizione in merito alle obiezioni

espresse dal medico fiduciario dell’assicuratore resistente.

2.8. Per costante giurisprudenza, in un

procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo

l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8

luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege

in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (=

SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572),

la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle

dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,

a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente

motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere

degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che

il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,

non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009

del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha

precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria

sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, neppure il

più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali

rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi

che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,

discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità

dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova

propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,

anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di perizie

affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a

medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse

godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti

che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015

consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante

è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami

approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,

che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella

presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano

motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;

RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,

consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare

che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere

la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli

si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005 consid. 5 in

fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.9. Nella concreta evenienza, chiamato

a pronunciarsi su una questione di carattere squisitamente medico, questo

Tribunale ritiene di poter far capo al parere espresso dal dott. __________,

specialista proprio nella materia che qui interessa (in questo contesto, va

segnalato che, secondo una costante giurisprudenza federale, i medici __________,

così come gli specialisti del Centro __________ dell’CO 1, sono considerati,

per la loro funzione e per la loro posizione professionale, come degli

specialisti in materia di traumatologia, a prescindere dalla loro

specializzazione medica - cfr. STF 8C_108/2020 del 22 dicembre 2020 consid.

4.4.2) e che vanta un’ampia esperienza in materia di medicina assicurativa e

infortunistica, secondo il quale i disturbi alla spalla sinistra che sono stati

oggetto dell’intervento artroscopico del 2 marzo 2023, non costituivano

più una conseguenza naturale dell’evento traumatico del 21 marzo 2022.

Il TCA constata che il medico __________

dell’CO 1 ha enunciato il proprio apprezzamento in piena conoscenza dei dati

anamnestici dell’assicurato e che ha saputo motivare adeguatamente il proprio

parere dal profilo medico-scientifico, considerando non soltanto il meccanismo

infortunistico (al riguardo, cfr. la STF 8C_672/2020 del 15 aprile 2021 consid.

4.1.3, pubblicata in: SVR 10/2021 UV n. 34 p. 154 ss., in cui la Corte federale

ha precisato che, trattandosi di stabilire l’eziologia delle rotture della

cuffia dei rotatori, al criterio del meccanismo infortunistico non può essere

attribuito un ruolo prevalente; si veda comunque pure il consid. 4.5. Questa

giurisprudenza è stata ulteriormente confermata nella sentenza 8C_401/2023 del 21

febbraio 2024).

In questo senso, il dott. __________

ha in particolare sottolineato che la lesione del tendine del muscolo

sovraspinato, oggettivata grazie all’artro-RMN del 7 dicembre 2022 e trattata mediante

artroscopia nel marzo 2023, era localizzata a un’altezza diversa rispetto alla

precedente lesione, sanata dal dott. __________ il 28 aprile 2022, senza che la

spalla sinistra dell’assicurato fosse stata nel frattempo interessata da un

nuovo evento infortunistico. Tale circostanza trova invero pieno riscontro nel

referto 12 dicembre 2022 del chirurgo ortopedico dott. __________ (cfr. doc.

104: “… evoluzione verso una rottura transmurale sempre a carico del

sovraspinato ma più prossimale, in zona intratendinea e non dove era

avvenuta la riparazione, ovvero alla inserzione distale del tendine

sull’osso” – il corsivo è del redattore). Stante ciò, il medico __________ ha ritenuto

trattarsi di una lesione spontanea, attribuibile alla cattiva qualità del

tessuto tendineo dell’insorgente (cfr. doc. 203).

Questo Tribunale non ignora che

il dott. __________ fa invece valere che il danno alla salute trattato in occasione

della nota operazione artroscopica, sarebbe ancora da ricondurre al trauma

subito dal ricorrente nel marzo 2022, nella forma di una “recidiva di rottura” (cfr.

doc. 228). Tuttavia, questa certificazione non è atta a generare dei dubbi,

neppure lievi (cfr. supra, consid. 2.8.), a proposito della correttezza

della valutazione enunciata dallo specialista interpellato dall’CO 1.

Secondo il TCA, il parere del

curante specialista non appare adeguatamente motivato, in particolare nella

misura in cui egli non si è confrontato con l’aspetto, senza dubbio rilevante, evocato

in precedenza né con il suo referto del 26 ottobre 2023 né tantomeno a seguito

dell’apprezzamento 9 gennaio 2024 del dott. __________ (e ciò sebbene in quella

sede il fiduciario lo avesse esplicitamente invitato a presentare

“documentazione valida tramite video e/o foto-documentazione con evidenza di

una lesione traumatica” – cfr. doc. 231).

In merito all’età del ricorrente

(45 anni), si rileva che da una perizia elaborata da un medico attivo a livello

universitario nell’ambito della causa sfociata nella sentenza 35.2001.1 del 30

ottobre 2002, è risultato che, sebbene l’invecchiamento biologico non dipenda

dall’età cronologica, viene comunque ammesso unanimamente che le perdite di

sostanza della cuffia rotatoria aumentano con l’età per quel che riguarda la

loro frequenza, il loro spessore e la loro entità. Sul piano microscopico,

questo processo di degenerazione ha inizio già prima dei 30 anni. Tuttavia, le

lesioni sono rare prima dei 35-40 anni ma il loro numero accresce nella quinta

decade sino a osservare delle perdite di sostanza complete dopo i 50 anni. Tra

Fatti

i 50 e i 60 anni, anche presso soggetti asintomatici, è possibile dimostrare

sino al 30% di casi di perdite di sostanza parziali o complete della cuffia dei

rotatori.

In questo contesto, non può

essere ignorato che, in concreto, in base a quanto si evince dal rapporto 21

dicembre 2023 del dott. __________, (anche) la spalla destra

dell’insorgente, non interessata dal trauma, presenta un’importante “situazione

degenerativa” (cfr. doc. 114). Sempre in questo senso, non può parimenti

essere ignorato che l’assicurato era portatore anche di una rottura del tendine

del sottospinato, a proposito della quale il dott. __________ non ha

preteso trattarsi di una conseguenza infortunistica. 4

Sulla scorta di tutto quanto

precede, il TCA ritiene dimostrato, perlomeno con il grado della

verosimiglianza preponderante abitualmente applicato nel settore delle

assicurazioni sociali (cfr. DTF 138 V 218 consid. 6 e riferimenti), che il

danno alla spalla sinistra di RI 1, oggetto dell’operazione artroscopica

eseguita dal dott. __________, non costituiva più una conseguenza

naturale, nemmeno parziale, dell’infortunio assicurato.

A fronte di una situazione

giudicata sufficientemente chiarita, questo Tribunale rinuncia all'esecuzione

di ulteriori atti istruttori.

Al riguardo, è utile ricordare

che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio

conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento

coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati

Considerandi

fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori

più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle

prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF 9C_632/2012 del 10

gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che ciò costituisca

una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost.

(DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).

La decisione su opposizione

impugnata è pertanto corretta e deve essere confermata.

2.10

L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore

fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,

rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio

e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

In data 1° gennaio 2021 è entrata

in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora

unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.

Dalla medesima data è entrato in

vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a

prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo

prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese

processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Trattandosi di una controversia

relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese

(cfr. STCA 35.2021.9 del 20 settembre 2021 consid. 2.12; 35.2021.58 del 18

ottobre 2021 consid. 2.12).

Sul tema, cfr. anche STF

9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022

KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio

2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi,

Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les

tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin

2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti