Discussa esistenza di una malattia professionale trattandosi di un'assicurata, affetta da BCPO, che aveva lavorato per decenni nell'industria tessile. Riconosciuto pieno valore probatorio alla perizia amministrativa

Incarto

n.

35.2024.36

mm

Lugano

18 novembre 2024

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Maurizio Macchi, cancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 24 aprile 2024 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione

dell’11 marzo 2024 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro

gli infortuni

ritenuto in fatto

1.1. Nel marzo 2019, il __________ ha

chiesto all’CO 1 che i disturbi pneumologici lamentati da RI 1 – una

broncopneumopatia cronica ostruttiva, secondo il referto 19 marzo 2019 dello

specialista curante - venissero assunti a titolo di malattia professionale “…

legata al periodo di lavoro in Svizzera svolto (…) dal 1973 al 2016 sempre nel

settore camiceria confezioni abbigliamento”.

1.2. Esperiti gli accertamenti

medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 16 marzo 2021,

l’amministrazione ha negato l’adempimento dei presupposti per ammettere

l’esistenza di una malattia professionale ai sensi dell’art. 9 LAINF.

A seguito dell’opposizione

interposta dall’__________ per conto dell’assicurata, in data 23 giugno 2021,

l’assicuratore ha in sostanza confermato il contenuto della sua prima

decisione.

1.3. Con sentenza 35.2022.58 del 21

novembre 2022, il TCA ha accolto ai sensi dei considerandi il ricorso

interposto nel frattempo dall’assicurata contro la decisione su opposizione del

Fatti

23 giugno 2021, nel senso che gli atti sono stati retrocessi

all’amministrazione affinché disponesse un approfondimento nella forma di una

perizia esterna, volta a stabilire se la patologia polmonare di cui è affetta

l’assicurata è costitutiva, oppure no, di una malattia professionale ex art. 9

LAINF (cfr. doc. 159).

Il giudizio cantonale è cresciuto

incontestato in giudicato.

1.4. Dalle tavole processuali emerge

che, nel corso del mese di marzo 2023, l’CO 1 ha incaricato il Prof. dott. __________

di periziare RI 1 (doc. 166).

L’esperto ha consegnato il

proprio referto in data 30 aprile 2023 (doc. 181; traduzione in lingua italiana

prodotta sub doc. 207).

Al rappresentante dell’assicurata

è stato concesso di formulare delle osservazioni in merito (doc. 208 e doc.

209).

1.5. Il 4 ottobre 2023, all’esperto

amministrativo è stato chiesto di pronunciarsi sulle obiezioni sollevate nel

frattempo con l’allegato di osservazioni (doc. 220).

Il complemento peritale elaborato

dal Prof. __________ è datato 14 ottobre 2023 (doc. 223; traduzione in lingua

italiana prodotta sub doc. 226).

Il patrocinatore di RI 1 si è

espresso in proposito in data 28 novembre 2023 (doc. 228).

1.6. Con decisione formale del 5

dicembre 2023, l’istituto assicuratore ha stabilito che non erano adempiuti i

presupposti per ammettere l’esistenza di una malattia professionale, motivo per

cui ha di nuovo negato un corrispondente diritto alle prestazioni (cfr. doc.

229).

A seguito dell’opposizione

interposta dall’avv. RA 1 (doc. 231 e 239), in data 11 marzo 2024, l’CO 1 ha in

sostanza confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 241).

1.7. Con tempestivo ricorso del 24

aprile 2024, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. __________, ha chiesto che

venga riconosciuta la sua malattia professionale.

A sostegno della propria pretesa,

la patrocinatrice dell’insorgente ha sviluppato in particolare la seguente

argomentazione:

" (…) Secondo

la sentenza del TCA, p. 16, le perizie godono di piena forza probatoria, a

condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio

l’affidabilità. Ora, come evidenziato, il perito, da un lato, conferma

l’esposizione prolungata della signora RI 1 a sostanze elencate nell’allegato 1

dell’Ordinanza, ma a suo dire quest’esposizione porterebbe unicamente a mali

asmatici, di cui la signora RI 1 non soffre. Ma il Dr. __________ non cita

alcuna fonte scientifica a sostegno di questa sua affermazione. Né ne cita una

per la sua ipotesi dell’origine batterica. In base al copioso materiale

divulgativo in rete sulle cause della BCPO, che si fonda sicuramente su studi

e/o su dati empirici, l’origine batterica/infettiva della BCPO risulta essere

la meno probabile. Quanto già rilevato in sede di motivazione dell’opposizione

e qui ribadito costituisce un elenco di indizi concreti che mettono in dubbio

l’affidabilità della perizia del Prof. Dr. __________.

… In regione degli argomenti addotti nella decisione qui

contestata (doc. 2), ho chiesto al Dr. __________ di volersi esprimere più

dettagliatamente. Il dr. Paddeu, __________, ha quindi allestito a sua volta

una Perizia Medico Legale riguardo alla signora RI 1, datata 22 aprile 2024.

(…).

… Il Dr. __________ evidenzia, all’inizio dell’anamnesi lavorativa

(doc. 3, p. 1, che: “la persistenza di inalazione di cotone, lino, canapa,

anche in relazione alla suscettibilità individuale, può dare origine a una

patologia polmonare professionale nota da decenni come la bissinosi che può

causare una patologia polmonare cronica ostruttiva (BPCO) ino ad una severa

insufficienza polmonare”. Successivamente elenca tutte le sostanze cui, fin dal

principio della sua attività per varie industrie tessili, nel 1975, la signora RI

1, non fumatrice, astemia, e senza predisposizione ereditaria (“gentilizio

negativo per patologie polmonari”), è stata esposta (canapa, lino, cotone,

solventi e colle acriliche), nonché i numerosi, gravi danni che possono

risultare da detta esposizione. Il Dr. __________ rileva come non siano mai

state prese le dovute precauzioni in termini di dispositivi di protezione

collettiva (ad es. aspirazioni, segregazione delle aree, ecc.) e personali (ad

es. mascherina, guanti, occhiali), e come nemmeno ci sia stata un’adeguata

periodica sorveglianza sanitaria che andasse a verificare lo stato di salute

degli organi bersaglio e che monitorizzasse il livello delle sostanze (o i suoi

metaboliti) nell’organismo (monitoraggio biologico) al fine di eventuali

effetti già in fase pre-clinica ed intervenire precocemente per scongiurare i

danni che aveva elencato sopra. Infine menziona l’incendio scoppiato presso

l’azienda __________ che ha portato ad un’ulteriore esposizione, per la durata

di 10 giorni, a sostanze tossiche durante le attività di sgombero e pulizia.

(…).

… Nelle sue controdeduzioni alla perizia del Prof. Dr. __________

del 30 aprile 2023 il Dr. __________ specifica e conferma come l’aumento

dell’indice di Motley, ossia del rapporto tra volume residuo e capacità

polmonare totale, sia segno di iperdistensione polmonare da ostruzione

bronchiale o di enfisema polmonare, come per il volume residuo assai

incrementato (…). Il Dr. __________ contesta che il Dr. __________ neghi

l’esposizione [quantitativamente sufficiente] alle fibre di canapa, lino e

cotone (v. p. 12 della perizia del Prof. Dr. __________ del 30 aprile 2023). Il

Dr. __________ non capisce in base a quali informazioni il Prof. Dr. __________

deduca che la signora RI 1 soffra “di una malattia infiammatoria associata ad

una bronchite batterica”, e che questa malattia sia “iniziata decenni fa

presumibilmente nell’ambito di un’infiammazione virale delle vie respiratorie”.

Il Dr. __________ sostiene che le bronchiectasie non siano la causa della BPCO

della signora RI 1, ma che la loro presenza influenzi negativamente lo stato

clinico dei pazienti con BPCO, determinando una riduzione della capacità di

esercizio, una diminuzione dei valori di ossigeno nel sangue arterioso, un

peggioramento della qualità di vita e un aumento del rischio di

ospedalizzazione (v. doc. 3, p. 4).

… Secondo il Dr. __________ nel caso della signora RI 1 siamo in

presenza di affezioni degli organi della respirazione di cui alla cifra 2 lett.

b dell’allegato 1 dell’OAINF. Secondo il Dr. __________ la dichiarazione del

Prof. Dr. __________, secondo cui “è improbabile un nesso tra la malattia

polmonare diagnosticata alla signora RI 1 e la sua precedente attività

professionale” non è corretta anche perché il Prof. Dr. __________ non ipotizza

una diagnosi differenziale plausibile. Non è possibile cancellare 42 anni di

attività lavorativa in ambito polveroso inalando fibre di tessuti, polveri,

vapori e fumi di colle e smacchiatori.

(…).” (doc. I)

1.8. L’CO 1, in risposta, ha postulato

che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto

occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III + allegato).

1.9. In data 23 maggio 2024, la

rappresentante dell’insorgente si è in sostanza riconfermata nelle proprie

allegazioni e conclusioni (cfr. doc. V).

L’amministrazione si è

pronunciata in proposito il 4 giugno 2024 (doc. VII).

1.10. Il 20 agosto 2024, questo Tribunale

ha interpellato il Prof. __________, il quale è stato invitato a precisare il

proprio referto peritale (doc. IX).

La risposta dell’esperto

amministrativo è pervenuta in data 27 agosto 2024 (doc. X).

L’CO 1 si è riconfermato nelle

proprie conclusioni (doc. XIII).

La patrocinatrice dell’assicurata

ha chiesto la traduzione in lingua italiana dello scritto 20 agosto 2024 del

TCA per sottoporlo al medico curante specialista, precisando che il referto del

Prof. __________ lo avrebbe tradotto lei stessa (doc. XII).

La richiesta traduzione le è

stata trasmessa il 2 settembre 2024 (doc. XIV e doc. XV).

1.11. In data 25 settembre 2024, l’avv. __________

ha informato il TCA che nel frattempo le era stato revocato il mandato di

patrocinio (doc. XVII).

Il 26 settembre 2024, questa Corte

ha quindi intimato alla ricorrente i doc. IX, XIV e X con un termine di 10

giorni per formulare osservazioni scritte (doc. XVIII).

In data 18 ottobre 2024 al TCA è

pervenuto uno scritto dell’avv. __________, nuova rappresentante della

ricorrente, mediante il quale è stata chiesta la traduzione in italiano del

rapporto 26 agosto 2024 del dott. __________ e una proroga del termine di cui

al doc. XVIII per visionare gli atti (doc. XXI).

Il 18 ottobre 2024, il Tribunale

ha trasmesso alla nuova patrocinatrice la richiesta traduzione e le ha

accordato una proroga scadente il 4 novembre 2024 (doc. XXII).

In data 28 ottobre 2024 il TCA ha

ricevuto uno scritto del marito dell’assicurata (doc. XXIII + allegati).

Il 14 novembre 2024 a questa

Corte sono pervenute le osservazioni, datate 4 novembre 2024, dell’avv. RA 1

(doc. XXIV).

considerato in diritto

in ordine

2.1. Preliminarmente,

richiamata la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso

in cui l’incarto era stato affidato dall’assicuratore a un legale esterno

all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la

STF 8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide

questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 94 del

16 maggio 2024) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8

giugno 2020 al TCA, l’incarto sub judice è stato trattato dalla

funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto,

dall’avv. RA 2), senza che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice

Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021 del 18

febbraio 2022 consid. 2.1).

nel merito

2.2. In concreto, controversa è la

questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a negare l’assunzione a titolo di

malattia professionale dei disturbi respiratori di cui soffre la ricorrente,

oppure no.

2.3. Giusta l'art. 6 cpv. 1 LAINF, per

quanto non altrimenti previsto dalla legge, le prestazioni assicurative sono

concesse in caso d'infortunio professionale, d'infortunio non professionale e

di malattie professionali.

2.4. Secondo l’art. 9 cpv. 1 LAINF, sono

malattie professionali quelle (art. 3 LPGA) causate esclusivamente o

prevalentemente da sostanze nocive o da determinati lavori nell’esercizio

dell’attività professionale. Il Consiglio federale compila l’elenco di tali

sostanze e lavori, come pure delle malattie provocate da quest’ultimi.

Facendo uso di questa delega di

competenza, l’Esecutivo federale ha elencato all’allegato 1 all’OAINF, al quale

rinvia l’art. 14 OAINF, le sostanze nocive e le malattie causate da determinati

lavori ai sensi dell’art. 9 cpv. 1 LAINF. Queste due liste sono esaustive

(STF 8C_516/2020 del 3 febbraio 2021 consid. 3.1.1 e riferimenti).

La lista delle malattie causate

dal lavoro contiene una doppia enumerazione – parimenti esaustiva – di malattie

da una parte e di lavori per i quali la patologia in questione può essere causa

di una malattia professionale dall’altra (allegato 1 cifra 2 OAINF).

Nell’allegato 1 cifra 2 lett. a, riguardante le “malattie cagionate da

agenti fisici”, tutti i lavori sono atti a causare una malattia

professionale, fatta eccezione per le lesioni notevoli all’udito. L’allegato 1

cifra 2 lett. b (“altre malattie”) fa invece dipendere da certi lavori o

luoghi di contagio le affezioni che possono provocare delle malattie

professionali. In particolare, i “lavori nella polvere di cotone, di canapa,

di lino, di cereali e farina di frumento e di segale, di enzimi, d’ifomiceti”

possono essere causa di “affezioni degli organi della respirazione”.

Conformemente alla

giurisprudenza, si può ammettere che una malattia sia stata causata prevalentemente

dall’azione di una sostanza nociva

menzionata nella prima lista (sostanze nocive) o da lavori corrispondenti se essa figura fra le

affezioni elencate nella seconda lista (affezioni dovute al lavoro)

dall’allegato 1 all’OAINF, soltanto se essi hanno avuto un’incidenza

maggiore rispetto a tutte le altre cause coinvolte, ovvero se rappresentano più

del 50% dell’intero spettro causale (DTF 133 V 421 consid. 4.1, 119 V 200

consid. 2a, 117 V 354 consid. 2a). Causa esclusiva significa che la

malattia professionale è stata praticamente causata in misura del 100% da

sostanze nocive o da determinati lavori (DTF 117 V 354 consid. 2a).

La quota superiore al 50% deve

essere dimostrata con il grado della verosimiglianza preponderante (cfr.

Rumo-Jungo/Holzer, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4a ed.,

Zurigo/Basilea/Ginevra 2012, n. 92 ad art. 9 LAINF).

Nella DTF 133 V 421 consid. 5.1,

concernente un assicurato affetto da carcinoma bronchiale che era stato

professionalmente esposto alle fibre di amianto, la Corte federale ha precisato

che - trattandosi di una patologia diffusa anche tra la popolazione che non è

stata esposta alle polveri di amianto e di eziologia multifattoriale - può

essere comunque riconosciuta l’origine essenzialmente professionale della

malattia laddove, in base ai dati epidemiologici, l’esposizione professionale

alla noxa comporta per le persone interessate un rischio due volte

più elevato di contrarre la malattia (in questo senso, si veda pure la STFA

293/99 dell’11 maggio 2000, pubblicata in SVR 2000 UV n. 22 p. 75 ss.,

riguardante un benzinaio deceduto in seguito a una sindrome mielodisplasica che

era stato professionalmente esposto al benzene).

Per una valutazione della

verosimiglianza fondata sui dati epidemiologici è determinante in che misura

aumenta la probabilità di ammalarsi a causa dell’esposizione rispetto alla

sostanza nociva in questione. Ci si deve così fondare sul cosiddetto rischio

relativo (prevalenza), ovvero sul rapporto tra persone esposte e non

esposte all’interno di una determinata popolazione e durante una determinata

unità di tempo. Un rischio relativo r = 1 significa che non vi è un

rischio accresciuto. In presenza di un rischio relativo ˃2 va attribuito

più del 50% della probabilità di ammalarsi all’esposizione. Ora, siccome una

causalità prevalente è data allorquando la sostanza nociva rappresenta più del

50% dell’intero spettro causale, è necessario un rischio relativo superiore a 2

(2 – 1 : 2 = 0.5 oppure 50%) (cfr. BSK UVG-A. Traub, art. 9 n. 38).

Ad esempio, nel caso del

benzinaio di cui alla STFA 293/99 succitata (consid. 4b), l’Alta Corte ha

rilevato che, in base alla perizia di medicina del lavoro, il rischio relativo

per leucemie nel caso di (prolungata) esposizione al benzene di 1 ppm ammonta

in media a 1.2, ossia appena sopra al rischio riguardante l’intera popolazione.

Inoltre, secondo la letteratura medica, l’aumento del tasso di mortalità per

leucemie, inerente un campione di 1000 lavoratori esposti al benzene, ammonta

in caso di esposizione di 1 ppm durante 15 anni a 1.5-5 (studio NIOSH),

rispettivamente a 2-15 (studio DOW). Posto che nella popolazione in generale su

1000 decessi 8.5 sono da imputare a leucemie, il rischio relativo corrisponde a

1.28-1.58 (secondo lo studio NIOSH) oppure a 1.24-2.76 (secondo lo studio DOW).

La Corte federale ha constatato che da questi studi emergono dei valori un po'

più alti rispetto a quelli risultanti dalla perizia di medicina del lavoro,

tuttavia i valori medi si situano chiaramente al di sotto del limite relativo determinante

di 2 e, con ciò, anche al di sotto del 50%.

2.5. Sono considerate professionali

anche altre malattie di cui è provato siano state causate esclusivamente o in

modo affatto preponderante dall’esercizio dell’attività professionale (art. 9

cpv. 2 LAINF). Questa clausola generale risponde al bisogno di colmare

eventuali lacune esistenti nell’elenco che il Consiglio federale è incaricato

di compilare in virtù dell’art. 9 cpv. 1 LAINF (DTF 116 V 141 consid. 5a e

riferimenti).

Secondo la giurisprudenza, la

condizione di un legame esclusivo o nettamente preponderante è adempiuta

allorquando è dimostrato, con il grado della verosimiglianza preponderante, che

la malattia in questione è stata causata in misura del 75% almeno dall’attività

professionale (DTF 126 V 186 consid. 2b; 119 V 201 consid. 2b). Ciò significa

che l’incidenza della malattia per un determinato gruppo professionale deve

essere quattro volte più elevata rispetto a quella per la popolazione in

generale, affinché si possa ritenere che la malattia sia stata causata in

maniera nettamente preponderante dall’esercizio di un’attività professionale (DTF 116 V 143 consid. 5c; RAMI 2000 U 408 p. 407).

In un primo tempo, occorre

esaminare se, in base ai risultati della ricerca medica, esiste un valore

empirico attestante che, per la natura stessa della malattia, non può essere

dimostrata la sua origine professionale. Se sono date queste condizioni, è

escluso di fornire la prova, in un caso concreto, della causalità qualificata

ai sensi del cpv. 2 dell’art. 9 LAINF.

Per contro, se le conoscenze

mediche generali consentono di dimostrare che la professione esercitata ha

causato in modo nettamente preponderante (quota minima del 75%) la malattia, vi

è spazio, in un secondo tempo, per accertamenti più approfonditi circa la prova

del nesso di causalità qualificata nel caso concreto (cfr., ad es., la STFA U 381/01 del 20 marzo 2001 consid. 3).

2.6. Nel caso di specie, con la sentenza

35.2022.58 del 21 novembre 2022, cresciuta incontestata in giudicato, questo

Tribunale ha ritenuto che sussistessero dubbi, perlomeno lievi, a proposito

dell’attendibilità della valutazione enunciata dalla specialista in medicina

interna e del lavoro interpellata dall’assicuratore, ha quindi annullato la

decisione su opposizione impugnata e ha rinviato gli atti all’CO 1 affinché disponesse

un approfondimento esterno (art. 44 LPGA), volto a stabilire se la patologia

polmonare di cui è affetta l’assicurata costituisce, oppure no, una malattia

professionale ex art. 9 LAINF.

Queste in particolare le

considerazioni contenute in quella pronunzia:

" (…) Nella

concreta evenienza, il TCA non può confermare la decisione mediante la quale

l’amministrazione ha negato la natura professionale della patologia polmonare

di cui soffre l’insorgente e, pertanto, anche il proprio obbligo a prestazioni al

riguardo.

In effetti, alla valutazione espressa in proposito dalla dott.ssa __________

(cfr. supra, consid. 2.6.), su cui si fonda il provvedimento impugnato,

non può essere riconosciuta un’affidabilità tale da consentire a questa Corte

di decidere, con la necessaria tranquillità, in un senso oppure nell’altro.

In questo senso, va innanzitutto rilevato che la valutazione del

medico fiduciario appena citato, secondo cui l’esistenza di malattia

professionale giusta l’art. 9 cpv. 1 LAINF sarebbe soltanto possibile, appare

in contrasto con il parere espresso in proposito dal medico curante specialista

(secondo il quale, in base alle informazioni disponibili, la genesi della BPCO

è invece - “senza ombra di dubbio”, “sicuramente“ - lavorativa,

ritenuto che l’assicurata è stata “esposta per 42 anni a fibre vegetali

(canapa, cotone, lino), solventi e polveri in openspace con 200-300 addetti”)

e dal pneumologo dott. __________ (per il quale, sempre alla luce dei dati

disponibili, vi è una “buona probabilità”

che l’affezione

respiratoria in discussione abbia un’origine professionale), quest’ultimo

interpellato dall’assicuratore stesso. Del resto, inizialmente era stata la

stessa dott.ssa __________ a riconoscere che la natura professionale della

patologia appariva “naheliegend” (palese) (suo apprezzamento del 6

gennaio 2020).

In secondo luogo, va constatato che, per quanto riguarda lo

spettro causale, la fiduciaria dell’CO 1 si è limitata ad affermare che, in

base ai dati epidemiologici, sarebbe “… molto più verosimile che tali patologie

siano da imputare a fattori extra-professionali”, senza specificare quali

sarebbero le cause concorrenti che entrerebbero in linea di conto per spiegare,

nel caso concreto, la genesi della malattia polmonare in discussione,

ritenuto che la ricorrente ha dichiarato di non aver mai fumato e di essere

stata esposta al fumo passivo soltanto in maniera sporadica, che ella “non

presenta né anamnesticamente né a livello para-clinico indizi per meccanismi

allergici attivi ai più frequenti pneumo-allergeni” (doc. 31, p. 5) e che il

test dell’alfa-1-antitripsina ha escluso l’origine ereditaria (cfr. doc. 141,

p. 2).

D’altro canto, il TCA segnala che in internet sono pubblicati

studi che suggeriscono una correlazione tra le malattie polmonari croniche, in

particolare la BPCO, e l’esposizione professionale nell’industria tessile o

dell’abbigliamento (cfr., ad esempio, P. Lai/D. Christiani, Long term

respiratory effects in textile workers, in: Current Opinion Pulmonary

Medicine 2013 Mar; 19(2): 152-157).

Inoltre, sempre a proposito dell’affermazione secondo la quale i

dati epidemiologici attesterebbero che le patologie di cui è affetta

l’insorgente sono prevalentemente provocate da fattori extra-professionali, è

utile precisare che, secondo la giurisprudenza citata in precedenza (cfr. supra,

consid. 2.4.), il rischio relativo (prevalenza) si ottiene in base al rapporto

tra l’incidenza della malattia tra le persone esposte alla noxa (in

concreto, i lavoratori dell’industria tessile e dell’abbigliamento) e quella

tra le persone non esposte (popolazione in generale).

Da ultimo, va segnalato che tra gli stessi rapporti elaborati

dalla specialista in medicina del lavoro dell’CO 1 emergono delle

contraddizioni. In particolare, in quello datato 14 giugno 2021 ella ha

dichiarato di non poter contestare la circostanza secondo la quale, nel quadro

della sua attività in campo tessile (svoltasi per la stragrande maggioranza del

tempo in Svizzera – cfr. supra, consid. 2.6.), la ricorrente ha inalato

fibre di cotone e lino (nonché collanti e solventi), mentre nell’apprezzamento

del 27 settembre 2022 la dott.ssa __________ ha (sorprendentemente) sostenuto

che in Svizzera l’assicurata non è stata esposta a fibre di cotone,

canapa o lino.

Alla luce di quanto precede, considerata l’esistenza di dubbi,

perlomeno lievi, circa la correttezza dell’apprezzamento enunciato dalla dott.ssa

__________, questa Corte ritiene, per maggiore tranquillità, che non si possa

prescindere dal procedere a un approfondimento peritale.” (doc. 159)

2.7. Dalle carte processuali risulta

che, su incarico dell’CO 1, in data 26 aprile 2023, l’assicurata è stata

visitata personalmente dal Prof. dott. ____________________, già Direttore

della Clinica di pneumologia dell’Ospedale universitario di __________ e

ordinario emerito di pneumologia presso l’Università della medesima città.

Il referto peritale, datato 30

aprile 2023, è stato consegnato all’assicuratore il giorno stesso (doc. 181;

traduzione in lingua italiana agli atti sub doc. 207).

Dopo aver minuziosamente

ricostruito l’anamnesi della ricorrente (cfr. doc. 207, p. 1-9) e averne

descritto lo status pneumologico dal profilo clinico e radiologico (cfr.

doc. 207, p. 9-13), l’esperto ha diagnosticato, per quanto qui d’interesse, una

grave broncopneumopatia cronica ostruttiva in presenza di bronchiectasie e

bronchiolite con infiammazione batterica cronica causata da Staph. aureus e

Pseudomonas aeruginosa (doc. 207, p. 15).

Procedendo alla disamina del

caso, il perito amministrativo ha innanzitutto negato che l’assicurata soffra

di asma, come pure di una sindrome da sovrapposizione asma-BPCO, smentendo in

questo senso la tesi difesa dalla dott.ssa __________ (e dal dott. __________,

il quale, lo si ricorda, aveva diagnosticato segnatamente un’asma bronchiale

persistente - doc. 31) e facendo invece propria (almeno in parte) quella

sostenuta dal dott. __________:

" (…) La

signora, che a breve compirà 69 anni, soffre di un disturbo ostruttivo della

ventilazione cronico moderato-grave che, considerata la scarsa fluttuazione dei

valori di FEV1 nel corso degli anni, deve essere indicato come broncopneumopatia

cronica ostruttiva (BPCO).

(…).” (doc. 207, p. 13)

D’altro canto, sempre a proposito

dell’aspetto diagnostico, il Prof. __________ ha dichiarato che RI 1 è affetta

da una “grave infiammazione cronica dell’albero bronchiale, che è progredita

nel corso degli anni ed è accompagnata da espettorato purulento e a volte

emorragico. Ciò è dovuto a una malattia bronchiectasica. Una TC del torace del

2018 ha documentato bronchiectasie del lobo medio e del segmento inferiore

della lingula. La TC del luglio 2020 mostra, oltre a un aumento delle

alterazioni infiammatorie delle vie respiratorie centrali, segni di

infiammazione delle piccole vie respiratorie, che è la principale responsabile

del disturbo ostruttivo della ventilazione. Anche la recente TC del torace

mostra una pronunciata patologia infiammatoria delle vie respiratorie grandi e

piccole. Nel lobo polmonare superiore sinistro è perfino presente una piccola

caverna delle pareti spesse, non visibile nelle proiezioni precedenti. Un

elemento tipico della profonda alterazione della clearance mucociliare è

l’individuazione di una colonizzazione da Staph. aureus e Pseudomonas

aeruginosa nelle vie respiratorie. La signora RI 1 non soffre di rinosinusite

cronica, il che depone a sfavore di una sindrome da immunodeficienza comune

variabile (common variable immunodeficiency syndrome, CVID). I livelli sierici

normali delle immunoglobuline e delle loro sottofrazioni escludono una CVID.

Anche una discinesia ciliare primaria (DCP) è molto improbabile, poiché con

questa malattia le vie respiratorie superiori presentano solitamente anche

alterazioni infiammatorie croniche. Le bronchiectasie con coinvolgimento delle

piccole vie aeree (bronchiolite) hanno causato, come nel caso in questione, una

BPCO funzionale, per la quale non esistono altre cause nell’assicurata, che non

ha mai fumato e per la quale è stato escluso un deficit di Alfa-1-antitripsina.

Ciò è in linea con l’assenza di alterazioni rilevanti dello scambio gassoso e

di alterazioni enfisematose nella diagnostica per immagini. Un aumento del

quoziente RV/TLC può essere spiegato con un “air trapping” nell’ambito della

bronchiolite, come rilevato più volte dalla pletismografia della signora RI 1.

Concordo con il dottor __________, che segue da anni la signora RI 1 dal punto

di vista pneumologico, sul fatto che la paziente sia affetta da BPCO e non da

asma, sulla base della funzionalità. Tuttavia, come spiegato sopra, non

condivido la sua opinione secondo cui l’aumento del quoziente RV/TLC da lui

definito “indice di Motley”, sia un’indicazione di enfisema polmonare.” (doc.

207, p. 13 s.).

Chiamato a pronunciarsi

sull’aspetto eziologico, il perito amministrativo ha definito “improbabile”

l’esistenza di un nesso di causalità tra i disturbi respiratori diagnosticati

all’insorgente e la professione da lei svolta in passato, in particolare la

presenza di una bissinosi, e ciò in base alle seguenti considerazioni:

" (…) Durante

la sua pluriennale attività professionale, la signora RI 1 è stata esposta per

via inalatoria a tracce di fibre tessili durante il taglio di stoffe e il

confezionamento di prodotti tessili. Occorre pertanto valutare in termini di

diagnosi differenziale se l’assicurata è affetta da bissinosi.

Questa malattia è chiamata anche malattia dei lavoratori della

canapa, febbre da polvere di cotone, febbre del lunedì o asma dei cardatori.

Rischiano di sviluppare questa malattia polmonare i lavoratori coinvolti nei

processi indicati di seguito. Nell’industria del cotone: raccolta del cotone,

confezionamento del cotone grezzo in balle, apertura delle balle, pulizia del

cotone con aria compressa, pettinature delle fibre nonché filatura e tessitura

del cotone grezzo. La bissinosi colpisce anche le persone che lavorano nella

produzione e nella lavorazione di fibre liberiane o di prodotti tessili

ricavati dal lino grezzo o della canapa grezza. I sintomi della bissinosi

comprendono insufficienza respiratoria, tosse, occasionalmente anche

espettorato e sintomi generali aspecifici. In genere, soprattutto negli stadi

iniziali di questa malattia, le persone colpite si sentono meglio il lunedì

dopo una profilassi dell’esposizione durante il fine settimana.

Nel caso in questione, non solo manca la tipica esposizione

professionale (l’assicurata si occupava del taglio di prodotti tessili e del

relativo confezionamento, ad esempio per la realizzazione di camicie) ma anche

la sintomatologia caratteristica dal punto di vista anamnestico. Si può quindi

escludere con un alto grado di probabilità che la signora RI 1 sia affetta da

bissinosi.

Durante la sua attività professionale, l’assicurata è stata

esposta per via inalatoria a colle acriliche e a solventi. Acrilico è un

termine collettivo per le sostanze caratterizzate chimicamente dal gruppo

acrilico (CH2=CH-COR) (come l’acido acrilico o gli esteri dell’acido acrilico)

e per i polimeri di queste sostanze. Gli acrilati insaturi sono i principali

componenti di vernici e colle. Gli acrilati, così come i componenti dei

solventi, sono inclusi nell’elenco delle sostanze nocive dell’allegato 1

dell’OAINF, ai sensi dell’articolo 9 capoverso 1. Si tratta quindi di stabilire

se la signora RI 1 soffra di asma professionale. Tuttavia, come già accennato,

l’assicurata non è affetta da asma bronchiale.

Nel 1990 la signora RI 1 è stata impegnata per circa dieci giorni

nei lavori di sgombero della fabbrica presso cui lavorava, a seguito di un

incendio. È del tutto possibile, o perfino probabile, che sia stata esposta a

polveri, vapori e gas potenzialmente irritanti per le vie respiratorie. Durante

questo periodo, tuttavia, non si sono verificati disturbi respiratori acuti,

per cui si possono escludere danni da inalazione con conseguenze a lungo

termine.

La signora RI 1 soffre di una malattia infiammatoria dei grossi

bronchi, da anni associata a una bronchiolite di origine batterica.

Quest’ultima è la causa del grave disturbo ostruttivo fisso della ventilazione.

Questa malattia è iniziata decenni fa, presumibilmente nell’ambito di

un’infiammazione virale delle vie respiratorie inferiori. La sintomatologia

dell’assicurata nonché i reperti funzionali e morfologici sono dovuti a una

colonizzazione batterica cronica da tipici batteri Staph. aureus e Pseudomonas

aeruginosa nell’albero bronchiale e alla conseguente infiammazione cronica. Questa

malattia bronchiale cronica e progressiva non è con probabilità preponderante

di origine professionale.” (doc. 207, p. 14 s.)

2.8. Con le proprie osservazioni sulla

perizia amministrativa, l’allora rappresentante dell’assicurata ha prodotto

ulteriore documentazione medica, in particolare due certificazioni del dott. __________,

e ha contestato la fondatezza delle conclusioni a cui è pervenuto il Prof. __________,

precisando segnatamente che “CO 1 in passato si era concentrata su di un

episodio di 2-3 giorni durante il quale la nostra assistita insieme alle

compagne di lavoro, era stata adibita alla pulizia dei locali a seguito di un

incendio. Tale evento effettivamente ha avuto luogo ma la patologia di cui la

Signora RI 1 è portatrice non è legata all’esposizione di 2-3 giorni in

ambiente che è stato soggetto a incendio ma alla continua e costante inalazione

di fibre tessili che si è protratta durante la sua carriera lavorativa per ben

42 anni! Non esiste una pluralità di fattori che hanno portato alla comparsa

della patologia di cui è portatrice la nostra assistita; l’unico motivo

dell’insorgenza della “Broncopneumopatia cronica ostruttiva in fase di

riacutizzazione” è senza ombra di dubbio l’esposizione per 42 anni di lavoro a

fibre tessili, solventi e polveri.” (doc. 209).

Con il referto relativo alla

visita di controllo del 1° agosto 2023, il medico curante specialista della

ricorrente ha rilevato che “l’obiettività evidenzia quadro di Broncopneumopatia

cronica ostruttiva in fase di riacutizzazione, SpO2 93%. Si ribadisce ancora

una volta che la paziente ha una malattia professionale con danni permanenti

all’apparato respiratorio dovuti con ragionevole certezza all’attività

lavorativa durata 42 anni.” (doc. 214).

2.9. Nel mese di ottobre 2023,

l’assicuratore resistente ha quindi sottoposto all’esperto amministrativo la

documentazione nel frattempo acquisita, unitamente alle osservazioni del

patrocinatore, per una sua presa di posizione (cfr. doc. 220).

Questo in particolare il tenore

del complemento peritale elaborato dal Prof. __________ in data 14 ottobre 2023

(doc. 223; traduzione in lingua italiana agli atti sub doc. 226):

" (…) Gli

esami effettuati dallo specialista pneumologo curante, Dr. __________,

dell’11.07.2023 e del 01.08.2023 non evidenziano elementi nuovi. In entrambi i

referti, fa riferimento a una misurazione della funzionalità polmonare eseguita

il 04.06.2020 e riportata nella Tabella 1 della mia perizia.

Anche il fatto che nell’espettorato dell’assicurata del luglio di

quest’anno fosse riscontrabile la presenza del batterio Pseudomonas aeruginosa

non è una novità. La documentazione non comprende osservazioni cliniche

aggiornate, né una misurazione recente della funzionalità polmonare, ma queste

non sono necessarie per il seguente parere.

È infatti innegabile che la signora RI 1 soffre di una grave

broncopneumopatia cronica ostruttiva con bronchiectasie e bronchiolite e che si

riscontrano ripetute esacerbazioni nell’ambito di una colonizzazione batterica.

È ben noto che la paziente ha lavorato nell’industria tessile dal

1975. La mia perizia riporta un’anamnesi lavorativa per quanto possibile

ricostruibile. Non è vero che l’attività, svolta nel 1990 per una decina di

giorni, di sgombero e pulizia di capannoni incendiati con conseguente

esposizione a sostanze “tossiche”, sia stata sopravvalutata dalla CO 1 o dalla

mia perizia.

La questione centrale era e rimane quella di stabilire se la

pluriennale attività professionale durante la quale la signora RI 1 è stata

esposta per via inalatoria a fibre tessili durante il taglio di tessuti e la

confezione di abiti, sia in grado di provocare quel tipo di patologia polmonare

di cui è affetta.

L’allegato 1 dell’Ordinanza sull’assicurazione contro gli

infortuni (OAINF; versione del 1° aprile 2018) contiene una lista di sostanze

nocive e un elenco di malattie dell’apparato respiratorio a cui l’__________ fa

riferimento. Vi sono elencati i lavori con esposizione a polveri di cotone,

canapa, lino, cereali e rispettive farine, enzimi, muffe e altre polveri

organiche.

Nella mia perizia è riportato che l’inalazione di fibre tessili

può provocare la malattia polmonare detta anche bissinosi. Tale malattia è nota

anche come “polmone del lavoratore della canapa, febbre del cotone, febbre del

lunedì, tosse del tessitore” ed è causata da un’ipersensibilità alle fibre

tessili organiche. Nel caso in esame, né la natura delle esposizioni, né

l’anamnesi del decorso della malattia e neanche il fenotipo della pneumopatia

diagnosticata nella signora RI 1 sono compatibili con la bissinosi (1,2).

Rimango quindi del parere che sia improbabile un nesso tra la

patologia polmonare diagnosticata nella signora RI 1 e la sua precedente

attività professionale.”

2.10. In sede di opposizione alla

decisione formale del 5 dicembre 2023, l’avv. __________, nuova patrocinatrice

dell’assicurata, ha versato agli atti alcune pubblicazioni a carattere

divulgativo da lei reperite nel web, in base alle quali tra le prime cause

della BPCO vi sarebbe l’ispirazione prolungata di sostanze nocive, mentre le

infezioni respiratorie, quali le bronchiti, polmoniti e pleuriti, possono pure

predisporre al deterioramento dei bronchi ma “tale fattore di rischio

apparentemente è statisticamente inferiore non solo al fumo, ma anche appunto

all’esposizione prolungata a sostanze chimiche, ecc., nell’ambiente del

lavoro.”. Stante ciò, ella si è detta stupita del fatto che il Prof. __________

“ritenga data con probabilità preponderante una causalità per la BPCO di

origine infettiva, che statisticamente risulta essere assolutamente secondaria

rispetto all’esposizione prolungata, che nel caso della signora RI 1 è molto

prolungata, a sostanze tossiche/nocive.” (cfr. doc. 239 e doc. 240).

Unitamente all’impugnativa, la

rappresentante appena citata ha prodotto una perizia medico-legale, datata 22

aprile 2024, del dott. __________ (doc. A 3), il quale è pervenuto alla

conclusione che la “malattia cronica polmonare (BPCO) è dovuta alla bissinosi

contratta [dall’assicurata, n.d.r.] durante la sua lunga attività lavorativa.”

(il corsivo è del redattore).

Il medico curante ha commentato

criticamente le considerazioni contenute nella perizia e nel relativo

complemento del dott. __________.

Per quanto qui d’interesse, a

proposito innanzitutto dell’affermazione dell’esperto amministrativo secondo la

quale “né la natura delle esposizioni, né l’anamnesi del decorso della

malattia e neanche il fenotipo della pneumopatia diagnosticata nella signora RI

1 sono compatibili con la bissinosi”, il dott. __________ l’ha definita

“inaccettabile”, nella misura in cui “si nega l’esposizione alle fibre di

canapa, lino, cotone e alle colle acriliche usate a caldo e a smacchiatori che

come noto possono dare tossicità neurologica, renale, epatica e – per

aspirazione – polmonare.”. In questo contesto, il curante ha ribadito che la

ricorrente “ha lavorato per 42 anni in fabbriche di tessuti inalando polveri da

fibre tessili durante la confezione di abiti. Ha sempre usato colle acriliche e

solventi presenti negli smacchiatori. Come se non bastasse nel 1990

nell’azienda dove lavorava la signora RI 1 è scoppiato un incendio. Le

dipendenti hanno partecipato inizialmente alla pulizia della fabbrica per poi

essere messe a riposo forzato mentre una ditta specializzata completava la

pulizia. Anche l’attività lavorativa di pulizia per alcuni giorni, in ambiente

invaso da fumi di combustione di varie sostanze naturale e chimiche è stata

causa di irritazione grave delle vie aeree. Va sottolineato che la signora RI 1

ha sempre lavorato senza dispositivi individuali di protezione come una

semplice mascherina. Non risulta che abbia mai eseguito una funzionalità

respiratoria e/o una radiografia. Non risulta che all’interno dell’azienda vi

fossero sistemi di aspirazione.”

D’altro canto, sarebbe a suo

avviso sbagliato “attribuire la BPCO della signora RI 1 alla flogosi delle vie

aeree e al riscontro di Pseudomonas avvenuto negli ultimi 2-3 anni. Le

bronchiectasie non sono la causa della BPCO della signora RI 1. La presenza di

bronchiectasie influenza negativamente lo stato clinico dei pazienti con BPCO

determinando una riduzione della capacità di esercizio, diminuzione dei valori

di ossigeno nel sangue arterioso, peggioramento della qualità di vita e aumento

del rischio di ospedalizzazione.”.

Il dott. __________ si è inoltre

chiesto, con riferimento a quanto il perito amministrativo ha osservato nel suo

complemento peritale a proposito dei rapporti 11 luglio e 1° agosto 2023 del

dott. __________, “ma quali elementi nuovi e osservazioni cliniche aggiornate

si aspettava il Prof. __________ se non sempre le medesime riportate nelle

visite eseguite (…). Come sa bene il Prof. __________ la BPCO è irreversibile e

progressiva. Infatti la broncopneumopatia cronica ostruttiva causata dalle

fibre inalate per oltre 40 anni è stata visibile fin da una radiografia

eseguita nel 2014 e confermata nel 2017. Tutte le indagini strumentali

successive hanno confermato l’ostruzione irreversibile delle vie aeree.”.

Infine, il curante ha risposto

alle medesime domande che erano state sottoposte al dott. __________,

dichiarando che l’insorgente è affetta da una malattia professionale ai sensi

della cifra 2 lett. b (“Affezioni degli organi della respirazione”)

dell’allegato 1 all’OAINF e, in merito al quesito n. 2 (“In caso di risposta

negativa alla domanda 1): le affezioni diagnosticate sono state causate secondo

il criterio della probabilità preponderante (al 75% almeno rispetto all’insieme

delle circostanze) dall’attività professionale?”), “come faccia il Prof. __________

a rispondere: è improbabile un nesso tra la malattia polmonare diagnosticata

alla signora RI 1 e la sua precedente attività professionale, non è dato di

capirlo anche perché non ipotizza una diagnosi differenziale plausibile. Non è

possibile “cancellare” i 42 anni di attività lavorativa in ambiente polveroso

inalando fibre dei tessuti, polvere e vapori e fumi di colle e smacchiatori.”.

2.11. In data 20 agosto 2024, il TCA ha

interpellato l’esperto amministrativo con uno scritto del seguente tenore (doc.

IX; traduzione in lingua italiana sub doc. XIV):

" (…) le

rendo noto che lo scrivente Tribunale cantonale delle assicurazioni è chiamato

a derimere la vertenza che vede opposto l’CO 1 alla signora RI 1

in __________,

che è stata da lei periziata il 26 aprile 2023 per conto dell’assicuratore

convenuto.

Nel suo referto del 30 aprile 2023, lei ha ammesso in particolare

che, nell’ambito della sua attività professionale, l’assicurata è stata esposta

a colle acriliche e a solventi, compresi nella lista delle sostanze nocive di

cui alla cifra 1 dell’Allegato 1 all’OAINF. Lei ha tuttavia negato

l’applicabilità dell’art. 9 cpv. 1 LAINF per il motivo che la signora RI 1 non

soffre di un’asma bronchiale.

Accertato che l’assicurata presenta una BPCO, questa Corte le

chiede se ritiene dimostrato, con il grado della verosimiglianza preponderante,

che la diagnosticata patologia è stata causata - in maniera

preponderante (quota superiore al 50%) – dalle colle acriliche e dai solventi

ai quali è stata esposta durante gli anni in cui ha lavorato nell’industria

tessile. Voglia motivare la sua risposta. (…).”

Questa la risposta che il Prof. __________

ha fornito il 26 agosto 2024 (doc. X; traduzione in lingua italiana sub doc.

XIX 1):

" (…) nella

sua lettera del 20 agosto 2024, mi ha posto il seguente quesito:

“Essendo accertato che l’assicurata soffre di una BPCO, il

tribunale vorrebbe sapere da Lei se ritiene accertato con probabilità

preponderante che la malattia diagnosticata sia stata causata in modo

preponderante (più del 50%) dagli adesivi acrilici e dai solventi a cui è stata

esposta durante il suo lavoro nell’industria tessile”.

Presumo che Lei sia a conoscenza di quanto segue:

a) il mio rapporto CO 1 redatto il 30/04/2023, che si riferisce ad

una visita della signora RI 1 il 26/04/2023 nel

nostro studio e

b) la mia risposta scritta del 14.10.2023.

In quell’occasione ho formulato la diagnosi di broncopneumopatia

cronica ostruttiva (BPCO) grave con bronchiectasie e bronchiolite con

infiammazione batterica cronica causata dai batteri Staph. aureus e Pseudomonas

aeruginosa. Non sono emersi nuovi aspetti diagnostici (vedi replica).

Risposta alla sua domanda:

Ritengo che la probabilità che l’affezione polmonare della signora

RI 1 sia stata causata dalla sua attività professionale, durante la quale è

venuta in contatto di tanto in tanto con adesivi acrilici e solventi, sia

bassa, cioè ben al di sotto del 50%.

Mi baso sulla mia pluriennale esperienza clinica e sulla

letteratura medica, comprese le seguenti pubblicazioni:

In un’ampia coorte [gruppo campione, n.d.r.] di biobanche in

Inghilterra, è stata analizzata la prevalenza della BPCO in 94'551

partecipanti, presso i quali era conosciuto lo stato di fumatori e non era

presente un’asma bronchiale. Nello studio pubblicato nel 2019, è stato

riscontrato un leggero aumento del rischio di BPCO nelle donne e negli uomini

che non avevano fumato in alcune attività professionali, anche se non è emersa

una chiara evidenza che le attività professionali a contatto con adesivi

acrilici e/o solventi fossero principalmente responsabili dello sviluppo della

BPCO¹.

In un altro studio più vecchio, il “Third National Health and

Nutrition Examination Survey”, è stata analizzata la possibile connessione tra

BPCO e attività professionale in 9'823 persone di età compresa tra i 30 e i 75

anni dal 1988 al 1994. Anche in questo caso, non è stato dimostrato che le

persone che svolgevano lavori in cui era possibile il contatto con adesivi

acrilici e solventi avessero maggiori probabilità di soffrire di BPCO².”

2.12. Per

costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale

l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia

giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo

amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U

281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in

BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (=

SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572),

la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle

dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,

a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente

motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere

degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che

il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,

non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009

del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha

precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria

sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il

più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali

rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi

che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,

discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità

dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova

propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,

anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di perizie

affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a

medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse

godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi

concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del

Considerandi

2.

aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante

è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami

approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,

che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella

presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano

motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;

RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,

consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di

prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che se vi

sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza

senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su

un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che

non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e

parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un

perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più

adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.13

Nel caso di specie, questo

Tribunale rileva che, a seguito della sentenza di rinvio 35.2022.58,

l’amministrazione ha incaricato il Prof. dott. __________ di periziare

l’assicurata, nel rispetto della procedura di cui all’art. 44 LPGA. Il

rappresentante del ricorrente ha infatti potuto pronunciarsi sul perito

proposto, così come sul catalogo dei quesiti da sottoporgli (cfr. doc. 163,

doc. 170, doc. 171 e doc. 176, p. 2).

In applicazione della

giurisprudenza federale, le perizie elaborate da medici esterni

all’amministrazione hanno piena

forza probatoria nell'ambito dell'apprezzamento dei fatti. Il giudice non se ne

scosta se non in presenza di indizi concreti suscettibili di far

dubitare della loro fondatezza (cfr., fra le tante, la STF 9C_168/2020

del 17 marzo 2021 consid. 3.2 e la giurisprudenza ivi menzionata).

In questo contesto, il Tribunale

federale ha sottolineato che le perizie amministrative non vanno messe in

dubbio, soltanto perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai

medici curanti. In proposito, l’Alta Corte ha evidenziato la natura differente

del mandato di cura e di quello peritale (cfr. STF 8C_532/2020 del 3 febbraio

2021.

consid. 4.1; 8C_6/2019 del 26 giugno 2019 consid. 4.1; 8C_55/2018 del 30

maggio 2018 consid. 6.2; 8C_820/2016 del 27 settembre 2017 consid. 5.3).

Una perizia fondata sull’art. 44

LPGA ha dunque un valore probatorio maggiore rispetto ai rapporti medici interni

all’amministrazione, ove è

sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza degli

stessi, perché l'assicurato sia sottoposto a esame medico esterno (cfr. DTF

135.

V 465 consid. 4.7).

Fatta questa premessa, attentamente esaminata la documentazione agli atti, il TCA non vede

validi motivi che gli impongano di distanziarsi dalle conclusioni a cui è

pervenuto il Prof. dott. __________, secondo il quale non vi è alcun argomento

scientifico che consenta di stabilire un nesso di causalità tra le esposizioni

professionali dell’insorgente e i disturbi respiratori di cui soffre,

inquadrati nella diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) funzionale

in presenza di bronchiectasie e bronchiolite.

Dai relativi

referti si evince in effetti che lo specialista in pneumologia, per ognuno

degli agenti a cui è stata esposta professionalmente l’assicurata - quindi

fibre tessili, colle acriliche e solventi, rispettivamente

polveri, vapori e gas che sarebbero stati inalati durante i lavori di sgombero

e pulizia che hanno fatto seguito all’incendio del 1990 -

ha valutato la questione di sapere se potesse essere ammessa, perlomeno con il

grado della verosimiglianza preponderante, l’esistenza di un legame causale

nella misura prescritta dalla legge e dalla relativa giurisprudenza federale

(in proposito, cfr. supra, consid. 2.3. e 2.4.), fondandosi sui dati

anamnestici della ricorrente risultanti dalla documentazione a sua disposizione

e facendo capo a pertinente letteratura scientifica.

In particolare, il

Prof. __________ ha rilevato che né la natura delle esposizioni, né

l’anamnesi del decorso della malattia e neanche il fenotipo della pneumopatia

diagnosticata sono compatibili con la diagnosi di bissinosi (sindrome

che si manifesta appunto nei lavoratori tessili che entrano in contatto con

fibre naturali grezze e non lavorate), non ritenendo

pertanto sufficientemente dimostrato che la pluridecennale esposizione

professionale alle fibre tessili dell’assicurata costituisca la causa

dell’affezione polmonare in discussione.

L’esperto

amministrativo ha parimenti ritenuto improbabile che la BCPO sia stata causata

dall’esposizione professionale ai vapori di colle acriliche e solventi –

esposizione che era peraltro stata giudicata “sotto i limiti” dal

Settore chimica, fisica e ergonomia dell’CO 1 (cfr. doc. 87) - e ciò

soprattutto alla luce delle risultanze di indagini scientifiche che non hanno

permesso di accertare un chiaro incremento dell’incidenza della malattia in

coloro che hanno lavorato a contatto con quelle sostanze.

Anche le

obiezioni sollevate dal medico curante specialista dell’insorgente, e contenute

principalmente nella valutazione medico-legale del 22 aprile 2024 prodotta con

il ricorso (cfr. doc. A 3), non appaiono atte a sminuire il valore probatorio

attribuito alla perizia amministrativa allestita dal dott. __________.

Preliminarmente, il TCA evidenzia

che al termine della propria disamina il dott. __________ è pervenuto alla

conclusione, persino evidenziata in grassetto, che la ricorrente è affetta da

bissinosi, quindi da una malattia causata dall’esposizione (professionale) alle

fibre tessili (doc. A 3, p. 6: la “… malattia cronica polmonare (BPCO) è

dovuta alla bissinosi contratta durante la sua lunga attività lavorativa”).

Tuttavia, in precedenza, egli aveva considerato nello spettro delle potenziali

cause della BPCO, apparentemente al pari dell’esposizione alle fibre tessili,

anche l’esposizione ai vapori di colle acriliche e solventi, nonché

quella ai fumi di combustione durante i lavori di ripristino dopo

l’incendio del 1990 (doc. A 3, p. 6: “Ha sempre usato colle acriliche e

solventi presenti negli smacchiatori. (…). Anche l’attività lavorativa di

pulizia per alcuni giorni, in ambiente invaso da fumi di combuzione di varie

sostanze naturali e chimiche è stata causa di irritazione grave delle vie

aeree.”).

D’altro canto, per il dott. __________,

il carattere professionale della patologia presentata dall’insorgente

deriverebbe già dal fatto che ella ha lavorato per lungo tempo in ambienti

insalubri, senza peraltro disporre di alcun dispositivo di protezione.

Ora, nessuno mette in dubbio che

durante la sua carriera professionale la ricorrente sia stata esposta a

sostanze nocive, figuranti anche nell’elenco di cui all’allegato 1 dell’OAINF,

tuttavia tale circostanza non è di per sé ancora sufficiente per impegnare la

responsabilità dell’istituto resistente. Infatti, così come lo stabilisce la

giurisprudenza federale, quando un assicurato è esposto a delle sostanze nocive

ai sensi dell’art. 9 cpv. 1 LAINF, non vi è la presunzione secondo la quale

il danno alla salute è consecutivo a questa esposizione. Il riconoscimento

di una malattia professionale presuppone la dimostrazione di un nesso di

causalità qualificato tra l’influsso dell’agente nocivo e l’affezione. Non è

dunque sufficiente che l’agente rappresenti una causa fra le altre di

quest’ultima. Esso deve partecipare più di ogni altra causa concorrente

all’insorgenza della malattia. Per questa ragione, l’esposizione a una

sostanza nociva non crea di per sé la presunzione dell’esistenza di un nesso

causale tra essa e l’affezione e, ancor meno, realizza la condizione di una

relazione preponderante (cfr. STF 8C_155/2020 del

1° aprile 2020 consid. 4.1; 8C_306/2014 del 27 marzo 2015 consid. 5.2;

J.M. Frésard/M. Moser-Szeless, L’assurance-accidents obligatoire, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht

[SBVR], Soziale Sicherheit, 3a ed., 2016, n. 107 p. 876).

Il pneumologo curante non può

essere seguito nemmeno laddove rimprovera all’esperto amministrativo di non

essere stato in grado di formulare una diagnosi differenziale rispetto a quella

di malattia professionale.

Al riguardo, il TCA constata che

il Prof. __________ ha invero individuato la causa primaria della patologia

polmonare di cui è affetta l’assicurata, concretamente una malattia

infiammatoria dei grossi bronchi, associata a una bronchiolite batterica, che

ha avuto inizio decenni fa, probabilmente nel contesto di un’infiammazione

virale delle vie respiratorie inferiori (cfr. doc. 207). Il fatto che il dott. __________

non consideri plausibile il parere del perito amministrativo non è di per sé

decisivo, ricordato che, secondo la giurisprudenza federale, le perizie

amministrative non possono essere messe in dubbio soltanto perché giungono a

conclusioni diverse dai medici curanti.

2.14

Nel corso del mese di ottobre 2024,

al Tribunale è pervenuto uno scritto mediante il quale il marito della

ricorrente, __________, contesta innanzitutto la perizia amministrativa poiché

“… mia moglie è affetta (ed è accertato) da BPCO (broncopneumopatia cronica

ostruttiva grave con bronchiectasie e bronchiolite con infiammazioni batteriche

croniche causate da batteri Staph. aureus e Pseudomonas aeruginosa). È stata

esposta per moltissimi anni ad adesivi acrilici e solventi durante il suo

lavoro nell’industria tessile. Ciò è stato riconosciuto anche con Vostra

sentenza.”.

D’altro canto, il consorte fa

valere che, in occasione della consultazione peritale, il Prof. __________

avrebbe dichiarato che la patologia in questione sarebbe imputabile

all’esposizione professionale ai vapori di colle acriliche e solventi, salvo

poi smentire sé stesso nel referto peritale consegnato all’assicuratore.

Inoltre, egli sostiene che il

diritto di scegliere il perito a seguito della sentenza di rinvio di questa

Corte sarebbe stato leso, in quanto il patrocinatore dell’epoca (__________ del

__________) non avrebbe informato l'assicurata che l’CO 1 aveva concesso la

facoltà di esprimersi sulla persona del perito (“È stato leso il nostro diritto

di scelta del medico proposto dalla CO 1 per una negligenza non imputabile né a

mia moglie né al sottoscritto.”).

__________ pretende infine che

sua moglie sia sottoposta a una nuova perizia da affidare ad altro specialista,

da eseguire in contradditorio alla presenza di un esperto indicato

dall’assicurata stessa (cfr. doc. XXIII).

Chiamato a pronunciarsi al

riguardo, il TCA ribadisce in primo luogo che l’essere stati esposti a una

sostanza nociva, non crea di per sé la presunzione dell’esistenza di un nesso

causale tra essa e l’affezione e, ancor meno, realizza la condizione di una

relazione preponderante (cfr. supra, consid. 2.13.).

Il fatto che il perito

amministrativo avrebbe oralmente ammesso l’esistenza di un nesso causale tra la

patologia diagnosticata e l’esposizione ai vapori di colle acriliche e

solventi, è una mera dichiarazione di parte non supportata da alcun riscontro

oggettivo. Del resto, determinante è il contenuto del rapporto peritale che è

stato da lui sottoscritto.

Per quanto concerne la pretesa

violazione del diritto di ricusare il perito proposto dall’amministrazione e di

presentare delle controproposte (e, dunque, dell’art. 44 cpv. 2 LPGA), dalle

carte processuali emerge che, in data 9 febbraio 2023, l’CO 1 ha comunicato al __________

l’intenzione di conferire l’incarico peritale al Prof. dott. __________ e gli

assegnato un termine di 10 giorni per prendere posizione in merito alla persona

del perito e al catalogo dei quesiti (cfr. doc. 163).

Il patrocinatore non ha sollevato

obiezioni di sorta (cfr. doc. 164). Da notare che a quel momento il __________

era legittimato a rappresentare RI 1 nei confronti dell’assicuratore LAINF in

forza della procura 25 marzo 2019 (doc. 3), nel frattempo mai revocata.

Il 26 aprile 2023, l’insorgente

si è finalmente sottoposta alla visita peritale eseguita dal dott. __________

(cfr. doc. 208, p. 2).

Pertanto, l’assicurata è ora

malvenuta a lamentarsi del fatto che sarebbe stata privata - senza sua colpa

(in quanto non informata dal suo patrocinatore) - della possibilità di ricusare

il Prof. __________, ritenuto che il

rappresentato deve sopportare le conseguenze di eventuali omissioni e

negligenze commesse dal suo rappresentante (cfr. STF 8C_563/2010 del 29 settembre 2010 consid. 2.2).

L’allegato d’osservazioni prodotto

dall’avv. RA 1 in data 4 novembre 2024 (doc. XXIV), riprende nella sostanza il contenuto

del memoriale presentato dal marito della ricorrente (cfr. doc. XXIII). Pertanto,

quanto rilevato dal TCA a quest’ultimo proposito vale anche per le

considerazioni espresse dalla patrocinatrice di RI 1.

È comunque utile precisare che la

domanda di restituzione del termine per la ricusa del perito amministrativo

(“remissione dei termini per mancata conoscenza da parte della mia assistita

della possibilità di scegliere un perito”), basata sul fatto che l’assicurata

non sarebbe stata informata in tempo utile dal suo patrocinatore, va giudicata

infondata, già per la ragione che - lo si ribadisce - il rappresentato deve sopportare le conseguenze di

eventuali omissioni e negligenze commesse dal suo rappresentante.

Alla luce degli argomenti

precedentemente esposti (cfr. supra, consid. 2.13.), questo Tribunale

ritiene che i fatti giuridicamente rilevanti siano stati sufficientemente

chiariti, di modo che può esimersi dal disporre ulteriori atti istruttori (in

particolare, la pretesa nuova perizia specialistica – cfr. doc. XXIII e doc.

XXIV). In proposito, è utile ricordare che, per costante giurisprudenza, quando

l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice,

in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la

probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che

altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione

anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF

9C_632/2012 del 10 gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che

ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29

cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi

citata).

A prescindere da ciò, in merito

alla richiesta a che la (nuova) perizia venga eseguita alla presenza di un

esperto di parte, va segnalato che, nella DTF 137 V 210, con la quale sono

stati introdotti dei correttivi inerenti ai diritti di partecipazione della

persona assicurata in caso di allestimento di perizie amministrative e

giudiziarie presso i servizi di accertamento medico dell’AI (SAM), nell’ambito

di un analisi di diritto comparato, la Corte federale ha segnatamente rilevato

che in Italia è prassi che, in caso di perizia, il dottore dell’INPS (Istituto

nazionale della previdenza sociale) venga affiancato da un medico designato

dalla persona assicurata stessa, formando così un collegio peritale (consid.

2.2.3.4). In quel contesto, il TF ha precisato che se una perizia paritetica è

suscettibile di migliorare l’accettazione delle risultanze da parte degli

interessati, la giurisprudenza svizzera esclude il diritto dell’assicurato

di essere accompagnato da una persona di sua fiducia, ad esempio dal suo medico

curante. Ciò non esclude invece l’indicazione a che l’esperto discuta le

sue conclusioni con un medico designato dalla persona assicurata (di regola,

con il suo medico curante) (cfr. consid. 3.1.3.3).

Nel contesto della revisione

Ulteriore sviluppo dell’AI, in vigore dal 1° gennaio 2022, il legislatore ha

modificato l’art. 44 LPGA, introducendo in particolare un nuovo capoverso 6, il

quale prevede che salvo che l’assicurato vi si opponga, i colloqui tra

l’assicurato e il perito sono registrati su supporto audio; le registrazioni

sono acquisite agli atti dell’assicuratore.

Ciò costituisce una sorta di

compensazione al fatto che, in caso di perizia, l’accompagnamento da parte

di una persona liberamente scelta dall’assicurato non è generalmente ammesso

(in questo senso, cfr. R. Wiederkehr, Kompensation durch Verfahrensrechte? Eine

kritische Würdigung des BGE 137 V 210 mit Blick auf Art. 44 ATSG, in: SZS/RSAS

2024.

p. 239 e riferimenti ivi citati; D. Ionta, Expertises médicales en

assurances sociales, in: Jusletter 14 ottobre 2024 p. 32 e riferimenti ivi

menzionati).

Da notare che, nel caso di

specie, dal rapporto 30 aprile 2023 del Prof. __________ si evince che il

colloquio intercorso in occasione della consultazione peritale del 26 aprile

2023, è stato registrato (cfr. doc. 208, p. 2).

2.15

In esito a tutto ciò che precede,

non è stato dimostrato, perlomeno con il grado della verosimiglianza

preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125

V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit.,

p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum

Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo

2003, p. 343), che RI 1 è affetta da una malattia professionale ai sensi

dell’art. 9 LAINF.

2.16

L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore

fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,

rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio

e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

In

data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61

lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,

rapida e, di regola pubblica.

Dalla

medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo

cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a

spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo

prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

Trattandosi

di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha

previsto di prelevare le spese.

Sul tema, cfr. anche STF 9C_369/2022

del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18

(STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF

8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du

TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux

cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in:

SZS/RSAS 2/2022 p. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai

6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti