CRPS? NO. Sintomatologia non oggettivabile (esame adeguatezza). Estinzione dal 1° ottobre 2023 del diritto alle prestazioni dipendenti dagli infortuni agli arti inferiori del 9 marzo 2020 e del 27 febbraio 2021 confermata

Raccomandata

Incarto

n.

35.2024.4

PC/sc

Lugano

23 maggio 2024

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Paola Carcano, cancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 15 gennaio 2024 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 29 novembre 2023 emanata

da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto in fatto

1.1. RI 1, nato il __________ 1965,

attivo dal 1° ottobre 2013 a tempo pieno in qualità di “responsabile reparto

di torneria” presso la __________ - e, perciò, assicurato d’obbligo contro

gli infortuni presso l'CO 1 - in data 9 marzo 2020 “Mentre lavorava sbatteva

il piede contro un carrello procurandosi dolore e successivo gonfiore”,

riportando un trauma contusivo al piede sinistro (doc. 1, 2, 9, 10 e 29

incarto __________, in seguito: incarto LAINF no.1).

A causa del peggioramento dei disturbi al piede sinistro, RI 1 ha dovuto

sospendere la propria attività lavorativa a partire dal 16 marzo 2020 (doc. 1,

2 e 29 incarto LAINF no.1).

L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le

prestazioni di legge.

1.2. In data 27 febbraio 2021, RI 1, a

quel tempo ancora inabile al lavoro al 100% per l’infortunio del 9 marzo 2020,

ha subito un secondo sinistro, allorquando, mentre stava scendendo le scale al

proprio domicilio per andare in garage, “sono scivolato e ho picchiato con

il piede destro sul pavimento”, riportando - secondo al lettera di

dimissione del Pronto soccorso del 28 febbraio 2021 - un trauma distorsivo

della caviglia destra con frattura tipo Weber A del malleolo mediale

destro (doc. 1, 2 e 3 incarto 23.91481.21.3, in seguito: incarto LAINF no.2).

A causa del sinistro e dei disturbi persistenti, RI 1 si è dovuto sottoporre il

31 maggio 2021 ad un intervento artrosco-pico di “rimozione corpo libero

intrarticolare, frammento osteocondrale del malleolo mediale”.

L’CO 1 ha assunto anche questo

infortunio e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.3. Esperiti gli accertamenti medici e

amministrativi del caso, con decisione formale del 21 settembre 2023 (doc. 269

incarto LAINF no. 1), l’CO 1 ha statuito quanto segue:

" (…) La

presente decisione (…) fa riferimento ai due casi in oggetto (infortunio del 9

marzo 2020 e infortunio del 27 febbraio 2021).

Dagli accertamenti risulta che le cause organiche non sono

sufficienti a spiegare i disturbi tuttora lamentati. Sulla base dei criteri

determinanti non abbiamo più potuto riscontrare l'adeguatezza e pertanto

interrompiamo l'erogazione delle prestazioni assicurative a partire dal giorno

1° ottobre 2023. La nostra valutazione si rifà alla decisione del Tribunale

federale (DTF) 115 V 133.

Data la mancanza di postumi infortunistici adeguati, non sussiste

alcun diritto a ulteriori prestazioni in denaro da parte della CO 1 sotto forma

di rendita d'invalidità e/o di indennità per menomazione dell'integrità.” (doc.

269 incarto LAINF no. 1)

1.4. Dopo avere preso atto

dell’opposizione formale del 20 ottobre 2023 di RI 1, patrocinato dall’RA 1 (in

seguito: RA 1; doc. 277) ed esperiti ulteriori accertamenti medici, in data 29 novembre

2023 (doc. 289 incarto LAINF), l’CO 1 ha confermato la sua prima decisione.

1.5. Con tempestivo ricorso del 15

gennaio 2024, RI 1, sempre rappresentato dall’RA 1, ha postulato che la

decisione su opposizione dell’amministrazione venga annullata e che vengano “ripristinate

integralmente e retroattivamente al 01.10.2023 le prestazioni assicurative

LAINF” (doc. I, pag. 9).

Anche in questa sede egli

ribadisce di essere “portatore di esiti CRPS piede sinistro ed esiti di

frattura malleolare piede destro (Weber 1) a seguito degli infortuni del

09.03.2020 e 27.02.2021” che non sarebbero stati presi in debita

considerazione dall’amministrazione, con argomentazioni (rispettivamente sulla

base di documentazione medica, in parte già agli atti e in parte prodotta col

gravame: cfr. doc. B, C, D, H e I) di cui si dirà, per quanto occorra, nei

considerandi in diritto.

1.6. Nella risposta del 1° febbraio 2024

(doc. III), l’CO 1, ha prodotto gli incarti LAINF riguardanti il ricorrente,

postulando la reiezione del ricorso con argomenti di cui si dirà, per quanto

occorra, nei considerandi di diritto.

1.7. Nei successivi allegati del 15 febbraio

2024 (doc. V) e del 27 febbraio 2024 (doc. VII) le parti si sono riconfermate

nelle proprie conclusioni. In particolare, l’RA 1 ha indicato che “nel caso

codesto lodevole Tribunale lo ritenesse opportuno, non abbiamo nulla in

contrario nel sottoporre il nostro assistito ad una perizia super-partes al di

fuori dell’ambito di competenza della CO 1” (doc. V, pag. 3). Le parti hanno

inoltre prodotto svariata documentazione medica (doc. J, K e VII-1) di cui si

dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto.

considerato in diritto

in ordine

2.1. Preliminarmente, richiamata la STF

8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso in cui l’incarto

era stato affidato dall’assicuratore a un legale esterno all’istituto

per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la STF

8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide la

presente vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 94

del 16 maggio 2024) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione

dell’8 giugno 2020 al TCA, l’incarto sub judice è stato trattato dalla

funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto,

dall’avv. RA 2), senza che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice

Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021 del 18

febbraio 2022 consid. 2.1).

nel merito

2.2. L’oggetto della lite è circoscritto

alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a porre fine al proprio

obbligo a presta-zioni dal 1° ottobre 2023 in relazione agli infortuni del 9

marzo 2020 e del 27 febbraio 2021.

2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per

quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono

effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e

di malattie professionali.

2.3.1. Presupposto essenziale per

l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è

però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue

conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da

considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe

verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato

la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se

del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno

all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento

appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire

se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità

naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo

il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo

l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT

II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF

125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio

2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella

causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;

STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6

aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC

1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;

DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,

DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in

Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports

de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).

Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,

quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF

119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V

164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove l'esistenza

di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa

essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio

assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,

DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli

infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele

dell'infortunio giocano

un ruolo causale. Pertanto, la

cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando

lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva

immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status

quo sine).

(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s.

consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.

Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der

Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza,

qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un

sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio

obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa

naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione

del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni,

l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo

l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità

che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi della soppressione

del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già

all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e

riferimenti ivi citati).

2.3.2. Occorre inoltre rilevare che il

diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di

causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere causa

adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose

e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto

come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea

generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405

consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e

sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia carente il

nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le

prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr.

DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:

Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre

stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della

responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un

rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi

fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde

anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano

secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117

V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet

des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,

L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht

[SBVR], n. 39).

2.3.3. Il diritto alle prestazioni

assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata

tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute

fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in

cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.

103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare

l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici

sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli

infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni

insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli

infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale

classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato

vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un

punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità,

occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più

importanti sono:

-

le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare

spettacolarità dell'infortunio;

-

la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate,

segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi

psichici;

- la durata eccezionalmente

lunga della cura medica;

- i disturbi somatici persistenti;

-

la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

-

il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

-

il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

Non in ogni caso è necessario che

tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico

criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando

l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi

gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di

quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi

oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il

carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb

e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss.

consid. 4a).

2.3.4. La più recente giurisprudenza

federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente

a infortunio nei casi in cui l’esistenza dei disturbi denunciati dalla persona

assicurata è sì stata attestata da medici specialisti, ma non oggettivata

mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti.

Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici oggettivabili

non esclude a priori l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento

traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e

riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale viene però

momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza

del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso

di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla

questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF

135 V 465 consid. 5.1).

Ad esempio, questo principio è

stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009 del 26 gennaio 2010

consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da un assicurato che

era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa l’esistenza del

nesso di causalità naturale in quanto attestata da due neuro-oftalmologi attivi

a livello universitario e constatata la mancata oggettivazione di un danno alla

salute organico, il TF ha esaminato il caso dal profilo della causalità

adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di quella relativa ai

traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato una semplice contusione

cranica), per giungere alla conclusione che l’adeguatezza non era data.

In una sentenza 8C_291/2012

dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in questo stesso modo, a

proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati dall’assicurato

all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli specialisti a un dolore

neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano potuto essere oggettivati né

neurologicamente né mediante esami strumentali per immagini.

In una sentenza 8C_357/2020 dell’8

settembre 2020, la Massima Istanza ha, pure, applicato questo principio a

proposito di una fattispecie in cui i disturbi da stress post-traumatico

lamentati dall’assicurata, riferibili ad un’aggressione subita da quest’ultima,

non avevano potuto essere oggettivati (STF 8C_357/2020 dell’8 settembre 2020,

consid. 3).

Nella DTF 138 V 248, il Tribunale

federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito che in presenza

di acufeni non attribuibili a un’affezione organica oggettivabile, il nesso di

causalità adeguata con l’infortunio non può essere ammessa senza aver fatto

l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto avviene per altri quadri

clinici senza prova di deficit organico.

2.4. Per costante giurisprudenza, in un

procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo

l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02

dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR

2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha

ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere delle

particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati

Fatti

i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009 del

28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha

precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria

sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno

il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in

tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle

armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1

CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio

l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei

mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in

particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di perizie

affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a

medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse

godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi

concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_458/2023 del

18 dicembre 2023 consid. 3.2.; STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e

riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore

probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi

sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure

sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza

dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le

conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125

V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160

ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere

circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua

designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo

contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che se

vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in

fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.5. Ai fini del presente giudizio va

pure ricordato che, la formula-zione della diagnosi di CRPS (Complex Regional

Pain Syndrome) richiede, in base ai criteri di Budapest determinati dall’Associazione

Internazionale per lo Studio del Dolore (in seguito: IASP), che i

seguenti elementi caratteristici siano adempiuti:

1. dolore continuo

disproporzionato rispetto all’evento scatenante;

Considerandi

2.

il paziente deve riferire

almeno 1 sintomo in 3 delle 4 categorie seguenti:

- sensoriale: iperestesia e/o

allodinia;

-

vasomotorio: asimmetria a livello della temperatura e/o cambiamento/asimmetria

a livello della colorazione della pelle;

-

sudomotorio/edema: edema e/o cambiamento/asimmetria a livello della

sudorazione;

-

motorio/trofico: diminuzione della mobilità e/o disfunzione motoria

(debolezza, tremore, distonia) e/o cambiamenti trofici (peli, unghie, pelle).

3.

il paziente deve dimostrare al

momento dell’esame almeno 1 segno clinico in 2 delle 4 categorie seguenti:

-

sensoriale: iperalgesia (puntura) e/o allodinia (al tatto leggero e/o

temperatura, pressione, movimento);

-

vasomotorio: differenza di temperatura (˃ 1°) e/o cambiamento del colore

della pelle;

-

sudomotorio/edema: edema e/o cambiamento/asimmetria a livello della

sudorazione;

-

motorio/trofico: diminuzione della mobilità e/o disfunzione motoria

(debolezza, tremore, distonia) e/o cambiamenti trofici (peli, unghie, pelle).

4.

assenza di un’altra diagnosi

più probabile.

Secondo la giurisprudenza

federale, inoltre, per ammettere l’esistenza di una CRPS in nesso causale

naturale con un infortunio, è decisivo che, in base ai reperti medici refertati

al momento determinante, la persona interessata abbia presentato, almeno in

parte, i sintomi tipici di una CRPS entro un tempo di latenza di 6 - 8

settimane (cfr. STF 8C_123/2018 del 18 settembre 2018 consid. 4.1.2 e

riferimenti ivi menzionati; cfr. pure la STF 8C_473/2022 del 20 gennaio 2023,

consid. 5.5.2

e riferimenti ivi menzionati).

D’altro canto, è utile precisare

che il tempo di latenza appena citato non decorre necessariamente dall’evento

traumatico. Ad esempio, nella STF 8C_796/2016 del 14 giugno 2017 consid. 3.2,

l’Alta Corte ha precisato che esso può decorrere anche da un’operazione

successivamente richiesta dall’infortunio (STCA 35.2018.117 del 30 settembre

2019, consid. 2.9).

Sempre, in merito alla diagnosi

di CRPS, è utile citare anche il consid. 3.2 della STF 234/2023 del 12 dicembre

2023, secondo il quale:

" En ce qui concerne le rapport de causalité entre le CRPS allégué et

l'accident, il y a lieu d'ajouter que l'étiologie et la pathogenèse de cette

atteinte n'est pas claire (arrêts 8C_416/2019 consid. 5, in: SVR 2021 UV

n° 9 p. 48; 8C_384/2009 consid. 4.2.1, in SVR 2019 UV n° 18 p. 69). En tant que maladie de nature

neurologique-orthopédique-traumatologique, elle est toutefois qualifiée

d'atteinte organique, soit une atteinte de la santé corporelle. En ce qui concerne plus précisément ce diagnostic, il n'est pas

nécessaire qu'un CRPS ait été diagnostiqué dans les six à huit mois après

l'accident pour admettre son caractère causal avec l'événement accidentel; il

est en revanche déterminant que sur la base des constats médicaux effectués en

temps réel, il soit établi que la personne concernée a présenté, au moins

partiellement, des symptômes typiques du CRPS durant la période de latence de

six à huit semaines après l'accident (arrêts 8C_473/2022 du 20 janvier 2023

consid. 5.5.1, in: SVR 2021 UV n° 9 p. 48; 8C_1/2023 du 6 juillet 2023 consid.

7.2). Pour la validation du diagnostic, il est communément fait référence

aux critères dits "de Budapest", qui sont exclusivement cliniques et

associent symptômes et signes dans quatre domaines: sensoriels, vasomoteurs,

sudomoteurs/oedème, moteurs/trophiques (cf. arrêt 8C_416/2019 précité consid. 5.1)”

(n.d.r.: il corsivo è della redattrice).

Nella recente STF 8C_316/2023 del

6.

marzo 2024, l’Alta Corte ha inoltre ribadito, al consid. 4.1, che, per la formulazione

della diagnosi di CRPS, devono essere adempiuti, in base ai criteri di Budapest,

i già citati 4 elementi caratteristici. Nel medesimo considerando il Tribunale

federale ha pure osservato che:

" S'il est vrai que la doctrine médicale précise que les critères de

Budapest sont exclusivement cliniques et ne laissent que peu de place aux

examens radiologiques (radiographie, scintigraphie, IRM), elle indique

également que sur le plan diagnostique, l'imagerie devrait être réservée aux

formes douteuses (celles qui ne remplissent pas les critères de Budapest) et

aux localisations pour lesquelles les signes cliniques sont souvent discrets et

incomplets (par exemple, le genou) notamment. L'imagerie devrait de plus

être réalisée précocement, moins de six mois après le début des symptômes

(DRS K. DISERENS/P. VUADENS/PR JOSEPH GHIKAIN, Syndrome douloureux régional

complexe: rôle du système nerveux central et implications pour la prise en

charge, in Revue médicale suisse 2020, p. 886; F. LUTHI/M. KONZELMANN, Le

syndrome douloureux régional complexe [algodystrophie] sous toutes ses formes,

in Revue médicale suisse 2014, p. 271).” (n.d.r.: il corsivo è della

redattrice).

Da ultimo, nella recentissima STF 8C_628/2023 del 9 aprile 2024, l’Alta Corte,

ha nuovamente sottolineato, al consid. 3.1, che:

" Die Ätiologie und Pathogenese des CRPS sind unklar. Es ist als

neurologisch-orthopädisch-traumatologische Erkrankung indessen als organischer

bzw. körperlicher Gesundheitsschaden zu qualifizieren. Dabei ist nicht

erforderlich, dass die Diagnose innerhalb von sechs bis acht Monaten nach dem

Unfall gestellt wird, um sie als unfallbedingt anzusehen. Entscheidend ist,

dass anhand echtzeitlich erhobener medizinischer Befunde der Schluss gezogen

werden kann, die betroffene Person habe innerhalb der Latenzzeit von sechs bis

acht Wochen nach dem Unfall zumindest teilweise an den für ein CRPS typischen

Symptomen gelitten (SVR 2023 UV Nr. 48 S. 169, 8C_1/2023 E. 7.2). Ob ein CRPS vorliegt,

ist anhand der sog. Budapest-Kriterien zu prüfen (SVR 2021 UV Nr. 9 S. 48,

8C_416/2019 E. 5.1; Urteil 8C_234/2023 vom 12. Dezember 2023 E. 3.2 mit

Hinweis).” (n.d.r.: il corsivo è della redattrice).

2.6

2.6.1

Dalle carte processuali si evince,

in particolare, che l’assicurato, dopo avere riportato un trauma contusivo al piede

sinistro il 9 marzo 2020, ha dovuto sospendere la propria attività

lavorativa a partire dal 16 marzo 2020 e che, a causa della persistenza dei

disturbi al piede sinistro, si è dovuto sottoporre a svariate indagini come

pure a diverse visite mediche specialistiche.

In particolare, l’assicurato si è sottoposto:

-

il 31 marzo 2020 ad una TC, che ha escluso lesioni ossee post-traumatiche/fratture,

mettendo in evidenza una “lieve riduzione della rima articolare

metatarso-falangea del I raggio” e una “piccola calcificazione nei

tessuti molli medialmente al calcagno” (cfr. doc. 9 incarto LAINF no.1);

-

il 19 giugno 2020 ad una RM, che ha escluso lesioni osteo-strutturali

focali, evidenziando un “edema dei tessuti molli para-articolari sul

versante antero-laterale” e un “minimo sfumato edema della spongiosa

sottocorticale dorsale a livello del navicolare e del cuneiforme intermedio”

(cfr. doc. 36 incarto LAINF no.1).

Il 24 luglio 2020 RI 1 è stato

visitato personalmente dal dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia

ortopedica e traumatologia dell'apparato locomotore, che ha attestato quanto

segue:

" (…) ESAME

OBIETTIVO: piede asciutto, non arrossamenti, non ipertermia, mobilità della

caviglia libera da contratture antalgiche, persiste uno status doloroso su

tutte le ossa del tarso e non vi sono deficit neurologici periferici in atto.

Alla deambulazione il paziente riferisce di dolore in corrispondenza del retinacolo

dei tendini estensori e al carico una diffusione dolorosa su tutto il

compartimento articolare metatarsale.

PROCEDERE: ho informato il paziente che il quadro

strumentale aveva escluso problematiche traumatiche oggettivabili in ambito osseo,

legamentoso e capsulare. Vi è un aspetto di edema e pertanto ritengo questo

il motivo della persistenza del sintomo doloroso. (…)” (cfr. doc. 39 incarto

LAINF no.1; il grassetto non è della redattrice mentre il corsivo è della redattrice).

Il 4 agosto 2020 RI 1 è stato

visitato personalmente dalla dr.ssa __________, specialista FMH in medicina

fisica e riabilitazione, che, nel relativo rapporto del 1° settembre 2020, ha

attestato quanto segue:

" (…) Obiettivamente:

piede asciutto, non arrossamenti, non ipertermia, non deficit neurologici del

piede, algie alla digitopressione su tutte le ossa del tarso.

Dolore alla deambulazione al carico su tutto il compartimento

articolare metatarsale, che condiziona zoppia di fuga.

Siamo confrontati con un quadro di algodistrofia..CRPS.. , che

come sai ha più di una definizione. (…)” (cfr. doc. 50 incarto LAINF no.1;

il grassetto non è della redattrice mentre il corsivo è della redattrice).

In seguito, l’assicurato si è

sottoposto:

-

il 12 ottobre 2020 ad un’altra RM, che ha messo in evidenza una “completa

risoluzione dell’aspetto edemigeno descritto a livello del navicolare ed

importante riduzione, pressoché completa scomparsa, anche dell’edema

sottocorticale dorsale del cuneiforme intermedio. Non evidenza di posteriori

attuali alterazioni edemigene. Sostanzialmente stabili i restanti rilievi” (cfr.

doc. 80 incarto LAINF no.1);

-

il 27 novembre 2020 ad una RM del piede sinistro e a una ecografia delle parti

molli a sinistra, che hanno messo in evidenza “un aspetto di edema della

spongiosa che interessa la porzione prossimale del metatarso prevalentemente

sul versante dorale con ispessimento ed edema dei tessuti molli periossei”

(doc. 84 incarto LAINF no. 1).

Sulla scorta di tale documentazione

medica (come pure del Day Hospital di 3 settimane alla Clinica __________ dal

18.

gennaio 2021), il 10 febbraio 2021 (doc. 102 incarto LAINF no.1) il dr. md. __________,

specialista FMH in reumatologia - che aveva già visitato personalmente l’assicurato

il 23 ottobre 2020 (doc. 70 incarto LAINF no.1) e il 18 gennaio 2021 (doc. 99

incarto LAINF no.1) su incarico dell’CO 1 - ha attestato quanto segue:

" Ho ripreso

visione della RM dove hanno mostrato un edema osseo a livello della falange del

primo dito, edema osseo che non era mai stato visto alle precedenti RM.

Il paziente continua a presentare dei dolori al livello del

piede. Come allora, non presenta abbastanza criteri di Budapest per una

diagnosi di una CRPS.

Il paziente ha sì un dolore continuo, ma dei segni clinici, di cui

ne deve avere almeno 3, non abbiamo l'edema e la mobilità della caviglia è

praticamente nella norma, né all'esame clinico abbiamo una diminuzione della

mobilità, un vero edema o sudorazione locale e unicamente un lieve cambiamento

della cute. La temperatura locale appare simile e simmetrica.

In sostanza il paziente continua ad avere dei dolori su degli

edemi ossei che mi sembrano più degli edemi quasi transienti, attualmente a

livello interfalangeale prossimale.” (n.d.r.: il corsivo è della redattrice).

Ancora inabile al lavoro al 100% per l’infortunio del 9 marzo 2020, il 27

febbraio 2021 RI 1 ha subito un secondo infortunio, in occasione del quale ha

riportato un trauma distorsivo della caviglia destra con frattura tipo

Weber A del malleolo mediale destro (doc. 1, 2 e 3 incarto LAINF no.2) e, a

causa del quale, si è dovuto sottoporre il 31 maggio 2021 ad un intervento

artroscopico di “rimozione corpo libero intrarticolare, frammento

osteocondrale del malleolo mediale”.

A causa del persistere dei disturbi alla caviglia destra, egli si è sottoposto

il 30 luglio 2021 a una MR che ha evidenziato un “persistente edema osseo

spongioso” a livello mediale non presente prima dell’intervento (doc. 59

incarto LAINF no.2).

A causa della persistenza dei disturbi sia al piede sinistro sia alla

caviglia destra, RI 1 è stato degente presso la __________ di __________ dal

13.

settembre al 1° ottobre 2021 e

dal relativo rapporto di uscita del 29 ottobre 2021 (doc. 120 e 130 incarto

LAINF no. 1) emerge, in particolare, quanto segue:

" (…)

A. Unfall vom 27.02.2021: OSG Distorsion rechts

(23.91481.21.3)

(…).

- 13.09.2021 Budapester CRPS Kriterien: teilweise

erfüllt

- 01.10.2021 Budapester CRPS Kriterien: teilweise

erfüllt

B. Unfall vom 30.03.2020: Trauma/Kontusion Fuss links (24.08731.20.0)

(…).

Somatische Beurteilung:

(…). Der Patient sieht sich nicht in der Lage

ohne die Hilfe zweier Stöcke zu gehen.

Das Ausmass der demonstrierten physischen

Einschränkungen lässt sich mit den objektivierbaren pathologischen Befunden der

klinischen Untersuchung und bildgebenden Abklärungen sowie den Diagnosen nicht

erklären. Der Patient zeigte ein auffälliges

Schmerz- und Leistungsverhalten, es fand sich eine erhebliche Symptom-ausweitung.

(…).

Für unser Dafürhalten ist ein medizinischer

Endzustand erreicht, von weiteren medizinischen Massnahmen darf man sich

aufgrund der Erfahrungen während des stationären Rehaaufenthalts keine

Verbesserung des Gesundheitszustandes mehr versprechen.

Es besteht eine grosse Diskrepanz zwischen den

objektiv guten Befunden und dem subjektiven Schmerzzustand des Versicherten.

(…).

Befunde bei Eintritt

(…)

Fuss rechts: Diskrete Schwellung um OSG mit bläulicher Verfärbung. Im

Seitenvergleich keine Hypertrichose oder Hyperhydrose. Druckdolenz über beide

Malleoli. Keine Allodynie. Periphere DMS erhalten. Kraftgrad der Kennmuskulatur

M5/5. Budapester CRPS-Kriterien nur teilweise erfüllt.

Fuss links: Geringe Schwellung OSG ohne Veränderung der Hautfarbe oder

Überwärmung. Im Seitenvergleich keine Hypertrichose oder Hyperhydrose. Angabe

von diffuser Druckdolenz im gesamten Mittelfuss. Keine Allodynie. Periphere DMS

erhalten. Kraftgrad der Kennmuskulatur M4/5 (schmerzbedingt eingeschränkt). Budapester

CRPS-Kriterien nicht erfüllt.” (pag. 1, 2, 3 e 8 doc. 130 incarto LAINF no.

1; n.d.r.: il grassetto e le sottolineature non sono della redattrice mentre il

corsivo è della redattrice).

Il 16 novembre 2021 il dr. med.

__________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia

dell’apparato locomotore nonché medico __________, ha visitato personalmente RI

1.

e nel relativo rapporto del 22 novembre 2021 (doc. 129 incarto LAINF no. 1),

ha attestato quanto segue:

" (…).

Bilateralmente criteri secondo CRPS non presenti.

(…).

Aspetti medico-assicurativi

Per quanto concerne il dolore accusato soggettivamente

dall'assicurato l'esame clinico come anche diagnostico tramite RM e RX, in data

odierna, hanno mostrato solo passeggeri edemi che sono spariti e non spiegano

questa enorme dolorabilità che accusa quasi giorno e notte.

In particolare, il piede sinistro non mostra nessun danno e

si ricorda che l'infortunio ha portato ad una semplice contusione nella parte

dorsale del piede alla base dell'osso metacarpale senza danno oggettivabile nel

senso di una lesione ossea o ligamentare.

L'attuale iperestesia si trova nella zona dorsalmente e

plantarmente dei metatarsi senza evidenziare una patologia oggettivabile. Non è

presente nessun criterio secondo Budapest.

Anche il callo sotto il piede è normale. Nessuna atrofia

muscolare, né limitazione della mobilità o edemi/marmorizzazioni che sono

normalmente i principali segni di presenza per un vero CRPS.

Per quanto riguarda la gamba destra si nota un edema fisso attorno

al malleolo interno e anche lì non si trova nessun arrossamento o chiara

spiegazione per i forti dolori accusati dall'assicurato. Mi ha spiegato di non

indossare la scarpa destra perché sente subito un fortissimo dolore attorno al

malleolo interno e parte ventrale tibiotalare. Ugualmente si vede un chiaro

segno di compressione attorno e parte prossimale del malleolo interno a causa

della calza indossata (vedi fotografia). Anche il piede non mostra nessuna

atrofia muscolare e nemmeno una ipodensità dell'osso e anche qui l'impressionante

dolore lamentato soggettivamente non trova una chiara patologia. Questo è il

motivo per il quale ho fatto anche una fotografia della ciabatta e della scarpa

dove si vede un chiaro consumo della suola.

Ho avuto una lunga discussione con l'assicurato.

Ho proposto di abbandonare da subito le stampelle e cercare

di aumentare il passo prima a casa e dopo anche fuori casa.” (doc. 129 incarto

LAINF no. 1; n.d.r.: il corsivo è della redattrice)

Il 17 gennaio 2022 (doc. 145 incarto LAINF no.1), il dr. med. __________, dopo

avere nuovamente visitato personalmente l’assicurato, ha confermato la

valutazione di __________ rispettivamente la proprio precedente valutazione del

10.

febbraio 2021.

In seguito, RI 1 si è

sottoposto:

- il 24 gennaio

2022.

ad una RM della caviglia sinistra, che ha escluso fratture e aree di edema

osseo, mettendo in evidenza un “lieve edema dei tessuti molli del dorso del

piede sul versante laterale” rispettivamente dei “segni degenerativi

articolari a sede talo-navicolare con piccoli osteofiti dorsali” (doc. 148 incarto

LAINF no.1);

- il 25

gennaio 2022 ad una RM dell’avampiede sinistro, che ha escluso fratture e edema

osseo (doc. 149 incarto LAINF no.1);

- il 28

gennaio 2022 ad una RM della caviglia destra, che ha evidenziato quanto segue:

“regolari strutture legamentarie della caviglia. Quadro degenerativo

artrosico a sede talo-navicolare con osteofiti marginali dorsali. Lieve

iperintensità di segnale in corrispondenza del malleolo mediale, in assenza di

rime di fratture, di aspetto invariato. Regolari strutture tendinee” (doc.

150.

incarto LAINF no.1).

Interpellato a tal proposito

dall’CO 1, il 7 febbraio 2022 (doc. 151 incarto LAINF no.1), il dr. med. __________

ha osservato che:

" (…). A

sx (infortunio 24.08721.20.0) ricordo che già l'esame clinico era

praticamente normale. La RM dell'avampiede e della caviglia a sx, sono anche

praticamente risultate normali, nessun edema ossea, abbiamo solo qualche

alterazione degenerative a livello talo-navicolare e lieve edema dei tessuti

molli che sicuramente non giustificano i dolori del paziente. In

sostanza a sx, francamente, non trovo un motivo per questi dolori. L'esame

clinico è praticamente normale e anche le due RM non mostrano più edemi, né

particolari problematiche. Per quello che riguarda i dolori non vedo più una

relazione tra infortunio e dolori.

Per quello che riguarda la caviglia a dx (infortunio.

23.91481.21.3) ricordo che avevamo avuto un chiaro aumento dei dolori dopo

l'intervento e una presenza solo parziale però dei criteri di Budapest.

Come già detto, non farei sicuramente nuovi interventi operatori, che sono

destinati solo a peggiorare i dolori del paziente e, anche qui, la RM non

mostra più nessun edema, un quadro degenerativo in particolare a livello

talo-navicolare con osteofiti marginali e dorsali. La frattura non è più

visibile. Anche da questo punto di vista, personalmente, faccio fatica a

vedere una relazione preponderante con l'infortunio che penso però che il

paziente debba essere convocato da voi in sede. (…)” (n.d.r.: il corsivo è

della redattrice)

Il 29 marzo 2022 il dr. med. __________,

ha nuovamente visitato personalmente RI 1 e nel relativo rapporto del 5 aprile

2022.

(doc. 158 incarto LAINF no. 1) ha attestato quanto segue:

" (…).

Aspetti medico-assicurativi

Come nell'ultima visita i criteri secondo Budapest non sono

presenti a parte un edema diffuso attorno alla caviglia destra ed una

differenza di temperatura al dorso del piede sinistro.

Siamo confrontati con un esagerato comportamento da parte

dell'assicurato rispetto al dolore che non trova una chiara patologia né

nella caviglia destra, né nell'avampiede sinistro che possa spie-gare questo

dolore. Oggettivabile vi è un'importante differenza della temperatura in

cui l'avampiede sinistro è molto più freddo confronto a quello di destra che ha

una temperatura nella norma. Alla palpazione dell'avampiede i dolori sono

ugualmente non ben oggettivabili, in parte si tocca il piede e non reagisce, mi

ha dato, l'impressione di essere confrontato con una reazione di difesa a causa

dei dolori presenti da quasi due anni (09.03.2020).

Gli ultimi esami effettuati dal dr. med. __________ non

mostrano nessuna patologia, né fratture, né lesioni ossee, né edemi o segni per

un'algodistrofia clinicamente e radiologicamente. (…).

Vedo un comportamento di autoprotezione - autolimitazione non

adeguato. Nell'ultima visita ho valutato anche le scarpe che hanno mostrato

bilateralmente lo stesso consumo. In data odierna porta nuovi sandali che

ha appena comperato. Il plantare del piede non mostra nessun cambiamento del

callo. Bilateralmente si nota un callo attorno al calcagno, nessuna formazione

del callo nell'avampiede che normalmente ci si può aspettare in una persona che

appoggia unicamente il calcagno sinistro e l'avampiede destro.

Ho difficoltà a valutare il caso dell'assicurato con queste

discrepanze con un soggettivo invariato fortissimo dolore da due anni e in

assenza di qualsiasi patologia oggettivabile (a parte l'edema locale

persistente ventralmente alla caviglia destra e una differenza della

temperatura che è più fredda nell'avampiede sinistro).” (n.d.r.: il corsivo è

della redattrice)

Il 22 giugno 2022 RI 1 si è

sottoposto ad una CTM del piede-caviglia sinistra, che evidenziato una “Osteoporosi

del tarso” (doc. 180 incarto LAINF no.1).

Il 20 settembre 2022 il dr.

med. __________ ha osservato che la “Presenza di leggeri segni degenerativi”

è “normale per l’età e non in relazione con l’infortunio avuto” (doc. 182

incarto LAINF no. 1) e, dopo averlo nuovamente visitato personalmente l’8

novembre 2022, nel relativo rapporto del 16 novembre 2022, ha rilevato che “Oggettivamente

clinicamente la situazione non è cambiata un granché confronto all'ultima

visita di aprile 2022.” e che “Per porre la diagnosi di una CRPS sono

necessari almeno tre-quattro criteri secondo le regole di Budapest che in

questo caso non sono presenti. Noto una differenza del termotatto al dorso del

piede sinistro con dolori diffusi che lamenta l'assicurato soggettivamente.”

(doc. 205 incarto LAINF no. 1).

In seguito, RI 1 si è

sottoposto:

- il 5

aprile 2023 ad una RM della caviglia nativa destra, che ha messo in evidenza

quanto segue: “Articolazione tibio-fibulo-astragalica congruente con minimi

segni degenerativi ed irregolarità condrali a livello del compartimento

mediale. Non versamento articolare. Non edema osseo. Esiti di rottura parziale

del legamento fibulo-talare posteriore.” (doc. 226 e 243 incarto LAINF no.

1);

-

il 6 aprile 2023 ad una RM dell’avampiede sinistro, che ha messo in evidenza

quanto segue: “Alterazioni edematose della muscolatura degli estensori del

III° e IV° dito. Non fratture. Non edema osseo.” (doc. 244 incarto LAINF

no. 1).

Nel rapporto del 27 aprile 2023

(destinato all’CO 1) la dr.ssa __________ ha attestato quanto segue:

" (…) Rivedo

il sign. RI 1 il 25.08.2022 e avendo diagnosticato già a suo tempo (04.08.2020)

una sindrome algodistrofica CRPS al piede sinistro del paziente, procedo con la

terapia che più ritengo corretta, terapia supportata da linee guida

riconosciute ed approvate in Italia prescrivendo Nerixia 25 mg Lm. 1 fiala al

giorno per 16 giorni.

Rivedo il paziente alla fine di settembre 2022 e constato una soddisfacente

ripresa funzionale e sintomatologica, il paziente ha riacquisito la capacità di

deambulare con un appoggio del piede sinistro pur con le limitazioni e i dolori

dati dal lungo periodo di difficoltà deambulatorie. (…)” (doc. 231 incarto

LAINF no. 1).

Per il periodo 11 maggio 2022-31

maggio 2023 la dr.ssa __________ ha attestato un’incapacità lavorativa del 100%

con l’indicazione “infortunio” (doc. 237 e 238 incarto LAINF no. 1).

Il 5 giugno 2023 il dr. med. __________,

ha nuovamente visitato personalmente RI 1 e nel relativo rapporto del 12 giugno

2023.

(doc. 245 incarto LAINF no. 1) ha attestato quanto segue:

" (…).

Aspetti medico-assicurativi

È stata eseguita una risonanza magnetica della caviglia destra

del 05.04.2023, che non ha mostrato nessun edema osseo. L'articolazione

tibio-fibulo-astragalica è congruente con minimi segni degenerativi condrali al

livello del compartimento mediale. Questo mostra una situazione normale per

l'età. Si ricorda che lui non ha dolore nel carico nel malleolo interno, né

su compressione diretta, né su mobilizzazione attiva e passiva. In assenza di

qualsiasi edema osseo si nota una cicatrizzazione del legamento fibulo-talare

posteriore dopo una rottura parziale nell'anno 2020. Anche il tessuto è da

considerare guarito e stabile dopo più di 2 anni. Regolari segni RM dei tendini

flessori e dei tendini estensori.

La RM dell'avampiede del 06.04.2023 mostra unicamente un

restante edema intorno ai tendini estensori delle dita III e IV al livello

metatarsale, altrimenti nessun edema osseo, ne fratture. In particolare,

non c'è più un edema sopra il MTF I-II.

Valutando il decorso clinico e radiologico siamo d'accordo di

aspettare ancora la valutazione presso la dr.ssa. __________ e se anche

questa valutazione non porta ad una chiara spiegazione per i dolori non

spiegabili, optiamo per un'espressione della abilità lavorativa su base

teorica. Anche nella visita odierna come nella precedente il comportamento

di non essere in grado di camminare senza stampelle non è spiegabile, né

giustificabile in assenza di una patologia oggettivabile che giustifica questo

comportamento invalidante. In assenza di versamenti ossali o intraarticolare,

in as-senza di degenerazioni fuori dalla norma dell'età e in presenza di un

chiaro miglioramento anche del precedente edema diffuso dorsalmente

dell'avampiede, si può escludere un CRPS. Si nota solo

una restante cambiamento del colore superficiale abbassando il

piede, che però anche è migliorato (zona marcata nella foto).

Il caso viene rivalutato fine giugno e viene valutata anche

l'abilità lavorativa. (…)” (doc. 245 incarto LAINF no. 1; n.d.r.: il corsivo è

della redattrice).

Nel rapporto del 22 giugno 2023

(doc. 248 incarto LAINF no. 1) la dr.ssa md. __________, specialista FMH in medicina

interna generale, ha attestato quanto segue:

" (…). sul

piano osseo non trovo una fragilità tale (…) che potrebbe giustificare

l'attuale situazione che tra l'altro trascina da parecchi anni.

Dopo aver escluso ulteriori deficit del metabolismo fosfocalcico

assetto ormonale, etc possiamo concludere che le cause sono puramente di

origine traumatica e in più varie circostanze (la caduta dalle scale,

ulteriore danneggiamento con dinamica poco chiara su un apparecchio di

fisioterapia, inizialmente camminate lunghe su una sofferenza OA acuta per

motivi a me non chiari, etc) hanno complicato la problematica osteoarticolare.

Il paziente dice che non riesce a camminare senza le stampelle.

Non trovo indicazione a ulteriori cicli con bifosfonati anche

perché dobbiamo tener conto i rischi per eventi avversi e la non ulteriore

efficacia. Nessun spazio e giustificazione per trattamenti osteoanabolici.”

(n.d.r.: il corsivo è della redattrice).

Nell’apprezzamento medico del 31

luglio 2023 (doc. 254 incarto LAINF no. 1) il dr. med. __________ ha attestato

quanto segue:

" (…) In

assenza di una fragilità dell'osso, in assenza di edemi dell'osso e del

tessuto, l'uso delle stampelle e il continuo carico parziale clinicamente e

oggettivamente non sono più giustificati. Ho l'impressione di essere

confrontati con una componente psicosomatica che non posso valutare, ma su base

ortopedica non vedo più giustificato il comportamento del signor RI 1 in

assenza di patologie oggettivabili. Le conseguenze infortunistiche sono

ovviamente guarite, come hanno mostrato i multiplichi esami radiologici,

moltipliche RM e visite specialistiche. Non c'è nessuna ragione per non

caricare completamente con un osso stabile e con un metabolismo nella norma. In

confronto alla precedente ultima visita si nota ancora un miglioramento in

assenza di segni per un CRPS/algodistrofia. Su base dell'ultima visita e

dei rapporti dei medici e in particolare anche della dr.ssa. __________ mi

permetto di esprimere una piena abilità lavorativa per il suo precedente

lavoro come specialista CNC dal 01.07.2023. La sua attività non necessità un

carico aumentato e deve solo spostarsi per programmare una macchina CNC, quindi

un lavoro non pesante. In questo ambito un rientro è completamente giustificato

senza limiti funzionali. (…). Si ricorda che le sole conseguenze

infortunistiche sono guarite già l'anno scorso.” (n.d.r.: il corsivo è della

redattrice).

Per il periodo 11 maggio 2022-30

settembre 2023 la dr.ssa __________ ha attestato un’incapacità lavorativa del

100% con l’indicazione “infortunio” (doc. 255 e 256 incarto LAINF no.

1).

2.6.2

In sede di opposizione il

patrocinatore dell’assicurato ha versato agli atti il rapporto del 19 ottobre

2023.

della dr.ssa __________ (doc. 278 incarto LAINF no. 1), secondo la quale:

" (…) la patologia

di cui è portatore il sign RI 1 è oggettivabile, nello specifico con l'esame

radiologico TC del 22.06.2022 dove gli esiti della sindrome algodistrofica sono

evidenti: osteoporosi delle ossa del tarso - astragalo - calcagno - navicolare

e in misura minore a carico del cuboide e dei tre cuneiformi.

Questa osteoporosi distrettuale è clinicamente inquadrabile come esito di una

sindrome algodistrofica.

Non si può parlare di guarigione, ma di esiti invalidanti.

La ragione delle difficoltà di carico dipendono dalla presenza di

questi esiti ossei oggettivabili.

Le ossa non sono stabili e non hanno un metabolismo nella norma ,

e i segni dell'algodistrofia pregressa sono evidenti.

(…).

il paziente non può riprendere la completa abilità lavorativa, vista la inabilità

deambulatoria persistente.

(…).

attualmente l'uso delle due stampelle è necessario

(…)

attualmente la funzionalità attuale dei singoli piedi non è superiore al 40%

(inabilità del 60%)”.

Inoltre, alla domanda del

patrocinatore dell’insorgente “La CRPS al piede sinistro, confermata negli

esami da lei indicati nel suo ultimo referto, può essere considerata, con nesso

di causalità preponderante, diretta conseguenza dell'evento traumatico del

09.03.2020?”, la dr.ssa __________ ha risposto “sì sicuramente (vedi

esami TC del 22.06.2022 e del 10.10.23).” (doc. 278, pag. 2 incarto LAINF

no. 1).

Nel rapporto del 12 ottobre

2023.

(doc. 279, pag. 2 incarto LAINF no. 1) la dr.ssa __________ ha inoltre

attestato quanto segue:

" (…)

L'ultimo esame effettuato TC piedi e caviglie bilaterale 10.10.2023 - per

definitivamente evidenziare gli esiti della sindrome algodistrofica (o anche

detta CRPS) - ha confermato la sostanziale stabilità del quadro rilevato nella

TC del 22.06.2022 dove veniva evidenziato quadro di osteoporosi del tarso più

evidente a livello del talo, del calcagno e del navicolare in minor misura a

livello del cuboide e dei tre cuneiformi.

Quadro radiologico che conferma la pregressa CRPS piede sinistro,

ora cronicizzata in un quadro osteoporotico locale di grado elevato, che

giustifica le difficolta deambulatorie del paziente. (…)”.

Interpellato per una “Zweitmenung”,

nell’apprezzamento neurologico dell’11 luglio 2023 (doc. 285 incarto LAINF no.

1), il PD Dr. med. __________, ha attestato quanto segue:

" (…) Auch

aus neurologischer Einschätzung sind die objektivierbaren Kriterien nach

Budapest sichtlich nicht erfüllt bei genauer Durchsicht der ausführlichen

Fotodokumentation ohne positive äussere CRPS-Kriterien bei seitengleicher

Fussbeschwielung [1]: Eine generalisierte Extremitäten Schwellung (Ödem), eine

Veränderung des Hautkolorits oder eine trophische Störung mit Veränderung der

Behaarung oder des Nagelwuchses sind nicht erkennbar; eine Asymmetrie der

Hauttemperatur oder des Schwitzens wurden in der orthopädischen Untersuchung

vom 12.06.2023 auch nicht diagnostiziert, auch keine umschriebene Allodynie

oder Sensibilitätsstörung. Eine vorherige fokale Schwellung im Knöchelbereich

nach einer Distorsion (das Vorliegen einer orthopädischen Diagnose als

Differentialdiagnose spricht ebenfalls gegen die Verdachtsdiagnose eines CRPS

[1]) war hingegen deutlich rückläufig und das Muskelrelief am Unterschenkel hat

deutlich zugenommen (siehe Fotodokumentation vom 16.11.2022). Spezielle

neurologische Beschwerden oder eine umschriebene nervale Schädigung sind nicht

aktenkundig.

Eine neurologische Diagnose in überwiegend wahrscheinlich

unfallkausalem Zusammenhang ist daher vorliegend nicht zu stellen. Die angegebenen Beschwerden des Versicherten sind daher nicht neurologisch

erklärbar. Es liegen ausschliesslich orthopädische Diagnosen in überwiegend

wahrscheinlich unfallkausalem Zusammenhang vor. (…)”.

Nell’apprezzamento medico del

1° dicembre 2023 (doc. 290 incarto LAINF no. 1) il dr. med. __________ ha

attestato quanto segue:

" (…). Durante

il mio esame clinico non vi erano segni per un eventuale CRPS (secondo i

criteri di Budapest), che è stato lo stesso confermato dallo specialista in

neurologia, PD Dr. __________, nella sua valutazione. Si ricorda in questa valutazione

che la propria diagnosi di un CRPS non si base unicamente ad una

radiografia, CT o risonanza magnetica. In questo caso un'eventuale ridotta

mineralizzazione parziale può essere provocata anche di un persistente scarico.

Un edema dell'osso dopo un evento infortunistico normalmente guarisce entro 3-4

mesi. In casi rari si estende oltre ai 6 mesi. Malgrado dai vari colleghi è

stato intensivamente consigliato di aumentare il carico attivamente, in

particolare in assenza di una frattura e il fatto che l'edema osseo

successivamente si è risolto, il signor RI 1 ha continuato a scaricare il piede

sinistro e la caviglia destra. Non siamo confrontati in modo sicuro con un

CRPS in assenza di valori che devono essere presenti per oggettivare questa

malattia. L'ultima CT e anche la risonanza magnetica del 06.04.2023 hanno

escluso un edema osseo, confermato all'inizio del 2023 con una completa assenza

di segni per un CRPS. Quindi, riferendomi alla mia valutazione del luglio 2023,

confermo ancora in modo sicuro di non essere confrontati con un CRPS,

nemmeno con un quadro osteoporotico locale al piede sinistro, né alla caviglia

destra (documentato ripetitivamente quest'anno). Questo fatto non

giustifica più una deambulazione con scarico anche parziale dell'estremità

inferiore.

Riguardo le conseguenze infortunistiche del 09.03.2020 e del 27.02.2021 non

siamo più in presenza di nessuna conseguenza infortunistica e quindi si

conferma una piena abilità lavorativa da su-bito. (…)” (n.d.r.: il

corsivo è della redattrice).

2.6.3

Davanti al TCA, il patrocinatore

dell’insorgente ha versato agli atti (oltre a documentazione medica già agli

atti: doc. B e C corrispondente al doc. 279 incarto LAINF no. 1 e doc. D

corrispondente al doc. 278 incarto LAINF no. 1):

-

il messaggio di posta elettronica del 5 dicembre 2023 della dr.ssa __________

all’RA 1, in cui ha indicato che per esprimersi in merito alla presenza o meno

di una CRPS sarebbero notoriamente competenti specialisti in reumatologia (doc.

H);

- il

certificato medico del 10 gennaio 2024 della dr.ssa med. __________ del

seguente tenore:

" (…) Vedo

una TC piede dx e sin del 10.10.23 (solo referto) che descrive stabilità al

piede sinistro con una riduzione della densità ossea al tarso.

Al piede dx invece si osserva un aumento della degenerazione

tibio-tarsica intertarsale, tarso-MTT. Entesopatia calcifica tendine plantare.

Il quadro che leggo sembra compatibile con la clinica e con

algodistrofia, e questa demineralizzazione descritta potrebbe essere una

conseguenza dell'immobilizzazione o comunque scarso appoggio/carico sul piede a

sinistra. Personalmente ritengo che questi esiti siano sequele del trauma/i

precedente/i. Non farei ulteriori bilanci biochimici per ora.

(…).

Da parte mia non consiglio per ora terapie ossee anche perché non

avrebbero nessun beneficio vista l'evoluzione e precedentemente usate solo con

beneficio temporaneo.” (doc. I).

Sempre in questa sede il

patrocinatore dell’insorgente ha versato agli atti anche lo scritto del 13

febbraio 2024 della dr.ssa __________ del seguente tenore:

" Gentile

Signor __________,

tento con questa lettera di spiegare ancora una volta la difficile

diagnostica legata alla sindrome algodistrolica (anche definita CRPS) le allego

la tabella dei criteri di Budapest e in allegato anche un articolo molto chiaro

e esplicativo redatto dalla società scientifica SIOMMMS.it, dove viene spiegato

come sono stati definiti tali criteri e perché abbiano qualche mancanza.

(…).

criteri per definire la sindrome algodistrolica sono stati aggiornati nel 2007

a Budapest da parte della IASP (https:/www.iasp-pain.org/) per aumentarne la

specificità.

Ad oggi i criteri di Budapest sono i più accreditati in quanto

focalizzano tutta l'attenzione sul dolore che deve essere continuo e

sproporzionato rispetto all'evento scatenante, oltre che sulla presenza di

alcuni segni e sintomi clinici.

Il limite di questi criteri è quello di escludere il

coinvolgimento osseo. focalizzando l'attenzione principalmente sul dolore e

tralasciando le conseguenze scheletriche della malattia. Inoltre i criteri sono

esclusivamente clinici e non si avvalgono di test e di esami strumentali.

La tabella sopra evidenziata elenca i criteri di Budapest.

Le allego per estrema chiarezza un articolo redatto dalla SIOMMMS

: Società Italiana dell'Osteoporosi e del Metabolismo Minerale e delle Malattie

dello Scheletro, che spiega in modo chiaro la complessità della diagnosi di

questa sindrome (CRPS) e perché è così difficile a livello assicurativo trovare

una intesa,

Come ben spiega l'articolo della Società Scientifica SIOMMMS –

allegato - la problematica della scarsa rilevanza data al segno osseo - mentre

venivano definiti i criteri di Budapest - è scaturita dalla presenza in tale

sede di soli medici algologi (mancavano i Reumatologi, Ortopedici e Fisiatri )

che invece ne avrebbero evidenziato l'importanza.

(…).

L'ultimo esame radiologico effettuato dal Sig. RI 1 - TC piedi e caviglie

bilaterale del 10.10.2023 (anche TC 22.06.2022 ) - evidenzia gli ESITI della

sindrome algodistrofica al piede sinistro.

L'edema osseo ormai non e più da considerare. ora vi sono gli esiti:

l'osteoporosi con demineralizzazione con evidenti "buchi " a livello

della struttura delle ossa del piede sinistro (vedi referto TC 22.06.2022 e TC

10.10

2023)

I criteri di Budapest si potevano prendere in considerazione nelle

fasi iniziali della problematica algodistrofica - ove peraltro vi sono delle

fotografie del 08.02.2021 che avevo fatto in occasione della visita che

rilevano:

• alterazioni vasomotorie con colorito cutaneo alterato

• alterazioni motorie con ridotta escursione articolare

• alterazione della sensibilità -dolore che il paziente ancora

dichiara essere presente.

Sempre nell'articolo sopra menzionato si evidenzia quali sono gli

ESITI clinici che si vengono a definire nel 10% dei casi, per la sindrome

algodistrofica:

Le allego un estratto dell'articolo che le ho allegato: https://www.siommms.it/wp-content/uploads/2014/10/LG-Algodistrofia.pdf

“...Nelle fasi avanzate la rigidità à

invece sostenuta da contratture irreversibili che contrassegnano la fase

"atrofica" cui alcuni pazienti non trattati tempestivamente possono

andare incontro. Le limitazioni motorie comprendono i deficit muscolari consensuali

che interessano la muscolatura distale e prossimale alla sede colpita, la

possibile presenza di fini tremori e la comparsa di movimenti distonici che

possono interessare fino al 10% dei pazienti ...”

Nella speranza di aver dato una spiegazione utile al caso clinico

del signor RI 1 allego le foto presenti in cartella clinica.

Per la eventuale prosecuzione della discussione del caso in sede

medico/assicurativa sarebbe opportuna una perizia da parte di un collega non

implicato nella gestione del caso clinico. (…)” (doc. J; n.d.r.: il corsivo non

è della redattrice);

- l’articolo

__________ “La Sindrome Algodistrofica” citato dalla dr.ssa Carnevale della

Società Italiana dell’Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delle Malattie

dello Scheletro (in seguito: SIOMMMS; cfr. doc. K, pubblicato pure sul sito https://www.siommms.it/la-sindrome-algodistrofica/).

Interpellato

dall’amministrazione a tal proposito, nell’apprezza-mento neurologico del 21

febbraio 2024 (doc. VII-1), il PD Dr. med. __________, ha attestato quanto

segue:

" (…) Diesbezüglich

wird in der Einsprache gegen den Fallabschluss nun noch eine

versicherungsmedizinische Stellungnahme vom 13.02.2024 von Frau Dr. __________,

Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation vorgelegt. (…). Es folgen

weitere elf Seiten allgemeiner nicht individualisierter und somit

versicherungsmedizinisch nicht verwendbarer, da nicht fallbezogener

Ausführungen über das CRPS.

Rein bilddiagnostisch soll jedoch leitliniengerecht eben gerade nicht die

Diagnose eines CRPS gestellt werden, sondern es ist dies eine Diagnose nach

klinischen Kriterien, die bei der Versicherten nicht vorliegen wie zuvor

ausgeführt [1]:

"Von der Internationalen Gesellschaft zum Studium des

Schmerzes (IASP) wurden die sensitiven (99%) und moderat spezifischen (68%)

rein klinischen Kriterien zur Diagnosestellung anerkannt. Es müssen alle Punkte

1.

bis 4 erfüllt sein. Ein besonderes Augenmerk sollte immer auf Punkt 4 gelegt

werden. Die Diagnose CRPS erfordert eine große Sorgfalt.

(…).

Bilddiagnostische Kriterien sind dagegen für die Diagnose eines CRPS als

Grundlage nicht geeignet und können nur in der sehr frühen Phase als

zusätzliches Hilfskriterium Verwendung finden, nicht jedoch im weiteren späten

Verlauf wie dies irrtümlicherweise Frau Dr. __________ zur Anwendung bringen

möchte [1]: "In der konventionellen Röntgenaufnahme zeigen circa 50% der

Patienten nach 4-8 Wochen generalisierte, kleinfleckige, osteoporotische,

gelenknahe Veränderungen. Die Aufnahmen sollten im Seitenvergleich durchgeführt

werden, um die Sensitivität zu erhöhen. Zur

Verlaufskontrolle des CRPS sind Röntgenaufnahmen oder CTs aber nicht indiziert.

Eine große Verwechslungsgefahr besteht mit der Inaktivitätsosteoporose".

In den erst ab einem Jahr nach dem Unfallereignis

durchgeführten Röntgenuntersuchungen des linken Fusses vom 28.02.2021, vom

18.03.2021

und vom 20.07.2021 (aktenkundig: siehe PACS-System) zeigt sich auch

zunächst keine Osteoporose, sondern erstmals in der Computertomografie vom

22.06.2022

eben am ehesten geschuldet einer reinen Inaktivitätsatrophie wegen

vermindertem linksseitigen Beineinsatz bei Krückengebrauch, die jedoch eben

ausdrücklich kein leitliniengerecht spezifisches Diagnosekriterium für ein CRPS

ist [1].

An den versicherungsmedizinisch orthopädischen Schlussfolgerungen zuletzt vom

12.06.2023

und vom 31.07.2023 sowie der versicherungsmedizinisch neurologischen

Zweitmeinung kann daher unverändert festgehalten, dass die leitliniengerechten

klinischen Kriterien für das allfällige Vorliegen eines CRPS nicht erfüllt sind

und somit keine organische Grundlage für die chronifizierte beidseitige

Benutzung von Krücken und eine überdauernde Arbeitsunfähigkeit in einem

überwiegend wahr-scheinlich unfallkausalen Zusammenhang zu der

Knöcheldistorsion vom 09.03.2020 gegeben ist.” (n.d.r.: le

sottolineature non sono della redattrice).

2.6.4

A proposito della diagnosi di CRPS

(Complex regional pain syndrome) posta dalla dr.ssa med. __________,

specialista FMH in medicina fisica e riabilitazione nonché medico curante

dell’in-sorgente rispettivamente dalla dr.ssa __________, specialista FMH in

medicina interna generale nonché medico curante del ricorrente, nei rapporti

del 4 agosto 2020, del 27 aprile 2023, del 12 e del 19 ottobre 2023 e del 13

febbraio 2024 rispettivamente del 10 gennaio 2024 (cfr. doc. 50, 231, 278, 279 incarto

LAINF no.1 e doc I e doc. J di cui si è già ampiamente detto ai consid. 2.6.1,

2.6.2

e 2.6.3) - il TCA osserva quanto segue.

Attentamente vagliato l’insieme

della copiosa documentazione medica agli atti riassunta ai consid. 2.6.1, 2.6.2

e 2.6.3 (cfr., in particolare, i doc. 9, 36, 39, 70, 80, 84, 99, 102, 120, 130,

145, 148, 149, 150, 151, 180, 226, 243, 244 incarto LAINF no.1 e doc. 59 incarto

LAINF no. 2), questa Corte ritiene che i pareri espressi il 16 novembre 2021,

il 29 marzo 2022, il 20 settembre 2022, l’8 novembre 2022, il 5 giugno 2023, il

31.

luglio 2023 e il 1° dicembre 2023 (cfr. doc. 129, 158, 182, 205, 245, 254,

290.

incarto LAINF no.1) dal dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia

ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore, rispettivamente l’11

luglio 2023 e il 21 febbraio 2024 (doc. 285 incarto LAINF no.1 e doc. VII-1)

dal PD dr. med. __________, specialista FMH in neurologia - ambedue medici

fiduciari dell’amministrazione, che vantano un’ampia esperienza in materia di

medicina assicurativa e infortunistica e specialisti nella materia che ci

occupa - siano senz’altro condivisibili.

Il TCA condivide, in particolare, le approfondite, motivate e convincenti

considerazioni ivi espresse.

Questa Corte constata infatti che, la formulazione della diagnosi di CRPS posta

dalle dr.sse med. __________ e __________ (che - giova ricordare - non sono

peraltro specialiste della materia che ci occupa) non ossequia i requisiti

della giurisprudenza federale riportata al consid. 2.5 (cfr., in particolare, i

criteri di Budapest e il periodo di latenza).

Inoltre, dalla copiosa

documentazione medica agli atti riassunta al consid. 2.6.1, 2.6.2 e 2.6.3, si

evince pure che nessuno degli altri numerosi specialisti (in particolare, in reumatologia,

chirurgia-ortopedica, ecc.) - che hanno, peraltro, visitato pure personalmente

l’assicurato, alcuni anche più volte e/o prima e/o successivamente alle citate

specialiste - hanno posto tale diagnosi, in quanto l’assicurato presentava solo

parzialmente i criteri di Budapest (cfr., in particolare, dal profilo

reumatologico, i rapporti del 23 ottobre 2020, 18 gennaio 2021, 17 gennaio

2022, 7 febbraio 2022 del dr. md. __________ di cui ai doc. 70, 99, 145, 151 incarto

LAINF no.1; il rapporto del 10 febbraio 2021 del citato reumatologo al termine

di un Day Hospital di 3 settimane alla Clinica __________ dal 18 gennaio 2021

di cui al doc. 102 incarto LAINF no.1; il rapporto di uscita del 29 ottobre

2021.

della __________ di __________, dove RI 1 è stato degente dal 13 settembre

al 1° ottobre 2021 di cui al doc. 120 e 130). Nel corso degli anni 2020-2023 RI

1.

ha difatti presentato alcuni criteri di Budapest (ad es. il dolore continuo e

disproporzionato rispetto all’evento scatenante, edema diffuso attorno alla

caviglia destra, differenza di temperatura al dorso del piede sinistro,

cambiamento superficiale del colore dell’avampiede sinistro, ecc.) che però,

fatta eccezione per il dolore, si sono sempre, almeno in parte, alternati, e mai

sovrapposti completamente.

Il TCA non ignora gli ulteriori certificati medici che figurano agli atti

(cfr., in particolare, quelli citati al consid. 2.6.1, 2.6.2 e 2.6.3). Tuttavia

essi non sono atti a sollevare dubbi - nemmeno lievi (cfr. STF

8C_454/2023 del 19 dicembre 2023 consid. 4.1.2.) - circa la fondatezza degli approfonditi

pareri dell’11 luglio 2023 del PD dr. med. Brandt e del 1° dicembre 2023 del

dr. med. __________ (doc. 285 e 290 incarto LAINF no.1) - che, giova ribadire,

tengono pure debitamente conto della giurisprudenza federale in materia di CRPS

riportata al consid. 2.5 - con considerazioni puntuali e convincenti, con

espresso riguardo alla situazione clinica dell’assicurato, che è stata

attentamente e dettagliatamente vagliata dai medici fiduciari, e l’assenza, nel

caso di specie, di un numero sufficiente di criteri di Budapest adempiuti per

porre la diagnosi di CRPS.

In particolare, nei rapporti del 12 e del 19 ottobre 2023 (cfr. 278 e 279

incarto LAINF no.1) ha attestato di essere confrontata con gli “esiti” della

citata CRPS ovvero di una diagnosi posta, come visto, nei rapporti del 4 agosto

2020.

e del 27 aprile 2023 (cfr. doc. 50 e 231 incarto LAINF no.1), senza però

ossequiare i requisiti della giurisprudenza federale riportata al consid. 2.5.

Gli ulteriori certificati agli atti della dr.ssa __________ (cfr., in

particolare, doc. 237, 238 255 e 256), inoltre si limitano ad attestare in modo

stringato l’esistenza di un’incapacità lavorativa (del 100%) per un determinato

periodo, senza pronunciarsi - in maniera motivata (evidentemente, la sola

indicazione generica “Infortunio” non può bastare) - sull’eziologia dei

disturbi riferiti dall’insorgente.

Per quanto concerne poi il rapporto del 13 febbraio 2024 della dr.ssa __________

e l’articolo ivi citato e versato agli atti (doc. J e K), essi sono stati

esaminati nell’approfondito parere espresso dal PD dr. med. __________ il 21 febbraio

2024.

(doc. VII-1), il quale, con considerazioni puntuali e convincenti, ha

confermato il suo precedente operato. In particolare il PD dr. med. __________

ha sottolineato che la diagnosi di CRPS è una diagnosi di tipo clinico che può

essere formulata, secondo le linee guida, solamente se sono adempiuti tutti i 4

criteri di Budapest; ciò che non si avverava nel caso di specie. Nella medesima

occasione egli ha puntualizzato che le indagini effettuate per mezzo di

apparecchiature diagnostiche e di immagine radiologica possono essere

considerate quali “Hilfskriterium” solamente nelle prime fasi (circa 4-8

settimane, in cui il 50% dei pazienti sviluppano dei “generalisierte,

kleinfleckige, osteoporotische, gelenknahe Veränderungen”) e non sono

indicate nel controllo del decorso, in quanto un “große Verwechslungsgefahr

besteht mit der Inaktivitäts-osteoporose”. Lo specialista neurologo ha

sottolineato che le indagini radiologiche eseguite entro il primo anno

dall’infortunio - ovvero quelle del 28 febbraio, del 18 marzo e del 20 luglio

2021.

- non hanno mostrato alcuna osteoporosi, che è stata rilevata per la prima

volta nella CT del 22 giugno 2022, dovuta a una pura atrofia da inattività a

causa dello scarico della gamba sinistra attraverso l’utilizzo delle stampelle,

che non è espressamente uno specifico criterio della linee guida per porre la

diagnosi di CRPS. Il medico fiduciario ha quindi concluso che non erano

adempiuti i criteri guida per la possibile presenza di una CRPS e che non era

presente alcun motivo organico che giustificasse l’uso continuato e bilaterale

delle stampelle rispettivamente una incapacità lavorativa duratura da

ricondurre con verosimiglianza preponderante alla distorsione del 9 marzo

2020.

In questo contesto giova rilevare che il dr. med. __________, già nel corso

della visita del 16 novembre 2021, aveva esortato il ricorrente ad abbandonare

da subito le stampelle (cfr. doc. 129 incarto no. 1 LAINF). Inoltre il medesimo

specialista, nell’apprezzamento medico del 1° dicembre 2023, ha indicato che

nel caso di specie un’eventuale ridotta mineralizzazione poteva essere

provocata anche da un persistente scarico, visto come normalmente un edema

osseo dopo un evento infortunistico guarisce entro 3-4 mesi (in rari casi si

estendo oltre i 6 mesi; cfr. doc. 290 incarto no. 1 LAINF).

Sempre con riferimento al citato articolo della Società Italiana dell’Osteoporosi,

del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro, il TCA rileva che esso

non è in ogni caso atto a sovvertire la consolidata giurisprudenza federale

vigente in materia, riportata al consid. 2.5, secondo la quale la formulazione

della diagnosi di CRPS richiede che siano adempiuti i criteri di Budapest determinati

dall’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore. Tanto più che

questa giurisprudenza è stata confermata anche recentissimamente nelle già

citate STF 8C_316/2023 del 6 marzo 2024, consid. 4.1 e STF 8C_628/2023 del 9

aprile 2024, consid. 3.1.

In ogni caso, neppure ci si può esimere dal rilevare che nel medesimo articolo è

indicato che “La perdita di densità ossea si verifica in tempi brevi e non

può quindi essere spiegata come secondaria alla sofferenza neurologica”

(doc. K, pag. 3) e che “Nella maggior parte delle forme in cui sono presenti

segni di flogosi locale l’interessamento scheletrico è precoce, con rapida

demineralizzazione ossea segmentaria” (doc. K, pag. 3) rispetti-vamente che

la CRPS “si manifesta tipicamente entro poche settimane da un evento

scatenante” (doc. K, pag. 6), sostanzialmente con la sintomatologia fissata

nei criteri di Budapest (“dolore, allodinia, iperalgesia, iperpatia,

tumefazione, ecc.”) (doc. K, pag. 6) e, che “La rilevazione clinica dei

sintomi e dei segni presenti in corso di SA (n.d.r.: CRPS) è lo strumento

diagnostico ad oggi riconosciuto essere il più attendibile e, come tale,

adottato della Letteratura sia a livello di ricerca che nella gestione clinica

dei pazienti”, anche se tale approccio non è esente da limiti (segnatamente

“l’eterogeneità delle possibilità manifestazioni della malattia, le

modificazioni di tali manifestazioni con il trascorrere della durata della

malattia, le problematiche a rilevare tali manifestazioni in caso di

interessamento non distale”; (doc. K, pag. 8). Nel medesimo articolo è puntualizzato

pure che la radiologia convenzionale “può offrire riscontri con una latenza

non inferiore alle 4 settimane dall'esordio clinico. La tipica

"osteoporosi maculata" ritenuta patognomonica di SA riveste il

medesimo significato diagnostico di un'osteoporosi diffusa (omogenea). Tali

quadri non presentano una specificità assoluta potendo essere evidenziati anche

in forme da disuso e da immobilità.” (doc. K, pag. 8).

Sempre con riferimento al rapporto del 13 febbraio 2024 della dr.ssa __________,

in particolare ove indica, che “I criteri di Budapest si potevano prendere

in considerazione nelle fasi iniziali della problematica algodistrofica - ove

peraltro vi sono delle fotografie del 08.02.2021 che avevo fatto in occasione

della visita che rilevano: • alterazioni vasomotorie con colorito cutaneo

alterato;• alterazioni motorie con ridotta escursione articolare;• alterazione

della sensibilità - dolore che il paziente ancora dichiara essere presente.”

(cfr. doc. J, pag. 2), questa Corte osserva che, come visto al consid. 2.6.1,

nel medesimo periodo l’assicurato è stato più volte valutato personalmente (sia

il 18 gennaio 2021 sia il 10 febbraio 2021 e, quindi, all’inizio e al termine

del Day Hospital di 3 settimane presso la Clinica __________) dal dr. __________

- specialista FMH in reumatologa, che vanta pure un’ampia esperienza in materia

di medicina assicurativa e infortunistica - il quale ha ribadito che il

ricorrente continuava a non presentare “abbastanza criteri di Budapest per

una diagnosi di una CRPS” (cfr. doc. 102 incarto LAINF no.1).

Per quanto concerne l’affermazione del 5 dicembre 2023 della dr.ssa __________,

secondo la quale per esprimersi in merito alla presenza o meno di una CRPS

sarebbe competente il reumatologo (doc. H), il TCA rinvia alla giurisprudenza

citata al consid. 2.5 dalla quale emerge che la CRPS deve essere qualificata “als

neurologisch-orthopädisch-traumatologische Erkrankung indessen als organischer

bzw. körperlicher Gesundheitsschaden” (cfr. pure la già citata STF

8C_628/2023 del 9 aprile 2024, consid. 3.1). Inoltre va qui sottolineato che,

come visto al consid. 2.6.1, l’insorgente è stato esaminato più volte sia dal

dr. __________ (reumatologo) sia dal dr. med. __________

(ortopedico-traumatologo) come pure dagli specialisti della __________ di __________

e, sulla base della documentazione agli atti, il caso è stato pure sottoposto

dal PD dr. med. __________ (neurologo), che ha eseguito una valutazione sulla

base dei soli atti medici (“Aktegutachten”), disponendo in concreto di

sufficienti elementi risultanti da accertamenti personali di cui alla copiosa documentazione

medica riassunta al consid. 2.6.1 e 2.6.2 (cfr., tra le tante, STCA 35.2018.113

del 5 marzo 2019, consid. 2.9; STCA 35.2022.12 del 16 agosto 2022, consid. 2.9;

STCA 35.2022.70 del 24 aprile 2023, consid. 2.7 e rinvii giurisprudenziali ivi

citati; STCA 35.2023.69 del 21 febbraio 2024, consid. 2.9).

Con riferimento al certificato del 22 giugno 2023 della dr.ssa __________,

questa Corte rileva ella non si è pronunciata - in maniera motivata (la sola

generica indicazione “le cause sono puramente di origine traumatica” non

può bastare: cfr. doc. 248 incarto LAINF no. 1) - a proposito dell’eziologia

dei disturbi riferiti dal ricorrente. Invece, con riferimento al certificato

medico del 10 gennaio 2024 della medesima specialista (“Il quadro che leggo

sembra compatibile con la clinica e con algodistrofia, e questa

demineralizzazione descritta potrebbe essere una conseguenza

dell'immobilizzazione o comunque scarso appoggio/carico sul piede a sinistra.

Personalmente ritengo che questi esiti siano sequele del trauma/i precedente/i.”:

doc. I), questa Corte rileva che la semplice possibilità non è sufficiente,

essendo necessario l’abituale grado della verosimiglianza preponderante.

Il TCA non ignora neppure che, prima degli infortuni in disamina, il ricorrente

avrebbe goduto di una buona salute in relazione ad ambedue gli arti inferiori.

Tuttavia giova qui ricordare che la regola “post hoc, ergo propter hoc”

(dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. La

giurisprudenza federale ha stabilito che per il solo fatto d’essere insorto

dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua

conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo della medicina

infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del

27.

marzo 2013 consid. 7.2.2; STF 8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF

8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF 8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema

vedi pure, tra le tante, la STCA 35.2018.33 del 18 luglio 2018, consid. 2.6 e

la STCA 35.2023.69 del 21 febbraio 2024, consid. 2.9 e i riferimenti ivi citati).

Giova qui pure ricordare un

principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra Massima Istanza, quello

secondo il quale le certificazioni del medico curante - anche se specialista

(cfr. STFA U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di

prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo

paziente (cfr. STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; RAMI 2001 U 422, p. 113ss.

(= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des

assurances sociales, in: Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea

2000, p. 269s.). Il TF ha affermato che in ragione della diversità

dell’incarico assunto (a scopo terapeutico anziché peritale) in caso di lite

non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se

specialista (cfr. STF I 1102/06 del 31 gennaio 2008; STFA I 701/05 del 5

gennaio 2007 consid. 2).

Inoltre, a tal proposito è pure

utile ricordare che, nella STF 9C_532/2020 del 13 ottobre 2021 consid. 4.1,

l’Alta Corte ha ribadito che:

" Di

principio, l’avviso dei medici curanti deve essere trattato con la necessaria

prudenza a causa dei particolari legami che esse hanno con il paziente, per

cui, secondo, esperienza comune, il medio curante propende generalmente, in

caso di dubbio, a favore del paziente (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa e 3b/cc).”

Sulla scorta delle considerazioni

che precedono il TCA non ritiene dimostrato, perlomeno con il grado della

verosimiglianza preponderante abitualmente applicato nel settore delle

assicurazioni sociali (DTF 138 V 218 consid. 6 pag. 221 con riferimenti), che il

ricorrente abbia sofferto, al momento in cui l’assicuratore convenuto ha

sospeso le proprie prestazioni (il 1° ottobre 2023), di una CRPS -

rispettivamente di “esiti” di una pregressa CRPS - in relazione causale

naturale con l’infortunio del 9 marzo 2020 al piede sinistro rispettivamente

con quello del 27 febbraio 2021 alla caviglia destra.

2.6.5

Per quanto concerne la

complessa sintomatologia dolorosa riferita dall’insorgente agli arti inferiori,

il TCA, attentamente vagliato l’insieme della copiosa documentazione medica

agli atti riassunta ai consid. 2.6.1, 2.6.2 e 2.6.3 (cfr., in particolare, i

doc. 9, 36, 39, 70, 80, 84, 99, 102, 120, 130, 145, 148, 149, 150, 151, 180,

226, 243, 244 incarto LAINF no.1 e doc. 59 incarto LAINF no. 2), ritiene

parimenti condivisibili i pareri espressi il 16 novembre 2021, il 29 marzo

2022, il 20 settembre 2022, l’8 novembre 2022, il 5 giugno 2023, il 31 luglio

2023.

e il 1° dicembre 2023 (cfr. doc. 129, 158, 182, 205, 245, 254, 290 incarto

LAINF no.1) dal dr. med. __________ rispettivamente l’11 luglio 2023 e il 21

febbraio 2024 (doc. 285 incarto LAINF no.1 e doc. VII-1) dal PD dr. med. __________.

Questo Tribunale ritiene corrette le approfondite, motivate e convincenti

considerazioni espresse nei citati rapporti del 1° dicembre 2023 del dr. med. __________

rispettivamente dell’11 luglio 2023 e del 21 febbraio 2024 dal dr. med. __________.

di cui si è già detto ai consid. 2.6.2 e 2.6.3.

Questa Corte constata in particolare che l'assicurato si è sottoposto a numerose

indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche e di immagine

radiologica (cfr., in particolare, i doc. 9, 36, 80, 84, 148, 149, 150, 180,

226, 243, 244 incarto LAINF no.1 e doc. 54 incarto LAINF no.2). Egli ha

effettuato pure svariate visite mediche specialistiche (in particolare, in

ambito ortopedico, reumatologico e neurologico) e si è sottoposto anche a

numerose terapie (fisio, infiltrazioni, ultrasuoni, tecar, farmaci

antidolorifici e antinfiammatori, bifosfonati, ecc.), inclusa una fisioterapia

intensiva di 3 settimane, in Day Hospital, presso la Clinica __________ dal 18

gennaio 2021 (cfr., in particolare, i doc. 39, 70, 99, 102, 145, 151, 158, 182,

205, 245, 248, 254 e 290 incarto LAINF no.1 ). Inoltre, dal 13 settembre al 1°

ottobre 2021 egli è stato pure degente presso la __________ di __________ (doc.

120.

e 130 incarto LAINF no. 1) e dal 31 maggio al 28 luglio 2022 è stato preso

a carico anche dal Centro __________ della Clinica __________ (doc. 171,174 e

179.

incarto LAINF no. 1). Tutti i precitati accurati accertamenti eseguiti non

hanno quindi messo in evidenza una patologia organica che potesse

spiegare l'importante e diffusa sintomatologia algica da lui riferita.

In simili circostanze, il TCA

ritiene dimostrato, perlomeno con il grado della verosimiglianza preponderante

abitualmente applicato nel settore delle assicurazioni sociali (DTF 138 V 218

consid. 6 pag. 221 con riferimenti), che la complessa sintomatologia algica riferita

dall'assicurato - alla luce di quanto emerge dalla documentazione che è stata

precedentemente riassunta - non correla con un danno infortunistico

oggettivabile.

In merito alla sintomatologia per

la quale non è stato trovato un sufficiente correlato organico, va qui pure

ricordato che sono da considerare come oggettivabili gli esiti d’accertamenti

(medici) suscettibili di conferma in caso di ripetizione dell’esame,

allorquando sono indipendenti dalla persona dell’esaminatore e dalle

indicazioni fornite dal paziente. Per poter parlare di lesioni traumatiche

oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere

confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche

o di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente

(DTF 138 V 248 consid. 5.1; STF 8C_591/2018 del 29 gennaio 2020 consid. 2 e

riferimenti).

Il TCA non ignora che la CTM del piede-caviglia sinistra del 22 giugno 2022 ha

evidenziato una “Osteoporosi del tarso” (doc. 180 incarto LAINF no.1).

Tuttavia non ha motivo di discostarsi dal parere espresso il 20 settembre 2022

dal dr. med. __________, secondo il quale la “Presenza di leggeri segni

degenerativi” è “normale per l’età e non in relazione con l’infortunio

avuto” (doc. 182 incarto LAINF no. 1). Tanto più che, in data 22 giugno

2023.

la dr.ssa med. __________, dopo avere escluso un “deficit del

metabolismo fosfocalcico assetto ormonale”, ha indicato che “sul piano

osseo non trovo una fragilità tale (…) che potrebbe giustificare l’attuale

situazione che tra l’altro trascina da parecchi anni” (doc. 248 incarto

LAINF no.1).

In queste condizioni, il TCA può esimersi dal disporre ulteriori misure

istruttorie, ritenendo che le circostanze giuridicamente rilevanti siano già

state adeguatamente accertate. In particolare il TCA non intravvede ragioni per

ordinare una “perizia super-partes al di fuori dell’ambito di competenza

della CO 1” (V, pag. 3 in fine e doc. J, pag. 2 in fine). Infatti la

copiosa documenta-zione agli atti è completa ed esaustiva e non necessita di

ulteriori complementi (cfr. STF 9C_394/2016 del 21 novembre 2016, consid. 6.2;

STCA 36.2017.31 dell'8 giugno 2017, consid. 2.12 in fine; STCA 35.2017.62 del 2

ottobre 2010, consid. 2.10 e STCA 32.2018.123 del 6 giugno 2019, consid. 2.8).

Gli incarti LAINF sono stati versati con la risposta di causa (cfr. allegati a

doc. III).

In proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando

l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in

base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la

probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che

altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione

anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF

9C_632/2012 del 10 gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che

ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29

cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi

citata).

Vale qui in ogni caso la pena di

puntualizzare che la sintomatologia algica agli arti inferiori riferita

dall’assicurato, è stata approfonditamente indagata, da tutti i profili

possibili. Non vi sarebbe pertanto da attendersi che ulteriori provvedimenti

istruttori mettessero in luce nuovi e rilevanti elementi di valutazione.

2.7

In assenza di un sufficiente

sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente fattispecie

sulla scorta delle considerazioni che precedono, occorre quindi effettuare,

conformemente alla giurisprudenza riportata al consid. 2.3.3 e 2.3.4, un esame

specifico dell’adeguatezza, secondo i criteri applicabili in caso di evoluzione

psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133ss.).

Dalle tavole processuali si evince che RI 1 il 9 marzo 2020 “Mentre lavorava

sbatteva il piede contro un carrello procurandosi dolore e successivo gonfiore”,

riportando un trauma contusivo al piede sinistro rispettivamente che il 27

febbraio 2021, mentre stava scendendo le scale al proprio domicilio per andare

in garage, “sono scivolato e ho picchiato con il piede destro sul pavimento”,

riportando un trauma distorsivo della caviglia destra con frattura tipo Weber A

del malleolo mediale destro (cfr. consid. 1.1. e 1.2).

Ai fini del presente giudizio giova qui preliminarmente ricordare che nella

classificazione dell’infortunio deve essere tenuto conto unicamente della

dinamica oggettiva dell’evento e non devono essere prese in considerazione le

conseguenze dell’infortunio né le circostanze concomitanti (cfr. SVR 2008 UV

N.8 p.26; cfr., tra le tante, la STCA 35.2020.53 del 1° marzo 2021, consid.

2.15

e STCA 35.2022.56 del 10 ottobre 2022, consid. 2.7; cfr. pure la STF

8C_473/2022 del 20 gennaio 2023, consid. 7.1 e DTF 148 V 301, consid. 4.3.1).

Nel caso di specie, secondo il

TCA - ritenuto che comuni cadute e scivolate vanno considerate infortuni

leggeri (DTF 115 V 139 consid. 6a; cfr. pure RAMI 1992 n. U 154 pag. 246,

riguardante una caduta durante una partita di calcio) - gli infortuni di cui è

rimasto vittima l’assicurato devono essere classificati nella predetta categoria

degli infortuni insignificanti o leggeri (cfr. STF 8C_406/2022 del 23 marzo

2023, riguardante il caso di un assicurato scivolato dalle scale di casa,

riportando la rottura della cuffia dei rotatori della spalla sinistra; STF

8C_291/2012 dell'11 giugno 2012, riguardante il caso di un assicurato caduto

dalle scale, riportando una contusione alla caviglia sinistra; vedi pure STFA U 347/01 del 9 gennaio 2003 consid. 5.2, riguardante un’assicurata scivolata su

fondo ghiacciato che si era procurata delle contusioni all’anca destra; cfr.

pure, tra le tante, la STCA 35.2021.48 del 4 ottobre 2021, consid. 2.12).

Questa Corte concorda dunque con l’amministrazione che ha negato a priori

l’adeguatezza (cfr. STF 8C_140/2021 del 3 agosto 2021 consid. 4.3.4; cfr. pure

STCA 35.2021.48 del 4 ottobre 2021, consid. 2.12) del nesso di causalità

relativa ai disturbi non oggettivabili di cui soffre l'assicurato, visto che è

stato vittima - dal lato prettamente oggettivo - di due infortuni banali o di

poca gravità.

Ciò vale pure per eventuali

disturbi psichici di cui dovesse eventualmente soffrire il ricorrente (cfr. l’apprezzamento

medico del 31 luglio 2023 del dr. med. __________, secondo il quale: “Ho

l'impressione di essere confrontati con una componente psicosomatica che non

posso valutare, ma su base ortopedica non vedo più giustificato il

comportamento del signor RI 1 in assenza di patologie oggettivabili”: cfr.

doc. doc. 254 incarto LAINF no. 1).

Nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità in materia di turbe

psichiche, vanno considerati unicamente i disturbi di natura somatica che si

trovano in una relazione di causalità, naturale e adeguata, con il sinistro

assicurato (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e

riferimenti). Sempre in questo contesto, va precisato che i disturbi che si

impongono come somatici, ma che non possono però essere spiegati a sufficienza

dal profilo organico, non devono essere presi in considerazione (cfr. STF

8C_1044/2010 del 12 maggio 2011 consid. 4.4.4: “Die als körperlich

imponierenden organisch jedoch nicht hinreichend erklärbaren Beschwerden sind

bei einer Prüfung der Adäquanz nach BGE 115 V 133 nicht in die Beurteilung

einzubeziehen (Urteil 8C_825/2008 vom 9. April 2009 E. 4.6).”) (cfr., tra

le tante, la STCA 35.2020.102 del 3 maggio 2021, consid. 3.12 e la TCA

35.2022.70

del 24 aprile 2023, consid. 2.8).

Alla luce di quanto appena

esposto questo Tribunale deve quindi concludere che la sintomatologia non

oggettivabile riferita dall'assicurato agli arti inferiori al più tardi

dopo il 1° ottobre 2023, non costituiva più una conseguenza (adeguata) degli

eventi infortunistici occorsogli il 9 marzo 2020 e il 27 febbraio 2021.

Facendo difetto l’adeguatezza,

non è necessario approfondire la questione relativa all’esistenza del nesso

di causalità naturale tra l’infortunio e il danno alla salute (cfr. SVR

1995.

UV 23, p. 67 consid. 3c; STF U 17/07 del 30 ottobre 2007 consid. 3, U 606/06 del 23 ottobre 2007 consid. 4 e U 299/05 del 28 maggio 2007 consid.

5.2).

Va infine segnalato che l’Alta

Corte ha precisato che l’assicuratore infortuni non è tenuto a dimostrare l’esistenza

di una causa extra-infortunistica a cui imputare i disturbi accusati

dall’interessato (cfr. STFA U 152/03 del 21 aprile 2005 e riferimenti ivi

menzionati; cfr. STCA 35.2017.62 del 2 ottobre 2017, consid. 2.9; STCA

35.2018.130

dell’8 luglio 2019, consid. 2.12).

Per questo aspetto

(sintomatologia non oggettivabile, inclusi eventuali disturbi psichici) la

decisione dell’CO 1 di porre fine al proprio obbligo a prestazioni dal 1°

ottobre 2023 in relazione agli infortuni del 9 marzo 2020 e del 27 febbraio

2021.

deve dunque di essere confermata.

2.8

Da ultimo, il TCA non ha neppure

motivo per distanziarsi dall’accurata e motivata valutazione medica del 31

luglio 2023 il dr. med. __________, secondo il quale RI 1 presenta “una

piena abilità lavorativa per il suo precedente lavoro come specialista CNC dal

01.07.2023

La sua attività non necessità un carico aumentato e deve solo

spostarsi per programmare una macchina CNC, quindi un lavoro non pesante. In

questo ambito un rientro è completamente giustificato senza limiti funzionali.

(…). Si ricorda che le sole conseguenze infortunistiche sono guarite già l'anno

scorso.” (cfr. doc. 254 incarto LAINF no. 1 di cui si è già detto al

consid. 2.6.2).

Il TCA non ignora i certificati medici agli atti in cui la dr.ssa Carnevale ha

attestato - invero in modo stringato - un’incapacità lavorativa del 100%, in

particolare dall’11 maggio 2022 al 30 settembre 2023 (cfr., in particolare,

doc. 237, 238 255 e 256) rispettivamente il rapporto del 19 ottobre 2023 nel quale

ella ha attestato, a quel momento, un’inabilità del 60% per le persistenti

problematiche deambulatorie del ricorrente e la conseguente necessità di uso

delle due stampelle (doc. 278 incarto LAINF no. 1). Tuttavia essi non

consentono di giungere ad una differente conclusione, dal momento che tengono

conto della complessa sintomatologia dolorosa riferita dall’insorgente agli

arti inferiori che, come visto al consid. 2.7, al più tardi dopo il 1°

ottobre 2023, non costituiva più una conseguenza (adeguata) degli eventi

infortunistici del 9 marzo 2020 e del 27 febbraio 2021.

Pertanto, anche per questo aspetto (capacità lavorativa piena nell’attività

abituale, al più tardi, dal 1° ottobre 2023), la decisione avversata

merita di essere confermata.

Da ultimo neppure ci si può esimere dal sottolineare che l’CO 1 ha riconosciuto

il proprio obbligo a prestazioni sino al 30 settembre 2023, dunque per oltre 3

anni e 1/2 dal primo infortunio e per oltre 2 anni e 7 mesi dal secondo

infortunio.

2.9

Sulla scorta delle considerazioni

che precedono la decisione su opposizione contestata, mediante la quale l’CO 1

ha dichiarato estinto dal 1° ottobre 2023 il diritto alle prestazioni dipendenti

dagli infortuni del 9 marzo 2020 e del 27 febbraio 2021, deve essere

confermata.

2.10

L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore

fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,

rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio

e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

In data 1° gennaio 2021 è entrata

in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora

unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.

Dalla medesima data è entrato in

vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a

prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo

prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali

alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Trattandosi di una controversia

relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le

spese (cfr. STCA 35.2021.9 del 20 settembre 2021 consid. 2.12; 35.2021.58 del

18.

ottobre 2021 consid. 2.12).

Sul tema, cfr. anche STF

9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022

KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio

2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi,

Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les

tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin

2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti