Discussa preliminarmente eziologia disturbi alla spalla sx. Discusse poi la stabilizzazione dello stato di salute infortunistico, la revisione della rendita in vigore e l'entità della menomazione dell'integrità. Rinvio atti per complemento istruttorio (perizia amministrativa esterna)

Incarto

n.

35.2024.50

mm

Lugano

17 febbraio 2025

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Maurizio Macchi, cancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 22 maggio 2024 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 18

aprile 2024 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro

gli infortuni

ritenuto in fatto

1.1. In data 2 maggio 2020, RI 1, nata

nel 1959, a quel momento alle dipendenze della __________ in qualità di

infermiera con un grado di occupazione del 50% e, perciò, assicurata d’obbligo

contro gli infortuni e le malattie professionali presso CO 1 (in seguito: CO 1),

è rimasta vittima di un incidente della circolazione stradale alla guida della

propria autovettura, riportando, secondo il rapporto di uscita 12 giugno 2020

dell’Unità di ortopedia e traumatologia dell’Ospedale __________, un politrauma

associato a pneumotorace su fratture costali in serie, la frattura scomposta

del III distale della diafisi della fibula sinistra e frattura scomposta del

malleolo mediale, un emoperitoneo su duplice lacerazione traumatica del meso e

conseguente ischemia intestinale, un urinoma retroperitoneale e il

sanguinamento attivo arterioso a livello del muscolo retto addominale sinistro

(doc. M20).

L’istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

Da notare che, già in passato

(maggio 2004, giugno 2005 e giugno 2008), l’assicurata era stata vittima di

alcuni infortuni, tutti presi a carico dall’CO 1.

Con sentenza 35.2019.24 del 26

settembre 2019, il TCA ha condannato l’assicuratore a riconoscere a RI 1 una

rendita d’invalidità LAINF del 48% a partire dal 1° gennaio 2011, per tenere

conto dei postumi infortunistici residuali interessanti la spalla destra.

L’assicurata è inoltre stata

posta al beneficio di un quarto di rendita AI a contare dal 1° dicembre 2010

(decisione di rendita dell’UAI confermata da questa Corte con pronunzia

32.2013.72 del 13 marzo 2014, cresciuta incontestata in giudicato).

1.2. Alla chiusura dell’infortunio del

2020, esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione

formale del 5 ottobre 2023, l’amministrazione ha negato l’eziologia traumatica

ai disturbi interessanti la spalla sinistra e, tenuto conto dei postumi

infortunistici residuali, ha posto fine alle prestazioni di corta durata (cura

medica + indennità giornaliera) dal 28 febbraio 2022, ha rifiutato di aumentare

la rendita d’invalidità in vigore e ha assegnato un’indennità per menomazione

dell’integrità (IMI) del 12% (cfr. doc. A77).

A seguito dell’opposizione interposta

dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc. A81), in data 18 aprile

2024, l’CO 1 ha confermato in sostanza il contenuto della sua prima decisione

(cfr. doc. A82).

1.3. Con tempestivo ricorso del 22

maggio 2024, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto che,

annullata la decisione su opposizione impugnata, gli atti vengano retrocessi

all’assicuratore convenuto per complemento istruttorio e nuova decisione.

A sostegno delle proprie pretese,

il patrocinatore del ricorrente contesta essenzialmente che alla valutazione

del medico fiduciario dell’CO 1, dott. __________, su cui si fonda la decisione

su opposizione impugnata, possa essere attribuito un valore probatorio

sufficiente, e ciò in considerazione dei seguenti argomenti:

" (…) Si

tratta di un atto medico redatto sulla scorta di accertamenti svolti durante un

periodo nel quale la situazione non era ancora stabilizzata. Il 6.4.2021 vi è

stato un intervento in artroscopia con asportazione del materiale di

osteosintesi.

Il rapporto del dr. __________ neppure si china sul quesito a

sapere se la situazione medica post infortunistica della signora RI 1 sia

stabilizzata.

Alleghiamo alla presente il rapporto del 18.1.2022, ossia a

quattro mesi dalla visita del dr. __________, redatto dall’ortopedico che l’ha

operata, il dr. __________, che fa presente una situazione tutt’altro che

stabilizzata.

Il curante dell’assicurata (dr. __________) nel rapporto del

7.9.2022 riferisce circa la situazione di instabilità alla marcia che persiste

e che non è stata in alcun modo presa in conto dal dr. __________.

Altrettanto dicasi del dr. __________, medico presso la casa

anziani ove lavorava l’assicurata, che nello scritto del 7.9.2022 conferma la

situazione medica conseguente il sinistro.

… Il rapporto medico non valuta le conseguenze dei tre sinistri

precedenti, ossia del 2004, del 2006 e del 2008. In tutti i casi non vi è

alcuna valutazione al riguardo, ciò che contraddice il chiaro dettame di cui

all’art. 24 cpv. 4 Oainf.

… Il rapporto medico del dr. __________ è in aperta contraddizione

con quanto riferito da dr. __________ al termine dell’esame dei casi precedenti

quale fiduciario dell’CO 1.

… Il dr. __________ non svolge alcun accertamento presso altri

medici in punto alla specialità di questi (leggasi: internisti per il trauma

all’addome e soprattutto da parte del dr. __________). Tralasciamo di

disquisire del contatto avuto con il dr. __________.

… Il rapporto medico in questione è palesemente immotivato in

svariati aspetti. Trae delle conclusioni che non trovano riscontro in altri

atti medici e non si comprende dal profilo medico perché sono tratte. Non

vengono giustificate neppure accertando, perlomeno, gli aspetti extra

infortunistici o con un potenziale rimando a questi.

Così risulta forte anche il dubbio di un atto medico redatto con

l’unico intento di giungere a conclusioni preconcette da suffragare facendo

ricorso a piene mani ad argomenti allusivi.

… Anche il tempo trascorso tra gli accertamenti svolti dal medico

e l’allestimento del rapporto lascia sorgere qualche perplessità in punto alla

continuità tra accertamenti e conclusioni scritte.

… Il rapporto medico non rispetta i dettami imposti nella sua

redazione. Non vi è anamnesi medica chiara, non vi è discussione.

Inoltre confonde spesso i temi giungendo a conclusioni (vedi la

diagnosi) manifestamente incomplete ed accertamenti anche fattuali incongrui. (…).”

(doc. I)

1.4. L’CO 1, in risposta, ha postulato

che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto

occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V).

1.5. Il 19 agosto 2024, l’avv. RA 1 ha

prodotto due rapporti, datati rispettivamente 29 aprile e 29 luglio 2024, del

chirurgo ortopedico dott. __________ e si è riconfermato nelle proprie allegazioni

ricorsuali, chiedendo segnatamente l’assegnazione di un’IMI del 30% per la

menomazione alla caviglia sinistra (doc. IX + allegati).

L’amministrazione si è

pronunciata in proposito il 16 settembre 2024 (doc. XIII + allegati).

1.6. In data 18 ottobre 2024, il

rappresentante del ricorrente ha versato agli atti un nuovo referto del dott. __________

(allegato al doc. XVII).

Le osservazioni

dell’assicuratore, basate su un allegato apprezzamento del dott. __________,

sono datate 14 novembre 2024 (doc. XXI + allegati).

1.7. Il 9 e il 18 dicembre 2024, il

patrocinatore ha trasmesso al TCA la cartella clinica 26 aprile 2022 – 15 marzo

2024 del dott. __________, rispettivamente un ulteriore referto del dott. __________,

il rapporto di uscita 15 ottobre 2024 della Clinica __________, nonché due

certificazioni del dott. __________ della Clinica __________ (doc. XXVII +

allegati).

L’CO 1 ha preso posizione al

riguardo in data 9 gennaio 2025 (doc. XXIX).

Il 24 gennaio 2025 l’avv. RA 1 ha

ancora formulato alcune considerazioni inerenti l’oggetto litigioso (cfr. doc.

XXXI).

considerato in diritto

2.1. In concreto, è litigiosa la

questione di sapere se l’CO 1, tenuto conto delle sole conseguenze

infortunistiche residuali, era legittimata a dichiarare estinto il diritto alle

prestazioni di corta durata al 28 febbraio 2022, a rifiutare un aumento della

rendita d’invalidità in vigore a contare dal 1° marzo 2022 e ad assegnare

un’IMI del 12%, oppure no.

Il TCA è tuttavia preliminarmente

tenuto ad esaminare l’eziologia dei disturbi alla spalla sinistra,

riguardo ai quali l’amministrazione ha negato l’esistenza di un nesso di

causalità naturale con l’evento assicurato.

2.2. Disturbi alla spalla

sinistra: causalità con l’evento traumatico del 2 maggio 2020?

2.2.1. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per

quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono

effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e

di malattie professionali.

2.2.2. Il diritto alle prestazioni

risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di

causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa

condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di

fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un

nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si

determinano secondo il principio della probabilità preponderante -

insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile

generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di

assicurazioni sociali (DTF 142 V 435 consid. 1; 129 V 177 consid. 3.1, 402

consid. 4.3).

Se un infortunio ha semplicemente

scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento,

il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e

l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad

essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se

ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza

l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.

Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der

Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

2.2.3. Il diritto a prestazioni

assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata

tra l'evento dannoso e il danno alla salute.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto

quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, il

fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto,

sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in

questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a,

DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale,

l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il

requisito della causalità adeguata (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a;

su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents,

Losanna 1992, p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre

stabilito che in caso di danno alla salute fisica, dal momento in cui è

accertata la causalità naturale il nesso di causalità è generalmente ammesso

(DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;

Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts,

in SZS 2/1994, p. 104s; M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.2.4. Nella concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata si

evince che l’amministrazione ha negato l’esistenza di un legame causale

naturale tra i disturbi alla spalla sinistra e l’infortunio occorso alla

ricorrente il 2 maggio 2020 (doc. A82, p. 9: “Anche i disturbi alla

spalla sinistra non possono essere in relazione causale, ...”), facendo capo al parere del proprio

medico fiduciario.

A margine della visita del 23

settembre 2021, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e

traumatologia, ha enunciato le seguenti considerazioni a proposito della

problematica alla spalla sinistra:

" (…) Rispetto

alla visita precedente (il fiduciario aveva già esaminato l’assicurata nel marzo

2021, n.d.r.), l’ampiezza di movimento delle spalle è migliorata. Non

sussiste alcuna causalità dell’infortunio per la sintomatologia di impingement

che si presenta a livello clinico, con dolori alla spalla sinistra dal 2010,

tendine sovraspinato sonograficamente non deiscente correlato con referti RMT

del 2016 che mostrano una lesione transmurale del tendine sovra- e

infraspinato, nonché artrosi dell’articolazione acromioclavicolare.

L’affermazione dell’assicurata secondo cui i dolori alla spalla noti dal 2010

sono avvertiti solo dall’infortunio del 2020, non è chiaramente condivisibile.”

(doc. M57, p. 12)

Dalle carte processuali si evince

che, in data 11 gennaio 2022, l’insorgente è stata sottoposta a un intervento

artroscopico alla spalla sinistra a fronte della diagnosi di tendinite

calcifica e lesione della cuffia rotatoria. L’operazione ha comportato la rimozione

della calcificazione, la tenotomia del capolungo del bicipite, la sutura della

cuffia e un’acromion plastica (doc. M54).

Con certificazione del 16 maggio

2022, il curante, dott. __________ spec. FMH in medicina interna, ha sostenuto

che “per quanto riguarda la spalla sinistra operata l’11.01.2022, l’intervento

ha mostrato una rottura del sottoscapolare e del sovraspinato che sono stati

suturati per cui sono sicuramente da mettere in relazione con il trauma.” (doc.

M64).

Nell’estate 2022, il dott. __________

è stato chiamato a pronunciarsi sulla documentazione medica acquisita nel

frattempo e sulle obiezioni sollevate dal patrocinatore dell’assicurato nei

confronti del progetto di decisione dell’CO 1.

Con rapporto del 31 agosto 2022,

il medico consulente si è espresso nei seguenti termini:

" (…) Aus

medizinischer Sicht ist es schleierhaft wie der Hausarzt und daraus kommt, dass

sich diese degenerativ veränderte Rotatorenmanschettenläsion unfallkausal sein

sollte, medizinisch ist diese Idee nicht nachvollziehbar. Zur weiteren

Orientierung sei an dieser Stelle einmal kurz das beschriebene Beschwerdebild

erklärt:

Eine Tendinitis calcaria ist eine degenerative Erkrankung, es

kommt aufgrund rezidivierender Entzündungsprozesse zur Kalkeinlagerung in die

betroffene Sehne. Die Supraspinatussehne, ist aufgrund ihrer Morphologie einer

der degenerationsanfälligsten Strukturen im menschlichen Körper.

Entzündungsprozess entstehen hier durch subakromiale

Impingementkonstellationen, wie sie zum einen klinisch (schmerzhafter Bogen,

Druckdolenz über dem ACG) als auch offensichtlich intraarthroskopisch

(Durchführung einer Akromioplastick) nachgewiesen wurde.

Eine traumatische Rotatorenmanschettenruptur ist dagegen zum einen

selten und führt zum anderen zu einer sofortiger Pseudoparalyse der Schulter.

Diese ist weder im vorherigen gut dokumentierten Verlauf nach Polytrauma

dokumentiert worden, noch ist sie in der ersten versicherungsmedizinischen

Untersuchung aufgefallen. Darüber spricht die im Austrittsbericht erwähnte

initiale freie Abduktion von 160° für eine muskuläre Kompensation, was ein

weiteres Zeichen eines chronischen Prozesses ist. Eine traumatische Ruptur

führt zur Pseudoparalyse.” (doc. M62)

2.2.5. Per

costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale

l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia

giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo

amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U

281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in

BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (=

SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572),

la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle

dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,

a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente

motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere

degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che

il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,

non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009

del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha

precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria

sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il

più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali

rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi

che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,

discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità

dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova

propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,

anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di perizie

affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a

medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse

godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti

che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015

consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante

è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami

approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,

che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella

presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano

motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;

RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,

consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile

osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può

evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per

cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va,

tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i

diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista

medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e

qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid.

5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid.

4b).

2.2.6. Chiamato ora a pronunciarsi, il TCA

non vede validi motivi per discostarsi dalla valutazione del dott. Michelsen,

specialista proprio nella materia che qui interessa, secondo il quale i

disturbi interessanti la spalla sinistra, oggetto dell’intervento artroscopico

dell’11 gennaio 2022 (tendinite calcifica, impingement sottoacromiale e rottura

della cuffia rotatoria), non costituiscono una conseguenza naturale

dell’evento traumatico occorso nel maggio 2020.

In questo senso, occorre

sottolineare che agli atti non figurano pareri specialistici divergenti, atti a

generare dei dubbi, nemmeno lievi, a proposito della correttezza

dell’apprezzamento espresso dal fiduciario dell’amministrazione. Alla

certificazione 16 maggio 2022 del dott. __________, in base alla quale i

reperti evidenziati in occasione della nota artroscopia sarebbero “sicuramente

da mettere in relazione con il trauma”, non può essere attribuito valore

probatorio, in quanto non supportata da un’adeguata motivazione.

Inoltre, va rilevato che dalla

pregressa documentazione agli atti, in particolare dai rapporti di uscita dell’Ospedale

__________ (degenza 2 - 25 maggio 2020; doc. M20) e della Clinica __________

(degenza 4 giugno - 2 luglio 2020; doc. M21), non emerge che la spalla sinistra

sia rimasta in qualche modo coinvolta nell’incidente della circolazione del 2

maggio 2020, né tantomeno che l’insorgente denunciasse disturbi a quella parte

del corpo.

Ora,

è evidente che se l’infortunio avesse effettivamente interessato la spalla

sinistra, essa avrebbe dovuto presentare un qualche segno giustificante un

trauma tanto violento da aver provocato la rottura della cuffia dei rotatori.

Il primo referto in cui si fa

accenno alla presenza di problemi alla spalla sinistra (e a quella destra), è

il referto 11 ottobre 2021 dello psichiatra dott. __________, relativo alla

visita peritale del 31 agosto 2021, dal quale risulta, sotto “Dichiarazioni

soggettive”, che la ricorrente lamentava anche “dolori ad entrambe le

spalle e nella parte superiore del braccio sinistro” (doc. M52, p. 7 – il

corsivo è del redattore).

Da notare che nel rapporto 7

giugno 2021 dello stesso psichiatra fiduciario, relativo a visite tenutesi nel

maggio 2021, non figurano invece indicazioni circa la presenza di disturbi a

quella parte del corpo (cfr. doc. M44, p. 7 s.).

Inoltre, dal rapporto 26 ottobre

2021 del Servizio di ortopedia e traumatologia dell’Ospedale __________ si

apprende che la consultazione, tenutasi a distanza di poco meno di un anno e

mezzo dal sinistro assicurato (maggio 2020 - ottobre 2021), aveva avuto luogo

“… in seguito a dolori riferiti alla spalla sinistra, in esiti di trauma

automobilistico ad alta velocità, circa un anno e mezzo fa con incremento dei

dolori negli ultimi tre mesi. La paziente inoltre riferisce di essersi

sottoposta a due infiltrazioni di corticosteroidi in regione subacromiale.”. In

quell’occasione, la diagnosi formulata era stata di dolori alla spalla sinistra

con/su calcificazione in sede inserzionale del sovraspinato (cfr. doc. M53).

Al riguardo, va segnalato che,

secondo la giurisprudenza federale, più il tempo trascorso fra l'infortunio e

la manifestazione dell'affezione è lungo e più le esigenze riguardanti la prova

del legame di causalità naturale devono essere severe (cfr. RAMI 1997 U 275, p.

188 ss.; STF 8C_24/2013 del 18 giugno 2013 consid. 2.2; 8C_175/2009 del 26

giugno 2009 consid. 2; U 60/07 del 17 gennaio 2008 consid. 2; STFA U 249/05 del

20 febbraio 2006 consid. 1).

In questo senso, ad esempio, in una sentenza U 66/05 del 17

agosto 2005 consid. 4, l’Alta Corte ha negato l’esistenza di un nesso di

causalità naturale, trattandosi di un assicurato, vittima di un infortunio

nell’ottobre 2001, i cui disturbi al polso, braccio e spalla destra nonché alla

regione del collo, erano stati refertati, per la prima volta, nel mese di

gennaio 2003. In quella fattispecie, il TFA ha giudicato che il lungo tempo di latenza

trascorso sino alla constatazione

anamnestica di tali disturbi, costituiva un importante indizio a favore

dell’assenza di una causalità con l’infortunio. Inoltre, esso ha rilevato che

nessuno dei medici curanti aveva refertato un qualsiasi reperto oggettivo (ad

esempio, contusioni, stiramenti oppure abrasioni) atto a giustificare il quadro

clinico in questione (il Tribunale federale è giunto a questa stessa

conclusione nella STF 8C_783/2011 del 6 gennaio 2012 consid. 5.2.2.2,

riguardante un assicurato i cui disturbi alla spalla sinistra erano stati

documentati a distanza di 8 mesi dall’infortunio, oppure ancora nella

STF 8C_920/2012 del 28 maggio 2013 consid. 4.1, in cui il tempo di latenza era

di alcune settimane: “Aufgrund der fehlenden initialen Beschwerden in diesem

Bereich und der asymptomatischen Latenzzeit von mehreren Wochen sowie unter

Berücksichtigung der Tatsache, dass nach einer AC-Gelenksdistorsion in der

Regel von einer raschen Genesung auszugehen sei, könne die Unfallkausalität

nicht bejaht werden. Hätte der Versicherte von Anfang an eine ACG-Symptomatik

aufgewiesen, wäre dies durch den erstbehandelnden Arzt Dr. med. S.________ oder

im Spital X.________ festgestellt worden”).

Per quanto riguarda

l’affermazione, contenuta nel rapporto 31 agosto 2022 del dott. __________,

secondo la quale la rottura traumatica della cuffia dei rotatori sinistra avrebbe

dovuto comportare la pseudoparalisi della spalla omolaterale, è utile segnalare

che, in una sentenza 8C_401/2023 del 19 febbraio 2024 consid. 8.2, riguardante

il caso di un’assicurata (nata nel 1971) che il 15 gennaio 2021 era caduta,

riportando una contusione alla spalla destra e che era poi stata operata a

causa segnatamente di una rottura “traumatica” del tendine sovraspinato, il TF

ha ritenuto che la contusione aveva causato solamente un aggravamento

temporaneo, e non direzionale, di una situazione degenerativa (asintomatica)

già preesistente e che lo status quo sine era stato raggiunto al più

tardi al 14 marzo 2021. Per quanto qui d’interesse, la Corte federale ha

evidenziato che “(…) als typisches Merkmal für eine traumatische

Verursachung einer Rotatorenmanschettenläsion gilt u.a. die sofortige

Beeinträchtigung der aktiven Mobilität bzw. Entwicklung einer Pseudoparalyse

der Schulter ("drop-arm-sign"; vgl. Urteile 8C_253/2021 vom 2. Juli 2021 E. 5.2 mit Hinweis und 8C_606/2016 vom 13. Dezember 2016

E. 4.2). Wie Dr. med. G.________ zu Recht festhielt, ist jedenfalls eine solche

umgehende Pseudoparalyse nach dem Unfall in den echtzeitlichen ärztlichen

Dokumenten nicht ausgewiesen. (…)”.

In concreto, come detto in

precedenza, dalla pregressa documentazione medica non si evince che RI 1 abbia

presentato una pseudoparalisi della spalla sinistra.

Stante tutto quanto precede, il TCA non ritiene dimostrato,

perlomeno con il grado della verosimiglianza preponderante abitualmente

applicato nel settore delle assicurazioni sociali (cfr. DTF 138 V 218 consid. 6

e riferimenti), che tra i disturbi interessanti la spalla sinistra

dell’assicurata e l’infortunio del maggio 2020 esista una relazione di

causalità naturale, di modo che l’assicuratore resistente era

legittimato a negare la propria responsabilità in proposito.

2.3. Stabilizzazione dello stato

di salute infortunistico al 1° marzo 2022?

2.3.1. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato

ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43

consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato

totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito

d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità

giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si

estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione

di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Il diritto alle cure cessa

qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile

miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase

LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile

miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione

è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno

stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura

termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che

presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).

Una volta terminata la cura

medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle

condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al

beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro

le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del

20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).

L’Alta Corte ha inoltre stabilito

che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1

LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del

ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è

pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e

riferimenti; STF 8C_359/2023 del 12 luglio 2023 consid. 4.1; 8C_301/2021 del 23

giugno 2021 consid. 3.2; 8C_95/2021 del 27 maggio 2021 consid. 3.2).

In una sentenza 8C_614/2019 del

29 gennaio 2020 consid. 5.3, l’Alta Corte ha precisato la giurisprudenza di cui

alla DTF 134 V 109, nel senso che quest’ultima non implica una valutazione

fondata esclusivamente in funzione della capacità lavorativa, segnatamente

laddove la persona assicurata ha ripreso a svolgere la sua abituale attività

professionale.

In quest’ultimo caso, occorre

esaminare se un trattamento medico è indicato e se ci si possa ancora attendere

un notevole miglioramento delle condizioni di salute. Allorquando la capacità

lavorativa è sempre rimasta completa (caso definito “bagatella”) ma un

trattamento medico è comunque necessario, il sensibile miglioramento dello

stato di salute richiesto per il diritto alla cura medica ai sensi dell’art. 10

LAINF non può essere determinato in funzione dell’atteso aumento della capacità

lavorativa. In questo senso, un’abilità lavorativa non limitata non comporta di

per sé la perdita del diritto alle prestazioni sanitarie.

A titolo d’esempio, è utile

segnalare la sentenza 8C_354/2014 del 10 luglio 2014, riguardante un avvocato

che a causa delle conseguenze di un infortunio soffriva di un deficit di forza

e d’impedimenti nella mobilità del piede e della gamba destra, senza effetti

sulla sua capacità lavorativa ma con limitazioni nella vita quotidiana. Siccome

dalla continuazione della cura medica ci si poteva ancora attendere un

sensibile miglioramento dello stato di salute infortunistico, il TF ha ammesso

un ulteriore diritto alle prestazioni sanitarie (su quest’aspetto, si veda pure

KOSS – Hürzeler/Kieser, Berna 2018, art. 19 LAINF n. 8).

Per contro, se la persona

assicurata presenta un’abilità lavorativa limitata nella sua abituale

professione ma dispone di una piena capacità lavorativa in attività sostitutive

confacenti, il caso deve di regola essere considerato stabilizzato, anche

qualora la continuazione della cura medica sia suscettibile di prevenire un eventuale

peggioramento (cfr. D. Ionta, Stabilisation de l’état de santé en LAA, in: HAVE/REAS

2023, p. 315 e i riferimenti giurisprudenziali ivi citati).

2.3.2. Nel caso di specie, dalla decisione formale del 5 ottobre 2023,

confermata con quella su opposizione impugnata, si evince che l’amministrazione

ha posto termine alle prestazioni di corta durata ritenendo che da ulteriori

provvedimenti terapeutici non vi fosse più da attendere sensibili miglioramenti

dello stato di salute infortunistico (cfr. doc. A77, p. 2).

La decisione dell’CO 1 si fonda sul

parere espresso dal dott. Michelsen in occasione della visita fiduciaria del 23

settembre 2021.

In quell’occasione, il medico

consulente dell’assicuratore ha in effetti dichiarato che “per la caviglia

sinistra si è verificato lo stato finale stabile dopo rimozione del materiale

(di osteosintesi, n.d.r.) ad aprile 2021. Ulteriori terapie potrebbero

eventualmente conservare l’attuale stato, senza tuttavia portare a un

miglioramento significativo del risultato operatorio. La terapia suggerita dal

Prof. Dr. med. __________ per l’asma bronchiale, tratta uno stato precedente ed

è a carico dell’assicurazione malattie” (doc. M57, p. 14).

Questo Tribunale constata che

quanto sostenuto dal fiduciario dell’amministrazione trova sostanziale conferma

nella restante documentazione medica agli atti.

In questo contesto, deve essere innanzitutto precisato che lo stato di

salute della persona assicurata deve essere esaminato in prospettiva, ponendosi nel momento in cui le prestazioni sono state interrotte, e non

in base a constatazioni retrospettive. Tale questione deve essere valutata

fondandosi sulle indicazioni mediche riguardanti le possibilità terapeutiche e

l’evoluzione della patologia, le quali figurano di regola sotto la nozione di

prognosi (cfr. STF 8C_640/2022 del 9 agosto 2023 consid. 4.1 e i riferimenti

ivi citati),

Per quanto concerne la caviglia

sinistra, dal rapporto 18 gennaio 2022 del Servizio di ortopedia e

traumatologia dell’Ospedale __________, relativo alla consultazione del 15

dicembre 2021, risulta che a quel momento l’assicurata assumeva unicamente una

“terapia antalgica in maniera non regolare” (doc. M56).

A margine della visita del 6

aprile 2022, i sanitari non hanno formulato proposte terapeutiche ma hanno

disposto l’esecuzione di un ENMG per escludere una sindrome del tunnel tarsale

(esame poi effettuato il 19 aprile 2022 con esito negativo) (doc. M59).

Anche volendo porsi in un’ottica retrospettiva,

la situazione non muta.

Infatti, le consultazioni del 12

giugno e del 25 ottobre 2023 presso il suddetto Servizio di ortopedia e

traumatologia hanno in realtà riguardato la caviglia destra che è stata interessata

da un trauma distorsivo nel luglio 2022, evento non

oggetto della decisione impugnata, le cui conseguenze non vanno pertanto prese

in considerazione nel quadro della presente procedura (cfr. doc. M69 e

M70).

Dal referto 22 aprile 2024 del

dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, si evince che nel

frattempo all’assicurata era stata ventilata la possibilità di un nuovo intervento

alla caviglia sinistra, al quale ella non ha però voluto sottoporsi a fronte di

un esito piuttosto incerto (su questo specifico aspetto, si veda la STF

8C_106/2023 del 20 ottobre 2023). Lo stesso specialista ha del resto precisato

che l’operazione proposta si presentava “senza ragionevoli prospettive di

miglioramento dell’addormentamento del piede sinistro.” (doc. M71).

Con i referti prodotti in corso

di causa, il dott. __________, spec. FMH in ortopedia e traumatologia, non ha

preteso che lo stato dell’estremità inferiore sinistra potesse in qualche modo

migliorare grazie a ulteriori provvedimenti terapeutici (cfr. doc. IX1, doc.

IX2, doc. XVII1 e doc. B1).

A proposito infine dei rapporti

del dott. __________, spec. FMH in medicina fisica e riabilitazione, essi sono

in ogni caso irrilevanti ai fini del giudizio, già per il motivo che le

consultazioni si sono rese necessarie a seguito di un trauma distorsivo della

caviglia sinistra avvenuto il 20 agosto 2024, che ne ha peggiorato lo stato

(cfr. doc. B2 e B3).

Per quel che riguarda gli aspetti

internistici, i referti agli atti del Servizio di pneumologia dell’Ospedale __________

non consentono di giungere alla conclusione che nel marzo 2022 le condizioni di

salute della ricorrente non fossero stabilizzate ai sensi dell’art. 19 cpv. 1

LAINF.

Dal rapporto 29 luglio 2021 del

Prof. dott. __________, Primario del Servizio, risulta che la terapia

medicamentosa (Nucala) prescritta all’assicurata era

primariamente volta a migliorare la dispnea legata all’asma bronchiale

intrinseca eosinofila e soltanto subordinatamente a tentare di migliorare i

dolori toracici da lui considerati post-traumatici (cfr. doc. M46).

A margine della consultazione del

20 settembre 2021, il dott. __________ ha continuato con la somministrazione di

Nucala e ha disposto l’esecuzione di un

chiarimento ematologico a fronte di una sospetta sindrome mieloproliferativa

(doc. M55), successivamente confermata.

Con referto del 30 settembre 2022,

il pneumologo curante ha sostenuto che la dispnea è di origine multifattoriale,

legata anche al pneumotorace destro con fratture costali in serie riportato in

occasione dell’incidente del 2 maggio 2020 (responsabile, da parte sua, di un

lieve disturbo ventilatorio di tipo restrittivo) e che i dolori toracici sono

pure da ricondurre a quel sinistro. Egli non ha tuttavia formulato particolari

proposte terapeutiche (cfr. doc. M65).

Il TCA, tenuto conto di tutto

quanto precede, in applicazione

della giurisprudenza federale citata in precedenza, ritiene che l’assicuratore

resistente era legittimato a considerare stabilizzate al 29 febbraio 2022 le

condizioni di salute dell’insorgente e, dunque, a dichiarare estinto da quella

data il diritto alle prestazioni di corta durata (cura medica + indennità

giornaliera) in virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF.

Appurato che lo stato di salute infortunistico si è

stabilizzato, questa Corte deve ancora esaminare qui di seguito il diritto alle

prestazioni di lunga durata dipendenti dall’evento infortunistico del 2 maggio

2020 (diritto a una rendita d’invalidità combinata e entità della menomazione

dell’integrità).

2.4. Revisione della rendita

d’invalidità in vigore?

2.4.1. Secondo l'art. 17 cpv. 1 LPGA, nella

versione in vigore dal 1° gennaio 2022, qui applicabile in virtù della

disposizione transitoria di cui all’art. 82a LPGA, per il futuro la

rendita d’invalidità è aumentata, ridotta o soppressa, d’ufficio o su

richiesta, se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita subisce una

modificazione di almeno cinque punti percentuali (lett. a) o aumenta al 100 per

cento (lett. b).

Sul tema, si veda la STF

8C_294/2024 del 20 dicembre 2024 consid. 7.2.4, in cui l’Alta Corte ha ritenuto

applicabile l’art. 17 cpv. 1 lett. a LPGA.

L'art. 22 LAINF - analogamente

all'art. 22 cpv. 1 seconda frase vLAINF - recita che, in deroga all'articolo 17

cpv. 1 LPGA, la rendita non può più essere riveduta dal mese in cui gli uomini

compiono 65 anni e le donne 62.

L'istituto della revisione ha per

scopo l'adeguamento della rendita d'invalidità alle mutate circostanze e non la

correzione di errori di commisurazione dell'invalidità di cui sia stata viziata

la decisione iniziale o una revisione successiva (Ghélew, Ramelet, Ritter,

Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 114).

La revisione presuppone, dunque,

che l'invalidità abbia subito sostanziali mutamenti dopo la costituzione della

rendita o una sua successiva revisione (DTF 113 V 275 consid. 1a e riferimenti

ivi menzionati).

Per costante giurisprudenza, il

TFA considera che i principi dedotti dall'art. 41 LAI si applicano per analogia

pure nell'ambito della revisione delle rendite di invalidità assegnate dagli

assicuratori contro gli infortuni, indipendentemente dal fatto che essa sia

disciplinata dall'art. 80 LAMI oppure dall'art. 22 LAINF (RAMI 1987 U 32 p.

446s.).

2.4.2. L'invalidità può modificarsi

essenzialmente per due ordini di motivi: sia perché cambia lo stato di salute,

sia perché il danno alla salute, pur rimanendo immutato, si ripercuote

diversamente sulla capacità lucrativa dell'assicurato, ossia sulla sua capacità

di procurarsi un guadagno col proprio lavoro (cfr. DTF 130 V 343 consid. 3.5, 126 V 75 consid. 1b, 113 V 275

consid. 1a, 109 V 116 consid. 3b).

L'assicurato può, infatti,

migliorare, in prosieguo di tempo, le proprie attitudini professionali,

acquisire conoscenze che gli consentano l'inserimento in attività meglio

rimunerate, reperire un posto confacente in modo ideale al suo stato di salute

ed alle sue attitudini, ben pagato e sicuro, mettendo in atto una situazione

non prevedibile al momento di stabilire il reddito ipotetico da invalido.

Oppure le sue capacità di

guadagno possono, per motivi diversi, peggiorare.

2.4.3. Per rivedere una rendita di

invalidità non basta un semplice cambiamento passeggero: le circostanze di base

devono mutare presumibilmente a lungo termine.

In particolare, non è motivo di

revisione un temporaneo aumento di guadagno dell'assicurato (cfr. Ghélew,

Ramelet, Ritter, op. cit., p. 114).

2.4.4. La questione di sapere se si è

prodotto un simile cambiamento deve essere vagliata comparando le circostanze

esistenti al momento dell’ultima decisione cresciuta in giudicato, fondata su

un esame materiale del diritto alla rendita con un accertamento dei fatti

pertinenti, un apprezzamento delle prove e un raffronto dei redditi conforme al

diritto, e le condizioni esistenti all’epoca in cui è stata rilasciata la decisione

litigiosa (cfr. DTF 133 V 108 consid. 5; STF

9C_985/2008 del 20 luglio 2009 consid. 4, 9C_148/2007 del 21 gennaio 2008

consid. 3.2).

Tanto nel fissare inizialmente la

rendita di invalidità quanto nel rivederla successivamente si deve ipotizzare

un mercato del lavoro in condizioni di normalità, cioè essenzialmente

equilibrato.

Fatti

I mutamenti congiunturali, il

passaggio, ad esempio, da una fase di recessione a una di crescita economica,

non sono motivo di revisione.

Non si tiene parimenti conto, né

prima né dopo, di fattori estranei al danno della salute.

Ad esempio, le scarse conoscenze

scolastiche, le difficoltà linguistiche, le insufficienti attitudini

professionali, ecc., non sono rilevanti ai fini della commisurazione

dell'invalidità.

Ciò che importa è la diminuzione

della capacità di guadagno, presunta permanente o di rilevante durata,

cagionata da un danno alla salute fisica o psichica conseguente ad infortunio

Sola conta, infatti, per la determinazione dell'invalidità, l'incapacità

lucrativa in nesso causale con il danno alla salute (che, a sua volta,

nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, deve essere in relazione

causale con l'infortunio).

2.4.5. Nella presente fattispecie,

l’amministrazione si è rifiutata di aumentare la rendita d’invalidità assegnata

a seguito dei sinistri del maggio 2004, giugno 2005 e giugno 2008 (48% a

contare dal 1° gennaio 2011), in quanto l’infortunio accaduto il 2 maggio 2020

non è stato ritenuto atto a incidere ulteriormente sulla capacità di guadagno

residua dell’assicurata (cfr. doc. A77, p. 3 s.: “Il grado d’invalidità per le

sole conseguenze infortunistiche rimane pertanto invariato rispetto a quello

che la signora RI 1 ha già diritto da parte nostra”).

Il grado d’invalidità del 48% è stato determinato da questa Corte con sentenza

35.2019.24 del 26 settembre 2019, cresciuta incontestata in giudicato, in

applicazione del metodo ordinario del raffronto dei redditi, data una piena capacità

lavorativa in attività sostitutive adeguate.

Queste

in particolare le considerazioni contenute in quella pronunzia:

" (…)

A tale proposito, l’assicuratore infortuni ha ritenuto di potere

fissare il grado di invalidità dell’assicurata, in applicazione del cosiddetto

raffronto percentuale, nella misura del 40% corrispondente alla percentuale di

inabilità lavorativa dell’assicurata nella professione abitualmente svolta di

infermiera.

Tale risultato, alla luce di quanto sopra esposto a

proposito della capacità lavorativa residua dell’interessata, dal profilo

medico, nella professione di infermiera (del 50%, cfr. consid. 2.6.), non

appare corretto e non può quindi essere avallato dal TCA.

Inoltre, questo Tribunale rileva che, nella STF

9C_318/2014 del 10 settembre 2014, il Tribunale federale, confermando la STCA

32.2013.72 del 13 marzo 2014, ha ritenuto corretto, nella determinazione del

reddito da invalido, fondarsi sul reddito teorico risultante dalla TA1 dei RSS

conseguibile dall’interessata nello svolgimento di un’attività al 100% leggera,

adeguata e rispettosa delle sue limitazioni funzionali, anziché sul salario

concretamente percepito come infermiera diplomata attiva al 50%.

L’Alta Corte, ricordato l’obbligo di ridurre il

danno che incombe agli assicurati, ha evidenziato che nel caso di specie

l’assicurata, svolgendo la propria attività di infermiera al 50%, non sfrutta

appieno la sua capacità lavorativa residua, che è del 100% in attività adeguate

alle sue limitazioni funzionali.

Per tali ragioni, il TF ha confermato che il reddito

da invalido va calcolato secondo i salari statistici a tempo pieno e non

considerando lo stipendio effettivo di infermiera al 50%, sottolineando che “se

è vero che nella determinazione del reddito da invalido fa stato in primo luogo

la situazione concreta, è però anche vero che il suo reddito effettivo

troverebbe applicazione soltanto se l’attività fosse svolta sfruttando appieno

la propria capacità lavorativa residua (DTF 135 V 297 consid. 5.2 pag. 301 con

riferimenti; 126 V 75 consid. 3 b/aa pag. 76), ciò che appunto in concreto non

è il caso” (STF 9C_318/2014 del 10 settembre 2014 consid. 5.1.).

Conformemente a quanto già calcolato da questo

Tribunale nella STCA 32.2013.72 del 13 marzo 2014 cresciuta in giudicato con

STF 9C_318/2014 del 10 settembre 2014, il grado di invalidità della ricorrente,

raffrontando il reddito da valida con quello da invalida nello svolgimento di

attività adeguate al 100% e ammettendo una riduzione del 10% (che tiene conto

sia del fatto che ella possa svolgere solo attività leggere, sia della sua

età), risulta essere del 47.6%, arrotondato al 48% secondo la giurisprudenza di

cui alla DTF 130 V 121 consid. 3.2. = SVR 2004 UV Nr. 11 pag. 141).

Pertanto, la decisione su opposizione impugnata, con

la quale l’assicuratore LAINF ha attribuito all’interessata una rendita di

invalidità del 40% dal 1° gennaio 2011, va annullata.

Alla stessa va, per contro, assegnata una rendita di

invalidità del 48%, così come richiesto dall’avv. RA 1 in sede ricorsuale.”

2.4.6. Nel maggio 2020, l’insorgente è

rimasta vittima del noto incidente stradale che ha comportato lesioni a livello,

segnatamente, dell’estremità inferiore sinistra e del torace.

Dalle carte processuali emerge

che per determinare la capacità lavorativa residua dell’assicurata, l’istituto

assicuratore resistente ha fatto capo alla valutazione espressa in proposito

dai dottori __________ e __________.

Con rapporto dell’11 ottobre 2021

(doc. M52), dopo aver diagnosticato una lieve sintomatologia ansioso-depressiva

reattiva alla sintomatologia algica e a una situazione somatica non ancora

risolta (ICD-10: F33.0) (patologia che, in occasione della precedente

consultazione, era stata ritenuta, con verosimiglianza preponderante, ancora in

nesso di causalità naturale con l’infortunio assicurato – cfr. doc. M44, p.

17), il dott. __________, sotto “valutazione consensuale della capacità

lavorativa globale del 11.10.2021, insieme al dr. med. __________, spec. in

ortopedia e traumatologia”, ha concluso per una “… una capacità lavorativa

globale in misura del 50% comprendente sia la componente somatica che psichica,

che si influenzano vicendevolmente. Dal profilo medico-psichiatrico è stata

considerata la lieve entità del disturbo psichico, l’assenza di sequele

indicanti la persistenza di un PTSD o di una modificazione duratura della

personalità, la causalità parziale della componente psichica con l’evento

infortunistico in questione e l’assenza, rispettivamente la non-necessità di

cure psichiatriche o psicofarmacologiche incisive. La ripresa dell’attività

lavorativa in misura del 50% è inoltre indicata anche dal profilo terapeutico,

in prospettiva di un rafforzamento della propria “identità come persona”, come

menzionato dall’interessata. Le presenti conclusioni sono pure state discusse e

concordate con la psichiatra curante dr.ssa __________ (…).”.

Con referto del 15 gennaio 2022,

il chirurgo ortopedico dott. __________ ha confermato di aver avuto un colloquio

(telefonico) con il dott. __________ in data 11 ottobre 2021.

Egli ha quindi definito nei

seguenti termini la restante capacità lavorativa della ricorrente, rispondendo

alla domanda “se a causa delle conseguenze post-infortunistiche la signora RI 1

non fosse più in grado di riprendere l’attività in qualità d’infermiera, quale

sarebbe la sua capacità lavorativa in un’attività confacente tenendo conto di

tutte le sue problematiche infortunistiche (quindi anche quelle legate alla

spalla destra)”:

" (…) Alla

luce dei disturbi dimostrati nella visita odierna, l’attività originaria

dell’assicurata non è più ragionevolmente esigibile.

(…).

Sussiste la piena capacità lavorativa per attività adattate sul

mercato del lavoro generale. Per l’assicurata non sono più esigibili tragitti a

piedi o periodi di permanenza in piedi di oltre 30 minuti, di sollevamento di

pesi sopra i 15 kg, le attività sopra l’altezza della testa, il lavoro in

posizione inginocchiata o accovacciata nonché camminare su fondi instabili e

salire scale e impalcature. Sono inoltre da escludere le attività ripetitive

per il piede sinistro, come il controllo di un pedale.

Non sussistono restrizioni per attività da seduta, attività a

carico variabile, attività svolte con le estremità superiori fino all’altezza

del petto, attività ripetitive per entrambe le estremità superiori, turni di

notte e lavoro a turni in generale nonché la conduzione di macchinari con

entrambe le mani. Non sussistono inoltre restrizioni per il sollevamento di

pesi con il braccio sinistro, anche sul livello orizzontale.” (doc. M57, p. 14

s.)

Da notare che, secondo il

chirurgo ortopedico fiduciario, i disturbi presentati al piede sinistro e la

limitata e dolorosa mobilità del torso, la cui causalità naturale con

l’infortunio del maggio 2020 è stata ammessa (“Per i disturbi che si presentano

oggi al piede sinistro, la causalità è probabile secondo la verosimiglianza

preponderante. L’inclinazione del torso limitata e dolorosa in seguito a una

frattura costale in serie in presenza di un’asma bronchiale preesistente, è

anch’essa con probabilità preponderante causata dall’infortunio.”), non potevano

essere pienamente spiegati dai reperti oggettivabili (“Considerati i referti

differenti nel corso della stessa visita, l’entità dimostrata dei disturbi sia

al piede sinistro sia alla parete toracica destra tuttavia non è credibile.”).

Trattandosi infine della denunciata astenia, il dott. __________ ha dichiarato

che essa costituisce una conseguenza soltanto possibile del sinistro

assicurato, mentre è probabile un legame con le preesistenti patologie

vascolari e metaboliche (cfr. doc. M57).

Prendendo posizione sulle

obiezioni sollevate nel frattempo dal patrocinatore, con complemento del 31

agosto 2022, il dott. __________ ha precisato che il profilo dell’esigibilità

considera i danni residuali riscontrati in occasione della consultazione del 23

settembre 2021.

In questo senso, non ne sono

stati documentati all’esame intraddominale.

Dal punto di vista urologico,

dalla documentazione a disposizione non risultano limitazioni della capacità

lavorativa o del profilo di carico.

Sempre a suo avviso, gli impedimenti

derivano dalla lesione della caviglia sinistra, come pure dall’astenia

denunciata dall’insorgente, la cui causalità con l’infortunio non può essere

totalmente esclusa. Le attività sopra il livello della testa sono limitate

dagli esiti delle fratture costali in serie e dalle cicatrici residuate dalla

posa dei drenaggi. Si tratta qui di un reperto soggettivo che non può essere

oggettivato ma neppure seriamente negato. Non si tratta invece di una presa in

considerazione delle lesioni extra-infortunistiche alla spalla destra e

sinistra (doc. M62, p. 5).

2.4.7. In corso di causa, le parti hanno prodotto

alcuni rapporti del dott. __________, rispettivamente del dott. __________,

inerenti la natura e l’entità dei disturbi interessanti l’estremità inferiore

sinistra.

In sintesi, con i propri referti,

il dott. Lagrotteria ha sostenuto che i numerosi interventi chirurgici subiti

dall’assicurata alla caviglia sinistra hanno comportato lo sviluppo di tessuto

cicatriziale, poi evoluto in fibrosi, processo documentato dagli esami di RMN

eseguiti nel settembre 2021 e nel gennaio 2023. A suo avviso, tale quadro

degenerativo non incide sul movimento e la stabilità dell’articolazione in

questione, ma ha provocato un aggravamento dei dolori, fenomeno da inquadrare

nella diagnosi di CPSP (Chronic Pain Post Surgery). Non è neppure

possibile escludere che a ciò si associ una degenerazione articolare ossea.

Sempre secondo lo specialista privatamente consultato dall’insorgente, la

sintomatologia algica non permette all’assicurata un sicuro svolgimento e

compimento del passo, ciò che comporta limitazioni in ambito lavorativo e

domestico (cfr. doc. IX1, doc. IX2, doc. XVII1 e doc. B1).

Da parte sua, il dott. __________

si è pronunciato segnatamente in questi termini a proposito della tesi

sviluppata dal dott. __________:

" (…) Vom

Unterzeichner wurde kritisiert, dass im Bericht des Kollegen __________ vom

29.04.2024 weder ein Zusammenhang zum Vorliegen radiologischen Befunden

hergestellt wurde noch eine Diagnose gennant wurde (angesehen von der

erwartenden Arthrose in Zukunft) und sowohl die – bei relativ unverändertem

klinischen Befund und Bewegungsausmassen zwischen 2021 und 2023 – behauptete

Verschlechterung als auch die 30% IE aus der Luft gegriffen ist.

Die nun nachfolgende Behauptung, dass eigentlich eine

Fribrosierung von Anfang an vermutet wurde, wirkt unter diesen Gesichtspunkten

im Nachhinein konstruiert und wenig überzeugend.

Der Vollständigkeit halber sei erwähnt, dass sie nun in die

Diskussion gebrachte Fibrosierung, mit dem Hinweis auf postchirurgische

Schmerzsyndrome bei Arthrofibrose und den Literaturhinweisen, nichts mit den

Befunden der MTR von 2021 und 2023 (__________) haben.

Wie in der ursprünglichen Stellungnahme zusammengefasst, zeigt

weder die MRT von 02.09.2021 (Dr. __________) noch die MRT vom 31.01.2023 (__________)

einen Hinweis auf eine Arthrose oder auf eine ausgedehnte Fibrosierung. Wie

bereits vom Unterzeichner auf Seite 6 ff Stellungnahme vom 31.08.2024

festgehalten, präsentieren beide Befunde narbig verheilte Aussenbänder, am

31.01.2023 kam neben der narbigen Veränderungen des Ligamentum fibulocalcaneare

noch der V.a. eine Läsion des Ligamentum tibionaviculare und eine narbige Veränderung

der Syndesmose zur Darstellung. Dies sind weder Hinweise auf eine Arthrose noch

auf eine ausgedehnte Fibrose oder gar Arthrofibrose.

Die von Dr. __________ angesprochenen fibrotisch bedingten

postchirurgischen Schmerzsyndrome betreffen komplette Arthrofibrosen mit daraus

folgender massiver Einsteifung, Bewegungseinschränkung, Einklemmung von Nerven

und rezidivierenden Entzündungsreaktion. Dies würde chirurgische Arthrolysen

notwendig machen. Zeichen solcher Prozesse sind Rötungen, Überwärmungen und massive

Bewegungseinschränkungen, Befunde die Dr. __________ in seiner Beurteilung

ausgeschlossen hat. Der Satz, dass die Fibrose, (die den Zustand verschlimmert

haben soll) glücklicherweise zu keiner Bewegungseinschränkung geführt habe (2.

Seite unterster Absatz), wird somit von Unterzeichner nicht verstanden.

Die MRT vom 31.01.2023 beschreibt dagegen eine Vernarbung der

ehemals rupturierten Bänder, dies entspricht dem Endzustand der Heilung

derselben – wie bereits 2021 präsent war. Darüber hinaus würde dies auch nicht

die ursprunglich gewählte IE von 30% bei einer zu erwartenden Arthrose (Tab 5)

erklären.” (doc. 5; si veda pure il doc. XIII1)

2.4.8. Chiamato ora a pronunciarsi,

attentamente vagliato l’insieme della documentazione a sua disposizione, questo

Tribunale non ritiene accertato, con la necessaria chiarezza, che al

momento in cui l’assicuratore resistente ha posto termine alle proprie

prestazioni (marzo 2022), le conseguenze residuali degli infortuni assicurati (ovvero

quelli accaduti negli anni 2004, 2005, 2008 e 2020) avrebbero ancora consentito

alla ricorrente di svolgere, a tempo pieno e con un rendimento completo, delle

attività sostitutive adeguate, così come era stato il caso al momento dell’attribuzione

Considerandi

della rendita d’invalidità in vigore (cfr. supra, consid. 2.4.5.).

Occorre innanzitutto precisare

che - diversamente da quanto preteso dall’avv. RA

2.

(cfr. doc. V, p. 3 s.) -, la decisione su opposizione impugnata non risulta

fondata su una perizia esterna, cosicché può trovare applicazione la

giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465, secondo la quale dei lievi dubbi

circa l’affidabilità di un rapporto medico bastano per potersene discostare

(cfr. supra, consid. 2.2.5.).

Al

riguardo, il TCA osserva che nel disporre gli accertamenti medici, l’amministrazione

non ha ossequiato la procedura prevista dall’art. 44 LPGA. Al patrocinatore

dell’insorgente non è infatti stato concesso di pronunciarsi né

sulla necessità in quanto tale dell’accertamento, né sui periti proposti, né

ancora sul catalogo dei quesiti da sottoporre loro (cfr. doc. A37).

Ora, ai referti agli atti del dott.

__________, su cui si fonda essenzialmente il provvedimento impugnato, non può

essere riconosciuto un valore probatorio sufficiente per ritenere che, nel

marzo 2022, RI 1 presentasse una piena capacità lavorativa in attività

sostitutive adeguate.

In primo luogo, occorre constatare

che, già sull’aspetto diagnostico, agli atti figurano pareri medici

specialistici divergenti.

In effetti, se da una parte il

medico fiduciario dell’CO 1 ha sostenuto che esisterebbe una discrepanza tra lo

stato infortunistico oggettivabile e i disturbi soggettivamente denunciati

dalla ricorrente, in particolare quelli localizzati al suo piede sinistro, nel

senso di un’amplificazione dei sintomi, dall’altra parte il dott. __________,

anch’egli specialista nella materia che qui interessa, ne ha negato

l’esistenza, ritenendo che la sintomatologia interessante l’estremità inferiore

sinistra sarebbe invece giustificata dalla presenza di una fibrosi a cui

s’accompagnano i dolori.

Le posizioni dei medici

intervenuti divergono a tal punto che non è possibile decidere tra l’una e

l’altra senza disporre di conoscenze mediche specialistiche.

Inoltre, a prescindere da quanto

precede, questo Tribunale ritiene che nemmeno la capacità lavorativa residua in

quanto tale sia stata valutata in modo sufficientemente affidabile

dall’istituto assicuratore resistente.

In questo senso, va innanzitutto rilevato

che, con rapporto del 15 gennaio 2022, il dott. __________ ha dichiarato

l’assicurata totalmente abile in attività adeguate sul mercato generale del

lavoro (cfr. doc. M57, p. 15), parere fatto proprio dall’amministrazione.

Da parte sua, lo psichiatra dott.

__________, anch’egli incaricato dall’assicuratore, ha affermato che dalla

discussione

consensuale avuta con il dott. __________ è emerso che l’insorgente sarebbe in

grado di svolgere un’attività lavorativa confacente in misura non superiore al

50%, dato che l’assicurata è al beneficio di una rendita d’invalidità del 50%, tenuto

conto della componente somatica e di quella psichica che si influenzano

vicendevolmente (cfr. doc. M52, p. 10).

A quest’ultimo proposito, posto

che in concreto si tratta di stabilire se i postumi residuali del sinistro del maggio

2020.

giustificano un aumento della rendita in vigore e che, a suo tempo, il

grado d’invalidità era stato stabilito secondo il metodo ordinario del

raffronto dei redditi, considerando una piena abilità in attività sostitutive

adeguate nonostante le sequele dei tre pregressi infortuni, non è corretto l’aver

limitato la capacità lavorativa residua al 50% per tenere conto che la

ricorrente già beneficia di una rendita di quel grado. Ciò detto, da quanto

indicato dal dott. __________ non è tuttavia possibile concludere che,

prendendo in considerazione anche le conseguenze fisiche e psichiche

dell’infortunio del 2 maggio 2020, la ricorrente avrebbe senz’altro conservato

una piena capacità lavorativa in attività alternative confacenti, così come lo

pretende il dott. __________ (e l’amministrazione).

D’altro canto, dai referti del

dott. __________, in particolare da quelli datati 15 gennaio 2022 e 31 agosto

2022, non risulta con sufficiente chiarezza quali disturbi siano da considerare

nella valutazione della capacità lavorativa residua della ricorrente,

rispettivamente quali sono stati da lui effettivamente considerati.

Ad esempio, per quanto riguarda i

disturbi localizzati alla spalla destra, è incontestato che si tratta di una

conseguenza naturale dei pregressi infortuni che, come tale, dovrebbe essere

presa in considerazione nell’esame dei presupposti per sottoporre a revisione

la rendita d’invalidità in vigore. Ora, posto che il fiduciario ha dichiarato

(erroneamente trattandosi della spalla destra) che il danno alle spalle

ha un’eziologia extra-infortunistica (“… unfallfremden Schulterläsionen

rechts und links” – il corsivo è del redattore), è lecito supporre che egli non

ne abbia tenuto conto.

Anche in merito alla

diagnosticata astenia, definita come una debolezza alle mani e di postura, la

valutazione del dott. __________ non è coerente. In effetti, da una parte, egli

ha sostenuto trattarsi di una conseguenza soltanto possibile dell’infortunio

del maggio 2020 (“La debolezza dimostrata di entrambe le mani nonché la

generale debolezza di postura sono solo possibilmente causate dall’infortunio”)

mentre, dall’altra, dopo aver dichiarato che una causalità con l’infortunio non

può essere totalmente esclusa, sembra aver finalmente incluso quella

problematica nella valutazione della capacità lavorativa residua (“Hier ist das

Belastungsprofil beschrieben, die Einschränkungen resultieren sowohl aus der

Sprunggelenksverletzung als auch aus der von der Versicherten beschriebenen

Erschöpfung, für die nach den Kriterien der mindestens überwiegenden

Wahrscheinlichkeit eine Kausalität nicht komplett abgelehnt werden kann.” –

il corsivo è del redattore).

Sulla scorta di tutto quanto

precede, secondo questo Tribunale, la questione di sapere se le sequele dei

noti infortuni consentirebbero ancora all’assicurata di svolgere delle attività

sostitutive adeguate in misura completa, non può essere giudicata, con la

necessaria tranquillità, sulla base della documentazione medica a disposizione.

Non si può perciò prescindere dall’esperire un approfondimento peritale.

2.5

In

una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137

V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla

giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi

di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della

conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha

pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente

una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore

per un complemento istruttorio.

Il TF ha, al riguardo, sviluppato

le seguenti considerazioni:

" (…).

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer versicherungsinternen

oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand

anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die

mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll

zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue

oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines

Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den

kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61

lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen

(BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die

erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an

die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle

einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des

Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte

Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko

von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren

multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick

auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche

funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der

Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation

schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der

Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;

vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,

derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen noch

rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die

Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair

zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS

von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.

Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der

bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die

betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch

entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die

Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie

allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage

begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der

Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine

Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen

erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV

Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF

137.

V 263-265)

In

una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 – dunque successiva

a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione

contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati

nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa

l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice

(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia

giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa

stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche

Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen

oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im

Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6

S. 471).”

In

una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha

rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale

che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse

l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove

esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del

medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni

procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti

determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la

decisione (art. 43 LPGA):

" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de

l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à

l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour

établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,

d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.

1.

LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.

5.3.3

et ses références).” (si veda pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9

novembre 2020 consid. 4.1).

Infine,

con la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR

10/2022 UV n. 34 p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un

tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un

rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione,

sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465

che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata

all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un

complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito

dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad

accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le

prove necessarie prima di rendere la propria decisione (questo principio è

stato confermato ancora con le STF 8C_274/2021 del 31 marzo 2023 consid. 9.3.3;

STF 8C_523/2022 del 23 febbraio 2023 consid. 5.4 e riferimenti; STF 8C_731/2021

succitata consid. 4.6).

Nella presente fattispecie, il

TCA ritiene che siano adempiuti i presupposti per un rinvio degli atti

all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V

465), già per il fatto che la decisione impugnata non si fonda su una

perizia esterna ex art. 44 LPGA.

Per le ragioni già

diffusamente esposte al considerando 2.4.8., si giustifica

pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata nella misura

in cui l’CO 1 ha negato l’assegnazione di una rendita d’invalidità combinata e

il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un

approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a stabilire la capacità

lavorativa residua dell’assicurata al momento in cui è stato posto termine alle

prestazioni di corta durata, tenuto conto delle conseguenze residuali degli

infortuni occorsi negli anni 2004, 2005, 2008 e 2020.

In tale contesto, è utile ricordare

che nel caso di disturbi psichici e di disturbi la cui esistenza non è stata oggettivata mediante accertamenti

strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti, la

giurisprudenza federale impone un esame particolare della causalità adeguata.

Considerato che, per le ragioni

indicate in precedenza, la fattispecie non appare accertata in maniera

sufficientemente affidabile nemmeno dal profilo diagnostico/eziologico, la

decisione su opposizione impugnata deve essere annullata anche nella misura in cui

all’assicurata è stata assegnata un’IMI del 12%. L’accertamento peritale che

dovrà essere ordinato dall’amministrazione verterà quindi anche sull’entità

della menomazione dell’integrità.

2.6

Considerato l’esito del ricorso (il

rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, STF

8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid.

7.1

p. 271 e riferimento), l’assicuratore verserà all’insorgente, rappresentata

da un avvocato, l’importo fr. 2’800 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per

ripetibili (cfr. art. 61 cpv. 1

lett. g LPGA; art. 30 Lptca; DTF 122 V 278; DTF 118 V 139; STF U 8/07 del 20

febbraio 2008; STF 8C_517/2012 del 1° novembre 2012).

2.7

L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore

fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,

rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio

e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

In

data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61

lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,

rapida e, di regola pubblica.

Dalla

medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo

cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a

spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo

prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

Trattandosi

di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha

previsto di prelevare le spese.

Sul tema, cfr. anche STF

9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022

KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio

2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi,

Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les

tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019,

in SZS/RSAS 2/2022 p. 107; Messaggio Nr. 8480 del Consiglio di Stato del 21

agosto 2024 “Rapporto sull’iniziativa parlamentare presentata il 4 maggio 2021

nella forma elaborata da Lara Filippini e Sabrina Aldi per la modifica

dell'art. 29 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale

cantonale delle assicurazioni (Lptca) del 23 giugno 2008 (Implementazione della

revisione LPGA alle spese giudiziarie dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni)

e controprogetto”).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai

sensi dei considerandi.

§ La

decisione su opposizione impugnata è annullata nella misura in

cui l’CO 1 ha negato il riconoscimento di una rendita d’invalidità combinata e

ha assegnato un’IMI del 12%.

§§ Gli

atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L’CO 1 verserà all’assicurata,

rappresentata da un avvocato, l’importo di fr. 2'800 (IVA inclusa) a titolo

d’indennità per ripetibili.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti