Discussa la stabilizzazione dello stato di salute infortunistico e la capacità lavorativa nella professione abituale. Rinvio atti per complemento istruttorio (perizia esterna)

Raccomandata

Incarto

n.

35.2024.60

mm

Lugano

7 ottobre 2024

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattore:

Maurizio Macchi, cancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 4 luglio 2024 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 4 giugno 2024 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto in fatto

1.1. In data 29 luglio 2021, RI 1, nata

nel 1962, a quel momento dipendente del __________ in qualità di addetta alle

pulizie e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie

professionali presso l’CO 1, si è distorta la caviglia sinistra mentre stava

camminando.

Dopo le prime cure fornitele in __________,

a fronte della persistenza dei disturbi, l’assicurata ha consultato il dott. __________,

il quale ha diagnosticato un trauma distorsivo della caviglia sinistra (doc.

8).

La RMN del 5 ottobre 2021 ha

evidenziato in particolare la presenza di un edema osseo e dei tessuti molli

(cfr. doc. 17).

L’istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

Dalle carte processuali emerge

che, nel giugno 2022, l’assicurata è stata sottoposta a un intervento

artroscopico al ginocchio destro, meniscectomia selettiva e sinoviectomia, data

la presenza di una rottura a decorso verticale della radice posteriore del

menisco mediale, rilevata dalla RMN del 17 maggio 2022 (doc. 37).

Nel prosieguo, ella ha lamentato

una trombosi venosa profonda a livello di una vena poplitea accessoria a destra,

trattata con un anticoagulante (cfr. doc. 50), come pure dei dolori alla

regione lombare (doc. 89).

1.2. Esperiti gli accertamenti

medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 22 aprile 2024,

l’amministrazione ha dichiarato estinto il diritto alle prestazioni a decorrere

dal 26 marzo 2024, per il motivo che da quella data i disturbi lamentati

dall’assicurata non costituivano più una conseguenza naturale dell’evento

infortunistico del luglio 2021 (doc. 204).

A seguito dell’opposizione

interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (doc. 215), in data 4

giugno 2024, l’assicuratore ha parzialmente modificato la sua prima decisione,

nel senso che la causalità naturale con l’infortunio assicurato non è stata

ritenuta estinta, confermando comunque la cessazione delle prestazioni dal 26

marzo 2024 (cfr. doc. 220).

1.3. Con tempestivo ricorso del 4 luglio

2024, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto in via principale

che l’CO 1 venga condannato a ripristinare il diritto alle prestazioni a far

tempo dal 26 marzo 2024, in subordine il rinvio degli atti all’amministrazione

per complemento istruttorio e nuova decisione.

A sostegno delle proprie

richieste, la patrocinatrice dell’insorgente ha in sostanza fatto valere, in

concreto, “vi è una chiara contraddizione tra quanto indicato dal medico

assicurativo e quanto diagnosticato dal dr. med. __________. Pure riguardo ai

possibili trattamenti vi è disaccordo. Si ritiene pertanto che la decisione su

opposizione, fondata unicamente sulle conclusioni del dr. med. __________, non

può essere confermata. D’altro canto si rileva che la situazione della

ricorrente risulta immutata rispetto a quando sono stati allestiti gli

apprezzamenti sintetici del 30.10.23, del 18.7.23 e del 2.5.23 (doc. 103, 115,

140) che concludevano tutti per un’inabilità lavorativa, improvvisamente negata

a far tempo dal 26.3.2024.” (doc. I).

1.4. L’CO 1, in risposta, ha postulato

che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto

occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).

considerato in diritto

in ordine

2.1. La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'art. 49

cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (su questo tema cfr. STF

9C_164/2023 del 29 gennaio 2024; STF 8C_437/2023 del 13 dicembre 2023 in SVR

2024 IV Nr. 16; STF 8C_254/2023 del 9 novembre 2023 in SVR 2024 IV Nr. 4; STF

9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF

8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/

2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008;

STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003;

STF H 335/00 del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29 gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in

RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del

26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014

dell’8 settembre 2015).

nel merito

2.2. In concreto, è litigiosa la

questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a porre fine dal 26 marzo 2024

alle prestazioni dipendenti dall’evento traumatico del luglio 2021, oppure no.

Da notare che la rappresentante della

ricorrente non ha sollevato alcuna specifica obiezione a proposito della

natura extra-infortunistica delle problematiche riguardanti, segnatamente, il

rachide lombare, il ginocchio e la gamba destra (cfr. doc. I).

2.3. Giusta l'art. 10 LAINF,

l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.

DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,

l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)

a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità

giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si

estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione

di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Il diritto alle cure cessa

qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile

miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase

LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile

miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione

è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno

stato altrimenti stazionario. Né la possibilità remota di un risultato positivo

dato dalla prosecuzione di un trattamento medico né un beneficio terapeutico

minore prevedibile da nuovi provvedimenti – quali una cura termale – danno

diritto a una sua attuazione (STF 8C_142/2017 del 7 settembre 2017 consid. 4).

Non è parimenti sufficiente che la persona assicurata possa ancora

eventualmente beneficiare di un trattamento fisioterapeutico (STF 8C_604/2021

del 25 gennaio 2022 consid. 9.2; 8C_736/2017 del 20 agosto 2018 consid. 4.1).

La questione deve essere valutata

in prospettiva (cfr. STF 8C_344/2021 del 7 dicembre 2021 consid. 7.2).

L’Alta Corte ha inoltre precisato

che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF

va valutata segnatamente in funzione dell’entità del previsto aumento oppure

del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è

pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3; STF

8C_44/2021 del 5 marzo 2021 consid. 5.2; 8C_301/2021 del 23 giugno 2021 consid.

3.2).

Se un miglioramento non è più

possibile, la cura termina e l’assicurato può pretendere una rendita

d’invalidità (sempre che presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).

Una volta terminata la cura

medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle condizioni

di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al beneficio

di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro le

malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr.

STF 8C_50/2018 del 20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).

2.4. Il diritto alle prestazioni

risultante da un infortunio assicurato presuppone in ogni caso l’esistenza di

un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla

salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza

l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare

o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che

l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente

che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato

un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di

fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un

nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si

determinano secondo il principio della probabilità preponderante -

insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile

generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di

assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p.

406).

Se un infortunio ha semplicemente

scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento,

il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e

l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad

essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se

ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza

l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.

Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der

Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

2.5. Il diritto alle prestazioni

assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata

tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute

fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in

cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.

103).

2.6. Nella concreta evenienza,

dalla decisione su opposizione impugnata risulta che, tenuto conto dei disturbi

residuali alla caviglia sinistra, l’assicuratore LAINF resistente ha negato dal

26 marzo 2024 il diritto a prestazioni, facendo capo al parere

del proprio medico __________.

In effetti, a

margine della visita __________ del 7 marzo 2024, il dott. __________, spec.

FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, ha negato un’eziologia traumatica in

particolare ai disturbi interessanti la regione lombare, il ginocchio destro e

l’arto inferiore destro. D’altra parte, egli ha dichiarato stabilizzato lo

stato di salute infortunistico e ritenuto l’assicurata totalmente abile nella

sua abituale professione, così come in altre adeguate presenti sul mercato

generale del lavoro:

" (…).

Diagnosi non di pertinenza CO 1

- Lombalgia e lombosciatalgia a sinistra

persistente.

- Rottura menisco mediale ginocchio destro e

condropatia comparto mediale, successivamente operata e

complicata da flebite e tromboflebite arto inferiore destro.

- Entesopatia calcifica tendine d’Achille.

- Iniziale artrosi tibiotarsica e intertarsale.

- Fascite plantare.

(…).

Aspetti medico assicurativi

La situazione è stabile. Vi è inoltre una certa

discrepanza fra la sintomatologia soggettiva e il quadro clinico obbiettivo

come risulta dalla visita medico-assicurativa e dalle valutazioni

specialistiche ortopediche nonché dal quadro strumentale. Il quadro è inoltre

caratterizzato dalla presenza di numerose patologie pre-esistenti e/o di

carattere morboso nonché da elementi personali costituzionali che

contribuiscono al complesso clinico e sintomatologico.

Pertanto, per i soli postumi infortunistici, la

sintuazione è da ritenersi stabilizzata. L’assicurata appare abile nella sua

attività originaria così come abile in attività adeguata nel mercato generale

del lavoro.

Non vi è diritto a IMI.” (doc. 175)

Da notare che in precedenza ha

avuto luogo un consulto presso il dott. __________, spec. FMH in chirurgia

ortopedica e traumatologia, volto a ottenere un secondo parere sulla proposta d’intervento

formulata dal medico curante specialista della ricorrente, dott. __________.

Per quanto qui d’interesse, presa

conoscenza degli esiti dell’esame di risonanza magnetica della caviglia sinistra

del 3 aprile 2023 (cfr. doc. 94), con rapporto del 28 aprile 2023, lo

specialista in questione ha osservato che a quel livello “… si ritrova una

sintomatologia dolorosa con gonfiori, senza elementi strutturali di rilevanza,

tranne una irregolarità del fibulo-calcaneare, ma in continuità, e qualche

elemento clinico di possibile conflitto antero-laterale. Dal punto di vista

chirurgico non ho proposte chirurgiche particolari, tali da migliorare la

situazione in modo significativo. Anche in questo caso il controllo del peso

corporeo, uso di una terapia antalgica-antinfiammatoria, esclusione di una

componente neurologica quindi una riabilitazione presso un fisiatra o una

struttura riabilitativa specifica possono entrare in considerazione. (…). In

conclusione darei seguito alla ricerca neurologica proposta dal Dr. __________

ma ortopedicamente non ho suggerimenti complementari. Non prevedo ulteriori

controlli, rimandando eventualmente a valutazioni supplementari presso il primo

operatore.” (doc. 100).

L’amministrazione ha quindi

chiesto al dott. __________ una sua presa di posizione in merito alle

considerazioni formulate dal dott. __________ (doc. 108).

Con referto del 19 giugno 2023,

il curante specialista ha dichiarato di essere complessivamente “… d’accordo

con il Collega che ha giustamente segnalato l’importanza di un calo ponderale

che avrà sicuramente ripercussioni positive sia sul ginocchio che sulla

caviglia. (…). Per quanto riguarda la caviglia prendo naturalmente atto che le

indagini radiologiche precedentemente richieste non hanno evidenziato delle

patologie tali da indicare chiaramente una problematica di interesse

chirurgico. Sottolineo tuttavia che in questi casi è ragionevole ipotizzare la

presenza di un tessuto ipertrofico sinoviale che, come spesso si vede anche nel

ginocchio, non è facilmente visibile sulla RMN e la diagnosi, quindi, rimane

prevalentemente clinica (previa esclusione di altre cause) ed è generalmente

confermata dal beneficio, benché temporaneo, dell’infiltrazione cortisonica che

peraltro abbiamo già eseguito con successo. Posso quindi solo proporre un

intervento chirurgico artroscopico esplorativo per la concomitante pulizia

dell’eventuale tessuto ipertrofico sinoviale che possa essersi formato a

livello di tibio-tarsica. Comprendo naturalmente la difficoltà da parte vostra a

dare esito positivo a questa mia proposta alla luce delle indagini radiologiche

non derimenti. Rimango peraltro ancora in attesa della consulenza neurologica

che ritengo comunque importante eseguire.” (doc. 109).

Dalla valutazione neurologica

della dott.ssa __________, spec. FMH in neurologia, non è risultato nulla di

rilevante per quanto attiene ai disturbi alla caviglia sinistra (cfr. doc.

135).

Nel corso del mese di maggio

2024, l’insorgente ha privatamente consultato il PD dott. __________, spec. FMH

in chirurgia ortopedica e traumatologia. Il relativo referto è stato prodotto

nel quadro della procedura di opposizione.

In quell’occasione, il PD __________

ha eseguito delle radiografie in carico del piede sinistro, indicando al

riguardo che “l’immagine laterale mostra bene il conflitto antero-laterale

della tibio-tarsica inferiore, ovvero tra il processus lateralis tali e il

processus anterior calcanei a sinistra. Questo spazio a destra è libero. Il

“calcaneal pitch” è diminuito bilateralmente maggiormente a sinistra che a

destra. L’asse talo-calcaneare è diritto a destra e a sinistra concavo

dorsalmente a livello navicolo-cuneiforme.”.

Egli si è quindi pronunciato nei

seguenti termini a proposito dell’ulteriore procedere terapeutico:

" (…) paziente

obesa di 62 anni con un’instabilità post-traumatica sotto-talare a sinistra

sulla base di una lesione del legamento cervicale e conflitto talo-calcaneare

laterale secondario.

In questa situazione di una paziente in sovrappeso è indicato un

plantare di sostegno della volta longitudinale mediale ed un intervento di

osteo-artroplastica antero-laterale dell’articolazione sotto-talare per

rimuovere il conflitto menzionato e una ricostruzione del ligamento cervicale

corrispondente. Inabilità lavorativa a 100% attestata per un mese.” (doc. 213)

Con apprezzamento del 31 maggio

2024, il medico __________ dell’CO 1 ha commentato criticamente il parere del

dott. __________, e ciò nei seguenti termini:

" (…) Per

quanto riguarda la diagnosi di impingement antero-laterale, essa era già stata

ipotizzata anche dal Dott. med. __________ ma giudicata non meritevole di

trattamento chirurgico. Essa è tra l’altro spiegabile con le condizioni

preesistenti relative alla morfologia del complesso caviglia-piede, alla

iniziale artrosi ed al sovraccarico funzionale.

Tale quadro può giovarsi effettivamente di un plantare con

sostegno della volta longitudinale, che pare indicato dal punto di vista

medico, anche se probabilmente più per motivi costituzionali che per le

conseguenze dell’evento in esame.

Per quanto riguarda la diagnosi di lesione del legamento

cervicale, ipotizzata dal PD dott. med. __________, rilevo che non risulta

confermata dalle RM eseguite (rimando ai relativi referti). Inoltre, gli

specialisti che hanno curato l’assicurata in questo periodo non hanno mai

ipotizzato tale tipo di lesione, peraltro non evidenziandone una sintomatologia

suggestiva. Il parere del PD dott. med. __________ contrasta con il parere

espresso in passato dal dott. med. __________ e dott. med. __________ in merito

alla supposta lesione dei legamenti del seno del tarso, in particolare del

legamento cervicale.

Quanto all’intervento proposto, ritengo come sopra accennato che,

per quanto riguarda l’impingement antero-laterale, l’indicazione sia relativa,

come ben spiegato dal dott. med. __________ che non ha ritenuto indicato tale

tipo di approccio.

Per quanto riguarda l’intervento di ricostruzione del legamento

cefalico, esso è effettivamente descritto nella pratica clinica. Si tratta però

di un trattamento ancora riservato a pochissimi casi in assenza di ampie casistiche,

peraltro solitamente eseguito per il legamento interosseo talo-calcaneare, con

tecnica artroscopica.

Non vi sono quindi elementi che permettano di determinare con

sufficiente probabilità che un tale tipo di approccio possa migliorare in modo

importante un’ipotizzata instabilità, tanto da aumentare le capacità funzionali

dell’assicurata.

Vi è poi da considerare che il PD dott. med. __________ pone la

diagnosi di conflitto talo-calcaneare laterale post-traumatico. Pur tuttavia

non ci fornisce una solida analisi eziopatogenica che vada al di là della

semplice notazione temporale di post-trauma. Non abbiamo quindi elementi atti a

porre un nesso causale prevalentemente probabile. Mentre dall’altro lato

abbiamo elementi di carattere extra-infortunistico che potrebbero di per sé

spiegare con verosimile probabilità la presenza di questo modesto conflitto.

(…).

Per quanto riguarda l’intervento di artroscopia esplorativa della

caviglia con eventuale asportazione di tessuto sinoviale ipertrofico,

ipotizzato dal dott. med. __________, non posto in essere, potrebbe giovare qui

ricordare che si tratta di intervento del tutto differente da quanto proposto

dal PD dott. med. __________, sia per tipologia (intervento di minima per via

artroscopica), sia per sede anatomica (intra-articolare di caviglia), sia per

sintomatologia (riferita alla regione perimalleolare esterna) che per

patogenesi (ipertrofia sinoviale cicatriziale).” (doc. 219)

2.7. Per costante giurisprudenza, in un

procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo

l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02

dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; Meyer-Blaser, Die

Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (=

SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572),

la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle

dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,

a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente

motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere

degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che

il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,

non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009

del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha

precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria

sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il

più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali

rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi

che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,

discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità

dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova

propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,

anche le certificazioni dei medici curanti.

Questa giurisprudenza è stata in

seguito costantemente confermata dall’Alta Corte (cfr. DTF 139 V 225 consid.

5.2 e 145 V 97 consid. 8.5 in fine; STF 8C_333/2022 e 8C_365/2022 del 23 marzo

2023 consid. 5.2).

Trattandosi invece di perizie

affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a

medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse

godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti

che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015

consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante

è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami

approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,

che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella

presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano

motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;

RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,

consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile

osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può

evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per

cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va,

tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i

diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico,

come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in

fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.8. Chiamato ora a pronunciarsi nel

caso di specie, attentamente vagliato l’insieme della documentazione a sua

disposizione, questo Tribunale non ritiene di poter concludere, con la

necessaria tranquillità, che al momento in cui l’assicuratore resistente ha

posto termine alle proprie prestazioni (marzo 2024), le conseguenze residuali

dell’infortunio assicurato fossero stabilizzate e che l’insorgente avesse

ritrovato una piena capacità tanto nella sua abituale attività lavorativa

quanto in altre adeguate.

In questo senso, occorre

innanzitutto precisare che, non essendo la

decisione impugnata fondata su una perizia esterna ai sensi dell’art. 44

LPGA, può trovare

applicazione la giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465, secondo la quale dei lievi

dubbi circa l’affidabilità di un rapporto medico bastano per potersene

discostare (cfr. supra, consid.

2.7.).

Ora, ai referti del medico

interno all’amministrazione, su cui si fonda essenzialmente il provvedimento

impugnato, non può essere riconosciuto un valore probatorio sufficiente per ritenere

che, nel marzo 2024, RI 1 presentasse delle condizioni di salute

infortunistiche ormai stabilizzate ai sensi dell’art. 19 cpv. 1 LAINF,

rispettivamente che ella avesse ritrovato una piena capacità lavorativa.

In questo senso, il TCA constata

che, sulla questione riguardante l’esistenza di terapie ancora atte a

migliorare la situazione della caviglia sinistra dell’assicurata e su quella

del suo grado di capacità lavorativa, dalla documentazione a disposizione

emergono pareri medici specialistici divergenti.

In effetti, se da una parte il

dott. _________ e il medico fiduciario dell’CO 1, a fronte dello stato infortunistico

oggettivabile, hanno escluso la necessità d’intervenire chirurgicamente e

ammesso (perlomeno il dott. __________) una piena abilità lavorativa (cfr. doc.

100, 175 e 219), dall’altra parte i dottori __________ e __________, autorevoli

specialisti proprio nella chirurgia del piede, hanno entrambi ritenuto l’indicazione

operatoria, ancorché in funzione di diagnosi (parzialmente) differenti (il PD __________

ha diagnosticato, oltre all’impingement antero-laterale, anche la

presenza di una lesione del legamento cervicale, dimostrata dall’intervenuta

modifica nella statica del piede sinistro), e dichiarato (perlomeno il dott. __________)

l’assicurata totalmente inabile (cfr. doc. 86, 89, 109 e 213).

Con particolare riferimento alle considerazioni

contenute nell’apprezzamento 31 maggio 2024 del dott. __________, giova inoltre

segnalare che, con il suo referto del 3 febbraio 2023, il dott. __________ ha spiegato

che la sindrome da impingement antero-laterale da tessuto sinoviale

ipertrofico rappresenta “… la causa più frequente di dolore residuo dopo una

distorsione della caviglia anche apparentemente banale e a bassa energia” e che

nel caso di specie l’ipotesi di una sindrome da impingement è dimostrata

“… dal risultato ottenuto con l’infiltrazione cortisonica probatoria eseguita

in passato, che aveva effettivamente portato ad un beneficio significativo per

le successive 36-48 ore” (doc. 86; cfr. pure il doc. 52, p. 2).

D’altro canto, con il rapporto

del 3 aprile 2023, lo specialista in questione ha dichiarato “… plausibile che

Fatti

i sintomi lamentati dalla paziente siano legati ad un impingement da tessuto

ipertrofico sinoviale della caviglia sinistra come conseguenza

dell’infortunio del 29.07.2021.” (doc. 89 – il corsivo è del redattore).

Infine, sempre secondo il dott. __________,

“… è ragionevole ipotizzare la presenza di un tessuto ipertrofico sinoviale

che, come spesso si vede anche nel ginocchio, non è facilmente visibile

sulla RMN e la diagnosi, quindi, rimane prevalentemente clinica

(previa esclusione di altre cause) ed è generalmente confermata dal beneficio,

benché temporaneo, dell’infiltrazione cortisonica che peraltro abbiamo già

eseguito con successo.” (doc. 109 – il corsivo è del redattore).

Le posizioni dei medici

intervenuti divergono dunque a tal punto che non è possibile decidere tra l’una

e l’altra senza disporre di conoscenze mediche specialistiche.

In simili casi, la giurisprudenza

federale prevede che va ordinata una perizia ad opera di un medico indipendente

secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria

(cfr. STF 8C_418/2022 del 1° marzo 2023 consid. 3.1.2 e riferimento ivi

citato).

2.9. In

una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137

V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla

giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi

di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della

conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha

pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente

una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore

per un complemento istruttorio.

Il TF ha, al riguardo, sviluppato

le seguenti considerazioni:

" (…).

4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen

oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand

anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die

mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll

zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue

oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines

Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den

kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61

lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen

auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die

erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an

die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle

einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des

Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte

Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko

von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren

multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick

auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche

funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der

Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden

Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen

nicht durch.

4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der

Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;

vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,

derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch

rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die

Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair

zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS

von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.

Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen

Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende

Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch

entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die

Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie

Considerandi

allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage

begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der

Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine

Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen

erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV

Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF

137.

V 263-265)

In

una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 – dunque successiva

a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione

contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati

nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa

l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice

(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia

giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa

stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche

Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen

oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im

Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6

S. 471).”

In

una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha

rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale

che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse

l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove

esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del

medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni

procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti

determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la

decisione (art. 43 LPGA):

" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de

l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à

l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour

établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,

d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.

1.

LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.

5.3.3

et ses références).” (si veda pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9

novembre 2020 consid. 4.1).

Infine,

con la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR

10/2022 UV n. 34 p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un

tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un

rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione,

sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465

che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata

all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un

complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito

dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad

accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le

prove necessarie prima di rendere la propria decisione (questo principio è

stato confermato ancora con le STF 8C_274/2021 del 31 marzo 2023 consid. 9.3.3;

STF 8C_523/2022 del 23 febbraio 2023 consid. 5.4 e riferimenti; STF 8C_731/2021

succitata consid. 4.6).

Nella presente fattispecie, il

TCA ritiene che siano adempiuti i presupposti per un rinvio degli atti

all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V

465), già per il fatto che la decisione impugnata si fonda sul parere del

proprio medico interno.

Per le ragioni già

diffusamente esposte al considerando 2.8., si giustifica

pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio

degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un approfondimento

peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a stabilire se, al momento in cui l’CO 1

ha posto termine alle prestazioni (marzo 2024), lo stato di salute

infortunistico dell’assicurata era stabilizzato ai sensi dell’art. 19 cpv. 1

LAINF e se, sempre a quel momento, ella poteva essere dichiarata totalmente

abile al lavoro, oppure no.

In

seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento esperito,

l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito al diritto alle prestazioni

dal profilo materiale e temporale.

2.10

Considerato l’esito del ricorso (il

rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, STF

8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid.

7.1

p. 271 e riferimento), l’assicuratore verserà all’insorgente, rappresentata

da un avvocato, l’importo fr. 2’500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per

ripetibili.

2.11

L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore

fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,

rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio

e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

In

data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61

lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,

rapida e, di regola pubblica.

Dalla

medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo

cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a

spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo

prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

Trattandosi

di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha

previsto di prelevare le spese.

Sul tema, cfr. anche STF

9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022

KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio

2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi,

Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les

tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin

2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai

sensi dei considerandi.

§ La decisione su opposizione

impugnata è annullata.

§§ Gli atti sono rinviati all’CO

1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L’CO 1 verserà all’assicurata,

rappresentata da un avvocato, l’importo di fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo

d’indennità per ripetibili.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti