Distorsione caviglia dx. Successivo sviluppo fascite necrotizz. piede dx e artrite settica polso dx da streptococco pyogenes. Da 5/24 negate prestazioni. Da valutazione medico assic. emerge che dist. piede + polso non causati da infor. Parere dei medici ass. generano dubbi almeno lievi. Rinvio atti

Raccomandata

Incarto

n.

35.2024.71

rs

Lugano

23 dicembre 2024

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Raffaella Sartoris Vacchini, cancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso dell’11 settembre 2024 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 26

luglio 2024 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro

gli infortuni

ritenuto in fatto

1.1. Il 19 gennaio 2024 RI 1, nato nel

1972, dipendente della ditta __________ in qualità di metalcostruttore e,

perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, durante il

lavoro ha riportato una distorsione alla caviglia destra (cfr. doc. 1).

Il 21 gennaio 2024 l’assicurato

si è recato al Pronto Soccorso dell’Ospedale __________ dove i medici hanno

diagnosticato un trauma distorsivo alla caviglia destra (cfr. doc. 39).

1.2. Il 23 gennaio 2024 RI 1 è stato

sottoposto presso l’Ospedale __________ a fasciotomie al piede destro con

prelievi per esame batteriologico e istologico con diagnosi di batteriemia da Streptococcus

pyogenes dopo trama chiuso per distorsione alla caviglia destra (fascite

necrotizzante?) e microtrauma di non chiara origine (cfr. doc. 22).

L’assicurato è stato nuovamente

operato presso l’Ospedale __________ al piede destro il 25 gennaio 2024

(toilette chirurgica delle fasciotomie al piede dx), il 26 gennaio 2024

(incisione polso destro, débridement, lavaggi e posa di catetere per lavaggi

continui con diagnosi di artrite asettica; cfr. doc. 19), il 29 gennaio 2024

(lavaggio e posa VAC piede dx; cfr. doc. 18), il 1° febbraio 20214 (lavaggio e

cambio VAC piede dx e revisione ferita e chiusura polso dx, cfr. doc. 26), il 5

febbraio 2024 (lavaggio e cambio VAC therapy piede dx; cfr. doc. 25), il 10

febbraio 2024 (toilette chirurgica e cambio VAC therapy piede dx; cfr. doc. 24),

il 12 febbraio 2024 (débridement, lavaggio e cambio VAC piede dx; cfr. doc. 23),

il 14 febbraio 2024 (débridement e cambio VAC piede dx; cfr. doc. 21) e il 13

marzo 2024 (sbrigliamento chirurgico, innesto cutaneo a spessore parziale; cfr.

doc. 49).

Dal rapporto del 27 marzo 2024 del

Servizio multisito di Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica __________

dell’Ospedale __________, si evince che RI 1 ha presentato una fascite

necrotizzante al piede destro e artrite settica al polso destro con batterieme

a Streptococcus pyogenes con verosimile partenza dal trauma distorsivo

alla caviglia destra (cfr. doc. 41).

1.3. L’Istituto

assicuratore, dopo aver assunto il caso e versato regolarmente le prestazioni

di legge (cfr. doc. 2), con decisione del 6 maggio 2024 ha dichiarato estinto

il proprio obbligo a prestazioni a partire dal 1° maggio 2024, in quanto i

disturbi alla caviglia/piede destro e al polso destro non erano più causati dall’infortunio

del gennaio 2024. È stato precisato che gli interventi che erano stati eseguiti

non sarebbero stati presi a carico, poiché hanno trattato dei disturbi extra-infortunistici

(cfr. doc. 57).

1.4. Il 21 maggio 2024 RI 1, rappresentato

da __________, ha presentato tempestiva opposizione (cfr. doc.65; 66).

Dal 17 giugno 2024 il mandato di

patrocinio è stato assunto dall’avv. RA 1, al quale l’CO 1 ha trasmesso

l’incarto dell’assicurato (cfr. doc. 72; 73; 78).

Il 15 luglio 2024 l’avv. RA 1 ha

confermato l’opposizione e il 19 luglio 2024 ha prodotto ulteriore documentazione

medica (cfr. doc. 78; 82).

1.5. Con

decisione su opposizione del 26 luglio 2024 l’CO 1, fondandosi sulle

valutazioni del 3 maggio e del 25 luglio 2024 del proprio medico assicurativo,

Dr. med. __________, specialista in medicina fisica e riabilitazione, la quale,

da una parte, ritiene che le lesioni al piede e al polso destro operate più

volte non siano in nesso causale con il sinistro del 19 gennaio 2024 (evento

distorsivo alla caviglia descritto come trauma chiuso senza soluzione di

continuità della cute), ma siano dovute a una batteriemia da Streptococcus

pyogenes (primum movens che ha sovrainfettato la regione interessata dal

trauma e in seguito la zona del polso contusa), fatto supportato dalla

tempistica (visto che l’assicurato si è recato al Pronto soccorso due giorni

dopo per la caviglia e ha iniziato a lamentare disturbi al polso il 24 gennaio

2024), come pure dalla circostanza che l’esperienza insegna che la maggior

parte delle distorsioni o delle contusioni in assenza di una ferita o di un

trauma aperto della cute non evolvono in fasciti necrotizzanti o artriti

settiche (il nesso causale con il trauma chiuso alla caviglia è in solo

possibile), dall’altra, è del parere che, in assenza di lesioni cutanee

oggettivabili al polso e in presenza di un trauma distorsivo alla caviglia

chiuso, tutt’al più può essere ammesso che l’infortunio ha comportato una

contusione alla mano rispettivamente una distorsione al piede i cui effetti sono

guariti dopo 15 giorni, rispettivamente 3 mesi (cfr. doc. 90 = A2; 54), ha

confermato il contenuto del suo primo provvedimento del 6 maggio 2024 (cfr.

doc. A2).

1.6. Contro la decisione su opposizione RI

1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA,

postulando, in via principale, l’annullamento della stessa e il riconoscimento

del “nesso causale naturale e adeguato tra i disturbi al piede e al polso dx

e l’infortunio del 19.1.2024”.

È stato, altresì, chiesto che l’CO

1 venga condannato al versamento di indennità giornaliere a far tempo dalla

chiusura del caso (1° maggio 2024), alla presa a carico delle spese di cura e

alla valutazione delle prestazioni di rendita e IMI.

In via subordinata, è stato

domandato, oltre all’annullamento della decisione su opposizione, il rinvio

degli atti all’CO 1 per nuova istruttoria medica e nuova decisione (cfr. doc. I

pag. 11).

A sostegno delle proprie pretese,

la parte ricorrente ha addotto segnatamente che i diversi rapporti operatori

hanno unanimemente fatto stato di diagnosi con verosimile causalità

infortunistica, senza riferire di alcun antecedente al piede e al polso destri

(cfr. doc. I pag. 2).

La medesima ha lamentato che l’CO

1 nemmeno ha valutato il fatto che i traumi in questione potrebbero essere

stati all’origine di un cambiamento (aggravamento) direzionale o una concausa

del danno alla salute e delle importanti cure che hanno seguito, così come dei

danni permanenti.

È poi stato precisato che i

pareri medici riguardo alla causalità infortunistica delle diagnosi di fascite

necrotizzante al piede destro e artrite settica al polso destro con batterieme

da Streptococcus pyogenes sono discordanti, ma che l’unica voce fuori dal

coro è quella della Dr. med. __________ che si è espressa in maniera piuttosto

superficiale e senza particolare approfondimento o confronto con l’avviso dei

colleghi che hanno avuto in cura l’assicurato sin dall’infortunio e che hanno

da subito stabilito come suddette diagnosi fossero con alta probabilità causali

all’infortunio.

La parte ricorrente ha, altresì, sottolineato

che diversi studi indicano che anche traumi minori non lacero contusi possono essere

fattori di rischio per lo sviluppo della fascite necrotizzante causata dallo

Streptococco di gruppo A e altri batteri che inizia localmente ove si è

verificato il trauma (cfr. doc. I pag. 5).

Al riguardo è stato allegato un

contributo di Ziyad B. Nuwayhid, MBA, David M. Aronoff, MD, Zuber D. Mulla,

PhD, Blunt Trauma as a risk for Group A Streptococcal Necrotizing Fasciitis

(cfr. doc. A5).

Inoltre sono stati prodotti, da

un lato, un rapporto medico del 18 luglio 2024 in cui il Dr. med. __________,

FMH chirurgia ortopedica e traumatologia apparato locomotore, quali diagnosi in

ambito ortopedico, ha attestato:

“artrosi post infettiva

mesopiede destro (ICD-10 M19.279)

Artrosi post infettiva polso

destro (ICD-10M19.239)

Esiti di fascite necrotizzante

(CD-10 M72.6) al piede di destra e artrite settica (ICD-10 M00.80) al polso di

destra con batteriemia a Streptococcus pyogenes con verosimile partenza da

trauma chiuso distorsivo della caviglia (ICD-10 S93.40) (19.01.2024):

- Stato post fasciotomie piede

destro (23.01.24) e incisione al polso di destra (25.01.2024) e varie tappe di

sbrigliamento con posa di terapia a pressione negativa (NPWT) e successiva copertura

con Thiersch (13.03.2024)” (cfr. doc. A3).

Dall’altro, una certificazione

medica del 27 agosto 2024 del Prof. Dr. med. __________ e della Dr. med. ____________________,

Viceprimario, rispettivamente Capoclinica del Servizio di malattie infettive

dell’Ospedale __________, del seguente tenore:

" (…) Rammentiamo

innanzitutto che il termine medico post-traumatico descrive non solo una sequenzialità

temporale, ma anche consecutività causale. La diagnosi di fasceite

necrotizzante post-traumatica esprime pertanto implicitamente una causalità

dovuta a un trauma precedente. Contrariamente a germi come S. aureus o

streptococchi del gruppo C e G, S. pyogenes è più raramente associato ad

una batteriemia primaria, ma la batteriemia frequentemente accompagna focolai

infettivi che sono della sfera cutanea, faringea o respiratoria. Anche se non è

del tutto chiara la patogenesi dell’invasività di questo germe il cui habitat è

la cute e la faringe dell’essere umano, sono noti i fattori di rischio quali

traumi (danni muscolari vengono spesso citati). Uso endovenoso di droghe o

immunosoppressione sono stati identificati come fattori di rischio, ma non sono

presenti nel nostro paziente. Egli si è presentato a due giorni da un trauma

distorsivo della caviglia con una caviglia edematosa, gonfia e dolente, veniva

dimesso con terapia sintomatica e sviluppava febbre nelle 24 ore seguenti,

allorché localmente avanzavano dolori e gonfiore e si delineava quella che

successivamente venne riconosciuta come fasceite necrotizzante. La batteriemia

dunque è associata all’infezione dei tessuti molli, come abitualmente il caso

di S. pyogenes, e non il primum movens di una sovra infezione secondaria

della caviglia.

La batteriemia peraltro persiste finché non

si riesce a bonificare chirurgicamente il focolaio primario e i tessuti molli

del piede, bonifica che richiede ripetuti débridements. Altri focolai infettivi

ed un’endocardite vengono ricercati, ma non identificati. Questo avvalora

l’ipotesi di una fasceite necrotizzante post-traumatica. Stesso meccanismo e

sorte per il polso destro dove dopo un nuovo trauma minore si manifesta

un’artrite meta-carpica allo stesso germe. A parte il trauma il paziente non

presenta altri fattori di rischio per fasceite necrotizzante, in particolar

modo non fattori di rischio che predispongano per fasceiti spontanee. Da notare

infine che la fasceite necrotizzante, entità clinica riconosciuta clinicamente,

colturalmente ed istologicamente nel Signor RI 1 è fonte di batteriemia, non ne

è il risultato.” (Doc. A4)

L’avv. RA 1, per conto

dell’insorgente, ha, infine, asserito:

" (…)

21. Nella concreta evenienza, lo scrivente

ritiene che ai pareri espressi dai medici che hanno, avuto in cura il signor RI

1 e che vantano un'ampia esperienza sia in materia ortopedica e traumatologica

sia in materia infettologica vada attribuita piena forza probante e possano

validamente costituire da base al giudizio. In effetti, le conclusioni a cui

sono giunti gli specialisti che hanno avuto in cura il signor RI 1 in punto all'altamente

verosimile esistenza di una causalità infortunistica (trauma) quale origine dei

disturbi al piede e al polso dx (diagnosi di fasceite necrotizzante al piede dx

e artrite settica al polso dx con batterieme a Streptococcus pyogenes) e alle

conseguenti necessarie cure appaiono dettagliate e complete e avvalorate dagli

studi e la dottrina medica, quindi rispecchianti i parametri giurisprudenziali

sopra ricordati e dunque atte sovvertire (l'unico) parere contrario e, meglio

quello del medico di fiducia di CO 1, Dr.ssa. __________.

In esito a tutto quanto precede, il ricorrente ritiene dimostrata

secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del

settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;

cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo,

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz

Ciber die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343) l'esistenza di una causalità

infortunistica negata, a torto, da CO 1.

Nella denegata ipotesi in cui resti un dubbio si ritiene allora

necessario procedere ad ulteriori atti istruttori.” (Doc. I pag. 10)

1.7. L’assicuratore

resistente, in risposta, ha postulato la reiezione integrale dell’impugnativa,

sostenendo che gli atti iniziali non permettono di riconoscere che l’assicurato

ha urtato il polso e che l’infezione non è imputabile alla distorsione subita,

visto che alla luce della giurisprudenza vigente per considerare che

un’infezione abbia un’origine traumatica è necessario che sia presente una

piaga, una ferita o una lesione al momento dell’infortunio - ciò che in

concreto nessun elemento permette di ammettere - e ritenute le analisi

effettuate dal medico assicurativo il 3 maggio e il 25 luglio 2024 (cfr. doc.

III).

Alla

risposta di causa la parte resistente ha annesso un ulteriore apprezzamento medico

del 16 settembre 2024 allestito dal medico assicurativo, al quale sono stati

sopposti i rapporti medici del Dr. med. __________, come pure dei Prof. Dr.

med. __________ e Dr. med. __________ (cfr. doc. III pag. 2).

La Dr. med. __________ ha affermato:

" Dopo aver

esaminato la documentazione medica della Dr.ssa

med. __________ del 27.8.24, noto che non

viene riportata la conosciuta e rilevante problematica dentaria dell'assicurato. Come già riportato nelle precedenti visite, in particolare quella del 8.7.2024 della stessa Dr.ssa med. __________, dove veniva scritto

"Una terapia anti-riassorbitiva

ossea sotto forma di bifosfonati è stata consigliata per la comparsa di diffusa

osteopenia, ma non è realizzabile al momento per uno

stato dentario critico. Esso è in

cura attualmente" e quella del 3.6.24 del Dr. med.

__________ che recitava "Eventualmente

sarebbe indicata

una terapia ricalcificante come con un

bifosfonato, ma il paziente ha in programma a breve di doversi

sottoporre ad interventi dentari maggiori,

per cui chiaramente

queste terapie

sono controindicate", il sig. RI 1

presentava uno stato dentario critico e

necessitante cure dentistiche urgenti. Il cavo orale

pertanto è il punto di partenza della batteriemia

scatenante le successive problematiche infettive del paziente.

Come noto in letteratura medica e scritto anche dalla Dr.ssa med. __________, lo St. pyogenes è più raramente

associato ad una batteriemia primaria, ma la

batteriemia frequentemente accompagna focolai infettivi che sono

della sfera cutanea, faringea o respiratoria.

Ecco quindi che un trauma chiuso, come una distorsione

di caviglia, non può permettere ad un battere di entrare in circolo

e colonizzare un'articolazione.

Si evince pertanto

che, verosimilmente il sig. RI 1 al

tempo del trauma era un portatore asintomatico

del germe a livello

dell'oro-faringe

(prevalenza fino al 20% dei casi) e a causa dello stato dentario critico associato, lo St.

pyogenes dal cavo orale si è diffuso nel torrente

ematico, dando origine ad una batteriemia e alla colonizzazione batterica prima di caviglia e poi di polso contemporaneamente distorti/contusi. In

assenza di batteriemia

(nel caso

in oggetto documenta alle emocolture periferiche con positivizzazione in 4/4

bottiglie per S.pyogenes), la distorsione di caviglia destra del 19.1.24 sarebbe rimasta una

"semplice distorsione

di caviglia". Il

sig. RI 1, dopo l'evento

non è andato immediatamente in PS perché non riusciva

più a camminare. Anzi, il primo accesso

in PS è stato il 21.1.24, quando i batteri

diffusi dall'oro-faringe al circolo ematico,

favoriti dallo

stato dentario critico, hanno poi raggiunto la

caviglia traumatizzata. Infatti, dopo un

trauma, il sangue proveniente dai capillari sottocutanei

lesionati si riversa

nel tessuto sottostante, dove vi rimane imprigionato. In questo

caso, essendo il sangue contaminato, ha creato una situazione critica infettiva

locale. La stessa cosa è avvenuta al polso destro. Il 23.1.24 viene descritto

un trauma contusivo al polso destro durante la degenza in ospedale. In data

26.1.24 l'assicurato veniva operato per artrite settica al polso destro con

"Indicazione: da 72 ore comparsa di arrossamento, rigidità articolare e

difficoltà alla mobilizzazione del polso e delle dita lunghe all'arto superiore

destro". La tempistica di diffusione dei germi dal torrente ematico alla

sede osteo-muscolare/articolare che viene poi colonizzata, corrisponde sia al

polso che alla caviglia.

Se il sig. RI 1 fosse stato portatore di protesi di ginocchio,

l'infezione sarebbe arrivata proprio lì e

avrebbe determinato una infezione di protesi. Se invece avesse avuto un'artrosi

di spalla, ecco che il battere avrebbe contaminato quell'articolazione. Se

fosse stato recentemente operato ad un gomito, quell'articolazione sarebbe

stata il bersaglio dei germi provenienti dal circolo ematico. Così come nei tossicodipendenti per via iniettiva

e nei pazienti con cateteri a permanenza, spesso sono coinvolte le

articolazioni assiali, p. es: sterno-clavicolare, costocondrale, coxo-femorale,

scapolo-omerale, intervertebrale, sinfisi pubica, sacro-iliaca. Nel caso del

sig. RI 1, in concomitanza alla batteriemia ci sono stati una distorsione alla

caviglia destra e una contusione al polso destro, ecco perché lo st. Pyogenes

ha infettato tali regioni anatomiche.

In conclusione, la Dr.ssa med. __________, nella sua lettera del

27.8.24, ci dice che nel caso del sig. RI 1 non vi sono fattori di rischio che

predispongano per fasciti spontanee, scrive inoltre che lo S. pyogenes è raramente associato ad una batteriemia

primaria, ma la batteriemia frequentemente accompagna focolai infettivi che

sono della sfera cutanea, faringea o respiratoria. La

dr.ssa __________ non prende però in considerazione

in dettaglio i focolai infettivi, ma scrive

solo "Altri

focolai infettivi ed un'endocardite

vengono ricercati, ma non identificati".

Nel rapporto operatorio del 23.1.24 si parla

di trauma chiuso per distorsione caviglia

destra, pertanto si può escludere un focolaio infettivo cutaneo. Nelle

precedenti lettere del Dr. __________ e

della dr.ssa __________ si parla di

condizione dentaria precaria, pertanto si può ipotizzare che il cavo orale sia il sito d'ingresso del germe. La

letteratura

medica ci dice che gli esseri umani sono il

serbatoio primario degli streptococchi, che

si diffondono da persona a persona attraverso la saliva o le secrezioni nasali da una persona infetta e che nel 20%

dei casi lo

st. Pyogenes è un contaminante asintomatico dell'oro-faringe.

È quindi verosimile che il sig. RI 1 fosse contaminato a livello oro-faringeo

dal s. Pyogenes e che fosse asintomatico. A causa dello stato dentario critico

il germe ha raggiunto il circolo ematico e si è diffuso tramite esso nei

tessuti traumatizzati, dove i tessuti coinvolti dal processo infiammatorio

e dalle lesioni capillari post-traumatiche, costituiscono

un terreno fertile per la crescita batterica.

Per quanto riguarda invece la lettera del dr. med. __________ del 18.7.24, non vi sono

riportate ipotesi eziologiche, ma si limita a riportare in diagnosi "Esiti

di fascite necrotizzante (lCD-lO M72.6) al piede di destra e artrite settica

(ICD-l0 MOO.80) al polso di destra con

batteriemia a Streptococcus pyogenes con verosimile partenza da trauma chiuso

distorsivo della caviglia (ICD-l0 S93.40) (19.01.2024)".

Per quanto riguarda l'interessante studio citato "Blunt

Trauma as a Risk Factor for Group A

Streptococcal Necrotizing Fasciitis" del 2007 non fornisce dirimenti contributi in merito. Come noto in letteratura

medica, una infezione

da S. Pyogenes, che

è uno streptococco del gruppo A, può

provocare differenti quadri clinici che vanno dal mal di gola, alla polmonite, fino a una

cellulite o una fascite necrotizzante

(https://nccid.ca/debrief/group-a-streptococcus/).

Quindi la causa della fascite necrotizzante

della caviglia e dell'artrite settica al

polso del sig. RI 1 è una infezione

batterica.

Come recita il titolo, lo studio è stato condotto per determinare

se il trauma

non penetrante fosse un fattore di rischio

per la NF o la cellulite grave causata da GAS (Invasive

group A Streptococcus), in quanto da diversi anni i medici

hanno notato un possibile (e non probabile o

verosimile) legame tra i traumi contusivi (e gli strappi muscolari) e la NF (fascite

necrotizzante).

Come descritto nella discussione, una limitazione

di questo studio è stata l'impossibilità di

convalidare la diagnosi di fascite necrotizzante trovata sui moduli di

sorveglianza della malattia invasiva GAS. In quanto gli autori non hanno avuto accesso alle cartelle cliniche di questi pazienti ricoverati.

La mancanza di accesso a dati clinici e l'impossibilità di convalidare la diagnosi è molto limitante per lo studio citato.

Inoltre gli autori hanno

stabilito di includere 18 pazienti con la diagnosi di cellulite e fascite

necrotizzante nel gruppo della fascite necrotizzante, in quanto i primi segni

di fascite necrotizzante possono essere confusi con una cellulite. Sono 2

diagnosi bene precise, non possono essere incluse nello stesso gruppo di

studio.

Inoltre gli autori stessi confermano che "è possibile che i pazienti

con fascite necrotizzante da GAS abbiano avuto maggiori probabilità di essere interrogati su traumi antecedenti e

che questa informazione sia stata annotata

nella loro cartella clinica rispetto ai pazienti con altre manifestazioni di

malattia invasiva da GAS". Quindi gli autori stessi denunciano un'attiva

ricerca di un trauma nell'anamnesi, anche nei casi in cui c'era una

eziopatogenesi ben nota della batteriemia (che quindi sarebbero stati da escludere

nello studio).

In conclusione sia lo studio

citato, che gli scritti della dr.ssa __________ e del Dr. __________, non

modificano la probabile ipotesi eziopatogenetica da me sopra-citata.” (Doc.

III)

1.8. Il 16 ottobre 2024 l’avv. RA 1, per

conto dell’assicurato, dopo aver ottenuto una proroga del termine per

presentare eventuali altri mezzi di prova (cfr. doc. VI; VII), ha formulato

delle osservazioni (cfr. doc. VIII) e ha prodotto la seguente presa di

posizione del 15 ottobre 2024 della Dr. med. __________:

" Ritengo

necessario replicare all'argomentazione utilizzate dalla collega medico

assicurativo, incaricata dalla CO 1, riguardo alle sequenze patofisiologiche

del nostro paziente e di alcune citazioni a mio riguardo sbagliate o almeno

poco accurate.

Ribadisco che la sfera orale ha una flora distinta da quella

faringea, batteri che costituiscono la flora gengivale non colonizzano la

faringe. L'S pyogenes, che può colonizzare la sfera faringea, non viene

trovato nella gengiva. Pertanto la sua presenza non dipende in nessun modo

dallo stato dentario e la sua invasività non viene assolutamente favorita da

uno stato dentario precario. La pretesa di una partenza odontogena di

un'infezione da S pyogenes è senza fondo scientifico e contrario allo

stato attuale delle conoscenze.

Si aggiunge alla pretesa falsa l'atto impertinente di citarmi in

maniera poco accurata o trascurata o mal intenzionata: non mi sono in alcun

modo riferita alla sfera oro-faringea come habitat del germe in questione, ma puramente

faringea.

Che un trauma chiuso minore come una contusione o una distrazione muscolare

costituiscono dei fattori di rischio per una fasceite necrotizzante è un

concetto accettato nella letteratura medica (NEJM 2017; 377:2253-65;

uptodate.com; Mandell GL et al Principles and Practice of Infectious Diseases,

7th edition, 2010) ed anche avvalorato dallo studio retrospettivo citato dalla

collega (Nuwayhid ZB, Aronoff DM, Mulla ZD. Blunt trauma as a

risk factor for group A streptococcal necrotizing fasciitis. Ann

Epidemiol 2007; 17: 878-81).” (Doc. B1)

1.9. L’CO 1, il 22 ottobre 2024, si è

espresso in merito (cfr. doc. X) e ha trasmesso un nuovo apprezzamento medico

del 3 novembre 2024 in cui la Dr. med. __________ ha rilevato:

" Come da

richiesta della Divisione Giuridica del 18.10.2024, in risposta alla lettera

della dr.ssa __________ del 15.10.24, affermo quanto segue.

Concordo con la dr.ssa __________ che fisiologicamente la flora

batterica del cavo orale non include lo S. Pyogenes. Tale affermazione non può

essere fatta in caso di colonizzazione batterica eccezionale da S. Pyogenes.

Riporto uno studio del 2020 che mette in evidenza come lo S. Pyogenes sia stato

isolato non solo nei tamponi faringei, ma anche nei tamponi buccali di pazienti

affetti da faringite streptococcica.

Oral cavity swabbing for diagnosis of group a Streptococcus: a

prospective study. Limor Adler, Miriam Parizade, Gideon Koren, Ilan Yehoshua.

Lo scopo dello studio è proprio quello di confrontare le colture

provenienti dalle tonsille o dalla parete faringea posteriore (gola) con quelle

provenienti dalla cavità orale (bocca).

Sono stati raccolti 200 tamponi (101 adulti e 99 bambini). Nel

gruppo degli adulti la sensibilità della coltura della bocca è stata del 72,1%

e la specificità del 100%.

Da un punto di vista puramente anatomico questo passaggio del

battere da faringe a bocca e quindi gengive è chiaramente spiegabile.

Per quanto riguarda invece l'affermazione della dr.ssa __________,

secondo la quale la letteratura medica accetta un trauma chiuso minore come una

contusione o una distrazione muscolare, come possibile fattore di rischio per

una fascite necrotizzante, la condivido. Intatti nella mia precedente

sottoposizione affermavo: "Come noto in letteratura medica, lo St.

pyogenes è più raramente associato ad una batteriemia primaria, ma la

batteriemia frequentemente accompagna focolai infettivi che sono della sfera

cutanea, faringea o respiratoria". È una evenienza possibile, ma non

probabile, proprio per una questione di numeri, di probabilità. Come già

precedentemente detto, l'uomo è il principale serbatoio di S. pyogenes in

natura, e lo ospita su cute e mucose.

Può colonizzare l'orofaringe senza dare malattia (stato di

portatore). Si trovano spesso anche in intestino, vagina, cute. La trasmissione

è interumana attraverso aerosol respiratorio, specie in ambienti affollati,

oppure attraverso lesioni della pelle dopo contatto diretto.

Lo S. Pyogenes, che in condizioni normali si comporta come

commensale delle vie aeree superiori (naso-faringe e tonsille), assume una

certa patogenicità quando i normali meccanismi di difesa dell'ospite vengono

compromessi. Nel caso in oggetto, lo stato compromesso della mucosa orale, è un

fattore predisponente per la sua diffusione. Se i batteri si diffondono in

altre parti del corpo (diffusione sistemica) si possono presentare complicanze

quali: ascesso peritonsillare, meningite, otite media, polmonite, febbre reumatica,

glomerulonefrite da streptococco, infiammazione e necrosi dei tessuti sottocutanei

(fascite necrotizzante) e shock tossico, infezioni cutanee, batteriemia e sepsi,

infiammazioni e dolori che colpiscono le articolazioni (polsi, gomiti,

ginocchia e caviglie). La fascite necrotizzante della gamba o l'artrite settica

del polso sono proprio una conseguenza della diffusione sistemica del germe.

Infine, per quanto riguarda lo studio citato del 2007, "Blunt

Trauma as a Risk Factor for Group A Streptococcal Necrotizing Fasciitis",

come già discusso nella precedente sottoposizione, manca di forte valenza

scientifica. In primis viene affermato: "For the present analysis we did

not have primary medicai records and therefore were unable to validate the

diagnosis of NF". Chiaramente, essendo una analisi prospettica di dati raccolti

tra agosto 1996 e agosto 2000, non è stato possibile colmare "le

lacune" diagnostiche e i dati mancanti.

Nella tabella 1 vengono riportati i numeri dello studio. Si tratta

di 37 casi di fascite necrotizzante causati da S. Pyogenes. Di questi 37 casi,

4 avevano avuto un trauma contusivo. Si tratta pertanto di una piccola

percentuale e non di risultati statisticamente rilevanti.

Nella stessa tabella vengono indicate anche 63 casi di cellulite

causata da S. Pyogenes.

Successivamente viene riportato: "It is a

possibility that a proportion of the patients classified as GAS cellulitis

cases may not have had cellulitis but rather abscesses. Of the 63

patients diagnosed with cellulitisjabscess, 21 underwent a surgical debridement

procedure, suggesting the presence of a soft tissue abscess". Purtroppo

negli studi retrospettivi vi sono dei limiti legati al fatto che vengono

analizzati dei dati non completamente verificabili dal ricercatore, ma

riportati da altri colleghi anni prima.

Nel sottocapitolo DISCUSSIONE viene riportato quanto segue:

"Clinicians have noted a possible link between blunt trauma (and muscle

strains) and NF for several years". La possibilità di una correlazione tra

trauma contusivo e fascite necrotizzante è solo

possibile e non probabile o verosimile. Continuando viene scritto:

"However, the reasons why blunt trauma might predispose to NF and/or

myonecrosis but not cellulitis remain unclear. Perhaps the blunt trauma

associated with muscle and/or fascial necrosis must be of sufficient severity

to damage underlying skeletal muscle". Lo studio non riporta una

spiegazione scientifica di una mera osservazione di dati.

Gli autori stessi esprimono inoltre una critica che riduce il

valore probatorio dello studio:

"A limitation of this study was the

inability to validate the diagnosis of NF found on the invasive GAS disease

surveillance forms. We did not have access to the medicai records of these

hospitalized patients".

Un altro elemento che riduce il valore scientifico di questo

studio è il seguente: "We chose to include the 18 patients with the

combined diagnoses of cellulitis and NF in the group of NF cases used in our

analyses. We assumed that these diagnoses were referring to the same lesion(s)

in individuai patients, though this could not be confirmed".

Riporto una ulteriore autocritica degli autori che limita il

valore probatorio dello studio:

"Another limitation of this study is the

possibility that ascertainment bias affected the perceived relationship between

blunt trauma and NF. Patients with GAS NF may have been more likely to have

been questioned about antecedent trauma and have this information noted in

their medicai record than patients with other manifestations of invasive GAS

disease".” (Doc. X1)

1.10. Il 31 ottobre 2024 la parte

ricorrente ha presentato delle ulteriori osservazioni (cfr. doc. XII).

1.11. Il doc. XII è stato inviato per

conoscenza all’assicuratore LAINF (cfr. doc. XIII).

considerato in diritto

in

ordine

2.1. Preliminarmente, richiamata la STF

8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso in cui l’incarto

era stato affidato dall’assicuratore a un legale esterno all’istituto

per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la STF 8C_561/2019

dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide la presente

vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 94 del 16

maggio 2024) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8

giugno 2020 al TCA, l’incarto sub judice è stato trattato dalla

funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto,

dall’avv. RA 2), senza che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice

Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021 del 18

febbraio 2022 consid. 2.1).

nel merito

2.2. Oggetto

del contendere è la questione di sapere se l’assicuratore LAINF resistente

fosse legittimato a negare a far tempo dal 1° maggio 2024 il diritto alle

prestazioni dell’assicurazione obbligatoria conto gli infortuni in relazione ai

disturbi lamentati dal ricorrente alla caviglia/piede e al polso destri.

2.3. Secondo

l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le

prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali,

d’infortuni non professionali e di malattie professionali.

2.4. Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato

presuppone l’esistenza di un nesso di

causalità naturale tra l’evento dannoso e

il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere

che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto

verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece,

che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è

sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia

comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,

vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del

danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno

alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione

amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità

preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -

applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia

di assicurazioni sociali (cfr. STF 8C_315/2023 del 9 gennaio 2024 consid. 3.2.;

STF 8C_302/2023 del 16 novembre 2023 consid. 4.2.; DTF 142 V 435 consid. 1; DTF

129 V 177 consid. 3. pag. 181, 402 consid. 4.3 pag. 406).

L'assicuratore

contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che

le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale.

Se un infortunio ha

semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza

questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati

dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso

preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status

quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi

subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (cfr. STF

8C_307/2023 del 9 aprile 2024 consid. 3; STF 8C_500/2022 del 4 maggio 2023

consid. 3, STF 8C_12/2019 del 4 marzo 2019 consid. 3; STF 8C_160/2012 del 13 giugno 2012 consid. 2; RAMI 1992

U 142 pag. 75 consid. 4b; A.

Maurer, Schweizerisches

Unfallversicherungsrecht, pag. 469; U.

Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit

von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici

svizzeri 71/1990, pag. 1093).

2.5. Il diritto a prestazioni

assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata

tra l'evento dannoso e il danno alla salute.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto

quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, il

fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto,

sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in

questione (cfr. DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid.

5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale,

l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il

requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.

4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew,

Ramelet, Ritter, Commentaire

de la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992, pag. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre

stabilito che in caso di danno alla salute fisica, dal momento in cui è

accertata la causalità naturale il nesso di causalità è generalmente ammesso (cfr.

DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; Meyer-Blaser,

Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts, in: SZS

2/1994, pag. 104 s.; M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.6. Per

costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale

l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia

giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo

amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. STF 8C_168/2018

del 6 giugno 2018 consid. 2.1.; STF 8C_805/2015 del 10 giugno 2016 consid.

4.1.; DTF 136 V 376 consid. 4; RAMI 1997 U 281 pag. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die

Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, pag. 30segg.).

Nella

DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg. e RAMI 1999 U 356 pag.

572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici

alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore

probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente

motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere

degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che

il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,

non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Per

quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia

essere poste esigenze severe (cfr. DTF 122 V 157; STF

8C_673/2021 del 24 marzo 2022 consid. 3.3.).

In

una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il

Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può

fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle

dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,

nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute

in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle

armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1

CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio

l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei

mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in

particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

In

proposito cfr. pure STF 8C_67/2024 del 15 luglio 2024

consid. 4.2.; STF 8C_562/2023 del 29 maggio 2024 consid. 2.3.; STF

8C_447/2023 del 18 aprile 2024 consid. 3.3.; STF 8C_47/2024 del 20 marzo 2024

consid. 2.1.; STF 8C_668/2023 del 18 marzo 2024 consid. 6.1.; STF 8C_370/2022

del 1° marzo 2023 consid. 5.1.; STF 8C_622/2021 del 21 dicembre 2021 consid.

4.1.; STF 8C_434/2020 del 26 ottobre 2020 consid. 3.3.; STF 8C_616/2018 del 3

giugno 2019 consid. 4.1.; DTF 145 V 97 consid. 8.5.

Giova,

altresì, ricordare che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a

scopo di trattamento anziché di perizia), di principio deve essere considerato

con la necessaria prudenza il referto dei medici curanti, anche se specialisti

(cfr. STF 8C_673/2021 del 24 marzo 2022 consid. 3.3.; DTF 143 V 130 consid.

11.3.3; STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009; STF 9C_602/2007 dell'11 aprile

2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il

paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo

paziente (cfr. STF 8C_673/2021 del 24 marzo 2022 consid. 3.3.; STF 8C_616/2018

del 3 giugno 2019 consid. 4.1.; STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V

353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer,

Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des

Bundesgerichts zum Sozial-versicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353) e

che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione

contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia

ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti

(cfr. STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29

settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi

menzionati).

Il Tribunale federale ha comunque

anche avuto modo di sottolineare che in ogni caso non va dimenticata la

potenziale forza dei rapporti del medico curante, alla luce del fatto che

quest’ultimo ha l’occasione di osservare il paziente durante un periodo di

tempo prolungato (cfr. STF 8C_300/2019 del 20 agosto 2019 consid. 3.2.; STF 8C_168/2019

del 9 settembre 2019 consid. 3.4.; Pladoyer 3/09 pag. 74 e sentenza 9C_468/2009

del 9 settembre 2009, consid. 3.3.1; STCA 32.2023.44 del 19 agosto 2024 consid. 2.8. e 2.11.; D. Cattaneo, in “Les expertises en droit des assurances sociales”, in

Cahiers genevois et romands de sécurité sociale n° 44-2010 pag. 124).

Le perizie affidate dagli assicuratori sociali,

durante la procedura amministrativa (art. 44 LPGA), a medici esterni

all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, invece, godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano

indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_67/2024

del 15 luglio 2024 consid. 4.2.; STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid.

5.2.; STF 8C_155/2020 del 1° aprile 2020 consid. 4.2.; STF 8C_801/2018 del 13

febbraio 2019, pubblicata in SVR 2019 IV Nr. 52 pag. 169 segg.; STF 8C_6/2019

del 26 giugno2019 consid. 4.1.; STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e

riferimenti ivi citati).

Per

quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che

esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,

che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato

redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione

del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. STF

8C_564/2022 del 20 aprile 2023 consid. 4.1.2.; SVR 2002 IV Nr. 21 pag. 63; DTF

125 V 352; RAMI 1991 U 133 pag. 311 consid. 1, 1996 U 252, pag. 191 segg.; DTF

122 V 160 segg., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante non è né l'origine del mezzo di

prova, né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. STF 8C_564/2022 del 20 aprile 2023 consid.

4.1.2.; DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È,

infine, utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il

giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e

indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro.

Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che

raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto

di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle

carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF 8C_5/2011 del 27 giugno 2011

consid. 5.5.; STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 35 consid. 4b).

2.7. Per completezza giova rilevare che

di principio un danno alla salute dovuto a un’infezione costituisce una

malattia (cfr. STF 8C_348/2023 del 3 maggio 2024 consid. 4.1.2., pubblicata in

DTF 150 V 229; DTF 122 V 230 consid. 3).

Secondo giurisprudenza

un'infezione può avere natura infortunistica, oltre al caso in cui il germe

patogeno penetra nel corpo umano attraverso le aperture naturali, quali la

bocca ed il naso, relativamente al quale la presenza di un infortunio viene

solo eccezionalmente riconosciuta (nei casi in cui la trasmissione dell'agente

patogeno ha luogo in coincidenza con un evento che, di per sé, presenta tutte

le caratteristiche di un infortunio: "Unfallmässige Infektionen",

cfr. A. Bühler, Der Unfallbegriff, in A. Koller (Hrsg.), Haftpflicht- und

Versicherungsrechtstagung 1995, S. Gallo 1995, pag. 226), allorché i germi

patogeni siano penetrati nell'organismo attraverso una ferita o una piaga di

origine infortunistica.

La nostra Massima Istanza - nelle

sentenze non pubblicate del 16 febbraio 1945 nella causa R. e del 12 dicembre

1945 nella causa H.-R., citate nella sentenza del 14 gennaio 1947 nella causa

Fatti

N. (DTFA 1947, pag. 5 seg.) - ha precisato che non è sufficiente che i germi

patogeni abbiano potuto infiltrarsi all'interno del corpo umano attraverso

delle banali escoriazioni oppure dei graffi, quali se ne subiscono nella

quotidianità, ma che la penetrazione deve avere avuto luogo attraverso una

"vera e propria" ferita ("«eigentliche» Verletzung")

o, perlomeno, in circostanze che rappresentano un fatto tipicamente "infortunistico",

riconoscibile come tale e suscettibile di essere dimostrato.

Nella sentenza pubblicata in DTF

122 V 230 (= SVR 1997 UV 73, pag. 249 segg.) - nella quale si trattava di

stabilire se il morso di una zecca presentava tutte le caratteristiche di un

infortunio ex art. 9 cpv. 1 OAINF - la nostra Corte federale ha stabilito che

la suevocata giurisprudenza, relativa al fattore esterno, continua ad essere

applicabile (cfr. consid. 5a).

Con sentenza 8C_348/2023 del 3

maggio 2024, pubblicata in DTF 150 V 229 e appena menzionata, il Tribunale

federale ha stabilito che, qualora il contagio dal virus HIV avviene attraverso

un rapporto sessuale non protetto, dunque in modo tipico, non vi è infortunio

in senso giuridico del termine data l'assenza della straordinarietà del fattore

esterno (a differenza del contagio attraverso la puntura di una siringa

contaminata, caso riconosciuto quale infortunio; cfr. DTF 140 V 356). Nulla

muta il fatto che il partner dell'assicurata avesse nascosto per anni la sua

sieropositività e che fosse stato ritenuto penalmente colpevole di lesione

personali gravi per averla contagiata (consid. 2-5).

Cfr. pure STCA 35.2002.69 del 21

febbraio 2003, confermata dal Tribunale federale delle assicurazioni (TFA; dal

1° gennaio 2007 Tribunale federale) con giudizio U 85/03 del 6 aprile 2004.

2.8. Nella

presente evenienza l’CO 1 ha emesso la decisione del 6 maggio 2024 e la

decisione su opposizione del 26 luglio 2024 impugnata dinanzi al TCA, con le quali

ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni con effetto dal 1°

maggio 2024, ritenendo che i disturbi alla caviglia/piede e al polso destri non

erano più causati dall’infortunio del gennaio 2024 (cfr. consid. 1.3.; 1.5.), fondandosi

sulle conclusioni contenute nei referti del 3 maggio e del 25 luglio 2024 del

proprio medico assicurativo (cfr. doc. 54; 90).

La Dr. med. __________,

specialista in medicina fisica e riabilitazione, è del parere che le lesioni al

piede e al polso destro operate più volte non siano in nesso causale con il

sinistro del 19 gennaio 2024 (evento distorsivo alla caviglia descritto come

trauma chiuso senza soluzione di continuità della cute), ma siano dovute a una

batteriemia da Streptococcus pyogenes (primum movens che ha sovrainfettato

la regione interessata dal trauma e in seguito la zona del polso contusa), sia per

la tempistica, ritenuto che il ricorrente si è recato al Pronto soccorso due

giorni dopo il sinistro del 19 gennaio 2024 per la caviglia e ha iniziato a

lamentare disturbi al polso il 24 gennaio 2024, sia poiché secondo l’esperienza

la maggior parte delle distorsioni o delle contusioni in assenza di una ferita

o di un trauma aperto della cute non evolvono in fasciti necrotizzanti o

artriti settiche (cfr. doc. 54; 90).

Il medico assicurativo ha

confermato la propria valutazione il 16 settembre e il 3 novembre 2024 (cfr.

doc. III; X1; consid. 1.7.; 1.9.), rilevando che il cavo orale dell’assicurato

che presenta uno stato dentario critico e necessitante di cure dentistiche

urgenti è il punto di partenza della betteriemia scatenante le sue successive

problematiche infettive (precisando che sì fisiologicamente la flora batterica

del cavo orale non include lo Streptococcus Pyogenes, tuttavia “tale

affermazione non può essere fatta in caso di colonizzazione batterica

eccezionale da S. Pyogenes”, come risulta da uno studio del 2020 - “Oral

cavity swabbing for diagnosis of group a Streptococcus: a prospective study”

- che ha evidenziato come lo Steptococcus pyogenes sia stato isolato anche nei

tamponi buccali di pazienti affetti da faringite streptococcica). La Dr. med. __________ ritiene, quindi, da un lato, che

un trauma chiuso, come una

distorsione di caviglia, non può permettere a un

battere di entrare in circolo e colonizzare un'articolazione.

Dall’altro, che,

verosimilmente RI 1 al tempo del trauma era un portatore asintomatico del germe

a livello dell'oro-faringe e a causa dello

stato dentario

critico associato,

lo Streptococcus pyogenes dal

cavo orale si è diffuso nel torrente

ematico, dando origine ad una batteriemia e alla colonizzazione batterica prima di caviglia e poi di polso contemporaneamente distorti/contusi.

La parte ricorrente ha contestato

il modo di procedere dell’Istituto assicuratore, postulando, in via principale,

il riconoscimento del “nesso causale naturale e adeguato tra i disturbi al

piede e al polso dx e l’infortunio del 19.1.2024”, in via subordinata il

rinvio degli atti all’CO 1 per nuova istruttoria medica e nuova decisione (cfr.

doc. I pag. 11; consid. 1.6.).

Al riguardo è stato specificato,

in primo luogo, che, riguardo alla causalità infortunistica delle diagnosi di

fascite necrotizzante al piede destro e artrite settica al polso destro con

batterieme da Streptococcus pyogenes, i medici che hanno avuto in cura

l’assicurato hanno da subito stabilito come suddette diagnosi fossero con alta

probabilità causali all’infortunio, mentre l’unica voce fuori dal coro è quella

della Dr. med. __________.

In secondo luogo, che diversi

studi indicano che anche traumi minori non lacero contusi possono essere

fattori di rischio per lo sviluppo della fascite necrotizzante causata dallo

Streptococco di gruppo A e altri batteri che inizia localmente ove si è

verificato il trauma (cfr. doc. I; consid. 1.6.).

È vero che il Dr. med. __________,

FMH chirurgia ortopedica e traumatologia apparato locomotore, il 18 luglio 2024

ha diagnosticato “Esiti di fascite necrotizzante (CD-10 M72.6) al piede di

destra e l’artrite settica (ICD-10 M00.80) al polso di destra con batteriemia a

Streptococcus pyogenes con verosimile partenza da trauma chiuso distorsivo

della caviglia (ICD-10 S93.40) (19.01.2024)” (cfr. doc. A3; consid. 1.6.).

Egli non ha, perciò, rilevato un

nesso di causalità tra il sinistro e le problematiche accusate dall’insorgente

secondo il principio di verosimiglianza preponderante (cfr. consid. 2.4.).

È altrettanto vero, però, che il

Dr. med. __________, Caposervizio di ortopedia e traumatologia presso

l’Ospedale __________, il 17 maggio 2024, ha certificato che “il trauma

distorsivo alla caviglia destra, l’edema locale evidenziato alla TC iniziale

seppur in assenza di fratture, è stato il primum movens che ha condizionato la

sovrainfezione dal germe summenzionato già isolato agli esami batteriologici

eseguiti in PS con delle emocolture periferiche (…) La nostra spiegazione della

consecutio temporum degli eventi è stata di una sovrainfezione dei tessuti

traumatizzati seppur da eventi traumatici lievi. In assenza di questi con ogni

probabilità l’infezione non si sarebbe localizzata in sedi articolari. Al

momento sicuramente sussistono ancora dei postumi, da valutare in ambito

eventualmente giuridico, a discrezione del paziente, se questi siano

ascrivibili direttamente all’evento infortunio documentato o se frutto di un

aggravamento di una condizione preesistente” (cfr. doc. 67).

Inoltre il Prof. Dr. med. __________,

Viceprimario del Servizio di malattie infettive dell’Ospedale __________, e la

Dr. med. __________, Capoclinica del medesimo Servizio, l’11 luglio 2024, dopo

aver visitato il ricorrente l’8 luglio 2024, hanno attestato una “fascite

necrotizzante da S. pyogenes (tipo II) post-traumatica della caviglia destra

con estensione articolare e partecipazione ossea a livello del mesopiede e del

polso destro a decorso protratto e necessitante diversi débridements con

postumi importanti a 4 mesi dal termine della terapia antibiotica. (…)”

(cfr. doc. 81).

Tali medici, il 27 agosto 2024,

hanno puntualizzato che il termine medico post-traumatico descrive non solo una

sequenzialità temporale, ma anche consecutività causale e che la diagnosi di

fasceite necrotizzante post-traumatica esprime, pertanto, implicitamente una

causalità dovuta a un trauma precedente. Essi hanno spiegato che,

contrariamente a germi come S. aureus o streptococchi del gruppo C e G, S.

pyogenes è più raramente associato ad una batteriemia primaria, ma la

batteriemia frequentemente accompagna focolai infettivi che sono della sfera

cutanea, faringea o respiratoria e che, anche se non è del tutto chiara la

patogenesi dell’invasività di questo germe il cui habitat è la cute e la

faringe dell’essere umano, sono noti i fattori di rischio quali traumi (danni

muscolari vengono spesso citati). Gli specialisti in malattie infettive hanno,

altresì, indicato che “la fasceite necrotizzante, entità clinica

riconosciuta clinicamente, colturalmente ed istologicamente nel Signor RI 1 è

fonte di batteriemia, non ne è il risultato.” (cfr. doc. A4; consid. 1.6.).

La Dr. med. __________, il 15

ottobre 2024, ha poi replicato alle argomentazioni della Dr. med. __________,

asserendo, da una parte, che la pretesa di una partenza odontogena di

un'infezione da Streptococcus pyogenes è senza fondo scientifico e

contraria allo stato attuale delle conoscenze, siccome lo Streptococcus

pyogenes, che può colonizzare la sfera faringea, non viene trovato nella gengiva,

per cui la sua presenza non dipende in nessun modo dallo stato dentario e la

sua invasività non viene assolutamente favorita da uno stato dentario precario.

Dall’altra, che nella letteratura

medica il fatto che un trauma chiuso minore come una contusione o una

distrazione muscolare costituiscano dei fattori di rischio per una fascite

necrotizzante è un concetto accettato. Al riguardo ella ha citato i contributi NEJM

2017; 377:2253-65; uptodate.com; Mandell GL et al Principles and Practice of

Infectious Diseases, 7th edition, 2010 e Nuwayhid ZB, Aronoff DM, Mulla ZD, Blunt

trauma as a risk factor for group A Streptococcal Necrotizing Fasciitis

(cfr. doc. A5; B1; consid. 1.8.).

2.9. In simili condizioni, tutto ben

ponderato e ritenute in particolare le valutazioni approfonditamente

argomentate e motivate del Prof. Dr. med. __________ e della Dr. med. __________,

specialisti in malattie infettive, in cui sostengono il sussistere di una

relazione causale tra le affezioni al piede destro e al polso destro che hanno

condotto a diversi interventi nel 2024 e l’infortunio subito nel gennaio 2024

(cfr. consid. 2.8.), occorre concludere che nel caso di specie vi sono degli elementi suscettibili di generare dei

dubbi, perlomeno lievi, circa l’affidabilità dei referti sui quali

l’assicuratore LAINF ha fondato la decisione su opposizione impugnata, dubbi

che inducono il TCA a scostarsene.

In effetti, non

essendo il provvedimento contestato fondato su una perizia esterna (cfr.

consid. 2.6.), può trovare

applicazione la giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465, secondo la quale dei lievi

dubbi circa l’affidabilità di un rapporto medico bastano per potersene

discostare (cfr. consid. 2.6.).

Del resto anche la Dr. med. __________

condivide l’affermazione della Dr. med. __________ secondo cui la letteratura

medica accetta un trauma chiuso minore come una contusione o una distrazione

muscolare, come possibile fattore di rischio per una fascite necrotizzante,

benché abbia puntualizzato che si tratta di una “evenienza possibile, ma non

probabile, proprio per una questione di numeri, di probabilità. Come già

precedentemente detto, l'uomo è il principale serbatoio di S.

pyogenes in natura, e lo ospita su cute e mucose” (cfr. doc. X1; consid.

1.9.).

Riguardo al riconoscimento del

fatto che la fascite necrotizzante possa svilupparsi anche dopo un trauma

contusivo, senza una ferita che abbia leso la pelle cfr. anche https://www.cdc.gov/group-a-strep/about/necrotizing-fasciitis.html; https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/23103-necrotizing-fasciitis.

Il Tribunale federale ha,

d’altronde, evidenziato che, se, da una parte, l’utilizzo dell’aggettivo “post-traumatico”

(cfr. in casu la certificazione del Prof. Dr. med. __________ e della Dr. med. __________

del 27 agosto 2024; doc. A4; consid. 1.6.; 2.8.) in relazione a determinati

disturbi non si riferisce necessariamente all’aspetto causale con un

infortunio, bensì può rapportarsi soltanto all’aspetto temporale (come spesso è

inteso secondo la comprensione consueta e comune della lingua), dall’altra, il

concetto “post-traumatico” viene usato frequentemente in medicina in modo

equivalente a causale con un determinato sinistro (“unfallkausal”).

L’Alta

Corte ha, quindi, indicato che va esaminato in ogni singolo caso concreto quale

significato attribuire al termine “post-traumatico” (cfr. STF 8C_555/2018 del

17 ottobre 2018 consid. 4.1.1.; STF 8C_524/2014 del 20 agosto 2014 consid.

4.3.3., citata anche dalla parte resistente; doc. A p.to 5).

In proposito cfr. STCA 35.2024.20

del 22 luglio 2024 consid. 2.3.8.

Quando

sussistono almeno “lievi dubbi” circa l’affidabilità di un rapporto medico, la

giurisprudenza federale prevede, poi, che la vertenza non possa essere decisa

basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorra

ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di

cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_768/2023 del

14 agosto 2024 consid. 3.2.; DTF 135 V 465 e la STF 8C_247/2018 del 1° aprile

2019 consid. 6.2.2).

Di conseguenza, per quanto

Considerandi

attiene alla concreta evenienza, questo Tribunale non è in grado di dirimere la

lite, con la necessaria tranquillità, sulla base della documentazione agli

atti.

Si impone, pertanto, un

approfondimento peritale.

2.10

In

una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137

V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla

giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi

di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della

conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha

pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente

una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore

per un complemento istruttorio.

Il

TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:

"

(…)

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle

nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel

geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache

befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung

der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise

veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat

dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur

vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung

gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies

schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne

Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle

einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des

Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung

der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für

die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen

Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die

differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle

und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im

Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In

der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine

Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine

Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält

sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden

partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der

Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4).

Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im

Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise

einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der

konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung,

wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei

festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen noch

rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die

Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair

zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS

von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.

Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der

bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die

betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend

reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine

Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt

hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher

vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen

Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache

zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung

von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das

Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar

2011.

E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

In

una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata

in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni,

il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in

particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti

allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se

ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti

all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la

procedura di cui all’art. 44 LPGA:

"

Um solche Zweifel auszuräumen,

wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an

den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach

Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011,

consid. 5.2)

In

una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha

rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che

aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione

di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano

dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico

fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni

procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti

determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la

decisione (art. 43 LPGA):

"

Lorsqu’il existe des

doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation du médecin-conseil,

il appartient en premier lieu à l’assureur-accidents de procéder à des

instructions complémentaires pour établir d’office l’ensemble des faits

déterminants et, le cas échéant, d’administrer les preuves nécessaires avant de

rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt

8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et ses références).”

(STF 8C_412/2019, consid. 5.4.)

(si

veda pure STF 8C_404/2020 dell’11 giugno 2021 consid. 6.4.; STF 8C_697/2019,

8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1; STCA 35.2020.88 dell’8 febbraio

2021.

consid. 2.10; STCA 35.2020.70 del 1° marzo 2021 consid. 2.10; STCA

35.2020.100

del 22 marzo 2021 consid. 2.10; STCA 35.2021.12 del 16 giugno 2021

consid. 2.10).

Con

la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR

10/2022 UV n. 34 pag. 137 segg., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un

tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un

rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione,

sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465

che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata

all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un

complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito

dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad

accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le

prove necessarie prima di rendere la propria decisione.

Infine,

con un giudizio 9C_176/2022 del 17 novembre 2022 consid. 3, il TF ha confermato

l’agire dei giudici cantonali che avevano rinviato la causa all’amministrazione

affinché procedesse ad accertamenti complementari a fronte di una fattispecie

non sufficientemente chiarita, anziché disporre una perizia giudiziaria (“Rien par ailleurs n'empêchait les premiers

juges de renvoyer la cause à l'intimé pour instruction complémentaire dans leur

arrêt du 5 juillet 2019 plutôt que d'ordonner une expertise judiciaire. Ce renvoi était en effet motivé

par la nécessité de clarifier une situation médicale ayant fait l'objet

d'investigations insuffisantes. La jurisprudence autorise expressément un tel

renvoi dans ce genre de situation.”).

Nella presente fattispecie,

la quale non richiede semplicemente una precisazione o un

chiarimento, i presupposti per un rinvio degli atti

all’assicuratore LAINF resistente (cfr. STF 8C_445/2021 del 14

gennaio 2022 consid. 4.4.; STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V

465) sono soddisfatti già per il solo fatto che esso ha fondato la decisione su

opposizione impugnata sul solo parere del suo medico assicurativo.

In

casi del genere, d’altronde, per costante prassi, il TCA, anziché ordinare esso

stesso una perizia giudiziaria, rinvia gli atti all’amministrazione affinché disponga

una perizia esterna giusta l’art. 44 LPGA (cfr., in questo senso, STF

8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34

pag. 137 segg.; STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2.; STCA

35.2024.25

del 23 maggio 2024; STCA 35.2022.78 del 16 febbraio 2023; STCA

35.2014.103

dell’11 marzo 2015 consid. 2.9., STCA 35.2014.96 del 25 febbraio

2015.

consid. 2.9., STCA 35.2014.47 del 2 febbraio 2015 consid. 2.8., STCA

35.2014.66

del 22 dicembre 2014 consid. 2.9 e 35.2014.50 del

10.

novembre 2014 consid. 2.13; D. Cattaneo, Les erreurs les plus

fréquentes des expertises medicales dans les assurances sociales in: CGRSS n.

50.

– 2014, pag. 137 seg. n. 15 pag. 140).

2.11

Per le ragioni già esposte ai

considerandi 2.8. e 2.9., si giustifica, pertanto, l’annullamento della

decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’CO 1 affinché

disponga un approfondimento esterno (art. 44 LPGA) volto a stabilire l’eziologia dei disturbi al piede/caviglia e al polso destri a far tempo dal 1° maggio 2024.

A tale riguardo si ricorda che,

conformemente alla giurisprudenza, l’esigenza di un nesso di causalità naturale

è adempiuta quando si può ammettere che, senza l’evento infortunistico, il

danno non si sarebbe prodotto oppure non sarebbe insorto allo stesso modo. Non

è comunque necessario che l’infortunio rappresenti la causa unica o immediata

del danno: è sufficiente che il sinistro, associato eventualmente ad altri fattori,

abbia provocato il danno - fisico o psichico - alla salute, ovvero che si

presenti come la conditio sine qua non di quest’ultimo (cfr. J.-M. Frésard/M. Moser-Szeless,

L'assurance-accidents obligatoire, in: Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2a ed., Basilea/Ginevra/Monaco 2007, pag. 865

nota 79; Ghélew, , op.

cit., pag. 51; cfr. altresì STCA 35.2023.73 dell’11 dicembre 2023 consid.

2.8.).

2.12

Per quanto concerne il polso destro,

va ad ogni modo osservato che dagli atti si evince soltanto che lo stesso è

stato coinvolto a seguito dell’uso delle stampelle. Non risultano cadute o

altri eventi (cfr. doc. 30), a differenza dell’accadimento del 19 gennaio 2024,

riconosciuto quale infortunio dall’CO 1 (cfr. doc. 2; consid. 1.3.), in

relazione al quale, il 25 marzo 2024, l’assicurato ha precisato che “era

salito su una scaletta di tre gradini e scendendo era scivolato mancando gli

ultimi due scalini e subendo una distorsione alla caviglia con successiva

caduta a terra” (cfr. doc. 30).

Dal referto del Dr. med. __________

del 17 maggio 2024 emerge che “la localizzazione infettiva a livello dei

tessuti molli della caviglia è stata accertata e confermata dalla positività

dei prelievi locali e da quelli eseguiti anche a livello del polso destro sede

di un evento traumatico distorsivo durante la degenza, nell’utilizzo delle

stampelle” (cfr. doc. 67).

Nella certificazione del 18

luglio 2024 il Dr. med. __________ ha, peraltro, indicato che RI 1 gli ha

riferito “che il 19.01.2024 era vittima di una distorsione della caviglia

destra e urtava anche il polso destro per non cadere” (cfr. doc. A3).

Ne discende che l’CO 1,

contestualmente al complemento istruttorio di cui sopra (cfr. consid. 2.11.),

chiarirà altresì la dinamica dell’evento che ha coinvolto il polso destro nel

gennaio 2024, tenendo presente la giurisprudenza secondo cui un'infezione può avere natura infortunistica allorché

la penetrazione dei germi patogeni nell'organismo sia stata originata da una

lesione ben determinata o avvenga perlomeno in circostanze tipicamente

infortunistiche e riconoscibili in quanto tali (cfr. consid. 2.7.).

2.13

L’assicuratore

LAINF resistente, sulla scorta delle risultanze che emergeranno dagli ulteriori

accertamenti che saranno esperiti, si pronuncerà, poi, nuovamente

sul diritto alle prestazioni dell’insorgente a decorrere dal 1° maggio 2024.

2.14

L’art.

61.

lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura

deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti;

la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte

alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Il

1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a

LPGA enuncia ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di

regola pubblica.

Dalla

medesima data è in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in

caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se

la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il

tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento

temerario o sconsiderato.

Nella

presente fattispecie, trattandosi di una controversia concernente prestazioni

LAINF, in relazione alle quali il legislatore non ha previsto di prelevare le

spese, non si riscuotono spese giudiziarie (cfr. STCA 35.2024.38 del 12 agosto

2024.

consid. 2.12.; STCA 35.2023.76 del 21 febbraio 2024 consid. 2.9.; STCA

35.2023.93

del 22 gennaio 2024 consid. 2.15.; STCA 35.2023.36 del 14 agosto

2023.

consid. 2.9.; 35.2022.50 del 19 settembre 2022 consid. 2.5.; 35.2022.95

del 10 maggio 2023 consid. 2.14.).

Sul

tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2

giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF

9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo

cfr. Ares Bernasconi, Actualités

du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux

cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in

SZS/RSAS 2/2022 pag. 107); Messaggio Nr. 8480 del Consiglio di Stato del 21

agosto 2024 «Rapporto sull’iniziativa parlamentare presentata il 4 maggio 2021

nella forma elaborata da Lara Filippini e Sabrina Aldi per la modifica

dell'art. 29 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale

cantonale delle assicurazioni (Lptca) del 23 giugno 2008 (Implementazione della

revisione LPGA alle spese giudiziarie dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni)

e controprogetto».

2.15

Visto

l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr.

STF 8C_542/2023 del 25 aprile 2024 consid. 9; SRD 146 V 28 consid. 7; STF

8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid.

7.1

pag. 271 e riferimento), l’CO 1 verserà all’insorgente, rappresentato da un

avvocato, l’importo fr. 2'000 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili

(cfr. art. 30, 31 Lptca; art. 61 lett. g LPGA).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§

La decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli

atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio, conformemente a quanto

indicato ai consid. 2.11.e 2.12., e nuova decisione.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L’CO

1 verserà al ricorrente l’importo di fr. 2’000 (IVA inclusa) a titolo di

ripetibili.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti