Spalla sx. Sintomatologia neurologica: no causalità naturale. Stabilizzazione stato di salute: sì. Rinvio per perizia ex art. 44 LPGA per valutare se assicurata ha riacquistato una piena capacità lavorativa (nei limiti della rendita AI in vigore) nell'attività abituale di assistente di cantiere

Incarto

n.

35.2024.81

PC/sc

Lugano

23 dicembre 2024

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Paola Carcano, cancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 26 settembre 2024 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 5

settembre 2024 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 1

in materia di assicurazione contro

gli infortuni

ritenuto in fatto

1.1. In data 11 giugno 2022, RI 1, nata

nel 1965, a quel momento iscritta in disoccupazione (e beneficiaria dal 2016 di

una mezza rendita assegnatale dall’Ufficio assicurazione invalidità [UAI] in

base a un grado d’invalidità del 50%), mentre si trovava al proprio domicilio e

stava scendendo le scale, è caduta in avanti, a causa del cinturino del sandalo

che si è rotto; proteggendosi il viso e la testa con il braccio sinistro, ha

riportato una frattura in due parti della testa omerale sinistra oltre a delle

escoriazioni al ginocchio sinistro (doc. 1, 4, 5, 24, 140, 144, 206 e 228

incarto LAINF).

Inabile al lavoro dal giorno

dell’infortunio, RI 1 si è sottoposta a una terapia conservativa (fisioterapia,

anche intensiva e in day-hospital), a causa della persistenza di una

sintomatologia dolorosa e funzionale a livello della spalla sinistra.

L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le

prestazioni di legge.

Nel frattempo, a partire dall’8 luglio 2022 (doc. 22 incarto LAINF), RI 1 ha riferito

anche diversi disturbi di carattere neurologico (cefalea, vertigini,

formicolii, ...), a causa dei quali si è dovuta sottoporre a svariate indagini

come pure a diverse visite mediche specialistiche, che sono state parimenti

assunte dall’CO 1.

1.2. Esperiti gli accertamenti medici e

amministrativi del caso, con decisione formale del 24 giugno 2024 (doc. 247

incarto LAINF), l’CO 1 ha statuito quanto segue:

" (…) Ci

riferiamo all'infortunio in oggetto, segnatamente alla nostra conferma di

capacità lavorativa del 7.5.2024 e alle sue contestazioni del 10.5.2024 e

23.5.2024.

Abbiamo nuovamente trasmesso la pratica e il rapporto del 21.5.2024 del dr. __________

al nostro servizio medico.

Quest'ultimo conferma la precedente presa di posizione, ossia che

non siamo in presenza di un danno neurologico e che i postumi infortunistici

alla spalla sinistra sono ritenuti guariti e non incidono sulla capacità di

guadagno.

Confermiamo pertanto una completa capacità lavorativa a decorrere dalla data

odierna, compatibilmente con le limitazioni già espresse in precedenza per la

malattia (rendita invalidità).

Sospendiamo le nostre prestazioni assicurative legali per il caso in oggetto a

decorrere dal 24.6.2024 (indennità giornaliera e spese di cura).

Non ricorrono nemmeno le premesse per la concessione di un'indennità per

menomazione dell'integrità fisica. (…)” (doc. 247 incarto LAINF).

1.3. Dopo avere preso atto

dell’opposizione 18 luglio 2024 di RI 1 (doc. 251), in data 5 settembre 2024

(doc. 260), l’CO 1 ha confermato la sua prima decisione.

1.4. Nel frattempo, in ambito AI, con

progetto di decisione del 16 maggio 2024, l’amministrazione ha preannunciato a RI

1 il riconoscimento di una rendita intera dal 1° ottobre 2022 al 31 agosto 2024

(doc. 228 incarto LAINF).

1.5. Con tempestivo ricorso del 26 settembre

2024, RI 1 ha postulato che la decisione su opposizione dell’amministrazione

venga annullata, in quanto, dopo l’infortunio, ha avuto un netto “peggioramento

della mia situazione antecedente” (doc. I, pag. 2).

In particolare, RI 1 sottolinea quanto segue:

" (…) La

documentazione evidenzia chiaramente una limitazione dell'attività e della

mobilità causata dall'incidente che vi è stato il 11 giugno 2022. Nel tempo

purtroppo il dolore, malgrado le numerose sedute di fisioterapia, si è

ulteriormente acutizzato e la riduzione della mobilità è evidente. I dolori

alla spalla sinistra persistono purtroppo anche a riposo. Oltre ai 90 gradi il

braccio non si può elevare; frequente il formicolio (parestesie) nella parte

sinistra e gli episodi di vertigini, l'abduzione non oltre i 60 gradi, la

rotazione esterna è limitata a 30 gradi impossibilità di compiere movimenti

attivi oltre i 90 gradi flessione-abduzione e tutto questo è avvenuto a seguito

dell'infortunio.

La situazione attuale mi limita fortemente nell'effettuare anche

lavori quotidiani di vita domestica (pulizia della casa, stirare, lavare,

cucinare, ecc.) inoltre ad usare il computer (anche solo per poco tempo),

giardinaggio e qualsiasi lavoro che implica il sollevamento di pesi pure di

piccola entità come pure anche guidare per una durata superiore a un certo

tempo, andare in bicicletta come sempre fatto in passato per spostamenti

quotidiani.

Purtroppo da due anni a questa parte a seguito dell'infortunio la

mia vita non è più la stessa ed è stata fortemente limitata in molte attività.

Pure il sonno ne risente poiché i dolori sono frequenti e hanno influito sulla

quotidianità.

Dopo l'infortunio ho avuto un peggioramento della mia situazione

precedente. (…)” (doc. I, pag. I e 2).

RI 1 ha prodotto ulteriore

documentazione amministrativa e medica (doc. A1-A14), in parte già agli atti.

1.6. Con risposta del 17 ottobre 2024,

l’CO 1, patrocinato dall’avv. RA 1, ha prodotto l’intero incarto riguardante la

ricorrente e ha postulato la reiezione del ricorso con argomenti di cui si

dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).

L’CO 1 ha inoltre versato agli

atti gli apprezzamenti 14 ottobre 2024 e 16 ottobre 2024 (doc. 3 e 4) del PD dr.

med. __________, rispettivamente del dr. med. __________.

1.7. Con i successivi allegati del 25

ottobre 2024 (doc. V) e del 29 ottobre 2024 (doc. VII), le parti si sono

riconfermate nelle loro rispettive conclusioni. RI 1 ha inoltre prodotto tre

nuovi certificati medici (doc. B1-3) di cui si dirà, per quanto occorra, nei

considerandi di diritto.

considerato in diritto

in ordine

2.1. Preliminarmente, richiamata la STF

8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2. (si veda anche la STF 8C_14/2018 del

25 aprile 2018), questa Corte rileva che decide questa vertenza nella sua

composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 102 del 27 maggio 2022). Con

scritto del 18 ottobre 2018 l’CO 1 ha infatti comunicato al TCA che, a partire

da quella data, gli incarti affidati dall’assicuratore a un legale esterno

all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria non vengono gestiti, in

seno alla Direzione, dalla giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano

Ranzanici (cfr. STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid. 2.1).

nel merito

2.2. L’oggetto della lite è circoscritto

alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimato, oppure no, a considerare

stabilizzato lo stato di salute dell’assicurata a decorrere dal 24 giugno 2024,

interrompendo di conseguenza il diritto alle prestazioni di corta durata

(indennità giornaliera e cura medica) e negando, nel contempo, anche il diritto

alle prestazioni di lunga durata (rendita d’invalidità e indennità per

menomazione dell'integrità [IMI]), in relazione all’infortunio dell’11 giugno

2022.

In tale contesto il TCA è

chiamato innanzitutto a stabilire se i disturbi neurologici denunciati

dall’insorgente (cefalea, vertigini, formicolii, ecc.) costituiscono un postumo

dell’infortunio assicurato.

2.3. Disturbi neurologici

(cefalea, vertigini, formicolii, ecc.) riferiti dall’assicurata: postumi

dell’infortunio dell’11 giugno 2022?

2.3.1. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per

quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono

effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e

di malattie professionali.

2.3.2. Il diritto alle prestazioni

risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di

causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa

condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di

fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un

nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si

determinano secondo il principio della probabilità preponderante -

insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile

generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di

assicurazioni sociali (DTF 142 V 435 consid. 1; 129 V 177 consid. 3.1, 402

consid. 4.3).

Se un infortunio ha semplicemente

scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento,

il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e

l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad

essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se

ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza

l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A.

Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die

Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino

dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093; cfr. STCA 35.2023.40 del 9 ottobre 2023,

consid. 2.2.2).

2.3.3. Il diritto a prestazioni

assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata

tra l'evento dannoso e il danno alla salute.

Un evento è da ritenere causa

adeguata di un determinato effetto quando, secondo il corso ordinario delle

cose e l'esperienza della vita, il fatto assicurato è idoneo a provocare un

effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in

linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e

405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.

4a e sentenze citate).

Comunque, qualora sia carente il

nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le

prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (DTF

117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew,

Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992,

p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre

stabilito che in caso di danno alla salute fisica, dal momento in cui è

accertata la causalità naturale il nesso di causalità è generalmente ammesso

(DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; Meyer-Blaser,

Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts, in: SZS

2/1994, p. 104s; M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in:

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39; cfr. STCA 35.2023.40 del

9 ottobre 2023, consid. 2.2.3).

2.3.4. Per costante giurisprudenza, in un

procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo

l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02

dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR

2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha

ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato

si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di

metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere delle

particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati

Fatti

i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009 del

28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha

precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria

sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno

il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in

tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle

armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1

CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio

l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei

mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in

particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

In proposito cfr. pure STF 8C_67/2024 del 15 luglio 2024 consid. 4.2.; STF

8C_562/2023 del 29 maggio 2024 consid. 2.3.; STF 8C_447/2023 del 18 aprile 2024

consid. 3.3.; STF 8C_47/2024 del 20 marzo 2024 consid. 2.1.; STF 8C_668/2023

del 18 marzo 2024 consid. 6.1.; STF 8C_370/2022 del 1° marzo 2023 consid. 5.1.;

STF 8C_622/2021 del 21 dicembre 2021 consid. 4.1.; STF 8C_434/2020 del 26

ottobre 2020 consid. 3.3.; STF 8C_616/2018 del 3 giugno 2019 consid. 4.1.; DTF

145 V 97 consid. 8.5 (cfr. la STCA 35.2024.18 del 7 ottobre 2024, consid.

2.2.5).

Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la

procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi

specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a

condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio

l’affidabilità (cfr. STF 8C_458/2023 del 18 dicembre 2023 consid. 3.2.; STF

8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore

probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi

sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure

sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza

dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le

conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125

V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160

ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere

circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua

designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo

contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che se

vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in

fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.3.5. Dalle tavole processuali emerge che RI

1 è beneficiaria di una mezza rendita d’invalidità, assegnatale dall’UAI con

decisione del 14 luglio 2017 e che, in quel contesto, era stata sottoposta a

una perizia neurologica da parte del dr. med. __________, allora attivo presso la

Clinica __________ (doc. 140, 206 e 228 incarto LAINF).

Dal relativo referto 24 aprile

2017 (doc. 140 incarto LAINF) si evince, in particolare, quanto segue:

" (…)

Discussione

Diagnosi

Sindrome cervicale cronica in presenza di segni degenerativi a

diversi livelli cervicali più accentuati a sinistra (in particolare ai livelli

C4-05 e C5-C6), anamnesticamente con probabili irritazioni radicolari

intermittenti a diversi livelli senza deficit neurologici con:

- algie cervicali con irradiazione occipitale e estensione

olocranica, e verso la spalla sinistra, in modo intermittente anche nel

braccio,

- con limitazioni di movimento della colonna cervicale

prevalentemente verso sinistra,

- muscoli laterali del collo (in particolare m. sternocleidomastoideo)

e parti superiori del trapezio a sinistra con tono muscolare leggermente

aumentato, con discrete contratture degli stessi.

Lo stato neurologico non ha mai evidenziato deficit senso-motori sicuri.

I disturbi della sensibilità riferiti dalla paziente, non hanno avuto una

topografia riferibile a precisi dermatomi.

Oggi lo stato neurologico è senza deficit senso-motori alle estremità

superiori, in modo particolare a sinistra.

Sono stati descritti in passato disturbi della sensibilità superficiale

alla mano sinistra.

(…).

Questi disturbi non sono oggi oggettivabili.

Considerandi

Ii disturbo della sensibilità oggi riferita dalla paziente nella

parte laterale del collo a sinistra (indicativamente nei dermatomi C3 e C4) è

probabilmente da mettere in relazione con sensazioni atipiche in presenza di un

aumentato tono muscolare cronico, e meno probabilmente ad irritazioni

radicolari In questi dermatomi.

Il Quadro radiologico (RM cervicale del 09.10.2015) è caratterizzato a

sinistra da una stenosi pre-ed intra-foraminale ai livelli C4-05 e C5-C6, con

probabile effetto compressivo su queste radici, maggiormente a sinistra. La

Dr.ssa __________ (09.03.2016) descrive questa risonanza magnetica evidenziando

la presenza "di stenosi foraminali C4/C5 e C5/C6 bilaterali più a sinistra

-che a destra, con un contatto delle radici C5 e C6 bilaterale", non

ritendo presente una compressione rilevante delle radici.

Per sintomi vertiginosi allora riferiti dalla paziente, il

09.10.2015

è stata eseguita una RM cerebrale e anglo-RM arteriosa intracranica

che ha mostrato referti nella norma (ad eccezione di alcuni esiti gliotici

subcorticali).

Considerando i disturbi riferiti dalla paziente è stata discussa una componente

irritativa radicolare. (…). Ritengo ben possibile che vi siano state fasi

con intermittenti irritazioni radicolari a diversi livelli a sinistra.

Oggi la paziente non riferisce una sintomatologia che possa

evocare un disturbo radicolare e lo stato neurologico non evidenzia deficit

senso-motori agli arti superiori.

L' oggettività clinica è stata dominata dalla sintomatologia locale a

livello cervicale e della spalla sinistra.

(…). Oggi la situazione clinica è paragonabile (rotazione del capo

verso destra solo minimamente ridotta, rotazione a sinistra ridotta di circa 1/3),

anche se mostra un discreto miglioramento.

(…). Oggi la situazione clinica è paragonabile con I muscoli

laterali del collo (in particolare il m. sternocleidomastoideo) e le parti

superiori del trapezio a sinistra con tono muscolare leggermente aumentato, con

discrete contratture degli stessi.

Il coinvolgimento secondarlo della spalla sinistra con

limitazioni dolorose del movimento è stato riferito dalla paziente in passato

come attualmente.

La paziente ha regolarmente riferito algie cervicali con irradiazione

occipitale e estensione olocranica. Le cefalee riferite dalla paziente sono

da ritenere secondarie alla irradiazione del dolore dalla regione occipitale.

Sono ad essa correlate e dominate dal dolore irradiato a livello occipitale.

Non ci sono elementi clinici e anamnestici per poter postulare la presenza di

una cefalea di altra origine o di una emicrania.

L'eziologia dei disturbi della paziente è da riferire

principalmente a disfunzioni vertebrali segmentarle dolorose e al

coinvolgimento della muscolatura cervicale e delta spalla sinistra. Diversi

livelli della colonna cervicale sono coinvolti.

Clinicamente non ci sono indizi per instabilità dei segmenti

cervicali, si può ritenere che per questo motivo non sono state eseguite

valutazioni della HWS di tipo funzionale.

Concordo dunque con le diverse valutazioni in merito già espresse

dai Colleghi coinvolti. In occasione del soggiorno riabilitativo a __________

(fine settembre 2016) sono state descritte disfunzioni vertebrali segmentarie

dolorose di natura meccanica e riflessa (secondo Maigne) "a livello del

rachide cervicale alto C1-C2 bilaterale e a livello C4-05 a sinistra".

Una "origine prevalentemente muscolare" della

"sintomatologia algica cervicale e di conseguenza l'irradiazione al

capo" è stata postulata dal Dr. __________ 11.02.2016), la Dr.ssa __________

(09.03.2016) ha constatato una "forte tensione muscolare paraspinale

cervicale in contesto di stenosi foraminale C4/C5 e C5/C6 più a sinistra che a

destra".

Prognosi

Le terapie messe in atto sono state molteplici (terapie

farmacologiche, terapie fisiche di diverso tipo in regime ambulatoriale e in

regime stazionario, trattamento infiltrativo spinale). Hanno contribuito a

brevi fasi di miglioramento della sintomatologia, ma non hanno portato alla

risoluzione dei problemi.

Una tendenza a resistenza alle terapie di sindromi come quella

della paziente è conosciuta. Dal punto di vista neurologico non ritengo che in

questo caso fattori psico-somatici giocano un ruolo di rilievo.

La prognosi è incerta, tendenzialmente negativa. Per questa

valutazione parlano gli episodi di cervicalgie in passato già su un lungo tempo

con necessità di interventi da parte di un chiropratico, la resistenza alle

terapie e l'età già attorno ai 50 anni. Predisponente per una cronicizzazione è

il tipo di lavoro al computer con relativa postura.

Limiti funzionali

Le limitazioni funzionali sono dovute al dolore cervicale a riposo

e accentuato sotto carico e alle limitazioni di movimento dell'unità

anatomico-funzionale della colonna cervicale e della spalla a sinistra,

Dominano le limitazioni di movimento della colonna cervicale in rotazione

sinistra e le elevazioni del braccio sinistro in tutte le

direzioni al di sopra dell'orizzontale.

È presente una limitazione di carico dell'arto superiore di

sinistra (carico massimo circa 5 kg).

Capacità lavorativa

Capacità lavorativa come impiegata d'ufficio

La capacità lavorativa nell'ultima attività svolta dl impiegata di

ufficio è stata valutata essere del 50% dai medici coinvolti a partire

dall'14.12.2015 (con IL al 100% dal 07.03.2016 al 10.04.2016).

Nella fase iniziale dopo l'apparizione dei disturbi a livello

cervicale la paziente è stata giudicata inabile al lavoro al 100%: dal

14.10.2015

al 14.12.2015, inoltre in una fase di peggioramento dei disturbi dal

07.03.2016

al 19.04.2016. Dal 07.09.2016 al 27.09.2016 la paziente era degente

in riabilitazione (Clinica __________).

Queste valutazioni della IL sono da ritenere corrette.

Causa della inabilità lavorativa sono i limiti funzionali sopra

descritti. Essi si manifestano nella tenuta della postura necessaria ad

esplicare il lavoro e nell'uso dell'arto superiore sinistro in posizione seduta

di fronte al computer, e in altre attività tipiche di segretariato.

Capacità lavorativa in una attività adeguata

In una attività adeguata ai limiti funzionali presenti,

l'assicurata è abile al lavoro all' 80%.

Una attività adeguata ai limiti funzionali può essere descritta

nel modo seguente: attività con spesso possibilità di cambiamento di posizione,

non solo da svolgere in posizione seduta, che non richieda un carico eccessivo

delle estremità superiori (non maggiore 5 kg) in posizione statica o dinamica e

non in maniera prolungata ripetitiva, attività non richiedente posizioni della

testa rispettivamente del collo da mantenere fissa per un tempo prolungato

(maggiore di 5 - 10 minuti), attività non richiedere posizioni estreme della

testa e il mantenimento di tali posizioni.

Pensabile è una attività di venditrice con compiti misti, attività

di ufficio con diversi compiti che rispettano il profilo di carico descritto

qui sopra, altre attività analoghe. (…)” (doc. 140, pag. 2-14 e pag. 23 incarto

LAINF; n.d.r.: il grassetto, il corsivo e le sottolineature non sono della

redattrice).

2.3.6

Risulta inoltre che, in data 11

giugno 2022, RI 1 è caduta dalle scale e - proteggendosi il viso e la testa con

il braccio sinistro - ha riportato la frattura in due parti della testa omerale

sinistra oltre a delle escoriazioni al ginocchio sinistro. In tale occasione,

non ha invece subito alcun trauma cranico (doc. 1, 4, 5, 24 e 144 incarto

LAINF).

In seguito, RI 1 ha denunciato diversi disturbi a carattere neurologico (cefalea,

vertigini, formicolii, ecc.), i quali sono stati indagati dal profilo medico

specialistico.

In particolare, nel luglio 2022 ella

ha informato i medici che accusava un “dolore alla spalla di sinistra

accompagnato da una contrattura che percepisce in tutto il cingolo

scapolo-omerale sinistro nonché anche al collo che le peggiora note emicranie di

cui soffre da anni” (doc. 22 incarto LAINF)

Una RM della colonna cervicale

del 13 dicembre 2022 (doc. 48 incarto LAINF) ha messo in evidenza quanto segue:

" Stenosi

dei canali neuroforaminali C4-C5 e C5-C6 bilateralmente, a sinistra più marcata

che a destra, con probabile conflitto radicolare.

Il canale spinale appare leggermente ridotto di ampiezza all’altezza C4-C5,

senza segni di mielopatia.”

Una RMN nativa del plesso

brachiale bilaterale del 30 dicembre 2022 (doc. 54 incarto LAINF) ha

evidenziato quanto segue:

" Non

lesioni del plesso brachiale. Marcato versamento e presa di contrasto della

capsula dell’articolazione gleno-omerale di sinistra. Questo reperto non è

stato studiato in dettaglio e non può essere precisato ulteriormente con

l’esame a nostra disposizione. È indicato esame RM della spalla sinistra.”

In data 13 gennaio 2023 (doc. 54 incarto LAINF), la dr.ssa __________,

specialista FMH in neurologia, ha attestato quanto segue:

" (…) A

livello elettrofisiologico non riscontro un'anomalia, a livello della

condizione motoria del nervo mediano, ulnare, radiale e ascellare di sinistra,

cosi come la componente sensitiva del nervo mediano, ulnare, radiale e cutaneo

antebrachi mediale di sinistra risultano preservate. Quindi non vi sono

elementi ENGrafici a favore di un coinvolgimento anche del plesso brachiale

sinistro. Al completamento con studio EMGrafico qualitativo ad ago riscontro

unicamente una lieve sofferenza neurogena cronica in corrispondenza della

radice C7 sinistra, senza segni significativi di sofferenza neurogena-acuta o

cronica a livello radicolare C5 e C6 di sinistra.

Abbiamo completato con un esame RM cervicale effettuato il 13.12.2022

che ha mostrato una stenosi dei canali neuroforaminali C4-C5 e C5-C6

bilateralmente, a sinistre più marcata che a destra, con probabile conflitto

radicolare; il canale spinale appare leggermente ridotto di ampiezza

all'altezza C4-C5, senza segni di mielopatia. Quanto riscontrato a livello

cervicale non risulta a mio parere all'origine dei disturbi presentati dalla

paziente attualmente in quanto non vi è una compressione radicolare significativa

a sinistra.

Abbiamo in seguito completato con un esame RM del plesso brachiale effettuato

in data 28.12.20202, esame che ha permesso di escludere delle lesioni del

plesso brachiale (…).”.

In data 10 agosto 2023 (doc. 97

incarto LAINF), la stessa dr.ssa __________ ha rilevato quanto segue:

" (…) Abbiamo

(…) convenuto di effettuare una RM cerebrale presso la Collegiata vista la

cefalea e la sintomatologia sopraccitata caratterizzata da instabilità e

disturbo dell'equilibrio.

Per quanto riguarda la cefalea, questa risulta a mio parere essere

mista, in parte secondaria a componente cervicogeno-tensiva ed in parte

correlata ad un'emicrania senza aura. (…).” (doc. 97, pag. 3 incarto LAINF;

n.d.r.: il grassetto non è della redattrice).

La RMN cerebrale del 16 agosto

2023.

(doc. 133 incarto LAINF) ha messo in evidenza quanto segue:

" Grosso

deposito di emosiderina adiacente al corno anteriore del ventricolo laterale di

sinistra, DD cavernoma.

Progredienti foci gliotici della sostanza bianca periventricolare

in prima ipotesi di origine microvascolare Fazekas 2.”.

La RMN nativa del midollo spinale

dell’11 novembre 2023 (doc. 154 incarto LAINF) ha mostrato quanto segue:

" (…) non

sono evidenti sicure alterazioni di segnale di sospetta natura infiammatoria-demielinizzante

in sede midollare. (…)”.

In data 14 novembre 2023 (doc.

159.

incarto LAINF) la dr.ssa med. __________, vice-primario del Centro __________,

ha refertato quanto segue:

" (…).

Diagnosi principali

1.

Sospetta malattia infiammatoria demielinizzante del sistema

nervosa centrale in corso d'indagine, con:

-RM cerebrale (07.10.23): due lesioni periventricolari (stabili

crf 2015), alcune lesioni aspecifiche

2.

Cavernoma tipo Zabramski II della capsula interna sinistra

Comorbidità e altre diagnosi

- Cefalea cronica a caratteristiche miste, tensive ed emicraniche con:

(…).

- Ateromatosi carotidea moderata bilaterale

- Duplex dei TSA O: placca fibrocalcifica di 2.5 mm, non

stenosante in corrispondenza di carotide interna sinistra (LICA)

- Esiti di frattura dell'omero prossimale sinistro con capsulite

adesiva in esiti di caduta 06.22

- ENMG (12.22): lieve sofferenza neurogena cronica in

corrispondenza della radice CI sinistra

- Sindrome vestibolare persistente

- Ipertensione arteriosa

- Dislipidemia non trattata.

Anamnesi

Valutiamo la paziente a margine in prima consultazione, 58enne,

che viene inviata al nostro Servizio dalla Dr.ssa med. __________ nel sospetto

di malattia demielinizzante del sistema nervoso centrale.

(…).

Valutazione

(…).

Abbiamo rivisto in sede di discussione interdisciplinare le

immagini di risonanza magnetica cerebrale: oltre a plurime lesioni della

sostanza bianca aspecifiche, si sono confermate (già presenti a RM del 2015)

due lesioni cerebrali periventricolari compatibili per sede e morfologia con

malattia infiammatoria-demielinizzante. (…).” (n.d.r.: il grassetto non è

della redattrice mentre il corsivo è della redattrice).

Interpellato in merito alla

causalità naturale dall’amministrazione, il dr. med. __________, specialista

FMH in neurologia, con apprezzamento del 14 dicembre 2023 (doc. 152 incarto

LAINF), ha osservato quanto segue:

" (…) Neurologische

Erstvorlage einer Unfallereignisses vom 11.06.2022 mit Schulterverletzung links

vor nunmehr 1.5 Jahren. Es soll eine neurologische Mitbeurteilung auf

Veranlassung der Administration erfolgen wegen der Unfallkausalität zusätzlich

angegebener Kopfschmerzen und Schwindel und der diesbezüglichen Abklärung, ohne

dass jedoch ein Kopfanprall dokumentiert sei. Nach Angaben der Administration

besteht ein Vorzustand, die Versicherte sei wegen einer zervikalen Problematik

zu 50 % berentet. Gemäss Schadenmeldung vom 13.06.2022 stürzte die Versicherte

auf einer Treppe und verletzte sich gemäss eigenen Angaben den linken Arm.

Hinsichtlich des Vorzustandes liegt ein umfangreiches Gutachten

aus der Clinica __________ von 24.04.2017 vor mit der Diagnose eines rein

degenerativen HWS-Syndroms («Sindrome cervicale cronica in presenza di segni

degenerativi a diversi livelli cervicali più accentuati») ohne objektivierbare

neurologische Defizite mit chronischen Nackenschmerzen, Übelkeitsgefühl,

präsynkopalen Ge-fühlen und weiteren unspezifischen multiplen

Befindlichkeitsklagen, wie auf Seite 93 und 94 dieses Gutachtens ausführlich dokumentiert

wurde.

Im unfallnahen Erstversorgungsbericht vom 11.06.2022 wird die

Diagnose einer Humeruskopffraktur links gestellt nach Sturz auf die linke

Schulter. Neurologische Defizite hätten nicht vorgelegen im Befund.

Äusserlich Schürfverletzung am linken Knie. Weder ist ein Kopfanprall noch

eine Prellmarke am Kopf dokumentiert. Auch sind keine diesbezüglichen

Beschwerdeangaben der Versicherten dokumentiert, auch nicht in der

Verlaufskontrolle mit Bericht vom 17.06.2022. Erstmals im Bericht vom

08.07.2022

und somit fast zwei Monate nach dem Unfallereignis gibt die

Versicherte erstmals an, die «jahrelang bekannten» Kopf- und Nackenschmerzen

hätten sich verschlechtert («... percepisce in tutto il cingolo scapolo-omerale

sinistro nonché anche al collo che le peggiora note emicranie di cui soffre da

anni»). In der zervikalen Kernspintomografie vom 13.12.2022 werden die bekannten

degenerativen Wirbelsäulenveränderungen mit multiplen Bandscheibenprotrusionen,

einer fortgeschrittenen Facettengelenksveränderung und foraminalen Einengungen

auf multiplen Höhen C4-C6 beschrieben ohne Zeichen einer Myelopathie und

ohne strukturelle Verletzungshinweise.

Eine spätere neurologische Abklärung vom 23.11.2022 mit Bericht

vom 11.01.2023 dokumentiert erneut die Schulterschmerzen nach

Humeruskopffraktur links als im Vordergrund stehend mit Angabe von Parästhesien

im Unterarm und der Hand je nach Position. In der neurologischen

Untersuchung finden sich weder Paresen noch Reflexdifferenzen, auch nicht im

Hinblick auf die linke obere Extremität. Es werden lediglich

Gefühlsstörungen im ersten und fünften Finger links («...con riferita

ipoestesia I e V dito...») angegeben, was keinem eindeutigen

neurologisch-radikulären Schema somit entspricht. Auch elektrophysiologisch gab

es keine Hinweise auf eine mögliche traumatische Betroffenheit des Plexus

(«...non vi sono elementi ENGrafici a favore di un coinvolgimento anche del

plesso brachiale sinistro...») oder einzelner Nerven. Eine allenfalls

leichte, chronisch neurogene Schädigung der C7-Wurzel links muss auf die

langjährig vorbestehenden degenerativen HWS-Veränderungen mit foraminalen

Einengungen zurückgeführt werden, ein überwiegend wahrscheinlich unfallkausaler

Zusammenhang kann hier nicht konstruiert werden, da weder zeitlich ein Zusammenhang

besteht bei fehlenden akut neurologischen Beschwerden noch vom

Unfallmechanismus eines Schulteranpralltraumas ohne HWS-Verletzung. Die

Beschwerdeangaben der Versicherten wurden auch daher von neurologischer

Behandlerseite eher im Zusammenhang mit der Schultergelenksschädigung links

gesehen, ohne Notwendigkeit einer weiteren neurologischen Kontrolle.

Versicherungsmedizinisch neurologisch liegt bei primärem

Schulteranpralltrauma links somit in der Gesamtzusammenschau kein Hinweis auf

einen überwiegend wahrscheinlich unfallkausalen Schaden vor, insbesondere weder

klinisch noch elektrophysiologisch ein möglicher traumatischer Plexusschaden.

Auch ist in der unfallnahen Dokumentation weder ein Kopfanpralltrauma noch eine

akute neurologische Symptomatik auffindbar, wie oben ausgeführt. Als

unfallfremder Vorzustand sind jedoch jahrelange chronische Nackenschmerzen bei

einer deutlich degenerativ veränderten Halswirbelsäule bekannt, hier jedoch

ohne Hinweis auf ein überwiegend wahrscheinliche, weder vorübergehende noch

richtungsgebende Verschlimmerung durch das Unfallereignis eines primären

Schulteranpralltraumas mit Humerusfraktur links.

Beantwortung der Fragen

Ritiene che i disturbi alla testa e gli accertamenti eseguiti e

ancora in corso, possono essere messi in relazione causale perlomeno probabile

con l'infortunio del 11.06.2023?

Nein, auf neurologischem Fachgebiet sind keine überwiegend

wahrscheinlich unfallkausalen, neuen neurologischen Beschwerden vorliegend.

Insbesondere ist ein neuer struktureller neurogener Schaden in überwiegend

wahrscheinlich unfallkausalem Zusammenhang nicht ausgewiesen bei bekannten rein

degenerativer Halswirbelsäulenveränderungen mit jahrelang vorbestehender

entsprechend chronifizierter Nackenschmerzproblematik.” (doc. 152 incarto

LAINF; n.d.r.: il corsivo è della redattrice).

In data 18 dicembre 2023 (doc.

162.

incarto LAINF) la dr.ssa med. __________ ha rilevato quanto segue:

" (…).

Diagnosi principali

1.

Due singole lesioni periventricolari di possibile eziologia infiammatoria

demielinizzante, (…)

2.

Cefalea cronica con caratteristiche miste, tensive ed

emicraniche (…).

3.

Cavernoma tipo Zabramski II delta capsula interna sinistra

Comorbidità e altre diagnosi

- Ateromatosi carotidea moderata bilaterale (…).

- Esiti di frattura dell'omero prossimale sinistro con capsulite

adesiva in esiti di caduta 06.22

- ENMG (12.22): lieve sofferenza neurogena cronica in

corrispondenza della radice C/ sinistra

- Sindrome vestibolare persistente

(…).

Valutazione

(…). All'obiettività clinica non ritroviamo deficit neurologici

focali, nel noto contesto di limitazioni funzionali a carico dell'arto

superiore sinistro a seguito di frattura dell'omero.

Agli approfonditi accertamenti eseguiti, una MRI spinale ha

escluso ulteriori lesioni suggestive per malattia demielinizzante; allo stesso

modo i potenziali evocati visivi, motori e somatosensoriali sono risultati

sostanzialmente nella norma. Anche agli accertamenti laboratoristici ed a

rachicentesi diagnostica non abbiamo ritrovato elementi per uno stato

infettivo, infiammatorio né disimmune.

Alla luce degli accertamenti abbiamo spiegato alla paziente che al

momento non abbiamo criteri clinici o radiologici per ascrivere le due lesioni

periventricolari in un contesto patologico definito, in particolare non è

possibile al momento diagnosticare una sclerosi multipla e non sono neppure

soddisfatti i criteri per una sindrome radiologica isolata. Abbiamo concordato

una rivalutazione dell'imaging cerebrale ad un anno, quando effettueremo anche

controllo di noto cavernoma. Sul piano terapeutico non vi è al momento alcuna

indicazione specifica.

Per quanto attiene alla cefalea cronica persistente associata ad

instabilità, abbiamo spiegato che non sono state ritrovate lesioni cerebrali

che spieghino tale sintomatologia. Vi è una importante tensione e contrattura

della muscolatura paracervicale e della spalla di sinistra che probabilmente

agisce da fattore causale al disturbo. Abbiamo suggerito terapia con

miorilassanti che ti lasciamo rivalutare. (…).” (n.d.r.: il grassetto non è

della redattrice).

In data 18 giugno 2024 (cfr.

doc. 249 incarto LAINF), il dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia,

curante dell’assicurata, ha attestato quanto segue:

" (…) si

certifica che la summenzionata paziente, presenta una sintomatologia algica a

livello di spalla sinistra con impotenza funzionale relativa purtroppo ad

andamento ingravescente, associata a sindrome vertiginosa ed a parestesie di

mano sinistra; post evento infortunistico a giugno 2022 con frattura in due

parti di omero prossimale (presenza di importante limitazione dell'articolarità

di spalla con deficit in elevazione, rotazione interna, rotazione esterna ed

abduzione, quest'ultima non possibile oltre i 60°, con irradiazione di tutto

l'arto interessato).

La Signora RI 1 è periodicamente valutata dal punto di vista

neurologico dalla Dr.ssa med. __________ per ciò che concerne la sua attuale

cefalea oltre che per la suddescritta sintomatologia vertiginosa ed instabilità

alla marcia presente dopo l'infortunio. Inoltre viene regolarmente valutata dal

Dr. med. __________ per tutto ciò che concerne il dolore e l'impotenza

funzionale di arto superiore sinistro. (…)”

In data 4 luglio 2024 (doc. 254

incarto LAINF), la dr.ssa med. __________ ha osservato quanto segue:

" (…).

Diagnosi principale:

- Due singole lesioni periventricolari di possibile eziologia

infiammatoria demielizzante (…)

- Cefalea verosimilmente mista: cervicogeno-tensiva ed emicranica

con:

- Clinica: cefalea a partenza muscolatura latero-cervicale

sinistra seguita da dolore

- olocranico costrittivo e pulsatile, associato a foto- e

fonofobia

Paziente nota per una cefalea già presente in passato,

esacerbatasi dal 06.2022

- Sintomatologia vertiginosa verosimilmente multifattoriale:

componente post-traumatica su caduta avvenuta in data 11.06.2022, componente

correlata alla cervicobrachialgia sinistra

- Esiti di frattura in due parti dell'omero prossimale sinistro

con capsulite adesiva, in seguito ad una caduta avvenuta in data 11.06.2022.

(…).

Anamnesi e valutazione:

la paziente ci contatta in quanto riferisce una esacerbazione dei

vari disturbi già noti in precedenza, di cui in primo piano dolore alla spalla

sinistra con estensione anche alla muscolatura latero-cervicale e cervico-occipitale

con dolore anche all'emicranio sinistro.

Riferisce inoltre da circa 2 settimane una esacerbazione anche

della cefalea con 8 giorni consecutivi di cefalea presente giorno e notte,

molto limitante, associata ad importante nausea e aggravamento ulteriore della

già nota sindrome vertiginosa nel corso delle ultime 2-3 settimane con attuale

sensazione di instabilità costante.

(…).

Da parte mia scrivo una lettera all'AI per richiesta di

rivalutazione del grado di rendita, visto l'aggravamento del quadro clinico.

(…).” (n.d.r.: il grassetto e la sottolineatura non sono della redattrice).

In data 4 luglio 2024 (doc. 253

incarto LAINF) la dr.ssa med. __________ ha chiesto all’UAI una rivalutazione

del caso di RI 1, per un “aggravamento dello stato di salute” sulla base

delle seguenti considerazioni:

" (…) seguo

la paziente sopraccitata per la problematica neurologica insorta in seguito

alla caduta avvenuta in data 11.06.2022, per cui la paziente si è procurata

una, frattura in due parti dell'omero prossimale sinistro con una capsulite

adesiva ed un quadro cronico di sintomatologia algica associata ad un deficit

dei movimenti della spalla sinistra con una mia prima valutazione avvenuta il

23.11.2022

Oltre al deficit motorio ed alla sintomatologia algica

sopraccitata, che limita la paziente in qualsiasi attività quotidiana, la

signora presenta anche un dolore latero-cervicale, cervico-occipitale ed una

cefalea mista con importante componente cervicogeno-tensiva secondaria al

trauma sopraccitato.

Presenta inoltre una sintomatologia vertiginosa correlata al

quadro sopraccitato per cui è limitata quotidianamente. (…)”

Nuovamente interpellato

dall’amministrazione, con apprezzamento del 16 ottobre 2024 (doc. III-4), il

dr. med. __________ ha osservato quanto segue:

" (…).

Beurteilung

In der versicherungsmedizinischen neurologischen Erstvorlage mit

Stellungnahme vom 14.12.2023 zur Mitbeurteilung angegebener Kopfschmerzen und

Schwindel war festgestellt worden, dass kein Kopfanprall unfallnah

dokumentiert worden war hinsichtlich des Unfallereignisses mit einem

Treppensturz mit primärer Schulteranprallverletzung links vom 11.06.2022,

dagegen ein jahrelanger Vorzustand mit einer degenerativen

HWS-Schmerzproblematik mit Kopf- und Nackenschmerzen (Bericht vom 24.04.2017). Auch

eine diesbezügliche Verschlimmerung war zum unfallnahen Zeitpunkt nicht

dokumentiert, sondern erst zwei Monate später (Bericht vom 08.07.2022:

«...percepisce in tutto il singolo scapolo-omerale sinistro nonché anche al

collo che le peggiora note emicranie di cui soffre da anni»). Hinsichtlich

der später aufgetretenen Parästhesien in Unterarm und Hand linksseitig je nach

Position fanden sich keine eindeutigen neurologischen oder

elektrophysio-logisch objektivierbaren Befunde in Hinsicht auf einen

allfälligen Armplexusschaden (Bericht vom 11.01.2023: «...non vi sono

elementi ENGrafici a favore di un coinvolgimento anche del plesso brachiale

sinistro...»).

Neurologischerseits werden nur zwei neue neurologisch relevante

Berichte vorgelegt, die jedoch nichts an der vorherigen

versicherungsmedizinischen neurologischen Einschätzung ändern bei fehlenden

objektivierbaren neurologischen Befunden, weder für einen Armplexusschaden

noch eine periphere oder zentrale Schwindelgenese bei fehlendem Nystagmus

(Bericht Frau Dr. __________ vom 04.07.2024). Zusätzlich wird wegen

demyelinisierender Hirnherde die Diagnose einer entzündlich-demyelinisierenden

Erkrankung in nicht unfallkausalem Zusammenhang zuletzt gestellt (letzter

Bericht Frau Prof __________ vom 18.12.2023).

In funktioneller Hinsicht ist der Versicherte jedoch

neurologisch ohne Einschränkung bei lediglich orthopädisch zu begründender

Einschränkung der Armhebung links und einem zervikalen paraver-tebralen

Hartspann beim Vorzustand einer degenerativen Halswirbelsäule mit chronischen

Nacken-und Kopfschmerzen (Bericht vom 04.07.2024).

An der vorherigen versicherungsmedizinischen neurologischen

Beurteilung vom 14.12.2023, dass in überwiegend wahrscheinlich unfallkausalem

Zusammenhang mit einem Schulteranpralltrauma vom 11.06.2022 ohne dokumentierte

Symptome oder äussere Verletzungszeichen oder eigene Angaben eines

Kopfanpralltraumas weiterhin keine neurologische Diagnose bei fehlenden

objekti-vierbaren neurologischen Defiziten oder nervalen strukturellen

Unfallfolgen zu stellen sei, kann daher vollumfänglich festgehalten werden.

Schlussfolgerung

Auf neurologischem Fachgebiet sind weiterhin keine überwiegend

wahrscheinlich unfallkausalen neuen neurologischen Beschwerden nach einem

Schulteranpralltrauma linksseitig vorliegend. Ins-besondere ist ein

neuer struktureller neurogener Schaden am Armplexus links in überwiegend

wahrscheinlich unfallkausalem Zusammenhang nicht ausgewiesen bei bekannten rein

degenerati-ven Halswirbelsäulenveränderungen mit jahrelang vorbestehender

entsprechend chronifizierter Nackenschmerzproblematik. (…)” (n.d.r.: il

grassetto non è della redattrice mentre il corsivo è della redattrice).

2.3.7

Chiamato ora a pronunciarsi, questo

Tribunale ritiene che i referti agli atti del dr. med. __________ (cfr. doc.

152.

incarto LAINF e doc. III-4 ), specialista proprio nella materia che qui

interessa che vanta una vasta esperienza in materia di medicina infortunistica

e assicurativa, in base ai quali i disturbi di natura neurologica denunciati

dalla ricorrente successivamente all’8 luglio 2022, non si trovano, con

verosimiglianza preponderante, in un nesso di causalità naturale con

l’infortunio dell’11 giugno 2022, possano validamente costituire da base al

giudizio che è ora chiamato a rendere.

In effetti, il dr. med. __________

ha spiegato nel dettaglio e in modo convincente, sulla scorta dell’insieme

della documentazione medica a sua disposizione, i motivi medico-scientifici per

i quali egli ritiene assente un nesso di causalità naturale per lo meno

probabile tra i disturbi in questione e l’infortunio assicurato. In

particolare, egli ha sottolineato che, in assenza di un danno al plesso

brachiale, come pure di un trauma cranico e di una sintomatologia neurologica

acuta a seguito dell’infortunio dell’11 giugno 2022, rispettivamente in

presenza di una rilevante, cronica degenerazione della colonna cervicale nota

da anni, considerato pure che una eventuale malattia demielinizzante del

sistema nervoso centrale non costituirebbe comunque una conseguenza infortunistica,

in concreto l’infortunio, consistito in un trauma contusivo primario della

spalla con frattura dell’omero sinistro, non ha provocato, con verosimiglianza

preponderante, alcun peggioramento (nè direzionale né passeggero) del preesistente

stato di salute dell’insorgente (cfr. doc. 152, pag. 2 e doc. III-4, pag. 3).

Questa Corte non ignora le

certificazioni agli atti dei medici curanti, di cui si è ampiamente detto al

considerando 2.3.6. Tuttavia, esse non appaiono atte a generare dei dubbi, nemmeno

lievi (cfr. STF 8C_454/2023 del 19 dicembre 2023 consid. 4.1.2), a

proposito della fondatezza del parere enunciato dal neurologo di fiducia dell’CO

1, al quale erano peraltro note e da lui prese in considerazione e discusse.

Del resto, il TCA condivide il

parere del dr. med. __________, secondo cui, dal profilo neurologico, “…

werden nur zwei neue neurologisch relevante Berichte vorgelegt, die jedoch

nichts an der vorherigen versicherungsmedizinischen neurologischen Einschätzung

ändern bei fehlenden objektivierbaren neurologischen Befunden, weder für einen

Armplexusschaden noch eine periphere oder zentrale Schwindelgenese bei

fehlendem Nystagmus (Bericht Frau Dr. __________ vom 04.07.2024). Zusätzlich

wird wegen demyelinisierender Hirnherde die Diagnose einer

entzündlich-demyelinisierenden Erkrankung in nicht unfallkausalem Zusammenhang

zuletzt gestellt (letzter Bericht Frau Prof. __________ vom 18.12.2023)”

(cfr. doc. III-4, pag. 2).

Inoltre, i medici curanti (anche

specialisti) non si sono pronunciati in maniera approfondita (generiche

indicazioni del tipo “in seguito a infortunio” o “post infortunio”

o “post traumatica”, non possono evidentemente bastare) a proposito

dell’eziologia dei disturbi in disamina.

Infine, giova qui rilevare che la regola “post hoc, ergo propter hoc”

(dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. La

giurisprudenza federale ha stabilito che per il solo fatto d’essere insorto

dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua

conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo della medicina

infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr., sul tema, STCA 35.2023.83

del 26 febbraio 2024 consid. 2.9.4; 35.2023.116 del 18 marzo 2024 consid. 2.9 e

i riferimenti ivi citati; cfr. pure la STF 8C_724/2023 del 19 giugno 2024

consid. 6.2.2).

In conclusione, questo Tribunale non

ritiene dimostrato, perlomeno con il grado della verosimiglianza preponderante,

abitualmente applicato nel settore delle assicurazioni sociali (cfr. DTF 138 V

218.

consid. 6 e riferimenti), che i disturbi neurologici riferiti

dall’assicurata (cefalea, vertigini, formicolii, ecc.) si trovino in una

relazione di causalità naturale con il sinistro dell’11 giugno 2022.

Ne discende che essi non sono di

pertinenza dell’CO 1, il quale ha correttamente esaminato la fattispecie

facendo astrazione dagli stessi.

2.4

Stato di salute infortunistico

stabilizzato dal 24 giugno 2024?

2.4.1

Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato

ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43

consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato

totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito

d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità

giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si

estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione

di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Il diritto alle cure cessa

qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile

miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase LAINF),

un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile miglioramento

delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione è in grado

soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno stato

altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura

termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che

presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).

Una volta terminata la cura

medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle

condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al

beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro

le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del

20.

luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati; STCA 25.2022.68 del 28 novembre

2022.

consid. 2.3).

L’Alta Corte ha inoltre stabilito

che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1

LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del

ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è

pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e

riferimenti; cfr. anche STF 8C_301/2021 del 23 giugno 2021 consid. 3.2; STCA

35.2022.68

del 28 novembre 2022 consid. 2.3.).

È qui inoltre utile precisare

che, secondo la giurisprudenza federale, occorre procedere a una valutazione

prospettica della questione della stabilizzazione, ponendosi al momento in

cui le prestazioni sono state interrotte (cfr. STF 8C_289/2018 del 15 marzo

2019.

consid. 3.6; 8C_303/2017 del 5 settembre 2017 consid. 6.3.1; 8C_184/2017

del 13 luglio 2017 consid. 2.2; 8C_651/2016 del 15 dicembre 2016 consid. 4.1;

si vedano pure, tra le tante, la STCA 35.2021.75 del 31 gennaio 2022 consid.

2.3.1

e la STCA 35.2022.87 del 30 gennaio 2023 consid. 2.4.1).

2.4.2

Nella concreta evenienza,

l’assicuratore convenuto ha posto termine dal 24 giugno 2024 alle prestazioni

di corta durata (cura medica e indennità giornaliera), ritenendo che da quella

data le condizioni di salute infortunistiche fossero ormai stabilizzate ai

sensi dell’art. 19 cpv. 1 LAINF.

Dal canto suo, l’insorgente

lamenta una prematura chiusura della pratica da parte dell’CO 1 e contesta la

stabilizzazione dello stato di salute al 24 giugno 2024, in particolare

necessitando ancora di cure fisioterapiche.

Dagli atti dell’incarto si evince

che, a seguito dell’infortunio del giugno 2022, l’assicurata ha riportato una

frattura in due parti della testa omerale sinistra, trattata conservativamente

mediante in particolare fisioterapia, anche intensiva in day-hospital (cfr.

consid. 1.1.).

In data 28 marzo 2024 (doc. 202 incarto LAINF), il Prof. dr. med. __________,

specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, ha attestato quanto

segue:

" (…) In

data odierna la paziente è reduce da un trattamento riabilitativo intensivo. Mi

riferisce che non ha portato alcun beneficio e che le sembrerebbe anzi che la

situazione sia peggiorata. Clinicamente osservo ancora una moderata riduzione

dell'articolarità con elevazione a 130°, rotazione interna al sacro, rotazione

esterna 30°, abduzione 60°.

Non sono convinto che un intervento di capsulotomia possa essere

completamente risolutivo e quindi ritengo che la situazione possa essere

considerata stabilizzata. Prolungo l'inabilità lavorativa in attesa di una

presa di posizione da parte della CO 1 (…).” (n.d.r.: il corsivo è della

redattrice)

A margine delle visite di

controllo del 21 maggio e del 9 luglio 2024, il medesimo specialista curante ha

attestato che “la situazione è sovrapponibile ai precedenti controlli”

(doc. 229 incarto LAINF), rispettivamente che “la situazione è invariata

rispetto ai precedenti controlli” (doc. 250 incarto LAINF).

In tale contesto, è utile

sottolineare che la circostanza secondo la quale, successivamente al 24 giugno

2024, l’insorgente avrebbe ancora necessitato di provvedimenti conservativi (in

particolare, di fisioterapia e/o di medicamenti anti-infiammatori o analgesici)

volti a evitare un aggravamento dei disturbi denunciati (dolore e limitazioni

funzionali), è irrilevante (in particolare, per quanto concerne la

fisioterapia, cfr. STCA 35.2022.68 del 28 novembre 2022 consid. 2.6. e STCA

35.2023.99

dell’11 aprile 2024 consid. 2.3.5.). Decisivo ai fini del giudizio è

soltanto che a quel momento lo stato di salute infortunistico dell’assicurata

non poteva più essere sensibilmente migliorato grazie ad ulteriori

terapie.

In esito a tutto quanto

precede, il TCA ritiene dunque dimostrato, perlomeno con il grado di

verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza federale, che al più tardi

al momento in cui l’amministrazione ha posto termine alle prestazioni di corta

durata (24 giugno 2024), non vi erano più provvedimenti terapeutici suscettibili

di migliorare notevolmente le condizioni di salute infortunistiche e

che, pertanto, queste ultime erano stabilizzate ai sensi dell’art. 19 cpv. 1

LAINF.

In simili condizioni,

l’amministrazione era pertanto legittimata a dichiarare estinto il diritto alle

prestazioni di corta durata da quella data e a valutare quelle di lunga durata

(rendita d’invalidità e IMI).

2.5

Diritto a una rendita

d’invalidità?

2.5.1

Giusta l'art. 18 cpv. 1 LAINF,

l'assicurato invalido (art. 8 LPGA) almeno al 10 per cento a seguito

d'infortunio ha diritto alla rendita di invalidità.

Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è

considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale

presumibilmente permanente o di lunga durata.

Il TF, in una sentenza U 192/03

del 22 giugno 2004, pubblicata in RAMI 2004 U 529, p. 572 ss., ha rilevato che

l'art. 18 LAINF rinvia direttamente all'art. 8 LPGA; l'art. 8 cpv. 1 LPGA, a

sua volta, corrisponde al previgente art. 18 cpv. 2 prima frase LAINF, motivo

per il quale occorre concludere che non vi sono stati cambiamenti di rilievo in

seguito all'introduzione della LPGA.

Da parte sua, l'art. 16 LPGA

prevede, che per valutare il grado d’invalidità, il reddito che l’assicurato

invalido potrebbe conseguire esercitando l’attività ragionevolmente esigibile

da lui dopo la cura medica e l’eventuale esecuzione di provvedimenti

d’integrazione, tenuto conto di una situazione equilibrata del mercato del

lavoro, è confrontato con il reddito che egli avrebbe potuto ottenere se non

fosse diventato invalido.

L'Alta Corte, nella sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, citata in precedenza, ha rilevato che anche l'art.

16.

LPGA non ha modificato la valutazione del grado di invalidità

dell'assicurato previsto dai previgenti art. 28 cpv. 2 LAI e art. 18 cpv. 2

seconda frase LAINF.

Nella stessa pronuncia la nostra

Massima Istanza ha quindi concluso che in ambito LAINF la giurisprudenza

relativa ai concetti di inabilità lavorativa, inabilità al guadagno e

invalidità continua a mantenere la sua validità anche in seguito

all'introduzione della LPGA.

Su questi aspetti si veda pure la

DTF 130 V 343.

Due sono, dunque, di norma gli

elementi costitutivi dell'invalidità:

1.

il danno alla salute fisica o

psichica (fattore medico)

2.

la diminuzione della capacità

di guadagno (fattore economico).

Tra il danno alla salute e

l'incapacità di guadagno deve inoltre intercorrere un nesso causale adeguato

(fattore causale).

Nell'assicurazione obbligatoria

contro gli infortuni deve esserci inoltre un nesso causale, naturale ed

adeguato, tra il danno alla salute e l'infortunio.

2.5.2

L'invalidità, concetto

essenzialmente economico, si misura in base alla riduzione della capacità di

guadagno e non secondo il grado di menomazione dello stato di salute.

D'altro canto, poiché

l'incapacità di guadagno importa unicamente nella misura in cui dipende da un

danno alla salute, la determinazione dell'invalidità presuppone preliminarmente

adeguati accertamenti medici che rilevino il danno in questione.

Spetta al medico fornire una

precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e di tracciare un

esatto quadro degli impedimenti che egli incontra nell'esplicare determinate

funzioni.

Il medico indicherà per prima

cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali

sono le controindicazioni in quell'attività e in altre analoghe.

Egli valuterà finalmente il grado

dell'incapacità lavorativa che gli impedimenti provocano sia nella professione

attuale sia nelle altre relativamente confacenti (cfr., su questi aspetti, STF

I 871/02 del 20 aprile 2004 e STF I 162/01 del 18 marzo 2002).

L'invalidità, proprio perché

concetto essenzialmente economico, si misura raffrontando il reddito che

l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con

quello che egli può tuttora o potrebbe realizzare, benché invalido, sfruttando

la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili, in

un mercato del lavoro equilibrato, dopo l'adozione di eventuali provvedimenti

integrativi (cfr. art. 16 LPGA).

I due redditi da porre a

raffronto sono necessariamente ipotetici. L'ipotesi deve però poggiare su

solide basi, avere un fondamento oggettivo.

La giurisprudenza federale ha,

più volte, confermato il principio che, nella determinazione dell'invalidità,

non c'è la possibilità di fondarsi su una valutazione medico-teorica del danno

alla salute dovuto all'infortunio e che occorre, sempre, basarsi sulle conseguenze

economiche di tale danno.

Il TF ha avuto modo di confermare

che alla perdita di guadagno effettiva in un rapporto di lavoro stabile si può

far capo solo eccezionalmente, se l'assicurato può esaurire pienamente presso

la ditta in cui da lungo tempo lavora tutta la sua residua capacità lavorativa

(STF U 25/94 del 30 giugno 1994).

La perdita di guadagno effettiva

può corrispondere alla perdita di guadagno computabile soltanto se - le

condizioni sono cumulative - ogni riferimento al mercato del lavoro in

generale, tenuto conto dei rapporti di lavoro particolarmente stabili, si

avvera praticamente inutile, se l'assicurato esercita un'attività

ragionevolmente esigibile nella quale si deve considerare che sfrutti al

massimo la sua capacità di lavoro residua e se il reddito corrisponde ad una

prestazione di lavoro e non a un salario sociale (RAMI 1991 U 130, p. 270ss.

consid. 4a; conferma di giurisprudenza).

Le ragioni, inerenti l'azienda,

che rendono impossibile l'utilizzazione ottimale della rimanente capacità di

produzione, devono essere considerate soltanto se, sul mercato del lavoro

generale, non esiste una possibilità d'impiego, esigibile dall'assicurato, che

gli permetterebbe di valorizzare meglio la propria residua capacità di lavoro

(RAMI 1991 succitata, consid. 4d).

I. Termine: reddito da

invalido

La misura dell'attività che si

può ragionevolmente esigere dall'invalido va valutata in funzione del danno

alla salute, avuto riguardo alle circostanze personali come l'età, le

attitudini psico-fisiche, l'istruzione, la formazione professionale.

Secondo la giurisprudenza, per la

fissazione dei redditi ipotetici, non vanno considerate circostanze che non

riguardano l'invalidità vera e propria. Particolarità quali formazione

professionale o conoscenza linguistiche carenti hanno, in quest'ambito,

rilevanza se sono causa di un reddito inferiore alla media. In tal caso, esse

vanno o considerate nella determinazione dei due redditi da porre a confronto o

non considerati affatto (RAMI 1993 U 168, p. 97ss., consid. 5a, b).

Nel valutare la possibilità di

sfruttare la residua capacità lavorativa e tradurla in capacità di guadagno non

si terrà conto di difficoltà contingenti del mercato del lavoro ma ci si

collocherà nell'ipotesi di un mercato equilibrato, nella situazione, cioè, in

cui offerta e domanda sostanzialmente si controbilancino (cfr. RAMI 1994 U 187,

p. 90 consid. 2b; DTF 115 V 133; STF del 30 giugno 1994 succitata).

Specifica dell'assicurazione

obbligatoria contro gli infortuni è la norma di cui all'art. 28 cpv. 4 OAINF:

" Se a causa

della sua età l'assicurato non riprende più un'attività lucrativa dopo

l'infortunio o se la diminuzione della capacità di guadagno è essenzialmente

dovuta alla sua età avanzata, sono determinanti per valutare il grado

d'invalidità i redditi che potrebbe eseguire un assicurato di mezza età vittima

di un danno alla salute della stessa gravità."

II. Termine: reddito

conseguibile senza invalidità

Nel determinare il reddito

conseguibile senza invalidità ci si baserà per quanto possibile sulla

situazione antecedente l'infortunio. Se ne ipotizzerà l'evoluzione futura

partendo dall'assunto che senza di esso la situazione si sarebbe mantenuta

sostanzialmente stabile (cfr. STF del 15 dicembre 1992 nella causa G.I.M.). Ci

si discosterà da questa proiezione solo se le premesse per modifiche di qualche

rilievo sono già date al momento dell'infortunio o se particolari circostanze

ne rendono il verificarsi altamente probabile (cfr. RAMI 1993 U 168, p. 97ss.,

consid. 5b; 4a, b).

Il grado di invalidità

corrisponde alla differenza, espressa in percentuale, tra il reddito ipotetico

conseguibile senza invalidità e quello, non meno ipotetico, conseguibile da

invalido.

2.5.3

Dalle tavole processuali emerge che

nel mese di ottobre 2023 RI 1 è stata sottoposta ad una “valutazione della

capacità funzionale (VCF)” presso la Clinica __________, a cura del dr.

med. __________, specialista FMH in reumatologia e del fisioterapista EFL __________

(doc. 127 incarto LAINF).

Questo il tenore del relativo

rapporto, datato 19 ottobre 2023 (doc. 127 incarto LAINF):

" (…).

Diagnosi

11.6.2022

frattura della testa dell'omero a sinistra non dislocata

trattata conservativamente e guarita bene

- attualmente: pseudoparesi di naturaforigine non chiara

(neurologia normale e assenza di lesioni a carico della cuffia dei rotatori),

assenza di una capsulite retrattile

Sindrome cervicospondilogena cronica

- sarebbe in AI al 50 % per questo dal 2016

- attualmente: rotazione leggermente diminuita in modo simmetrico

e conforme all'età, nessuna evidenza clinica per una neurocompressione

Sospetta encefalopatia vascolare in corso di accertamenti Dott.ssa __________

- fattori di rischio: anamnesi famigliare positiva per ictus

cerebri, tabagismo, ipertensione arteriosa, lieve iperlipidemia

(…).

Status

(…).

STATUS NEUROLOGICO:

Nessuna, neanche minima, atrofia muscolare alla spalla sinistra.

(…).

SPALLE:

Spalla destra: funzioni complesse normali, elevazione a 170°,

rotazione esterna passiva 30°. Spalla sinistra: prova della spalla

controlaterale normale, prova nuca con la mano che raggiunge la nuca con fatica

e con il gomito in rotazione interna a ca. 90°, la prova del grembiule

raggiunge a stento il sacro, l'elevazione attiva si aggira tra gli 80 e i 90°

mentre tutti i movimenti passivi sono normali e simmetrici con una rotazione

esterna passiva (braccio attaccato al torace) di 30°.

(…).

Valutazione/raccomandazioni da un punto di vista medico

La frattura dell'omero è guarita bene. (…).

La cuffia dei rotatori è intatta. Non vi sono evidenti deficit

neurologici nonostante i disturbi dell'assicurata siano descritti in modo

"neurologiforme" con una pseudoparesi e delle parestesie poco chiare

non dermatomeriche. Consulto neurologico e ENMG negativi per patologie

neurologiche.

In assenza di qualunque atrofia muscolare riteniamo probabile una componente di

amplificazione di sintomi in relazione a questo disturbo anomalo. Fa dunque

stato la valutazione medico-teorica della capacità lavorativa (vedi punti seguenti

per l'integrazione con i test ergonomici). Da un punto di vista medico-teorico,

come assistente di cantiere con tutti i compiti correlati a questa attività

compreso il muoversi su terreni accidentati, salire e scendere ponteggi con

borse contenenti computer portatili e piani di lavoro, l'assicurata è

totalmente abile al lavoro senza limitazioni particolari.

Abbiamo messo a tema il lavoro di assistente di cantiere, che ci

sembra un lavoro del tutto adatto a una piccola limitazione funzionale alla

spalla sinistra dopo una frattura guarita bene, senza lesioni della cuffia e

senza lesioni neurologiche oggettive. (…).

Per quanto riguarda i test ergonomici l'assicurata ha collaborato molto bene e

non si è mai autolimitata.

Permane comunque una incongruenza tra una limitazione soggettiva e

l'assenza di spiegazioni oggettive a questa limitazione che configura, secondo

i criteri EFL, una amplificazione di sintomi "leggera".

Conclusioni e proposte.

Problemi rilevanti oggettivi inerenti il lavoro

- Attività da svolgere con il braccio sinistro sopra le spalle

- Sollevare carichi con l'arto superiore sinistro

- Sensazione di instabilità posturale con vertigini

Comportamento dell'assicurata: gestione del dolore; disponibilità allo

sforzo e consistenza

La valutazione standardizzata nell'ambito “descrizione del dolore

e limitazioni”, “comportamento in relazione al dolore”, “comportamento in

relazione allo sforzo” e “consistenza” ha dato i risultati riassunti di

seguito: leggera amplificazione di sintomi.

Esigibilità e prospettive di reinserimento professionale

Esigibilità per l'attività lavorativa come assistente di cantiere:

Tempo di lavoro:

tutto il giorno

Limitazioni particolari: nessuna

Adattamento del posto di lavoro: no

Esigibilità per altre attività lavorative (secondo le categorie DOT):

(almeno)

Attività leggere a mediamente pesanti.

Limitazioni particolari: utilizzo molto ripetitivo dell'arto

superiore destro particolarmente attorno all'altezza delle spalle e con carichi

oltre 10 kg, non limitazioni oggettive per la guida di autoveicoli o per

l'utilizzo dell'ordinatore.

Proposte/procedere da un punto di vista professionale:

Dal nostro punto di vista la paziente è da subito totalmente abile

al lavoro come assistente di cantiere.

Proposta per la chiusura del caso.

L'assicurata è stata informata a riguardo della valutazione.

Proposte terapeutiche per ulteriori trattamenti

Nessuna (…)”.

In data 1° dicembre 2023 (doc.

146.

incarto LAINF), il Prof. dr. med. __________ ha attestato quanto segue:

" Diagnosi:

Esiti di frattura 2 parti dell'omero prossimale sinistro con capsulite adesiva.

Procedere

In data odierna constato situazione invariata rispetto ai

precedenti controlli. La paziente presenta sempre impossibilità di elevare

l'arto sopra l'orizzontale. Passivamente si raggiunge invece un'elevazione sino

a 150°, rotazione interna al sacro, rotazione esterna 60°. La capsulite

adesiva si è dunque almeno parzialmente risolta. Ho nuovamente ribadito che

da un punto di vista chirurgico non vedevo soluzioni chirurgiche suscettibili

di risolvere la situazione. Le propongo di continuare la fisioterapia.

Certifico ancora piena incapacità lavorativa e prevedo una prossima valutazione

tra alcune settimane.

Ho preso atto del rapporto EFL che la paziente ha recentemente

eseguito. Non condivido l'opinione che la paziente sia pienamente abile al

lavoro per l'attività che eseguiva precedentemente. Credo che invece sia a

questo punto giustificato una definizione del caso. (…)” (n.d.r.: il corsivo è

della redattrice).

Il medico fiduciario, PD dr. med.

__________, che ha visitato personalmente l’assicurata in data 12 gennaio 2024

(doc. 174 incarto LAINF), dopo avere precisato che nelle immagini radiologiche

agli atti si osserva una lieve retroposizione della testa omerale (refertazione

propria) e formulato la diagnosi di “frattura a 2 parti della testa omerale

sinistra (infortunio dell’11.06.2022, trattamento conservativo)”, ha rilevato

quanto segue:

" Valutazione

(…).

Proposte diagnostiche e terapeutiche

Dal punto di vista medico-ortopedico la frattura è guarita con una

lieve retroversione in posizione in varo della testa omerale che potrebbe

impedire la rotazione esterna. È anche presente un impingement sotto acromiale

lieve che può anche contribuire alla mancanza di un'abduzione completa.

Da notare che l'ante-versione va abbastanza bene.

Propongo di effettuare una riabilitazione tipo day-hospital presso la Clinica __________.

Non vedo altre misure per migliorare la situazione dopo l'infortunio.

Bisogna sempre tener conto che l'assicurata ha una degenerazione

della colonna cervicale che contribuisce notevolmente alla sintomatologia della

spalla sinistra.

Aspetti medico-assicurativi

Faccio riferimento alla EFL effettuata presso la Clinica __________

citata agli atti.

Sono d'accordo e mi permetto di non ripeterla. Aggiungo che non

vedo esigibili lavori su ponteggi e posti pericolosi con rischio di caduta.

L'assicurata non ha diritto a IMI.

Motivazione: la frattura della testa omerale è guarita

completamente in posizione quasi fisiologica. Non vi è quindi una lesione

post-infortunistica documentata. Piuttosto vi sono dolori e sintomi neurologici

residuali non di conseguenza infortunistica ma di conseguenza della

problematica degenerativa della colonna cervicale.

Altrimenti non vi sono altre lesioni infortunistiche documentate.

(…)”.

In data 8 marzo 2024 (doc. 192

incarto LAINF), il dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna e

malattie reumatiche, ha osservato quanto segue:

" (…)

riferisco in merito alla paziente soprannominata ed alla visita del 08.03.2024

alla fine del Day Hospital.

La paziente ha seguito il day-hospital in modo puntuale e con

costanza. Queste 3 settimane di terapia intensiva non hanno portato a un

miglioramento ed anzi ultimamente riferisce un blocco maggiore al collo per la

rotazione verso sinistra con formiche su tutta la mano. La paziente riferisce

un dolore dal collo alla spalla che irradia fino al gomito dal gomito fino alla

mano invece sono delle formiche. La situazione per quello che riguarda

intensità dei dolori e la mobilità del braccio è secondo la paziente stabile.

(…).

L'esame clinico è praticamente sovrapponibile al precedente. Dal

punto di vista conservativo non so più cosa proporre e come già detto nella

precedente lettera sono d'accordo sulle contusioni (recte: conclusioni)

dell'esame EFL. In attesa di una decisione formale da parte della CO 1 o della

sua convocazione della paziente in agenzia ho ancora attestato inabilità

lavorativa del 100% fino al 16 marzo così come 9 sedute di fisioterapia

incentrate soprattutto sul collo. Da notare che a livello del collo abbiamo

anche delle alterazioni degenerative che non dipendono unicamente

dall'infortunio. (…).”

In data 28 marzo 2024 (doc. 202

incarto LAINF), il Prof. dr. med. __________ ha attestato quanto segue:

" (…).

Diagnosi: Sindrome del dolore cronico e capsulite residuale alla spalla

sinistra. Esiti di frattura 2 parti dell'omero prossimale sinistro il

11.05.2022

(recte: 11.06.2022).

Procedere

In data odierna la paziente è reduce da un trattamento

riabilitativo intensivo. Mi riferisce che non ha portato alcun beneficio e che

le sembrerebbe anzi che la situazione sia peggiorata. Clinicamente osservo

ancora una moderata riduzione dell'articolarità con elevazione a 130°, rotazione

interna al sacro, rotazione esterna 30°, abduzione 60°.

Non sono convinto che un intervento di capsulotomia possa essere

completamente risolutivo e quindi ritengo che la situazione possa essere

considerata stabilizzata. Prolungo l'inabilità lavorativa in attesa di una

presa di posizione da parte della CO 1.

Inabilità lavorativa:

100% sino al 31.05.2024 (…).”.

Il 15 aprile 2024 (doc. 223

incarto LAINF) il PD __________ ha refertato quanto segue:

" (…) L'assicurata

ha ora eseguito la riabilitazione intensiva tipo day-hospital. Purtroppo,

questa riabilitazione non ha portato nessun beneficio. Durante il corso

dell'ultima visita presso il Prof. Dott. med. __________ è menzionata una

possibile capsulite della spalla, indicazione posta solo clinicamente.

Risposta alle domande

1.

La lesione post-traumatica dell'11.6.2022 è guarita? Se sì

possiamo confermare una capacità lavorativa totale? A partire da quando?

Si, la frattura è guarita e questo viene confermato dalle diverse

visite specialistiche e anche dalla visita medico-assicurativa CO 1 in Agenzia.

Siamo in presenza di un quadro misto, come anche confermato dai diversi esami

radiologici inclusa la valutazione neurologia effettuata dal PD Dott. med. __________.

Non vi sono lesioni infortunistiche per la sintomatologia della cervicalgia.

Per quanto riguarda solo la spalla la situazione è guarita. Nel rapporto della

EFL è anche descritta una certa tendenza ad un'amplificazione dei sintomi.

Questo è difficile da valutare, secondo il rapporto l'assicurata ha eseguito la

riabilitazione senza restrizioni.

Solo per le cause infortunistiche mi riferisco, per quanto

concerne l'esigibilità del lavoro, al mio apprezzamento medico dettagliato con

visita e alla valutazione EFL.

La diagnosi di una capsulite è ipotizzata dal Prof. Dott. med. __________

senza un chiaro fondamento medico. È certamente presente una restrizione della

mobilità della spalla come anche visto nel decorso della visita

medico-assicurativa CO 1 in Agenzia.

La riabilitazione intensiva presso la Clinica __________ ha

portato praticamente nessun miglioramento. Anche il dr. __________, nella sua

ultima lettera, non ha delle ulteriori proposte terapeutiche e concorda con gli

esiti della EFL.

È ora utile fare una prova di lavoro al 50% con lavori solo

leggeri senza posizioni forzate e senza necessità di alzare il braccio destro

sopra l'orizzontale. Peso massimo saltuariamente 5 kg. Da, richiedere poi

all'assicurata un rapporto dettagliato di come è andata la prova di lavoro.

Quindi si tiene conto di un'eventuale capsulite che è una diagnosi

clinica e non completamente da escludere, ormai rara a quasi due anni dopo

l'evento. Se presente, una capsulite della spalla si ricupera da solo.

Dal punto di vista medico ortopedico, come noto nel decorso della

visita in agenzia, l'assicurata fa quattro volte a settimana palestra ma non

riesce ad alzare il braccio al massimo per l'arrivo di formicolii. Questo

sarebbe più compatibile con una amplificazione dei sintomi, in vista dei

referti neurologici della colonna cervicale, e non con una capsulite.

2.Tenuto conto delle conseguenze dell'infortunio, quali

attività e quali atti sono ancora ragionevolmente esigibili da parte della

persona assicurata?

Qual è la limitazione in termine di durata e di rendimento

(lieve/media/grave)? È richiesta una valutazione dettagliata dell'esigibilità.

Vedi risposta domanda 1.

3.

L'infortunio in oggetto ha peggiorato l'esigibilità redatta dall'ufficio

AI per malattia nel 2017? Oppure si può considerare l'assicurata abile al

lavoro per le sole conseguenze infortunistiche, compatibilmente con

l'esigibilità 2017 per malattia (AI), per la quale l'assicurata è al beneficio

di una rendita d'invalidità del 50% dal 2016?

Mi riferisco alla perizia neurologica per l'AI del 2017.

Purtroppo, nella perizia non si prende posizione in merito alla situazione

della spalla sinistra e ci si esprime unicamente per la situazione della

colonna cervicale. È diagnosticata una cervicalgia con un indurimento della

muscolatura paravertebrale.

4.

Per favore convocare l'assicurata in Agenzia o completare il

rapporto della visita eseguita in data 12.01.2024.

Una visita a breve non è indicata in quanto l'assicurata è già stata

visitata e non vi sono nuovi aspetti.

Propongo di iniziare una prova di lavoro con le restrizioni

temporanee sopra descritte. (…).”

In data 21 maggio 2024 (doc.

229.

incarto LAINF), il Prof. dr. med. __________ ha attestato quanto segue:

" (…)

Diagnosi: Sindrome del dolore cronico e capsulite residuale

alla spalla sinistra. Esiti di frattura 2 parti dell'omero prossimale sinistro

il 11.05.2022.

Procedere

In data odierna constato che la situazione è sovrapponibile

rispetto ai precedenti controlli. La paziente presenta sempre importante

limitazione dell'articolarità e dolori all'utilizzo dell'arto. Clinicamente

l'elevazione giunge a 130°, rotazione interna al sacro, rotazione esterna 30°,

abduzione 60°.

Vi è dunque chiaramente un danno permanente sotto forma di

riduzione della mobilità articolare e limitata caricabilità. (…).

Inabilità lavorativa:

100% (…).”.

In data 19 giugno 2024

l’amministrazione ha nuovamente interpellato il proprio medico fiduciario,

informandolo del fatto che “non è stato possibile procedere come auspicato

con una prova di lavoro in quanto l’assicurata è disoccupata” (doc. 235

incarto LAINF).

Il 24 giugno 2024 (doc. 237

incarto LAINF) il dr. med. __________ si è espresso come segue:

" (…) Mi

riferisco al mio apprezzamento sintetico dettagliato del 15.04.2024.

Nel frattempo è arrivata una lettera del Prof. Dr. med. __________,

FMH ortopedia e traumatologia, __________, che fa riferimento alla visita del

21.05.2024

Pone la diagnosi di: «Sindrome del dolore cronico e capsulite

residuale alla spalla sinistra. Esiti di frattura 2 parti dell'omero prossimale

sinistro il 11.05.2022».

Lui conferma la sua ipotesi che si tratti di una capsulite

residuale alla spalla sinistra, purtroppo senza mettere in evidenza nuovi fatti

concreti.

Io ho guardato ancora una volta tutta la pratica e mi permetto di aggiungere la

seguente valutazione al mio apprezzamento medico antecedente:

nel documento «Valutazione capacità funzionale EFL» del

19.10.2023, pagina 5, alla sezione «Valutazione/raccomandazioni da un punto di

vista medico» è descritto: «La frattura dell'omero è guarita bene. Per inciso

si tratta di una frattura osteoporotica maggiore ed è dunque necessario fare

una densitometria. [...] La cuffia dei rotatori è intatta. Non vi sono evidenti

deficit neurologici nonostante i disturbi dell'assicurata siano descritti in

modo «neurologicamente» con una pseudoparesi e delle parestesie poco chiare non

dermatometriche. Consulto neurologico e ENMG negativi per patologie neurologiche.

In assenza di qualunque atrofia muscolare riteniamo probabile una componente di

amplificazione di sintomi in relazione a questo disturbo anomalo. [...]».

Nella sua valutazione neurologica del 14.12.2023 il PD Dr. med. __________

non vede un nesso causale infortunistico per i dolori riferiti dall'assicurata,

riferendosi alle alterazioni ben conosciute degenerative della colonna

vertebrale cervicale con cervicalgie persistenti e cronificate da anni.

Tutto questo contribuisce anche alla problematica della spalla.

La diagnosi di una capsulite non è confermata da fatti

obiettivabili. Il Dr. med. __________ nella lettera del 01.12.2023 non si

dichiara d'accordo con il rapporto EFL ma senza approfondire.

Il rapporto EFL è molto dettagliato e ben motivato, corrisponde

bene alle visite del Dr. med. __________, Specialista FMH Medicina Interna e

malattie reumatiche, medicina manuale, __________. Quindi valuto più credibili

il rapporto EFL e i rapporti del Dr. med. __________.

(…).

L'assicurata non ha diritto ad una indennità per menomazione all'integrità. Non

vi sono lesioni posttraumatiche permanenti documentate. Visto le cervicalgie

cronificate presenti da anni, il referto neurologico e la valutazione

dettagliata da parte del Dr. med. __________, i dolori residuali della spalla

non possono, con probabilità preponderante, avere un nesso causale

infortunistico. (…).”.

Nella medesima occasione, il

medico fiduciario ha confermato che, a suo avviso, RI 1 presenta una capacità

lavorativa del 100% nell’attività abituale (adeguata) di “assistente di

cantiere” con le preesistenti limitazioni imputabili a malattia (e, più

precisamente, incapacità lavorativa del 50% con le rispettive limitazioni

funzionali - cfr. doc. 205 e 206).

In data 9 luglio 2024 (doc. 252

incarto LAINF) il Prof. dr. med. __________ ha attestato quanto segue:

" Diagnosi:

Sindrome del dolore cronico e capsulite residuale alla spalla sinistra. Esiti

di frattura 2 parti dell'omero prossimale sinistro l’11.05.2022.

Procedere

In data odierna constato che la situazione è invariata rispetto ai

precedenti controlli. La paziente presenta sempre importante limitazione

dell'arto superiore sinistro con dolori presenti anche a ri-poso. Non riesce ad

elevare il braccio al di sopra dei 120°-130° e mi riferisce che eseguire lavori

al di sopra dell'orizzontale gli risulta impossibile. Se sforza l'arto e cerca

di sollevare pesi, i dolori peggiorano.

Vi è dunque sicuramente un danno permanente sotto forma di

limitata caricabilità e riduzione della mobilità articolare. Ho incoraggiato la

paziente a fare opposizione alla recente decisione della CO 1 di chiudere il

caso.

Inabilità lavorativa:

Al 100%.”

In data 4 luglio 2024 la dr.ssa

med. __________ ha chiesto all’UAI una rivalutazione del caso di RI 1, per un “aggravamento

dello stato di salute”, attestando che “la paziente risulta dal punto di

vista neurologico e ortopedico inabile all’attività lavorativa al 100%”

(doc. 253 incarto LAINF).

Nuovamente interpellato dall’istituto,

in data 15 ottobre 2024 (Doc. III-3), il PD __________ ha osservato quanto

segue:

" (…) Nel

corso della mia visita ho trovato una spalla dolorosa con mobilità ridotta, il

mio referto clinico, infatti, era un po' peggiore dell'ultimo del Prof. Dr.

med. __________. Ora, la situazione secondo il referto fisioterapico sembra

peggiorata. Sono un poco sorpreso dal fatto che l'assicurata, secondo quanto da

lei comunicato durante la visita in agenzia, va in palestra e che questo non

sia mai stato citato nei diversi referti. Il dr. __________ invece non ci mette

a disposizione un referto clinico completo, scrive solo un'abduzione limitata

di 60 gradi.

La valutazione della capacità funzionale EFL del 19.10.2023 è

molto dettagliata e conferma un'eventuale amplificazione dei sintomi: Il

rapporto della EFL ora non viene più preso in considerazione dai colleghi e

questo mi sembra peccato in quanto la EFL è stata effettuata per due giorni e

l'assicurata è stata valutata bene.

Non ho altrimenti nulla da aggiungere al mio apprezzamento medico

del 24.06.2024. (…).”

In data 22 ottobre 2024 (doc.

B-1) il dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia generale nonché medico di

famiglia dell’insorgente, ha attestato quanto segue:

" (…). Si

conferma quanto dichiarato dal Dr. med. __________ ortopedico nel suo rapporto

del 09.07.2024, circa la situazione clinica a livello di spalla sinistra

purtroppo tutt'ora non in miglioramento (impotenza funzionale dell'arto

superiore sinistro con sintomatologia algica associata). (…).”

2.5.4

Chiamata ora a pronunciarsi, questa

Corte segnala preliminarmente che, non essendo la decisione impugnata fondata

su una perizia esterna ai sensi dell’art. 44 LPGA, si applica la giurisprudenza

di cui alla DTF 135 V 465, secondo la quale dei lievi dubbi circa l’affidabilità

di un rapporto medico bastano per potersene discostare (cfr. supra, consid.

2.3.4).

Ora, attentamente vagliato

l’insieme della documentazione a sua disposizione, il TCA non ritiene di poter

senz’altro concludere che, a partire dal 24 giugno 2024, l’assicurata avesse

ritrovato una piena capacità lavorativa nella sua abituale professione di

assistente di cantiere nei limiti della rendita (fondata su un grado

d’invalidità del 50%) che le è stata assegnata in ambito AI.

Secondo questo Tribunale,

infatti, sia il rapporto relativo alla visita __________ del 12 gennaio 2024 (doc.

174), sia gli apprezzamenti 15 aprile (doc. 223), 24 giugno (doc. 237) e 15

ottobre 2024 (doc. III-3), tutti elaborati dal dr. med. __________, non possono

costituire da valido fondamento al giudizio che è ora chiamato a rendere.

Al riguardo occorre innanzitutto rilevare

che il parere del medico di __________ è smentito dal medico curante

specialista dell’assicurata, Prof. dr. med. __________, secondo il quale

quest’ultima soffre di una capsulite adesiva alla spalla sinistra, comportante un’importante

limitazione della mobilità e una diminuita caricabilità dell’arto superiore

sinistro, ciò che le impedisce di svolgere la sua precedente attività

lavorativa nella misura che lo pretende l’amministrazione (cfr. supra, consid.

2.5.3.).

In questo contesto, deve essere

sottolineato che, a margine della visita __________ del 12 gennaio 2024, il dr.

med. __________ ha accertato che l’articolarità della spalla sinistra era addirittura

peggiore rispetto a quella refertata dal curante specialista nel dicembre 2023.

In quell’occasione, il dr. med. __________ aveva attestato che l’insorgente

raggiungeva un’elevazione sino a 150° e che la capsulite retrattile si era

parzialmente risolta. In seguito, la mobilità è di nuovo peggiorata,

attestandosi nel marzo/maggio 2024 a 130° di elevazione e 60° di abduzione

(doc. 202 e 229), rispettivamente nel luglio 2024 a 120-130° di elevazione

(doc. 252). Nemmeno le 3 settimane di fisioterapia su base semi-stazionaria

eseguite dalla ricorrente nel mese di febbraio 2024, le hanno consentito di migliorare

l’articolarità, la quale, come detto, è anzi andata via via peggiorando.

D’altro canto, a proposito dell’esistenza

di una capsulite adesiva, la posizione del medico fiduciario dell’CO 1 non

appare lineare. In effetti, se con l’apprezzamento del 21 giugno 2024, il dr.

med. __________ ha sostenuto che “la diagnosi di una capsulite non è confermata

da fatti obiettivabili” (doc. 237), in precedenza egli aveva rilevato che

quella di capsulite è una diagnosi clinica, non completamente esclusa nel caso

di specie, tanto da ritenere indicata una prova di lavoro al 50% (con mansioni

soltanto leggere, senza posizioni forzate e senza necessità di alzare il

braccio in questione sopra l’orizzonte, con un peso massimo saltuariamente di 5

kg), con invito all’amministrazione a richiedere alla ricorrente un rapporto

dettagliato di come fosse andata (cfr. doc. 223). Dagli atti emerge che la

prova non ha in realtà potuto avere luogo in quanto l’assicurata era

disoccupata (cfr. doc. 235).

Del resto, dato che il fiduciario

ha ritenuto utile disporre una prova di lavoro proprio per testare la capacità

dell’assicurata di riprendere l’esercizio della sua precedente professione (e

ciò sebbene egli avesse a sua disposizione le risultanze della valutazione EFL

effettuata nell’ottobre 2023 e il parere del reumatologo dott. __________), è

lecito chiedersi come egli abbia poi potuto concludere a un’abilità del 100%

(cfr. doc. 237), senza disporre degli esiti della prova stessa, mai eseguita.

Alla luce di quanto appena

esposto, questo Tribunale non può quindi concludere, con la necessaria

tranquillità, che a partire dal 24 giugno 2024 RI 1 avesse riacquistato una

piena capacità lavorativa (nei limiti della rendita AI in vigore) nella sua abituale

attività di assistente di cantiere.

In simili casi, la giurisprudenza

federale prevede che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull’uno o

sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorra ordinare una perizia ad

opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA

oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_418/2022 del 1° marzo 2023 consid.

3.1.2

e riferimento ivi citato).

Per un caso in cui la Corte

federale ha annullato il giudizio cantonale e rinviato la causa per nuova

decisione, ritenendo che i referti agli atti dei medici curanti dell’assicurato

fossero atti a suscitare un, almeno minimo, dubbio circa la pertinenza del

parere espresso dal medico fiduciario a proposito della capacità lavorativa, si

veda la STF 8C_370/2017 del 15 gennaio 2018 consid. 3.3.3.

Il TCA osserva infine di avere in

passato regolarmente riconosciuto una piena capacità lavorativa in attività

sostitutive adeguate trattandosi di assicurati vittima d’infortuni agli arti

superiori, in particolare alle spalle (cfr., tra le tante, la STCA 35.2022.67

del 14 novembre 2022 consid. 2.3.4. È tuttavia utile segnalare che, con la sentenza

8C_542/2023 del 25 aprile 2024, il TF ha ordinato a questa Corte di disporre

una perizia giudiziaria volta a definire la capacità lavorativa residua nell'attività

abituale, trattandosi di un assicurato, impiegato di banca, vittima proprio

di un infortunio alla spalla destra.

2.6

In una sentenza di principio

9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale

federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale

relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico

(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla

Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi

il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in

quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento

istruttorio.

Il TF ha, al riguardo, sviluppato

le seguenti considerazioni:

" 4.4.1.1

Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht

schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel

geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache

befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung

der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise

veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat

dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur

vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung

gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies

schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne

Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer

Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und

in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der

Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die

öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen

Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die

differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle

und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im

Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In

der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine

Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der

Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;

vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,

derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen

Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die

Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair

zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS

von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.

Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der

bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende

Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch

entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die

Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie

allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage

begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der

Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine

Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen

erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5,

9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

In una sentenza 8C_59/2011 del 10

agosto 2011 consid. 5.2 – dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V

210.

-, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale

federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare

che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici

di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare

direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti

all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la

procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche

Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen

oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im

Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6

S. 471).”

In una sentenza 8C_412/2019 del 9

luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa

all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il

ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una

perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa

l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta

in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti

istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso,

assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):

" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de

l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à

l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour

établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,

d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.

1.

LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.

5.3.3

et ses références).”

(si veda pure la STF 8C_697/2019,

8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).

Inoltre, con la pronunzia

8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34

p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un tribunale cantonale

determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un rapporto del medico

curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione, sebbene ci si trovi

in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465 che richiede

l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata

all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un

complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito

dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad

accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le

prove necessarie prima di rendere la propria decisione (questo principio è stato

confermato ancora con le sentenze 8C_274/2021 del 31 marzo 2023 consid. 9.3.3;

8C_523/2022 del 23 febbraio 2023 consid. 5.4 e riferimenti; 8C_731/2021

succitata consid. 4.6; cfr. pure la STCA 35.2023.12 del 24 aprile 2023, consid.

2.9

e la STCA 35.2024.12 del 10 giugno 2024, consid. 2.6).

Infine, con pronunzia 8C_447/2023

del 18 aprile 2024 consid. 5.3, l’Alta Corte ha stabilito che:

" Aufgrund

der widersprüchlichen Berichte der RAD-Ärzte untereinander einerseits und im

Vergleich zu den erwähnten Berichten des Spital F.________ andererseits

bestanden mithin zumindest geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und

Schlüssigkeit der Einschätzung durch die beiden Ärzte des RAD, auf welche sich

die Vorinstanz abstützte. Anstatt weitere Abklärungen zu tätigen, stellte das

kantonale Gericht eigene medizinische Überlegungen an und schloss auf eine

abgestufte Arbeitsfähigkeit ab Oktober 2017. Dies liegt jedoch nicht mehr im

Rahmen einer zulässigen freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG), ist es

doch nicht Aufgabe des Gerichts, fachfremde Schlussfolgerungen zu ziehen (vgl.

Urteile 8C_122/2023 vom 26. Februar 2024 E. 5.3; 8C_586/2022 vom 26. April 2023

E. 5.2.2; 8C_225/2021 vom 10. Juni 2021 E. 5.3+5.5). Vielmehr hätte die

Vorinstanz die dargelegten Unstimmigkeiten und Widersprüche näher abklären

müssen. Indem sie dies unterliess, stellte sie den Sachverhalt nicht

rechtsgenüglich fest, was die Beweiswürdigungsregeln sowie den

Untersuchungsgrundsatz, mithin Bundesrecht, verletzt”.

Nella presente fattispecie, il

TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti

all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V

465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata

essenzialmente sul parere del proprio medico fiduciario.

Per le ragioni già esposte al

considerando 2.5.5., si giustifica l’annullamento della decisione su

opposizione impugnata nella misura in cui l’assicurata è stata ritenuta di

nuovo abile al lavoro in misura completa (nei limiti della rendita AI in

vigore) nella sua precedente professione e il rinvio degli atti

all’assicuratore resistente affinché disponga un approfondimento peritale

esterno (art. 44 LPGA) volto a chiarire se al momento in cui ha posto fine alle

prestazioni di corta durata, l’assicurata presentava ancora un danno alla

salute in nesso di causalità con l’infortunio dell’11 giugno 2022, segnatamente

una capsulite adesiva. Nell’affermativa, l’esperto incaricato dovrà valutare

l’incidenza di tale danno sulla capacità/esigibilità lavorativa e sull’entità

della menomazione dell’integrità.

In base alle risultanze della

perizia amministrativa, l’assicuratore resistente procederà nuovamente a

definire il diritto alle prestazioni di lunga durata (rendita d’invalidità e

IMI).

2.7

Alla luce di tutto quanto esposto,

il TCA rinuncia all'assunzione di ulteriori prove.

Va qui ricordato che, per

costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce

l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle

prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere

considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero

modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si

rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF 9C_632/2012 del 10 gennaio 2013;

STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che ciò costituisca una lesione del

diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94

consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).

2.8

L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore

fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida,

di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le

spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

In data 1° gennaio 2021 è entrata

in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora

unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.

Dalla medesima data è entrato in

vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie

relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge

interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può

imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o

sconsiderato.

Trattandosi di una controversia

relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le

spese (cfr. STCA 35.2021.9 del 20 settembre 2021 consid. 2.12; 35.2021.58 del

18.

ottobre 2021 consid. 2.12).

Sul tema, cfr. anche STF

9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022

KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio

2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi,

Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux

cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in

SZS/RSAS 2/2022 pag. 107); Messaggio Nr. 8480 del Consiglio di Stato del 21

agosto 2024 «Rapporto sull’iniziativa parlamentare presentata il 4 maggio 2021

nella forma elaborata da Lara Filippini e Sabrina Aldi per la modifica

dell'art. 29 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale

cantonale delle assicurazioni (Lptca) del 23 giugno 2008 (Implementazione della

revisione LPGA alle spese giudiziarie dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni)

e controprogetto».

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai

sensi dei considerandi.

§ La decisione su opposizione

impugnata è annullata.

§§ Gli atti sono rinviati

all’assicuratore resistente per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti