Discussa questione di sapere se CRPS è stata causata dall'infortunio in quanto tale oppure da un intervento chirurgico eseguito successivamente. Discussa in seguito questione di sapere se l'operazione si era resa necessaria per le conseguenze dell'infortunio

Raccomandata

Incarto

n.

35.2024.85

MM

Lugano

16 dicembre 2024

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Maurizio Macchi, cancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 18 ottobre 2024 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 19

settembre 2024 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro

gli infortuni

ritenuto in fatto

1.1. In data 27 novembre 2019, RI 1,

nata nel 1969, dipendente cantonale e assicurata d’obbligo contro gli infortuni

e le malattie professionali presso l’CO 1, ha battuto il tallone del piede sinistro

contro il bordo di un gradino e, cadendo in avanti, ha picchiato (anche) le

ginocchia contro le piastrelle sottostanti.

Il suo medico curante, consultato

il 2 dicembre 2019, ha segnatamente praticato delle onde d’urto, risultate

finalmente senza beneficio sul dolore (cfr. doc. 128).

L’istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Il 21 aprile 2021, l’assicurata è

stata sottoposta da parte del PD dott. __________ a un intervento di neurolisi

del nervo di Baxter del piede sinistro (doc. 29).

Con comunicazione del 15 giugno

2021, l’assicuratore LAINF ha dichiarato estinto il diritto alle prestazioni a contare

dal 9 aprile 2021, ritenuto che da quella data sarebbe stato raggiunto lo status

quo sine a margine dell’evento traumatico del novembre 2019. L’CO 1 ha in

tal modo rifiutato anche la presa a carico dei costi dell’operazione

dell’aprile 2021 (doc. 42).

1.3. Nel mese di luglio 2021, il dott. __________

ha segnalato una recrudescenza dei dolori al piede sinistro, persino più

intensi rispetto a quelli presentati prima dell’intervento (doc. 68).

Gli specialisti della __________,

interpellati da RI 1 il 3 novembre 2021, hanno diagnosticato una sindrome

dolorosa regionale complessa (SDRC o CRPS in inglese) al piede sinistro, con i

criteri di Budapest completamente realizzati al momento del consulto (cfr. doc.

73).

Nel corso del 2023, a fronte della

persistenza della sintomatologia algica, l’assicurata è quindi stata sottoposta

a un test di neurostimolazione con un sistema di neuro-modulazione dei gangli

dorsali, a cui ha fatto seguito l’impianto, il 23 maggio 2023, di due elettrodi

sul ganglio dorsale L5 e S1 a sinistra e quindi, il 3 luglio 2023, di un

generatore d’impulsi.

1.4. Esperiti gli accertamenti

medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 20 giugno 2024,

l’amministrazione ha confermato la chiusura del caso a decorrere dal 9 aprile

2021, posto che con l’intervento di neurolisi dell’aprile 2021 sono stati

trattati dei disturbi di natura esclusivamente extra-infortunistica (doc. 117).

A seguito dell’opposizione

interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc. 126), in data 19

settembre 2024, l’CO 1 ha confermato in sostanza il contenuto della sua prima

decisione. In quell’occasione, l’assicuratore ha precisato che la SDRC non è

stata causata dall’infortunio del 27 novembre 2019 ma bensì dall’intervento

chirurgico del 21 aprile 2021, il quale non è stato reso necessario dalle

conseguenze di quell’evento (cfr. doc. 134).

1.5. Con tempestivo ricorso del 18

ottobre 2024, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto in via

principale che l’CO 1 venga condannato a ripristinare il diritto alle

prestazioni a far tempo dal 9 aprile 2021 (oltre agli interessi moratori

perlomeno dal 9 aprile 2023) e in subordine che questa Corte ordini una perizia

pluridisciplinare in ambito ortopedico, reumatologico e neurologico.

A sostegno delle proprie pretese,

il rappresentante dell’insorgente contesta in particolare che alla valutazione

del medico interno all’amministrazione, su cui si fonda la decisione su

opposizione impugnata, possa essere attribuito un sufficiente valore

probatorio, e ciò in base alle seguenti considerazioni:

" (…) Totalmente

inattendibile è anche la valutazione di merito del consulente interno della CO

1, il quale persiste nell’indicare erroneamente che l’infortunio avrebbe

riguardato primariamente il ginocchio e solo dopo un paio di giorni dolori al

piede, ciò che è manifestamente errato e che condizione anche le successive

conclusioni.

Se interpretiamo correttamente il testo in lingua tedesca, viene

altresì – a torto – escluso un evento traumatico, un rigonfiamento locale, un

surriscaldamento o una colorazione dell’arto inferiore, tutti sintomi che si

sono invece chiaramente manifestati, come da documentazione medica agli atti.

… Il consulente interno della CO 1 esclude l’insorgere di una

algodistrofia a seguito della caduta con percussione del ginocchio e possibile

eventuale distorsione del calcagno del 27 novembre 2019.

Partendo da un’errata ricostruzione dei fatti determinanti, il

consulente giunge ad altrettanto errata conclusione che la CRPS debba essere

negata con probabilità preponderante quale conseguenza dell’infortunio del 27

novembre 2019.

Il consulente non indica peraltro sulla base di quali evidenze

scientifiche giungerebbe a tale conclusione.

Come evidenziato in precedenza, in concreto l’infortunio non

riguarda l’impatto del ginocchio dopo la caduta in avanti, ma l’impatto del

tallone sullo spigolo del gradino con conseguente forte fitta e forte dolore

che è persistito per alcuni giorni, riacutizzandosi poco dopo in maniera molto

importante, con il piede gonfio e dolorante al punto tale da impedire la

deambulazione.

È notorio che un’algodistrofia può essere benissimo la conseguenza

di un trauma come quello che si è verificato in concreto.

(…).

In concreto è certo che la CRPS è insorta dopo il trauma contusivo

del 27 novembre 2019, che prima di tale evento la signora RI 1 non soffriva di

alcun disturbo al piede sinistro e che il dolore scatenato, sproporzionato

rispetto a quello atteso, corrisponde alla citata descrizione

dell’algodistrofia, che pertanto poteva già essere in corso dopo l’infortunio,

anche se si è manifestata solo dopo un certo tempo e non è purtroppo stata

tempestivamente diagnosticata.

Gli esperti della __________ hanno peraltro indicato che a loro

avviso l’infortunio era la causa degli attuali disturbi della paziente (CRPS

compresa).

Anche il dott. __________ nel suo referto dell’8 aprile 2014 ha

evidenziato la necessità di un esame peritale in ambito specialistico

ortopedico per una valutazione della relazione di causalità tra la CRPS del

piede sinistro e l’evento del 27.11.2019 rispettivamente la cura chirurgica del

21.4.2021.

La relazione del consulente interno della CO 1, a prescindere da

tutte le riserve precedentemente evidenziate, non risponde con ogni evidenza a

simile requisito.

(…).

… Nella decisione avversata si evidenzia che “i disturbi oggetto

dell’intervento chirurgico” non sarebbero causati dall’infortunio.

In concreto all’esame non sono i disturbi oggetto dell’intervento

chirurgico, bensì quelli conseguenti all’infortunio del 27 novembre 2019,

rispettivamente quelli attuali che, anche secondo la __________, sono la

conseguenza del menzionato infortunio.

Nel caso in esame è peraltro escluso che l’infortunio abbia peggiorato

uno stato preesistente o che lo abbia reso manifesto.

Di conseguenza è altrettanto escluso che il danno alla salute si

fondi esclusivamente su cause estranee all’infortunio.

Quanto al nesso causale adeguato, è evidente che non è stato

nuovamente raggiunto lo stato di salute esistente subito prima dell’infortunio

né è stato raggiunto lo stato di salute che probabilmente sarebbe intervenuto

in seguito alla naturale progressione di un quadro patologico preesistente

anche senza infortunio, quadro patologico in concreto del tutto inesistente.

Dalla documentazione agli atti discende invece, come potrà essere

confermato da approfondita e indipendente perizia specialistica, che i disturbi

di cui RI 1 soffre e ha sofferto a partire dall’evento traumatico del 27

novembre 2019 sono con probabilità preponderante postumi del menzionato

infortunio del 27 novembre 2019.” (doc. I)

1.6. L’CO 1, in risposta, ha postulato

che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto

occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).

1.7. In data 14 novembre 2024, l’avv. RA

1 ha prodotto ulteriore documentazione medica volta segnatamente a confutare

l’affermazione, contenuta nell’allegato di risposta, secondo la quale l’infortunio

del dicembre 2018 avrebbe interessato la caviglia sinistra e la presenza di

un’iponevrosite plantare sarebbe già stata evidenziata da una radiografia

dell’aprile 2019 (cfr. doc. V + allegati).

L’istituto assicuratore

resistente si è pronunciato in proposito il 21 novembre 2024 (doc. VII).

considerato in diritto

in ordine

2.1. Preliminarmente, richiamata la STF

8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2. (si veda anche la STF 8C_14/2018 del

25 aprile 2018), questa Corte rileva che decide la presente vertenza nella sua

composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 94 del 16 maggio 2024). Con

scritto del 18 ottobre 2018 l’CO 1 ha infatti comunicato al TCA che, a partire

da quella data, gli incarti affidati dall’assicuratore a un legale esterno

all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria non vengono gestiti, in

seno alla Direzione, dalla giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano

Ranzanici (cfr. STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid. 2.1).

nel merito

2.2. In concreto, litigiosa è in ultima

analisi la questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a dichiarare estinto

dal 9 aprile 2021 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’evento

infortunistico occorso in data 27 novembre 2019, oppure no.

-

Con la decisione su opposizione

impugnata l’assicuratore convenuto sostiene che la SDRC è da imputare

all’intervento di neurolisi praticato nell’aprile 2021 e che il danno alla

salute trattato con l’operazione appena menzionata non si trovava in una

relazione di causalità naturale con l’infortunio assicurato.

Stante quanto precede, il TCA è

innanzitutto chiamato a stabilire se la SDRC ha costituito, oppure no, una

conseguenza naturale del sinistro del 27 novembre 2019.

2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per

quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono

effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e

di malattie professionali.

2.4. Il diritto alle prestazioni

risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di

causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa

condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di

fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un

nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si

determinano secondo il principio della probabilità preponderante -

insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile

generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di

assicurazioni sociali (DTF 142 V 435 consid. 1; 129 V 177 consid. 3.1, 402

consid. 4.3).

Se un infortunio ha semplicemente

scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento,

il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e

l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad

essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se

ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza

l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.

Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der

Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

2.5. Il diritto a prestazioni

assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata

tra l'evento dannoso e il danno alla salute.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando,

secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, il fatto

assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto,

sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in

questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a,

DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso di causalit naturale,

l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il

requisito della causalità adeguata (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a;

su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents,

Losanna 1992, p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre

stabilito che in caso di danno alla salute fisica, dal momento in cui è

accertata la causalità naturale il nesso di causalità è generalmente ammesso

(DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;

Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts,

in: SZS 2/1994, p. 104s; M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in:

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.6. La “SDRC” è un termine generico utilizzato per

definire dei quadri patologici che interessano le estremità. Essa si sviluppa

dopo un evento lesivo e comporta per l’interessato dolori persistenti con

disturbi del sistema nervoso vegetativo, della sensibilità e della motricità.

La SDRC di tipo I (in passato: sindrome di Sudeck o distrofia

simpatica riflessa) è una patologia delle estremità che insorge senza l’individuazione

di una lesione nervosa, dopo traumi relativamente leggeri senza relazione con

il territorio d’innervazione di un nervo. Essa viene suddivisa in tre stadi: I:

stadio infiammatorio; II: distrofia; III: atrofia (irreversibile).

La SDRC di tipo II

(in passato: causalgia) è caratterizzata da dolori brucianti e da disturbi del

sistema nervoso vegetativo, quale conseguenza di una lesione nervosa

periferica.

Segni clinici, rispettivamente

sintomi di una SDRC sono gravi dolori brucianti localizzabili (ad esempio,

allodinia, iperalgesia) in combinazione con disturbi sensitivi, motori e

autonomi (ad esempio, edema, disturbi della sudorazione, eventualmente disturbo

trofico della cute, alterazioni delle unghie, accresciuto locale sviluppo dei

peli). Nel prosieguo, può intervenire riassorbimento osseo

(demineralizzazione), anchilosi e perdita funzionale.

La SDRC è una patologia neuro-,

orto-, traumatologica e costituisce un danno alla salute organico,

rispettivamente somatico (cfr. STF 8C_234/2023 del 12 dicembre 2023 consid.

3.2; 8C_177/2016 del 22 giugno 2016 consid. 4.1.2 e riferimenti).

Nel mondo scientifico esiste un

vasto consenso secondo il quale i «criteri di Budapest» devono essere

considerati lo standard attuale per porre la diagnosi di CRPS (cfr. la

monografia di Jänig/Schaumann/Vogt (ed.), SDRC - Syndrome douloureux régional

complexe, Suva 2013, p. 64).

In base ai criteri di Budapest, la diagnosi di SDRC richiede che siano adempiuti i seguenti elementi

caratteristici:

1. dolore continuo disproporzionato rispetto all’evento

scatenante;

2. il paziente deve riferire almeno 1 sintomo in 3 delle

4 categorie seguenti:

- sensoriale:

iperestesia e/o allodinia;

- vasomotorio:

asimmetria a livello della temperatura e/o cambiamento/asimmetria a livello

della colorazione della pelle;

- sudomotorio/edema:

edema e/o cambiamento/asimmetria a livello della sudorazione;

- motorio/trofico:

diminuzione della mobilità e/o disfunzione motoria (debolezza, tremore,

distonia) e/o cambiamenti trofici (peli, unghie, pelle).

3. il

paziente deve dimostrare al momento dell’esame almeno 1 segno clinico in 2

delle 4 categorie seguenti:

- sensoriale:

iperalgesia (puntura) e/o allodinia (al tatto leggero e/o temperatura,

pressione, movimento);

- vasomotorio:

differenza di temperatura (˃ 1°) e/o cambiamento del colore della pelle;

- sudomotorio/edema:

edema e/o cambiamento/asimmetria a livello della sudorazione;

- motorio/trofico:

diminuzione della mobilità e/o disfunzione motoria (debolezza, tremore,

distonia) e/o cambiamenti trofici (peli, unghie, pelle).

4. assenza di

un’altra diagnosi più probabile.

Quelli appena elencati sono dei

criteri esclusivamente clinici che lasciano poco spazio agli esami radiologici

(radiografia, scintigrafia, RMN). L’utilizzo della diagnostica per immagini è

oggetto di una controversia in ambito medico ma gioca un ruolo segnatamente

nella ricerca di diagnosi differenziali oppure laddove i segni clinici sono

discreti o incompleti, nonché per talune forme atipiche. In pratica, se i

criteri da 1 a 3 sono realizzati e se il criterio 4 è rispettato, si deve

concludere che il paziente soffre di una SDRC; il valore predittivo positivo è comunque

soltanto del 76%. Se i criteri sono parzialmente adempiuti, occorre formulare

una diagnosi differenziale e rivalutare il paziente. Se i criteri non sono

soddisfatti, la probabilità che il paziente soffra di una SDRC è quasi nulla

(cfr. STF 8C_71/2024 del 30 agosto 2024 consid. 4 e riferimenti ivi citati).

2.7. Nella concreta evenienza, il TCA

constata che la diagnosi di SDRC è stata posta, per la prima volta, dagli

specialisti della Clinica __________, a margine del consulto del 3 novembre

2021.

In quell’occasione, i dottori __________,

Capoclinica e __________, Primario della chirurgia del piede, avevano refertato

un diffuso dolore alla palpazione di tutto il piede sinistro, come pure della

regione distale della gamba, una sensibilità fortemente ridotta a partire dal

ginocchio sinistro fino a distale, se confrontata a quella delle estremità

superiori, una temperatura del piede sinistro leggermente diminuita rispetto a

quello di destra, nonché una mobilità fortemente ridotta a livello della

caviglia e di tutte le dita.

Secondo gli specialisti

zurighesi, al momento della consultazione, i criteri di Budapest erano

totalmente adempiuti. Pertanto, a loro avviso, la ricorrente soffriva di una

SDRC, sebbene la scintigrafia eseguita nel frattempo non avesse evidenziato

alcun elemento a favore di un’algodistrofia (doc. 73, p. 2: “Die

Budapest-Kriterien für ein CRPS sind in der heutigen Sprechstunde komplett

erfüllt. Obwohl die Szintigrafie kein Hinweis einer

Algodystrophie zeigt, denken wir, dass die Patientin an einem CRPS leidet.”).

L’insorgenza

di una SDRC è stata ammessa anche dal dott. __________, sostituto Primario di

reumatologia presso la Clinica __________, in occasione della consultazione del

12 maggio 2022 (doc. 78, p. 3: “Die Patientin leidet an chronischen

linksseitigen Fussschmerzen bei St. n. Kontusion am 27.11.2019. Aufgrund der in

der Frühphase aufgetretenen dysproportionalen Schmerzen und stärksten

Schwellung zusammen mit den vasomotorischen und motorischen Veränderungen ist

mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einem CRPS, resp. einem CRPS in partieller

Remission auszugehen.”), come pure dalla PD dott.ssa __________,

Caposervizio presso il __________ (cfr. referto del 21 febbraio 2023 - doc. 95,

p. 4: “Confermo trattarsi di una sindrome di CRPS type 1 secondo i criteri

diagnostici di Budapest.”).

Del resto, la diagnosi di SDRC è

come tale stata accettata dall’amministrazione, rispettivamente dal suo medico

fiduciario, PD dott. __________, spec. FMH in neurologia (doc. 116, p. 6: “(…) gibt

es überwiegend wahrscheinlich positive Hinweise auf ein CRPS innerhalb der

ersten Monate mit Diagnosestellung verzögert aktenkundig erstmals im Bericht

vom 09.11.2021, bestätigt im rheumatologischen Bericht vom 12.05.2022.”).

In conclusione, considerata la

convergenza dei pareri specialistici agli atti, va ritenuto dimostrato, con un

sufficiente grado di verosimiglianza, che l’assicurata soffre di una SDRC di

tipo 1.

2.8. Vista la conclusione alla quale è

pervenuto al precedente considerando, il TCA deve ora esaminare se la

diagnosticata patologia costituisce una conseguenza naturale dell’evento

infortunistico occorso nel novembre 2019 oppure, come lo sostiene

l’assicuratore resistente, dell’intervento chirurgico del 21 aprile 2021.

Secondo la giurisprudenza

federale, per ammettere l’esistenza di una SDRC in nesso causale naturale con

un infortunio, è necessario che tre condizioni siano cumulativamente

adempiute: la prova di una lesione organica dopo un infortunio (ad esempio, un

ematoma o una tumefazione) oppure l’apparizione di un’algodistrofia a seguito

di un’operazione resa necessaria dall’infortunio, l’assenza di un altro fattore

causale di natura extra-traumatica e un corto periodo di latenza tra

l’infortunio e l’apparizione dell’algodistrofia (al massimo 6-8 settimane).

Il periodo di latenza di 6-8

settimane costituisce soltanto un valore empirico e non fa l’unanimità in

ambito medico. Pertanto, sul piano giuridico, non è possibile stabilire una

regola assoluta riguardante il termine entro il quale i sintomi della SDRC

dovrebbero manifestarsi.

Il TF ha del resto precisato che

non è necessario che una SDRC sia stata diagnosticata nelle 6-8 settimane dopo

l’incidente per ammettere il suo carattere causale con quell’evento. È per

contro decisivo che, in base ai reperti medici refertati al momento

determinante, la persona interessata abbia presentato, almeno in parte, dei sintomi

tipici della CRPS entro il tempo di latenza di 6–8 settimane (cfr. STF

8C_71/2024 succitata consid. 4 e i riferimenti ivi menzionati).

In concreto, come è già stato

indicato, l’amministrazione fa valere che la SDRC non costituirebbe una

conseguenza naturale dell’infortunio assicurato ma sarebbe invece da imputare

all’intervento chirurgico praticato dal dott. __________ nel mese di aprile

2021 (cfr. doc. 134, p. 7).

Tale tesi risulta fondata sulla

valutazione del dott. __________, contenuta nel suo apprezzamento del 17 giugno

2024.

In quell’occasione, il fiduciario

ha in effetti rilevato che è soltanto dopo l’intervento al piede sinistro del

21 aprile 2021 che è insorta, nel giro di più settimane/mesi, una

sintomatologia compatibile con una SDRC. Ciò trova esplicita conferma nella

certificazione 7 dicembre 2022 della dott.ssa __________. La sospetta presenza

di una SDRC al piede sinistro è stata documentata per la prima volta il 9

novembre 2021, dunque con un intervallo di tempo troppo lungo per rapporto

all’evento infortunistico del 27 novembre 2019 ma con un intervallo ancora

plausibile rispetto all’intervento di neurolisi del 21 aprile 2021. Gli

ulteriori referti della chirurgia del piede della __________ fanno apparire

probabile una SDRC a seguito di quell’operazione con un dolore diffuso

dell’intera gamba, in particolare però con segni di un disturbo funzionale

autonomo nel senso di una positività dei criteri di Budapest. Ciò però non in

nesso di causalità naturale con un iniziale trauma contusivo bagatellare

interessante il piede e le ginocchia con possibile distorsione della caviglia

senza sviluppo diretto di una SDRC entro i primi due mesi (cfr. doc. 116, p. 5

s.; del medesimo autore si veda pure l’apprezzamento 17 settembre 2024, agli

atti sub doc. 133).

Con la propria impugnativa,

l’avv. RA 1 segnala che dai referti medici agli atti emergerebbe che

l’assicurata ha presentato un “rigonfiamento locale”, un “surriscaldamento” e

una “colorazione dell’arto inferiore”. Egli precisa inoltre che la sua

patrocinata, a seguito della contusione del tallone contro il gradino della

scala, ha avvertito una “forte fitta e forte dolore che è persistito per alcuni

giorni, riacutizzandosi poco dopo in maniera molto importante, con il piede

gonfio e dolorante al punto tale da impedire la deambulazione” (cfr. doc. I).

Chiamato a pronunciarsi a

proposito dell’aspetto eziologico, questo Tribunale ritiene di poter fare capo

al parere del PD __________, secondo il quale non è dimostrata, con il

grado della verosimiglianza preponderante, l’esistenza di una relazione di

causalità naturale tra la SDRC e l’infortunio del 27 novembre 2019. Dalla

(restante) documentazione medica non emerge in effetti con una sufficiente

chiarezza che entro le 6-8 settimane successive all’evento traumatico in

discussione, l’insorgente abbia presentato almeno parte della tipica

sintomatologia della SDRC.

Innanzitutto, è utile segnalare

che la costante giurisprudenza federale non esige che la persona assicurata venga visitata personalmente

affinché si possa ammettere il valore probatorio di un referto medico, purché

l’incarto su cui si fonda tale documento contenga sufficienti apprezzamenti

medici elaborati in base a un esame concreto (cfr. STF 8C_469/2020 del 26

maggio 2021 consid. 3.2 e i riferimenti ivi menzionati). Di norma, una

valutazione sulla base dei soli atti medici (“Aktegutachten”) è difatti

possibile se il medico SMR (e, quindi, anche il medico fiduciario) dispone,

come in concreto, di sufficienti elementi risultanti da altri accertamenti

eseguiti in presenza (cfr., tra le tante, STCA 35.2018.113 del 5 marzo 2019

consid. 2.9.; 35.2022.12 del 16 agosto 2022 consid. 2.9.; 35.2022.70 del 24

aprile 2023 consid. 2.7. e rinvii giurisprudenziali ivi citati).

D’altro canto, il TCA constata

che la documentazione medica a disposizione riferita al periodo determinante

(6–8 settimane dopo il trauma del 27 novembre 2019) è assai scarsa.

Agli atti figura infatti il

rapporto 27 gennaio 2020 del dott. __________, Caposervizio presso

l’Ambulatorio di chirurgia dell’Ospedale __________, dal quale si evince che, a

quel momento, l’insorgente denunciava dolore al carico del piede sinistro e

faticava a rimanere in punta di piedi. All’esame clinico, lo specialista aveva

refertato dolori nella regione plantare posteriore, provocabili dalla

palpazione della fascia plantare del piede vicino al calcagno e sul versante laterale,

inquadrati finalmente nella diagnosi di fascite plantare. Egli non aveva in

particolare riscontrato né gonfiore né variazione della colorazione della pelle

né temperatura asimmetrica né ancora disturbi della sensibilità (cfr. doc. 7).

A margine della consultazione del

12 marzo 2020, il dott. __________, Caposervizio presso l’Ambulatorio di

chirurgia della mano e del piede dell’Ospedale __________, ha dichiarato che la

ricorrente lamentata “… un dolore plantare che è la conseguenza di una aponevrosite

plantare sul piede sinistro; ha anche un tendine d’Achille un po' breve da

questa parte e la TAC, come anche la radiografia ha trovato uno sperone sul

calcagno” e ha prescritto l’esecuzione di fisioterapia con soprattutto

stretching. Anche in questo caso, lo specialista privatamente interpellato

dall’assicurata non ha oggettivato alcun segno clinico tipico di una SDRC (doc.

9).

Vi è poi la certificazione 23

luglio 2024 del dott. __________, spec. FMH in medicina interna, il quale ha

riferito di aver visitato la ricorrente il 2 dicembre 2019 e di aver praticato

delle onde d’urto il 12 e il 20 dicembre 2019. Egli ha altresì precisato che, a

seguito dell’urto, la paziente aveva presentato un ematoma e un forte dolore,

nei giorni successivi pure un gonfiore del piede (doc. 128).

Dalla documentazione appena

esposta emerge che, nel periodo determinante successivo al noto trauma

contusivo del tallone, RI 1 ha presentato in sostanza un dolore circoscritto

alla regione plantare posteriore e un gonfiore del piede sinistro, quest’ultimo

passeggero in quanto non più osservato né in gennaio né in marzo 2020. Gli

specialisti consultati avevano inquadrato la sintomatologia nella diagnosi di

fascite (o aponevrosite) plantare in presenza di uno sperone osseo calcaneare

alla TAC del 31 gennaio 2020 (doc. 21).

Tutto ciò non consente a questo

Tribunale di ritenere dimostrato che l’assicurata abbia presentato, anche

soltanto parzialmente, la tipica sintomatologia di una SDRC entro le 6-8

settimane dall’evento infortunistico (per un caso in cui il TF non ha

parimenti ritenuto dimostrata l’insorgenza dei sintomi tipici di una SDRC entro

il tempo di latenza tollerato, si veda la STF 8C_515/2021 del 4 novembre 2021

consid. 6.1, riguardante un assicurato, vittima nel maggio 2014 di una caduta

con frattura del piede sinistro, che nel luglio 2014, tolto il gesso, lamentava

un dolore alla pressione, una mobilità fortemente limitata con una sensibilità

intatta).

Dalle carte processuali si evince

inoltre che a seguito dell’intervento chirurgico del 21 aprile 2021,

l’insorgente ha denunciato un aggravamento dello stato del piede sinistro, da

imputare, (anche) secondo il neurologo fiduciario dell’CO 1, a una SDRC.

A margine della visita 21 luglio

2021 presso il PD dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e della

mano, l’assicurata ha riferito un dolore maggiore rispetto a quello esistente

prima dell’operazione appena menzionata, a cui si era aggiunto un “dolore nuovo

sul versante esterno, in particolare all’inserzione del V metatarsale” (doc.

68).

In occasione della consultazione

3 novembre 2021 presso la __________ (doc. 73), la ricorrente stessa ha

dichiarato che l’intervento aveva peggiorato i disturbi pre-operatori. Ella ha

riferito di lamentare dolori persistenti a tutto il piede sinistro, una

colorazione rosa-rossa di tutto il piede, una diffusa iposensibilità, una

differenza di temperatura e, in parte, anche una sensazione di bruciore (“Sie

berichtet, dass sich die präoperativen Beschwerden durch die Intervention

verschlechterten. Zudem klagt sie über persistierende Schmerzen im gesamten

Fussbereich, über eine rosarote Verfärbung des gesamten Fusses, eine diffuse

Hyposensibilität und eine Temperaturdifferenz. Teils bestehe ein brennendes

Gefühl am gesamten Fuss.”).

All’esame clinico, gli

specialisti zurighesi avevano poi oggettivato, come già detto in precedenza, un

diffuso dolore alla palpazione di tutto il piede sinistro, come pure della

regione distale della gamba, una sensibilità fortemente ridotta a partire dal

ginocchio sinistro fino a distale, una temperatura del piede sinistro

leggermente diminuita rispetto a quello di destra, nonché una mobilità

fortemente ridotta a livello della caviglia e di tutte le dita (“Diffuse

Druckdolenzen bei der Palpation sowohl des gesamten linken Fusses, als auch im

Bereich des distalen Unterschenkels. Die Sensibilität ab dem Knie nach distal

links ist im Vergleich zur oberen Extremitäten stark reduziert. Es ist eine Allodynie

zu sehen. Die Temperatur am linken Fuss ist im Seitenvergleich leicht

reduziert. Die Beweglichkeit des OSG sowie im Bereich aller MP-Gelenke ist im

Seitenvergleich stark reduziert.”).

Fatti

I dottori __________ e __________

hanno peraltro sottolineato il fatto che non era chiaro se i disturbi riferiti

fossero insorti dopo l’infortunio o soltanto dopo l’intervento (“In der

heutigen Sprechstunde ist unklar, ob diese Beschwerden nach dem Unfall oder

postoperativ aufgetreten sind.”). A quest’ultimo riguardo, questa Corte

rileva che, in base alla documentazione dell’epoca, i disturbi in discussione

non sono in ogni caso insorti nell’intervallo di tempo tollerato dalla

giurisprudenza federale, così come è stato precedentemente dimostrato.

Del resto, la stessa dott.ssa __________,

con un successivo rapporto datato 7 dicembre 2022, ha dichiarato che la

ricorrente ha sviluppato una SDRC dopo l’intervento di neurolisi dell’aprile

2021 (doc. 81, p. 4: “Nach dieser Intervention entwickelte Frau RI 1 ein

CRPS.”).

Il TCA non ignora che, a margine

della consultazione del 12 maggio 2022, il dott. __________ della Clinica __________

ha indicato che nella fase iniziale l’assicurata ha denunciato dolori disproporzionati e un forte gonfiore, unitamente ad

alterazioni vasomotorie e motorie (cfr. doc. 78, p. 2: “Aufgrund der in der

Frühphase aufgetretenen dysproportionalen Schmerzen und stärksten Schwellung

zusammen mit den vasomotorischen und motorischen Veränderungen ist mit

überwiegender Wahrscheinlichkeit von einem CRPS, resp. einem CRPS in partieller

Remission auszugehen.”). Tuttavia, se con “Frühphase” egli intende

quella successiva all’infortunio, le sue indicazioni non trovano

conferma nei documenti medici dell’epoca, da considerare decisivi

secondo la giurisprudenza federale.

Sulla scorta di tutto quanto

precede, la decisione su opposizione impugnata può essere confermata nella

misura in cui l’assicuratore resistente ha ritenuto che la SDRC di cui soffre

l’insorgente è stata causata dall’intervento chirurgico del 21 aprile 2021 (e

non direttamente dall’infortunio del 27 novembre 2019).

Sull’aspetto

appena discusso, ci si può peraltro esimere dal disporre ulteriori misure

istruttorie (in particolare la perizia pluridisciplinare richiesta dall’avv. RA

1) visto che esse non fornirebbero verosimilmente nuovi e rilevanti elementi di

valutazione. In proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza,

quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il

giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione

che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e

che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione

anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove, senza che

ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29

cpv. 2 Cost. (cfr. DTF 144 V 361 consid. 6.5; STF 8C_739/2020 del 17 febbraio

2021 consid. 5.4).

2.9. A questo punto, il TCA deve ancora

esaminare se l’operazione di neurolisi al piede sinistro si sia resa necessaria

per la cura delle conseguenze dell’evento assicurato (nel qual caso,

l’amministrazione sarebbe chiamata a rispondere anche della SDRC in virtù

dell’art. 6 cpv. 3 LAINF) oppure, come lo sostiene l’CO 1, se quell’intervento

non rispondeva in realtà ad alcuna indicazione di natura infortunistica.

Con comunicazione del 15 giugno

2021, l’assicuratore convenuto ha dichiarato che i disturbi oggetto

dell’intervento eseguito dal dott. __________ non erano imputabili

all’infortunio assicurato, avendo la ricorrente raggiunto lo status quo sine

al più tardi 6 mesi dopo quel sinistro (doc. 43).

Dalle tavole processuali emerge

che, con nota del 26 aprile 2021, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia

ortopedica e traumatologia, ha risposto negativamente (“No”) alla

domanda se l’infortunio del novembre 2019 avesse causato con probabilità

preponderante lesioni strutturali oggettivabili, rispettivamente a quella se la

lesione oggetto dell’intervento chirurgico fosse da ricondurre con probabilità

preponderante a quel medesimo evento. Il medico __________ ha inoltre precisato

che lo status quo sine era stato raggiunto a distanza di 6 mesi (cfr.

doc. 31).

Risulta inoltre che, prima di

procedere all’emanazione della decisione formale del 20 giugno 2024,

l’amministrazione ha interpellato il PD dott. __________.

Con apprezzamento del 17 giugno

2024 (doc. 116, p. 5), il neurologo di fiducia dell’CO 1 ha in primo luogo negato

che vi fosse un’indicazione medica a sottoporre l’assicurata all’intervento di

neurolisi e decompressione del nervo di Baxter, tenuto conto degli esiti degli

esami elettrofisiologici praticati dal dott. __________, risultati senza particolarità

(“Eine einschlägige neurologische Untersuchung mit Befundbericht von Dr. __________

vom 07.01.2021 und somit etwa sechs Wochen nach dem Unfallereignis, ergab

jedoch einen neurologischen Normalbefund ohne äusserliche Auffälligkeiten. Auch die einschlägige Elektrophysiologie des Nervus peronaeus

communis und des Nervus tibialis einschliesslich Nn. Plantaris-Äste linksseitig

ergab keine Pathologie im Fussbereich, sodass Dr. __________ nicht von einer

neurologischen Beschwerdesymptomatik ausging und insbesondere ein

Tarsaltunnelsyndrom ausschloss (Bericht vom 07.01.2021). Demzufolge wurde

versicherungsmedizinisch-orthopädisch auch nachvollziehbar keine Indikation für

eine Neurolyse bestätigt (Bericht vom 09.04.2021).”).

D’altra

parte, il dott. __________ ha pure sostenuto che il meccanismo stesso dell’infortunio

- caduta in avanti con primario urto del ginocchio sinistro – non sarebbe stato

idoneo a causare una lesione strutturale del piede, di modo che con l’operazione

in discussione non sarebbe stato in realtà trattato un danno alla salute infortunistico.

Inoltre, una sindrome del tunnel tarsale può avere una genesi traumatica

soltanto in rari casi, in presenza di fratture del piede. Molto più spesso si

tratta di una sindrome da compressione nervosa, ad esempio indossando delle

scarpe troppo strette (“Eine Strukturelle Fussverletzung ist auch bei

primärem Knieanpralltrauma links wie ausgewiesen in der Unfallmeldung vom

19.12.2019 eher unwahrscheinlich bereits vom Unfallmechanismus des Sturzes nach

vorne her. Somit ist auch ein Eingriff mit Neurolyse am linken Fuss bereits

primär im überwiegend wahrscheinlich nicht unfallkausalem Rahmen vorgenommen

worden, abgesehen von einer neurologisch nicht nachvollziehbaren Indikation bei

unauffälliger neurologischer und neurophysiologischer Untersuchung ohne Hinweis

auf ein Tarsaltunnelsyndrom linksseitig, wie bereits zuvor dokumentiert im

Bericht vom 07.01.2021. Zusätzlich wird einschlägig darauf hingewiesen, dass

ein Tarsaltunnelsyndrom per se nur in seltensten Fällen mit Nachweis von

Frakturen im Fussbereich traumatischer Ursache sein kann, sehr viel häufiger

handelt es sich jedoch um ein Nervenengpasssyndrom z.B. beim Tragen enger

Schuhe (…).”) (dello stesso autore, si veda pure l’apprezzamento 17 settembre

2024 agli atti sub doc. 133).

I pareri espressi dai medici

fiduciari sono stati fatti propri dall’istituto assicuratore, il quale li ha

posti alla base della decisione formale e di quella su opposizione.

Chiamato ora a pronunciarsi,

attentamente vagliato l’insieme della documentazione a sua disposizione, questo

Tribunale non ritiene di poter confermare la decisione impugnata, nella

misura in cui l’CO 1 ha sostenuto che l’operazione dell’aprile 2021 non si è

resa necessaria per la cura di un danno alla salute causato dall’evento

infortunistico assicurato.

Preliminarmente, va rilevato che, non essendo la decisione su

opposizione del 19 settembre 2024 fondata su una perizia esterna disposta conformemente

alla procedura prevista dall’art. 44 LPGA, può trovare applicazione la

giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465, secondo la quale dei lievi dubbi

circa l’affidabilità di un rapporto medico bastano per potersene discostare.

In questo senso, al parere del dott. __________, contenuto

nella nota del 26 aprile 2021 (doc. 31), non può essere riconosciuto

valore probatorio, in quanto apodittico e privo di qualsiasi motivazione (il

medico fiduciario si è in effetti limitato a rispondere “no” alle prime due

domande e a dichiarare raggiunto lo status quo sine trascorsi 6 mesi).

Per quanto concerne la

valutazione del neurologo di fiducia, il TCA ritiene in primo luogo di non

poterla seguire laddove si pretende che il noto infortunio avrebbe interessato

primariamente il ginocchio sinistro e non il piede omolaterale.

In effetti, già dall’annuncio

d’infortunio si evince che la ricorrente ha innanzitutto battuto il tallone del

piede sinistro contro lo spigolo di un gradino e, solo successivamente, è

caduta in avanti. Non può neppure essere ignorato che sin da subito i disturbi

hanno riguardato l’estremità inferiore sinistra, in particolare la regione

posteriore, sede di un ematoma e d’intensi dolori (cfr., in questo senso, il

doc. 128). Nella documentazione a disposizione non si fa per contro alcun

accenno a eventuali problemi alle ginocchia.

Il parere del dott. __________

non convince pienamente nemmeno nella misura in cui egli nega che, in concreto,

l’insorgente sarebbe stata effettivamente portatrice di una sofferenza del

tunnel tarsale.

In proposito, con riferimento

alle risultanze delle indagini elettrofisiologiche esperite dal dott. __________

nel corso del mese di gennaio 2021, va rilevato, da una parte, che dal referto

21 gennaio 2021 del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e

traumatologia, emerge che il neurologo appena citato non aveva in realtà

effettuato alcun “esame specifico per il nervo Baxter o calcaneare, consci che

i rami calcaneari sensitivi non sono testabili” (doc. 58, p. 2) e, dall’altra,

che l’infiltrazione con Lidocaina sotto controllo ecografico del ramo di Baxter

eseguita il 9 febbraio 2021 dal dott. __________, aveva comportato una completa

sparizione dei disturbi, tanto da indurre il dott. __________ a chiedere al PD __________

una rivalutazione della situazione “nell’ottica di una neurolisi soprattutto

dei rami plantari e del nervo di Baxter” (doc. 55, p. 2). A margine della

Considerandi

consultazione del 9 marzo 2021, il dott. __________ aveva quindi posto

l’indicazione a una revisione del tunnel tarsale e decompressione in particolare

del nervo di Baxter, specificando che “la clinica è tipica e il test alla

Lidocaina è positivo” (doc. 27).

Tutto ben considerato, sulla scorta di quanto precede, questa

Corte ritiene dunque che la questione riguardante l’esistenza di un nesso di

causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi oggetto dell’intervento

chirurgico dell’aprile 2021, non

possa essere decisa, con la necessaria tranquillità, senza preliminarmente procedere a un

complemento istruttorio di natura medica.

2.10

In

una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137

V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla

giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi

di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della

conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha

pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente

una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore

per un complemento istruttorio.

Il TF ha, al riguardo, sviluppato

le seguenti considerazioni:

" (…).

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer versicherungsinternen

oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand

anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die

mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll

zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue

oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines

Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den

kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61

lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen

auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die

erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an

die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle

einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des

Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte

Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko

von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren

multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick

auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche

funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der

Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden

Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen

nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der

Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;

vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,

derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen noch

rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die

Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair

zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS

von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.

Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig

hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt

nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis

bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt

alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden -

Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine

Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der

notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.

Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der

Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine

Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen

erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV

Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF

137.

V 263-265)

In

una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 – dunque successiva

a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione

contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati

nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa

l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice

(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia

giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa

stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche

Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen

oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im

Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6

S. 471).”

In

una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha

rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale

che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse

l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove

esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del

medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni

procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti

determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la

decisione (art. 43 LPGA):

" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de

l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à

l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour

établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,

d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.

1.

LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.

5.3.3

et ses références).” (si veda pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9

novembre 2020 consid. 4.1).

Infine,

con la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR

10/2022 UV n. 34 p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un

tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un

rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione,

sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465

che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata

all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un

complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito

dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad

accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le

prove necessarie prima di rendere la propria decisione (questo principio è

stato confermato ancora con le STF 8C_274/2021 del 31 marzo 2023 consid. 9.3.3;

STF 8C_523/2022 del 23 febbraio 2023 consid. 5.4 e riferimenti; STF 8C_731/2021

succitata consid. 4.6).

Nella presente fattispecie, il

TCA ritiene che siano adempiuti i presupposti per un rinvio degli atti

all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V

465), già per il fatto che la decisione impugnata si fonda sul parere del

proprio medico interno.

Per le ragioni già

diffusamente esposte al considerando 2.9., si giustifica

pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio

degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un approfondimento

peritale esterno (art. 44 LPGA) volto in sostanza a stabilire se l’operazione

di neurolisi al piede sinistro era indicata per il trattamento delle

conseguenze dell’infortunio del 27 novembre 2019, oppure no.

In

seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento esperito,

l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito al diritto alle prestazioni

dal profilo materiale e temporale.

2.11

Considerato l’esito del ricorso (il

rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, STF

8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid.

7.1

p. 271 e riferimento), l’assicuratore verserà all’insorgente, rappresentato

da un avvocato, l’importo fr. 2’500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per

ripetibili.

2.12

L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore

fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,

rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio

e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

In

data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61

lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,

rapida e, di regola pubblica.

Dalla

medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo

cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a

spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo

prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

Trattandosi

di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha

previsto di prelevare le spese.

Sul tema, cfr. anche STF

9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022

KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio

2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi,

Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les

tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin

2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107); Messaggio Nr. 8480 del Consiglio di Stato del

21.

agosto 2024 «Rapporto sull’iniziativa parlamentare presentata il 4 maggio

2021.

nella forma elaborata da Lara Filippini e Sabrina Aldi per la modifica

dell'art. 29 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale

cantonale delle assicurazioni (Lptca) del 23 giugno 2008 (Implementazione della

revisione LPGA alle spese giudiziarie dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni)

e controprogetto».

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai

sensi dei considerandi.

§ La decisione su opposizione

impugnata è annullata.

§§ Gli atti sono rinviati all’CO

1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L’CO 1 verserà all’assicurato,

rappresentato da un avvocato, l’importo di fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo

d’indennità per ripetibili.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti