36.2004.123

indennità perdita di guadagno in caso di malattia (LCA); malattia psichica. Esame delle condizioni di validità di una diffida per il pagamento di premi scoperti (art. 20 e 21 LCA)

14 aprile 2005Italiano59 min

Source ti.ch

Fatti

i problemi psichici veri e propri ed eventuali impedimenti e limitazioni dovuti

a problemi socio-culturali, da lui esplicitamente segnalati (vedi all. 72., p.

2).

4. Un diritto alle indennità giornaliere oltre il 16.12.04 (data

della perizia del Dr. __________)

deve pertanto venire negato già in mancanza di un'incapacità lavorativa dovuta

a una malattia. La stessa Cassa AI ha del resto negato, sulla scorta della

medesima documentazione e argomentazione, provvedimenti professionali

all'assicurato (all. 81).

5. Va ribadito, inoltre, che a seguito del passaggio

all'assicurazione individuale,

avvenuto per il 1.6.03, il signor AT 1 era tenuto al pagamento dei premi

assicurativi per il mantenimento la copertura assicurativa, cosa a lui ben nota

(vedi all. 29 - 32). I premi assicurativi per la copertura individuale non sono

mai stati pagati dall'assicurato: Inizialmente la CV 1, trattandosi di un caso

in corso, ha compensato i premi mancanti con le prestazioni assicurative di indennità

giornaliera (all. 34 e 49). Essa ha inoltre più volte reso attento l'assicurato

all'obbligo del pagamento dei premi (vedi all. 29 e 49). L'assicurato é stato

infine richiamato e diffidato in data 17.5.04 per il premio di febbraio 2004

per l'importo di CHF 698.35, più spese di richiamo di CHF 30.--. A seguito del

mancato pagamento di tale premio, la CV 1, con lettera del 3.6.04, ha annullato

retroattivamente la copertura assicurativa (all. 69).

6. Contrariamente a quanto asserito dal rappresentante

dell'assicurato, né il mancato

pagamento delle pretese prestazioni assicurative da parte della CV 1, né il

fatto che l'assicurato abbia dovuto ricorrere alle prestazioni assistenziali,

lo esonerano dal pagamento (puntuale) dei premi assicurativi: la mancanza di

denaro non é notoriamente un motivo giuridicamente valido per non ottemperare

ai propri obblighi contrattuali (vedi a riguardo dei premi assicurativi: F.

Hasenböhler, in: Kommentar VVG, Basilea 2000, art. 20 LCA, nm. 75, p. 327).

Inoltre l'assicurato ha ricevuto, contrariamente a quanto sostenuto, le

indennità giornaliere da parte della CV 1 perlomeno fino al 31.12.03 (all. 82 -

84). In seguito era eventualmente compito dell'ente assistenziale, assicurare

il mantenimento della copertura assicurativa del signor AT 1 pagando i premi

assicurativi. Il ritardo nel pagamento dei premi non può pertanto venire

imputato al comportamento "malizioso" della CV 1. Ciò a maggior

ragione, visto che la stessa ha a più riprese rammentato all'assicurato il suo

obbligo al pagamento dei premi (all. 29 e 49) e gli ha più volte notificato la

propria decisione di sospendere le prestazioni assicurative segnalando al

contempo il motivo del proprio rifiuto (vedi all. 29, 38, 41, 43, 49, 65). Alla

luce di tale documentazione e corrispondenza l'assicurato non poteva in buona

fede non pagare i premi assicurativi "sperando" di poterli in seguito

eventualmente compensare con prestazioni assicurative.

7. L'assicurato non si può inoltre richiamare legalmente al

mancato pagamento delle prestazioni

assicurative da parte della CV 1 - con tale argomentazione viene sollevata in

sostanza l'eccezione del mancato adempimento contrattuale da parte

dell'assicuratore, giusta gli artt. 82 CO e 100 LCA - già per il semplice

motivo che secondo le disposizioni contrattuali (vedi art. 26 CGA SALARIA LCA,

ed. 2002) il pagamento dei premi deve avvenire in anticipo ("entro

il primo giorno del periodo di copertura"). Egli non può di conseguenza

richiamarsi alla (presunta) inadempienza contrattuale da parte della CV 1 per

rifiutare il pagamento dei premi.

8. Una dichiarazione di compensazione - ai sensi dell'art. 124

- tra premi e presunte prestazioni

assicurative non é mai pervenuta alla CV 1: in particolare non é stata fatta

valere la compensazione prima della dichiarazione di rescissione del contratto,

avvenuta in data 3.6.04. Una compensazione retroattiva, dopo l'avvenuta

rescissione contrattuale da parte dell'assicuratore, é infatti esclusa (F.

Hasenböhler, op. cit., art. 20 LCA, nm. 65, p. 325).Va inoltre segnalato che la

CV 1 ha esplicitamente escluso il diritto di compensazione dell'assicurato

giusta l'art. 31 CGA SALARIA LCA, ed. 2002 (vedi a riguardo: F. Hasenböhler,

op. cit., art. 20 LCA, nm. 65, p. 325).

9. In caso di mancato pagamento dei premi la CV 1 é

legittimata a procedere ai sensi

dell'art. 27 CGA SALARIA LCA, ed. 2002, risp. degli artt. 20 s. LCA. In data

3.6.04 essa, sulla scorta di tali disposizioni, ha rescisso retroattivamente il

contratto per il 31.1.04 (all. 69). A partire da tale data non sussiste

pertanto alcun obbligo prestativo già in mancanza di una debita copertura

assicurativa.

IV. Conclusioni:

Per i motivi esposti si chiede piaccia giudicare:

1. La petizione del signor AT 1 del 13.9.04 viene integralmente

respinta.

2. Protestate spese e ripetibili." (doc. V)

diritto

ordine

2.1. Secondo

quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le

malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e

l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal

si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita mentre le

assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono rette, in

applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto

d'assicurazione (LCA).

Giusta

l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di

assicurazione privata (LSA) per le contestazioni relative all'assicurazione

complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono

una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i

fatti e valuta liberamente le prove,

Nel caso

di specie l'assicurato beneficia dell'assicurazione contro la perdita di

guadagno sottoposta alla LCA.

In queste

circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12

cpv. 2 e 3 LAMal (MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et

Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri

istituti assicurativi non sono autorizzati ad emanare decisioni - questo TCA è

competente a statuire sulla petizione presentata dall'interessato in base

all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal,

Nel

merito

2.2. Oggetto del

contendere è la questione a sapere se l'attore ha diritto ad indennità per

perdita di guadagno per il periodo 1. luglio 2003 – 9 luglio 2003, per il

periodo 15 agosto 2003 – 25 settembre 2003 e dal 1° gennaio 2004.

Con la

sua risposta di causa la Cassa rinuncia infatti a contestare l'inabilità

lavorativa dal 24 ottobre 2004 al 31 dicembre 2004 e ammette implicitamente

essere debitrice, per quel periodo, delle prestazioni già versate (cfr. punto

1, pag. 5 della risposta, doc. V).

2.3. Innanzitutto,

e preliminarmente, va esaminato se l’assicuratore ha agito correttamente

dapprima diffidando l’attore a pagare i premi arretrati ed in seguito

rescindendo con effetto retroattivo al 31 gennaio 2004 il contratto

d’assicurazione.

Dagli

atti emerge che la Cassa, in data 17 maggio 2004, ha trasmesso all’attore un’ “ingiunzione

legale”, tramite la quale affermava:

Da un nostro controllo abbiamo constatato che

malgrado il richiamo inviatole in data precedente, l’importo sotto menzionato

(ndr: fr. 698.35) non risulta ancora stato pagato. La preghiamo quindi di

versarci la somma dovuta entro 14 giorni, utilizzando la polizza allegata. La

informiamo che in caso di mancato pagamento entro il termine indicato, la

copertura assicurativa derivante dalle assicurazioni complementari si

estinguerà. In conformità alla Legge sull’assicurazione malattia del 18 marzo

1994, l’obbligo di prestazione dall’assicurazione di base continuerà a

sussistere. Allo scadere del termine di 14 giorni, considerato a decorrere da

oggi, ci vedremo tuttavia costretti ad avviare la procedura d’incasso per via

esecutiva." (doc. VIII/1)

Il 3

giugno 2004 l'assicuratore ha nuovamente scritto all’interessato informandolo

di aver costatato che, nonostante la diffida legale, i premi non erano stati

pagati, e pertanto "abbiamo fatto uso del nostro diritto di recesso –

ai sensi dell’art. 21 della Legge sul contratto d’assicurazione (LCA) – ed

abbiamo annullato il contratto retroattivamente al 31.01.2004." (doc.

69)

2.4. L'art. 20

LCA concerne "l'Obbligo della diffida. Conseguenze della mora"

dell'assicurato (cfr. nota marginale del disposto di legge). Esso prevede che

nel caso in cui il premio non sia stato pagato alla scadenza o entro il termine

di rispetto concesso dal contratto, il debitore debba essere diffidato per

iscritto a sue spese e sotto comminatoria delle conseguenze della mora, ad

effettuare il pagamento entro quattordici giorni dall'invio della diffida (cpv.

1). Se la diffida rimane senza effetto, l'obbligazione dell'assicuratore è

sospesa a datare dalla scadenza del termine di diffida (cpv. 3).

La LCA regola il tema della mora contrattuale in

maniera diversa rispetto alle disposizioni del Codice delle Obbligazioni (CO)

nella misura in cui non fa dipendere la validità della mora dalla ricezione da

parte del debitore della diffida. Nonostante la nota marginale dell'art. 20

LCA, la diffida non è obbligatoria; essa diviene necessaria se l'assicuratore

intende ottenere la sospensione dei suoi obblighi contrattuali (TC SG in RUA XI

n. 23; TC VD in RUA VI n. 107; TC NE in RUA VI n. 113, citati in: CARRÉ, Loi

fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 210 ad art. 20 LCA).

Se l'assicuratore non notifica una diffida al

debitore, il primo non può liberarsi dei suoi obblighi nel caso in cui si

produca un nuovo evento e neppure può recedere dal contratto (KUHN/MONTAVON,

Droit des assurances privées, Losanna 1994, pag. 197).

Tuttavia, l'invio di una diffida non è soggetto

ad alcun termine se non a quello di due anni previsto dall'art. 46 LCA,

trascorso il quale il diritto dell'assicuratore al pagamento del premio si

prescrive (TC VD in RUA IX n. 52; RUA III n. 95, in: CARRÉ, op. cit., pag. 212

ad art. 20 LCA). L'assicurato, infatti, non si trova in mora per il solo fatto

che il premio è scaduto: è necessario ancora che l'assicuratore lo diffidi. La diffida

deve informare il debitore in modo esplicito e completo su tutte le conseguenze

del ritardo nel caso in cui l'assicurato non adempia ai suoi obblighi nel

termine concessogli (HASENBOEHLER, in: Kommentar zum schweizerischen

Privatrecht, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG), Basilea 2001, n.

42 ad art. 20 LCA; DTF 128 III 186, in particolare consid. 2). Una diffida che

non indica le conseguenze del mancato adempimento degli obblighi è irregolare e

non può produrre gli effetti che non sono stati citati (DTF 128 III 186).

La legge accorda comunque al debitore un termine

legale di quattordici giorni (termine di grazia) per provvedere al pagamento.

Questo termine non inizia a decorrere dalla notifica della diffida ma dal

momento del suo invio (STF in RUA XVIII n. 13, in: CARRON, La loi fédérale sur

le contrat d'assurance, Friburgo 1997, n. 179 pag. 61; KUHN/ MONTAVON, op.

cit., pagg. 189-193).

Contrariamente a quanto è previsto dal CO la

messa in mora diventa effettiva – e l'assicurato deve pure degli interessi

moratori - se, alla scadenza del termine legale, il debitore non ha ancora dato

seguito al pagamento del premio. Qualora il termine di grazia venga a scadere

infruttuosamente gli obblighi dell'assicuratore vengono sospesi (art. 20 cpv. 3

LCA).

La sospensione dura fino al pagamento completo

del premio, oltre accessori, a meno che un'intenzione diversa risulti

dall'attitudine dell'assicuratore (DTF 112 II 463; DTF 103 II 204). Il

pagamento, o semplicemente la maturazione, di un altro premio intervenuta

successivamente a quello che è stato oggetto della diffida, non hanno alcun

effetto sulla sospensione. Ad ogni modo l'assicuratore è tenuto ad accettare il

pagamento di un premio posteriore, a meno che non intenda recedere dal

contratto, possibilità questa cui non è obbligato (DTF 103 II 204).

Se, invece, il debitore adempie al suo obbligo

contrattuale versando nei quattordici giorni di tempo di cui alla diffida il

premio dovuto all'assicuratore, egli si sottrae alle conseguenze della mora. A

tal proposito si osserva che l'obbligo dell'assicuratore di fornire le sue

prestazioni resta salvaguardato durante tutto il termine legale (termine di

grazia) per gli eventi che potrebbero sopraggiungere durante questo periodo.

Tale obbligo permane anche se, più tardi, emergesse che la diffida è rimasta

senza effetto (art. 20 cpv. 3 LCA). Se allo scadere del termine di grazia il

debitore ha pagato solo una parte del premio scaduto, bisogna ritenere che egli

non ha adempiuto ai suoi obblighi contrattuali. In tal caso, gli obblighi

dell'assicuratore sono sospesi (art. 20 cpv. 3 LCA), anche se la parte ancora

dovuta rappresenta una piccola porzione dell'intero premio arretrato

(KUHN/MONTAVON, op. cit., pagg. 194 e 195). A dipendenza delle circostanze

rimangono tuttavia riservate le intenzioni diverse dell'assicuratore (DTF 112

Considerandi

II 463).

Va rammentato infine che se l'assicuratore ha

incassato il premio corrispondente al nuovo periodo d'assicurazione, ciò non

significa che egli abbia rinunciato a ricevere i premi dovuti per i periodi

anteriori, e ancor meno che rinunci a sospendere le proprie obbligazioni

(KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 189 segg.).

Alla luce di quanto precede, dunque, quando il

premio arretrato non venga versato prima della scadenza del termine legale di

quattordici giorni, la mora del debitore diventa effettiva. Ciò comporta la

sospensione degli obblighi dell'assicuratore (art. 20 cpv. 3 LCA). Tuttavia un

contratto sospeso nei suoi effetti non equivale ad un contratto estinto o

rescisso; significa invece semplicemente che gli obblighi dell'assicuratore

sono sospesi, mentre il contratto d'assicurazione in quanto tale resta vigente.

La sospensione degli obblighi dell'assicuratore

interviene a discapito dell'assicurato che resta debitore del premio. Si ribadisce

quindi che, di regola, l'assicuratore non ha obblighi nei confronti

dell'assicurato se un evento si produce dopo la scadenza infruttuosa del

termine legale di diffida (quattordici giorni) (KUHN/MONTAVON, op. cit., pag.

198.

e seg.; HASENBOEHLER, op. cit., nn. 19-32 ad art. 21 LCA, pag. 334 segg.).

2.5

L'art. 21

LCA prevede che

Quando l'assicuratore non abbia richiesto nelle

vie legali il premio arretrato entro due mesi dalla scadenza del termine

fissato all'articolo 20 della presente legge si ritiene che sia receduto dal

contratto e abbia rinunciato al pagamento del premio (cpv. 1)

Se l'assicuratore ha richiesto il premio o l'ha

accettato più tardi, la sua responsabilità rinasce dal momento in cui il premio

arretrato venga pagato con interessi e spese (cpv. 2)."

Qualora gli effetti del contratto siano sospesi

(art. 20 cpv. 3 LCA) e l'assicuratore non intenti una procedura esecutiva nei

due mesi che fanno seguito alla scadenza del termine di grazia, v'è dunque la

presunzione irrefragabile – che esclude l'apporto della prova del contrario

(STF in RUA VIII n. 109, in: CARRÉ, op. cit., pag. 218 ad art. 21 LCA) - che

egli voglia recedere dal contratto e quindi che rinunci al pagamento del premio

arretrato (TComm. ZH in RUA XIV n. 33, in: CARRON, op. cit., n. 194 pag. 67),

fatto comunque salvo quanto prescritto al capoverso 2 dell'art. 21 LCA.

Il contratto, ai termini dell'art. 21 cpv. 1 LCA,

si estingue ex nunc e non ab initio. Anziché attendere che la

presunzione irrefragabile sia effettiva (presunzione di rescissione),

l'assicuratore ha la possibilità di dichiarare espressamente che vuole recedere

dal contratto. Per far ciò, egli non deve aspettare che sia trascorso il

periodo di due mesi, ma può dichiarare la sua volontà immediatamente

(KUHN/MONTAVON, op. cit.,

pag. 199).

Se l'assicuratore recede effettivamente dal

contratto, qualunque sia il modo in cui ciò avvenga (per dichiarazione

dell'assicuratore o alla scadenza del termine di due mesi), giusta l'art. 21

cpv. 1 LCA egli perde automaticamente ogni diritto a ricevere i premi arretrati

ed a rivendicare le prestazioni precedentemente fornite. V'è dunque una

finzione della rinuncia da parte dell'assicuratore per il recupero dei premi

arretrati (KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 198 e seg.; HASENBOEHLER, op. cit.,

nn. 4-18 ad art. 21 LCA, pag. 330 segg.).

Se l'assicuratore non ha intenzione di recedere

dal contratto può pretendere dal debitore che quest'ultimo dia seguito ai suoi

obblighi. Ciò significa che può esigere dall'assicurato l'esecuzione del contratto

e quindi il pagamento del premio ormai scaduto. Onde evitare che si crei una

situazione di presunzione di rinuncia all'adempimento contrattuale (art. 21

cpv. 1 LCA), il creditore può introdurre al competente ufficio una procedura

esecutiva atta a recuperare il premio arretrato. Il creditore deve agire nel

periodo di due mesi che ha fatto seguito alla diffida legale di pagamento.

Infatti, se in questo lasso di tempo l'assicuratore non si attiva per

recuperare il premio, sussiste la presunzione prevista dalla legge secondo cui

l'assicuratore ha rinunciato al contratto; ciò significa pure che quest'ultimo

ha perso il diritto a recuperare il premio arretrato (TC ZG in RUA XIX n. 30,

in: CARRON, op. cit., n. 189 pag. 65).

Se l'assicuratore, trascorso il termine legale di

grazia di quattordici giorni, sceglie di ottenere il pagamento del premio - e

quindi di non rinunciare al contratto – e concede ancora del tempo

all'assicurato prima di procedere con il recupero del premio, il contratto

rimane ugualmente sospeso conformemente all'art. 20 cpv. 3 LCA (STF in RUA V n.

124, in: CARRÉ, op. cit., pag. 220 ad art. 21 LCA).

Nell'eventualità in cui la procedura esecutiva

abbia avuto esito favorevole o che il creditore abbia accettato più tardi il

pagamento del premio arretrato, gli obblighi dell'assicuratore rinascono dal

momento in cui l'importo del premio arretrato è stato interamente pagato (ex

nunc), comprese le spese e gli interessi moratori (art. 21 cpv. 2 LCA) -

anche se gli ammontari di questi ultimi dovessero essere esigui (DTF 112 II

463). Il pagamento non esplica effetti retroattivi a partire da quando gli

obblighi dell'Assicuratore sono stati sospesi (TD BE in RUA XIII n. 91, in:

CARRON, op. cit., n. 196 pag. 67).

Gli obblighi dell'assicuratore rinascono dunque

soltanto a condizione che egli abbia accettato più tardi il pagamento del

premio scaduto (KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 202).

Come indicato in precedenza, se l'assicuratore

accetta il pagamento del nuovo premio prima che il premio arretrato sia stato

soluto, ciò non significa che egli rinunci alla sospensione del contratto.

L'assicuratore può prevalersi della sospensione della copertura anche se il

precetto esecutivo teso al recupero del premio scaduto è notificato dopo il

pagamento del nuovo premio (DTF 103 II 204).

Pertanto, la sospensione della copertura

assicurativa si ripercuote sugli obblighi dell'assicuratore, e né la scadenza

né il pagamento di un premio susseguente hanno per effetto che la garanzia

contrattuale fornita dall'Assicuratore torni in vigore (DTF 103 II 204, STF in

RUA XIV n. 32, in: CARRON, op. cit., n. 188 pag. 65). Il rapporto

d'assicurazione fra l'assicuratore e l'assicurato rinasce soltanto per accordo

delle parti (STF in RUA VIII n. 25/109, in: CARRÉ, op. cit., pag. 218 ad art.

21.

LCA). Grazie al solo pagamento, l'assicurato non può infatti rimettere

unilateralmente in vigore il contratto: il pagamento va infatti accettato da

parte dell'assicuratore (art. 21 cpv. 2 LCA).

2.6

Nel caso

concreto, lo stesso assicurato ammette di non aver potuto pagare i premi a

causa delle precarie condizioni finanziarie nelle quali si trovava (doc. I).

particolare da gennaio 2004 l’interessato non ha più proceduto al pagamento di

quanto dovuto.

L'importo

di gennaio 2004 di fr. 698.35 è stato oggetto di un'ingiunzione legale il 17

maggio 2004 da parte della Cassa malati, con invito all’assicurato a voler

pagare l'importo entro 14 giorni, pena l'estinzione della copertura

assicurativa e l'avvio della procedura esecutiva (doc. VIII/1).

Successivamente, non avendo l'attore dato seguito

a tale ingiunzione, l'assicuratore ha disdetto con effetto retroattivo il

contratto (doc. 69).

Ora, il sopraggiungere di una situazione di

ritardo nel pagamento dei premi non ha – come visto - per effetto la rescissione

del contratto d'assicurazione, ma unicamente la sospensione della protezione

assicurativa (HASENBOEHLER, op. cit., n. 78 ad art. 20 LCA, pag. 327; DTF 103

II 204, 208 = SVA XIV n. 32 pag. 150 = Pra 1977 pag. 478).

Tuttavia l'assicuratore, se l'interessato non

paga il premio entro il termine di grazia di 14 giorni, ha due possibilità:

entro due mesi dallo spirare del termine di grazia può chiedere l'esecuzione

del premio non pagato, e allora i suoi obblighi riprendono con il pagamento del

premio, oppure può rescindere il contratto e rinunciare all’incasso dei premi

non pagati, questa rescissione presumendosi in caso di mancato avvio della

procedura esecutiva nel termine di due mesi (DTF 128 III 186).

Nel caso di specie nell'ingiunzione del 17 maggio

2004.

non figura l'indicazione della sospensione della copertura assicurativa in

caso di non pagamento del premio. L'assicuratore ha tuttavia menzionato la

misura maggiormente incisiva per l'attore, ossia l’estinzione del contratto

assicurativo.

Recentemente il TF ha stabilito che l’ingiunzione

prevista dall’art. 20 cpv. 1 LCA, con cui l'assicuratore diffida il debitore a

pagare entro quattordici giorni il premio scaduto, deve indicare tutte le

conseguenze della mora e cioè non solo la sospensione della copertura

assicurativa a partire dalla scadenza del termine di cui all’art. 20 cpv. 3

LCA, ma anche il diritto dell'assicuratore di recedere dal contratto

rispettivamente la presunzione di tale recesso secondo l'art. 21 cpv. 1 LCA

(DTF 128 III 186). Nel caso che doveva giudicare l'Alta Corte, l'assicuratore

aveva menzionato unicamente la sospensione del contratto assicurativo e non la

possibilità della rescissione della convenzione. Avendo la Cassa malati

disdetto il contratto, il TF ha rammentato che tutte le conseguenze

dell’ingiunzione devono figurare, infatti "une sommation qui n'indique

pas ces conséquences est irrégulière et ne saurait produire les effets qu’elle

omet de rappeler" (DTF 128 III 186, pag. 188 consid. 2b,

sottolineatura del redattore). In particolare le informazioni contenute nell'ingiunzione

servono a proteggere l'assicurato che deve essere a conoscenza delle

conseguenze del mancato pagamento del premio.

In concreto l'assicuratore ha menzionato la

misura più incisiva (disdetta del contratto) e l'ha applicata. Per cui,

l'assicurato era a conoscenza del fatto che, in caso di mancato versamento di

quanto richiesto, si sarebbe visto rescindere il contratto, ciò che poi è

realmente avvenuto.

A mente del TCA pertanto, l'ingiunzione della Cassa

che indicava la conseguenza più incisiva del mancato pagamento del premio,

conseguenza immediatamente applicata allo scadere del termine di 14 giorni, è

da considerare valida.

Tuttavia, l'assicuratore ha disdetto la

convenzione con effetto retroattivo al 31 gennaio 2004. Come visto

precedentemente, la disdetta del contratto ha effetto ex nunc. Ossia, nel caso

in cui l'assicuratore disdice il contratto entro i due mesi dal termine di 14

giorni accordato all'assicurato per il versamento del premio pattuito, la

convenzione è disdetta al termine del periodo di 14 giorni entro i quali

l'assicurato poteva ancora pagare il premio (cfr. Kuhn, Müller-Studer, Eckert,

Privatversicherungsrecht, 2a edizione, pag. 208-210; Hasenböhler, Basler

Kommentar, n. 7 ad art. 21 LCA, pag. 331 e 14 pag. 333).

In concreto pertanto la Cassa non poteva disdire

il contratto con effetto al 31 gennaio 2004. Considerato che l'ingiunzione è

del 17 maggio 2004, il termine di 14 giorni è scaduto a fine maggio. Il

contratto va dunque considerato regolarmente rescisso da giugno 2004.

2.7

Va ora

esaminato se la Cassa è tenuta a versare indennità giornaliere dal 1.7.2003 al

9.7

, dal 15.8.2003 al 25.9.2003 e dal 1.1.2004.

Il TCA

constata che l'attore non contesta di essere abile al lavoro al 100% in

qualsiasi attività, dal profilo reumatologico.

Del

resto, la perizia medica del Dr. __________, specialista FMH in reumatologia, sotto

questo aspetto è chiara e non è stata messa in dubbio da alcuno specialista, né

dalle parti (cfr. doc. 24, dove il medico tra l’altro afferma che:”da quanto

descritto sopra, emerge una netta discrepanza tra i sintomi percepiti come

invalidanti dall’assicurato e le patologie cliniche-radiologiche evidenziate.”).

Si tratta

invece di esaminare se, dal punto di vista psichiatrico, l'attore può svolgere

la sua attività di cameriere.

Precedentemente

all'inoltro della petizione l'assicurato è stato sottoposto ad approfondite e

numerose indagini di natura medica.

Egli è

infatti stato visitato dai medici fiduciari della Cassa, Dr.ssa __________ e

Dr. __________, entrambi psichiatri, nonché dal medico curante Dr. __________,

psichiatra e dal Dr. __________, __________.

L'assicurato

è inoltre stato degente presso la __________ nel corso del 2003.

Il 3 giugno

2003.

l'interessato è stato visitato dalla Dr.ssa __________, la quale dopo aver

posto l'anamnesi completa, aver esaminato i disturbi soggettivi e lo stato

psichico, ha posto la diagnosi "sindrome ansiosa non specificata

(ICD-10 F 41.3)", affermando:

" (…)

Stato psichico:

Il paziente giunge all’appuntamento convenuto, puntuale, ben

curato nella propria persona e nel proprio abbigliamento.

Inizialmente poco collaborante, si mette poi a suo agio durante il

colloquio ponendo l’accento particolarmente sui dolori accusati, secondo lo

stesso conseguenti all’infortunio subito.

Il paziente non vede possibilità alcuna di miglioramento, né di

ripresa dell’attività lavorativa, tutto il suo discorso appare incentrato sulla

sintomatologia dolorosa e sulla convinzione di non poter guarire.

E’ lucido e orientato nei quattro domini.

Non presenta disturbi di tipo cognitivo; in particolare la memoria

verbale a breve, medio e lungo termine appare conservata; il linguaggio è

fluente, esente da turbe di tipo afasico; non vi sono disturbi ne delle gnosie

ne delle prassie; la capacità logica e di giudizio è conservata. La capacità di

calcolo è indenne. Il corso del pensiero è normale, senza inclusioni

dispercettivo-deliranti.

Il tono dell’umore è normale.

(…)

In relazione al peggioramento della sintomatologia dolorosa il

paziente ha nuovamente sviluppato una sindrome ansiosa con insonnia e forte

irritabilità. Circa due anni fa il paziente fu pure in trattamento presso il __________

di __________ per ansia, facile irritabilità, nervosismo e insonnia. Nonostante

le cure antinfiammatorie e di riposo il paziente non riferisce alcun

miglioramento della sintomatologia dolorosa neppure migliorata con la

fisioterapia.

Nel frattempo il paziente a seguito del cambio di gestione del

posto di lavoro è stato licenziato per fine maggio 2003.

Attualmente il quadro ansioso presentato dal paziente è lieve

espresso da una notevole tendenza alla somatizzazione cronicizzatasi in seguito

ad un isolamento sociale e relazionale.

In particolare il paziente sembra essersi disinvestito

dall'attività lavorativa concentrando la propria attenzione sul proprio corpo

che ritiene essere stato irrimediabilmente lesionato dall'infortunio subito.

Non ha alcun progetto a breve e medio termine di una ripresa

dell'attività lavorativa, sembra essersi ormai incistato in questa posizione

(domanda AI in corso).

Dal punto di vista reumatologico il paziente è ritenuto abile al

lavoro in quanto le patologie reumatologiche evidenziate nel corso dell’ultima

visita medico-fiduciaria del Dr. __________, non costituiscono motivo per

un'inabilità lavorativa di qualsiasi tipo, quindi anche nella professione

svolta di cameriere. Dal punto di vista psichiatrico non esistono al momento

motivi che giustificano un'inabilità lavorativa completa né nella sua

professione che in altre professioni.

Ritengo importante stimolare il paziente ad una ripresa

dell'attività lavorativa a breve termine proprio per evitare di scivolare in

una condizione di cronicità con perdita totale del proprio ruolo sociale e

lavorativo.

Ho discusso con il paziente della mia posizione, lo stesso si

riteneva d'accordo per una ripresa dell'attività lavorativa a breve termine con

un’iscrizione alla Cassa Disoccupazione.

Ritengo importante sostenerlo in tale direzione, interrompendo

l'inabilità lavorativa attuale." (doc. 26)

Da parte

sua il Dr. __________, medico curante, il 25 giugno 2003 ha rilevato:

Egregi Signori,

vi comunico di avere in cura dal 30.4.03 il

signor AT 1 che è arrivato alla mia osservazione in un grave stato di

agitazione psico-motoria conseguente ad un quadro delirante cronico con

contenuti persecutori, che praticamente si riaccende nel corso di questi ultimi

anni e che in precedenza è stato trattato e seguito da __________.

Per vostra informazione vi comunico che il mio

paziente verrà prossimamente convocato presso il reparto psichiatrico della

clinica di __________ per un periodo di cure stazionarie.

Riconfermo che il paziente è completamente

incapace al guadagno in questo momento e che dovrà continuare una terapia

farmacologica antipsicotica sine die." (Doc. 33)

Il 10

luglio 2003, la Dr.ssa __________, sulla base del sopracitato certificato, ha

affermato:

Il Dr. __________ nel suo certificato non si

esprime in relazione alle esatte cause che determinano un impedimento

dell'attività lavorativa.

Scrive che il paziente presenta disturbi

deliranti cronici, che proprio per la loro cronicità e la loro stabilizzazione

non interferiscono minimamente con l'attività lucrativa, nonostante necessitino

di un trattamento psicofarmacologico neurolettico continuativo nel tempo.

Dal certificato da lui emesso, non si è in grado

di evincere, pertanto, quali siano i motivi attuali che compromettono in

maniera completa l'abilità lavorativa del paziente.

Circa un suo ricovero presso il reparto

psichiatrico della __________ per delle cure stazionarie non è dato a sapere

quando e come il ricovero sia stato concordato e con quale finalità.

L'eventuale ricovero stazionario, impedisce

all'assicurato di lavorare unicamente durante il periodo di degenza, con una

ripresa dell'attività lavorativa successivamente.

Nel certificato non è inoltre specificato

l'obiettivo che si vuole raggiungere con tale ospedalizzazione perché si,

trattasse di un disturbo cronico non se ne vede la necessità. Per quanto

riguarda la crisi di agitazione psicomotoria deve essere riferita al momento

della prima consultazione del 30.04.2003 (non vi sono altri elementi nello

scritto per sapere a quando si riferisce), cosa non attuale nel momento in cui

io avevo valutato il paziente.

La mia posizione, pertanto, rimane

invariata." (Doc. 37)

I Dr. __________

e __________, psichiatra e medico assistente, della __________, il 15 settembre

2003, in relazione alla degenza dell'attore dal 10.7.2003 al 14.8.2003, hanno

affermato:

" Anamnesi

psichiatrica e disturbi soggettivi: 3 anni fa "repentino crollo"

dello stato psichico a causa della separazione dalla moglie. Da quest'inverno

riferisce un ulteriore peggioramento. Seguito dapprima al __________ dal dr. __________

e dal dr. __________, è attualmente trattato da Lei con l'impressione

diagnostica di un disturbo delirante cronico. L'attuale è il primo ricovero in

ambito psichiatrico.

Innumerevoli i disturbi di cui soffrirebbe: incapacità di

concentrazione, idee ricorrenti di essere controllato, acufeni insistenti

bilaterali, diplopia sporadica, fastidio nell'osservare i gesti e le

espressioni delle persone che lo circondano, fastidio nell'osservare le luci e

colori soprattutto delle automobili. Triste, piangerebbe spesso, sentirebbe a

volte la TV parlare di lui. Descrive inoltre delle stereotipie in cui si

sentirebbe obbligato continuamente a scrivere il numero 33 e/o a grattarsi. E'

infatti vittima di un prurito insistente.

Per citare le valutazioni mediche più recenti, nel maggio 03 è

stato sottoposto ad una perizia medico-fiduciaria dal dr. __________

specialista in reumatologia che avrebbe diagnosticato una "sindrome

panvertebrale con componente spondilogena in decondizionamento muscolare"

che a suo avviso "non costituisce un motivo per una inabilità

lavorativa". Il collega conclude che "il paziente è abile al lavoro

in misura completa per qualsiasi tipo di attività lavorativa".

Il 3.6.03 il paziente è stato inoltre peritato dalla dr.ssa __________

di __________ dal punto di vista psichiatrico. Anche la collega conclude che

"non esistono ragioni psichiatriche che possano giustificare un'inabilità

lavorativa completa né nella sua professione né in altre" aggiungendo che

sarebbe stato importante stimolare il paziente ad una ripresa dell'attività a

breve termine per evitare di scivolare in una situazione di cronicità con

perdita del proprio ruolo sociale e lavorativo. Il paziente è stato investigato

nel servizio di __________ di __________ dal 10 al 14.6.03 per il prurito sopradescritto;

in tale occasione tutti gli accertamenti effettuati erano risultati normali

salvo per una sierologia dell'anguillulosi sospetta, di tale malattia non si

erano però trovate manifestazioni cliniche.

II signor AT 1 in precedenza era già stato investigato nel

servizio di __________ di __________ e successivamente in 2 occasioni dal Dr. __________,

in qualità di medico fiduciario, sempre con indicazioni limitate di inabilità

lavorativa per cause somatiche.

Colloquio telefonico con il dr. __________ del __________:

sarebbe stato seguito dal servizio sino a qualche mese fa, il paziente è

conosciuto per essere molto labile dal punto di vista dell'umore. Noti sono

periodi in cui si accentuano i fenomeni persecutori, associati ad ansie ed

agitazione, tale stato psicopatologico sembra avere un nesso causale con

l'abuso di THC. Questi momenti di scompenso sono sempre infatti rientrati,

diminuendo sostanzialmente l'assunzione di THC ed aumentando leggermente la

terapia di base mediante Solian che prende da diverso tempo.

Status psichiatrico all'entrata: Orientato

collaborante, a tratti pare poco controllato nell'affettività, con momenti di

riso o pianto non coerenti con i temi trattati. L'eloquio è corretto in

italiano, l'attenzione fluttuante. I contenuti di pensiero rapidamente mutanti,

si nota una certa enfasi nel sottolineare le proprie difficoltà e la

conseguente inabilità al lavoro. Emergono anche tematiche paranoiche con

sentimenti di essere controllato e malvisto. Non verbalizza vere e proprie allucinazioni.

Il contatto interpersonale è vario, il paziente si mostra a tratti adeguato, a

tratti aggressivo, in certi momenti sospettoso, in altri appellativo.

(...)

Evoluzione e decorso: Dal punto di vista farmacologico la

terapia è stata reimpostata, sostituendo la terapia antidepressiva in atto

mediante Seropram con un antidepressivo sedativo (Deroxat); mentre la cura con

Solian è stata sostituita con del Rysperdal a dosi crescenti. E stata inoltre

introdotta una terapia ansiolitica mediante Xanax, associata a dell'Atarax a

doppia funzione sedativo-antipruriginosa.

Nel corso del tempo il paziente, pur mantenendosi piuttosto

bizzarro e disforico, (a tratti interpretativo e irascibile, con temi paranoici

e comportamenti contraddittori), è parso comunque riuscire a meglio

controllarsi. La carica ansiosa è risultata lievemente diminuita.

Malgrado il potenziamento della cura (Atarax) non abbiamo per

contro osservato miglioramenti apprezzabili nell'ambito del prurito.

Rimangono dei dubbi di inquadramento diagnostico relativamente

alla situazione clinica osservata, considerato anche il giudizio psichiatrico

evidentemente discordante fra curante e perito fiduciario, incertezza che

probabilmente l'ulteriore decorso potrà meglio chiarire. La prognosi lavorativa

si conferma incerta e andrà rivalutata a breve ambulatorialmente (alla

dimissione 100% di inabilità)."

(Doc. 42)

I Dr. __________,

__________, a proposito della degenza dell'assicurato dal 26 settembre 2003 al

23.

ottobre 2003 hanno rilevato:

" All'ammissione il paziente si è presentato ben curato nella persona

e nell'abbigliamento, lucido, orientato nei tre domini e collaborante.

Fin dal primo contatto emergeva una forte tensione endopsichica,

un'ansia crescente, una deflessione del tono dell'umore e una paura

generalizzata.

Il paziente non è riuscito a sostenere il colloquio riferendo egli

stesso di sentirsi malissimo, percependo i rumori in modo esageratamente

amplificato, non riuscendo a sostenere lo sguardo di alcuno e non potendo più

sostenere l'angoscia che provava.

Malgrado il grave stato psichico il paziente è riuscito a

descrivere in modo piuttosto chiaro la sua attuale situazione e richiedeva in

modo disperato un aiuto, accettando di conseguenza tutte le nostre proposte,

sia dal punto di vista farmacologico che per quel che riguardava il ricovero.

Egli stesso riferiva di essere in terapia con Risperdal, Deroxat e

benzodiazepine ed alla nostra proposta d'incrementare sia la terapia

neurolettica che quella sedativa rispondeva in modo favorevole, richiedendo

altresì, oltre alla farmacologia, la presenza del personale curante quale forma

di rassicurazione. Tendeva a scusarsi continuamente in modo quasi remissivo,

soprattutto in relazione all'impossibilità da parte sua di sostenere un

colloquio e insisteva nel volerci promettere che non appena sarebbe stato

meglio, ci avrebbe dato tutte le informazioni.

In considerazione dello stato di forte tensione e della probabile

presenza di disturbi dispercettivi, quali allucinazioni uditive e della forte

angoscia, abbiamo comunque deciso, in previsione del fine settimana, di mettere

in riserva un Clopixol acutard da 200 mg, con somministrazione i.m.

Durante la prima settimana di degenza il paziente appare ancora

molto angosciato e teso, soprattutto in riferimento ai disturbi uditivi che non

appaiono come delle vere e proprie allucinazioni, bensì come un'ipersensibilità

a rumori realmente presenti che egli percepisce in modo esageratamente

amplificato e che gli suscitano un forte sentimento di paura, sfociando in più occasioni

nel pianto. Concordiamo con il paziente un incremento della terapia

neurolettica in atto con Risperdal da un lato e dall'altro un aumento

dell'ansiolisi con benzodiazepine, raggiungendo lentamente un miglioramento

della componente ansiosa associata ad una diminuzione dei disturbi uditivi.

Dati i miglioramenti il paziente stesso chiede di poter effettuare

un congedo al domicilio, svoltosi senza particolari problemi, se non un nuovo

aumento dell'ansia, legato però al rientro in clinica.

Da segnalare alcuni episodi di tachicardia sinusale trattata con

Inderal 10 mg x 3 da rivalutare da parte del curante.

Nei giorni seguenti il congedo il paziente appare tranquillo, in

condizioni di discreto compenso psichico ed egli stesso richiede le dimissioni

che vengono concordate per il 23 ottobre 2003.

Il paziente rimarrà inabile al lavoro per un periodo ancora

indeterminato ed a tal proposito rimandiamo la valutazione allo psichiatra

curante, Dr. __________." (Doc. 46)

Il 28

novembre 2003 il Dr. med. __________, curante dell'attore ha affermato:

" Il

paziente presenta un disturbo depressivo importante su un sottostante disturbo

di personalità (ICD 10 F 32.2 e F 61.0 ) che apparentemente è comparso in forma

grave in seguito ad un infortunio sul lavoro che aveva comportato una inabilità

lavorativa e diverse discussioni con le diverse assicurazioni.

In precedenza il paziente era stato seguito dai servizi

psichiatrici cantonali per periodici scompensi del quadro psicopatologico di

base.

Il paziente, di origine __________ da molti anni in Svizzera dove

ha sempre lavorato come cameriere, è sposato e padre di 4 figli piccoli. La

moglie, pure __________, non lavora, occupandosi del ménage famigliare.

Attualmente, visto il rifiuto da parte dell'assicurazione perdita di salario di

riconoscere il caso di inabilità lavorativa, è stata attivata l'assistenza

pubblica.

Negli ultimi giorni a causa del persistente grave stato di

agitazione ed ansia endopsichica con aspetti che fanno pensare ad un delirio di

rovina, ho somministrato neurolettici depot, oltre il potenziamento della

terapia perorale impostata dalla clinica __________. Al momento rimane pure

riservata la possibilità di un nuovo ricovero presso la __________ se il caso

dovesse divenire ingestibile, ambulatorialmente, in particolar modo come misura

di protezione oltre che per il paziente anche per i suoi congiunti.

Il signor AT 1 viene visto anche più volte a settimana a causa

della forte angoscia presente, nonostante la terapia farmacologica neurolettica

somministrata, alimentata dal protrarsi della condizione non definita da parte

dell'assicurazione.

Il paziente ha presentato in passato fenomeni sporadici di consumo

di cannabis ed alcol come automedicazione ansiolitica, attualmente non

presenti.

In conclusione il paziente presenta una persistente inabilità

lavorativa con grave rischio di cronicizzazione e di provvedimenti AI." (Doc. 52)

In data 5

febbraio 2004 il dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia,

incaricato dalla Cassa di effettuare una perizia in luogo della Dr.ssa __________

contro la quale l'attore ha sporto una denuncia, ha rilasciato il seguente

referto:

" In

riferimento alla vostra lettera (richiesta di una relazione peritale) del

11.12.2003

con l'incarto (i singoli rapporti saranno menzionati nel testo) da

voi messomi a disposizione e il colloquio telefonico con il Sig. __________ del

15.12.2003

ho provveduto ad una visita medico- fiduciaria del paziente

sopracitato. La mia relazione si basa sulla valutazione psichiatrica del

paziente (con visita di 90) in data 16.12.2003, sulla perizia della Dottoressa __________

del 03.06.2003 e la valutazione dello Psicologo Dr. __________ del 13 gennaio

2004.

Ho invitato il paziente ad una seconda seduta ma lo stesso mi rispose,

che per lui il viaggio qui nel Locarnese era troppo scomodo e troppo

impegnativo.

(…)

Stato psichico del 16.12.2003

Paziente 37enne, ben curato nella persona, orientato nei tre

domini. Evita domande specifiche, rimane vago, emozionalmente distanziato, pone

subito il peso sull'incidente stesso ed i consecutivi dolori. È convinto che in

nessun modo esista la possibilità di migliorare. Il pensiero (incentrato sui

dolori) è coerente. Il linguaggio è fluente. L'intelligenza è normale. Non

presenta alcun disturbo cognitivo: nessun segno di afasia, le capacità logiche

e di giudizio sono conservate. Non sono percepibili delle allucinazioni. Nessun

delirio. Il tono dell'umore è normale. Ansia non ben percepibile.

Esiste una netta discrepanza tra i sintomi depressivi e le

ansie descritte e quello che è percepibile clinicamente.

Diagnosi:

1.

Sindrome ansiosa non specificata (DD: Sindrome ansio

depressiva di lieve gravità)

2.

Abuso di cannabis e sostanze alcoliche a scopo

ansiolitico

3.

Sindrome paravertebrale con componente spondilogenea in

decondizionamento della muscolatura

Valutazione e procedere

Non ritorno sull'accadimento dell'incidente del giugno 2002,

ben descritta nei vari rapporti. In seguito all'infortunio il paziente subì un

graduale aumento della sintomatologia dolorosa dopo attività corporee. In

seguito al peggioramento dei dolori il paziente fu maggiormente irritabile,

nervoso, ansioso e soffre maggiormente d'insonnia. (Il paziente era già precedentemente

in cura presso l' __________)

Nonostante le cure reumatologiche il paziente non ha

approfittato di alcun miglioramento della sintomatologia dolorosa. È in

inabilità lavorativa al 100% dal 13.04.2003. In seguito ad un cambio di

gestione del posto di lavoro il paziente è stato licenziato per il 31.05.2003. Durante

la mia visita del 16.12.2003 il quadro psichico del paziente ha portato alla

luce una lieve sintomatologia ansiosa con una forte tendenza alla

somatizzazione. Il paziente ritirandosi dalle relazioni sociali e dall'attività

lavorativa iniziò mirando la percezione sul proprio corpo che ritiene

irrimediabilmente lesionato a causa dell'infortunio subito.

Il paziente corre il rischio di andare verso un'invalidità

precoce per cause psicosociali e non per ragioni strettamente psichiatriche

gravi.

Dal punto di vista reumatologico il paziente è ritenuto abile

al lavoro (Dr. __________).

Il paziente dovrebbe essere messo di fronte alla realtà, ed

essere stimolato ad una ripresa dell'attività lavorativa, altrimenti assistiamo

ad un peggioramento progressivo (domanda AI già in corso) bisogna evitare un

decadimento sociale.

Il paziente è psichiatricamente abile al lavoro nella misura

del 100% da subito." (Doc. 63)

Il 9

marzo 2004 il medico curante ha ribadito la sua presa di posizione (doc. B),

affermando:

Il paziente presenta un disturbo depressivo

importante su un sottostante disturbo di personalità (ICD 10 F 32.2 e F 61.0)

che apparentemente è comparso in forma grave in seguito ad un infortunio sul

lavoro che aveva comportato una inabilità lavorativa e diverse discussioni con

diverse assicurazioni.

In precedenza il paziente era stato seguito dai __________

per periodici scompensi del quadro psicopatologico di base.

(…)

Negli ultimi giorni a causa del persistente grave

stato di agitazione ed ansia endopsichica con aspetti che fanno pensare ad un

delirio di rovina, ho somministrato neurolettici depot, oltre il potenziamento

della terapia per orale impostata dalla __________.

Al momento rimane pure riservata la possibilità

di un nuovo ricovero presso la __________ se il caso dovesse divenire

ingestibile ambulatoriamente, in particolare modo come misura di protezione

oltre che per il paziente anche per i suoi congiunti.

Il Signor AT 1 viene visto anche più volte a

settimana a causa della forte angoscia presente, nonostante la terapia farmacologia

neurolettica somministrata, alimentata dal protrarsi della condizione non

definitiva da parte dell’assicurazione.

Il paziente ha presentato in passato fenomeni

sporadici di consumo di cannabis ed alcol come automedicazione ansiolitica,

attualmente non presente.

In conclusione il paziente presenta una

persistente inabilità lavorativa con grave rischio di cronicizzazione e di

provvedimenti AI." (doc. B)

Il 5

luglio 2004 Il dr. med. __________, psichiatra, ha affermato:

" Ti

ringrazio di avermi inviato questo pte che ho visitato ancora in data

18.03.2004

rendendoti i primi ragguagli verbali. La mia consulenza

specialistica viene richiesta principalmente causa un giudizio controverso

sulla sua capacità lavorativa. Di fatto il pte non lavora più da circa

un anno (cameriere prima alla __________ poi al __________) ma è a beneficio

della pubblica assistenza in quanto la sua cassa malati non eroga prestazioni

di indennità su un giudizio di capacità lavorativa piena reso dai propri

specialisti fiduciari. A tuo avviso invece il pte è totalmente inabile al

lavoro.

Dal pte rilevo che egli è di origine __________, coniugato con __________,

mussulmano non praticante e padre di quattro figlie rispettivamente di __________.

Da tre anni soffre di stato depressivo, curato dapprima al __________ dr. __________,

dr. __________, poi da un anno presso di te. Ricoverato per problemi

psichiatrici all'ospedale __________ nel 2003.

Segue una terapia con antidepressivi e neurolettici. Denuncia

stanchezza, brutti pensieri, tachicardia, sensazione come di strozzamento in

gola. Gli tremerebbero da tempo le mani e le gambe. A volte come

automedicazione beveva alcolici (birra e whisky) per calmarsi.

Nel 2000 la moglie, a causa di litigi e incomprensioni, è tornata

in patria con la prole, ora è rientrata. Quando svolgeva la sua attività come

cameriere, gli tremavano molto le mani e pensava che tutti lo osservassero, e

che sapessero del suo stato depressivo. Ancora oggi esce poco di casa, secondo

lui le persone lo guardano. E' venuto in Svizzera chiedendo asilo politico. II

padre è recentemente deceduto a 60 anni. Viene ricordato come un commerciante

con attività politiche avverse al regime, situazione che poi avrebbe coinvolto

anche il figlio. La madre è morta quanto egli aveva solo sei anni (Dio l'ha

presa) pertanto egli è stato cresciuto da parenti. Non riesce più a lavorare.

In assistenza perché la cassa malati rifiuta di pagare le indennità. Pensa a

una richiesta di Al. Da notare che lo stato di malessere è iniziato da un banale

infortunio sul lavoro. Ha ricevuto un colpo da una porta girevole. E' stato

giudicato per l'infortunio ma non è certo questo il punto principale

dell'incapacità lavorativa, essendo piuttosto il lato psichico. Prima di fare

il cameriere ha svolto anche attività come operaio. Ha una scolarità elementare

e di high school in patria.

All'osservazione:

il pte è giunto al __________ addirittura un'ora prima. Agitato e

piangente. Riferiva di non sentirsi capito e di non avere timore in relazione

alle precedenti visite psichiatriche dai fiduciari. E' stato questa volta

incitato dal suo curante a venire con fiducia alla visita. Ne prova comunque

timore che scema poi durante il colloquio. Appare piuttosto enfatico e persino

eccessivo (fattori culturali). Riferisce di dormire poco, è sempre in allarme,

sensazioni di battiti in testa, lo guardano tutti per come sta, è molto agitato

e riferisce a tratti spunti di interpretatività oltre a curiose percezioni

rispetto all'ambiente (la sensazione come se le case gli venissero addosso).

Conclusioni:

Concordo che si sia in presenza di un disturbo depressivo grave

che ha assunto le caratteristiche di ricorrenza F 33.2 lCD 10 innestato su un

disturbo di personalità (da accertare maggiormente l'incidenza di fattori

culturali, ambientali ed educativi). Il pte non mi è sembrato aggravare

intenzionalmente le proprie condizioni anche se vi sono aspetti, che peraltro

appaiono legati all'espressione emotiva e peculiare della sua personalità di

base che possano indurre in questa direzione.

Stimo l'incapacità lavorativa completa (100%). Per l'inizio della

medesima mi rifaccio alle tue considerazioni e alla tua precedente

osservazione.

Credo che sia le cure che eventuali provvedimenti a carattere

integrativo, ora poco proponibili, otterrebbero miglior impatto se si uscisse

dallo stallo attuale del mancato riconoscimento amministrativo della sua

sofferenza interiore e delle sue ripercussioni professionali." (Doc. 72)

2.8

Nell’ambito

delle assicurazioni sociali il TFA ha rammentato che affinché un rapporto medico abbia valore probatorio è

determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi,

si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si

lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti

(anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o

nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono

inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123).

proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura

amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui

sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza

probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate

sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non

inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR

1998.

IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss

des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).

Nella

DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha

ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI

1993.

p. 95).

Per

quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza

della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in caso dubbio, egli

attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc), STFA del 27 dicembre 2001

nella causa P., I 603/01; cfr. U. Meyer‑Blaser, Rechtsprechung des

Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230).

2.9

qui rammentato che nell’ambito delle assicurazioni sociali, e meglio

dell’assicurazione per l’invalidità, per quanto riguarda in

particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha

stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non

poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità

lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la

società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 p. 169; Pratique VSI

1996.

pag. 318, 321, 324; RCC 1992 p. 180; ZAK 1984 p. 342, 607 ; STFA

del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher,

Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, p. 128).

L'Alta

Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:

(…)

Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono

determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere

annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie

psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato

psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione

per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato

potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è

ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo

possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un

assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività

lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue

attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può

da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di

un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi

decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa

insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere

che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da

lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF

102.

V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.

1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29

settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."

Secondo

la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le

psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische

Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi

(STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998

nella causa S. F., I 148/98, p. 10 consid. 3b; RCC 1992 p. 182 consid. 2a con

riferimenti).

2.10

Nel caso di

specie, visti i rapporti medici, il TCA deve concludere che l’assicurato, dal

1.1.2004

è totalmente abile al lavoro.

Infatti i

referti dei due specialisti incaricati dalla Cassa di allestire una perizia sono

entrambi giunti alla conclusione che l’attore, dal punto di vista psichiatrico

è abile al lavoro al 100%.

I due

specialisti sottolineano in particolare la presenza di una lieve sintomatologia

ansiosa con forte tendenza alla somatizzazione che comunque non comporta

un’inabilità lavorativa ed evidenziano come “il paziente dovrebbe essere

messo di fronte alla realtà, ed essere stimolato ad una ripresa dell’attività

lavorativa, altrimenti assistiamo ad un peggioramento progressivo (domanda AI

già in corso) bisogna evitare un decadimento sociale.” (doc. 63, referto

dr. med. __________) e come sia “importante stimolare il paziente ad una

ripresa dell’attività lavorativa a breve termine proprio per evitare di

scivolare in una condizione di cronicità con perdita totale del proprio ruolo

sociale e lavorativo” (doc. 26, referto Dr. essa __________). Il dr. med. __________

afferma in particolare come “esiste una netta discrepanza tra i sintomi

depressivi e le ansie descritte e quello che è percepibile clinicamente.”

Entrambi

concordano circa la possibilità di reintegrare l’interessato nel mondo del

lavoro, in modo da evitare di cronicizzare il suo stato di ansietà.

referto del Dr. med. __________, incaricato dal medico curante di visitare il

paziente, che certifica un’inabilità totale, non può essere preso a base di

questo giudizio.

Infatti,

da una parte dagli atti emerge che lo specialista non ha visionato le perizie

dei medici di fiducia della Cassa e dall’altra risulta assai vago sull’inizio

dell’inabilità lavorativa, affermando, rivolto al Dr. med __________, curante

dell’attore, che “Per l’inizio della medesima (ndr: dell’inabilità

lavorativa) mi rifaccio alle tue considerazioni e alla tua precedente

osservazione.” senza stabilire autonomamente l’inizio dell’inabilità e

facendo capo unicamente alle considerazioni del curante. Inoltre, nel suo

referto del 5 luglio 2004 lo specialista fa riferimento all’incidenza di

fattori culturali, ambientali ed educativi, motivando lo stato patologico

dell’interessato con elementi estranei alla malattia, affermando, tra l’altro, che

il paziente “non mi è sembrato (ndr: dunque non c’è la certezza)

aggravare intenzionalmente le proprie condizioni anche se vi sono aspetti,

che peraltro appaiono legati all’espressione emotiva e peculiare della sua

personalità di base che possano indurre in questa direzione.” (sottolineature

del redattore)

Infine

conclude rilevando che le cure ed eventuali provvedimenti integrativi, ora poco

proponibili, otterrebbero miglior impatto se si “uscisse dallo stallo

attuale del mancato riconoscimento amministrativo della sua sofferenza

interiore e delle sue ripercussioni professionali.” Egli, a differenza dei

due medici fiduciari della Cassa, non si esprime invece sull’esigibilità della

ripresa di un’attività lucrativa.

affermazioni del Dr. __________, il quale asserisce che l’assicurato sarebbe

inabile al lavoro in misura completa nella sua attività di cameriere, non trova

riscontro nelle convincenti ed accurate valutazioni degli altri medici che

hanno visitato il paziente e che hanno stabilito che non vi è alcuna inabilità

lavorativa, perlomeno da gennaio 2004.

I due

medici di fiducia della Cassa appaiono indipendenti nel loro esame della

situazione ed hanno motivato in maniera adeguata il loro parere. Va invece

rammentato che il TFA ha affermato che per quanto concerne i certificati del

medico curante il giudice può ritenere, in base alla generale esperienza della

vita che quest’ultimo in caso di dubbio attesti a favore del paziente (STFA del

27.

dicembre 2001 nella causa P., I 603/01).

tuttavia ancora esaminato se per il periodo 1.7.2003-9.7.2003 e 15.8.2003-25.9.2003

vanno versate prestazioni assicurative (cfr. punti da 5 a 7 della risposta di

causa).

Per

quanto concerne il secondo periodo, i medici specialisti che hanno esaminato

l’interessato durante la degenza presso l’__________ (10.7.2003 – 14.8.2003) alla

dimissione del paziente avevano affermato che “La prognosi lavorativa

si conferma incerta e andrà rivalutata a breve ambulatorialmente (alla

dimissione 100% di inabilità).”

Poiché fino all’ulteriore

ricovero presso la __________ (26.9.2003 – 22.10.2003) non vi sono atti medici

che indicano una possibile ripresa dell’attività lavorativa questo TCA deve

concludere che anche durante quel periodo l’attore era totalmente inabile al

lavoro.

Circa il

periodo 1.7.2003-9.7.2003, non vi sono motivi per non ritenere l’interessato

inabile al lavoro. Infatti, dopo la visita del medico fiduciario del 3 giugno

2003, l’assicurato, verso metà giugno ha avuto una ricaduta che ha necessitato

un ricovero presso una struttura ospedaliera (doc. 27, 28 e 33) dal 10 luglio

2003.

Per cui, ritenuto in particolare il particolareggiato rapporto medico

degli specialisti dell’__________, anche durante i primi 9 giorni di luglio si

giustifica il versamento delle prestazioni.

Infine

per il periodo successivo, fino al 31 dicembre 2004, la Cassa non ha presentato

una domanda riconvenzionale nella sua risposta, per cui, ha implicitamente

rinunciato a chiedere la restituzione delle prestazioni versate dal 23.10.2003

al 31.12.2003. Del resto, i medici del __________, alla dimissione del paziente

hanno ritenuto lo stesso inabile al 100% e il Dr. __________, medico fiduciario

della Cassa lo ha ritenuto abile da subito (16 dicembre 2003), senza

pronunciarsi sullo stato anteriore. Non vi sono pertanto elementi che possano

indurre questo Tribunale a ritenere l’assicurato abile al 100% nel periodo

precedente in assenza di riscontri medici oggettivi. Tuttavia, vista la perizia

del Dr. __________ dall’importo complessivo delle indennità ancora dovute

dovranno essere dedotte le prestazioni versate dal 16.12.2003 al 31.12.2003.

conclusione la petizione va parzialmente accolta nel senso che all’assicurato

vanno assegnate le indennità anche per i periodi 1.7.2003-9.7.2003 e 15.8.2003

– 25.9.2003, dedotte le indennità versate dal 16.12.2003 al 31.12.2003.

Per il

resto la petizione va respinta.

2.11

Infine,

l'attore richiede le ripetibili.

regola, le ripetibili sono assegnate al ricorrente vincente in causa e

rappresentato da un'organizzazione sindacale (DTF 122 V 278; STFA non

pubblicata dell'8 luglio 1997 nella causa D., I 73/96 e STFA non pubblicata del

13.

gennaio 2000 nella causa K.K., U 284/99 circa il diritto a ripetibili della

persona cognita in materia) anche in assenza di una esplicita richiesta (DTF

118.

V 139).

proposito, il Tribunale Federale delle Assicurazioni, nella sentenza pubblicata

in DTF 126 V 11, ha avuto occasione di ricordare che:

Dans un arrêt du 12 juillet 1996 (ATF 122 V 278),

le Tribunal fédéral des assurances a changé sa jurisprudence en matière de

droit aux dépens. Il a jugé qu'une partie représentée par l'Association suisse

des invalides (ASI) et qui obtient gain de cause a droit à une indemnité de

dépens, tant pour la procédure de recours fédérale (ATF 122 V 280 consid. 3e/aa)

que pour la procédure cantonale (VSI 1997 p. 36 consid. 5). A cette occasion,

la Cour de céans a laissé indécis le point de savoir si cette réglementation

est applicable lorsque d'autres organismes offrent une représentation qualifiée

aux assurés (ATF 122 V 280 consid. 3e/bb).

Selon la jurisprudence, peuvent également prétendre

des dépens les assurés qui sont représentés par le Service juridique de la

Fédération suisse pour l'intégration des handicapés (SVR 1997 IV n° 110 p.

341), Pro infirmis (arrêt non publié K du 30 avril 1998), l'Union Helvetia

(arrêt non publié B. du 3 février 1995), le Syndicat industrie et bâtiment

(arrêt non publié S. du 18 octobre 1982), un médecin (consid. 7 non publié de

l'arrêt ATF 122 V 230), la rédaction du Schweizerischer Beobachter (arrêt non

publié H. du 15 février 1999), le Patronato INCA (arrêt non publié G. du 19

novembre 1998), CARITAS (arrêt non publié P. du 28 mai 1998), diverses

communautés de travail de malades et d'invalides (consid. 4 non publié dans

Praxis 1998 n° 59 p. 374; arrêts non publiés S. du 28 novembre 1989 et H. du 7

mars 1986), l'avocat d'une assurance de protection juridique (arrêt non publié

H. du 27 janvier 1992), le Centro Consulenze (arrêt non publié F. du 6 avril

1990) et l'association Schweizerische Multiple Sklerose (arrêt non publié S. du

3.

février 1999)."

In applicazione della giurisprudenza citata e visto l'esito della

procedura la Cassa verserà all'assicurato, rappresentato da __________,

ripetibili parziali.

2.12

Secondo

l'art. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente

all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti

disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione.

Con

lettera del 14 agosto 2003 l'UFAP ha rammentato al TCA l'obbligo di trasmettere

tutte le sentenze inerenti il diritto privato emesse, precisando che l'ufficio

federale delle assicurazioni private non ha la facoltà di ricorrere contro le

stesse.

Alla luce

della LSA e dello scritto dell'UFAP, s'impone la notifica anche della presente

sentenza all'autorità di sorveglianza.

2.13

L'art. 43 della Legge federale sull'organizzazione

giudiziaria (OG) prevede il ricorso per riforma al Tribunale federale per

violazione del diritto federale. L'OG contempla in particolare la possibilità

di adire il Tribunale Federale contro giudizi cantonali (art. 48 OG) in

procedure di carattere non pecuniario in ambiti specifici (art. 44 OG).

Rispettivamente è ammissibile il ricorso per riforma in procedure pecuniarie in

specifici ambiti del diritto senza riguardo al valore pecuniario (art. 45 OG).

L'art. 46 OG precisa che

Nelle cause civili per altri diritti di carattere

pecuniario, il ricorso per riforma è ammissibile solo quando, secondo le

conclusioni delle parti, il valore litigioso davanti all'ultima giurisdizione

cantonale raggiungeva ancora 8'000 franchi almeno."

In concreto, la cassa deve versare fr. 113 al giorno per ogni

inabilità lavorativa del 100%. In concreto pertanto, considerato che

l’assicurato chiedeva il versamento delle prestazioni anche dal 1.1.2004, a

mente del TCA, i presupposti per un ricorso al TF sono dati.

Per cui il presente giudizio è impugnabile mediante ricorso per

riforma al Tribunale Federale di Losanna.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- La

petizione è parzialmente accolta.

CV 1 è

condannata a versare all’attore indennità giornaliere al 100% dal 1.7.2003 al

9.7.2003 e dal 15.8.2003 al 25.9.2003, dedotte quelle versate dal 16.12.2003 al

31.12.2003.

2.- Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

CV 1 verserà a AT 1 fr. 500.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).

3.- Intimazione

alle parti e all'UFAP.

Contro il presente

giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi

degli artt. 43 segg. della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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