36.2004.135

assunzione da parte dell'assicuratore dei costi inerenti interventi ai denti su un paziente sofferente di melanoma maligno sul palato e dei costi di trasferta per esami medici?

10 gennaio 2005Italiano32 min

Source ti.ch

Fatti

i seguenti motivi:

a) il dr. __________, __________ medico del

signor RI 1 ha confermato con certificato medico del 20 settembre 2004 quanto

segue: "... Confermo che il sopraccitato è tuttora nelle mie cure e che

viene seguito regolarmente anche dai diversi specialisti coinvolti nelle

complesse cure del caso. Per questo motivo egli deve recarsi ad intervalli più

o meno regolari anche ad ____________________ __________ per esami speciali

quali la PET (positro emission tomography) non disponibili in Ticino. E’ quindi

ovvio che le relative trasferte siano a carico della Cassa Malati. A riguardo

delle cure dentarie previste dal Dr. __________ medico dentista del paziente

devo precisare che sono stati previsti degli intarsi in ceramica per evitare

qualsiasi metallosi visto che inizialmente l'affezione primaria si era

presentata come tale (tatuaggio di amalgama della gengiva) e che si è poi

rivelata maligna con le conosciute conseguenze. " (doc. Q);

b) il dr. __________ aveva già illustrato il

proprio parere alla Cassa Malati con lettera del 15 ottobre 2003 con la quale

concludeva che "... essendo le cure conservative diretta conseguenza

dell'affezione primaria i rispettivi costi siano quindi a carico della Cassa Malati secondo la

direttrice della sopraccitata OPAS..." (doc. C);

c) l'enucleazione del tumore e la ricostruzione microvascolare

primaria è stata eseguita dal Dr. __________ di __________: appare evidente che

il ricorrente deve continuare a rivolgersi al suo medico ad __________ e

sottoporsi ai relativi esami a __________.

In Ticino non esistono medici specializzati che

possano assumere un simile caso, per cui i costi di trasferta devono essere

presi a carico della Cassa Malati;

d) come indicato dallo stesso dr. __________ al

medico dentista dr. __________ in data 20 gennaio 2004 le cure conservative che

la Cassa Malati non vuole assumere hanno quale scopo la sistemazione della

dentatura restante che "... vista l'assenza del piano quadrante sicuramente

viene sollecitata sul lato sinistro in modo poco fisiologico..." (doc. E).

nesso causale tra il danno subito ai denti e la malattia del ricorrente è

pacifico: ne consegue che la Cassa Malati è tenuta a riconoscere i costi di

intervento e di trasferta.

Giusta

l'art. 31 della LAMal l'assicurazione obbligatoria assume le cure medico-sanitarie

dell'apparato masticolatorio se le affezioni sono causate da una malattia grave

o dei suoi postumi.

L'Ordinanza

sulle prestazioni nell'assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie,

al capitolo 5, cure dentarie, art. 17, ribadisce il principio dell'assunzione

delle cure del sistema masticatorio a dipendenza di malattie mascellari, quali

tumori maligni del viso. Deve in particolare sussistere il presupposto che

l'affezione abbia il valore di malattia e che il trattamento lo rende

necessario suddetta malattia. Dai certificati medici rilasciati dal dr. __________

risulta evidente il nesso causale tra il trattamento necessario sui denti 23,

34, 36 e 25 sul lato sinistro: la relazione è palese per cui le cure devono

essere assunte dall'assicurazione.

necessario, si chiede di sentire (o di richiamare un certificato medico) il

parere del medico che ha operato il ricorrente, dr. __________, __________, e

quello del dr. __________, presso l'Ospedale __________, __________, dal quale

il ricorrente è pure in cura. Subordinatamente si chiede la perizia.

Appare

infine evidente che le spese di trasferta debbano essere pure assunte

dall'Assicurazione, in quanto non esiste per il ricorrente alternativa di

controlli in Ticino; anche in tal senso si chiede subordinatamente il parere

del dr. __________ e del dr. __________." (Doc. I)

1.4. Con

risposta del 4 ottobre 2004 l'assicuratore propone di respingere il ricorso,

affermando:

(…)

Sulla base delle informazioni ricevute, il medico

dentista di fiducia della cassa malati, conclude che il Sig. RI 1 ha perso i denti 13 al 18. II

tumore maligno del lato destro di cui ha sofferto l'assicurato è una malattia grave

ed inevitabile del sistema masticatorio. Le cure dentarie devono pertanto essere prese

a carico secondo l'art. 17c 2 dell'OPre.

Tuttavia il preventivo comprende dei trattamenti sui

denti 23, 34, 36 e 25, tutte dal lato sinistro, che non sono in relazione con

la malattia di cui sopra.

Inoltre l'articolo 32 LAMaI precisa che le prestazioni di

cui agli articoli 25-35 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. Secondo

l'articolo 35 LAMal, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni

ai sensi degli articoli 25-33.

L'articolo

26 OAMaI specifica in quali casi è riconosciuto il contributo alle spese di

trasporto." (Doc. III)

diritto

ordine

2.1.

La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un

Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria

civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti

al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N.,

I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4

febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R.

e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in

RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99;

STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

Nel

merito

2.2. Oggetto

del contendere è l’assunzione dei costi per gli interventi prospettati dal Dr. Med.

__________ ai denti 24, 35 e 36 del ricorrente, nonché delle spese di trasporto

fino a __________, rispettivamente ad __________, per le visite che ha dovuto

effettuare l’assicurato.

2.3. Per

quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che l’art. 25 LAMal,

applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico

dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però

contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono

assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non

altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a

LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31

cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una

malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.

c LAMal.

L'art.

33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in

dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal.

Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33

lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per

ognuna delle fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di

attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art.

17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la

lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art.

18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal)

enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari

che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma

tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in

applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che

l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire

le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina

infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF

129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid.

2).

L'elenco

delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo

(DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347

seg. consid. 3a). Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un

trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa

di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31

cpv. 1 LAMal in relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).

una recente sentenza il TFA ha rammentato che l’art. 19 OPre non si limita a

regolamentare solo gli interventi antecedenti il trattamento della malattia,

bensì garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva)

nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una

delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma (STFA del 15 luglio

2004 nella causa S., inc. K 68/03, destinata a pubblicazione; DTF 124 V 199 consid.

2d).

L’Alta

Corte ha pure affermato che secondo giurisprudenza anche il trattamento

medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1

OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare

l’assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l’affezione

dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 128 V 59, STFA del 15 luglio

2004 nella causa S., inc. K 68/03, destinata a pubblicazione).

2.4. L'art. 17 OPre prevede che l'assicurazione assuma i costi delle cure

dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato

masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie

gravi e non evitabili sono le seguenti:

(…)

a. malattie

dentarie:

1. granuloma

dentario interno idiopatico,

Considerandi

2.

dislocazioni o soprannumero di denti o

germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);

b. malattie

del parodonto (parodontopatie):

1.

parodontite

prepuberale,

2.

parodontite

giovanile progressiva,

3.

effetti

secondari irreversibili dovuti a medicamenti;

c. malattie

dei mascellari e dei tessuti molli:

1.

tumori benigni dei mascellari, della

mucosa e lesioni pseudo-tumorali,

2.

tumori

maligni del viso, dei mascellari e del collo,

3.

osteopatie

dei mascellari,

4.

cisti

(senza legami con elementi dentari),

5.

osteomieliti

dei mascellari;

d. malattie dell'articolazione temporo-mandibolare

e dell'apparato motorio:

1.

artrosi

dell'articolazione temporo-mandibolare,

2.

anchilosi,

3.

lussazione

del condilo e del disco articolare;

e. malattie

del seno mascellare:

1.

rimozione

di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,

2.

fistola

oro-antrale;

f. disgrazie che provocano affezioni

considerate come malattie, quali:

1.

sindrome

dell'apnea del sonno,

2.

turbe

gravi di deglutizione,

3.

asimmetrie

cranio-facciali gravi."

2.5

L’art.

18.

OPre da parte sua dispone che:

L’assicurazione assume i costi delle cure

dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e

necessarie al trattamento dell’affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):

" a. malattie del sistema

sanguigno:

1.

neutropenia, agranulocitosi,

2.

anemia aplastica grave,

3.

leucemie,

4.

sindromi mielodisplastiche (SMD),

5.

diatesi emorragiche.

6.

sindrome pre-leucemica,

7.

granulocitopenia cronica,

8.

sindrome del «lazy-leucocyte»,

9.

diatesi emorragiche;

b. malattie del metabolismo:

1.

acromegalia,

2.

iperparatiroidismo,

3.

ipoparatiroidismo idiopatico,

4.

ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una

resistenza alla

vitamina D);

c. altre malattie:

1.

poliartrite cronica con lesione ai mascellari,

2.

morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,

3.

artrite psoriatica con lesione ai mascellari,

4.

sindrome di Papillon-Lefèvre,

5.

sclerodermia,

6.

AIDS,

7.

psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della

funzione

masticatoria;

d. malattie delle ghiandole salivari"

Con

l'ordinanza del 2 luglio 2002 è stato introdotto il cpv. 2 secondo il quale le

spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto previa

garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo del medico di

fiducia.

L’elenco

come detto è esaustivo. Per cui la Cassa è tenuta ad assumersi i costi

dell'intervento unicamente se l'assicurato soffre di una delle patologie

elencate (cfr. STFA del 15 luglio 2004 nella causa S., inc. K 68/03 consid.

2.

; DTF 129 V 83 consid. 1.3).

2.6

Secondo

l'art. 19 OPre, nel nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 1999, l’assicuratore

deve assumere i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure

mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal) in caso di:

" a. sostituzione delle valvole

cardiache, impianto di protesi vascolari

o di shunt del cranio;

b. interventi che necessitano di un trattamento immunosoppressore

a vita;

c. radioterapia o chemioterapia di una patologia

maligna;

d. endocardite."

2.7

Per

quanto concerne il caso di specie, come visto in precedenza (cfr. consid. 1.1),

l'insorgente ha chiesto l'assunzione dei costi di un intervento ai denti prospettato

dal Dr. med. dent. __________, medico dentista.

TCA ha interpellato il dentista curante. Alle domande poste dal Tribunale lo

specialista, dopo aver rammentato di conoscere “il sig. RI 1, quale

paziente, in cura dagli anni __________, in seguito dal 25.08.03 in trattamento

conservativo per i denti 25 e 36”, ha risposto negativamente alla questione

a sapere se le cure prospettate con il preventivo del 16 febbraio 2004 fossero

necessarie per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche

contemplate nell’art. 19 OPre o sono attinenti a malattie gravi sistemiche o ai

loro postumi e necessarie al trattamento dell’affezione contemplate nell’art. 18

OPre (doc. V e VII).

Alla

questione di sapere se “le cure previste nel preventivo del 16 febbraio 2004

sono da effettuare a causa di un danno ai denti (a) provocato direttamente

dalla malattia di cui è affetto RI 1 (melanoma maligno con ulcerazione in materiale

bioptico della regione gengivale) e/o (b) provocato direttamente dalle

cure instaurate per il trattamento di tale malattia?” (doc. V), il curante

ha affermato che “i denti da trattare sono i seguenti: 24,25, 35, 36 di cui

sono danneggiati il 25 per frattura e il 36 per carie.” e che “per

quanto riguarda il dente cariato 36 non c’è nesso diretto con la malattia.”

(doc. VII)

Circa

il 24 e il 35, il medico rileva che “il paziente desidera eliminare

l’amalgama.” (doc. VII)

curante, chiamato a presentare osservazioni in merito al parere del dentista

fiduciario della cassa, afferma inoltre:

" La cura definitiva del dente 25 è presa a carico

dall’assicurazione malattia.

Per la sostituzione delle altre otturazioni ho proposto la confezione

di tre intarsi in ceramica per i seguenti motivi:

il paziente

rifiuta otturazioni in amalgama

il paziente

rifiuta otturazioni in oro

otturazioni alternative sono in composito oppure in ceramica.

Le otturazioni in composito su denti posteriori e superfici estese sono

sicuramente più economiche, ma meno resistenti degli intarsi in ceramica.

Per tale motivo ho proposto questi ultimi, quale migliore soluzione.

6.

Faccio presente che, il rifiuto del paziente di accettare

otturazioni in metallo e specialmente in amalgama, è comprensibilmente dovuto

al timore di avere ancora possibili inclusioni di resti metallici o tatuaggi

nei tessuti molli. Queste inclusioni e/o tatuaggi possono assomigliare molto ad

un melanoma, di cui il paziente ha avuto esperienza diretta (v. rapporto del Prof.

Dr. __________ 02.09.04)." (doc. VII)

rilevato che l’insorgente, pendente causa ha prodotto ulteriore documentazione

medica.

14.

settembre 2004 il Dr. Med. __________, __________ dell’__________, ha in

particolare affermato che “il paziente è stato sottoposto nel gennaio 2003

ad una resezione parziale della mascella destra per un melanoma maligno. Una

ricostruzione finora non ha potuto essere effettuata a causa dell’insorgenza

della recidiva tumorale di cui sopra, che ha dovuto essere trattata con

chemioterapia fino a luglio di quest’anno. Ora si vuole che i problemi dentari

lamentati dal paziente siano consecutivi al trattamento chirurgico di cui

sopra, a sua volta dettato dalla presenza di una neoplasia maligna. Non si

tratta quindi di cure dentarie abituali o preventive, ma invece di una chiara

conseguenza medica della patologia di cui soffre il paziente.” (doc. T1)

dott. med. __________, FMH medicina interna e medicina manuale, il 22 ottobre

2004.

ha certificato che il paziente soffre di “melanoma mascellare dx, stato

dopo chemioterapia con Cistaplino, Vinblastina e Dacarbazina e stato dopo neck dissection

I-IV”. Egli afferma che “in base a queste patologie, all’intervento

effettuato in data di gennaio 2003 e soprattutto a causa della chemioterapia,

il paziente, attualmente, presenta uno stato di carie progressiva. Per questo

necessita di stucchi ai denti.” (doc. T2)

Malgrado

le affermazioni dei due specialisti va ribadito che nel caso di specie oggetto

del contendere sono unicamente gli interventi ai denti 24, 35 e 36 (per il 25

la Cassa ha già dato il suo consenso all’assunzione dei costi), tutti sulla

parte sinistra del viso (cfr. parere medico fiduciario, doc. 9). Eventuali

ulteriori trattamenti, in particolare ricostruttivi, sulla parte destra della

mascella, non sono, in concreto, litigiosi.

Per

quanto concerne la carie presente sul dente 36 il dr. med. dent. __________,

curante dell’insorgente, afferma che non vi è nessun nesso diretto con la

malattia e, viste le domande poste dal TCA (doc. V), neppure con le cure

instaurate per il trattamento della malattia (cfr. doc. V e VII, domanda e

risposta 4).

Per

cui, accertato che il parere del medico operante concorda con quello del medico

fiduciario, i costi dell’intervento sul dente 36 non sono a carico

dell’assicuratore, non essendoci alcun nesso con la grave malattia di cui è

affetto l’insorgente e con le cure istaurate.

Circa

i denti 24 e 35 il dr. med. __________ ha affermato che “il paziente desidera

eliminare l’amalgama”. (doc. VII, sottolineatura del redattore)

Ciò

significa che l’intervento è stato fatto su richiesta dell’assicurato. Del

resto in sede di osservazioni l’interessato non ha smentito le risposte del

curante (doc. X).

Con

scritto 6 dicembre 2004 il TCA ha nuovamente interpellato il dr. dent. __________,

chiedendogli se “Gli interventi ai denti 24 e 35 vanno effettuati perché i

denti sono danneggiati, si sono fratturati, hanno perso l’amalgama o perché il

paziente ha chiesto di eliminare l’amalgama e sostituirla con altri tipi di

otturazione?”, il medico ha affermato che “i denti 24 e 35 non sono

attualmente danneggiati. Il paziente desidera eliminare l’amalgama per i motivi

precedentemente espressi.” (doc. XIII).

dr. med. __________ in data 20 settembre 2004 ha rilevato che “a riguardo

delle cure dentarie previste dal Dott. __________ medico dentista del paziente

devo precisare che sono stati previsti degli intarsi in ceramica per evitare

qualsiasi metallosi visto che inizialmente l’affezione primaria si era

presentata come tale (tatuaggio di amalgama alla gengiva) che si è poi

rilevata maligna con le conosciute conseguenze.” (doc. Q) Ciò conferma che

il ricorrente voleva eliminare, comprensibilmente, gli stucchi che avevano

contribuito a provocare la grave malattia di cui è affetto.

Alla

luce delle risposte fornite dal dentista e degli atti di causa emerge che anche

gli interventi ai denti 24 e 35 non sono in connessione con la grave malattia

di cui è affetto il ricorrente, bensì sono dovuti a richieste dello stesso

paziente nei confronti del medico-dentista e non vanno pertanto assunti

dall’assicurazione contro le malattie.

Rettamente

la Cassa ha pertanto rifiutato di assumersi i costi dei trattamenti ai denti

24, 35 e 36.

Ciò,

occorre ribadirlo, non concerne in alcun modo altri interventi su altri denti

che saranno, semmai, oggetto di altre decisioni da parte dell’assicuratore in

caso di disaccordo.

2.8

Per

quanto concerne le spese di trasporto va evidenziato che giusta l'art. 25

cpv. 2 LAMal, le prestazioni comprendono, in particolare, gli esami, le terapie

e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale,

parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e

da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica

(lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e

terapeutici prescritti dal medico (lett. b) nonché la degenza nel reparto

comune di un ospedale (lett. e). Fra le altre prestazioni, per il cpv. 2 lett.

g dell'art. 25 LAMal, le casse sono tenute ad accordare un contributo alle

spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio.

Nel

Messaggio del 6 novembre 1991 relativo alla revisione dell'assicurazione

malattia (FF 1992 I pag. 124), il Consiglio federale rilevava quanto segue:

lettera f

Sempre nell'ottica di un'assicurazione con un catalogo delle

prestazioni uniforme, assicurazione che interverrà sussidiariamente in caso

d'infortunio, introduciamo la presa a carico di costi di trasporto d'urgenza e

di salvataggio mediante un contributo a queste spese che il Consiglio federale

dovrà stabilire (cfr. art. 27 cpv. 2). Diverse possibilità possono essere prese

in considerazione (segnatamente contributo-limite annuale, contributo degressivo).

L'introduzione di detta prestazione è stata contestata nel corso della

procedura di consultazione. Ci limitiamo pertanto a prevedere un contributo

alle spese, e non l'assunzione integrale delle stesse, come previsto nel

progetto Schoch. Questa copertura ci sembra tuttavia giustificata tanto in caso

di malattia quanto a titolo sussidiario in caso d'infortunio."

Per

l'art. 33 OAMal, sentita la commissione, il dipartimento designa il contributo

alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'articolo 25 capoverso 2

lettera g della legge; i trasporti da un ospedale all'altro, necessari dal

profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero.

Giusta

l'art. 56 OAMal chiunque è autorizzato in virtù del diritto cantonale e stipula

con un assicuratore malattie un contratto d'esecuzione di trasporti o di

salvataggi, può esercitare a carico di questo assicuratore.

Gli

art. 26 e 27 OPre prevedono:

l'assicurazione assume il 50% delle

spese per trasporti indicati dal

profilo

medico al fine della

somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo e che

il paziente ha il diritto di

scegliere,

se il suo stato di salute non gli consente di utilizzare un altro mezzo di

trasporto pubblico o privato. II contributo massimo è di fr. 500.- per anno

civile.” (art. 26 cpv. 1, sottolineature del redattore)

“Il

trasporto dev'essere effettuato tramite un mezzo corrispondente alle esigenze

mediche del caso." (art. 26 cpv. 2)

“Per

salvataggi in Svizzera, l'assicurazione assume il 50 per cento delle relative

spese. Il contributo massimo è di 5000 franchi per anno civile.” (art. 27)

TFA, in una sentenza del 26 settembre 2001, pubblicata in SVR 2002 KV nr. 25

pag. 89, si è chinato sulla questione a sapere se l'intervento di un'ambulanza

e del medico, chiamati da un'assicurata che aveva scoperto il marito, privo di

conoscenza, in un bosco, era da considerare un trasporto ai sensi dell'art. 26

OPre. L'Alta Corte ha affermato che l'assicurazione malattia deve assumere i

costi di trasporto se esso è avvenuto in relazione a prestazioni di cura; se

queste sono state in seguito effettivamente eseguite non è rilevante per

l'obbligo di assunzione dei costi. I giudici federali hanno affermato:

" 3a) En l'espèce, l'état de santé de l'assuré, à la

suite de son malaise soudain, ne pouvait pas laisser de doute sur la nécessité

d'une intervention d'urgence, proche par ailleurs d'un sauvetage au sens de

l'art. 27 OPAS. Il n'est pas contesté que, dans ce sens, au moment où il a été

requis, le transport par ambulance se justifiait, voire s'imposait médicalement

pour permettre la dispensation des soins nécessaires par les médecins et le

personnel hospitalier. De même est-il constant qu'au moment où il a été fait

appel à l'ambulance, Z était en vie, inconscient ou à demi-conscient.

b) Cette situation se distingue ainsi, aussi bien d'une des hypothèses

visées par la prise de position de l'OFAS du 13 septembre 1999, soit l'appel à

une ambulance sans qu'une mesure médicale ou le transport du malade ne s'impose

en définitive et du cas, évoqué par l'OFAS dans ses observations, où la

personne à transporter est déjà décédée au moment de l'appel.

c) En réalité, ce qui importe c'est que le transport soit requis - et

nécessaire - en vue de dispenser des soins, et non pas que les soins aient été

effectivement dispensés par la suite. En effet, si une telle exigence était

posée, le risque découlant du décès susceptible de survenir jusqu'au moment du

transport effectif, pendant le transport ou après le transport et jusqu'à la

dispensation des premiers soins demeurerait, sans justification, à la charge de

l'assuré. Or, de par leur nature, ces frais de transport commencent à courir

dès leur mise en oeuvre et non dès la prise en charge de la personne malade ou

accidentée. C'est pour ce motif que pour juger de la nécessité de ce moyen et

de sa justification, il convient de se placer au moment où il a été fait appel

à l'entreprise de transport (cf. dans ce sens en matière de sauvetage Gebhard Eugster,

Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 148 sv., en particulier n. 151 au sujet de l'appréciation ex ante

de la menace grave pour la santé ou pour la vie). Le jugement entrepris est dès lors conforme au

droit fédéral."

Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht,

pag. 76 n. 149, afferma come:

" Das KVG kennt bei den medizinisch notwendigen

Transportkosten keine volle Kostendeckung, sondern beschränkt sich auf einen

Beitrag (art. 25 Abs. 2 lit. g KVG; Art. 26 Abs. 1 und 2 KLV). Die Leistungen

werden nicht nur bei Krankheit, sondern auch bei Unfall erbracht. Anspruch auf

Transportkostenbeiträge hat die versicherte Person, die zum Zwecke der

Durchführung diagnostischer oder therapeutischen Massnahmen zu einem

Leistungserbringer gebracht werden muss, ohne sich indessen in der Notlage

einer Rettungssituation zu befinden.

Welche Leistungstatbestände unter Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG fallen, ist noch wenig geklärt und wird

teilweise kontrovers diskutiert. Art. 26 Abs. 1 KLV ist nach unserem Standpunkt

dahin zu verstehen, dass kein Leistungsanspruch besteht, wenn sich der

Patient trotz Krankheit zumutbarerweise mit einem öffentlichen Verkehrsmittel

in einem Taxi oder von Angehörigen im Privatauto transportieren lassen kann.

Der Verordnungsgeber erachtet die damit verbundenen Kosten als

Aufwendungen des allgemeinen Haushalts, die im Rahmen der

Schadenminderungspflicht als zumutbare Selbstkosten gelten. Ein Leistungsanspruch

entsteht erst mit dem objektiv begründeten Bedarf eines Sanitätsfahrzeuges mit

speziellen Ausstattungen oder Begleitdiensten, die den medizinischen

Anforderungen des Falles entsprechen.

Art. 26 Abs. 1 KLV schliesst wohl dem Wortlaute nach, nicht aber nach

der ratio legis, Rücktransporte vom

Leistungserbringer zum Wohn- oder Aufenthaltsort der versicherten Person aus;

auch Rücktransporte können i.S.v. Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG medizinisch notwendig und damit

Pflichtleistung sein.

Der Gesetzgeber wollte ferner Beiträge nicht nur bei Notfällen,

sondern bei allen medizinisch notwendigen Transporten vorsehen. Mit dem Begriff

der Transportkosten ist schliesslich die Vorstellung verbunden, dass der

Patient zum Leistungserbringer gebracht oder dorthin begleitet werden muss.

Daher besteht kein Anspruch auf Transportkostenbeiträge, wenn sich eine Person

selbständig, aus eigenen Kräften und ohne die Notwendigkeit der Inanspruchnahme

von Spezialfahrzeugen zu einem Leistungserbringer begeben kann."

(sottolineature del

redattore)

2.9

Nel

caso di specie l’insorgente chiede l’assunzione dei costi di trasporto con

l’auto privata per trasferirsi a __________ e ad __________ dove è stato

sottoposto a delle visite mediche.

Con

scritto del 10 marzo 2004 l’interessato ha affermato:

" Inoltre chiedo un rimborso spese per i continui

viaggi effettuati con la vettura privata da __________ a __________ e __________.

In seguito le date delle visite operazioni e PET:

visite eseguite a __________ e __________:

14.01.03

visita __________

17.01.03

visita __________

19.01.03

ricovero fino inizi febbraio __________

07.02.03

visita __________

12.08.03

visita a __________ più __________

15.12.03

visita __________ 16.02.04 visita __________ più __________

26.02.04

ricovero fino 02.03.04 __________

18.03.04

visita __________." (Doc. H)

Nel

caso concreto il ricorrente ha utilizzato, per le sue trasferte a __________ ed

__________, l'automobile privata. L’insorgente ha pure allegato 2 biglietti

intitolati “conferma prezzo” e recanti le tariffe in treno verso le due città

svizzere.

Alla

luce della dottrina citata e della STCA del 2 giugno 2003 nella causa M. (inc.

36.2003

), dove il TCA ha confermato le conclusioni cui è giunto Eugster,

secondo il quale i trasporti sono a carico della LAMal solo se non è possibile spostarsi

tramite veicoli pubblici o privati, le spese di trasporto quali quelle

sostenute dal ricorrente nel caso di specie, non rientrano nelle spese di

trasporto poste obbligatoriamente a carico della LAMal, indipendentemente dalla

necessità delle cure, non messa in discussione peraltro nemmeno dalla Cassa.

Infatti

l'assicurazione assume il 50% (ma al massimo fr. 500.-- all’anno) delle spese

per trasporti che sono indicati dal profilo medico e solo se lo stato di salute

del paziente non consente di utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o

privato. Ciò deriva dal principio – comune a tutti i campi delle assicurazioni

sociali – secondo cui l’assicurato è tenuto all’obbligo di ridurre le

conseguenze economiche negative del danno alla salute.

Nel

caso di specie l’interessato non fa valere motivi per i quali sarebbe stato

necessario un trasporto tramite ambulanza o un altro mezzo di trasporto “sanitario”.

solo fatto di doversi recare fuori dalla propria zona di residenza per

effettuare controlli specialistici non è un motivo per far assumere i costi del

viaggio dall’assicurazione sociale.

Anche

su questo punto il ricorso deve pertanto essere respinto.

2.10

L’interessato,

nel proprio ricorso, chiede l’assunzione di alcune prove, tra le quali i pareri

del medico che lo ha operato, il Dr. __________ di __________, del dr. __________

presso l’Ospedale __________ di __________ ed eventualmente una perizia (cfr.

doc. I).

Nel

caso concreto agli atti sono state acquisite informazioni dettagliate presso il

Dr. med. dent. __________ e sono consegnati certificati medici necessari

all’evasione del ricorso.

Nel

corso d’istruttoria al Dr. med. dent. __________ sono state poste precise e

specifiche domande cui il professionista ha risposto e sulle quali le parti

hanno potuto prendere posizione. Del resto, le considerazioni di quest’ultimo

sono rimaste incontestate. Il materiale probatorio acquisito appare dettagliato

e completo e la fattispecie chiarita in maniera sufficiente. Una perizia,

audizioni testimoniali o l’assunzione di altre prove non porterebbero nessun

elemento di novità per la valutazione della fattispecie circa la presa a carico

degli interventi ai denti.

Anche

per quanto concerne il rimborso delle spese di trasporto, l’audizione di testi

o l’assunzione di ulteriori prove si rivela superflua. Infatti, la risoluzione

di questo problema è essenzialmente giuridica e un parere dei medici citati dal

ricorrente non avrebbe alcuna influenza sull’esito della causa.

Conformemente alla costante

giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca

l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle

prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere

considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero

modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento

anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung,

pag. 212 n. 450, KOlZ/HÄNER, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des

Bundes, 2a ed., pag. 39 n. 111 e pag. 117 n. 320; GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege,

2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA del 5 giugno 2003 nella causa V.C. e R.G., H

268/01 e 269/01; STFA del 13 maggio 2003 nella causa T.T.C. SA, H 218/01; DTF

122.

II 469 consid. 4a; DTF 122 III 223 consid. 3c, DTF

120.

Ib 229 consid. 2b; DTF 119 V 344 consid. 3c e

riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto

di essere sentito (SVR 2001 IV n. 10 pag. 28 consid. 2b; riguardo al previgente

art. 4 vCost. fed, ora art. 29 cpv. 2 Cost. fed.: DTF 124 V 94 consid. 4b; DTF

122.

V 162 consid. 1d; DTF 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

In concreto,

considerato come la presente causa abbia potuto essere decisa sulla scorta

degli atti acquisiti da questo TCA, che appaiono chiari e ancora non contestati

nel loro contenuto, lo stesso rinuncia all'assunzione di ulteriori prove.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il

ricorso é respinto.

2.- Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3.- Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Gianluca

Menghetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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