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19 maggio 2005Italiano55 min

Source ti.ch

Fatti

I documenti prodotti congiuntamente all'atto di

petizione giustificano sufficientemente quanto richiesto dalla parte attrice.

Si noti d'altra parte che si chiede, in primo

luogo, che vengano accertati i doveri della convenuta verso l'attrice, sulla

base di una specifica copertura assicurativa. Soltanto in secondo luogo si sono

quantificati gli importi delle prestazioni che la CV 1 dovrebbe corrispondere,

i quali sono in principio corretti e giustificati: tali importi potranno essere

in seguito verificati e/o modificati a dipendenza di altre prestazioni versate

da altri enti assicurativi, come prassi in simili casi.

Dice bene la controparte che, in fase precedente,

si potevano soltanto presumere determinate future situazioni: a quel momento

(doc. DD di data 7.7.03, doc. GG di data 22.8.03) si indicava che almeno, ma

non soltanto, fino al 727. giorno di incapacità l'assicurata avrebbe ottenuto

prestazioni.

La controparte cerca di mischiare le carte in

tavola: quello che si chiede nella presente vertenza sono delle prestazioni

sulla base dell'assicurazione collettiva e non eventuali prestazioni sulla base

di una possibile assicurazione individuale; nulla deve essere messo in

deduzione: o la copertura collettiva esiste e la CV 1 deve pagare, o, in caso

contrario soltanto, un'assicurazione individuale potrà eventualmente

intervenire (v. più sotto).

ad 2

Circa quanto prevede e impone alla CV 1,

l'accordo __________, si rinvia alla petizione, in particolare ai punti 4 e 5

della stessa.

La CV 1 interpreta erroneamente detto accordo,

sostenendo che l'obbligo di versamento di prestazioni sussiste solo fintanto

che il dipendente è impiegato al 100% presso l'attuale datore di lavoro.

L'accordo __________ prevede invece chiaramente,

all'art. 4 cpv. 2, che soltanto al momento del passaggio

dell'assicurazione (e soltanto in tale frangente!) dal vecchio al nuovo ente

assicurativo, i sinistri in corso passano al nuovo assicuratore soltanto se il

dipendente è a quel momento impiegato al 100%.

Per il resto la CV 1 è tenuta a versare le

prestazioni alle stesse condizioni cui era tenuta la __________, quindi anche

oltre i 727 giorni di indennità giornaliera completa.

Soltanto in questa sede giudiziaria la CV 1 viene

a contestare l'impiego al 100% dell'assicurata, fatto mai contestato da nessuno

in precedenza: un atteggiamento che dev'essere se non altro stigmatizzato

Tanto più che agli atti ci sono numerosi

documenti in cui è attestato tale impiego al 100%, primo fra tutti il

questionario per il datore di lavoro, doc. F.

Inoltre, assai subdolamente, la CV 1 produce una

sua lettera 18.6.03 tentando di far credere che alla stessa non si sia dato

seguito!

La tempestiva risposta dell'assicurata, con

completa documentazione, era stata inviata.

Inoltre, in annesso quale ulteriore prova, si

produce copia dell'annuncio infortunio LAINF 28.8.98 con cui è attestato un

impiego del 100% già nel 1998.

Quale prova ulteriore, visto l'atteggiamento di

controparte, si chiede inoltre la produzione dalla __________ quale precedente

assicurazione perdita di salario la produzione della documentazione contabile

da dove risulti quali coperture e quali premi sussistevano per l'assicurata.

ad 3

Contestato integralmente quanto sostiene

controparte.

La copertura cui deve beneficiare l'attrice

riguarda indennità per perdita di guadagno e non prestazioni in ambito LPP.

Quanto "pasticciato" tra CV 1 e datrice

di lavoro non ci riguarda.

Circa il perdurare dell'incapacità lavorativa al

100%, almeno fino al 31.1.2005, produciamo in annesso gli ultimi certificati

medici della Dr. __________ (5).

ad 4

Contestato, in base a quanto precedentemente

espresso.

Per quanto riguarda il passaggio, a titolo

cautelativo, all'assicurazione individuale, si ribadisce quanto precedentemente

sostenuto (v. in particolare mia lettera 24.10.2003, doc.

TT).

La presente procedura giudiziaria può pertanto e

senz'altro continuare.

Per tutti questi motivi, si riconferma pertanto

quanto chiesto in sede di petizione. Con protesta di spese e ripetibili."

(Doc. XV)

1.8. Infine, in

data 24 gennaio 2005 l’assicuratore ha rilevato:

con riferimento all'ordinanza del 14.01.2005,

pervenuta il 17.01.2005, a complemento della risposta di causa, nonché delle

osservazioni del 14.12.2004, comunichiamo quanto segue.

Ad 1 e 2

Si prende atto che l'attrice non esclude che la

pretesa formulata possa dover esser modificata a seguito delle prestazioni già

versate da altri enti assicurativi.

Per il resto, la posizione della CV 1, che

garantisce all'attrice la copertura assicurativa precedentemente assicurata,

conformemente alle condizioni di passaggio in caso di casi pendenti, fissate

dall'accordo __________ (art. 4), ma che sottopone al passaggio

all'assicurazione individuale l'ulteriore diritto a prestazioni assicurative

oltre il 30.04.2003, è corretta e viene mantenuta.

Un obbligo della CV 1 a versare le prestazioni

anche oltre 727 d'indennità giornaliera completa, come preteso dalla controparte,

è certamente escluso.

Ad 3e4

La copertura LPP convenuta non è una prestazione

LPP; trattasi sempre di un'assicurazione per la perdita di guadagno dovuta a

malattia. La sua denominazione è dovuta al fatto che il diritto a prestazioni

cessa, in particolare, con l'assegnazione di una rendita LPP.

Oltre ad un'affiliazione nell'ambito

dell'assicurazione individuale, l'erogazione d'ulteriori prestazioni da parte

della CV 1 dipende dalla giustificabilità dal lato medico del protrarsi

dell'inabilità lavorativa." (Doc. XVII)

1.9. Pendente

causa il TCA ha proceduto a numerosi accertamenti di cui si dirà in seguito.

diritto

ordine

2.1. Secondo

quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal in vigore dal 1° gennaio 2003

(corrispondente al precedente art. 1 cpv. 1 LAMal), l'assicurazione sociale

contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie e l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal

si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni

complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in

particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale

sul contratto d'assicurazione (LCA).

Giusta

l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di

assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal

il 1° gennaio 1996), per le contestazioni relative all'assicurazione

complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono

una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i

fatti e valuta liberamente le prove.

Recentemente

l’Assemblea federale ha approvato la nuova legge federale sulla sorveglianza

delle imprese d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), il cui art. 85 è

simile all’art. 47 LSA attuale. Il termine di referendum è scaduto il 7 aprile

2005.

In ambito

cantonale la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle

assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate

da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal

TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al

TCA.

concreto la causa concerne una vertenza relativa ad un contratto di indennità

giornaliera in caso di malattia retta dalla LCA (cfr. condizioni generali del

contratto) e praticata dalla CV 1, ossia un assicuratore autorizzato

all’esercizio ai sensi della LAMal.

Il TCA è

pertanto competente in merito.

Nel

merito

2.2. Oggetto del

contendere è la questione a sapere se l’assicuratore deve continuare a versare

le prestazioni conformemente a quanto prevedevano le precedenti condizioni

della __________, oppure se l’interessata, per poter beneficiare dell’erogazione

di ulteriori prestazioni, deve accettare l’offerta di libero passaggio

nell’assicurazione individuale della CV 1.

inoltre esaminato a quanto ammontano le indennità da versare.

2.3. Come visto,

dal 1.1.2003 la CV 1 è subentrata alla __________ nell’assicurazione collettiva

d’indennità giornaliera.

passaggio da un assicuratore ad un altro è avvenuto sulla base della “Convention

de libre passage entre __________” di cui fa parte la __________, e “__________,

di cui fa parte CV 1.

Il preambolo della Convenzione prevede che il suo scopo è “de régler

le passage d’une persone assurée individuellement en indemnité journalière

maladie collective dans une autre assurance individuelle du même type ou le

passage d’effectifs d’assurés indemnité journalière maladie collective entre

les assureurs qui ont adhéré à la présente convention (…) Grâce à cette

convention, il s’agit d’éviter des frais administratifs élevés pour les

assureurs ainsi que, de fait de la sélection des risques, des cas insupportables

pour les assurés et les preneurs d’assurance.”

(„Das vorliegende Abkommen bezweckt die Regelung des Ubertritts einer

einzelnen versicherten Person von einer Kollektivkrankentaggeldversicherung in

die andere oder des Ubergangs von Versichertenbeständen in den

Kollektivkrankentaggeldversicherungen zwischen den Versicherern, die diesem

Abkommen beigetreten sind.” (…)

Mit

diesem Abkommen sollen hohe administrative Aufwendungen für die Versicherer und

unzumutbare Härten für die versicherten Personen und Versicherungsnehmer durch

Risikoselektion vermieden werden.“)

L’art. 4 cpv. 2 della Convenzione prevede quanto segue:

Les sinistres en cours passent au nouvel assureur

dès la date du changement d’assurance à concurrence du montant de l’indemnité journalière,

du délai d’attente et de la durée des prestations prévus chez l’assureur

actuel, pour autant que le travailleur soit employé à 100% chez le nouveau,

resp. chez l’employeur actuel. En cas d’engagement dans les limites de la

capacité de travail résiduelle, l’assureur actuel prend en charge le cas de

sinistre en cours."

(“Laufende Schadenfälle gehen ab Datum des Versichererwechsels im

Umfange der beim bisherigen Versicherer vorgesehenen Höhe des Taggelds, der

Wartefrist und der Leistungsdauer zu Lasten des neuen Versicherers, sofern der

Arbeitnehmer beim neuen bzw. bisherigen Arbeitgeber zu 100% angestellt ist. Bei

einer Anstellung im Rahmen der Restarbeitsfähigkeit, übernimmt der bisherige

Versicherer den laufenden Schadenfall.“)

Per

l’art. 52 delle condizioni generali contrattuali (CGC) della __________, „la

copertura di assicurazione cessa con il 30° giorno dopo quello in cui cessa il

diritto di almeno alla metà del salario (lo stesso vale in caso di interruzioni

di lavoro senza diritto al salario). Se gli assicurati accettano un nuovo

impiego prima di questo termine, la copertura di assicurazione cessa già con

l’entrata in servizio al nuovo impiego.”

Per

l’art. 29 CGC per i casi di assicurazione, i quali dopo l’estinzione della

copertura di assicurazione non sono ancora chiusi, la __________ effettua le

sue prestazioni contrattuali anche oltre questa data (prestazione posteriore).

Le CGA

della CV 1 prevedono invece, nel caso in cui l’interessato esce dalla cerchia

degli assicurati, la continuazione delle prestazioni solo in caso di passaggio

nell’assicurazione individuale (art. 3.5 e 13 CGA).

In DTF

127 III 106 il TF ha stabilito che nell’ambito di un’assicurazione collettiva

di indennità giornaliera secondo la LCA, il diritto alle prestazioni non

dipende dall’affiliazione, contrariamente all’assicurazione collettiva

d’indennità giornaliera prevista dagli art. 67 segg. LAMal. Pertanto, in

assenza di clausole convenzionali che limitano o sopprimono il diritto alle

prestazioni al di là del periodo di copertura, l’assicurato che, dopo un

avvenimento che dà diritto alle prestazioni, esce da un’assicurazione

collettiva perché cessa di far parte della cerchia di assicurati definita dal

contratto, può far valere il diritto alle prestazioni anche per le conseguenze

di tale avvenimento prodottesi dopo l’estinzione del rapporto di assicurazione

(consid. 3).

concreto va pertanto esaminato quale delle due CGA va applicata. Infatti, se

trovano applicazione le CGA della __________, la Cassa è tenuta a versare le

prestazioni indipendentemente dal fatto che l’interessata abbia usufruito del

libero passaggio nell’assicurazione individuale. In caso contrario invece, se

si applicano le CGA della CV 1, è necessario che l’attrice abbia chiesto il libero

passaggio.

pertanto innanzitutto interpretata la Convenzione di libero passaggio conclusa

dagli assicuratori.

2.4. Per interpretare

i contratti vanno applicate le regole generali d'interpretazione del diritto

privato (per rinvio dell'art. 100 LCA; STF in RUA XIX n. 55). In particolare, è

necessario fondarsi sulle regole generali derivanti dall'art. 18 CO (DTF 127 III 444 consid. 1b; STF in RUA XVI n. 22).

Un contratto deve essere interpretato ricercando la reale e concorde

volontà delle parti (DTF 126 III 59 consid. 5a; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727;

DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 112 II 253).

Se la

reale e concorde volontà delle parti non può essere stabilita, occorre fondarsi

sulla loro presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede

e la teoria dell'affidamento (DTF 129 III 118 consid. 2.5;

DTF 128 III 419 consid. 2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a; DTF 127 III 444

consid. 1b; DTF 126 III 59 consid. 5b; VIRET, Droit des assurances privées,

Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurigo, pag. 92) e

considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto (DTF 128 III 212 consid. 2b)

aa; DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF 126 III 59 consid. 5b; DTF 123 III 16

consid. 4b; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF

112 II 253).

Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, ai termini

utilizzati nel contratto (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 116 II 189, JdT

1990 I 612; DTF 115 II 268, SJ 1992 623 citate in: CARRON, La loi fédérale sur

le contrat d’assurance, Friburgo 1997, n. 209 pag. 72),

Tuttavia,

la parola non deve essere snaturata dal suo reale senso al punto di designare

una cosa completamente diversa (DTF 64 II 387). Ma se le parti hanno

concordemente voluto dare ad un'espressione un'accezione diversa dal suo senso

abituale, non v'è dunque ambiguità che giustifichi un'interpretazione

svantaggiosa per l'assicurato (STF in SJ 1996 pag. 623).

L’interpretazione

di una clausola contrattuale deve fondarsi pure sui motivi che hanno portato

alla conclusione del contratto e alla stipulazione della clausola di cui si

impone l’interpretazione (ROELLI/KELLER, Kommentar zum BG über den

Versicherungs vertrag, 1968, pag. 459, pagg. 462-463).

Il testo

chiaro di una clausola non esclude a priori un'interpretazione (DTF 127 III 44

consid. 1b). Bisogna esaminare se ci sono dei motivi per ritenere che una

clausola debba essere compresa diversamente dal suo senso letterale (DTF 128

III 212 consid. 2b)bb).

Non vi

sono comunque i presupposti per scostarsi dal senso letterale di un testo

adottato dalle parti quando non vi sono ragioni serie per ritenere che esso non

corrisponda alla loro volontà (DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF 128 III 265

consid. 3a).

2.5. In concreto

occorre quindi ricercare il senso della Convenzione di libero passaggio.

Come

visto, scopo della Convenzione è quello di evitare che, in virtù della

selezione dei rischi, nel caso di cessazione di copertura assicurativa, vi

siano assicurati o prenditori di assicurazione che si ritrovino in difficoltà

nel trovare una nuova copertura assicurativa.

Per

questo motivo, in caso di sinistro in corso, come in concreto, il nuovo

assicuratore deve erogare le indennità giornaliere a concorrenza del medesimo

importo, dello stesso termine d’attesa e della stessa durata delle prestazioni

del vecchio assicuratore, “pour autant que le travailleur soit employé à

100% chez le nouveau, resp. chez l’employeur actuel.” (“sofern der Arbeitnehmer beim neuen bzw. bisherigen Arbeitgeber zu

100% angestellt ist.”).

Mentre la Cassa

ritiene di non dover erogare le prestazioni secondo quanto prevedono le

condizioni della __________, poiché l’assicurata nel frattempo è senza lavoro,

l’interessata rileva da parte sua che al momento del passaggio da un

assicuratore all’altro, essa lavorava, avendo ricevuto la lettera di disdetta a

fine gennaio 2003.

Dagli

atti emerge che “die Ubertrittsbedingungen bei laufenden Schadenfällen

wurden präzisiert. So wurde z.B. neu festgehalten, dass laufende Schadenfälle

nicht vom neuen Versicherer zu übernehmen sind, wenn eine versicherte Person

nur im Rahmen ihrer Restarbeitsfähigkeit bei einem neuen Arbeitgeber abgestellt

wird.“ Lo scopo della convenzione di libero passaggio tra gli assicuratori è

quello di : “in der Vereinbarungen wird insbesondere festgehalten, dass

laufende Schadenfälle grundsätzlich auf den neuen Versicherer übergehen. Der

neue Versicherer muss bei der Offenstellung somit die laufenden Schadenfälle

einkalkulieren. Mit dieser Massnahme kann weitgeltend verhindert werden, dass

ein Versicherungsnehmer Sanierungsmassnahmen unterläuft, indem er einen neuen

Vertrag bei einem Mitbewerber abschliesst.“ (doc. Q).

Alla luce delle

affermazioni dei rappresentanti degli assicuratori emerge che scopo della

convenzione di libero passaggio è quello di evitare all’assicurato di perdere i

diritti di cui beneficiava precedentemente unicamente a causa del cambiamento

dell’assicuratore. L’unica condizione prevista è che l’assicurato sia occupato

al 100%. Questa condizione, a non averne dubbio, deve essere realizzata solo al

momento del passaggio da un assicuratore all’altro, e non successivamente. Altrimenti

il lavoratore sarebbe penalizzato. Infatti, potendo essere licenziato dopo il

termine del periodo di protezione, l’art. 4 cpv. 2 verrebbe svuotato del suo

scopo.

In concreto la Cassa, nel

corso di causa, ha messo in dubbio più volte il grado di occupazione

dell’assicurata.

Il TCA ha interpellato il

datore di lavoro dell’assicurata, il quale ha affermato che l’interessata è

stata alle sue dipendenze fino al 30.04.2003, “prima dell’infortunio il

grado di occupazione era del 100%, la riduzione c’è stata dal 24.8.1998 al 50%

data dell’infortunio. E dal 30.4.2001 al 100% d’inabilità lavorativa.” Ha

poi trasmesso le dichiarazioni di salario AVS del 2000 e 2001, da cui risulta

un importo di fr. 18'900 per il primo anno e di fr. 6'300 per il secondo (doc.

XXV).

Per cui l’assicurata era

alle dipendenze della fisioterapista al 100% ed ha ridotto la sua attività al

50% poiché per la medesima percentuale si trovava in infortunio.

Successivamente, dal 30 aprile 2001 è in malattia al 100%.

Poiché l’assicurata è

stata assunta al 100% ed ha ridotto l’attività a causa dell’infortunio prima e

della malattia poi e visto che l’assicurata non era impiegata nell’ambito della

capacità residua, il passaggio dal precedente assicuratore a quello attuale è

avvenuto correttamente secondo l’art. 4.2 della citata convenzione di libero

passaggio tra assicuratori.

La convenuta è pertanto

tenuta ad erogare all’attrice le indennità giornaliere a

concorrenza del medesimo importo, dello stesso termine d’attesa e della stessa

durata delle prestazioni del vecchio assicuratore.

2.6. Resta da esaminare quanto

deve ancora pagare l’assicuratore convenuto e per quanto tempo.

Da uno scritto del 17

dicembre 2002 del precedente assicuratore all’attrice (doc. H), emerge che

l’indennità giornaliera riconosciuta dal 1.2.2002 al 31.12.2002, ammontava a

fr. 61.45 al giorno, così calcolata:

salario annuo fr. 37’800

salario

giornaliero: fr. 37'800 : 365 = fr. 103.56

salario giornaliero

all’80%: fr. 82.85

Dall’importo

giornaliero di fr. 103.56 l’assicuratore ha dedotto:

fr. 26.82 di rendita AI

(816 X 12 : 365)

fr. 8.51 di rendita

LAINF (259 X 12 : 365)

fr. 6.78 di rendita

LPP (2’478 : 365)

ed ha versato un importo totale

di fr. 20'095 dal 8.2.2002 (7 giorni d’attesa) al 31.12.2002 (327 x 61.45).

Nel gennaio 2003 la __________

ha ancora versato fr. 1'905 (61.45 X 31), in attesa che il nuovo assicuratore

subentrasse.

La convenuta ha invece

versato, per il periodo fino al 30.04.2003, fr. 3'079.40 (4'984.40 – 1'905 rimborsati

alla __________), ossia fr. 34.60 al giorno dal 1.1.2003.

Il 12 giugno 2003 la __________

ha proceduto ad una compensazione in seguito alla modifica dell’ammontare della

rendita AI dal 1.8.2002 al 31.12.2002 da fr. 816 al mese a fr. 1'632.

Con scritto di pari data

ha affermato che in quel periodo la perdita effettiva dell’attrice ammontava a

fr. 15'845 (fr. 103.56 x 153 giorni) e che, poiché la __________ aveva già

versato, per quel periodo, fr. 9'402 (fr. 61.45 X 153), rimanevano “scoperti”

fr. 6'443 (15'845 – 9'402). Considerato che, per lo stesso periodo,

l’assicurazione AI deve versare fr. 8'160 (fr. 1'632 x 5 mesi), è stata

effettuata una compensazione di fr. 1'864.

Riassumendo, l’attrice ha

ricevuto complessivamente dalla __________ fr. 20’136 (fr. 20'095 + 1’905 –

1'864) e da CV 1 fr. 3'079.40, per un totale di fr. 23'215.40.

Pendente causa il TCA ha

interpellato la __________, chiedendo:

1. A quanto ammonta, complessivamente, l’importo

effettivamente versato dalla __________ a AT 1 nel 2002?

A quanto ammonta l’importo versato a AT 1 nel

2003?

Considerandi

2.

Voglia presentare per esteso e

dettagliatamente il calcolo effettuato dalla __________ relativo alle indennità

giornaliere versate, precisando in particolare quali prestazioni di quali

assicurazioni sono state prese in considerazione nel conteggio.

3.

L’indennità giornaliera è stata calcolata su

un importo di fr. 103.56 (ossia al 100%) oppure di fr. 82.85 (ossia all’80%)?

Perché?

Se la prestazione è stata calcolata su un importo

di fr. 82.85, per quale motivo nello scritto del 17 dicembre 2002 il calcolo è

stato effettuato sulla base di fr. 103.56?

4.

Per quale motivo è stato preso in

considerazione un salario annuo di fr. 37'800?

Chi vi ha fornito questa indicazione ed a quando

risale?

In particolare quanto guadagnava mensilmente AT 1

prima della malattia? L’assicurata lavorava al 100%, al 50% (altra

percentuale?)?

5.

Voglia trasmetterci l’intero incarto della __________

inerente questa pratica." (doc. XIX)

L’assicuratore alla

domanda 1 ha risposto affermando di aver versato all’attrice, nel 2002, fr.

20'201 (20'095 per perdita di salario + 106 per rimborso spese viaggi). Circa la

seconda domanda l’assicuratore ha rinviato al suo scritto del 17.12.2002 di cui

si è detto prima.

Alla terza richiesta ha

risposto che “il calcolo è stato effettuato tenendo conto del 100% della

perdita salariale, ossia fr. 103.56 al giorno, sulla base dell’art. 32 delle

CGA”, rilevando inoltre che “a titolo aggiuntivo e per quanto riguarda

il secondo capoverso, questo è altresì il concetto che dovrebbe applicare il

nuovo e subentrato assicuratore. Dunque; si riconosce l’effettiva perdita di

salario ma al massimo la diaria convenuta:

pregiudizio

effettivo fr. 61.45

Ma al massimo la diaria

convenuta, secondo contratto l’80% di fr. 103.65, ossia fr. 82.85.”

Infine il precedente

assicuratore, a proposito della domanda 4, ha rilevato di aver utilizzato il

salario annuo di fr. 37'800, secondo la dichiarazione del datore di lavoro del

25.

febbraio 2002 figurante sul formulario “notifica per l’assicurazione

collettiva d’indennità giornaliera in caso di malattia”. La Cassa ha

precisato che “secondo quanto indicatoci fr. 37'800, divisibile per 12 o 13

mensilità per noi non era pertinente, trattasi a tutti gli effetti della

remunerazione annua e su questa si basa il calcolo dell’indennità giornaliera.

Secondo quanto indicatoci lavorava al 50% e il rimanente sarebbe passata in AI

a seguito dell’infortunio del 24.08.1998. Tuttavia persisteva un contratto di

lavoro al 100%. L’assicuratore LAINF (__________) poneva termine all’indennità

giornaliera in data 31.01.2002 da qui la notifica nei nostri confronti quali

assicuratori malattia. In questo senso e sempre riferendoci al nostro conteggio

del 17.12.2002 (doc. Z-19 e Z 51/1) abbiamo tenuto conto della rendita AI

portandola in deduzione. Tutto questo applicando le disposizioni contrattuali

come indicatovi nella risposta alla domanda n. 3.” (doc. XX)

L’art. 32 CGA citato dal

vecchio assicuratore prevede che se l’assicurato ha diritto anche a prestazioni

da assicurazioni federali o aziendali se un terzo responsabile ha effettuato

tali prestazioni, la __________ completa queste prestazioni soltanto fino a

concorrenza dell’effettiva perdita di guadagno dell’assicurato. La __________

paga al massimo la diaria convenuta. Se viene versata una diaria ridotta, la

durata delle prestazioni si protrae sino a che l’importo complessivo delle

diarie concesse non corrisponde alla prestazione in caso d’incapacità totale al

lavoro senza riduzione. Questa disposizione è pure applicabile alle istituzioni

di assicurazione equivalenti con sede all’estero.

Alla luce di tutto quanto

sopra esposto emerge che l’assicurata, come indicato nello scritto del 17

dicembre 2002 sopra citato, ha diritto al versamento, da parte della convenuta,

di un importo massimo di fr. 82.85; tuttavia se altri assicuratori erogano

delle prestazioni, queste vanno dedotte dall’importo complessivo di fr. 103.56

e, nella misura in cui l’ammontare percepito supera i fr. 20.71 (103.56 –

82.

), l’importo eccedente va dedotto dall’ammontare di fr. 82.85 dovuto dalla

convenuta.

Inoltre, se viene versata

una diaria ridotta, la durata della prestazione si protrae sino a che l’importo

complessivo delle diarie concesse non corrisponde alla prestazione in caso

d’incapacità totale al lavoro senza riduzione. L’assicuratore eroga pertanto

l’importo complessivo di fr. 59'652 (82.85 x 720; cfr. anche petizione, punto

3).

Per quanto concerne le

prestazioni da erogare nel 2003 e fino al 15 giugno 2004, come richiesto con la

petizione, dagli atti emerge che la rendita AI nel 2003 e 2004 ammontava a fr.

1'671 (doc. L), la rendita LPP a fr. 5'230 annui (doc. T), mentre per la

rendita LAINF vi è solo l’indicazione del 2002 di fr. 259 mensili. Ritenuto che

comunque l’interessata afferma che da gennaio la rendita ammonta a fr. 262 e

che la causa, attualmente, è pendente al TCA (inc. 35.2004.76), il dato è

comunque provvisorio e, in futuro, saranno possibili ulteriori modifiche e compensazioni.

Dagli atti allegati

dall’attrice con la richiesta dell’assistenza giudiziaria, emerge che dal

1.1.2003

al 31.1.2004 l’assicurata ha beneficiato anche di un’indennità

giornaliera perdita di guadagno di fr. 20 al giorno da __________. Tuttavia il

citato art. 32 CGA non si applica non trattandosi in concreto di

un’assicurazione federale, bensì di un’assicurazione complementare privata. Del

resto CV 1 non dice nulla al proposito.

Con i dati attuali, per il

periodo 2003/ 2004 l’indennità giornaliera ammonta a fr. 25.71 al giorno

(103.56 - 54.95 [1'671 X 12 : 365] – 14.30 [5’230 : 365] – 8.60 [262 X 12 :

365]). L’importo complessivo dovuto fino al 15 giugno 2004 è di fr. 13'677.75

(365 X 25.71 + 167 X 25.71). Poiché la Cassa ha già versato fr. 4'984.40, la

convenuta deve ancora un importo di fr. 8'693.35.

Va ora esaminato a quanto

ammonta ancora, al massimo, l’importo che la Cassa deve erogare dal 16 giugno

2004, nella misura in cui la malattia dell’assicurata continua.

Come visto l’importo

massimo erogabile è di fr. 59'652. Da questa somma vanno dedotti fr. 13'677.75

(importo dovuto dal 1.1.2003 al 15.6.2004) e l’importo già versato nel 2002

dalla __________, ossia fr. 18’231 (20'095 – 1'864 compensati con la Cassa AI),

per un importo ancora dovuto di fr. 27'743.25.

In conclusione, la

petizione va parzialmente accolta. La Cassa deve versare all’attrice fr. 8'693.35

per indennità perdita di guadagno fino al 15 giugno 2004.

E’ accertato che l’importo

massimo che la convenuta deve erogare se l’assicurata è ammalata anche dopo il

15.

giugno 2004 ammonta a fr. 27'743.25.

2.7

Visto l’esito della procedura,

l’attrice, vincente parzialmente in causa, rappresentata da un avvocato, ha

diritto all’importo di

fr. 1'800.-- a titolo di

ripetibili parziali (cfr. art. 22 LPTCA).

L'esito

della vertenza e il diritto a ripetibili parziali rendono priva di oggetto la

richiesta di ammissione al gratuito patrocinio relativa alla parte per la quale

l'assicurata è vincente in causa (cfr. DTF 124 V 310 consid. 6; STFA del 9

aprile 2003 nella causa C., U 164/02; STFA dell'8 novembre 2001 nella causa F.,

U 134/99; STFA del 18 agosto 1999 nella causa T., U 59/99; STFA del 2 agosto

1999.

nella causa D., I 360/97; STFA del 19 novembre 1998 nella causa S., P 7/97

e STFA del 27 aprile 1998 nella causa C., U 18/97).

2.8

Nella

limitata misura in cui l'assicurata è soccombente, essa può invece essere posta

al beneficio dell'assistenza giudiziaria sempre che adempia le relative

condizioni (cfr. DTF 124 V 301 consid. 6).

Secondo l’art.

21.

cpv. 2 LPTCA la disciplina della difesa d’ufficio e del gratuito patrocinio

è retta dalla Legge sul patrocinio d’ufficio e sull’assistenza giudiziaria.

La legge

cantonale sul patrocinio d'ufficio e sull'assistenza giudiziaria, in vigore dal

30.

luglio 2002 (cfr. art. 38 Lag e BU 30/2002 pag. 213 segg.), si applica alle

domande di assistenza giudiziaria introdotte dopo la sua entrata in vigore.

L'art. 3

della citata legge prevede:

1L'istituto

dell'assistenza giudiziaria garantisce alla persona fisica

indigente la tutela adeguata dei suoi diritti

dinanzi alle Autorità giudicanti del Cantone."

2E' ritenuta

indigente la persona che non ha la possibilità di provvedere con mezzi propri

agli oneri di procedura o alle spese di patrocinio."

Le altre

condizioni per l'ammissione all'assistenza giudiziaria enunciate dalla Legge

sul patrocinio d'ufficio e sull'assistenza giudiziaria sono così definite

negativamente all'art. 14 Lag:

1L'assistenza

giudiziaria non è concessa se:

la procedura per la persona richiedente non presenta probabilità di esito

favorevole;

una persona ragionevole e di condizioni agiate rinuncerebbe alla procedura a

causa delle spese che questa comporta.

2L'ammissione

al gratuito patrocinio non è concessa se la persona richiedente è in grado di

procedere con atti propri, se la designazione di un patrocinatore non è

necessaria alla corretta tutela dei suoi interessi o se la causa non presenta

difficoltà particolari."

L’istante

va considerato indigente quando non è in grado di assumere le spese legate alla

difesa dei suoi interessi, senza intaccare il minimo indispensabile al suo mantenimento

e a quello della sua famiglia (SVR 1998 UV Nr. 11 consid. 4a; DTF 119 Ia 11ss.;

DTF 103 Ia 100). Per determinare se ciò è il caso vanno presi in considerazione

i redditi del richiedente e delle persone che hanno un obbligo di mantenimento

nei suoi confronti (DTF 115 V 195, il coniuge o i genitori, B. Cocchi, F.

Trezzini, Codice di procedura civile ticinese, 2a edizione, Lugano 2000, N. 20

ad art. 155, p. 479). L’obbligo dello Stato di accordare l’assistenza giudiziaria

è in effetti sussidiario all'obbligo di mantenimento derivante dal diritto di

famiglia (DTF 119 Ia 11ss.). Non entrano invece in linea di conto le risorse

finanziarie di parenti cui l’interessato potrebbe far capo a norma dell’art.

328.

e 329 CCS (B. Cocchi, F. Trezzini, op. cit., N. 20 ad art. 155, p. 479 e

giurisprudenza ivi citata).

Non è

determinante che l’indigenza sia stata cagionata da colpa propria (Haefliger,

Alle Schweizer sind vor dem Gesetz gleich, p. 165).

Il limite

per ammettere uno stato di bisogno ai sensi delle disposizioni sull’assistenza

giudiziaria è superiore al minimo di esistenza determinato ai fini del diritto

esecutivo (SVR 1998 IV Nr. 13 p. 48 consid. 7b, p. 48 consid. 7c). All’importo

base LEF va applicato un supplemento variante fra il 15% e il 25% (cfr. STFA

del 20 settembre 2004 nella causa F., U 102/04).

L’indigenza

processuale è data ove il richiedente non disponga di più mezzi di quelli

necessari per il mantenimento normale e modesto della famiglia (cfr. RAMI 1996

N. U 254 pag. 209 consid. 2; STFA non pubbl. del 2 settembre 1994 nella causa

H., pag. 3).

In una

sentenza pubblicata in DTF 124 I 1ss., il TF ha precisato che una richiesta di

assistenza giudiziaria non può essere respinta unicamente sostenendo che

l’istante non è indigente, in quanto può permettersi i costi e la manutenzione

di un’automobile. Secondo l’Alta Corte il richiedente deve piuttosto -

indipendentemente dal modo in cui utilizza le sue risorse finanziarie - essere

considerato indigente, se in base alla sua situazione finanziaria non è in

grado di sopperire al suo minimo esistenziale; in questo calcolo non devono

essere naturalmente computate le spese non inerenti al suo fabbisogno

esistenziale.

L’attestato

municipale sullo stato di indigenza ha per il Giudice soltanto valore indicativo

(Cocchi, F. Trezzini, op. cit., N. 10 ad art. 156 p. 490).

Nella

commisurazione della capacità patrimoniale del richiedente va considerata anche

l’eventuale sostanza e non unicamente i redditi conseguiti. Secondo il TFA

infatti si tiene conto dell’intera situazione economica della famiglia (STFA

non pubbl. del 2 settembre 1994 nella causa J.P.H., pag. 4, consid. 2 e

giurisprudenza citata non pubbl.). La sostanza deve tuttavia essere disponibile

al momento della litispendenza del processo o per lo meno a partire dal momento

in cui è presentata l’istanza e non solo alla fine della procedura (cfr. DTF

119.

Ia 12 consid. 5; DTF 118 Ia 369ss).

Secondo

la giurisprudenza del TFA, infine, la decisione di concessione dell’assistenza

giudiziaria può essere modificata o revocata. Trattandosi di una decisione

processuale (“prozessleitender Entscheid”) non passa infatti in giudicato

materiale, ma solo formale. La modifica può avvenire anche con effetto

retroattivo (SVR 1998 IV Nr. 13 p. 48 consid. 7b).

2.9

Nel caso di

specie con la presente sentenza è stato riconosciuto il diritto dell’assicurata

di percepire un importo di fr. 8'693.35 e di aver

diritto ancora a fr. 27'743.25 al massimo.

Secondo

la Tabella per il calcolo del minimo d’esistenza agli effetti del diritto

esecutivo allestita dalla Camera di esecuzione e fallimento CEF, quale Autorità

di vigilanza cantonale, in vigore dal 1° gennaio 2001, l’importo base mensile

per una persona sola è di fr. 1'100 al mese. A questo importo va aggiunto un

supplemento del 15-25% conformemente alla recente giurisprudenza del TFA.

Dagli

atti emerge che l’assicurata, che il 31.12.2003 disponeva di una sostanza di

fr. 1'629.41, mensilmente deve far fronte ad una locazione di fr. 891, oltre a

fr. 124 per l’assicurazione dell’automobile (744.10 : 6) e fr. 26.40 per le

targhe (316 : 12), oneri sociali per fr. 36.15 (108.40 : 3), un conguaglio

spese di fr. 52.70 (632.40 : 12), e fr. 286.30 di cassa malati.

tuttavia a questo proposito rilevato che l’insorgente, beneficiaria nel 2004 di

fr. 243 di prestazioni complementari, poteva contare anche sul sussidio della

Cassa malati (cfr. la decisione della prestazione complementare del 26.1.2004

dove viene indicato un importo versato direttamente all’Ufficio assicurazione

malattia). Sia come sia, come si vedrà in seguito, anche prendendo in

considerazione l’intero premio LAMal, l’assistenza giudiziaria non va

riconosciuta.

Va invece

rilevato che le assicurazioni non obbligatorie (per es. le assicurazioni

private LCA), sono prese in considerazione solo in casi particolari.

concreto non ci sono motivi per prendere in considerazione anche i premi delle

assicurazioni complementari.

Per cui,

sulla base di quanto sopra esposto, il fabbisogno della richiedente ammonta a

fr. 1'416.55 (compresi i premi LAMal), cui va aggiunto l’importo di fr. 1'100

che comprende le spese di sostentamento, abbigliamento, biancheria, igiene,

cultura, salute, oneri domestici, quali elettricità, illuminazione, gas (cfr.

Tabella per il calcolo del minimo di esistenza agli effetti del diritto

esecutivo del 1° gennaio 2001), per un importo complessivo di fr. 2'516.55.

reddito mensile è composto da fr. 1'671 di rendita AI, fr. 243 di

complementare, fr. 262 di rendita LAINF, fr. 435.80 di rendita LPP, oltre a fr.

771.30

di indennità giornaliere (fr. 25.71 X 30, cfr. supra), per complessivi

fr. 3'383.10.

Con un

reddito di fr. 3'383.10 l’attrice deve far fronte a fr. 2'516.55. Ora, anche

volendo aggiungere il supplemento massimo del 25% al minimo esecutivo di fr.

1'100, ossia fr. 275, conformemente a quanto stabilito dal TFA nella sentenza

del 20 settembre 2004 nella causa F., U 102/04 e un importo di fr. 225.20 per

le imposte (1'224.50 [imposte cantonali] + 1'367.75 [imposte comunali] + circa

110.

[imposte federali] : 12), comunque vi sarebbe un eccedenza di fr. 366.35.

Nella

STFA appena citata il TFA non ha considerato indigente una famiglia composta di

due genitori e due figli la cui eccedenza mensile, applicando il supplemento

del 15-25% all’importo di base della Tabella per il calcolo del minimo di

esistenza agli effetti del diritto esecutivo, oscillava tra fr. 175.50 e fr.

415.50

al mese.

particolare l’Alta Corte ha rilevato:

(…)

4.1.3

Sulla base della documentazione prodotta

agli atti, i primi giudici hanno fatto stato di un reddito mensile complessivo

di fr. 4'618.- (fr. 3'348.- [rendita intera AI oltre alle completive per la

moglie e per i figli, nati nel 1988 rispettivamente nel 1993] + fr. 1'270.-

[rendita della previdenza professionale]) a fronte di un fabbisogno globale

stabilito in fr. 3'842.50 (fr. 2'400.- [importo base così composto: 1'550.- +

500.

+ 350] + fr. 1'142.- [locazione] + fr. 118.- [premio dell'assicurazione

malattia, dedotti i sussidi cantonali] + 32.50 [contributo AVS della moglie] +

fr. 150.- [imposte]). In definitiva, essi hanno quindi ritenuto un'eccedenza

mensile di circa fr. 750.-, più precisamente di fr. 775.50.

4.1.4

Gli importi esposti, ai quali si è

richiamata la Corte cantonale per l'accertamento dello stato d'indigenza, sono

stati dedotti dalle indicazioni fornite in quella sede dallo stesso ricorrente.

Essi non si rivelano pertanto confutabili, né peraltro l'insorgente contesta

l'una o l'altra posizione. Ora, anche volendo aggiungere all'importo di base di

fr. 2'400.-, correttamente determinato sulla base della Tabella per il calcolo

del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo, un supplemento del

15-25%, risulterebbe comunque un'eccedenza oscillante tra fr. 175.50 e fr.

415.50

al mese. In tali condizioni, considerati anche la gratuità della

procedura in materia, l'assenza di ripetibili da dover pagare nonché il

(relativamente) basso valore di lite (sostanzialmente fr. 8'775.20, di cui: fr.

4'860.- quale differenza tra l'IMI del 5% ottenuta e quella richiesta del 10%

[stante un ammontare massimo del guadagno assicurato all'epoca dell'infortunio

di fr. 97'200.-], e fr. 3'915.20 per rimborso spese) che, secondo la tariffa

cantonale dell'ordine degli avvocati (cfr. i combinati disposti di cui agli

art. 9 e 30 della Tariffa secondo i quali l'onorario normale per una procedura

assicurativa con un valore di causa come quello che ci occupa può essere al

massimo fissato al 14% [70% di 20%] di quest'ultimo), permette di stimare le

spese di patrocinio approssimativamente in fr. 1'230.-, la precedente istanza

poteva ammettere la possibilità, per F.________, di saldare ratealmente e in un

termine adeguato le spese di avvocato senza con ciò incorrere in una violazione

del concetto di indigenza appartenente al diritto federale (v. DTF 109 Ia 9

consid. 3a; cfr. inoltre pure la sentenza citata del 25 settembre 2000 in re

E., nel cui ambito un'eccedenza mensile di fr. 33.40, calcolata per una persona

sola ma dopo avere apportato un supplemento sull'importo base LEF

"soltanto" del 15%, è per contro stata ritenuta insufficiente).”

(STFA del 20 settembre 2004 nella causa F., U 102/04, consid. 4.1.3., 4.1.4.)

conseguenza, nell’evenienza concreta, considerata l’eccedenza, la gratuità

della procedura, l’assenza di ripetibili da versare e, al contrario, il fatto

che l’assicurata abbia diritto a delle ripetibili parziali di fr. 1'800.--, oltre

ad un ammontare di fr. 8'693.35, il TCA deve concludere

che l’assicurata può saldare le spese legali ratealmente e in un termine

adeguato senza cadere in uno stato di indigenza.

Alla luce

di quanto sopra esposto, risulta superfluo esaminare se le altre due condizioni

necessarie per ottenere la concessione dell'assistenza giudiziaria sono

adempiute considerato come già solo per la mancanza dell'indigenza l'istanza

dev'essere respinta.

2.10

Le parti

chiedono genericamente l’assunzione di ulteriori prove.

Il TCA rinuncia

all’assunzione di nuove prove. Infatti, la documentazione agli atti è già

sufficientemente chiara per permettere a questo Tribunale di statuire in merito

alla vertenza senza dover procedere ad ulteriori accertamenti.

Conformemente

alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio

conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento

coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati

fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori

non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove

(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und

Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;

Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11

gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223

consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo

di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito

desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF

124.

V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita

dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori

prove.

2.11

Secondo

l'art. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente

all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti

disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione.

Con

lettera del 14 agosto 2003 l'UFAP ha rammentato al TCA l'obbligo di trasmettere

tutte le sentenze inerenti il diritto privato emesse, precisando che l'ufficio

federale delle assicurazioni private non ha la facoltà di ricorrere contro le

stesse.

Alla luce

della LSA e dello scritto dell'UFAP, s'impone la notifica anche della presente

sentenza all'autorità di sorveglianza.

2.12

L'art. 43 della Legge federale sull'organizzazione

giudiziaria (OG) prevede il ricorso per riforma al Tribunale federale per

violazione del diritto federale. L'OG contempla in particolare la possibilità

di adire il Tribunale Federale contro giudizi cantonali (art. 48 OG) in

procedure di carattere non pecuniario in ambiti specifici (art. 44 OG).

Rispettivamente è ammissibile il ricorso per riforma in procedure pecuniarie in

specifici ambiti del diritto senza riguardo al valore pecuniario (art. 45 OG).

L'art. 46 OG precisa che

Nelle cause civili per altri diritti di

carattere pecuniario, il ricorso per riforma è ammissibile solo quando, secondo

le conclusioni delle parti, il valore litigioso davanti all'ultima

giurisdizione cantonale raggiungeva ancora 8'000 franchi almeno."

Nel caso di specie, il valore litigioso supera i fr. 8'000, per

cui il presente giudizio è impugnabile mediante ricorso per riforma al

Tribunale Federale di Losanna.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- La

petizione é parzialmente accolta.

§ CV 1 è

condannata a versare a AT 1 un importo di fr. 8'693.35.

§§ Nella misura

in cui l’incapacità lavorativa di AT 1 si protrae oltre il 15.6.2004, la CV 1

dovrà pagare prestazioni giornaliere conformemente a quanto esposto nei

considerandi.

2.- Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La CV 1 verserà a AT 1 fr. 1'800.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).

3.- L'istanza

tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria e del gratuito

patrocinio, in quanto non divenuta priva di oggetto, è respinta.

4.- Intimazione

alle parti e all'UFAP.

Contro il presente

giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi

degli artt. 43 segg. della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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