36.2004.151
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7 novembre 2005Italiano55 min
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Numero d'incarto:
36.2004.151
Data decisione, Autorità:
07.11.2005, TCA
Titolo:
Alla scadenza dei 720 giorni in cui ha avuto diritto alle indennità di malattia (in parte intere per un'inabilità lavorativa del 100% e in parte ridotte per un'inabilità del 50%) l'assicurata non presenta nessuna capacità lavorativa residua: ha diritto a percepire 720 indennità malattia complete
INDENNITÀ GIORNALIERA
art. 72 cpv. 4 LAMAL
art. 6 LPGA
Raccomandata
Incarto n.
36.2004.151
cr/sc
Lugano
7 novembre 2005
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 3 novembre 2004
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 7 ottobre
2004 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto, in
fatto
1.1. RI 1, nata
il __________, ha lavorato a partire dal 20 settembre 1976 e fino al 31 agosto
2004, in qualità di cucitrice, presso la ditta __________, la quale ha
stipulato con la Cassa malati CO 1 un’assicurazione d’indennità giornaliera in
favore del proprio personale (cfr. doc. 1).
L’assicuratore
ha versato all’assicurata, inabile al lavoro dapprima al 100% (dal 24 aprile
2002 al 26 maggio 2002 e poi dal 2 settembre 2002 al 29 settembre 2002), poi al
50% (dall’11 novembre 2002 al 15 gennaio 2004) e in seguito di nuovo al 100%
(dal 16 gennaio 2004 al 30 agosto 2004), 720 indennità giornaliere di malattia.
Con
decisione formale del 12 agosto 2004 l’assicuratore malattia ha comunicato
all’assicurata che in data 30 agosto 2004 ella avrebbe raggiunto il massimo del
diritto a prestazioni, motivo per il quale CO 1 avrebbe provveduto a versare
indennità di malattia solo fino al 30 agosto 2004 (cfr. doc. III 10).
In
seguito all’opposizione interposta dall’assicurata, rappresentata dall’RA 1, __________
di __________ (cfr. doc. III 11), l’assicuratore malattia, con decisione su
opposizione del 7 ottobre 2004, ha confermato la precedente decisione, rilevando
quanto segue:
"
(...)
Questa istanza, dopo avere preso visione
dell'intero incarto ritiene che la decisione impugnata debba essere tutelata.
Infatti, pacifico che nell'ambito del contratto assicurativo succitato CO 1
debba erogare 720 indennità nell'arco di 900 giorni (cfr. art. 72 cpv. 3 LAMal)
ne discende che l'interpretazione dell'ultima frase dell'art. 72 cpv. 4 LAMal
rispetto alle risultanze della presente fattispecie s'impone e meglio "È
mantenuta la protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua".
Orbene, assodato come la signora __________ sia
al momento della scadenza del periodo d'indennizzo di 720 giorni e meglio il 30
agosto 2004 inabile al lavoro in misura completa ne risulta che sia impossibile
sia rapportare il capitale residuo di cui l'opponente sollecita il versamento
al reddito proveniente da un'attività lucrativa (nessuna capacità lavorativa
residua) che procedere ad un versamento a titolo di liquidazione. A tal
proposito in DTFA K 74/00 (consid. 3c) il TFA ha avuto modo di precisare che
"... Di contro, quando l'indennità è ridotta a causa d'incapacità
parziale al lavoro, la durata dell'indennizzo è limitato a 720 giorni entro un
periodo di 900 (art. 72, cpv. 3 e 4 LAMal). I giorni d'incapacità parziale
valgono come dei giorni interi d'indennizzo.
Tuttavia per compensare il fatto che
l'assicurato non riceve, dandosi il caso, 720 indennità giornaliere complete,
il legislatore ha previsto - cosa che è innovativa rispetto al vecchio diritto
(cfr. DTF 125 V 110 consid. 3 in fine) - che la copertura assicurativa deve
essere mantenuta per la capacità di lavoro residua (art. 72, cpv. 4 in fine
LAMal".
Pertanto, presto atto sia del tenore delle CGA in
essere, che del testo chiaro della disposizione di legge (art. 74 cpv. 4 LAMal)
che prevede un indennizzo della sola capacità lavorativa residua - situazione
sconosciuta nella presente fattispecie, atteso come la signora RI 1 era inabile
al lavoro nella misura del 100% contestualmente l'esaurimento delle indennità
giornaliere contrattualmente previste (720 indennità) - rilevata
l'impossibilità di versare l'ammontare della quota-parte d'indennità non
usufruita poiché «... Les jours d'incapacité partielle valent comme des
jours entiers d'indemnisation ...» ne risulta che la decisione formale 12
agosto 2004 emessa da CO 1 merita d'essere tutelata." (Doc. A2)
1.2. Con ricorso
del 3 novembre 2004 l’assicurata, sempre rappresentata dal RA 1 di __________,
è insorta contro la predetta decisione ed ha affermato:
"
(...)
In particolare, si sottolinea che parte convenuta
non contesta assolutamente l'inabilità lavorativa in misura completa iniziata
il 16 gennaio 2004 e che continua a tutt'oggi.
Di conseguenza ed inoltre, a differenza delle
fattispecie regolate dalla giurisprudenza citata nella decisione su
opposizione, nel caso in esame, l'indennità giornaliera è stata erogata al
50% per 431 giorni, ma dopo il 1 gennaio 2004 l'inabilità al lavoro è completa
e quindi non è corretto che l'CO 1 dichiari comunque estinte le prestazioni
dopo 720 giorni.
La signora RI 1 ha percepito:
- 33 indennità al 100% per il periodo 24.04.-26.05.2002;
- 28 indennità al 100% per il periodo 02.09.-29.09.2002;
- 51 indennità al 50% per il
periodo 11.11.-31.12.2002;
- 365 indennità al 50% per il
periodo 01.01.-31.12.2003;
- 15 indennità al 50% per il
periodo 01.01.-15.01.2004;
- 228 indennità al 100% per il periodo 16.01.-30.08.2004.
In totale quindi, 289 indennità piene e 431
indennità al 50%.
Anzi, a ben guardare, a noi risulta che siano
state erogate prestazioni al 100% anche per il mese di settembre 2004.
2.
Oggi, l'CO 1 sostiene la legittimità della
chiusura del caso al 31 agosto 2004, onde garantire, a suo dire, conformemente
all'art. 72, cpv. 4 LAMal, la protezione assicurativa per la capacità
lavorativa residua (?).
In tutta franchezza, non possiamo condividere la
presa di posizione della convenuta, che appare contradditoria e addirittura
paradossale, soprattutto perchè non siamo confrontati con una capacità
lavorativa residua da salvaguardare, considerato che dal 16 gennaio 2004 la
signora RI 1 è inabile al lavoro nella misura del 100%.
Pur trattandosi di un contratto LAMal, di fatto
l'CO 1 non intende erogare prestazioni intere per 720 giorni.
Intende chiudere la pratica senza aver erogato
215,5 indennità piene su 720.
Inoltre, proprio perchè oggi la signora RI 1 è
inabile al lavoro in misura completa, con la tesi della convenuta si verrebbe a
creare una chiara disparità di trattamento nei confronti dell'assicurato, che
fosse rimasto per due anni inabile al lavoro in misura completa, beneficiando,
così come prevede la legge, di 720 indennità complete.
3.
La ratio legis del capoverso 4 dell'art. 72 LAMal
tende alla salvaguardia della copertura in favore dell'assicurato al beneficio
di indennità giornaliere parziali e che continui a lavorare per l'altro 50%.
Il caso in esame è assolutamente diverso, proprio
perchè la signora RI 1 è inabile al 100%.
Quanto più sopra esposto è ancora più evidente
alla luce del capoverso 5 dell'articolo 72 LAMal, laddove si prevede il diritto
dell'assicurato a 720 indennità giornaliere complete anche quando l'indennità
giornaliera è stata ridotta a seguito di sovraindennizzo.
In quella fattispecie i termini relativi alla
concessione delle indennità giornaliere sono prolungati in funzione della
riduzione.
Analogamente, la signora RI 1, inabile al
lavoro in misura completa, cioè al 100%, ha diritto di poter beneficiare di
quelle prestazioni non percepite allorquando è stata inabile soltanto al 50%.
4.
Dalla sentenza citata al punto 8 della decisione
su opposizione (DTF 125 V 110, consid. 3 in fine), si rileva che la copertura
assicurativa deve essere mantenuta per la capacità di lavoro residua (art. 72,
cpv. 2 LAMal).
La richiesta della signora RI 1 è dunque conforme
al principio sancito da quella sentenza: proprio perchè oggi inabile al lavoro
al 100%, chiede che venga erogata la prestazione assicurativa per quella parte
di capacità al lavoro residua, che ha esercitato nel momento in cui beneficiava
di prestazioni al 50%, ma che oggi si è trasformata purtroppo anch'essa in
incapacità al lavoro.
Per questi motivi l'CO 1 al 1. settembre 2004
deve ancora corrispondere 431 mezze indennità, o meglio 215 indennità
giornaliere complete, prima che si possa opporre alla signora RI 1 l'eccezione
di esaurimento delle prestazioni." (Doc. I)
1.3. Con risposta
del 22 novembre 2004 l’assicuratore malattia ha proposto di respingere
l’impugnativa, osservando:
"
Ad. 1
La signora RI 1 in __________ è assicurata contro
la perdita di guadagno causa malattia per il tramite di un contratto
d'assicurazione - secondo LAMaI - perfezionato dalla propria datrice di lavoro
e cioè la ditta __________ con la spettabile CO 1.
II caso della signora RI 1 si caratterizza per il
fatto che la citata datrice di lavoro ha, dapprima, annunciato un caso
d'inabilità lavorativa totale a far tempo dal 24 aprile al 26 maggio 2002 (33
giorni); poi, dal 2 al 29 settembre 2002 (28 giorni) con identico grado
d'inabilità ed infine con notifica di malattia 20 novembre 2002 la __________
ha annunciato ad CO 1 che a partire dall'11 novembre 2002 la propria dipendente
era inabile al lavoro nella misura del 50% per una durata da determinare.
Tutti i casi annunciati sono stati assunti da CO
1.
Con il passare del tempo il citato grado d'inabilità
si è modificato passando al 100%.
In data 25 maggio 2004 la datrice di lavoro ha
comunicato alla propria dipendente che con effetto 31 agosto 2004 il contratto
di lavoro sarebbe stato disdetto.
Sulla base di detta comunicazione la signora RI 1
ha chiesto, telefonicamente, ad CO 1 di passare dall'assicurazione collettiva
all'assicurazione individuale con effetto 10 settembre 2004: a tale domanda la
qui convenuta ha fatto osservare l'inesistenza di un tale diritto poiché in
data 30 agosto 2004 le 720 indennità perdita di guadagno sarebbero state
esaurite. Nel prosieguo, CO 1 ha dapprima trasmesso al rappresentante legale
dell'assicurata una distinta inerente il tasso d'inabilità sino al 31 maggio
2004; poi, ha informato l'assicurata che "in data 30 agosto 2004 lei
raggiungerà il massimo del diritto a prestazioni e non avrà pertanto più
diritto a percepire ulteriori indennità".
Con scritto 10 agosto 2004 il rappresentante
legale dell'assicurata ha contestato la visione di CO 1 richiedendo o l'erogazione
di 215 indennità complete, o l'emanazione della relativa decisione formale. In
data 12 agosto 2004 CO 1 ha dato seguito alla seconda richiesta confermando che
le prestazioni assicurative sarebbero state versate sino al 30 agosto 2004 data
in cui la signora RI 1 avrebbe raggiunto il massimo del diritto a prestazioni.
Con opposizione 10 (?) agosto 2004 la signora RI 1 formalmente rappresentata da
RA 1 - __________ è insorta contro la decisione formale in parola.
Interessante è il tenore dello scritto 1° ottobre
2004 in base al quale la signora RI 1 sostiene di aver ottenuto delle
prestazioni assicurative per il mese di settembre 2004 sicché poter concludere
che l'opposizione interposta alla citata decisione formale era stata accolta
dall'assicuratore per atto concludente.
A differenza della deduzione tratta
dall'assicurata, CO 1, con decisione su opposizione, ha confermato la decisione
formale impugnata.
In sede di ricorso, la signora RI 1 evidenzia,
dapprima, che CO 1 non abbia minimamente contestato la totale inabilità
lavorativa a far tempo dal 16 gennaio 2004; poi, solleva dubbi circa la
correttezza della decisione della qui convenuta. Più precisamente, la
ricorrente, rileva che delle 720 indennità contrattualmente pattuite sull'arco
di 900 giorni ben 431 giorni sono stati indennizzati nella misura del 50%
(periodo 11 novembre 2003 - 15 gennaio 2004) ed i restanti 289 giorni al 100%;
inoltre, velatamente, la ricorrente ritorna alla carica facendo leva sulla
pragmatica deduzione di cui al suo scritto 1 ° ottobre 2004 e meglio "...
Anzi, a ben guardare, a noi risulta che siano state erogate prestazioni al 100%
anche per il mese di settembre 2004" e ciò per argomentare, in buona
sostanza, che CO 1 è tuttora tenuta a prestazioni.
Prove:
1a. notifica di malattia (doc.
1)
2a. notifica di malattia (doc.
2)
3a. notifica di malattia (doc.
3)
condizioni generali d'assicurazione (doc.
4)
scritto 25 maggio 2004 ditta __________ /
CO 1 (doc.
5)
scritto 25 giugno 2004 RA 1 - __________ /
CO 1 (doc.
6)
scritto 30 giugno 2004 CO 1 /
RA 1 - __________ (doc.
7)
scritto 3 agosto 2004 CO 1 /
RI 1 (doc.
8)
scritto 10 agosto 2004 RA 1 - __________ /
CO 1 (doc.
9)
decisione formale 12 agosto 2004 (doc.
10)
opposizione 10 agosto 2004 (doc.
11)
scritto1° ottobre 2004 RA 1 - __________ /
CO 1 (doc.
12)
decisione su opposizione 7 ottobre 2004 (doc.
13)
certificato medico 25 giugno 2004 dott. med. __________
(doc. 14)
certificato medico 30 settembre 2004 dott. med. __________
(doc. 15)
Ad. 2 - 4
Più in dettaglio a sostegno della propria tesi la
ricorrente evidenzia che l'interpretazione data dalla qui convenuta dell'art.
72 cpv. 4 LAMal è assolutamente erronea poiché detta disposizione "tende
alla salvaguardia della copertura in favore dell'assicurato al beneficio di
indennità giornaliere parziali e che continui a lavorare per l'altro 50%. Il
caso in esame è assolutamente diverso, proprio perché la signora RI 1 è inabile
al 100%. ... . ... Dalla sentenza citata al punto 8 della decisione su opposizione
(DTF 125 V 110, consid. 3 in fine), si rileva che la copertura assicurativa
deve essere mantenuta per la capacità di lavoro residua (art. 72, cpv. 2
LAMal). La richiesta della signora RI 1 è dunque conforme al principio sancito
da quella sentenza: proprio perché oggi inabile al lavoro al 100%, chiede che
venga erogata la prestazione assicurativa per quella parte di capacità al
lavoro residua, che ha esercitato nel momento in cui beneficiava di prestazioni
al 50%, ma che oggi si è trasformata purtroppo anch'essa in incapacità al
lavoro".
La qui convenuta non condivide l'interpretazione
proposta dalla ricorrente.
Infatti, pacifico che nell'ambito del contratto
assicurativo succitato CO 1 debba erogare 720 indennità sull'arco di 900 giorni
(cfr. art. 72 cpv. 3 LAMaI) ed altrettanto evidente che alla scadenza del
termine di concessione del diritto a prestazioni e meglio 720 giorni "E'
mantenuta la protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua. ..."
(art. 72 cpv. 4 LAMal).
Orbene, proprio dagli atti appare palese che alla
scadenza del periodo d'indennizzo di 720 giorni e meglio il 30 agosto 2004, la
signora RI 1 fosse inabile al lavoro in misura completa (100%). Da ciò appare
impossibile rapportare il capitale residuo di cui la qui ricorrente sollecita
il versamento, al potenziale reddito proveniente da un'attività lucrativa e ciò
in assenza di qualsivoglia capacità lavorativa residua. A tal proposito, in STFA
K 74/00 (consid. 3 c) il TFA ha avuto modo di precisare che "... En revanche, quand l'indemnité est réduite en raison de l'incapacité
partielle de travail, la durée d'indemnisation est limitée à 720 jours pour une
période de 900 jours (art. 72 al. 3 et 4 LAMal). Les jours d'incapacité
partielle valent comme des jours entiers d'indemnisation. Mais pour compenser
le fait que l'assuré ne reçoit pas, le cas échéant, 720 indemnités journalières
complètes, le législateur a prévu - ce qui est une innovation par rapport à
l'ancien droit (cf. ATF 125 V 110 consid. 3 in fine) - que la couverture d'assurance
devait être maintenue pour la capacité de travail résiduelle" (art. 72 al. 4 in fine LAMaI ... ).
Pertanto, preso atto sia del tenore delle CGA in
essere, che del testo chiaro della disposizione di legge (art. 74 cpv. 4 LAMal)
che prevede un indennizzo della sola capacità lavorativa residua - situazione
sconosciuta nella presente fattispecie, atteso come la signora RI 1 era inabile
al lavoro nella misura del 100% contestualmente l'esaurimento delle indennità
giornaliere contrattualmente previste (720 indennità) - attestata dunque
l'impossibilità di versare l'ammontare della quota-parte d'indennità non
usufruita poiché «... Les jours d'incapacité partielle valent comme des
jours entiers d'indemnisation. ...» ne risulta che il ricorso debba essere
respinto e le decisioni impugnate confermate.
II CONCLUSIONE
Sulla base di quanto sopra la qui convenuta
chiede la reiezione del ricorso." (Doc. III)
1.4. Pendente
causa il TCA ha chiesto a CO 1 di comunicare l’ammontare del capitale
assicurato di RI 1, precisando il numero di indennità giornaliere e l’importo
complessivo corrisposto all’assicurata. Il Tribunale ha inoltre chiesto
all’assicuratore, nel caso in cui vi fosse una differenza a favore
dell’assicurata fra l’ammontare del capitale assicurato e quanto effettivamente
versato, di comunicare i motivi per i quali si ritiene di non dover versare
tale somma all’assicurata (cfr. doc. V).
Con scritto del 30 agosto 2005 CO 1 ha comunicato
quanto segue:
"
(...)
Capitale Assicurato:
salario orario 13.02 + 13a (8.33%) = fr. 14.10
all'ora x ore settimanali 26.75 x 52 settimane annue x 80% come da contratto =
fr. 15'690.50 / 365 giorni = indennità giornaliera fr. 42.98 x 718 giorni
(dedotto 2 gg di differimento come da contratto) = fr. 30'859.65
Prestazioni versate:
Percentuale inabilità
lavorativa
Indennità versate
Giorni
indennizzati
Importo in
fr.
100%
01.08.-30.08.04
30
1'340.10
100%
01.07.-31.07.04
31
1'340.10
100%
01.06.-30.06.04
30
1'340.10
100%
01.05.-31.05.04
31
1'279.15
100%
01.04.-30.04.04
30
1'279.15
100%
01.03.-31.03.04
31
1'340.10
100%
01.02.-29.02.04
29
1'218.25
100%
16.01.-31.01.04
16
670.05
50%
01.01.-15.01.04
15
304.55
50%
01.12.-31.12.03
31
670.05
50%
01.11.-30.11.03
30
609.10
50%
01.10.-31.10.03
31
700.50
50%
01.09.-30.09.03
30
700.50
50%
01.08.-31.08.03
31
639.55
50%
01.07.-31.07.03
31
700.50
50%
01.06.-30.06.03
30
639.55
50%
01.05.-31.05.03
31
670.05
50%
01.04.-30.04.03
30
639.55
50%
01.03.-31.03.03
31
639.55
50%
01.02.-28.02.03
28
609.10
50%
01.01.-31.01.03
31
700.50
50%
01.12.-31.12.02
31
700.50
50%
11.11.-30.11.02
20
456.85
100%
02.09.-29.09.02
28
1'065.95
100%
24.04.-26.05.02
33
1'239.95
TOTALE PREST. VERSATE DAL 24.04.02 al 30.08.04 720
21'493.30
Capitale residuo fr. 9'366.35.
Secondo la sentenza dell'11 settembre 2002
(TA.2001.263-AMAL/yr) emanata dal Tribunale amministrativo del Canton di __________
in re __________ /CO 1, ne discende, nella fattispecie, che dal 1° settembre
2004, l'assicurata risultava inabile al lavoro nella misura del 100% e pertanto
senza alcuna ulteriore capacità lavorativa residua; l'art. 72 cpv. 4 LAMal non
è stato applicato." (Doc. X)
1.5. In data 7
settembre 2005 il rappresentante dell'assicurata ha osservato:
"
Abbiamo preso atto dei documenti sottopostici in
data 1 settembre 2005 ed effettivamente viene confermato dall'CO 1 che
l'ammontare del capitale assicurato complessivamente sarebbe stato di fr.
30'859.65, sebbene a nostro giudizio il diritto sarebbe spettato per 720 giorni
pieni e quindi il capitale assicurato avrebbe dovuto essere pari a fr.
30'945.61.
Sottraendo da fr. 30'945.61 i fr. 21'493.30
erogati, risulta un residuo di fr. 9'452.31, che corrisponde proprio alle 215
indennità giornaliere (431 mezze indennità), rivendicate con il ricorso 3
novembre 2004." (cfr. doc. XII)
Questo documento è stato trasmesso
all'assicuratore malattia (cfr. doc. XIII), con la facoltà di presentare
osservazioni scritte.
1.6. Pendente
causa il TCA ha chiesto all'assicuratore malattia di trasmettere il contratto
collettivo d'indennità giornaliera della ditta __________ (cfr. doc. XIV). CO 1
ha trasmesso quanto richiesto in data 15 settembre 2005 (cfr. doc. XV).
1.7. Questi
documenti sono stati trasmessi all’assicurata (cfr. doc. XVI), con la facoltà
di presentare osservazioni scritte.
Con scritto del 21 settembre 2005 il
rappresentante dell’assicurata ha preso posizione (cfr. doc. XVII).
Tale scritto è stato inviato all’assicuratore malattia
(cfr. doc. XVIII), per conoscenza.
in
diritto
2.1. Con
l'entrata in vigore il 1° gennaio 2003 della Legge federale sulla parte
generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000,
sono state apportate diverse modifiche di carattere formale alla LAMal.
Da un punto di vista temporale sono di principio
determinanti le norme sostanziali in vigore al momento in cui si
realizza la fattispecie che esplica degli effetti (SVR 2003, IV Nr. 25 pag. 76
consid. 1.2; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 126 V 136
consid. 4b; DTF 121 V 366 consid. 1b; STFA del 9
gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3 pag. 4; STFA del 9 gennaio
2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella
causa P., H 345/01, consid. 2.1 pag. 3).
Il Tribunale federale delle assicurazioni, ai
fini dell'esame di una vertenza, si fonda infatti di regola sui fatti che si
sono realizzati fino al momento dell'emanazione della decisione amministrativa
contestata (STFA del 1° luglio 2003 nella causa G.C-N, consid. 1.2., H 29/02;
DTF 121 V 366 consid. 1b).
Il giudice delle assicurazioni sociali non tiene
quindi conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento
determinante della resa del provvedimento amministrativo in lite (STFA del 16
dicembre 2003 nella causa O.C., K 140/01; STFA del 16 giugno 2003 nella causa
R.C.G., C 130/02; STFA del 7 marzo 2003 nella causa L. e G.G., H 305/01; STFA
del 29 gennaio 2003 nella causa M.D.L., U 129/02, consid. 1.3, pag. 3).
Dal profilo del diritto materiale si applicano
così le disposizioni in vigore prima delle modifiche apportate dalla LPGA.
Per contro, le norme procedurali, in
assenza di disposizioni transitorie, trovano immediata applicazione (SVR 2003
IV Nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; DTF 117 V 93 consid. 6b; DTF 112 V 360 consid.
4a).
Di conseguenza, nel caso in esame, visto che
oggetto della presente vertenza è il diritto alle indennità giornaliere di
malattia oltre il 30 agosto 2004, trovano applicazione rispettivamente i
disposti della LPGA e della LAMal, quest'ultima con le relative modifiche in
vigore dal 1° gennaio 2003.
2.2. Giusta
l'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la
capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà.
L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l'indennità
giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno 720 giorni
compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'art. 67 LPGA non è applicabile.
Il cpv. 4 dello stesso art. 72 LAMal stabilisce
che in caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente
indennità giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta
la protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua.
L’art. 72 cpv. 5 LAMal dispone che qualora l’indennità
giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta l’art. 78 LAMal e
l’art. 69 LPGA, l’assicurato colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720
indennità giornaliere complete. I termini relativi alla concessione delle
indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.
Secondo
la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI - applicabile anche
all'art. 72 LAMal (cfr. RAMI
1998 KV45, p. 430) - viene considerato incapace al
lavoro colui che per motivi di salute non é più in grado di svolgere la propria
attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta, oppure, ancora, quando
l'esercizio di una tale attività rischia di aggravarne le condizioni di salute
(DTF 114 V 283 cons. 1c; 111 V 239 cons. 1b; U. Kieser, ATSG Kommentar,
Zurigo-Basilea-Ginevra 2003, pag. 82 n. 2 ad art. 6).
L'art. 6
LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003, prevede che è considerata incapacità al
lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla
salute fisica o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella
professione o nel campo d'attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di
lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili
in un'altra professione o campo d'attività.
Con il 1°
gennaio 2004 è entrata in vigore una modifica dell'art. 6 LPGA, nel senso che è
considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale,
derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un
lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d'attività
abituale.
A
proposito dell'art. 6 LPGA, la dottrina, ed in particolare Kieser (Kommentar
ATSG, Zurigo-Basilea-Ginevra 2003, ad art. 6 pag. 81 segg.), ritiene
applicabile la giurisprudenza sviluppata precedentemente dal TFA (cfr. in
particolare pag. 82, n. 1).
La questione a sapere se esista un'incapacità
lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va
valutato in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non è,
comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne
scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la
sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.)
- bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal
danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).
Il grado dell'incapacità lavorativa viene
valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di
adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione
normalmente esercitata dall'assicurato.
In relazione alle conseguenze economiche
dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito
dell'assicurazione contro le malattie vige il principio - comune a tutti i
campi delle assicurazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto
all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla
salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale delle
assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia,
indipendentemente dal tenore della normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V
233 consid. 3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53;
DTF 114 V 285 consid. 3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF
105 V 178 consid. 2).
Va dunque considerato che l'assicurato ha
l'obbligo di fare quanto da lui è ragionevolmente esigibile per attenuare il
più possibile le ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione
economica.
Pertanto, in caso d'incapacità durevole nella
professione precedentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato di utilizzare
le sue capacità residue in settori lavorativi diversi, ragionevolmente
prospettabili.
Del resto deve essere ricordato che il principio
dell’esigibilità configura un aspetto del principio della proporzionalità.
Secondo la dottrina questo principio permette di pretendere da una persona un
determinato comportamento anche se presenta degli inconvenienti (Peter, Die
Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi
citata).
2.3. Nel caso
concreto le parti non contestano né i diversi gradi (100%, poi 50%, infine
nuovamente 100%), né il periodo di incapacità lavorativa dell'insorgente.
Oggetto
del contendere è unicamente l'ammontare delle prestazioni che spettano alla
ricorrente.
L’assicurata
infatti, avendo ricevuto per un lungo periodo delle indennità giornaliere al
50% (dall’11 novembre 2002 al 15 gennaio 2004, cfr. doc. X), pretende che il
suo diritto alle indennità venga proporzionalmente prorogato oltre le 720
indennità sull’arco di 900 giorni previste contrattualmente.
L’assicuratore
malattia, dal canto suo, sostiene di avere erogato tutte le 720 indennità
giornaliere previste contrattualmente e di nulla più dovere versare
all’assicurata.
Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der
Taggeldversicherung nach KVG, in LAMal-KVG, in Recueil de travaux en
l’honneur de la Société suisse de droit des assurances, Losanna, 1997, pag. 527
seg., ha formulato le seguenti osservazioni riguardo all’art. 72 cpv. 4 LAMal:
"
(...)
3. Maximale Leistungsdauer bei teilweiser
Arbeitsunfähigkeit
Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird gemäss Art.
72 Abs. 4 KVG das gekürzte Taggeld während der in Art. 72 Abs. 3 KVG
vorgesehenen Dauer von 720 Tagen innerhalb 900 Tagen ausgerichtet. Der
Versicherungsschutz für die Restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten. Das
stellt gegenüber der bisherigen Rechtspraxis der proportionalen Verlängerung
der Bezugs- und Berechnungsperiode eine Neuerung dar. Als Ersatz für den
teilweisen Taggeldausfall erhält die versicherte Person einen Versicherungsschutz
für die "restliche Arbeitsfähigkeit". Unter dem alten Recht war eine
neue Versicherung für die Deckung des trotz Krankheit noch erzielbaren
Erwerbseinkommens nicht mehr möglich, wenn die versicherte Person die
Bezugsberechtigung erschöpft hatte. Das konnte nicht befriedigen. Art. 72 Abs.
4 KVG soll diesen Missstand beheben.
Wo Perioden vollständiger und teilweiser
Arbeitsunfähigkeit im Wechsel einander folgen, sind Tage teilweiser
Arbeitsunfähigkeit als volle Bezugstage auf die Bezugsdauer von 720 Tagen (art.
72 Abs. 3 KVG) anzurechnen. Verbleibt nach dem Bezug von 720 Taggeldern eine
praktisch noch verwertbare Restarbeitsfähigkeit, findet Art. 72 Abs. 4 Satz 2
KVG Anwendung. Verbleibt aber keine nennenswerte Restarbeitsfähigkeit, ist die
ratio legis von Art. 72 Abs. 4 Satz 2 KVG nicht mehr erfüllbar. In diesem Falle
sollte gestützt auf das Gegenseitigkeitsprinzip das Taggeld bis zum Bezug des
Gegenwerts von 720 vollen versicherten Taggeldern weiter ausgerichtet werden
(siehe ziffer 4 hiernach).
Der Versicherungsschutz bleibt nach dem Wortlaut
von Art. 72 Abs. 4 Satz 2 KVG für die restliche Arbeitsfähigkeit erhalten.
Kriterium für den verbleibenden Versicherungsschutz ist das Massa der
Restarbeitsfähigkeit und des damit erzielbaren Erwerbseinkommens. Es ist daher
auf das mutmasslich erzielbare Invalideneinkommen nach Erschöpfung der
maximalen Bezugsdauer von 720 Tagen abzustellen.
Eine allfällige vorgängige Unterversicherung ist
unbeachtlich, eine im Verhältnis zur Unterversicherung vorzunehmende Kürzung
des versicherten Taggeldes abzulehnen.
Ein anderer Lösungsansatz stellt darauf ab, wieviel Taggeld die
versicherte Person insgesamt bezogen hat und wieviel die Differenz zum Total
von 720 vollen Taggeldern ausmacht. Diese Differenz bleibt als Restanspruch
weiterversichert. Die Höhe des versicherten Taggeldes ergäbe sich daraus, dass
diese Differenz durch 720 dividiert würde (neue Mindestbezugsdauer von 720
Tagen).
Das weiterversicherbare Taggeld ergäbe sich aus dem Quotienten von
Differenzbetrag und gesetzlicher Mindestbezugsdauer. Diese Lösung würde
indessen dem Sinn und Zweck von Art. 72 Abs. 4 Satz 2 KVG nicht entsprechen. (...)"
Ariane Ayer e Béatrice
Despland, in Loi fédérale sur l’assurance maladie, Edition annoté, Georg editore, Ginevra 2004, pag. 123, a proposito
dell’art. 72 cpv. 4 LAMal, osservano quanto segue:
"
La duréé de versement des indemnités journalières
n’est pas prolongée en cas d’incapacité partielle de travail, contrairement au régime
de la LAMA: RAMA 2003 17."
In una sentenza del 29 ottobre 2002 nella causa
R. (K 52/02), pubblicata in RAMI 2003 pag. 17 seg., il TFA ha avuto modo di
stabilire che nel caso in cui venga versata ad un assicurato, in seguito ad
un’incapacità lavorativa parziale, un’indennità giornaliera parziale, secondo
la LAMal – contrariamente a quanto avveniva in virtù della LAMI – la durata
delle prestazioni non viene estesa fino al limite massimo di 720 indennità
giornaliere intere, mentre si mantiene la protezione assicurativa per la
capacità lavorativa residua. L'Alta Corte ha infatti rilevato:
"
(...)
3.2 Im KVG ist
demnach für den Fall der Kürzung des Taggeldes wegen Überentschädigung - wie
bereits unter altem Recht gemäss Art. 12bis Abs. 4 KUVG (vgl. auch BGE
125 V 109 Erw. 2b) - eine Verlängerung der Entschädigungsperiode von 720 Tagen
und der Berechnungsperiode von 900 Tagen (art. 72 Abs. 5 KVG) vorgesehen (Eugster,
Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal - KVG; Recueil
de travaux en l'honneur de la société suisse de droit des assurances, Lausanne
1997, S. 529 f.). Während diese Erstreckungslösung nach der altrechtlichen
Praxis auch beim (im Gesetz nicht geregelten) Bezug reduzierter Taggelder wegen
bloss teilweiser Arbeitsunfähigkeit galt (BGE 98 V 84; RKUV 1989 Nr. K 823 S.
393 Erw. 3; vgl. dazu auch BGE 127 V 91 Erw. 1b), gelangt in diesem Fall nach
KVG das gekürzte Taggeld ohne Verlängerung von Entschädigungs- und
Berechnungsperiode (d.h. während 720 innerhalb von 900 Tagen) zur Ausrichtung
bleibt - als Ersatz für den teilweisen Taggeldausfall - der Versicherungsschutz
für die restliche Arbeitsfähigkeit erhalten (art. 72 Abs. 4 KVG; Urteil P. vom
22. Juli 2002, K 6/02; Eugster, Zum Leistungsrecht der
Taggeldversicherung nach KVG, a.a. O., S. 527 ff.; zur Entstehungsgeschichte
von Art. 72 Abs. 4 und 5 KVG; BGE 127 V 91 Erw. 1c; Eugster,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], S. 209
Fn 947 zu Rz 379). Einzig für den - vorliegend nicht gegebenen - Fall, dass am
Ende der Bezugsdauer keine nennenswerte Restarbeitsfähigkeit verbleibt, die
weitersichert werden könnte, wird in der Literatur die Verlängerung der
Bezugsdauer im Sinne der altrechtlichen Regelung postuliert (Eugster,
Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, a.a. O., S. 528).
Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht
unlängst entschieden hat, findet die Erstreckungslösung schliesslich auch
Anwendung, wenn das Taggeld - anders als vorliegen - nicht bloss wegen
teilweiser Arbeitsunfähigkeit reduziert, sondern zusätzlich zufolge
Überentschädigung gekürzt wird (BGE 127 V 92 Erw. 1d mit Hinweisen)."
In
una precedente sentenza dell’11 maggio 2001 nella causa M., K 74/00, pubblicata
in DTF 127 V 88, il TFA aveva rilevato che la durata massima
del periodo d’indennizzo quando l’indennità giornaliera è ridotta nel contempo
a dipendenza di un sovraindennizzo e dell’incapacità di lavoro parziale
dell’assicurato, deve essere prolungata fino al momento in cui l’assicurato
abbia percepito un importo equivalente alle indennità giornaliere cui avrebbe
avuto diritto durante il periodo di 720 giorni a dipendenza del grado di
incapacità al lavoro parziale se non vi fosse stato sovraindennizzo. La nostra
Massima Istanza si è così espressa:
"
1.- a) Selon l'art. 72 al. 2 LAMal, le droit à
l'indemnité journalière prend naissance lorsque l'assuré a une capacité de travail
réduite au moins de moitié (première phrase). Les indemnités journalières
doivent être versées pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans
une période de 900 jours (art. 72 al. 3 LAMal). En cas d'incapacité
partielle de travail, une indemnité journalière réduite en conséquence est
versée pendant la durée prévue au troisième alinéa; la couverture d'assurance
est maintenue pour la capacité résiduelle de travail (art. 72 al. 4 LAMal).
Lorsque l'indemnité journalière est réduite pour cause de surindemnisation
selon l'art. 78 al. 2 LAMal, la personne atteinte d'une incapacité de
travail a droit à l'équivalent de 720 indemnités journalières complètes; les délais
relatifs à l'octroi des indemnités journalières sont prolongés en fonction de
la réduction (art. 72 al. 5 LAMal).
b) La LAMA posait le principe selon lequel
l'assurance ne devait pas être une source de gain pour les assurés. Par conséquent,
lorsque l'assuré touchait des prestations émanant d'autres assureurs, les
caisses-maladie réduisaient les indemnités journalières dues (cf. art. 26
LAMA).
Lorsque
l'indemnité journalière était réduite selon l'art. 26 LAMA, l'art. 12bis al. 4
LAMA prévoyait l'augmentation de la durée des jours d'indemnisation. Ainsi, à une
réduction de 50 pour cent de l'indemnité devait correspondre une durée de
versement de 1440 jours compris dans une période de 1800 jours consécutifs, le
calcul étant effectué rétrospectivement, à partir du jour où l'indemnité avait
été accordée pour la dernière fois (ATF 125 V 109 consid. 2b; Borella,
L'affiliation à l'assurance-maladie sociale suisse, thèse Genève 1993, p. 330
sv.). Il s'agissait, en d'autres termes, de garantir aux assurés le paiement de
l'équivalent de 720 indemnités pleines et entières.
Ces principes étaient également applicables en
cas de réduction de l'indemnité journalière pour cause d'incapacité de travail
partielle (ATF 98 V 84 consid. 3b; RAMA 1989 no K 823 p. 394 consid. 3).
c) Dans son projet relatif à la LAMal, le
Conseil fédéral abandonnait purement et simplement ce système légal et
jurisprudentiel de prolongation de la durée d'indemnisation en cas de réduction
de l'indemnité journalière.
L'art. 64 al. 3 du projet prévoyait en effet que les
indemnités journalières devaient être versées, pour une ou plusieurs maladies,
durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours; le projet ne contenait
pas de disposition analogue à l'art. 12bis al. 4 LAMA (message concernant la
révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 183 sv. et 266;
voir aussi Duc, Quelques
réflexions relatives à l'assurance d'une indemnité
journalière selon la LAMal, in : RSAS 1998 p. 261).
Au cours des débats parlementaires, les
Chambres fédérales, sur proposition de la commission du Conseil national, ont
cependant réintroduit la possibilité d'une telle prolongation, conformément à
la pratique antérieure, mais seulement en cas de réduction de l'indemnité pour cause
de surindemnisation, ce qui a conduit à l'adoption de l'art. 72 al. 5 LAMal (Bull. off. CN 1993 p. 1894 et Bull. off.
CE 1993 p. 1094). L'idée à la base de cette disposition
est que l'assuré ne perde pas, en raison d'une surindemnisation, le bénéfice
des prestations de l'assurance-maladie qui lui sont acquises par le versement de
ses primes; l'assureur ne saurait tirer un avantage du fait que
l'assuré bénéficie de prestations d'autres assureurs (procès-verbal de la
Commission de la sécurité sociale et de la santé publique [CSSS] du Conseil
national, séance du 8 juillet 1993).
En revanche, quand l'indemnité est réduite en
raison de l'incapacité partielle de travail, la durée d'indemnisation est limitée
à 720 jours pour une période de 900 jours (art. 72 al. 3 et 4 LAMal). Les jours
d'incapacité partielle valent comme des jours entiers d'indemnisation. Mais pour
compenser le fait que l'assuré ne reçoit pas, le cas échéant, 720 indemnités
journalières complètes, le législateur a prévu - ce qui est une innovation par
rapport à l'ancien droit (cf. ATF 125 V 110 consid. 3 in fine) - que la
couverture d'assurance devait être maintenue pour la capacité de travail
résiduelle (art. 72 al. 4 in fine LAMal; voir à ce sujet Gebhard Eugster, Zum
Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in : LAMal-KVG, Recueil de
travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne
1997, p. 527 sv.).
d) Au sujet de la durée maximale
d'indemnisation, la LAMal ne fournit pas de réponse immédiate à la question qui
se pose quand l'indemnité est - comme en l'espèce - réduite à la fois pour
cause de surindemnisation et d'incapacité partielle de travail. Il s'agit donc
de rechercher quelle est la relation réciproque entre les alinéas 4 et 5 de l'art.
72 LAMal.
La loi s'interprète en premier lieu selon sa
lettre.
Si le texte n'est pas absolument clair, si plusieurs
interprétations de celui-ci sont possibles, il convient de rechercher quelle
est la véritable portée de la norme, en la dégageant de tous les éléments à
considérer, soit notamment des travaux préparatoires, du but de la règle, de
son esprit, ainsi que des valeurs sur lesquelles elle repose ou encore de sa
relation avec d'autres dispositions légales (ATF 126 II 80 consid. 6d, 126 III
104 consid. 2c, 126 V 58 consid. 3, 105 consid. 3 et les références).
Selon Eugster (loc. cit., p. 530 sv.), en cas
d'incapacité de travail de 50 pour cent, l'indemnité journalière réduite pour
cause de surindemnisation doit être allouée aussi longtemps que l'assuré n'a
pas obtenu l'équivalent de 720 demi-indemnités journalières (voir aussi, du
même auteur : Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 379). Les premiers juges se
prononcent dans le même sens : ils considèrent que par «indemnités journalières
complètes» selon l'art. 72 al. 5 LAMal, il faut entendre non seulement
l'indemnité qui correspond à une incapacité de travail totale, mais aussi celle
due en cas d'incapacité de travail partielle au sens de l'alinéa 4 et non
réduite pour cause de surindemnisation.
L'opinion exprimée par cet auteur et par le
tribunal des assurances mérite d'être confirmée. Les art. 72 al. 4 et 72 al. 5
LAMal sont des règles de rang identique qui ont été adoptées en même temps. Ni
le texte ni la systématique de la loi ne permettent de considérer que l'une
d'entre elles devrait l'emporter sur l'autre. On l'a vu, par l'adoption de
l'art. 72 al. 5 LAMal, le législateur a voulu établir une certaine
équivalence entre les primes versées et le droit aux prestations. Sous peine de
contredire cette volonté clairement affirmée, on ne saurait admettre, quand l'indemnité
journalière est réduite pour cause de surindemnisation et d'incapacité
partielle de travail, que le droit aux prestations est limité à 720 jours
conformément à l'art. 72 al. 4 LAMal. A l'inverse, il n'y a pas plus de motif
d'accorder la priorité à l'alinéa 5 en reconnaissant à l'assuré, dans le même cas
de figure, le droit à l'équivalent de 720 indemnités journalières complètes.
Dès lors, si l'on veut concilier l'intention du législateur avec le texte de la
loi, la seule solution qui s'impose consiste en une application combinée des
dispositions légales en cause.
La durée de l'indemnisation doit ainsi être
prolongée jusqu'au moment où l'assuré a reçu l'équivalent des indemnités journalières
auxquelles il aurait eu droit durant la période de 720 jours, en fonction du
taux de l'incapacité partielle de travail et à défaut de surindemnisation.
2.- Sous réserve de certaines dispositions
inapplicables en l'espèce, la LAMal est entrée en vigueur le 1er janvier 1996
(art. 1er de l'ordonnance concernant l'entrée en vigueur et l'introduction de
la LAMal; RS 832.101). Selon l'art. 103 al. 2 LAMal, les indemnités
journalières dont le versement est en cours lors de l'entrée en vigueur de
la présente loi et qui résultent de l'assurance d'indemnités journalières
auprès de caisses reconnues devront encore être allouées pendant deux ans au
plus, conformément aux dispositions de l'ancien droit sur la durée des
prestations. Cette norme transitoire vise précisément les situations de
l'ancien droit dans lesquelles la durée des jours d'indemnisation était augmentée
en application de l'art. 12bis al. 4 LAMA (message précité, p. 196
sv.).
En l'espèce, la caisse a alloué à la
recourante des indemnités journalières à partir du 18 décembre 1992. Jusqu'au
31 décembre 1997, le versement de ces indemnités était soumis à la LAMA. Aussi
bien la recourante a-t-elle perçu pour cette période des indemnités pendant
1840 jours, pour un montant total de 56'059 francs.
A partir du 1er janvier 1998, à l'expiration
de la période transitoire de deux ans, le versement des indemnités était régi
par le nouveau droit (103 al. 2 LAMal).
Dès ce moment, la recourante ne pouvait donc
prétendre une prolongation du versement des indemnités que si elle n'avait
pas perçu l'équivalent de 720 indemnités calculées en fonction de son taux d'incapacité
de travail et abstraction faite de toute surindemnisation.
Selon un décompte non contesté de la caisse,
le montant correspondant à 720 indemnités journalières complètes («capital
assuré») représente 82'302 fr. 50. L'indemnité journalière entière s'élève
ainsi à 114 fr. 30 (82'302 fr. 50 : 720) et la demi-indemnité à 57 fr. 15. Au cours
des 720 premiers jours d'indemnisation, l'incapacité de travail a été de 50
pour cent durant 714 jours et de 100 pour cent durant six jours (du
19 au 24 novembre 1993).
714 jours d'indemnisation à 57 fr. 15 représentent 40'805
fr. 10. A cela s'ajoutent six jours d'indemnisation à 114 fr. 30, soit 685 fr.
80. Au total, les indemnités qui étaient dues pour la période de 720 jours,
s'il n'y avait pas eu surindemnisation, se seraient élevées à 41'490 fr. 90. Au
31 décembre 1997, la caisse avait versé un montant supérieur (56'059 francs),
de sorte que la prétention de la recourante tendant au versement d'indemnités journalières
supplémentaires n'est pas fondée."
In un’altra sentenza del 22 luglio 2002 nella causa P. (K 6/02), il
TFA ha ancora ribadito quanto segue:
"
(...)
2c) L'art. 72 al. 4 2e phrase LAMal s'applique
lorsque, comme en l'espèce, il existe une capacité de travail résiduelle qui
peut encore être mise en valeur après que le droit aux 720 indemnités
journalières a été épuisé. Le critère pour la protection d'assurance restante
est l'étendue de la capacité de travail résiduelle et le revenu d'une activité
lucrative qu'elle permet encore d'atteindre (Eugster, Zum Leistungsrecht der
Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de
la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 528 sv.). L'idée à
la base du maintien de la couverture d'assurance pour la capacité de travail
résiduelle est que l'assuré qui, en raison de la survenance d'une incapacité
partielle de travail, a épuisé son droit aux prestations de 720 jours, puisse
rester assuré pour sa capacité de travail restante au-delà de cette période
(procès-verbal de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique
[CSSS] du Conseil national, séance du 22 juillet 1993).
Dans le cas d'une incapacité partielle de travail,
l'assuré n'a plus, comme sous l'empire de la LAMA (cf. art. 12bis al. 4 LAMA),
la garantie du paiement de l'équivalent de 720 indemnités pleines et entières
(cf. ATF 125 V 109 consid. 2b et les références), dès lors que les jours
d'incapacité valent comme des jours entiers d'indemnisation (ATF 127 V 91
consid. 1c). Le fait que le droit à l'indemnité journalière, réduite en
conséquence, est limité à une période de 720 jours (sous réserve du cas de surindemnisation,
cf. art. 72 al. 5 LAMal) est alors en partie compensé par le maintien de la
couverture d'assurance pour la capacité de travail résiduelle qui reste assurée
dans le cadre fixé par l'art. 72 LAMal (ATF 127 V 91 consid. 1c).
Si le droit à l'indemnité journalière pour la
capacité de travail résiduelle prend naissance en principe lorsque cette
capacité est réduite au moins de moitié (art. 72 al. 2 1e phrase LAMal),
l'assureur a la possibilité, en vertu d'une disposition statutaire ou
contractuelle d'allouer une indemnité journalière déjà à partir d'une
incapacité de travail inférieure à ce taux, par exemple à partir de 25 % au
moins (VSI 2000 p. 159 consid. 3a; Eugster in : Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Krankenversicherung, ch. 369).
En l'occurrence, les prestations litigieuses
ont été versées du 1er mars 2000 au 30 novembre 2000, alors que l'intimé avait
retrouvé une capacité de travail de 50 % (certificat médical du docteur
B.________ du 28 mars 2000; procès-verbal du médecin-conseil de la caisse de la
séance du 22 mars 2000), ce que celui-ci ne conteste du reste pas.
Dès lors, la capacité (résiduelle) de travail
assurée de l'intimé était à nouveau entière, de sorte qu'il ne pouvait
prétendre à des indemnités journalières à partir du 1er mars 2000. Par
conséquent, contrairement à ce qu'ont retenu à tort les premiers juges, le
montant des indemnités versées pour cette période, soit 6’875 fr., n'était pas
dû à l'intimé. Il reste à examiner si les conditions d'une restitution des
prestations sont remplies. (...).”
2.4. Nel caso di
specie, l’assicurata, dipendente della ditta __________ di __________ in
qualità di cucitrice ed assicurata per la perdita di guadagno tramite contratto
collettivo d’indennità giornaliera presso CO 1, ha avuto i seguenti periodi di
inabilità al lavoro: al 100% dal 24 aprile 2002 al 26 maggio 2002; al 100% dal
2 settembre al 29 settembre 2002; al 50% dall’11 novembre 2002 fino al 15
gennaio 2004 e poi nuovamente al 100% dal 16 gennaio 2004.
CO 1 ha versato all’assicurata, conformemente a
quanto previsto dalla legge, 720 indennità giornaliere di malattia (cfr. art.
72 cpv. 3 LAMal), riconoscendole le indennità giornaliere di perdita di
guadagno dal 24 aprile 2002 fino al 30 agosto 2004, per un totale di fr. 21'493.30
(cfr. doc. X).
Con scritto del 3 agosto 2004 CO 1 ha informato
l’assicurata che in data 30 agosto 2004 ella avrebbe raggiunto il massimo del
diritto a prestazioni – visto che in base all’art. 72 LAMal l’indennità di
malattia viene versata al massimo per la durata di 720 giorni nel corso degli
ultimi 900 giorni consecutivi – motivo per il quale oltre il termine indicato
ella non avrebbe più avuto diritto a percepire ulteriori indennità (cfr. doc.
III 8).
L’assicurata ha contestato questo modo di
procedere dell’assicuratore malattia, rivendicando il suo diritto ad ottenere
720 indennità intere. Difatti, avendo percepito delle indennità giornaliere
ridotte, vista la sua inabilità al lavoro del 50% durante 431 giorni (dall'11
novembre 2002 al 15 gennaio 2004), l'assicurata pretende che CO 1 le versi "ulteriori
431 mezze indennità, pari a 215 indennità giornaliere intere" (cfr.
doc. III 9).
Come visto in precedenza, prima dell'entrata in
vigore della LAMal, l'art. 12 bis cpv. 4 LAMI prevedeva che anche in caso di
riduzione dell'indennità giornaliera a causa di un'incapacità di lavoro
parziale, oltre che in caso di sovraindennizzo, la durata dei giorni di
indennizzo doveva essere prolungata, di modo che, ad esempio, in caso di
riduzione del 50% delle indennità, le stesse dovevano venire corrisposte
durante 1440 giorni compresi durante un periodo di 1800 giorni consecutivi.
Con l'entrata in vigore della LAMal, tuttavia, il
sistema legale e giurisprudenziale di prolungamento della durata di versamento
delle indennità in caso di riduzione dell'indennità giornaliera a seguito di
inabilità lavorativa ridotta è stato abbandonato, ed è stato conservato solo
nel caso in cui la riduzione delle indennità sia dovuta a sovraindennizzo.
L'art. 72 cpv. 5 LAMal, infatti, prevede che qualora
l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovrindennizzo, l'assicurato
colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere
complete, con la conseguenza che i termini relativi alla concessione delle
indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.
Invece in caso di riduzione delle indennità a
causa di un'incapacità lavorativa parziale, la durata del diritto a ricevere le
indennità giornaliere è limitata a 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni
consecutivi. I giorni di incapacità parziale valgono come giorni interi di
indennizzo, ma per compensare il fatto che l'assicurato non riceve 720
indennità intere, il legislatore ha previsto che la protezione assicurativa
debba essere mantenuta per la capacità lavorativa residua (cfr. art. 72 cpv. 3
e cpv. 4 LAMal, DTF 127 V 88 e consid. 2.3).
Nel caso
di specie, l’assicurata, come visto, ha percepito dall’assicuratore malattia
indennità di malattia, in parte intere, per un grado di inabilità lavorativa
del 100% e in parte ridotte, a causa della sua inabilità lavorativa al 50%, nel
periodo compreso fra il 24 aprile 2002 e il 30 agosto 2004. Rispondendo ad
un'esplicita richiesta di chiarimenti da parte del TCA (cfr. doc. V),
l'assicuratore malattia ha indicato che l’indennità giornaliera spettante a RI
1 era pari a fr. 42.98, che moltiplicata per 718 giorni (e non per 720 per
tenere conto di 2 giorni di differimento come da contratto), portava ad un
capitale assicurato di fr. 30'859,65 (cfr. doc. X). L'assicurata dal 24 aprile
2002 al 30 agosto 2004 ha ricevuto 720 indennità giornaliere di malattia, per
un importo complessivo di fr. 21'493.30 (cfr. doc. X). Il capitale residuo
ammonta dunque a fr. 9'366.35 (cfr. doc. X).
L'CO 1 ha
indicato che quest'ultimo importo non è stato corrisposto all'assicurata in
considerazione del fatto che ella, pur avendo ricevuto indennità di malattia
ridotte a causa della sua incapacità lavorativa parziale, non presentava una
volta esaurito il diritto alle 720 indennità, una capacità lavorativa residua e
non aveva dunque diritto, secondo quanto previsto dall'art. 72 cpv. 4 LAMal, ad
una protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua.
L'assicurata,
infatti, in data 31 agosto 2004, ossia alla scadenza del termine di 720 giorni
durante i quali ha avuto diritto alle indennità giornaliere di malattia, era
inabile al lavoro al 100%, dal 31 agosto 2004 al 31 ottobre 2004, come
attestato dai certificati medici del Dr. __________ (cfr. doc. III 14 e 15) e
non presentava dunque nessuna residua capacità lavorativa. Di conseguenza, non
disponendo di una capacità lavorativa residua, ella non aveva diritto, a parere
della Cassa, né al mantenimento della copertura assicurativa per la capacità
lavorativa residua prevista dall'art. 72 cpv. 4 LAMal, né alla corresponsione
di ulteriori indennità.
L’assicurata,
inoltre, non avendo ricevuto prestazioni da altre assicurazioni sociali durante
il periodo di indennizzo - cosa che avrebbe portato alla riduzione
dell’indennità giornaliera corrisposta in seguito a sovraindennizzo - non aveva
nemmeno diritto al prolungamento dei termini relativi alla concessione di
indennità giornaliere in funzione del sovraindennizzo, secondo quanto disposto
dall’art. 72 cpv. 5 LAMal.
Il TCA è
dunque confrontato con la situazione in cui la persona assicurata ha percepito
delle indennità giornaliere ridotte a causa di una capacità lavorativa ridotta
e, al termine del diritto alle 720 indennità giornaliere di malattia, non
presenta nessuna capacità lavorativa residua.
In corso di causa il TCA ha richiamato il “procès-verbal
de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique [CSSS] du
Conseil national, séance du 22 juillet 1993”, al quale ha
fatto allusione il TFA nella sentenza del 22 luglio 2002 nella causa P.
(K 6/02), citata in precedenza (cfr. consid. 2.3.). La
seduta della Commissione della sicurezza sociale e della
sanità CSSS del Consiglio Nazionale si è in
realtà svolta l'8 luglio 1993, mentre il relativo verbale è datato “Berna, 22 luglio 1993”.
Nel corso del dibattito, i membri della Commissione hanno discusso
la proposta concernente l’art. 64 cpv. 5 LAMal, formulata da un membro della
stessa, secondo la quale “lorsq’une incapacité de
travail est durablement de 50%, la moitié du capital calculé conformément à
l’alinéa 4 est versée, le capital restant doit couvrir l’assurance de la
capacité de travail résiduelle”.
Il termine “capital” utilizzato nel testo della proposta è stato
interpretato da alcuni membri della Commissione come volontà di prevedere il
versamento di un indennizzo in capitale, ciò che avrebbe costituito un corpo
estraneo in materia di indennità giornaliere.
Il membro autore della proposta ha poi precisato che la sua
intenzione era quella di prevedere che nel caso in cui una
persona assicurata ha percepito delle indennità giornaliere ridotte a causa di
una capacità lavorativa ridotta al 50% e, al termine del diritto ad ottenere
720 indennità giornaliere di malattia, presenta una capacità lavorativa residua
del 50%, la protezione assicurativa debba essere mantenuta per la capacità
lavorativa residua del 50%.
Questa soluzione è poi stata tradotta nella
proposta redazionale dell’art. 64 cpv. 4 LAMal dell’UFAS - approvata dalla
Commissione - del seguente tenore: “En cas d’incapacité partielle de travail
une indemnité journalière réduite en conséquence est versée pendant la durée
prévue au troisième alinéa. La couverture d’assurance est
maintenue pour la capacité de travail résiduelle”.
Questi lavori preparatori hanno portato all'adozione dell'articolo
72 cpv. 4 della LAMal nell'attuale tenore.
Per
contro, dall’esame dei lavori della Commissione, non risulta che sia stato
preso in considerazione e dibattuto il caso in cui, come nella fattispecie
oggetto della presente vertenza, la persona assicurata abbia percepito delle
indennità di malattia ridotte a causa di una capacità lavorativa ridotta e, al
termine del diritto alle 720 indennità giornaliere di malattia, non presenti
nessuna capacità lavorativa residua.
In tale
ipotesi la dottrina, in particolare Eugster, ritiene che l’assicurato ha
diritto ad ottenere l’equivalente di 720 indennità intere, come avveniva prima
dell’entrata in vigore della LAMal (cfr. supra, consid. 2.3., dove si legge: “(...) Verbleibt aber keine nennenswerte
Restarbeitsfähigkeit, ist die ratio legis von Art. 72 Abs. 4 Satz 2 KVG nicht
mehr erfüllbar. In diesem Falle sollte gestützt auf das Gegenseitigkeitsprinzip
das Taggeld bis zum Bezug des Gegenwerts von 720 vollen versicherten Taggeldern
weiter ausgerichtet werden (siehe ziffer 4 hiernach). (...).”).
A questa
opinione dottrinale ha fatto riferimento pure il TFA in
una
sentenza del 29 ottobre 2002 nella causa R. (K 52/02), pubblicata in RAMI 2003,
nella quale l’Alta Corte ha infatti osservato: “(...) Einzig für den - vorliegend nicht gegebenen - Fall, dass am Ende der
Bezugsdauer keine nennenswerte Restarbeitsfähigkeit verbleibt, die
weitersichert werden könnte, wird in der Literatur die Verlängerung der
Bezugsdauer im Sinne der altrechtlichen Regelung postuliert (Eugster, Zum
Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, a.a. O., S. 528). (...)”.
Chiamato
ora a pronunciarsi il TCA, ritiene di potere fare propria l'opinione di
Eugster.
In caso
contrario si finirebbe infatti per violare il principio fondamentale
dell'uguaglianza di trattamento (cfr. SVR 2005 IV Nr. 34; DTF 130 V 18; DTF 127
V 8; DTF 126 V 40; DTF 126 V 53, DTF 126 V 62; DTF 126 V 73; DTF 126 V 106 e
110; DTF 126 V 225; DTF 126 V 359-360; DTF 126 V 438 e 441; DTF 126 V 504-505;
DTF 119 V 130 consid. 5b; SVR 2001 AHV Nr. 3; SVR 2000 EL Nr. 3;
Pratique VSI 2000 pag. 180), visto che il prolungamento della protezione
assicurativa dipenderebbe esclusivamente dalle modalità con le quali si
alternano i periodi di totale e di parziale inabilità lavorativa.
In altri termini,
l'assicurato che presenta dapprima un periodo di incapacità lavorativa totale
e, successivamente, un periodo di inabilità lavorativa a tempo parziale che
permane alla scadenza delle 720 indennità giornaliere, beneficia del
mantenimento della protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua.
Invece, l'assicurato che presenta globalmente gli stessi periodi e lo stesso
grado di incapacità lavorativa a tempo totale e a tempo parziale del primo
assicurato, ma che inizia però con una parziale incapacità lavorativa che
successivamente diventa totale fino al momento in cui esaurisce le 720
indennità giornaliere, non beneficia del mantenimento della protezione
assicurativa.
Una simile soluzione non
può essere stata voluta dal legislatore. Si tratta dunque di una lacuna che, a
mente del TCA, va colmata nel senso indicato da Eugster, alla quale peraltro la
stessa Alta Corte ha già fatto accenno (cfr. RAMI 2003 pag. 21).
Un'altra ipotesi esaminata
da questo Tribunale per evitare una disuguaglianza di trattamento tra
assicurati è quella che consiste nel mantenere la protezione assicurativa per
la capacità lavorativa residua anche agli assicurati totalmente inabili al
lavoro allo scadere dei 720 giorni, a partire dal momento in cui essi
riacquistano una capacità lavorativa almeno a tempo parziale.
Questa soluzione che avrebbe
anche il vantaggio di tenere conto delle modifiche dell'impostazione della
LAMal per quel che concerne l'esaurimento del diritto alle prestazioni dopo 720
indennità giornaliere in caso di incapacità lavorativa a tempo parziale, senza
un prolungamento del periodo di riscossione (cfr. consid. 2.3) ha lo svantaggio
di presupporre un riacquisto della capacità lavorativa dell'assicurato almeno a
tempo parziale (ciò che non è sempre il caso) e presenta non poche difficoltà
organizzative (sul concetto di praticabilità, cfr. la STFA del 4 agosto 2005
nella causa R. e M., P 10/03).
Per questo motivo il TCA
ritiene preferibile la prima soluzione.
2.5. Nel caso di
specie, posto che l’assicurata per lungo tempo ha percepito delle indennità
giornaliere ridotte a causa della sua incapacità al lavoro del 50%; ritenuto
che non le è stato versato l’intero capitale assicurato di fr. 30'859.65, ma
solo l’importo di fr. 21'493.30, per cui vi è un
capitale residuo a suo favore di fr. 9'366.35 e
considerato che al termine del periodo durante il quale ella ha avuto diritto a
percepire 720 indennità, non presentava nessuna capacità lavorativa residua, a
mente di questa Corte, RI 1 ha diritto ad ottenere da CO 1 indennità
giornaliere di malattia oltre il 30 agosto 2004, fino a che la stessa
percepisca l’equivalente di 720 indennità di malattia complete.
2.6. Quanto
all’ammontare del capitale assicurato, il rappresentante dell’assicurata ha
contestato che lo stesso sia fissato in fr. 30'859.65, come indicato
dall’assicuratore malattia (cfr. doc. X) – importo risultante dalla
moltiplicazione dell’indennità giornaliera di fr. 42.98 per 718 giorni, anziché
per 720 giorni, per tenere conto della deduzione di 2 giorni di differimento
come da contratto – ritenendo che il capitale assicurato sia di fr. 30'945.61
(pari all’indennità giornaliera di fr. 42.98 moltiplicata per 720 giorni). In
base a questi dati, il residuo a favore dell’assicurata, dedotti fr. 21'493.30
già versati dall’assicuratore malattia, sarebbe pari a fr. 9'452.31.
Al
riguardo, va ricordato che il TCA ha recentemente confermato che se le parti
prevedono un periodo di carenza prima dell'inizio del diritto al versamento
delle indennità giornaliere, il lasso di tempo nel quale non vengono percepite
prestazioni va dedotto dai 720 giorni durante i quali l'assicurato ha diritto
alle indennità se ciò è previsto dal contratto o dalle condizioni generali
d'assicurazione (cfr. STCA del 9 febbraio 2004 nella causa P., 36.2003.46).
Infatti,
l'art. 72 cpv. 2 ultima frase LAMal prevede che "qualora per il diritto
all'indennità giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il
quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può
essere dedotto dalla durata minima di riscossione."
Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in
Recueil de travaux en l'honneur de la Société Suisse de droit des assurances,
Losanna 1997, pag. 526, afferma:
"
Die Bezugsdauer von 720 Tagen und die
Berechnungsperiode von 900 Tagen darf in Vereinbarungen oder Reglementen nicht
verkürzt werden. Eine Verlängerung ist dagegen
zulässig. (…)
2. Ausnahmen beim Taggeld mit Aufschubszeit
Die Aufschubszeit kann bei Lohnbezügern auf die
Mindestbezugsdauer des Taggeldes angerechnet werden (Art. 72 Abs. 2 KVG). Für
die Anrechenbarkeit bedarf es einer entsprechenden Bestimmung in den
Versicherungsbedingungen. Der Versicherer kann auf diese Möglichkeit verzichten
oder davon nur einen Teilgebrauch machen (nota 47: Die Versicherer
können beispielweise in Vereinbarungen oder Reglemente stipulieren, dass eine
Anrechnung an die Bezugsdauer nur ab einer Wartezeit von 30 Tagen erfolge).
(…)
Die Versicherer können aufgrund entsprechender
Versicherungsbedingungen die Anrechenbarkeit der Aufschubszeit auch auf
Selbständigerwerbende ausdehen. Wenn der Versicherer davon absieht, hat er dem
nach dem Grundsatz der Gegenseitigkeit bei der Prämienfestsetzung Rechnung zu
tragen. Zu präzisieren ist schliesslich, dass für die Berechnung der gemäss
Art. 72 Abs. 3 KVG Leistungsdauer grundsätzlich nicht die Dauer der
gesetzlichen oder vertraglichen Lohnfortzahlungspflicht, sondern einzig und
allein die vereinbarte Wartezeit in Abzug zu bringen ist."
Le Condizioni generali d’assicurazione (CGA) per l’assicurazione
collettiva d’indennità giornaliera __________ secondo LAMal, prevedono all'art.
16, concernente l’inizio delle prestazioni, che “l’obbligo di prestazione
inizia dopo la decorrenza del periodo di attesa convenuto nella polizza. Il
periodo di attesa inizia a decorrere dal primo giorno dell’incapacità
lavorativa confermata dal medico, al più presto comunque tre giorni prima
dell’inizio del trattamento medico.”
L’art. 17 delle CGA, relativo al periodo di
attesa, stabilisce quanto segue:
"
17. Periodo di attesa
17.1 Il periodo di attesa convenuto è indicato nella polizza. I
giorni di incapacità lavorativa parziale contano come giorni interi.
17.2 Se non ci sono accordi contrattuali divergenti, esso viene
calcolato una volta per caso.
17.3 Se il periodo di attesa convenuto vale una volta per caso,
il periodo di attesa viene meno per le ricadute che si verificano entro 180
giorni dalla ripresa dell’attività lavorativa.”
L’art. 18 CGA, dedicato alla durata delle
prestazioni, prevede:
"
18. Durata delle prestazioni
18.1
L’CO 1 corrisponde le indennità giornaliere per
uno o più casi di malattia durante il tempo stabilito nella polizza. Restano
salvi i casi in cui la persona assicurata non esercita il suo diritto di
passaggio dopo l’uscita dall’assicurazione collettiva.
18.2
Fatti
I periodi di attesa vengono computati alla
durata delle prestazioni se non ci sono accordi contrattuali divergenti.
18.3
In caso d’incapacità lavorativa parziale viene
corrisposta un’indennità giornaliera ridotta per la durata indicata al par.
18.1. La copertura assicurativa per la capacità di lavoro residua permane.
18.4
In caso di riduzione dell’indennità giornaliera
a causa di sovraindennizzo ai sensi del par. 23 delle presenti CGA, la durata
delle prestazioni si prolunga in maniera proporzionale alla riduzione.”
2.7. Non diversamente
che per il contratto d’assicurazione sottoposto al diritto privato anche i
Regolamenti degli assicuratori malattia devono essere interpretati ricercando
la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce del
principio della buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret, op. cit. pag. 92). Se
questa non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla loro presunta e
probabile volontà, secondo il principio della buona fede e considerare tutte le
circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà
all’uso generale e quotidiano della lingua, con la riserva di accezioni
tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115
Considerandi
II 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance,
Fribourg 1997 pag. 72).
L’interpretazione
di una clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello
scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa
determinarne la portata (Rep 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer,
Privatversicherungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II 345; Roelli/Keller, Kommentar
z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968 p. 459).
2.8
Dal chiaro
testo delle CGA, ed in particolare dall'art. 16, emerge che le parti hanno
inteso concludere un contratto tramite il quale l'assicuratore si impegna a
versare all'interessato, in caso di malattia debitamente comprovata, le
prestazioni pattuite, a partire dalla scadenza del termine di attesa. A norma
dell'art. 18.2, poi, i periodi di attesa vengono computati alla durata delle
prestazioni se non ci sono accordi contrattuali divergenti.
Il TCA ha
richiamato dalla Cassa la documentazione relativa al contratto d'indennità
giornaliera della ditta __________.
Nel
"Kollektiv-Taggeldversicherung Vertrag __________ " è indicato quanto
segue:
"
A01 Das gesamte Personal:
Krankengeld
Versicherter AHV-Lohn: 80%
Wartefrist pro Fall: 2
Tage
Leistungsdauer, Abzüglich Wartefrist: 720
innert 900 Tagen
Deckungsart: Volldeckung
Prämiensatz Männer/Frauen: 3.80%
(…)". (Doc. XV)
Alla luce di quanto precede, non v'è pertanto
alcun dubbio che nel caso di specie l'assicuratore ha dato seguito alla
possibilità offerta dall'art. 72 cpv. 2 LAMal, ovvero ha previsto nel suo
regolamento che dalla durata minima di 720 indennità giornaliere venisse
dedotto il termine d'attesa convenuto contrattualmente di 2 giorni. Il
conteggio allestito dalla resistente è di conseguenza esatto: la ricorrente ha
diritto a ricevere dall’assicuratore malattia l’importo di fr. 9'366.35,
risultante dalla deduzione di fr. 21'493.30 già percepiti dal capitale
assicurato di fr. 30'859.65 (718 giorni x 42.98 franchi al giorno).
All’assicuratore malattia è quindi fatto obbligo
di versare all’assicurata prestazioni come da copertura per un capitale residuo
massimo di fr. 9'366.35.
2.9
Di regola,
le ripetibili sono assegnate al ricorrente vincente in causa e rappresentato da
un'organizzazione sindacale (DTF 122 V 278; STFA non pubblicata dell'8 luglio
1997.
nella causa D., I 73/96; STFA non pubblicata 3 febbraio 1998 nella causa
P., I 7/97; STFA non pubblicata del 30 settembre 1998 nella causa R., I 462/97
e STFA non pubblicata del 13 gennaio 2000 nella causa K., U 284/99 circa il
diritto a ripetibili della persona cognita in materia) anche in assenza di una
esplicita richiesta (DTF 118 V 139).
In
applicazione della giurisprudenza citata e visto l'esito del ricorso CO 1
verserà all'assicurata, rappresentata dal RA 1 di __________, fr. 1'000.-- di
ripetibili (art. 61 LPGA).
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso
è accolto.
§ CO
1 verserà a RI 1 indennità giornaliere di malattia come da copertura per un
totale di fr. 9'366.35.
2.- Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
CO 1 verserà a RI 1 fr. 1’000.--
a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.- Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il
segretario
Daniele Cattaneo Fabio
Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 09.05.2026
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