36.2004.158

obbligo di rimborso da parte dell'assicuratore malattia dei costi per le cure termali,prescritte dal medico curante e precedute da trattamento ambulatoriale intenso e appropriato,di cui ha beneficiato

30 maggio 2005Italiano35 min

Source ti.ch

Fatti

I problemi al ginocchio destro, polso destro e spalla destra (insieme

coi gravi dolori lombari) non sono certo migliorati: in gennaio dovrò subire un

intervento chirurgico alla spalla da parte del prof. __________ della __________.

Tali cure mi saranno ancora più necessarie nei prossimi anni." (Doc. I)

Con

risposta datata 6 dicembre 2004 l’assicuratore malattia ha proposto di

respingere la petizione, con motivazioni di cui si dirà se necessario in

seguito.

G. In

data 10 dicembre 2004 l’assicurato ha rilevato che, negli anni precedenti, le

spese per cure balneari ad __________ gli erano sempre state rimborsate

dall’assicuratore malattia (cfr. doc. V) e con scritto del 10 gennaio 2005 ha

ribadito la necessità delle cure ad __________, località nella quale egli si

reca regolarmente da anni, su prescrizione del suo medico curante (cfr. doc.

IX).

14 febbraio 2005 l’assicurato ha comunicato al TCA di avere subito alla fine

del mese di gennaio 2005 un intervento chirurgico presso la __________ di __________,

effettuato dal dottor __________ (cfr. doc. XI) ed il 14 marzo 2005 ha

trasmesso al TCA la documentazione medica attestante l’esistenza, da anni, di

vari problemi di salute, ribadendo il suo diritto ad ottenere da CV 1 il

pagamento di fr. 800 quale partecipazione alle spese per le cure termali effettuate

ad __________ (cfr. doc. XVII).

H. Pendente

causa questa Corte ha sottoposto alcuni quesiti al dottor __________ (cfr. doc.

XIX) e alla convenuta (cfr. doc. XX). CV 1 ha fornito le proprie risposte al

TCA in data 14 aprile 2005 (cfr. doc. XXI), trasmesse all'assicurato (cfr. doc.

XXII), il quale ha potuto esprimersi in merito (cfr. doc. XXIII). Il dottor __________

ha risposto ai quesiti del TCA con scritto del 25 aprile 2005 (cfr. doc. XXVI).

Le dichiarazioni del medico sono state trasmesse alle parti per le osservazioni

(cfr. doc. XXVII). In data 3 maggio 2005 l’assicuratore malattia ha prodotto al

Tribunale la presa di posizione del suo medico fiduciario, dottor __________,

in merito alle risposte fornite dal dottor __________ (cfr. doc. XXVIII).

L'assicurato

è rimasto silente.

diritto

ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un

Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica

giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le

cause davanti al Tribunale delle assicurazioni.

Secondo

quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le

malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e

l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.

LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni

complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in

particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale

sul contratto d'assicurazione (LCA).

Giusta

l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di

assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal

il 1° gennaio 1996), per le contestazioni relative all'assicurazione

complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono

una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i

fatti e valuta liberamente le prove. Recentemente l’Assemblea federale ha

approvato la nuova legge federale sulla sorveglianza delle imprese

d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), il cui art. 85 ha tenore simile

all’art. 47 LSA attuale. Il termine di referendum è scaduto il 7 aprile 2005. In

ambito cantonale la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative

alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate

da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal

TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al

TCA.

concreto la causa concerne il contratto relativo a prestazioni complementari

all’assicurazione obbligatoria voluta con la LAMal, dette coperture sono rette

dalla LCA. Il TCA è pertanto competente a decidere nel merito della vertenza.

L'assicurato

è vincolato a CV 1 da un contratto di assicurazione sottoposto alla LCA e che

si fonda sulle Condizioni generali d'assicurazione (di seguito: CGA) del 2002 e

sulle Condizioni particolari dell’__________ edizione 2002 (cfr. doc. 21 e doc.

22).

In queste circostanze, trattandosi di

prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (MAURER, Das neue

Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito

nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono

autorizzati ad emanare decisioni - questo TCA è competente a statuire sulla

petizione presentata dall'interessato in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.

nel

merito

2. Oggetto

del contendere è l'obbligo di rimborso da parte di CV 1 dei costi per le cure

termali di cui ha beneficiato l’assicurato ad __________ dal 5 al 13 giugno

2004, in base alle assicurazioni complementari da lui sottoscritte.

Per

il medico fiduciario di CV 1 al signor AT 1 sarebbe stato possibile attuare dei

provvedimenti di cura come massaggi, fanghi e ultrasuoni nel contesto di una

fisioterapia intensa presso il domicilio dell’assicurato, combinati se del caso

con sedute occasionali di nuoto in acqua termale, ad esempio a __________.

3. Per

interpretare i contratti d'assicurazione vanno applicate le regole generali

d'interpretazione del diritto privato (per rinvio dell'art. 100 LCA; STF in RUA

XIX n. 55). In particolare, è necessario fondarsi sulle regole generali

derivanti dall'art. 18 CO (DTF 127 III 444 consid. 1b;

STF in RUA XVI n. 22). L'interpretazione delle CGA

prestampate avviene secondo gli stessi principi che valgono pure per

l'interpretazione di un contratto (DTF 126 III 388 consid. 9d; DTF 122 III 118,

JdT 1987 I 805; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727). Tuttavia, per

l'interpretazione delle CGA va tenuto conto del loro valore normativo: poiché

esse sono applicabili a tutte le persone assicurate per un medesimo rischio,

devono essere interpretate in modo uniforme e non in funzione di quello che ha

capito questo o quell'interessato (TC VD in RUA XVIII n. 45 citata in: CARRÉ, Loi

fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 73 ad art. 1 LCA).

Spetta all'assicuratore provare che i termini di una clausola limitativa delle

CGA, di cui si prevale, devono essere compresi nel senso che esso attribuisce

loro (STF in RUA XIX n. 55).

Pure

la prova di fatti giustificanti l'eccezione contrattuale è posta a carico

dell'assicuratore (TD di Kreuzlingen in RUA XIV n. 44 citata in: CARRÉ, op. cit.,

pag. 248 ad art. 33 LCA). L'onere della prova può comunque essere attribuito

all'assicurato da una clausola contrattuale (TA LU in RUA V n. 138/334/352

citate in: CARRÉ, op. cit., pag. 248 ad art. 33 LCA). Come qualsiasi altro, un

contratto d’assicurazione deve essere interpretato ricercando la reale e

concorde volontà delle parti (DTF 126 III 59 consid. 5a; DTF 117 II 609, JdT

1992 I 727; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 112 II 253). Se la reale e

concorde volontà delle parti non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla

loro presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e la

teoria dell'affidamento (DTF 129 III 118 consid. 2.5;

DTF 128 III 419 consid. 2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a; DTF 127 III 444 consid.

1b; DTF 126 III 59 consid. 5b; VIRET, Droit des assurances privées, Editions de

la société suisse des employés de commerce, Zurigo, pag. 92) e considerare tutte

le circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto (DTF 128 III 212 consid. 2b) aa; DTF 127 III 444 consid. 1b;

DTF 126 III 59 consid. 5b; DTF 123 III 16 consid. 4b; DTF 117 II 609, JdT 1992

I 727; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 112 II 253).

Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, ai termini

utilizzati nel contratto (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 116 II 189, JdT

1990 I 612; DTF 115 II 268, SJ 1992 623 citate in: CARRON, La loi fédérale sur

le contrat d’assurance, Friburgo 1997, n. 209 pag. 72), al senso che

l'assicuratore si aspetta che gli assicurati attribuiscano ai suoi formulari

prestampati (DTF 85 II 344, JdT 1960 I 110; DTF 82 II 445, JdT 1957 I 360) piuttosto

che al senso giuridico o tecnico dei termini utilizzati (DTF 59 II 318; DTF 44

Considerandi

II 96, JdT 1918 I 468). I termini che limitano i diritti dell'assicurato

s'interpretano secondo il senso che generalmente hanno nel linguaggio comune

(DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 104 II 281,

JdT 1980 I 9), anche se hanno un senso giuridico più specifico (DTF 115 II 264,

JdT 1990 I 57). Rimangono però riservate le accezioni tecniche proprie al

rischio ritenuto (DTF 118 II 342). Tuttavia, la parola non deve essere

snaturata dal suo reale senso al punto di designare una cosa completamente

diversa (DTF 64 II 387). Ma se le parti hanno concordemente voluto dare ad

un'espressione un'accezione diversa dal suo senso abituale, non v'è dunque ambiguità

che giustifichi un'interpretazione svantaggiosa per l'assicurato (STF in SJ

1996.

pag. 623). Di principio, dunque, le clausole dei contratti d'assicurazione

e le dichiarazioni di volontà delle parti devono essere interpretate in ogni

caso di specie, applicando le regole della buona fede e conformemente al

principio dell'affidamento che deriva dall'art. 2 cpv.

1.

CC (DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF 128 III 419 consid. 2.2; DTF 128 III 265

consid. 3a; DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF 126 III 59 consid. 5b; DTF 122 III

118, JdT 1987 I 805; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727). L’interpretazione

di una clausola contrattuale deve fondarsi pure sui motivi che hanno portato

alla conclusione del contratto e alla stipulazione della clausola di cui si

impone l’interpretazione (ROELLI/KELLER, Kommentar zum BG über den Versicherungs

vertrag, 1968, pag. 459, pagg. 462-463). Inoltre, le dichiarazioni di volontà

devono essere interpretate secondo il senso che il destinatario poteva e doveva

attribuire loro (OG SO in RUA XVI n. 25; TC NE in RUA XV n. 47 citate in:

CARRÉ, op. cit., pag. 74 ad art. 1 LCA). Per determinare la volontà delle parti

non bisogna dimenticare che l'assicurato, a differenza dell'assicuratore, non

ha conoscenze specifiche in materia d'assicurazione (TD di Horgen in RUA III n.

49.

citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 74 ad art. 1 LCA). Il testo chiaro di una

clausola non esclude a priori un'interpretazione (DTF 127 III 44 consid. 1b).

Bisogna esaminare se ci sono dei motivi per ritenere che una clausola debba essere

compresa diversamente dal suo senso letterale (DTF 128 III 212 consid. 2b)bb).

Non vi sono comunque i presupposti per scostarsi dal senso letterale di un

testo adottato dalle parti quando non vi sono ragioni serie per ritenere che

esso non corrisponda alla loro volontà (DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF 128

III 265 consid. 3a).

caso di dubbio in merito alla comprensione di una clausola contrattuale redatta

dall'assicuratore, ossia quando il senso e la portata della clausola

contrattuale non possono essere determinati con sicurezza dopo

un'interpretazione accurata ed obiettiva, quando, anzi, in buona fede (art. 2

cpv. 1 CC), per una stessa disposizione sono possibili più interpretazioni, si

deve ritenere quella che è più favorevole al beneficiario, a scapito

dell'assicuratore (DTF 124 III 155 consid. 1a; DTF 119 II 449 consid. 3a; DTF

100.

II 403, JdT 1976 I 254).

tratta del principio in dubio contra assicuratorem, secondo cui, nel

dubbio, la clausola contrattuale va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta

(in dubio contra stipulatorem o proferentem), per cui l’assicuratore non

potrà prevalersene (DTF 124 III 155 consid. 1a; DTF 122 III 118, JdT 1987 I

805; DTF 119 II 449 consid. 3a; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 268 segg.,

JdT 1990 I 57; MAURER, Schweizerisches Privat-versicherungsrecht, Berna 1995,

pag. 145; KRAMER/ SCHMIDLIN, Berner Kommentar, 1986, ad art. 1 CO, n. 109 pag.

142; Rep. 1993 213 segg.; VIRET, op. cit., pag. 92; MAURER, op. cit., pag. 247

e seg.). Questo principio si applica sia per l'interpretazione di una polizza

che delle CGA (OG LU in RUA XIV n. 37 citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 75 ad

art. 1 LCA). Tuttavia, ricorrere, per interpretare delle CGA, direttamente al

principio in dubio contra stipulatorem - che è applicabile solo in caso

di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una violazione del

diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1992 623 seg.). A titolo abbondanziale va

osservato ancora che, secondo la giurisprudenza, le clausole limitative della copertura

(clausole d’esclusione) devono essere interpretate restrittivamente e non in

modo esteso (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate

in: CARRON, op. cit., n. 209 pag. 72 e n. 221 pag. 77; STF in RUA XIII n. 47; cfr.

sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612

citate in: CARRON, op. cit., n. 282 pag. 97; MAURER, op. cit., pag. 247).

Esse

possono però essere redatte in termini generali, senza che sia necessario

enumerare i casi d'esclusione, a condizione che la categoria degli avvenimenti

esclusi sia descritta in modo sufficientemente preciso e non equivoco al fine

che non sussista alcun dubbio sull'estensione del rischio assicurato, tenendo

conto del contesto (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128).

Visto

dunque quanto precede, l’interpretazione di una clausola - ovvero la sua

valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è

un’operazione sempre necessaria affinché se ne possa determinare la portata (Rep.

1993.

213 segg.; DTF 112 II 253 segg.; MAURER, Privatversicherungsrecht, 1986,

pag. 231; DTF 116 II 345, ROELLI/KELLER, op. cit., pag. 459).

Infine

si rammenta che le condizioni generali d'assicurazione sono parte integrante

del contratto d'assicurazione (VIRET, Assurances-maladie complémentaires et loi

sur le contrat d'assurance, in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse

de droit des assurances, ed. IRAL 1997, pag. 666 segg., in particolare pag.

673).

4.

concreto occorre esaminare specificatamente se le coperture complementari

sottoscritte da AT 1 gli permettano di ottenere da CV 1 il versamento di

prestazioni.

avantutto evidenziato, che le condizioni generali d’assicurazione CGA delle

Assicurazioni malattie complementari (LCA), edizione 2002, all’art. __________ prevedono

che il ricovero in ospedale o in altro istituto e le cure devono essere

annunciati alla CV 1 al più tardi 14 giorni prima dell’ammissione,

rispettivamente dell’inizio delle cure. Entro 10 giorni la CV 1 rilascia una

garanzia di assunzione delle spese in base alla copertura dell’assicurazione.

Il medesimo articolo precisa poi che nel caso in cui le condizioni complementari

prevedano per l’obbligo di prestazione della CV 1 il rilascio anticipato di

tale garanzia, su richiesta dell’assicurato, il pagamento delle prestazioni può

essere rifiutato qualora mancasse la garanzia di assunzione delle spese (cfr.

doc. 22).

L'art.

__________ dell’assicurazione malattie complementare (LCA) __________, edizione

2002, relativo alle cure termali, prevede che le prestazioni vengono

corrisposte quando la cura è stata preceduta da un trattamento ambulatoriale

intenso ed appropriato, oppure quando il trattamento ambulatoriale non è

appropriato. Lo stesso articolo precisa poi che i contributi vengono corrisposti

soltanto a condizione che prima dell’inizio della cura l’assicurato abbia

inoltrato alla CV 1 una prescrizione medica di cura e l’assicuratore malattia

abbia rilasciato la relativa garanzia di assunzione dei costi (CGA __________).

L'art.

__________ dell’assicurazione malattie complementare (LCA) __________ relativo

al catalogo delle prestazioni prevede, in caso di degenza negli istituti

ammessi da CV 1, il rimborso delle tariffe giornaliere "indicate quali

contributi per il vitto e l'alloggio per la durata delle prestazioni definita

di volta in volta."

Per le cure termali, negli

stabilimenti ammessi, per una durata di 21 giorni per anno civile sono

riconosciute prestazioni varianti dai CHF 50.- ai CHF 100.-- a dipendenza del

grado di copertura.

norme, così come espresse, appaiono chiare nell'espressione, utilizzano termini

semplici ed usuali, non sono ambigue e non si prestano a molteplici

interpretazioni.

buona sostanza per le prestazioni "__________" è esplicitamente

previsto che l’assicuratore malattia corrisponde le prestazioni in caso di cura

preceduta da un trattamento ambulatoriale intenso ed appropriato, oppure quando

il trattamento ambulatoriale non è appropriato, a condizione tuttavia che prima

dell’inizio della cura l’assicurato abbia inoltrato alla CV 1 una prescrizione

medica di cura e l’assicuratore malattia abbia rilasciato la relativa garanzia

di assunzione dei costi.

Occorre

allora esaminare se, in concreto, l’assicurato ha seguito, prima del soggiorno

di cura ad __________, un trattamento ambulatoriale intenso ed appropriato, o

se tale trattamento non era appropriato, se egli ha trasmesso all’assicuratore

malattia una prescrizione medica relativa alle cure termali ad __________ e se CV

1.

gli ha rilasciato la relativa garanzia.

5.

L’istruttoria

condotta dal TCA ha permesso di appurare che l’assicurato, affetto da molti

anni da diverse patologie (impingement spalla destra, artrosi polso destro,

sindrome panvertebrale, gonartrosi bilaterale), beneficia fin dal 1994, regolarmente,

di cure termali ad __________, prescritte dal suo medico curante, dottor __________,

cure che gli sono sempre state rimborsate dalla sua Cassa malati.

Dalla

documentazione agli atti emerge infatti che l'assicurato ha usufruito di

fisioterapia regolarmente, ogni anno almeno a partire dal 1993 (cfr. doc. 7) e

ha beneficiato di cure termali ad __________ ogni anno, dal 1994 al 2004, per

una durata di 17 giorni nel 1994, 19 giorni nel 1995, 12 giorni nel 1996, 14

giorni nel 1997, 26 giorni nel 1998, 13 giorni nel 1999, 21 giorni nel 2000, 21

giorni nel 2002, 18 giorni nel 2003 e 7 giorni nel 2004 (cfr. doc. 7).

fine di meglio chiarire la fattispecie, il TCA ha chiesto all'assicuratore

malattia di volere produrre i certificati medici e le fatture di fisioterapia

relativi agli anni in cui l'assicurato ha beneficiato di cure termali ad __________,

così come i certificati medici di prescrizione della cura e le comunicazioni di

CV 1 antecedenti le cure che approvano il soggiorno termale, unitamente alle

valutazioni del medico fiduciario sulle cure seguite dal ricorrente (cfr. doc.

XX).

L'assicuratore malattia ha trasmesso in

data 14 aprile 2005 al TCA la documentazione richiesta (cfr. classificatore

contenente i doc. 25-59 inviato unitamente al doc. XXI), dalla quale emerge che

il signor AT 1 ha regolarmente effettuato ogni anno, prima e talvolta anche dopo

il soggiorno di cura ad __________, delle sedute di fisioterapia, nei seguenti

periodi:

Fisioterapia dal 9 ottobre 2003 al

14.

novembre 2003

Fisioterapia

dal 29 aprile 2003 al 27 maggio 2003

Fisioterapia

dall'11 dicembre 2002 al 30 dicembre 2002

Fisioterapia

dal 13 agosto 2002 al 4 ottobre 2002

Fisioterapia dal 29 aprile

2002.

al 12 giugno 2002

Fisioterapia dal 28 febbraio

2002.

al 15 marzo 2002

Fisioterapia dal 24 settembre

2001.

al 12 ottobre 2001

Fisioterapia dal 16 marzo

2001.

al 12 aprile 2001

Fisioterapia dal 10 ottobre

2000.

al 20 ottobre 2000

Fisioterapia dal 18 ottobre

1999.

al 28 ottobre 1999

Fisioterapia dal 15 ottobre

1998.

al 14 dicembre 1998

Fisioterapia dal 26 settembre

1997.

al 17 ottobre 1997

Fisioterapia dal 3 settembre

1997.

al 15 settembre 1997

Fisioterapia dal 17 ottobre

1996.

al 25 novembre 1996

Fisioterapia dal 18 settembre

1996.

al 14 ottobre 1996

Fisioterapia dal 12 agosto

1996.

al 13 settembre 1996

Fisioterapia dal 15 luglio

1996.

al 7 agosto 1996

Fisioterapia dal 16 ottobre

1995.

al 25 ottobre 1995

Fisioterapia dal 12 settembre

1995.

all'11 ottobre 1995 (...)" (Classificatore annesso al Doc. XXI)

La documentazione

citata attesta inoltre che egli ha beneficiato di cure termali ad __________,

regolarmente ogni anno dal 1995 al 2004, nei seguenti periodi:

Cura balneare dal 25 dicembre 2003

al 7 gennaio 2004

Cura

balneare dal 29 maggio 2003 al 10 giugno 2003

Cura

balneare dal 25 dicembre 2002 al 6 gennaio 2003

Cura

balneare dal 1 al 9 giugno 2002

Cura

balneare dall'8 al 17 marzo 2002

Cura

balneare dal 3 al 17 novembre 2001

Cura

balneare dal 1 al 10 giugno 2001

Cura

balneare dal 6 al 15 aprile 2001

Cura

balneare dal 3 al 17 novembre 2000

Cura

balneare dal 3 al 12 giugno 2000

Cura

balneare dal 6 al 19 novembre 1999

Cura

balneare dall'8 al 21 novembre 1998

Cura

balneare dal 26 ottobre 1997 al 9 novembre 1997

Cura

balneare dal 3 al 15 novembre 1996

Cura

balneare dal 26 ottobre al 14 novembre 1995. (...)"

(Classificatore annesso al Doc.

XXI)

Da questi documenti emerge che

l’assicurato ha sempre inviato all’assicuratore malattia, prima della partenza

per trattamenti di cura balneare ad __________, la prescrizione medica

attestante la necessità di cura termale nella citata località (rilasciata dal

dottor __________ e dal dottor __________ nel 1996, cfr. doc. 38; dal dottor __________

nel 1997, cfr. doc. 37; dal dottor __________ e dal dottor __________ nel 1998,

cfr. doc. 36 e in seguito, dal 1999 al 2004, sempre dal dottor __________, cfr.

doc. 35-25).

Inoltre,

in occasione di un precedente soggiorno balneare ad __________ dell’assicurato

dal 25 dicembre 2002 al 6 gennaio 2003, il dottor __________, con scritto del 3

febbraio 2003 in risposta alla richiesta di chiarimenti da parte

dell’assicuratore malattia – richiesta giunta a seguito del reclamo

dell’assicurato (cfr. doc. 27f) nei confronti della decisione della Cassa

malati di rimborsare unicamente le terapie riconosciute effettuate durante il soggiorno

di cura (cfr. doc. 27g) - aveva già spiegato a CV 1 che l’assicurato effettuava

regolarmente delle sedute di fisioterapia ambulatoriamente a __________, che

permettevano un miglioramento delle condizioni di salute, completate poi dal

trattamento di cura balneare ad __________, che consentivano all’assicurato di

trarre un ulteriore giovamento (cfr. doc. 27e).

Anche

in occasione del soggiorno di cura dal 5 al 13 giugno 2004, oggetto della

presente vertenza, l’assicuratore malattia ha chiesto al dottor __________ di

fornire ulteriori chiarimenti relativi alle cure balneari di cui usufruisce

l’assicurato. Il medico ha quindi nuovamente rilevato che nonostante le sedute

di fisioterapia eseguite ambulatoriamente a __________, “l’assicurato trae

enorme giovamento dalla cura ad __________”. In particolare, “i

miglioramenti avvengono puntualmente dopo le sedute di terapia e soprattutto

dopo il soggiorno balneare” (cfr. doc. A4). Il dottor __________ ha poi

osservato che “la terapia non può essere eseguita in modo completo nel luogo

di domicilio dell’assicurato non essendovi strutture simili a quelle

frequentate ad __________” (cfr. doc. A4).

fine di meglio chiarire la fattispecie, il TCA ha posto al dottor __________, i

seguenti quesiti:

" (...)

1.

Dalla sua prescrizione medica per

le cure ad __________ del 18 maggio 2004 rileviamo la diagnosi seguente:

"- impingement spalla dx

- artrosi polso dx

- sindrome panvertebrale

- gonartrosi bilaterale"

invitiamo a confermarci la diagnosi. Le chiediamo di specificare se, rispetto

agli anni precedenti in cui AT 1 ha beneficiato di cure analoghe ad __________,

le patologie presentate sono diverse, più gravi o vi è stato un miglioramento

delle condizioni di salute.

2.

Voglia precisare da quanto conosce

ed ha in cura AT 1 e da quanto tempo AT 1 soffre delle patologie che hanno

imposto in passato i trattamenti ad __________.

3.

Dagli atti risulta che AT 1 sarebbe

stato ad __________ già negli anni a partire dal 1994 e quindi per 11 anni di

fila.

3.1

chiediamo se è sempre stato lei a prescrivere dette cure ritenuto come da

quanto prodotto in corso di causa (v. fotocopia doc. D-5/6/7 e 8) per gli anni

1998, 2000, 2001 e 2003 vi sono suoi certificati medici.

3.2

chiediamo di confermarci che queste cure termali ad __________ sono sempre

state precedute da fisioterapia.

Dagli atti desumiamo le seguenti fisioterapie:

"1993 30x

1994.

14x

1995.

17x

1996.

35x

1997.

15x

1998.

1999.

2000.

2001.

18x

2002.

36x

2003.

18x"

senza ulteriore specifica. Voglia

indicarci se ha prescritto lei tali fisioterapie.

3.3

chiediamo di indicarci se anche per il 2004 lei ha prescritto, prima delle cure

ad __________, delle prestazioni di fisioterapia.

Quante sedute sono state fatte, con quale intensità.

Voglia precisare se (per il 2004)

il fisioterapista scelto ha redatto un rapporto di cure alla sua attenzione o

se le ha comunicato l'esito delle sue prestazioni.

Se disponesse di un rapporto voglia trasmettercelo.

3.4

Secondo

le condizioni d'assicurazione prodotte da CV 1, la cui applicabilità al caso di

specie va ancora verificata siccome emanate nel 2002, le prestazioni di cure

termali vengono corrisposte quando "la cura" (termale) "... è

preceduta da un trattamento ambulatoriale intenso ed appropriato, oppure quando

il trattamento ambulatoriale non è appropriato".

Secondo

lei queste condizioni erano date per il caso del signor AT 1 nel 2004?

3.5

Voglia

precisare se, al signor AT 1, precedentemente alle cure ad __________, nel 2004

sono state prescritte - oltre alle fisioterapie - altre cure specifiche per le

patologie presentate (problemi alla spalla, artrosi al polso dx, sindrome panvertebrale

e gonartrosi bilaterale), alludo in particolare a cure medicamentose.

4.

Complessivamente (come d'altra

parte già evidenziato nel suo scritto 27 luglio 2004 a CV 1) voglia precisare

se le cure termali di cui AT 1 ha usufruito negli anni ad __________ sono state

efficaci.

Specifichi

se ciò vale anche per la settimana di cura dal 5 giugno al 13 giugno 2004.

5.

Attualmente la situazione medica

dell'assicurato è invariata rispetto agli anni precedenti?

6.

Con riferimento alle cure termali

2004.

ad __________, oltre al suo scritto 27 luglio 2004 a CV 1, ha avuto altri

contatti con l'assicuratore, in particolare contatti verbali, se sì di quale

contenuto?

7.

Sue eventuali osservazioni.” (Doc. XIX)

Con

scritto datato 17 marzo 2005 lo specialista ha fornito le seguenti risposte:

" (...)

1.

Confermo la diagnosi di sindrome

panvertebrali, dell'artrosi del polso e della gonartrosi bilaterale. L'artrito sottocromiale

della spalla destra ha costretto il paziente ad un'operazione presso il Dr. __________

agli inizi del 2005. Anche se migliorato, il quadro clinico della spalla

richiede senz'altro ancora fisioterapie e gioverebbe quindi anche, da questo

lato, il soggiorno ad __________. Rispetto agli anni precedenti le restanti

patologie sono le stesse, d'entità più o meno invariata.

2.

Posso precisare di conoscere il

paziente dal secolo scorso, circa 1998.

Il paziente ha sofferto, già da

alcuni anni prima che lo seguissi personalmente, di disturbi ed in particolare

al polso destro. Allora era stato curato dal Dr. __________, specialista della

mano.

3.1

In passato ho prescritto la

fisioterapia, sicuramente dal '98 in poi e le cure termali sono state precedute

da sedute di fisioterapia che hanno permesso un miglioramento parziale della

situazione.

3.2

Dal 1998 sicuramente ho

prescritto personalmente la fisioterapia.

3.3

Nel 2004 la situazione è stata un

po' modificata dalla presenza delle visite presso il Dr. __________. Credo

d'aver prescritto anch'io della fisioterapia ma senz'altro poi è stata

proseguita sotto il controllo dell'ortopedico. In questo senso credo che il

fisioterapista abbia poi comunicato direttamente con il Dr. __________. Non ho

a disposizione rapporti del fisioterapista.

3.4

A mio avviso, le condizioni per

la cura termale, erano date come già negli anni precedenti.

3.5

Nel 2004 sono state prescritte

oltre alla fisioterapia anche valutazioni presso il Dr. __________ e,

specificatamente, per la problematica della spalla e del polso destro. Le cure

medicamentose sono presenti ormai da anni e caratterizzate da analgesici.

Ricordo infine, che già nel

2003.

una valutazione del Dr. __________ (ortopedico presso l'ospedale __________)

aveva permesso di constatare l'indicazione ad un'acromioplastica della spalla

destra. Oltre alle cure di vario genere, abbiamo provato negli anni scorsi

anche un'immobilizzazione con stecca del polso con risultato però purtroppo

solo parziale.

4.

In effetti, come già precisato

alla CV 1, la terapia ad __________ ha permesso al paziente di recuperare

parzialmente stati patologici cronici con miglioramento parziale ma evidente.

L'affermazione appare d'altronde logica, in caso contrario il paziente non

avrebbe frequentato le cure termali se il risultato fosse stato contrario.

Anche nel giugno del 2004 il

paziente ha ottenuto un discreto beneficio.

5.

Rispetto agli anni precedenti,

la situazione attuale del paziente, è modificata dall'esito dell'operazione

alla spalla destra che tuttavia è recente e necessita ancora di valutazioni

oltre che di terapie.

6.

Non ho avuto altri contatti con

l'assicuratore salvo quelli per iscritto.

7.

Nessuna osservazione." (Doc.

XXVI)

base alle chiare ed esaurienti risposte fornite dal dottor __________ e sulla

base della documentazione prodotta da CV 1 in merito alle cure effettuate

dall’assicurato ad __________ consecutivamente durante numerosi anni (dal 1994

ad oggi), occorre rilevare che nel caso di specie sono state rispettate

le condizioni poste dall'art. __________ dell’assicurazione malattie

complementare (LCA) __________, edizione 2002, relativo alle cure termali, che prevedono

il riconoscimento delle prestazioni da parte dell’assicuratore malattia nel

caso in cui la cura è stata preceduta da un trattamento ambulatoriale intenso

ed appropriato e previa trasmissione di una prescrizione medica di cura prima

dell’inizio della cura stessa.

Come

esposto in precedenza, l’assicurato ha effettuato, su prescrizione del 29

aprile 2004 del dottor __________, nove sedute di fisioterapia (di cui sei

effettuate prima del soggiorno di cura termale e tre successivamente, una volta

rientrato, cfr. doc. 23a) presso la __________, a causa di “periartropatia

spalle bilaterale con impingement” (cfr. doc. 23b). In data 25 maggio 2004

(cfr. doc. A1) l’assicurato ha poi provveduto ad inoltrare a CV 1 la

prescrizione medica 18 maggio 2004 del dottor __________ attestante la necessità

di un trattamento termale della durata di due settimane ad __________ (con

massaggio esteso, fanghi, ginnastica in piscina e ultrasuoni, cfr. doc. A2) per

i noti disturbi che da anni lo affliggono (“impingement spalla destra; artrosi

polso destro; sindrome panvertebrale; gonartrosi bilaterale; cfr. doc. A2).

D'altra parte oltre un decennio di cure fisioterapiche appaiono estremamente

significative in merito.

seguito, l’assicurato ha effettuato il soggiorno di cura balneare ad __________,

dal 5 al 13 giugno 2004 (cfr. doc. 17a).

notare al riguardo che in tale occasione l’assicurato ha tenuto lo stesso

comportamento seguito costantemente in passato (dal 1994 in poi): come emerge

dalla documentazione agli atti prodotta su richiesta del TCA da CV 1 (cfr. doc.

XXI e annessi 25-59), infatti, l’assicurato ha sempre effettuato delle sedute

di fisioterapia in Ticino; in seguito egli provvedeva a trasmettere

all’assicuratore malattia la prescrizione medica del suo medico curante

attestante la necessità di una cura termale ad __________; successivamente

partiva alla volta della nota località termale __________ per il soggiorno di

cura preannunciato, senza aver previamente ricevuto dalla Cassa malati la

garanzia di copertura delle prestazioni e, una volta rientrato in Ticino e

ricevuta la garanzia di copertura citata (ossia il pagamento di fr. 10.— al

giorno dalla __________, nonché le spese delle cure mediche dispensate durante

il soggiorno e il pagamento di fr. 100.— al giorno dall’__________), inviava alla

sua Cassa malati la fattura del soggiorno, che veniva regolarmente pagata (cfr.

doc. 25-26; doc. 28-34, doc. 36-37 e doc. 39), salvo rari casi in cui venivano

dapprima richiesti ulteriori chiarimenti al dottor __________ (cfr. doc. 27,

doc. 35 e doc. 38), a seguito dei quali AT 1 ha sempre corrisposto le

prestazioni richieste.

Occorre

infine osservare che l’ultima condizione posta dall’articolo __________

dell’assicurazione malattie complementare (LCA) __________ affinché CV 1 prenda

a carico le prestazioni di cura - vale a dire che l’assicuratore malattia, al

quale l’assicurato prima dell’inizio della cura ha inoltrato una prescrizione

medica di cura, abbia rilasciato la relativa garanzia di assunzione dei costi

(CGA __________) - non può essere invocata nel caso di specie per negare al

ricorrente il diritto di ottenere il rimborso delle spese di soggiorno ad __________

dal 5 al 13 giugno 2004. Dalla documentazione agli atti prodotta da CV 1 (cfr.

doc. XXI e classificatore annesso, doc. 25-59) a seguito della richiesta del TCA

di produrre i certificati medici di prescrizione della cura, le comunicazioni

di CV 1 antecedenti le cure che approvano il soggiorno termale e le valutazioni

del medico fiduciario sulle cure beneficiate dal ricorrente (cfr. doc. XX), emerge

infatti che l’assicuratore malattia non ha mai rilasciato all’assicurato una

garanzia di assunzione dei costi prima che egli partisse per il soggiorno di

cura ad __________. CV 1 ha di fatto sempre accettato il modo di agire

dell’assicurato, provvedendo ad inviare, una volta ricevuta la prescrizione

medica del curante e spesso allorquando l’assicurato stava già effettuando le

cure termali ad __________ o addirittura quando le stesse erano già terminate,

la comunicazione che per la cura termale venivano corrisposti il pagamento di fr.

10.

-- al giorno dalla __________, nonché le spese delle cure mediche dispensate

durante il soggiorno e il pagamento di fr. 100.-- al giorno dall’__________.

L’assicurato, sulla base di tale informazione, provvedeva, come detto, ad

inviare le fatture del soggiorno ad __________, fatture che CV 1 ha

regolarmente pagato dal 1996 al 2004.

Alla

luce di questi elementi ed a fronte del fatto che l’assicurato ha sempre

ottenuto le prestazioni da parte della sua Cassa malati, va ritenuto che AT 1 abbia

diritto a vedersi riconosciute le spese del soggiorno di cura ad __________

effettuato dal 5 al 13 giugno 2004 su prescrizione del dottor __________ in

virtù del divieto dell'abuso di diritto che incombe all'assicuratore, si veda -

a titolo esemplificativo - la sentenza del TF 13 luglio 2000 5C 68/2000 sul

comportamento dell'assicuratore debitore della prestazione nei confronti di un

assicurato (qui in merito alla prescrizione). Ammettere le prestazioni per 10

anni limitandosi a ricevere il certificato medico ed accertando l'esecuzione di

fisioterapie e confermando solo in corso di cure, o dopo conclusione delle

stesse, l'assunzione dei costi rende abusivo il rifiuto di assumere il costo

delle cure dal 5 al 13 giugno 2004 da parte di CV 1 con la motivazione che

l'assicuratore non avrebbe dato il preventivo benestare alla cura.

cura era altresì necessaria come ha specificato il dott. __________ nel suo

preciso e puntuale certificato, serio e completo. A poco giovano le opinioni

del medico cui CV 1 ha chiesto una valutazione sulla scorta degli atti. Cure

intense per oltre 10 anni, terapie continue e patologie permanenti, con

l'ultimo intervento chirurgico del gennaio 2005, appaiono significative della

necessità delle cure beneficiate in giugno 2004.

petizione va quindi accolta, con la conseguenza che la Cassa malati CV 1 è tenuta ad assumere i costi delle spese di soggiorno balneare

dell’assicurato ad __________ dal 5 al 13 giugno 2004.

6.

Secondo

l'art. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente

all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti

disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione. Copia del

presente giudizio verrà trasmessa all'UFAP quale autorità di sorveglianza.

presente sentenza è definitiva e non può essere impugnato

mediante ricorso per riforma al TF di Losanna. L'art. 43 della Legge federale

sull'organizzazione giudiziaria (OG) prevede infatti che il ricorso per riforma

al Tribunale federale per violazione del diritto federale sia possibile avverso

giudizi cantonali (art. 48 OG) in procedure di carattere non pecuniario in

ambiti specifici (art. 44 OG). Rispettivamente è ammissibile il ricorso per

riforma in procedure pecuniarie in specifici ambiti del diritto senza riguardo

al valore pecuniario (art. 45 OG).

L'art. 46 OG precisa

che:

" Nelle cause civili per altri diritti di carattere

pecuniario, il ricorso per riforma è ammissibile solo quando, secondo le

conclusioni delle parti, il valore litigioso davanti all'ultima giurisdizione

cantonale raggiungeva ancora 8'000 franchi almeno."

Nel

caso di specie il valore litigioso assomma ad importo decisamente inferiore ai

CHF 8'000.-- indicati.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- La

petizione è accolta; di conseguenza:

1.1. I

costi delle spese di soggiorno balneare ad __________ relativi al periodo

compreso fra il 5 e il 13 giugno 2004 devono essere assunti dalla Cassa malati CV

1 in virtù dell'assicurazione complementare __________ convenuta fra le parti.

2.- Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato e non vengono allocate ripetibili.

3.- Intimazione

alle parti e comunicazione all'UFAP.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

Informazioni legali |

Requisiti minimi |

Contatta il webmaster