36.2004.173

assunzione dei costi da parte dell'assicuratore malattie in caso di brachiterapia? Principio della buona fede.

9 agosto 2005Italiano58 min

Source ti.ch

Fatti

i consulenti medici specialisti __________ consigliavano vivamente il

trattamento tramite immissione di fonti di irradiazione, soluzione pertanto

scelta dall'assicurato (doc. H, CD conversazioni telefoniche tra assicurato e

assicurazione dal 17.5.2003 al 27.5 2003, doc. I, trascrizione conversazione

telefonica n. 10, doc. L, "Deckungsanfrage" 26.5.2003).

L'assicurazione indicava già a quel momento, soprattutto in

occasione di colloqui telefonici tra l'assicurato e l'incaricata signora __________,

che la terapia scelta dall'assicurato era coperta dall'assicurazione privata,

ma in tutti i casi doveva essere eseguita in Svizzera.

Prove: doc. da F a L indicati; teste signora __________;

c.s.

Contrariamente a quanto sostenuto più tardi dall'assicurazione CO

1, in occasione dei contatti telefonici anzidetti, in particolare in occasione

della telefonata n. 13 risultante nel doc. H, di cui si produce pure una

trascrizione, l'assicurato comunicava il tipo di terapia a cui doveva essere

sottoposto, nominandola pure a più riprese con il termine

"Brachytherapie".

L'assicurazione confermava che la terapia doveva essere eseguita

in Svizzera. L'assicurazione comunicava di non aver potuto rispettare i termini

e quanto concordato affinché la situazione per un ricovero in Svizzera fosse

meglio organizzata, ben sapendo che l'assicurato sarebbe rientrato il giorno

seguente appositamente dalla __________ in Svizzera per seguire il trattamento,

invece di rimanere e facendosi curare lì.

Tra le parti veniva pertanto confermato l'accordo secondo cui il

trattamento doveva essere eseguito in Svizzera e a tale scopo l'assicurazione

già fissava degli appuntamenti per il 4 giugno 2003 presso il Centro di

urologia della Clinica __________.

Prove: doc. M, trascrizione telefonata n. 13; doc. N,

foglio "Information" 27.5.2003 __________; c.s..

Una volta rientrato in Svizzera, l'assicurato riceveva inoltre un

e-mail dall'assicurazione in cui si davano chiaramente quali indicazioni

supplementari che la Brachytherapia è praticata in diversi posti in

Svizzera, tra l'altro presso l'Ospedale __________ con costi relativamente

contenuti rispetto alla terapia tradizionale, limitandosi ad aggiungere,

senza trarne alcuna conclusione, che "questo metodo è praticato in

Svizzera ma secondo la LAMal non è una prestazione obbligatoria".

Pertanto, secondo quanto poteva interpretare l'assicurato, anche a

tale momento l'assicurazione non aveva declinato il suo dichiarato impegno di

assumere le spese per un tale trattamento (dire infatti che una prestazione non

è obbligatoria non vuol ancora dire che, agli occhi di un assicurato,

un'assicurazione non la possa assumere

facoltativamente), tant'è che pure nella frase finale

l'assicurazione si limitava a pregare l'assicurato di orientarla sul come

muoversi per il resto: "... was Sie als weiteres zu Tun gedenken....

Prove: doc. O, e-mail 30.5.03; c.s.

In seguito l'assicurato si metteva in contatto con il relatore

dell' e-mail, doc. O.

Soltanto a questo momento, metà giugno 2003 a pochi giorni dal

prospettato trattamento, l'assicurazione ha cominciato a rifiutare chiaramente

la copertura di trattamento con Brachyterapia, contrariamente a quanto aveva

garantito in un primo tempo.

L'assicurazione indicava in aggiunta che, se fosse stato operato

in __________, l'intervento non sarebbe stato coperto dall'assicurazione

obbligatoria ma l'assicurato avrebbe potuto beneficiare di prestazioni

complementari per fr. 7'500.- (fr. 1'500.- al giorno secondo copertura __________,

art. 16 CGA __________).

Malgrado questa sostanzialmente modificata situazione, non

sicuramente di facile gestione da parte dell'assicurato comprensibilmente

Considerandi

preoccupato per il suo stato di salute e a pochi giorni dall'intervento già

pianificato da tempo, lo stesso ha cercato di risolvere bonalmente e al meglio

la vertenza creata dall'assicurazione, proponendo una copertura soltanto

parziale per la terapia già concordata.

Prove: doc. P, lettera 13.6.03 assicurato; doc. Q, offerta

3.6.03

Clinica __________; c.s..

6.

Tramite lettera del 24.6.03 l'assicurazione comunicava la sua

nuova e diversa decisione definitiva di non più voler prendere a carico le

spese di cura, limitandosi a sostenere che "non rappresenterebbero un

obbligo di trattamento secondo la LAMaI".

La terapia concordata tra le parti è stata eseguita dall'1 al

3.7

, per un costo totale di fr. 18'000.--, e con esito positivo come

risulta da tutte le analisi eseguite fino ad oggi.

In seguito è iniziato uno scambio di corrispondenza tra le parti,

con cui l'assicurazione da un lato ha negato, malgrado le evidenti prove che

dimostrano il contrario, di avere in un primo momento accettato di pagare i

costi per una Brachyterapia in Svizzera, d'altro lato ha continuato a sostenere

che secondo la LAMaI una copertura assicurativa non è possibile.

L'assicurato, da parte sua, ha ribadito da una parte l'esistenza

di una garanzia dell'assicurazione per la Brachyterapia in Svizzera, d'altro

lato e subordinatamente che tale terapia almeno nel nostro caso specifico e

visto i risultati ottenuti deve essere coperta proprio in ossequio ai disposti

di legge e costituzionali.

Dalla documentazione complementare che si produce e relativa alle

comunicazioni interne dell'assicurazione si rileva inoltre quanto segue:

- all'interno

dell'assicurazione, tra i vari incaricati si riscontrano differenze sulle

informazioni, conferme di coperture o altre indicazioni che rilasciano agli

assicurati;

- sul nostro

caso specifico risulta che in un primo momento sono effettivamente date delle

garanzie e solo in un secondo tempo altri incaricati hanno preso posizione in

maniera diversa;

- sul nostro

caso specifico, risulta che diversi incaricati concordano con quanto rivendica

l'assicurato, rilevando che gli si sono date precise garanzie;

- solo in un

secondo tempo la posizione ufficiale dell'assicurazione è stata, tardivamente,

modificata.

Considerato ciò, la richiesta dell'assicurato in pagamento delle

prestazioni della clinica __________ è fondata e l'assicurazione deve

risponderne, tenuto conto che si era impegnata in tal senso.

Prove: doc. da R a OO, corrispondenza tra le parti e

comunicazioni interne assicurazione; doc. PP, fattura 15.8.2003 __________;

c.s.

7.

in via subordinata l'assicurato ribadisce la richiesta di

assunzione dei costi di trattamento anche in applicazione della LAMaI e

relativa legislazione completiva, nonché tenuto conto della giurisprudenza qui

applicabile e dei disposti costituzionali.

La terapia eseguita è ormai riconosciuta da tempo mondialmente ed

in particolare in Europa e pure in Svizzera, come tra l'altro conferma pure

l'assicurazione CO 1. L'efficacia, il valore terapeutico e l'economicità della

stessa, specie in rapporto alla terapia tradizionale di intervento invasivo,

sono date.

Nel nostro caso specifico, inoltre, la richiesta di pagamento

avviene sulla base della constatazione che la terapia è perfettamente riuscita,

o in tutti i casi non meno che quanto sarebbe potuto risultare secondo la

terapia tradizionale.

I motivi per cui la Brachyterapia non è ancora pienamente

riconosciuta è riconducibile, come pure conferma la controparte, a interessi

che non corrispondono ai criteri posti dalla legge.

Sulla base anche della più recente giurisprudenza, cfr. DTF

13.9.2004

II Camera del TFA in __________, considerato pure che, alla

differenza della fattispecie della detta giurisprudenza, nel nostro caso I'OPAS

non è stata ormai rivista per quanto riguarda la Brachyterapia da diversi anni

(v. il progetto di modifica annesso, doc. QQ, in cui la terapia resta ancora

"In valutazione"), tenuto conto del principio dell'uguaglianza di

trattamento tra il qui assicurato e colui che sottoponendosi a terapia tradizionale

si ritrova con lo stesso positivo risultato di trattamento, l'assicurazione qui

convenuta deve essere quindi tenuta a coprire i costi fatti valere

dall'assicurato qui ricorrente.

Si rinvia altresì ai diversi altri simili casi in cui

l'assicurazione è stata tenuta ad intervenire a copertura di trattamenti

medici.

Prove: c.s.

Dispositivo

Per questi motivi,

vista la LAMal, nonché ogni altra norma applicabile alla presente

fattispecie, si chiede di

GIUDICARE:

Il presente ricorso è accolto.

Di conseguenza la decisione su opposizione 29.10.2004 della CO 1 è

annullata.

L'CO 1 è tenuta a pagare le spese di cura medica di cui alla

fattura 15.08.2003, doc. PP, per un totale di fr. 18'000.-- oltre interessi al

5 % dal 15.9.2003.

Al ricorrente si assegnano ripetibili a carico

della CO 1." (Doc. I)

1.3. Con risposta

del 29 dicembre 2004 l’assicuratore propone di respingere il ricorso e afferma:

" Ad.

2 contestato come esposto

Effettivamente, il signor RI 1 ha annunciato il suo caso al

servizio "__________"

(doc. 3, doc. L). In pratica, l'assicurato in parola in quel preciso

istante ha comunicato all'operatore di "__________" signor __________

da un lato, di aver subìto il 21 maggio 2003 un intervento a livello

ambulatoriale (biopsia della prostata); dall'altro, la propria intenzione di

farsi operare sul territorio svizzero (doc.

4).

Solo in un secondo tempo e cioè il 26 maggio 2003 veniva

prospettata l'eventualità di procedere all'operazione

in loco (doc. 5). II signor __________ di "__________" indicava

con scritto 27 maggio 2003 che il paziente sarebbe ritornato in Svizzera poiché

era stato convenuto un appuntamento per il 4 giugno 2003 presso la __________

(doc. 6).

Per meglio inquadrare quanto

successo, certo, sarebbe interessante assumere la testimonianza della signora

__________. Infatti, in questo modo oltre alle prove offerte dal ricorrente

nonché dalle registrazioni dei colloqui telefonici intercorsi prodotti dalla

convenuta (doc. 7) l'istruttoria - semmai -

evidenzierà l'effettiva presenza del preteso errore di comunicazione nel quale

sarebbe incorsa - a mente del ricorrente - la signora __________ e cioè quanto

ripreso dall'attore del proprio atto ricorsuale "che la terapia scelta

dall'assicurato era coperta dall'assicurazione privata".

A dire il vero, benché quanto asserito dall'assicurato debba

ancora essere provato, di certo, si può argomentare che l'assicurato poteva

tranquillamente desumere da tali comunicazioni che l'intervento - comunque -

non sarebbe stato assunto dall'assicurazione di base.

Prove:

Schadenmeldung 17 maggio 2003 (doc.

Information 22 maggio 2003 (doc.

Deckungsanfrage 26 maggio 2003 (doc.

Information 27 maggio 2003 (doc.

CD con registrazioni telefoniche (doc.

Nota interna 27 maggio 2003 signora __________ (doc. 8)

Ad. 3 / 4 / 5 con le precisazioni seguenti

Dalla lettura del ricorso pare di capire come il ricorrente

confonda quanto prevede la LAMaI rispetto a quanto potrebbero offrire le

coperture integrative. In questo senso l'e-mail 30 maggio 2003 non dev'essere

interpretato ma, letto per esteso, alfine di poter veramente focalizzare che il

signor RI 1 era stato informato che egli non avrebbe ottenuto prestazioni

dall'assicurazione di base poiché la prestazione richiesta non rientra fra

quelle riconosciute. Diametralmente opposto il discorso per quanto attiene alle

coperture integrative ove la qui convenuta offriva un versamento "una tantum" a titolo di

composizione bonale della vertenza. Proposta

- vista la presente procedura - oggettivamente rifiutata poiché il signor

RI 1 - impugnando la decisione su opposizione 29 ottobre 2004, sollecita

prestazioni dall'assicurazione di base.

Ad.6/7

Indiscusso che la presente procedura concerni, esclusivamente, una

tematica in ambito di assicurazione di base. Del resto, la decisione su

opposizione 29 ottobre 2004 qui impugnata riguarda unicamente questo soggetto.

Sulla base di questa doverosa premessa il riferimento fatto dal ricorrente alla

sentenza del TFA K 63/04, giudizio recentissimo, è fondamentale per la

risoluzione della presente vertenza. Infatti, a pochi mesi di distanza il TFA

ha avuto modo di precisare al consid. 2.1. di detto giudizio che "L'assurance

obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux

art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 31 à 34 (art. 24 LAMal).

A ce titre, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33 (art.

34 al. 1 LAMal)", per continuare al consid. 2.4. che

"Appelé à trancher un cas d'application, le juge est certes habilité à se

prononcer sur la conformité à la loi et à la Constitution d'une liste de

maladies à prendre en considération ou de prestations. Néanmoins, il s'impose

une grande retenue dans cet examen. En effet, l'ordonnance, souvent révisée, peut étre corrigée à bref délai

par le DFI (A TF 124 V 195 consid. 6). Par ailleurs, dans le système de

la liste, le juge n'a pas la possibilité d'en étendre le contenu par un

raisonnement analogique (cf. RAMA 1988 no U 61 p. 449 consid. 1). Un complément

reste en revanche possible, lorsque l'énumération donnée par la liste n'est pas

exhaustive." e concludere - per il caso allora trattato - che "En

l'espéce, le recourant n'apporte aucun élément qui serait susceptible de mettre

en doute le bien-fondé de la décision du DFI, qui repose elle-même sur l'avis

de la commission des spécialistes. Quant au dossier, il ne contient pas non

plus de tels éléments. En particulier, le médecin traitant du recourant

n'apporte aucune indication relative à I'opportunité et l'efficacité du

traitement en question. Sur le vu de ce qui précède, c'est à juste titre que la

caisse, suivie en cela par la juridiction cantonale, a refusé de prendre en

charge les frais de traitement litigieux." (cfr. consid. 2.5).

Per ritornare al caso in narrativa, a mente della qui convenuta,

la presente fattispecie non si scosta da quella trattata nella sentenza

proposta dal ricorrente sicché __________ chiede cortesemente che la decisione

su opposizione 29 ottobre 2004 sia integralmente confermata." (Doc. III)

1.4. Con scritto

del 18 gennaio 2005 l’attore ha chiesto l’assunzione di nuovi mezzi di prova ed

ha affermato, tra l’altro che “come già comunicato direttamente a tale

assicurazione (vedi annessa copia mia lettera 4.1.2005), nel caso in cui, a

seguito della presente procedura ricorsuale, verrà riconosciuto l’obbligo di

pagamento delle cure mediche da parte dell’assicurazione, dall’importo dovuto

sarà se del caso ridotto l’importo di

fr.

6'000.-- già riconosciuto” (doc. VII).

1.5. Pendente

causa il TCA ha proceduto ad ulteriori accertamenti.

particolare questo Tribunale ha interpellato l’Ufficio __________ circa la

questione a sapere i motivi che hanno portato il Dipartimento Federale

dell’Interno ad adottare le norme previste dall’OPre nell’ambito della presa a

carico della brachiterapia da parte dell’assicurazione di base (doc. IX). Le

parti hanno potuto esprimersi in merito (doc. XXIV e seg.). Delle risultanze si

dirà, se necessario, in corso di motivazione.

diritto

2.1. Giusta

l'art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a

curare una malattia ed i relativi postumi.

Secondo

quanto stabilito dal capoverso 2 della stessa disposizione, queste prestazioni

comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate

ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in

ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che

effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le

analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici

prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal

chiropratico (lett. b) nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale

(lett. e).

Conformemente

all'art. 24 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

assume i costi delle prestazioni definite negli art. 25-31, giusta le

condizioni di cui agli art. 32-34. Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni

di cui agli art. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche.

L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.

Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o

chiropratico che non sono assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure

medico sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni (art. 33 cpv. 1

LAMal in relazione con l'art. 33 lett. a OAMal). Questa disposizione si fonda

sulla presunzione che medici e chiropratici applichino trattamenti e misure

conformi all'art. 32 cpv. 1 LAMal. E' pertanto compito del Consiglio federale

stilare una lista negativa di prestazioni che non rispettano questi criteri o

che li rispettano solo parzialmente o a determinate condizioni (RAMI 2000 no.

KV 113 pag. 130 consid. 4a; DTF 125 V 28 consid. 5b). L'Esecutivo federale

determina inoltre in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui

efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione (art. 33

cpv. 3 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. c OAMal). Questa autorità può

delegare al Dipartimento o all'Ufficio federale le competenze di cui ai

capoversi 1-3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).

Le citate

competenze sono state delegate al Dipartimento federale dell'interno (DFI) che,

in data 29 settembre 1995, ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni

dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle

prestazioni, OPre).

Va qui

rammentato che nel commento all’art. 33 cpv. 1 (art. 27 del Progetto) il

Consiglio federale ha affermato quanto segue:

... Occorre considerare questa disposizione

potestativa come una presunzione favorevole nei loro confronti (n.d.r.: dei

medici). Essa prevede infatti che tutte le prestazioni fornite da un medico o

da un chiropratico siano reputate a priori a carico dell’assicurazione delle

cure medico-sanitarie. Non può essere conseguentemente stabilito alcun catalogo

“positivo“ - esauriente - di dette prestazioni, bensì soltanto un ristretto

catalogo “negativo” o “condizionale”.

Al riguardo dobbiamo insistere sul

fatto che questa possibilità, d’ora in poi iscritta nella legge stessa per

motivi di sistematica e di trasparenza, non è nuova. Essa corrisponde alla

prassi attuale in materia di prestazioni generali, il cui principio non è mai

stato rimesso in discussione (art. 21 OIII, RS 832.140; ODFI 9 RS 832.141.13).

Stando alle esperienze effettuate sinora, tutto induce a credere che soltanto

le prestazioni nuove o contestate non saranno coperte o saranno assunte solo

parzialmente provvisoriamente oppure saranno sottoposte a speciali condizioni

(ad es., una prestazione può aver luogo soltanto in un determinato centro poiché

soltanto quest’ultimo dispone dell’esperienza sufficiente).

..." (Messaggio, pag. 66 e 67)

concetto espresso dal legislatore è stato ripreso dal TFA:

.... cette disposition se fonde sur la

présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et

mesures qui répondent aux conditions posées par l’art 32 al 1 LAMal (ATF 125 V

28 consid. 5b). Il incombe ainsi au Conséil fédéral de dresser une liste

“négative” des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n’y

répondraient que partiellement ou sous condition.

..." (STFA 8.9.1999 nella causa

Y.V-A c. Supra consid. 1a)

Dunque,

la legge ha posto la presunzione secondo cui le prestazioni fornite dai medici

soddisfano i principi posti dall'art. 32 LAMal, in particolare soddisfano il

criterio dell'efficacia/ riconoscimento scientifico.

Per una

questione di chiarezza, di sicurezza del diritto e di garanzia della parità di

trattamento degli assicurati, il Consiglio federale è stato incaricato di

allestire una lista delle prestazioni che, invece, non soddisfano i

presupposti di tale disposto (cfr. STCA del 25 marzo 2000 nella causa P., inc.

36.1999.148).

2.2. L'art. 1

OPre prevede che l'allegato 1 indica le prestazioni di cui all'articolo 33

lettera a e c OAMal, che sono state esaminate dalla Commissione delle

prestazioni e di cui l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

assume i costi (lett. a), assume i costi a determinate condizioni (lett. b),

non assume i costi (lett. c; cfr. anche RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid.

4a). Nella premessa all'allegato 1 è indicato che la lista delle prestazioni

mediche a carico o meno dell'assicurazione non è esaustiva (a proposito del

significato giuridico della lista contenuta nell'allegato, cfr. DTF 125 V 30

seg. consid. 6a e riferimenti; cfr. anche sentenza del 29 gennaio 2001 nella

causa L., K 171/00).

Il TFA,

nella citata sentenza del 4 febbraio 1999, pubblicata in DTF 125 V 21, a

proposito dell'allegato 1 Opre, che rifiuta espressamente la presa a carico da

parte dell'assicurazione obbligatoria della fecondazione in vitro e

trasferimento d'embrione (FIVETE), ha in particolare affermato:

a) Le Tribunal fédéral des assurances examine en

principe librement la légalité des dispositions d'application prises par le Conseil

fédéral. Les dispositions adoptées par le DFI

n'échappent pas au contrôle du juge, sous l'angle de leur légalité et de leur

constitutionnalité. Lorsqu'il se prononce sur une ordonnance du Conseil fédéral

fondée sur une délégation du Parlement (ou sur une ordonnance d'un département

fédéral en cas de sous-délégation du Conseil fédéral), le Tribunal fédéral des

assurances doit se borner à examiner si les dispositions incriminées sortent

manifestement du cadre de la délégation de compétence donnée par le législateur

à l'autorité exécutive ou si, pour d'autres motifs, elles sont contraires à la

loi ou à la Constitution. Dans l'examen auquel il

procède, le juge ne doit toutefois pas substituer sa propre appréciation à

celle de l'autorité dont émane la réglementation en cause (ATF 124 II 245

consid. 3, 124 V 15 consid. 2a, 123 II 44 consid. 2b, 476 consid. 4a).

Dans le cadre de ce contrôle, le Tribunal fédéral

des assurances est en principe habilité à examiner le contenu d'une liste de

maladies à prendre en considération ou de prestations. Néanmoins, il s'impose

une grande retenue dans cet examen. En effet, l'ordonnance, souvent révisée,

peut être corrigée à bref délai par le DFI (ATF 124 V 195 consid. 6). D'autre

part, dans ce système de la liste, le juge n'a pas la possibilité d'en étendre

le contenu par un raisonnement analogique (cf. RAMA 1988 no U 61 p. 449 consid.

1; MAURER, op. cit., p. 50 sv.). Un complément reste en revanche possible,

lorsque l'énumération donnée par la liste n'est pas exhaustive.

Dans ces conditions, la sécurité du droit, de

même que l'égalité de traitement, postulent que l'annexe 1 à l'OPAS vaut comme

liste complète des prestations non couvertes, du moins jusqu'à preuve

concrète d'une lacune de la liste (EUGSTER; Krankenversicherung, in:

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), ch. 197). Pour certaines

prestations, la référence à une évaluation en cours a également pour but

d'éviter l'insécurité lorsqu'il s'agit d'une mesure nouvelle ou controversée au

sens de l'art. 33 al. 3 LAMal. L'établissement de cette liste requiert le

concours de commissions consultatives de spécialistes (Commission fédérale des

principes de l'assurance-maladie et Commission fédérale des prestations

générales; art. 37a OAMal en corrélation avec l'art. 33 al. 3 LAMal). Le

tribunal fédéral des assurances, pour sa part, ne dispose pas des connaissances

nécessaires pour se faire une opinion sur la question sans recourir à l'avis

d'experts. Or, sous l'angle médical, les avis de la Commission des prestations

sont propres à assurer au contenu de la liste une certaine homogénéité, qui ne

serait donc plus garantie en cas de complètement de cette liste par le juge

(ATF 124 V 195 sv. consid. 6). On doit en déduire qu'il

n'y a, en principe, plus de place pour un examen mené en parallèle par la voie

judiciare lorsque se pose la question des conditions d'admission dans des

domaines médicaux complexes (EUGSTER, op. cit., ch. 197).

b) En l'espèce, quelles que soient les raisons

qui ont poussé les auteurs de l'ordonnance à ne pas inclure la FIVETE parmi les

mesures ou traitements à charge de l'assurance obligatoires des soins, on ne

voit pas que cette solution sorte du cadre de la délégation du législateur ou

soit au contraire à l'art. 4 Cst. Au demeurant, l'annonce d'une procédure

d'évaluation en cours, dans un domaine où les questions médicales sont

extrêmement complexes, justifierait d'autant moins l'intervention du juge dans

l'établissement de la liste sous le couvert d'un contrôle de la légalité.

L'argumentation des recourants repose sur une

démonstration que la FIVETE répondrait aux critères de l'art. 32 al. 1 LAMal:

efficacité, adéquation et caractère économique. Comme on l'a vu cependant, et

contrairement au système en vigueur sous la LAMA, l'examen du juge, lorsque la

matière est réglée par ordonnance et selon un système de listes, se limite au

contrôle de la constitutionnalité et de la légalité. Or, le Conseil fédéral et

le DFI ont fait un usage régulier de la compétence que leur confère la loi si

bien qu'il n'y a pas place pour substituer une autre appréciation à celle de

l'autorité compétente qui s'est fondé, au demeurant, sur l'avis de

spécialistes." (sottolineature del redattore)

In una

sentenza del 2 marzo 2005 (K 107/03), il TFA ha confermato la sua giurisprudenza

relativa alla FIVETE ed ha in particolare rilevato:

La liste «négative» des prestations, soit celles

qui ne sont pas prises en charge par l'assurance-maladie, figure à l'annexe 1

OPAS (art. 1er OPAS) et est constituée, pour une bonne part, par la reprise

sans modification de la liste de l'annexe à l'Ordonnance 9 du 18 décembre 1990.

On peut observer que, contrairement apparemment au texte de l'art. 33 al. 1

LAMal et à l'idée du législateur, cette annexe contient également une liste des

prestations prises en charge.

La réglementation nouvelle de la LAMal repose ainsi

sur le principe de la liste. Ayant pour but de fixer précisément le catalogue

légal des

prestations, le principe de la liste découle d'un

système voulu par le

législateur, selon l'art. 34 LAMal, comme complet et

contraignant dès lors qu'il s'agit d'une assurance obligatoire financée en

principe par des primes égales (art. 76 LAMal). En dehors des listes, il n'y a

pas d'obligation de prise en charge par la caisse-maladie (cf. sur la portée du

système légal des listes ATF 129 V 167).

b) Selon l'annexe 1 à l'OPAS, la fécondation in

vitro et transfert d'em bryon (FIVETE) est mentionnée comme n'étant pas

obligatoirement à la charge de l'assurance, selon décision des 28.8.86/1.4.94.

La révision de l'OPAS et de son annexe, selon la novelle du 9 juillet 2001 (RO

2001 2150), n'a apporté aucune modification à cet égard.

Appelé à trancher un cas d'application, le juge est

certes habilité à se

prononcer sur la conformité à la loi et à la

Constitution d'une liste de

maladies à prendre en considération ou de

prestations. Néanmoins, il s'impose une grande retenue dans cet examen. En

effet, l'ordonnance, souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le

DFI (ATF 124 V 195 consid. 6). D'autre part, dans le système de la liste, le

juge n'a pas la possibilité d'en étendre le contenu par un raisonnement

analogique (cf. RAMA 1988 n° U 61 p. 449 consid. 1). Un complément reste en

revanche possible, lorsque l'énumération donnée par la liste n'est pas

exhaustive.

c) Quelles que soient les raisons qui ont poussé les

auteurs de l'ordonnance à ne pas inclure la FIVETE parmi les mesures ou

traitements à charge de l'assurance obligatoire des soins, on ne voit pas que

cette solution sorte du cadre de la délégation du législateur ou soit contraire

à l'art. 9 Cst. Au demeurant, l'annonce d'une procédure d'évaluation en cours

(dans l'arrêt ATF 125 V 21, il a été relevé que l'examen de la question allait

être repris par la Commission des prestations, mais qu'il n'y avait pas à attendre

modifications de l'ordonnance avant l'an 2000), dans

un domaine où les questions médicales sont extrêmement complexes, justifierait

d'autant moins l'intervention du juge dans l'établissement de la liste sous le

couvert d'un contrôle de la légalité."

In una sentenza dell’8 settembre 1999, pubblicata in RAMI 1999, pag.

498, chiamato a pronunciarsi a proposito del problema della costituzionalità e

della legalità di una precedente disposizione dell’OPre che comportava talune

restrizioni in caso di RMI, il TFA non ha applicato quella norma per i seguenti

motivi:

b) Il est établi, notamment par les réponses du

service médical de l’OFAS aux questions du juge délégué, que dans le cas

particulier, la prestation fournie à l’assurée par le CHUV à la demande du

médecin traitant était efficace, appropriée et économique, comme l’exige l’art.

32 al. 1 LAMal. Par ailleurs, on peut déduire des divers

avis médicaux qui figurent au dossier, y compris ceux du médecin-conseil de la

caisse intimé et du service médical de l’OFAS que, sur le plan scientifique, la

justification de la limitation en cause n’existait pas déjà plus lors de

l’entrée en vigueur de la LAMal, le 1er janvier 1996, voire avant cette date,

compte tenu des progrès rapides réalisés dans l’utilisation de l’IRM à des fins

diagnostiques. Si la mise à jour de la liste n’est intervenue qu’avec effet au

1er janvier 1999, cela paraît essentiellement dû à la lenteur du processus de

décision en la matière, en partie liée au rodage de la nouvelle loi.

Par conséquent, en prévoyant que la résonance

magnétique nucléaire en tant que procédé d’imagerie était prise en charge par

l’assurance obbligatorie des soins, dans la région des os des membres

(articulations incluses) notamment, seulement pour établir un plan opératoire,

la disposition incriminée établissait, au moins depuis 1996, une distinction

que les faits à réglementer ne justifiaient pas. En cela, elle était contraire

au principe de l’égalité de traitement.

D’autre part, le principe de l’économie de traitement

(art. 32 al. 1 LAMal) commande, lorsque cela est possibile, de donner la

préférence, à efficacité égale, au traitement médical le meilleur marché (ATF

124 V 200 consid. 3 et les références). Or, il n’est pas contesté qu’en

l’occurence le recours à l’IRM a occasionné des frais sensiblement moindres

qu’une arthroscopie. Préférer, en l’espèce, une mesure plus coûteuse (qui

implique notammente le recours à un matériel opératoire, une anesthésie et un

contrôle médical après l’intervention) irait non seulement à l’encontre du

principe légal susmentionné, mais serait en plus dénué de sens.

4.- Dans ces conditions, il se justifie de

s’écarter de l’ancien ch. 9.2 let. e de l’annexe 1 à l’OPAS. Le recours

est dès lors bien fondé et il convient d’annuler le jugement attaqué, ainsi que

la décision sur opposition litigieuse. La caisse intimé devra

rembourser à la recourante les frais de l’examen par IRM subi le 10 décembre

1996, au tarif applicable en l’occurence."

una sentenza del 10 gennaio 2003 pubblicata in DTF 129 V 167, il TFA, a

proposito della terapia al laser per curare cicatrici causate dall’acne (“lasertherapie

von Aknenarben”) e delle condizioni circa l’obbligo di fornire prestazioni

da parte di una cassa malati, dopo avere affermato che esaminando l’obbligo di

fornire prestazioni si deve considerare la presunzione legale secondo cui il

trattamento medico soddisfa le condizioni dell’efficacia scientifica dimostrata

e quelle dell’economicità e della conformità allo scopo, l’Alta Corte, ha precisato:

" (…)

Mit Eingabe vom 10. September 2002 teilt das BSV

mit, die Lasertherapie von Aknenarben (und auch von Keloiden, d. h.

überschiessender Narbenbildung) sei per 1. Juli 2002 mit dem Vermerk

<<nein, in Evaluation>> in Anhang 1 der KLV aufgeführt.

(…)

5. Bei dieser Rechtslage wäre an sich die Sache

unter Aufhebung des kantonalen Entscheides und des angefochtenen

Einspracheentscheides an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen gewesen, damit

sie zur Frage, ob die an der Beschwerdeführerin applizierte Lasertherapie zur

Behandlung von Aknenarben die Kriterientrias des art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt,

ein fachspezifisches Gutachten einhole. Nun hat gemäss Schreiben des BSV vom

10. September 2002 zwischenzeitlich das Departement auf Empfehlung der Eidgenössischen

Leistungskommission den Anhang 1/KLV dahingehend ergänzt, dass es die

Lasertherapie von Aknenarben (und auch von Keloiden) per 1. Juli 2002 mit dem

Vermerk <<nein, in Evaluation>> im Anhang 1/KLV aufgeführt hat. Es

fragt sich, ob und inwiefern diese Rechtsänderung im laufenden, zwar nicht

sistierten, aber noch anhängigen Verfahren zu berücksichtigen ist. Nach

ständiger Rechtsprechung sind in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen

Rechtssätze massgeblich, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden

Tatbestandes Geltung haben (vgl. E. 1 hievor). Nach dieser

intertemporalrechtlichen Regel wäre die Sache, entsprechend den vorstehenden

Erwägungen, grundsätzlich an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen zur

Abklärung mittels dermatologischen Expertise, ob es sich bei der an den

Beschwerdeführerin applizierten Lasertherapie zur Behandlung von Aknenarben

tatsächlich um eine Therapieform handelt, die hinsichtlich ihrer Wirksamkeit

derzeit medizinisch (noch) umstritten ist. Nachdem nun aber die

Lasertherapie durch entsprechende Aufnahme in den Anhang 1/KLV ab 1. Juli 2002

als noch in Evaluation stehend bezeichnet worden ist und daher nicht als

Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gilt, ist a

fortiori davon auszugehen, dass diese Behandlungsmethode auch im Zeitpunkt

ihrer Durchführung eine umstrittene Leistung darstellte. Deswegen und

weil keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die Empfehlung der

Eidgenössischen Leistungskommission und der departementale Entscheid per 1.

Juli 2002 sachfremd oder medizinisch unhaltbar und damit willkürlich wären

(E. 3.4 in fine), erübrigen sich dahingehende Abklärungen nunmehr.

Damit ist der abweisende Entscheid der Vorinstanz im Ergebnis zu

schützen." (sottolineature del redattore).

un'altra sentenza del 22 febbraio 2005 (I 270/04), l’Alta Corte ha sottolineato:

" 3.2 La réglementation de la LAMal repose sur le principe de la liste. Ayant

pour but de fixer précisément le catalogue légal des prestations, ce principe

de la liste découle d’un système voulu par le législateur, selon l’art. 34

LAMal, comme complet et contraignant dès lors qu’il s’est agi d’une assurance

obligatoire financé en principe par des primes égales (art. 76 LAMal). En

dehors de ces listes, il n’y a pas d’obligation de prise en charge par la

caisse maladie.

Du 1er janvier 2000 au 31 décembre 2004, l’implantation de

lentilles intraoculaires en vue de corriger la myopie a figuré sur la liste des

prestations en cours d’évaluation par la Commission des prestations, étant

expressément précisé que ce traitement n’incombait pas obligatoirement à

l’assurance (art. 6 de l’annexe 1 à l’ordonnance sur les prestations de

l’assurance des soins, OPAS, RS 832.112.31, RO 1999 2534). Ceci a conduit le

Tribunal fédéral des assurances à admettre, à plusieurs reprises, que

l’implantation de lentilles pré-cristalliniennes ne constitue pas une mesure

médicale dont l’AI doit assumer le coût (arrêts S. du 29 novembre 2004, I

330/04, R. du 29 décembre 2003, I 500/03, R., du 11 mars 2003, I 757/02, W. Du

10 décembre 2002, I 277/02, et S. du 25 octobre 2001, I 120/01). Dans l’arrêt

S. du 29 novembre 2004, la Cour de céans a précisé qu’il n’y avait pas matière

à suspendre l’instruction des affaires en cours jusqu’à l’issue de la phase

d’évaluation de l’implantation de lentilles pré-cristalliniennes, considérant

en bref qu’un traitement qui n’est pas obligatoirement à charge de

l’assurance-maladie pendant la phase d’évaluation, faute de caractère

scientifiquement reconnu, ne saurait computer au nombre des mesures médicales

de l’art. 12 LAI durant cette même période (consid. 3.3 et 3.4).

(…)

Quelles que soient les raisons qui ont poussé les auteurs de

l’ordonnance à ne pas inclure l’implantation de lentilles intraoculaires parmi

les mesure ou traitements à charge de l’assurance obligatoire des soins, à

partir du 1er janvier 2000, on ne voit pas que cette solution sorte du cadre de

la délégation du législateur ou soit contraire à l’art. 9 Cst. Au demeurant, le

fait que ce genre de traitement était en cours d’évaluation lorsqu’il a été

dispensé justifierait d’autant moins l’intervention du juge dans

l’établissement de la liste sous le couvert d’un contrôle de la légalité.

3.3 Vu ce qui précède, c’est à tort que la

juridiction cantonale a condamné le recourant à financer le traitement

litigieux, car celui-ci n’était pas obligatoirement à charge de l’assurance en

2002." (sottolineature del redattore)

Va ancora rammentato che in una sentenza del 25 settembre 2000,

pubblicata in RAMI 2000 pag. 357 (cfr. in particolare pag. 358 seg.), l'Alta

corte aveva ribadito:

b) Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat

in BGE 125 V 30 f. Erw. 6a ausführlich zur rechtlichen Bedeutung des Anhangs 1

zur Krankenpflege-Leistungsverordnung im Allgemeinen und zur richterlichen

Uberprüfungsbefugnis im Besonderen Stellung genommen. Danach überprüft das

Eidgenössische Versicherungsgericht im konkreten Einzelfall grundsätzlich

ledliglich die Ubereinstimmung der vom Departement getroffenen Regelung mit

Verfassung und Gesetz, namentlich ob diese sich im Rahmen der durch die

Delegationsnormen (Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG, Art. 33 lit. a und c KVV)

gezogenen Schranken hält und nicht dem Willkürverbot widerspricht (vgl. BGE 124

II 245 Erw. 3, 122 V 93 Erw. 5a/bb, je mit Hinweisen). Dabei auferlegt sich das

Gericht aus konzeptionellen Gründen und aus Gründen der Rechtssicherheit und

Rechtsgleichheit grosse Zurückhaltung, insbesondere was die Ergänzung der

Liste in Anhang 1 KLV betrifft (vgl. BGE 124 V 195 f. Erw. 6). Diese gilt

in Bezug auf die im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht

zu übernehmenden medizinischen Leistungen bis zum Nachweis des Gegenteils als

vollständig (vgl. Zum Ganzen auch Eugster, Krankenversicherung, in:

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR)/Soziale Sicherheit, S. 96 f. Rzn.

195-197)." (sottolineature del redattore)

Questo

concetto è stato ripreso nella sentenza del TFA, citata dalle parti, del 13

settembre 2004 nella causa L. (inc. K 63/04), nella quale l’Alta Corte ha in

particolare affermato:

" 2.4. Appelé à trancher un cas d’application, le juge est certes

habilité à se prononcer sur la conformité à la loi et à la Constitution d’une

liste de maladies à prendre en considération ou de prestations. Néanmoins,

il s’impose une grande retenue dans cet examen. En effet, l’ordonnance, souvent

révisée, peut être corrigée à bref délai par le DFI (ATF 124 V 195 consid. 6).

Par ailleurs, dans le système de la liste, le juge n’a pas la possibilité d’en

étendre le contenu par un raisonnement analogique (cf. RAMA 1988 no U 61 p. 449

consid. 1). Un complément reste en revanche possibile, lorsque l’énumération

donné par la liste n’est pas exhaustive.

2.5. En l’espèce, le recourant n’apporte aucun élément qui serait

susceptible de mettre en doute le bien-fondé de la décision du DFI, qui repose

elle-même sur l’avis de la commission des spécialistes. Quant au dossier, il ne

contient pas non plus de tels éléments. En particulier, le médecin traitant du

recourant n’apporte aucune indication. Sur le vu de ce qui

précède, c’est à juste titre que la caisse, suivie en cela par la juridiction

cantonale, a refusé de prendre en charge les frais de traitement litigieux."

La dottrina, ed in particolare Maurer, in: Das neue

Krankenversicherungsrecht, pag. 50 seg., citato dal TFA, ha evidenziato come:

Die Art. 23 bis 33 KVG, die den Leistungskatalog

aufstellen, sind nach den Regeln auszulegen, die im Sozialversicherungsrecht

gebräulich sind. Einzelne Gesichtspunkte sollen hier

hervorgehoben werden.

Der Leistungskatalog weist eine ähnliche

Struktur auf wie die Listen über die Berufskrankheiten, die im Anhang der VO

über die Unfallversicherung (UVV) vom 20.12.1982 aufgeführt sind. Das EVG hat zutreffend entschieden, dass die Aufzählung in den

beiden Listen abschliessend sei, sodass der Richter sie nicht analogierweise

erweitern dürfe. Hingegen sei eine Ergänzung der einzelnen Positionen dann

zulässig, wenn der Text dies z.B. durch Beifügung von <<usw.>>

erlaubt. Man kann diese Betrachtungsweise als Listenprinzip

bezeichnen. Dieses Listenprinzip ist auch bei der Auslegung des

Leistungskataloges des KVG anwendbar. Somit ist die Aufzählung der einzelnen

Leistungskategorien abschliessend. Der Richter darf sie nicht durch weitere

Kategorien ergänzen. Dies ergibt sich auch aus KVG 34 I: Die Versicherer dürfen

keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25 bis 33

übernehmen. Wenn die Bestimmungen über die einzelnen Leistungskategorien

extensiv, weitherzig, ausgelegt werden, sollte beachtet werden, dass der

Gesetzgeber bei der Prüfung der einzelnen Artikel stets die finanziellen

Auswirkungen im Blickfeld hatte. Er wollte Lösungen vermeiden, welche eine

nicht voraussehbare Entwicklung der Krankheitskosten zur Folge haben

könnten." (sottolineature del redattore)

Da parte

sua Gerhard Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht, pag. 96 seg. (cifre 195-197) afferma:

Anhang 1 KLV hat die Hauptaufgabe, die

Nichtpflichtleistungen nach Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG bzw. Art. 33 lit. a und c

KVV zu bezeichnen (Art. 1 KLV). Es stellt eine grösstenteils unveränderte

Ubernahme des Anhangs zur VO 9 KUVG vom 18. Dezember 1990 dar. Das ist in

methodischer Hinsicht problematisch, weil damit keine reine

Negativ- oder Ausschlussliste gegeben ist, wie

das in Art. 33 Abs. 1 KVG vorgesehen ist. So nennt der Anhang 1 KLV in

positiver Aufzählung eine ganze Reihe von Anwendungen, die ohne jede

Einschränkung seit Jahren als Pflichtleistung anerkannt sind. Auch beantwortet

er Pflichtleistungsfragen, ohne dass ein Bezug zu den Themen der Wirksamkeit,

Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit bestünde. Versicherer und Versicherte

sollten sich indes darauf verlassen können, dass im Anhang 1 KLV nur solche

Fragen beantwortet werden (Auslandbehandlungen nach Art. 36 Abs. 1 KVV vorbehalten).

Problematisch ist schliesslich, wenn der Anhang 1 KLV Tarifregeln aufstellt

oder solcher bedient.

Die Negativ- oder Ausschlussliste des Anhang 1

KLV hat eine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Nichtpflichtleistungen zu

enthalten. Nach Art. 33 Abs. 1 KVG hat der Verordnungsgeber alle im Widerspruch

zu Art. 32 Abs. 1 KVG stehenden Leistungen zu bezeichnen. Zeitweilige Lücken im

Katalog der Nichtpflichtleistungen sind jedoch aufgrund des medizinischen

Fortschritts nicht zu vermeiden. Ob der Versicherer im Einzelfall unter

Berufung auf eine solche Lücke Leistungen wegen Unwirtschaftlichkeit verweigern

kann, ist noch nicht geklärt, nach meiner Auffassung jedoch grundsätzlich zu

bejahen.

Die Rechtssicherheit verlangt, dass Anhang 1 KLV

bis zum Nachweis des Gegenteils als vollständiges Verzeichnis der

Nichtpflichleistungen gilt. Unsicherheit lässt sich auch dadurch vermeiden,

dass der Verordnungsgeber umstrittene oder abklärungsbedürftige Leistungen im

Anhang 1 als in Prüfung kennzeichnet und diese damit einstweilen vom

Pflichtleistungskatalog ausschliesst. Nach Art. 32 Abs. 1 KVG darf der

Versicherer anderseits in keinem Fall unwirksame, unzweckmässige oder

unwirtschaftliche Leistungen erbringen, auch wenn diese im Anhang 1 KLV nicht

genannt sind. Behauptet er jedoch einen solchen Tatbestand, so trägt er dafür

die volle Beweiselast. Eine Leistungsverweigerung wird daher auf Fälle

beschränkt bleiben müssen, in denen die Zulassungsvoraussetzungen von Art. 32

Abs. 1 KVG in offensichtlicher Weise fehlen. Das KVG sieht für die Feststellungen

der Nichtpflichtleistungen eine Prozedere unter Mitwirkung der

zuständigen Fachkommission vor. Es kann nicht gesetzgeberische Absicht sein,

dass dieses durch gerichtliche Parallelverfahren (Art. 86 und 91 KVG) substituiert

wird, in welchen der Richter in komplexen medizinischen Sachverhalten

Zulassungsvoraussetzungen zu prüfen hat." (sottolineature

del redattore)

2.3. Nel caso di

specie, al momento dell’intervento, la brachiterapia non era a carico

dell’assicurazione di base ma era in valutazione. Dal 1.1.2005 al 31.12.2008

questa terapia è a carico dell’assicurazione di base, alle condizioni qui sotto

enumerate.

Infatti,

nell'allegato 1 dell'OPre figurava, per la brachiterapia mediante impianto

interstiziale di I-125 per il trattamento del carcinoma della prostata, che il

provvedimento non andava assunto dalla Cassa malati, ma che comunque la cura si

trovava “in valutazione”. Questa decisione era valida dal 1.7.2002.

Successivamente

l’OPre è stata modificata nel senso che, dal 1.1.2005, figura che l’intervento

è soggetto a rimunerazione obbligatoria, che esso si trova in valutazione dal “1.7.2002/1.1.2005

fino al 31.12.2008” alle seguenti condizioni:

carcinoma della prostata localizzato, con basso

o medio rischio di recidiva e

aspettativa di vita > 5 anni

nessuna TUR-P eseguita in precedenza volume

della prostata < 60 ccm

uretra non ostruita in modo grave da disturbi

del deflusso

Centro qualificato con intensa cooperazione

interdisciplinare tra urologi, radiooncologi e fisici-medici.

Sorveglianza delle radiazioni:

personale con formazione specialistica

licenza di esercizio rilasciata dall’UFSP per lo

I-125 in forma sigillata

Piano di valutazione unitario con statistica

delle quantità e dei costi."

Pendente

causa il TCA ha interpellato l’Ufficio __________ chiedendo:

1. Quando è stata presa dalla Commissione delle

prestazioni la decisione di modificare l’allegato 1 dell’OPre al punto 2.5 e di

permettere il trattamento di brachiterapia alle condizioni previste? Per quale

motivo la brachiterapia è ammessa dal 1.1.2005 alle condizioni ivi enumerate e

solo fino al 31.12.2008?

2. Per quale motivo la modifica non è intervenuta

prima? In particolare, a livello internazionale, l’intervento di brachiterapia

era già in precedenza generalmente riconosciuto?

3. Quali motivi giustificavano la limitazione

dell’assunzione dei costi della brachiterapia prima del 1.1.2005?

4. Questo trattamento è efficace, appropriato ed

economico?

5. Per questo tipo di trattamento sono previste

alcune limitazioni. In particolare la brachiterapia deve essere effettuata in

un centro qualificato con intensa cooperazione interdisciplinare tra urologi,

radiooncologi e fisici-medici e per quanto concerne la sorveglianza della

radiologia vi deve essere personale con formazione specialistica e una licenza

di esercizio rilasciata dall’UFSP per lo I-125 in forma sigillata. Inoltre vi

deve essere un piano di valutazione unitario con statistica delle quantità e

dei costi.

Vi chiediamo di voler precisare quali centri

corrispondono alle condizioni sopra riportate.

6. Altri tipi di intervento (per es.

prostatectomia, radioterapia esterna) sono più o meno economici della

brachiterapia?

7. Vi chiediamo di trasmetterci tutte le

decisioni della Commissione delle prestazioni inerenti il trattamento di

brachiterapia relativo al punto 2.5 dell’allegato 1 dell’OPre." (doc. IX)

Contestualmente

il TCA ha chiesto al ricorrente di produrre:

un attestato da parte della Clinica dove il suo

cliente ha effettuato il trattamento di brachiterapia, dal quale emerge (cfr.

allegato 1 dell’OPre, punto 2.5 in vigore dal 1.1.2005):

1. se l’intervento è consisitito in una

brachiterapia mediante impianto interstiziale di I-125 per il trattamento del

carcinoma della prostata,

2. se si trattava di un carcinoma della prostata

localizzato, con basso o medio rischio di recidiva e:

- l’aspettativa di vita è maggiore di 5 anni

- nessuna TUR-P eseguita in precedenza, volume

della prostata < 60 ccm

- uretra non ostruita in modo grave da disturbi

del deflusso,

3. se il nosocomio dove ha effettuato

l’intervento è un centro qualificato con intensa cooperazione interdisciplinare

tra urologi, radiooncologi e fisici-medici, con sorveglianza delle radiazioni

da parte di personale con formazione specialistica e licenza di esercizio

rilasciata dall’UFSP per lo I-125 in forma sigillata e con un piano di

valutazione unitario con statistica delle quantità e dei costi." (doc. X)

Con

certificato del 29 marzo 2005 il Prof. Dr. med. __________ della __________ ha

affermato:

1. Ich bestätige hiermit, dass oben genannter

Patient am 02.07.03 wegen eines Prostatakarzinoms T1c N0 M0 Gleason Score 4 mit

interstitielle, low-dose-rate Brachyterapie der Prostata mit

Jod-125-Permanentimplantaten behandelt wurde.

2. Wie oben erwähnt handelt es sich um ein

organbegrenztes Prostatakarzinom mit einem niedrigen Risiko bezüglich

Progression und Rezidiv. Die Lebenserwartung ist wesentlich grösser als 5

Jahre. Der Patient hat keine TUR Prostata durchgemacht. Das Volumen der

Prostata betrug vor der Therapie 28 ml. Es bestand keine Harnstauung.

3. An unserer Klinik wird die Brachytherapie in

Kooperation des Urologen (Prof. Dr. med. __________), des Radio-Onkologen (Dr. __________)

und des Strahlenphysikers (Dr. __________) durchgeführt. Wir verfügen über die

Betriebsbewilligung vom __________." (doc. B)

L’__________

il 22 aprile 2005 ha rilevato:

1. (…)

Innanzitutto teniamo a precisare che le

modifiche dell’allegato 1 dell’OPre non sono decise dalla Commissione federale

delle prestazioni (CP), bensì dal Dipartimento federale dell’interno (DFI). La

CP svolge unicamente una funzione consultiva per il DFI. Si è occupata per la

prima volta di questo metodo il 14 febbraio 2002. Allora aveva constatato che

il metodo, esaminato alla luce dei criteri dell’efficacia, dell’idoneità

(valore terapeutico) e dell’economicità, era contestabile e per questa ragione

non poteva essere incluso tra le prestazioni per le quali vige l’obbligo di

assunzione. Le associazioni professionali mediche interessate sono state

invitate a presentare alla CP una richiesta corredata da una documentazione

completa volta ad informare sullo stato attuale delle conoscenze per quanto

concerne l’efficacia, l’idoneità e l’economicità. Tale richiesta è stata

presentata solo alla fine del 2003. Il 5 febbraio 2004 la CP ha ritenuto il

metodo molto promettente, ma ancora insufficiente se esaminato secondo i

criteri dell’efficacia, dell’idoneità e dell’economicità. Ha ritenuto la

brachiterapia una prestazione “ancora in fase di valutazione”, il cui obbligo

di assunzione deve essere valutato ai sensi dell’articolo 33 capoverso 3 LAMal.

L’__________ ha invitato quindi gli utilizzatori di questa terapia a presentare

un protocollo di valutazione che è stato consegnato. La CP, nella seduta del 23

settembre 2004, ha approvato il protocollo di valutazione e raccomandato al DFI

di ammettere l’obbligo di prestazione “in fase di valutazione” per il metodo

terapeutico, per un periodo di tempo limitato, a partire dal 1° gennaio 2005.

Il DFI ha modificato l’allegato 1 dell’OPre conformemente a tale raccomandazione.

2. (…)

la modifica dell’OPre è avvenuta solo il 1° gennaio 2005 per due

motivi:

il tempo necessario alle associazioni professionali per preparare

una richiesta destinata alla CP è stato eccezionalmente lungo (quasi due anni);

nella valutazione della CP, l’efficacia, l’idoneità e

l’economicità della brachiterapia con jodio 125, in caso di carcinoma

localizzato alla prostata, sono ancora insufficientemente provate e pertanto

può entrare in linea di conto solo un obbligo di prestazione “in fase di

valutazione”. L’elaborazione del protocollo di valutazione, necessario in

queste situazioni, ha richiesto ancora alcuni mesi.

Secondo la CP, la brachiterapia non è ancora riconosciuta

generalmente a livello internazionale. Infatti l’unico studio comparativo

randomizzato data del 2004 (presentazione del fascicolo relativo alla richiesta

di assunzione della prestazione) ed è stato eseguito solo nella fase di

reclutamento dei pazienti; si dispone di pochi rapporti sull’efficacia su un

lungo lasso di tempo e l’attendibilità di quelli esistenti è limitata. Sono

stati elaborati anche rapporti relativi a singoli casi che concernono danni

alla mucosa dell’intestino retto e che sono da intendere come effetti

indesiderati.

3. (…)

Conformemente alla valutazione della CP del febbraio 2002, sono

state messe in dubbio le condizioni dell’efficacia, dell’idoneità e

dell’economicità. In seguito, le associazioni professionali sono state invitate

a convincere la CP del contrario. Ci sono voluti quasi due anni prima che

presentassero il fascicolo per la richiesta di assunzione della prestazione.

4. (…)

No! Anche dopo una nuova valutazione effettuata nel 2004, sui

risultati dell’esame dell’efficacia, dell’idoneità e dell’economicità rimane

ancora qualche interrogativo. Visto che, ciononostante il trattamento

globalmente è stato ritenuto molto promettente, si era consigliato al

Dipartimento di classificarlo come prestazione ai sensi dell’articolo 33

capoverso 3 LAMal e di assumere i costi, nonostante il fatto che l’accertamento

dell’efficacia, dell’idoneità e dell’economicità non fosse ancora terminato.

5. (….)

l’elenco dei centri che gestiscono i registri o dei fornitori di

prestazioni può essere consultato sul sito dell’__________ all’indirizzo: __________.

__________).

6. (…)

i costi della brachiterapia sono paragonabili a quelli della

prostatectomia (+/- 20%). L’economicità è data dal rapporto costi-benefici.

Visto che non si conoscono ancora esattamente l’efficacia (in particolare

l’efficacia su un lungo lasso di tempo e gli effetti secondari) e l’idoneità,

non è ancora possibile valutare l’economicità. L’economicità è una delle

questioni rimaste in sospeso nella valutazione valida fino al 2008." (doc.

XVI)

In seguito alla richiesta

del ricorrente di poter visionare i tre protocolli della Commissione, il TCA ha

interpellato l’__________. Dopo essere stato sollecitato in merito l’Ufficio __________

ha affermato di non aver “nulla da eccepire sul fatto che estratti di nostri

protocolli siano inviati anche agli avvocati di parte per garantire il diritto

di essere sentiti.” (doc. XXIV)

Le parti hanno potuto

esprimersi in merito agli estratti dei protocolli della Commissione (doc. XXVII

e seg.).

Dal primo estratto (doc.

XVI/1) emerge che la commissione si è riunita il 14 febbraio 2002 per stabilire

se tre metodi potevano essere assunti dall’assicuratore contro le malattie (la

brachiterapia, la “Lasertherapie von Aknenarben”, ossia la terapia che

il TFA ha trattato nella DTF 129 V 167, cfr. supra, e la “Radiofrequenztherapie

von Varizen der Vena Saphena”).

Dalla discussione emerge

che gli esperti si sono così espressi:

Zu den drei Themen gibt es zu wenig

Dokumentationsmaterial. Ich schlage ein „Nein, in Evaluation“ vor.

Ich bin für ein Nein.

Die Brachy-Therapie sollte man als umstritten

erklären. Zur Lasertherapie brauchen wir ein Dossier. Und was die

Radiofrequenztherapie betrifft, so sollte man der Fachgesellschaft mitteilen,

es werde ein Nein geben.

Man sollte der Fachgesellschaft kein lautes Nein

sagen.

Eine Begrüssung der Fachgesellschaft wäre

angebracht.

Die Methode wird heute schon angewandt. Ich bin

für die Anforderung eines Dossiers.

Zu allen drei Themen sollen Anträge eingereicht

werden."

5 febbraio 2004 la Commissione si è nuovamente riunita, rilevando:

Die Kommission spricht sich dafür aus, die

Leistung noch nicht aufzunehmen, die Antragsteller aber einzuladen, ein

Evaluationskonzept nachzuliefern (Kandidat für ein “JA” in Evaluation”).

Trotz bereits jahrelanger Anwendungspraxis und

bereits sehr starkes Verbreitung in den USA ist eine Bewertung der

Brachytherapie des lokalisierten Prostatacarcinoms im Vergleich zu den

etablierten Verfahren (radikale Prostatektomie und externe Strahlentherapie)

nicht möglich; eine randomisierte Studie ist erst gestartet worden. Eine

Leistungspflicht kommt deshalb allenfalls in Frage mit einer zeitlichen

Befristung und der Auflage der Evaluation (Kandidat für eine Leistungspflicht

in Evaluation). Die Evaluation (deren Länge noch

festzulegen ist) soll mehr vergleichende Klarheit über die Wirksamkeit,

Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der drei erwähnten Verfahren und des

(bei älteren Patienten nach wie vor verbreiteten) Zuwartens in Bezug auf die

Uberlebenswahrscheinlichkeit (tumorfrei und total), die Nebenwirkungen und die

Kosten schaffen. Erwartet wird ausdrücklich nicht eine

randomisierte Vergleichstudie, sondern beispielweise eine epidemiologisch

orientierte, beobachtende Kohortenstudie (z.B. Einschlusskriterium: Diagnose

eine Prostatacarcinoms, Meldung an Krebsregister, initiale Datenerhebung in der

Art, das für Analyse ein matching nach den bekannten Prädiktoren möglich ist,

standarddisierte Followups zu den drei Dimensione Wirksamkeit/Tumorfreiheit,

Nebenwirkungen und Kosten). Es wird davon ausgegangen, dass bei Urologen und

Strahlentherapeuten nicht nur in der Schweiz, sondern auch in Deutschland und

Osterreich ein grosses Interesse an einer solchen Studie besteht. Fragen gibt

es auch noch bezüglich der Voraussetzungen für die Zentren, die diese Methode

zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung anbieten können sollen.

Mindestens notwendig wäre eine Uberprüfung durch die (bzw. im Namen der)

Fachgesellschaften für Urologie und Strahlentherapie, ob die Zentren die

Bedingungen erfüllen. Angeregt wurde auch die Vorgabe einer Mindestanzahl von

Interventionen pro Jahr.

Die Antragsteller sollen eingeladen werden, ein

umsetzungsbereites Evaluationskonzept der oben skizzierten Fragestellung zu

erarbeiten (bzw. das eingereichte Qualitätssicherungsprotokoll entsprechend zu

erweitern) und bis am 30.06.2004 beim BAG einzureichen. Bei einreichen des Protokolls sollte zudem die Zustimmung der

Ethikkommission des Standortkantons der Studienleitung vorliegen." (doc.

XVI/2).

Infine il

23 settembre 2004 la Commissione ha deciso quanto segue:

Diese Leistung wurde von Ihnen im Februar als

möglicher Kandidat für “Ja, in Evaluation” angesehen. Sie haben vorliegend das

Evaluationskonzept der Antragsteller. Das __________ ist als federführendes

Koordinationszentrum vorgesehen. Alle Spitäler, die die Brachytherapie anwenden,

werden ihre Patienten erfassen. Das __________ wird zusätzlich alle

Prostata-Karzinom erfassen, auch diejenigen, die extern bestrahlt oder operiert

werden. Gleichzeitig ist bereits eine Zusammenarbeit mit dem Krebsregister __________

eingeleitet worden. Der Unterschied zu ihrem Antrag im Februar ist, dass das

Watchful Waiting nicht dabei ist. Die Spitalurologen und –Radiologen sehen

diese Patienten meist gar nicht. Der erste Schritt beim Entscheidunsbaum ist:

Macht man etwas, oder macht man nichts? Macht man etwas, werden die Patienten

weiter überwiesen. Wenn man den Spitälern die Watchful-Waiting-Patienten

weitergibt, hat man ein ganz anderes, nämlich ein Hochrisiko-Kollektiv.

Werden die Nebenwirkungen nur in __________

erfasst oder in allen Zentren?

Nein. Das Protokoll betreffend Erfassung der

Therapien und Nebenwirkungen gilt für alle Spitäler mit der Brachytherapie. Da

sind alle dabei. Sie haben ja auch unterschrieben. Nur die

externe Radiologie und die Prostatektomie werden nicht überall, sondern einzig

am __________ erfasst.

Ich habe eine Bemerkung zum Protokoll: Diejenigen

Personen, die es führen, besitzen nicht immer alle epidemiologischen

Grundkenntnisse. Ich weiss auch nicht, ob die Statistiker die erforderlichen

Qualifikationen haben. Eine solche Evaluation sollte gut geführt werden. Es

gibt spezifische Instrumente zur Beurteilung der Brachytherapie beim Prostata-Karzinom.

Der Fragebogen betreffend Lebensqualität vor und

nach der Prostatektomie und der Bestrahlung existiert; er wurde von der

internationalen Fachgesellschaft übernommen.

Eine klare Mehrheit der Kommission spricht für

ein „Ja, in Evaluation“ aus, mit schwerpunkmässiger Führung des Registers im __________."

(doc. XVI/III)

2.4. In

concreto dagli atti emerge che a differenza di quanto stabilito dal TFA in RAMI

1999 pag. 498 a proposito del RMI, in concreto la limitazione della presa a

carico dei costi della brachiterapia nel periodo litigioso era giustificato

dalla circostanza che il trattamento si trovava in valutazione e non vi era, (e

non vi è ancora attualmente) a livello internazionale, una certezza circa

l’efficacia, l’idoneità e l’economicità del trattamento (cfr. doc. XVI).

Infatti, mentre per l’RMI, l’esclusione dal rimborso delle prestazioni a carico

della LAMal era piuttosto dovuta alla lentezza del processo decisionale a causa

del rodaggio della nuova legge, poiché il trattamento era già scientificamente

riconosciuto a livello mondiale, per quanto concerne la brachiterapia ancora

attualmente non vi sono certezze circa l’efficacia, l’idoneità e l’economicità del

trattamento. Tant’è che l’unico studio comparativo è recentissimo (2004) e non permette

ancora di conoscere l’efficacia del trattamento su un lungo lasso di tempo.

Come

emerge dalla DTF 129 V 167, in un caso analogo al presente, “Nachdem nun

aber die Lasertherapie durch entsprechende Aufnahme in den Anhang 1/KLV ab 1.

Juli 2002 als noch in Evaluation stehend bezeichnet worden ist und daher nicht

als Pflichtlesitung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gilt, ist a

fortiori davon auszugehen, dass diese Behandlungsmethode auch im Zeitpunkt

ihrer Durchführung eine umstrittene Leistung darstellte. Deswegen und weil

keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die Empfehlung der Eidgenössischen

Leistungskommission und der departementale Entscheid per 1. Juli 2002 sachfremd

oder medizinisch unhaltbar und damit willkürlich wären (E. 3.4 in fine),

erübrigen sich dahingehende Abklärungen nunmehr “.

In concreto la

brachiterapia nel 2003 era ancora in valutazione e i suoi costi non erano a

carico dell’assicurazione malattia poiché il metodo non era riconosciuto

scientificamente (no, in valutazione). La situazione è stata modificata dal

1.1.2005 (Sì, in valutazione, ma a determinate condizioni).

Come ha rilevato il TFA in

DTF 125 V 21, quali siano le ragioni che hanno spinto la Commissione a

escludere in un primo tempo la terapia litigiosa dagli

interventi a carico delle casse malati e successivamente ad inserirla nelle

misure in valutazione non è rilevante nella misura in cui, in un campo dove le

questioni mediche sono particolarmente complesse, il giudice non deve

intervenire ed ampliare il contenuto delle liste non avendo le conoscenze

scientifiche per poter decidere autonomamente.

Ciò vale

in particolare quando la Commissione di esperti ha già deciso circa l’obbligo

da parte dell’assicuratore di assumere i costi di una terapia oppure sta

effettuando, come nel caso di specie, delle valutazioni.

L’esame

del giudice, quando la materia è regolata da un’ordinanza, si limita al

controllo della costituzionalità e della legalità. L’Esecutivo federale e il

Dipartimento federale degli Interni hanno fatto un uso regolare della

competenza loro conferitagli dalla legge così che non vi è spazio per

sostituire un altro apprezzamento a quello dell’autorità competente che si è

fondato sull’avviso di specialisti.

In queste

condizioni, poiché l’intervento subito dall’insorgente non era a carico

dell’assicurazione malattie al momento della cura (luglio 2003) e considerato

che, secondo la giurisprudenza del TFA, in caso di modifica delle basi legali,

si applicano le disposizioni in vigore al momento della realizzazione dello

stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce

conseguenze giuridiche (STFA del 17 gennaio 2005 nella causa M., K 141/03, DTF

130 V 160 consid. 5.1), la decisione dell’assicuratore di non assumersi i costi

del provvedimento è corretta e merita tutela (cfr. anche la citata STFA del 22

febbraio 2005, I 270/04).

Infatti,

l’art. 34 cpv. 1 LAMal prevede che gli assicuratori non possono assumere altri

costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33. Nell’ambito

dell’assicurazione sociale la cassa non può rimborsare facoltativamente delle

cure che non sono a carico della LAMal.

2.5. L’insorgente

fa tuttavia valere, perlomeno implicitamente, la buona fede.

Secondo

la giurisprudenza (cfr. SZS 1998 pag. 41; DTF 121 V 66; RAMI 1993 pag. 120-121,

Pratique VSI 1993 pag. 21-22, RCC 1991 pag. 220 consid. 3a, RCC 1983 pag. 195 consid. 3, RCC 1982 pag. 368 consid. 2, RCC

1981 pag. 194 consid. 3, RCC 1979 pag. 155, DLAD 1992 p. 106; DTF 119 V 307

consid. 3a; DTF 118 Ia 254 consid. 4b; DTF 118 V 76

consid. 7; DTF 117 Ia 287 consid. 2b, 418 consid. 3b e sentenze ivi citate;

RDAT I-1992 n° 63, DTF 116 V 298ss) e la dottrina (Grisel, Traité de droit

administratif, vol. I, pag. 390ss; Knapp, Précis de droit administratif, 4a

ed., n° 509, pag. 108-109; Haefliger, Alle Schweizer sind vor dem Gesetze

gleich, pag. 217ss) affinché la buona fede di un assicurato possa essere

tutelata, nei casi in cui l'amministrazione formula una promessa o crea

un'aspettativa in modo contrario alla legge, devono essere adempiute

cumulativamente

le seguenti condizioni:

1.- l'informazione deve riferirsi ad una situazione individuale e

concreta;

2.- essa deve emanare da un organo competente o che possa essere

ritenuto tale compatibilmente con l'attenzione esigibile nelle circostanze.

3.- la promessa dev'essere propria a ispirare fiducia.

Ciò

significa che l'interessato, date le circostanze, non deve poter riconoscere

l'erroneità della disposizione. La comunicazione dell'amministrazione deve infatti

essere interpretata come il destinatario può e deve capirla usando tutta

l'attenzione da lui esigibile (protezione della buona fede dell'assicurato).

Una

mancanza di chiarezza di un'informazione da parte della cassa non può trarre

seco conseguenze sfavorevoli per il cittadino (cfr. DTF 106 V 33, consid. 4;

104 V 18 consid. 4; RAMI 1991, p. 68).

Inoltre

l'informazione deve essere incondizionata. Qualora l'organo amministrativo che

fornisce la comunicazione esprime - almeno implicitamente, ma con chiarezza -

che la comunicazione non è definitiva, il destinatario della comunicazione non

può far valere la propria buona fede (cfr. Imboden-Rhinow, Schweiz.

Vewaltungsrechtsprechung, 5a. edizione, n. 75 B III b 3);

4.- l'informazione deve aver indotto il destinatario ad adottare un

comportamento che gli è pregiudizievole.

5.- la legge non deve essere cambiata dal momento in cui l'informazione

è stata data (RAMI 1991 p. 68ss; DTF 113 V 87 consid. 4c; 112 V 199 consid. 3a;

111 V 71; 110 V 155 consid. 4b; 109 V 55).

giurisprudenza applicabile in materia, in relazione con l'art. 4 v. Cost. (DTF

121 V 66 consid. 2) è applicabile anche in virtù del nuovo art. 9 Cost. (RAMI

2000 p. 223).

2.6. Nel caso di

specie, a mente del TCA, i presupposti per accordare la buona fede non sono

dati.

Infatti,

a prescindere dalle informazioni inizialmente fornite, già in data 30 maggio

2003, l’assicuratore, tramite e-mail, ha informato l’insorgente che:

Die Behandlung wird anscheinend bereits an

mehreren Orten in der Schweiz praktiziert. Unter anderem wird die

„interstitielle Brachytherapie mit Jod-125“ auch seit März 2001 im __________

durchgeführt. Die Behandlungsdauer beträgt etwa 3 Tage und die Kosten bewegen

sich im Rahmen zwischen 10'000.- und Fr. 15'000.-. Was sagt unser

Krankenversicherungsgesetz (KVG) dazu?

__________ hat uns im März 2003 die Aenderungen

in der „Krankenpflege Leistungsverordnung“ (KLV) ab dem Jahre 2003

bekanntgegeben.

Neu: Brachytherapie: Leistungspflicht nein, in

Evaluation. Ich zitiere aus der Verordnung:

Die Einlagerung von radioaktivem Material in den

Bereich krebsveränderter Prostata ist keine Leistungspfliht, wohl aber andere

Brachytherapie-Techniken wie die Einlagerung von radioaktiv markierten

Substanzen in z.B. Krebskranke Gebärmutter, bei fortgeschrittenen Erkrankungen

oder die Behandlung von radioaktive markierten Jod von Schilddrüsen-Karzinomen

etc. Die Brachytherapie ist also nicht als Methode generell als

Leistungspflicht verneint. Die Wirksamkeit der Methode ist entscheidend und damit

der Anwendungsort.

Diese Methode wird in der Schweiz praktiziert

ist aber gemäss KLV nicht leistungspflichtig.

Bitte orientieren Sie mich, was Sie als weiteres

zu Tun gedenken." (doc. O, sottolineatura del redattore)

Il 13 giugno 2003

l’assicurato ha scritto alla Cassa malati una lettera tramite la quale ha

affermato in particolare che „Ich ersuche um Kostengutsprache von Fr.

18'000.-- gemäss beigelegter Offerte vom 3. Juni 2003

von Prof. Dr. med. __________. Falls dies abgelehnt würde, bitte ich als

Goodwill wenigstens um eine Beteiligung der __________ von Fr. 12'000.“ (doc. P)

24 giugno 2003 l’assicuratore ha risposto affermando:

Sie haben unserem vertrauensärztlichen Dienst am

13.6.2003 ein Kostengutsprachegesuch zugestellt.

Vielen Dank.

Unser Vertrauensarzt, Herr Dr. med. __________

kann für den geplanten Eingriff keine Kostenübernahme empfehlen, da es sich

nicht um eine Pflichtleistung nach Krankenversicherungsgesetz (KVG) handelt."

(doc. R)

Nel caso di specie

pertanto l’assicurato perlomeno un mese prima della degenza ospedaliera avvenuta

dal 1 al 3 luglio 2003 è stato informato del fatto che la brachiterapia non era

a carico dell’assicurazione malattie obbligatoria. L’assicuratore ha confermato

questa circostanza il 24 giugno 2003.

Per cui, essendo stato

tempestivamente informato dalla Cassa, prima dell’intervento, non vi è spazio

per applicare il principio della buona fede.

E’ vero che l’assicurato è

ritornato in Svizzera allorquando poteva eseguire l’intervento in __________ ad

un costo inferiore. Tuttavia, proprio perché la brachyterapia non era

riconosciuta dalla LAMal, anche un eventuale intervento all’estero non sarebbe

stato a carico dell’assicuratore sociale (cfr. art. 34 LAMal e 36 OAMal).

Infine, va evidenziato come

lo stesso ricorrente rileva che l’amministrazione gli avrebbe detto, per il

tramite di una sua collaboratrice, “che la terapia scelta era coperta dall’assicurazione

privata”,(doc. I, sottolineatura del redattore) e non

dall’assicurazione di base (LAMal).

Recentemente il TFA ha

stabilito che se, nell’ambito dell’assicurazione malattia sociale viene data

un’informazione errata circa l’assunzione dei costi di un intervento a carico

di un’assicurazione complementare, la richiesta, seppur fondata sulla buona

fede, emana sostanzialmente dall’ambito applicativo delle assicurazioni

complementari rette dalla LCA (STFA del 14 ottobre 2004 nella causa L., K

70/03). Per cui, su questo punto il ricorso è irricevibile, poiché non verte su

una questione di diritto amministrativo, bensì di diritto civile.

Questa circostanza andava

(o andrà) semmai sollevata nell’ambito di una causa di diritto privato (LCA),

tramite una petizione.

Del resto dallo scritto

del 18 gennaio 2005 (doc. VII) emerge chiaramente che per quanto concerne le

coperture dell’assicurazione complementare le parti hanno avviato una

discussione che sembra sfociare in un accordo (pagamento di fr. 6'000

all’interessato, indipendentemente dall’obbligo prestativo della Cassa; cfr.

lettera dell’insorgente all’assicuratore del 4 gennaio 2005).

2.7. L’insorgente, sia tramite il

ricorso che in sede di osservazioni, chiede l’assunzione di numerose prove.

Va qui evidenziato come,

viste le motivazioni che hanno portato il TCA a respingere il ricorso, l’assunzione

di ulteriori prove è superflua e non potrebbe influire sull’esito del ricorso.

In particolare l’audizione

della collaboratrice della convenuta, __________ è inutile. Infatti, da una

parte l’interessata avrebbe garantito la copertura dell’intervento di

brachyterapia a carico delle assicurazioni private, non oggetto della presente

procedura (cfr. supra). D’altra parte la Cassa ha tempestivamente informato

l’insorgente del rifiuto del pagamento dell’intervento un mese prima della

degenza. Per cui, la buona fede non è data.

Anche il richiamo dai

medici della documentazione riguardante il ricorrente e l’intervento di

brachyterapia e il richiamo di ulteriore documentazione dalla cassa, oltre a

quella già prodotta, non potrebbe modificare l’esito dell’impugnativa, poiché,

comunque, al momento della cura, conformemente alla LAMal e all’OPre, non vi

era alcun obbligo per gli assicuratori di assumersi i costi della cura

effettuata dal paziente.

Conformemente alla costante giurisprudenza,

qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il

giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione

che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e

che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si

rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;

KIESER, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 n. 450,

KÖLZ/HÄNER, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a

ed., pag. 39 n. 111 e pag. 117 n. 320; GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a

ed., pag. 274; cfr. anche STFA del 5 giugno 2003 nella causa V.C. e R.G., H

268/01 e 269/01; STFA del 13 maggio 2003 nella causa T.T.C. SA, H 218/01; DTF

122 II 469 consid. 4a; DTF 122 III 223 consid. 3c, DTF

120 Ib 229 consid. 2b; DTF 119 V 344 consid. 3c e

riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto

di essere sentito (SVR 2001 IV n. 10 pag. 28 consid. 2b;

riguardo al previgente art. 4 vCost. fed, ora art. 29 cpv. 2 Cost. fed.: DTF

124 V 94 consid. 4b; DTF 122 V 162 consid. 1d; DTF 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

In concreto, considerato come la presente causa

abbia potuto essere decisa sulla scorta degli atti già a disposizione di questo

TCA, lo stesso rinuncia all'assunzione di ulteriori prove.

In queste condizioni la

decisione della Cassa merita conferma, mentre il ricorso va respinto.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso,

nella misura in cui è ricevibile, é respinto.

2.- Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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