applicazione dell'art. 17 OPre. Condizioni per l'assunzione da parte dell'assicuratore dei costi di un intervento ad un dente

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Numero d'incarto:

36.2004.181

Data decisione, Autorità:

23.05.2005, TCA

Titolo:

applicazione dell'art. 17 OPre. Condizioni per l'assunzione da parte dell'assicuratore dei costi di un intervento ad un dente

CURA DENTARIA

art. 17 OPPRE

Raccomandata

Incarto n.

36.2004.181

cs

Lugano

23 maggio

2005

In nome

della Repubblica e Cantone

del Ticino

Il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

composto dei

giudici:

Daniele Cattaneo,

presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 23 dicembre 2004

di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 14 dicembre

2004 emanata da

Cassa malati CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

ritenuto, in

fatto

1.1. RI 1, nata

nel __________, è assicurata obbligatoriamente contro le malattie presso la

Cassa malati CO 1.

Con

scritto del 28 novembre 2003 il dentista curante, dr. med. dent. __________, ha

chiesto l’assunzione dei costi per una terapia al dente 13 (allacciamento

chirurgico ed allineamento progressivo con apparecchio fisso multibrackets

superiore ed arco palatino; doc. A7).

L’assicuratore,

dapprima con decisione formale del 10 novembre 2004 ed in seguito con decisione

su opposizione del 14 dicembre 2004, ha rifiutato di assumersi i costi degli

interventi prospettati dal dentista curante e stimati in fr. 7'500.

1.2. Contro la

predetta decisione i genitori di RI 1 sono tempestivamente insorti, chiedendo

al TCA di voler esaminare se le norme legali indicate dalla Cassa sono state

applicate correttamente (doc. I).

1.3. Nella sua

risposta l’assicuratore propone di respingere il ricorso. L’amministrazione,

con riferimento al parere del proprio medico fiduciario, ritiene che le

condizioni previste dall’OPre per l’assunzione dei costi di un intervento ai

denti non sono adempiute (doc. III).

1.4. Pendente

causa il TCA ha interpellato il dentista curante (doc. V). Le parti hanno

potuto esprimersi in merito (doc. da VII a IX).

in

diritto

2.1. L’art.

25 LAMal definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione

obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure

relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall’assicurazione

sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile

dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una

malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. b

LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave

sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.

L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha

demandato al Consiglio federale il compito di designare in dettaglio le

prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di

una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal),

il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per ognuna delle

fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione,

più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art. 17 OPre

(emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista

delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre

(realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre

malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come

tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli

sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art.

31 cpv. 1 lett. c LAMal), prevede che l'assicurazione assume i costi dei

trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai

ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure

dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62

consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).

L'elenco

delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo

(DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347

seg. consid. 3a). Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un

trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa

di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31

cpv. 1 LAMal in relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).

L’art. 18

OPre si applica quando le affezioni dentarie sono causate da una malattia grave

sistemica o dai suoi postumi, mentre l’art. 19 OPre trova applicazione quando

le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o

dei suoi postumi.

In una

recente sentenza il TFA ha rammentato che l’art. 19 OPre non si limita a

regolamentare solo gli interventi antecedenti il trattamento della malattia,

bensì garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche

ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il

trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma

(STFA del 15 luglio 2004 nella causa S., inc. K 68/03, pubblicata in DTF 130 V

472; DTF 124 V 199 consid. 2d).

L’Alta

Corte ha pure affermato che secondo giurisprudenza anche il trattamento

medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1

OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare

l’assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l’affezione

dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 130 V 472; DTF 128 V 59).

2.2. In concreto

le parti fanno riferimento all’art. 17 OPre.

L'art. 17

OPre prevede che l'assicurazione assuma i costi delle cure dentarie attinenti

alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e solo se

l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie gravi e non evitabili sono le

seguenti:

" (…)

a. malattie dentarie:

1. granuloma dentario interno idiopatico,

2. dislocazioni

o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es.

ascesso, ciste);

b. malattie del parodonto (parodontopatie):

1. parodontite prepuberale,

2. parodontite giovanile progressiva,

3. effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;

c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:

1. tumori

benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,

2. tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,

3. osteopatie dei mascellari,

4. cisti (senza legami con elementi dentari),

5. osteomieliti dei mascellari;

d. malattie

dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:

1. artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,

2. anchilosi,

3. lussazione del condilo e del disco articolare;

e. malattie del seno mascellare:

1. rimozione di denti o frammenti dentali dal seno

mascellare,

2. fistola oro-antrale;

f. disgrazie

che provocano affezioni considerate come malattie, quali:

1. sindrome dell'apnea del sonno,

2. turbe gravi di deglutizione,

3. asimmetrie cranio-facciali gravi."

2.3. In merito

all'art. 17 OPre va rammentato che in DTF 128 V 59, il TFA ha stabilito che

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è tenuta a riconoscere

prestazioni solo in caso di malattia non evitabile dell'apparato masticatorio.

Di massima deve trattarsi di un'affezione oggettivamente non evitabile. Il

carattere non evitabile presuppone un'igiene boccale sufficiente avuto riguardo

alle conoscenze odontologiche attuali; una persona assicurata che, per la sua

costituzione oppure a seguito di malattie di cui è stata affetta o di cure

subìte, presenta una predisposizione accresciuta alle malattie dentarie non può

limitarsi a un'igiene boccale comune.

Sul medesimo argomento l'Alta Corte si è

pronunciata in DTF 128 V 70, in cui ha pure stabilito che se la lesione della

funzione masticatoria è riconducibile ad un'insufficiente igiene boccale che, a

sua volta, è dovuta ad una malattia psichica, si deve far luogo al

riconoscimento di prestazioni assicurative:

"

(…)

4a) Art. 31 Abs. KLV in 1 lit.

b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV löst, obschon in

diesen Bestimmungen nicht ausdrücklich erwähnt, analog zu Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV nur bei

nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen aus. Zu

betonen ist dabei, dass nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die

Kausystemerkrankung unvermeidbar gewesen sein muss. Dies geht einerseits aus

der parlamentarischen Debatte über Art. 31 KVG hervor, bei der die Mehrheit in

den Räten die Auffassung vertrat, dass vermeidbare Erkrankungen des Kausystems,

wie Karies, generell nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen gehören

(vgl. Amtl. Bull. 1992 S. 1301 f.; Amtl. Bull. 1993 N 1843 f.). Andererseits

ergeben auch Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung, dass der Grund für die

Zuordnung zu den Pflichtleistungen darin zu sehen ist, dass die versicherte

Person für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung dann nicht voll aufkommen

muss, wenn sie an einer nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems leidet,

die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (vgl.

Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen

Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal-KVG, Recueil

de travaux en l'honneur de la société

suisse de droit des

assurances, Lausanne 1997, S. 239

f.). Dieser Auslegung liegt somit der Gedanke zu Grunde, dass von einer

versicherten Person eine genügende Mundhygiene erwartet wird. Diese verlangt

Anstrengungen in Form täglicher Verrichtungen, namentlich die Reinigung der

Zähne, die Selbstkontrolle der Zähne, soweit dem Laien möglich, des Ganges zum

Zahnarzt, wenn sich Auffälligkeiten am Kausystem zeigen, sowie periodischer

Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer

periodischen professionellen Dentalhygiene). Sie richtet sich nach dem

jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde (vgl. zur Publikation in der

Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99)

b) Unter vermeidbar im Sinne der obigen

Ausführungen fällt alles, was durch eine genügende Mundhygiene vermieden werden

könnte. Abzustellen ist dabei grundsätzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit

der Kausystemerkrankung. Massgebend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies

oder Parodontitis hätte vermieden werden können, wenn die Mundhygiene genügend

gewesen wäre, dies ohne Rücksicht darauf, ob die versäumte Prophylaxe im

Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist (vgl. Gebhard Eugster,

a.a.O., S. 251; zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil

Fatti

I. vom 29. Januar 2002, K 106/99). (…).".

2.4. Il carattere

di malattia ai sensi dell'art. 17 (frase introduttiva) e dell'art. 17 lett. a

cifra 2 OPre oltrepassa il carattere di malattia generalmente valido per

l'assicurazione malattie sociale, definito all'art. 2 cpv. 1 LAMal, in quanto

presuppone un danno alla salute qualificato (DTF 127 V 328 consid. 7). La

nozione di malattia giusta l'art. 17 (frase introduttiva) e l'art. 17 lett. a

cifra 2 OPre è dunque più restrittiva rispetto alla nozione generale dell'art.

2 cpv. 1 LAMal (DTF 127 V 391 consid. 3b).

A questo proposito il Tribunale federale delle

assicurazioni, con sentenza del 19 dicembre 2001 nella causa M., K 39/98, ha

affermato:

"

(…)

4b) Per quanto qui d'interesse, gli esperti

consultati, richiesti di esprimersi sul concetto di malattia previsto dalla

norma d'ordinanza, hanno rilevato la necessità di distinguere le affezioni

gravi dell'apparato masticatorio da quelle non gravi ed evidenziato che l'OPre

giustamente si limita a riconoscere solo per le prime, quelle appunto di

rilevanza patologica, un obbligo di prestazione. Il Tribunale federale delle

assicurazioni, come già avuto modo di pronunciarsi in due recenti vertenze

(sentenze del 28 settembre 2001 in re J., K 78/98, e del 19 settembre 2001 in

re M., K 73/98, entrambe destinate alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale),

associandosi alle considerazioni degli esperti, ne conclude che il concetto di

malattia ai sensi dell'art. 17 OPre non è identico a quello altrimenti valido

in ambito LAMal (art. 2 cpv. 1), il primo dovendosi qualificare per dare

maggiore rilievo al requisito di gravità esatto dal legislatore in caso di

trattamento dentario. (…).".

In altre parole, l'intensità della malattia è una

delle condizioni della presa a carico da parte dell'assicurazione obbligatoria

dei trattamenti dentari; i danni alla salute non gravi non sono interessati

dall'art. 31 cpv. 1 LAMal. In effetti, nei casi di dislocazione o soprannumero

di denti o germi dentari vi sono più malattie di lieve gravità rispetto ai

danni alla salute che rivestono una certa gravità (DTF 127 V 328 consid. 5a e

DTF 127 V 391 consid. 3b; RAMI 2/2002 pag. 91 consid. 3b).

Per poter valutare il livello di gravità di una

malattia in caso di dislocazione o soprannumero di denti o germi dentari,

bisogna distinguere fra una dentizione in fase di sviluppo – di regola fino

all'età di 18 anni – ed una dentizione definitiva. In proposito, il Tribunale

federale delle assicurazioni (DTF 127 V 328 consid. 6 e 391 consid. 3c; RAMI

2/2002 pag. 91 consid. 3c) ha fatto propri i risultati degli studi eseguiti da

alcuni esperti, secondo i quali

"

(…)

S'agissant d'une dentition en développement,

l'affection peut avoir valeur de maladie lorsqu'elle provoque une entrave à son

développement ordonné ou en présence d'un phénomène pathologique. Pour ce qui

est d'une dentition définitive, une entrave à un développement ordonné de la

dentition n'entre pas en ligne de compte; l'état de maladie se limite ici à un

phénomène pathologique.

aa) Selon les experts, pour qu'une entrave à un

développement ordonné de la dentition ait valeur de maladie, elle doit être en

rapport avec une dislocation dentaire, des dents ou germes dentaires

surnuméraires; il faut, en outre, qu'elle se soit déjà manifestée ou qu'elle

représente un danger imminent selon l'expérience médicale dentaire; enfin, il

faut que l'atteinte ne puisse pas être supprimée ou évitée par des mesures

simples. Comme exemples d'entraves à un développement ordonné de la dentition,

les experts mentionnent l'entrave à l'éruption de dents voisines, la résorption

ou le refoulement de celles-ci et l'arrêt de la croissance de la crête

alvéolaire à la suite d'une ankylose de dents définitives et d'une ankylose

précoce de dents de lait. Les experts considèrent comme étant des mesures

thérapeutiques simples, notamment, l'extraction sans complication de dents de

lait ou de dents définitives (extraction simple), l'excision d'une calotte de

muqueuse, ainsi que l'utilisation d'un appareillage simple pour offrir l'espace

nécessaire à l'éruption dentaire (par exemple un écarteur fixe ou mobile, un

arc lingual, un arc palatin, un "headgear").

bb) Toujours selon les experts, on parle de

phénomène pathologique quand il est en relation avec une dislocation dentaire

ou des dents ou germes dentaires surnuméraires, qu'il ne peut être combattu par

des mesures prophylactiques, qu'il provoque des dommages importants aux dents

avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisinants ou encore qu'il

risque, selon une évaluation fondée sur un examen clinique ou au besoin

radiologique, de provoquer avec une grande probabilité de tels dommages et qu'à

défaut d'intervention il en résulterait une atteinte au système de la

mastication. A titre d'exemples de dommages importants aux dents avoisinantes,

à l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisinants, les experts mentionnent

l'abcès, le kyste, pour autant qu'ils ne soient pas causés par des caries ou

une parodontite évitables, la résorption ou le refoulement de dents

avoisinantes, des poches de parodontose déjà constituées auprès de dents

avoisinantes, une péricoronarite chronique-récidivante (formation débutante

d'un abcès) auprès de dents de sagesse, de même que des dents incluses en

contact avec la cavité buccale, qui constituent un facteur de risque d'abcès

résultant de caries inévitables.

cc) Les dents de sagesse disloquées présentent,

de l'avis des experts, une situation particulière par rapport à d'autres dents

disloquées ou à des dents surnuméraires. En effet, de

par leur position topographique dans la région de l'angle mandibulaire

inférieur, elles présentent souvent des anomalies de position et sont la cause

de complications inflammatoires et de formations kystiques, qui, en raison

précisément de cette position topographique particulière, peuvent avoir de

graves répercussions, telles que l'extension d'abcès dans des compartiments

anatomiques comportant des structures vitales ou la fracture spontanée de la

mandibule consécutive à un affaiblissement par de volumineuses formations

kystiques. (…)".

Secondo il TFA, dunque, bisogna riconoscere il

carattere di malattia ex art. 17 lett. a cifra 2 OPre agli ostacoli ad uno

sviluppo ordinato della dentatura o ad un fenomeno patologico per ciò che

concerne la dentizione in fase di sviluppo, mentre ad un fenomeno patologico

per ciò che concerne la dentizione definitiva. Il fenomeno patologico deve

provocare dei pregiudizi importanti ai denti vicini o, a certe condizioni,

rappresentare un rischio imminente di tale danno (DTF 127 V 391 consid. 4).

Di conseguenza, il carattere di malattia deve

essere negato quando si è unicamente in presenza di una dislocazione dentaria,

di denti o germi dentari in soprannumero, per esempio quando la distanza dei

denti dislocati dalla posizione e dalla direzione assiale normali oltrepassa un

valore minimo (DTF 127 V 328 consid. 7a e 391 consid. 4).

Le dislocazioni dentarie, per giustificare un

obbligo di prestazione assicurativa, devono infatti avere carattere patologico

e determinare un notevole danneggiamento delle strutture vicine o comunque

minacciare la realizzazione di un siffatto danno. Non è sufficiente una

qualsiasi alterazione dello stato di salute a dipendenza di una dislocazione.

Al contrario, è necessario che il pregiudizio sia qualificato nel senso della

giurisprudenza sopra riportata. Se tali condizioni sono adempiute, non occorre

invece esaminare oltre se la malattia, nel suo insieme, sia anche grave.

L'obbligo di prestazione discendente dall'art. 17 lett. a seconda cifra OPre

presuppone pertanto che la necessità di cura dentaria sia (stata) determinata

da dislocazioni dentarie che hanno causato una malattia (ad esempio ascesso,

ciste) (RAMI 2/2002 pag. 84 considd. 4 e 5).

L'OPre si limita a riconoscere solo alle

affezioni gravi dell'apparato masticatorio, quelle appunto che hanno una

rilevanza patologica, un obbligo di prestazione assicurativa. Di conseguenza,

l'obbligo della presa a carico da parte dell'assicurazione malattia deve

presupporre un danno qualificato alla salute: non ogni danno provocato da una

dislocazione dentaria, da denti o germi dentari in soprannumero giustifica dunque

che delle misure diagnostiche o terapeutiche siano assunte dall'assicurazione

malattia (DTF 127 V 328 consid. 7a e 391 consid. 4).

Gli esperti interpellati dal TFA hanno indicato

che, in caso di dentizione definitiva, una dislocazione è da considerare

patologica quando crea, a titolo esemplificativo, ascessi, cisti (follicolari,

cherato- e parodontali), oppure pericoroniti croniche recidivanti (inizi di

ascesso) a livello di denti del giudizio, che non possono essere evitati con

misure di profilassi e che, senza intervento risolutivo, condurrebbero a un

danneggiamento dell'apparato masticatorio, determinando, perlomeno con grande

probabilità, notevoli danni alle strutture vicine (denti, osso mascellare,

parti molli). Pertanto, è sufficiente il manifestarsi di una delle affezioni

suindicate (ascesso, ciste, pericoronite cronica recidivante, ecc.) per

originare automaticamente un pregiudizio dell'apparato masticatorio. Gli

specialisti osservano pure come, segnatamente nel caso di ascessi, non si debba

attendere la loro piena formazione, una tale attesa comportando un rischio

accresciuto per lo stato generale di salute del paziente e complicando ad ogni

modo la cura successiva, soprattutto se ciò si verifica a livello di denti del

giudizio dislocati e inclusi nell'osso, potendo l'affezione in tal caso, per la

particolare posizione nella zona mandibolare, sovente dare luogo ad anomalie,

complicazioni infiammatorie e formazione di cisti, con conseguenze

particolarmente gravose (RAMI 2/2002 pag. 84 consid. 3).

Anche nel caso di denti del giudizio inclusi,

l'esistenza di una malattia dentaria rientrante nell'ambito d'applicazione

dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre presuppone quindi,

come primaria condizione, la presenza di una

dislocazione dentaria (STFA del 26 settembre 2001 nella causa Z., K 89/98; DTF

127 V 391).

2.5. Nel caso di

specie va pertanto esaminato se la terapia proposta dal dentista curante della

ricorrente è resa necessaria da una malattia grave così come descritta nei

considerandi precedenti.

Va

innanzitutto rilevato che a fronte di puntuali ed approfonditi certificati

medici forniti dal medico curante, la Cassa si è limitata a produrre due scarne

prese di posizione del proprio medico fiduciario che, senza nemmeno esporre

l’anamnesi e senza aver visitato una sola volta la paziente, esclude la

possibilità di un qualsiasi fenomeno patologico o intralcio allo sviluppo dei

denti della ricorrente, appena tredicenne.

In particolare il Dr. __________,

medico-dentista di __________ e fiduciario della Cassa, in data 10 giugno 2004,

sulla base di due radiografie ha semplicemente affermato che “J’ai pris

connaissance de la lettre du 3.5.2004, du Dr __________. Je ne conteste pas que

le repositionnement chirugical du 23 est une bonne solution. Par contre j’estime que le risque de résorption de 12 et 11 est presque

inexistant. De ce fait l’inclusion de la canine n’a pas valeur de maladie. De

plus l’art. 17 précise que la prise en charge se limite au traitement de

l’affection. Dans le cas présent ce traitement se limiterait à l’extraction de

la canine.” (doc. 3B). In precedenza lo stesso medico il 19 marzo 2004

aveva affermato che “le traitement de ce patient ne relève pas des

prestations prévues par l’OFAS. Il y a bien dislocation de la 13 mais celle-ci

ne provoque ni entrave au développement ordonné du reste de la dentition, ni

présence d’un phénomène pathologique. Il n’y a pas non plus de risque imminent

de dommage.” (doc. 7)

Da parte sua il curante, il

3 maggio 2004, aveva in particolare rammentato che:

" L’allacciamento

chirurgico del dente incluso 13, sebbene non abbia una prognosi di successo

garantito, rappresenta la cura più conservativa, che mira all’eliminazione del

rischio di danneggiamento dei denti 12 e 11 ed ad un restauro mediante il

proprio dente di una corretta funzione masticatoria ed estetica.

Non concordo con la sua diagnosi in cui asserisce che il dente non

provoca intralcio allo sviluppo ordinato del resto della dentizione e che non

vi è un rischio imminente di danno: (…). Reputo che il rischio di

riassorbimento apicale delle radici dei denti 12 e 11 sia grande come pure

l’importanza del potenziale cistico del follicolo allargato peri-coronarico: la

letteratura scientifica e l’esperienza confermano questa mia asserzione.

Una preparazione ortodontica dell’arcata superiore mediante

apparecchio fisso multibrackets è necessaria per permettere l’allineamento del

canino ritenuto. Le cure proposte per casi analoghi e casi di ritenzione di

denti permanenti anche di minore gravità, sono stati accettati dai medici

dentisti di fiducia delle varie assicurazioni malattia, sulla base delle

decisioni del tribunale delle assicurazioni. (…) Qualora non fosse possibile un

allineamento ortodontico del dente ritenuto, verrà rivalutata l’opzione di

un’estrazione chirurgica seguita in età adulta dalla posa di un impianto

osseo-integrato e ricostruzione protesica della corona 13.” (doc. 5)

Il 28 novembre 2003 il

dentista curante aveva così descritto la situazione:

" La

paziente sopraccitata è in cura ortodontica presso il mio studio dal dicembre

2002. Nella fase iniziale di cura, per obiettivare la ritenzione del canino

permanente 13, si è tentato di dare spazio con l’estrazione del dente deciduo

53 e la posa di una trazione extraorale tipo headgear.

La rivalutazione clinica e radiologica dello scorso mese di

ottobre (vedi OPT dell’8.10.2003 e confronta con OPT iniziale dell’11.11.2002)

rivela la ritenzione orizzontale del dente 13, che non ha mostrato alcun

miglioramento nei 10 mesi di terapia ortodontica.

La ritenzione palatina del dente 13 con prossimità alla radice del

dente incisivo 12 rispetta i termini di gravità contemplati dall’articolo 17.a

della LAMal.” (doc. A7)

Il piano di trattamento

(terapia) preparato dal dentista curante prevede l’estrazione del dente 53,

l’allacciamento chirurgico del dente 13, l’allineamento progressivo con

apparecchio fisso multibrackets superiore ed arco palatino, armonizzazione

intermascellare con apparecchio fisso inferiore (cave relazione verticale,

tendenza a morso aperto, necessità di ancoraggio verticale anteriore) e

contenzione (placca superiore/retainer linguale 3-3).

Il preventivo di fr. 7'500

per la cura chirurgica ed ortodontica comprende: trazione extraorale

Headgear/fisso superiore/allacciamento chirurgico/armonizzazione ed ancoraggio

mediante apparecchio fisso inferiore/contenzione. (doc. A7)

Pendente causa il TCA ha

interpellato il dr. med. dent. __________, curante della ricorrente (doc. V),

il quale ha in particolare affermato:

" (…)

1. La

dislocazione del dente 13 rappresenta un importante rischio di riassorbimento

per la radice del dente 12 (ed eventualmente del dente 11).

Considerandi

2.

La

dislocazione del dente non può essere evitata tramite misure semplici. La sola

estrazione del dente incluso 23 senza alcuna misura sostitutiva (per esempio la

posa di un impianto e la successiva ricostruzione protesica della corona 23)

non rappresenta una soluzione funzionalmente ed esteticamente corretta: i

canini sono infatti dei denti chiave per la guida della mandibola nei movimenti

di laterotrusione.

3.

La

dislocazione del dente 13, con la corona molto vicina agli aspetti radicolari

del dente 12 rappresenta un importante rischio di danneggiamento con

riassorbimento radicolare per il dente 12. Inoltre il follicolo pericoronarico

del dente incluso 13 mostra un evidente allargamento (rischio di ciste

pericoronarica) con conseguente pericolo di danneggiamento del processo osseo

alveolare. Una corretta profilassi non può e non poteva evitare l’insorgere del

problema della ritenzione del dente e del rischio di danneggiamento alle

strutture prossimali: la corretta terapia fu intrapresa al momento della

documentazione iniziale del novembre 2002 (vedi OPT iniziale dell’11.11.2002):

nel dicembre 2002 fu posata una trazione extraorale tipo headgear e, dopo aver

atteso l’efoliazione spontanea del dente deciduo 54 e la crescita del dente 14,

fu estratto il dente 53. Questa misura, semplice ed adeguata, non ha tuttavia

permesso un miglioramento della posizione del dente ritenuto 13, che nell’ottobre

2003.

(vedi documentazione radiologica allegata, OPT dell’8.10.2003) manteneva

una posizione orizzontale ed una forte prossimità con la radice del dente 12.

Mediante la posa di un apparecchio fisso multibrackets si è preparata l’unità

di ancoraggio per l’allacciamento chirurgico ed il successivo allineamento

ortodontico del dente 13.

4.

Un

mancato intervento, cioè il mancato allontanamento del dente 13 della radice

del dente 12 ed il mancato allineamento occlusale del dente 13, preclude la

possibilità di una guida in laterotrusione verso la destra della mandibola. Il

danno all’apparato masticatorio sarebbe in primo luogo di natura funzionale ed

in secondo luogo di ordine estetico.

5.

A

complemento di quanto sopra indicato, ritengo eticamente scorretto non indicare

come patologia o malattia la ritenzione del dente 13, come asserito dal

“fantomatico” perito dell’assicurazione CO 1 che ne giudica la gravità in

funzione dell’attuale mancanza evidenti di segni di importante riassorbimento

delle radici dei denti 12 (ed 11): la stima della CO 1 del rischio di danno

alle strutture prossimali al dente incluso ed del suo ruolo funzionale

nell’apparato masticatorio sono, a mio modo di vedere, sbagliate: una perizia

neutrale potrà dimostrarne la reale gravità.”

La Cassa, chiamata a

presentare osservazioni scritte in merito, si è confermata nella propria

posizione ribadendo che la dislocazione del dente 13 “non provoca

attualmente un intralcio allo sviluppo ordinato dei denti, né vi è una presenza

di un fenomeno patologico.” (doc. VIII). L’amministrazione afferma inoltre

che il curante “cita che la sola estrazione del dente 23 senza alcuna misura

sostitutiva non rappresenta una soluzione funzionalmente ed esteticamente

corretta (cpv. 2). Nel cpv. 3 si menziona il rischio di danneggiamento che il

dentista dr. __________ prevede, mentre il dr. __________ esclude questo

rischio, almeno per il momento.” (doc. VIII)

2.6

Come visto in precedenza, in

DTF 127 V 328, nel caso di una dentizione in fase di sviluppo, come quella in

esame della paziente appena tredicenne, il TFA ha stabilito che affinché un

impedimento allo sviluppo ordinato della dentizione abbia valore di malattia,

deve essere in rapporto con una dislocazione dentaria, dei denti o dei germi

soprannumerari; è inoltre necessario che si sia già manifestata o che presenti

un pericolo imminente secondo l’esperienza medica dentaria; infine occorre che

il danno non possa essere eliminato o evitato tramite misure semplici. Come

esempi d’impedimenti ad uno sviluppo ordinato della dentizione, gli esperti

menzionano, tra l’altro, il riassorbimento dei denti vicini. Sono considerate

misure terapeutiche semplici, in particolare l’estrazione senza complicazione

dei denti e l’utilizzo di apparecchi semplici per offrire lo spazio necessario

alla crescita del dente (per esempio l’utilizzo di un headgear).

Nel caso di specie le

risposte fornite dal dentista curante ai quesiti posti dal TCA appaiono

convincenti siccome, a conoscenza dell’anamnesi della paziente e delle sue

sofferenze, ha accertato in maniera completa, motivata e convincente il

sussistere di una patologia che necessita l’intervento da parte di uno

specialista.

In particolare dagli

attestati del dentista curante emerge che il dente 13 della ricorrente, nata

nel __________, la cui dentatura è pertanto ancora in fase di sviluppo, è

dislocato (ciò che del resto viene ammesso anche dal medico fiduciario della

Cassa). Tale dislocazione rappresenta un importante rischio di danneggiamento

con riassorbimento radicolare per il dente 12. Inoltre il follicolo

pericoronarico del dente incluso 13 mostra un allargamento con rischio di ciste

pericoronarica con conseguente pericolo di danneggiamento del processo osseo

alveolare.

Il dentista curante, dopo

aver tentato di migliorare la situazione tramite misure semplici e adeguate

(non a carico dell’assicurazione, cfr. DTF 127 V 328), quali la posa di una

trazione extraorale tipo headgear e l’estrazione del dente 53, ha costatato il

mancato miglioramento della posizione del dente 13.

Da cui la necessità della

posa di un apparecchio multibrackets per la preparazione di un’unità di

ancoraggio per l’allacciamento chirurgico ed il successivo allineamento

ortodontico del dente 13. Va poi sottolineato che, contrariamente a quanto

sembra ritenere l’assicuratore, il danno all’apparato masticatorio è

prevalentemente di natura funzionale e solo in secondo luogo di ordine

estetico.

Gli scarni scritti del

dentista di fiducia dell’assicuratore non apportano invece elementi di natura

prettamente medico – specialistica atti a confutare la valutazione del dentista

curante.

Va del resto rammentato che

il dentista curante ha in cura da diversi anni la ricorrente ed ha potuto

constatare di persona, dunque direttamente, la patologia di cui è affetta la paziente.

Il

giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi

di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il

materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto

giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori,

il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel

suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto

che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico,

si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi

sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure

del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria

(anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le

conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti

ivi citati). Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di

principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale

probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo

contenuto (DTF 122 V 160; RAMI 2000 p. 214).

In

concreto, alla luce della documentazione medica raccolta agli atti, secondo il

principio della verosimiglianza preponderante, valido nell'ambito delle

assicurazioni sociali (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 nella causa B., C 49/00,

consid. 2c; STFA del 22 agosto 2000 nella causa B., C 116/00, consid. 2b; STFA

del 23 dicembre 1999 nella causa F., C 341/98, consid. 3;

SZS 1993 pag. 106 consid. 3a; RCC 1986 pag. 202 consid. 2c, RCC 1984 pag. 468

consid. 3b, RCC 1983 pag. 250 consid. 2b; DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V

323.

consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer,

"Die Rechtspflege in der Sozialversicherung", in Basler Juristische

Metteilungen (BJM) 1989 pag. 31-32; Scartazzini, "Les rapports de

causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale", Basilea 1991, pag.

63), questo TCA deve concludere che la condizione della grave malattia è

adempiuta e che i costi dell’intervento al dente 13 vanno di conseguenza

assunti dall’assicuratore.

Tuttavia, come visto, non

tutti gli interventi vanno a carico della Cassa Malati. Infatti gli interventi

iniziali, semplici e non complessi, che hanno preceduto l’allacciamento

chirurgico del dente 13 e la posa di un apparecchio multibrackets (estrazione

dente 53, posa di una trazione extraorale tipo headgear, ecc.), non vanno

assunti dall’assicuratore (cfr. DTF 127 V 328). Solo gli interventi necessari

successivi sono a carico dell’assicurazione obbligatoria.

Per cui l’incarto va

ritornato alla Cassa affinché accerti, sulla scorta delle considerazioni che precedono,

quali interventi sono stati effettuati o saranno necessari per la cura del

dente 13 successivamente all’allacciamento chirurgico del dente 13 e alla posa

dell’apparecchio multibrackets e rimborsi i costi che ne derivano (cfr. anche

STFA del 4 gennaio 2005 nella causa F., K 131/02, consid. 5.5).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso

é parzialmente accolto ai sensi dei considerandi.

§ La

decisione impugnata è annullata e l’incarto è rinviato alla Cassa affinché

proceda come ai considerandi.

2.- Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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