36.2004.24

Estrazione dei denti del giudizio e condizioni per l'assunzione dei costi da parte dell'assicuratore malattia. Esame di dettaglio della nota professionale del curante

16 dicembre 2004Italiano52 min

Source ti.ch

Fatti

I due referti radiologici, inoltre, non mostrano la presenza di

nessuna ciste follicolare. Si ignora di conseguenza, poiché mai provata dai

medici dentisti che hanno seguito la Signora RI 1, la natura esatta della

presunta affezione, con valore di malattia, che si sarebbe manifestata nel

caso concreto. Né essa è mai stata osservata dal dentista di fiducia della

cassa, cui il caso è stato sottoposto svariate volte, accompagnato dalle radiografie.

Per comprensibile che sia il desiderio dell'assicurata di poter

ovviare alla fastidiosa presenza di un dente del giudizio, forza è constatare

che l'ottavo inferiore sinistro, non dislocato e non all'origine di fenomeni

patologici, non riempie all'evidenza le restrittive condizioni poste dall'art.

17 litt. a cifra 2 OPre per poter parlare di una "affezione che abbia il

carattere di malattia".

Di conseguenza, non presentando il dente n. 48 il carattere di

malattia, la sua estrazione non può essere considerata una cura che rientra

nell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie." (Doc. III)

1.3. Pendente

causa il TCA ha proceduto a numerosi accertamenti di cui si dirà in seguito.

diritto

2.1. Oggetto del

contendere, contrariamente a quanto ritiene la Cassa, non è solo la questione a

sapere se l'assicuratore malattie deve assumersi i costi dell'estrazione del

dente del giudizio 48 in virtù dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre, ma anche se l’amministrazione

ha correttamente calcolato i costi derivanti dall'intervento al dente 38.

Infatti,

con l'opposizione del 7 novembre 2003 l'assicurata aveva chiesto che "la

CO 1 debba assumersi la copertura di tutte le posizioni contenute nella fattura

del Dr. __________ - visite __________ comprese." (doc. 17), ciò che

poi è stato ribadito nel ricorso laddove l’insorgente chiede il rimborso “dei

restanti Fr. 747.80” (doc. I).

2.2. L’art.

25 LAMal definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione

obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure

relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall’assicurazione

sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile

dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una

malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. b

LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave

sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.

L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha

demandato al Consiglio federale il compito di designare in dettaglio le

prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di

una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal),

il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per ognuna delle

fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione,

più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art. 17 OPre

(emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista

delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre

(realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre

malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come

tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli

sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art.

31 cpv. 1 lett. c LAMal), prevede che l'assicurazione assume i costi dei

trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai

ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure

dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62

consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).

L'elenco

delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo

(DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347

seg. consid. 3a). Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un

trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa

di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31

cpv. 1 LAMal in relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).

L’art. 18

OPre si applica quando le affezioni dentarie sono causate da una malattia grave

sistemica o dai suoi postumi, mentre l’art. 19 OPre trova applicazione quando

le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o

dei suoi postumi.

In una

recente sentenza il TFA ha rammentato che l’art. 19 OPre non si limita a

regolamentare solo gli interventi antecedenti il trattamento della malattia,

bensì garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche

ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il

trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma

(STFA del 15 luglio 2004 nella causa S., inc. K 68/03, destinata a

pubblicazione; DTF 124 V 199 consid. 2d).

L’Alta

Corte ha pure affermato che secondo giurisprudenza anche il trattamento

medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1

OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare

l’assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l’affezione

dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 128 V 59, STFA del 15 luglio

2004 nella causa S., inc. K 68/03, destinata a pubblicazione).

2.3. In concreto

le parti fanno riferimento all’art. 17 lett. a cifra 2 OPre.

L'art. 17

OPre prevede che l'assicurazione assuma i costi delle cure dentarie attinenti

alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e solo se

l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie gravi e non evitabili sono le

seguenti:

" (…)

a. malattie dentarie:

1. granuloma dentario interno idiopatico,

Considerandi

2.

dislocazioni

o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es.

ascesso, ciste);

b. malattie del parodonto (parodontopatie):

1.

parodontite prepuberale,

2.

parodontite giovanile progressiva,

3.

effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;

c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:

1.

tumori

benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,

2.

tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,

3.

osteopatie dei mascellari,

4.

cisti (senza legami con elementi dentari),

5.

osteomieliti dei mascellari;

d. malattie

dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:

1.

artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,

2.

anchilosi,

3.

lussazione del condilo e del disco articolare;

e. malattie del seno mascellare:

1.

rimozione di denti o frammenti dentali dal seno

mascellare,

2.

fistola oro-antrale;

f. disgrazie

che provocano affezioni considerate come malattie, quali:

1.

sindrome dell'apnea del sonno,

2.

turbe gravi di deglutizione,

3.

asimmetrie cranio-facciali gravi."

2.4

In merito

all'art. 17 OPre va rammentato che in DTF 128 V 59, il TFA ha stabilito che

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è tenuta a riconoscere

prestazioni solo in caso di malattia non evitabile dell'apparato masticatorio.

Di massima deve trattarsi di un'affezione oggettivamente non evitabile. Il

carattere non evitabile presuppone un'igiene boccale sufficiente avuto riguardo

alle conoscenze odontologiche attuali; una persona assicurata che, per la sua

costituzione oppure a seguito di malattie di cui è stata affetta o di cure

subìte, presenta una predisposizione accresciuta alle malattie dentarie non può

limitarsi a un'igiene boccale comune.

Sul medesimo argomento l'Alta Corte si è

pronunciata in DTF 128 V 70, in cui ha pure stabilito che se la lesione della

funzione masticatoria è riconducibile ad un'insufficiente igiene boccale che, a

sua volta, è dovuta ad una malattia psichica, si deve far luogo al

riconoscimento di prestazioni assicurative:

(…)

4a) Art. 31 Abs. KLV in 1 lit.

b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV löst, obschon in

diesen Bestimmungen nicht ausdrücklich erwähnt, analog zu Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV nur bei

nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen aus. Zu

betonen ist dabei, dass nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die

Kausystemerkrankung unvermeidbar gewesen sein muss. Dies geht einerseits aus

der parlamentarischen Debatte über Art. 31 KVG hervor, bei der die Mehrheit in

den Räten die Auffassung vertrat, dass vermeidbare Erkrankungen des Kausystems,

wie Karies, generell nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen gehören

(vgl. Amtl. Bull. 1992 S. 1301 f.; Amtl. Bull. 1993 N 1843 f.). Andererseits

ergeben auch Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung, dass der Grund für die

Zuordnung zu den Pflichtleistungen darin zu sehen ist, dass die versicherte

Person für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung dann nicht voll aufkommen

muss, wenn sie an einer nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems leidet,

die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (vgl.

Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen

Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal-KVG, Recueil

de travaux en l'honneur de la société

suisse de droit des

assurances, Lausanne 1997, S. 239

f.). Dieser Auslegung liegt somit der Gedanke zu Grunde, dass von einer

versicherten Person eine genügende Mundhygiene erwartet wird. Diese verlangt

Anstrengungen in Form täglicher Verrichtungen, namentlich die Reinigung der

Zähne, die Selbstkontrolle der Zähne, soweit dem Laien möglich, des Ganges zum

Zahnarzt, wenn sich Auffälligkeiten am Kausystem zeigen, sowie periodischer

Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer

periodischen professionellen Dentalhygiene). Sie richtet sich nach dem

jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde (vgl. zur Publikation in der

Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99)

b) Unter vermeidbar im Sinne der obigen

Ausführungen fällt alles, was durch eine genügende Mundhygiene vermieden werden

könnte. Abzustellen ist dabei grundsätzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit

der Kausystemerkrankung. Massgebend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies

oder Parodontitis hätte vermieden werden können, wenn die Mundhygiene genügend

gewesen wäre, dies ohne Rücksicht darauf, ob die versäumte Prophylaxe im

Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist (vgl. Gebhard Eugster,

a.a.O., S. 251; zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil

I. vom 29. Januar 2002, K 106/99). (…).".

2.5

Il carattere

di malattia ai sensi dell'art. 17 (frase introduttiva) e dell'art. 17 lett. a

cifra 2 OPre oltrepassa il carattere di malattia generalmente valido per

l'assicurazione malattie sociale, definito all'art. 2 cpv. 1 LAMal, in quanto

presuppone un danno alla salute qualificato (DTF 127 V 328 consid. 7). La

nozione di malattia giusta l'art. 17 (frase introduttiva) e l'art. 17 lett. a

cifra 2 OPre è dunque più restrittiva rispetto alla nozione generale dell'art.

2.

cpv. 1 LAMal (DTF 127 V 391 consid. 3b).

A questo proposito il Tribunale federale delle

assicurazioni, con sentenza del 19 dicembre 2001 nella causa M., K 39/98, ha

affermato:

(…)

4b) Per quanto qui d'interesse, gli esperti

consultati, richiesti di esprimersi sul concetto di malattia previsto dalla

norma d'ordinanza, hanno rilevato la necessità di distinguere le affezioni

gravi dell'apparato masticatorio da quelle non gravi ed evidenziato che l'OPre

giustamente si limita a riconoscere solo per le prime, quelle appunto di

rilevanza patologica, un obbligo di prestazione. Il Tribunale federale delle

assicurazioni, come già avuto modo di pronunciarsi in due recenti vertenze

(sentenze del 28 settembre 2001 in re J., K 78/98, e del 19 settembre 2001 in

re M., K 73/98, entrambe destinate alla pubblicazione nella Raccolta

ufficiale), associandosi alle considerazioni degli esperti, ne conclude che il

concetto di malattia ai sensi dell'art. 17 OPre non è identico a quello

altrimenti valido in ambito LAMal (art. 2 cpv. 1), il primo dovendosi

qualificare per dare maggiore rilievo al requisito di gravità esatto dal

legislatore in caso di trattamento dentario. (…).".

In altre parole, l'intensità della malattia è una

delle condizioni della presa a carico da parte dell'assicurazione obbligatoria

dei trattamenti dentari; i danni alla salute non gravi non sono interessati

dall'art. 31 cpv. 1 LAMal. In effetti, nei casi di dislocazione o soprannumero

di denti o germi dentari vi sono più malattie di lieve gravità rispetto ai

danni alla salute che rivestono una certa gravità (DTF 127 V 328 consid. 5a e

DTF 127 V 391 consid. 3b; RAMI 2/2002 pag. 91 consid. 3b).

Per poter valutare il livello di gravità di una

malattia in caso di dislocazione o soprannumero di denti o germi dentari,

bisogna distinguere fra una dentizione in fase di sviluppo – di regola fino

all'età di 18 anni – ed una dentizione definitiva. In proposito, il Tribunale

federale delle assicurazioni (DTF 127 V 328 consid. 6 e 391 consid. 3c; RAMI

2/2002 pag. 91 consid. 3c) ha fatto propri i risultati degli studi eseguiti da

alcuni esperti, secondo i quali

(…)

S'agissant d'une dentition en développement, l'affection

peut avoir valeur de maladie lorsqu'elle provoque une entrave à son développement

ordonné ou en présence d'un phénomène pathologique. Pour ce qui est d'une dentition

définitive, une entrave à un développement ordonné de la dentition n'entre pas

en ligne de compte; l'état de maladie se limite ici à un phénomène pathologique.

aa) Selon les experts, pour qu'une entrave à un développement

ordonné de la dentition ait valeur de maladie, elle doit être en rapport avec

une dislocation dentaire, des dents ou germes dentaires surnuméraires; il faut,

en outre, qu'elle se soit déjà manifestée ou qu'elle représente un danger imminent

selon l'expérience médicale dentaire; enfin, il faut que l'atteinte ne puisse

pas être supprimée ou évitée par des mesures simples. Comme exemples d'entraves

à un développement ordonné de la dentition, les experts mentionnent l'entrave à

l'éruption de dents voisines, la résorption ou le refoulement de celles-ci et

l'arrêt de la croissance de la crête alvéolaire à la suite d'une ankylose de dents

définitives et d'une ankylose précoce de dents de lait. Les experts considèrent

comme étant des mesures thérapeutiques simples, notamment, l'extraction sans complication

de dents de lait ou de dents définitives (extraction simple), l'excision d'une

calotte de muqueuse, ainsi que l'utilisation d'un appareillage simple pour

offrir l'espace nécessaire à l'éruption dentaire (par exemple un écarteur fixe ou

mobile, un arc lingual, un arc palatin, un "headgear").

bb) Toujours selon les experts, on parle de phénomène

pathologique quand il est en relation avec une dislocation dentaire ou des dents

ou germes dentaires surnuméraires, qu'il ne peut être combattu par des mesures prophylactiques,

qu'il provoque des dommages importants aux dents avoisinantes, à l'os maxillaire

ou aux tissus mous avoisinants ou encore qu'il risque, selon une évaluation fondée

sur un examen clinique ou au besoin radiologique, de provoquer avec une grande probabilité

de tels dommages et qu'à défaut d'intervention il en résulterait une atteinte

au système de la mastication. A titre d'exemples de dommages importants aux dents

avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisinants, les experts mentionnent

l'abcès, le kyste, pour autant qu'ils ne soient pas causés par des caries ou

une parodontite évitables, la résorption ou le refoulement de dents avoisinantes,

des poches de parodontose déjà constituées auprès de dents avoisinantes, une péricoronarite

chronique-récidivante (formation débutante d'un abcès) auprès de dents de sagesse,

de même que des dents incluses en contact avec la cavité buccale, qui constituent

un facteur de risque d'abcès résultant de caries inévitables.

cc) Les dents de sagesse disloquées présentent,

de l'avis des experts, une situation particulière par rapport à d'autres dents disloquées

ou à des dents surnuméraires. En effet, de par leur

position topographique dans la région de l'angle mandibulaire inférieur, elles présentent

souvent des anomalies de position et sont la cause de complications inflammatoires

et de formations kystiques, qui, en raison précisément de cette position topographique

particulière, peuvent avoir de graves répercussions, telles que l'extension d'abcès

dans des compartiments anatomiques comportant des structures vitales ou la

fracture spontanée de la mandibule consécutive à un affaiblissement par de volumineuses

formations kystiques. (…)".

Secondo il TFA, dunque, bisogna riconoscere il

carattere di malattia ex art. 17 lett. a cifra 2 OPre agli ostacoli ad uno

sviluppo ordinato della dentatura o ad un fenomeno patologico per ciò che

concerne la dentizione in fase di sviluppo, mentre ad un fenomeno patologico

per ciò che concerne la dentizione definitiva. Il fenomeno patologico deve

provocare dei pregiudizi importanti ai denti vicini o, a certe condizioni,

rappresentare un rischio imminente di tale danno (DTF 127 V 391 consid. 4).

Di conseguenza, il carattere di malattia deve

essere negato quando si è unicamente in presenza di una dislocazione dentaria,

di denti o germi dentari in soprannumero, per esempio quando la distanza dei

denti dislocati dalla posizione e dalla direzione assiale normali oltrepassa un

valore minimo (DTF 127 V 328 consid. 7a e 391 consid. 4).

Le dislocazioni dentarie, per giustificare un

obbligo di prestazione assicurativa, devono infatti avere carattere patologico

e determinare un notevole danneggiamento delle strutture vicine o comunque

minacciare la realizzazione di un siffatto danno. Non è sufficiente una

qualsiasi alterazione dello stato di salute a dipendenza di una dislocazione.

Al contrario, è necessario che il pregiudizio sia qualificato nel senso della

giurisprudenza sopra riportata. Se tali condizioni sono adempiute, non occorre

invece esaminare oltre se la malattia, nel suo insieme, sia anche grave.

L'obbligo di prestazione discendente dall'art. 17 lett. a seconda cifra OPre

presuppone pertanto che la necessità di cura dentaria sia (stata) determinata

da dislocazioni dentarie che hanno causato una malattia (ad esempio ascesso,

ciste) (RAMI 2/2002 pag. 84 considd. 4 e 5).

L'OPre si limita a riconosce solo alle affezioni

gravi dell'apparato masticatorio, quelle appunto che hanno una rilevanza

patologica, un obbligo di prestazione assicurativa. Di conseguenza, l'obbligo

della presa a carico da parte dell'assicurazione malattia deve presupporre un

danno qualificato alla salute: non ogni danno provocato da una dislocazione

dentaria, da denti o germi dentari in soprannumero giustifica dunque che delle

misure diagnostiche o terapeutiche siano assunte dall'assicurazione malattia

(DTF 127 V 328 consid. 7a e 391 consid. 4).

Gli esperti interpellati dal TFA hanno indicato

che, in caso di dentizione definitiva, una dislocazione è da considerare

patologica quando crea, a titolo esemplificativo, ascessi, cisti (follicolari,

cherato- e parodontali), oppure pericoroniti croniche recidivanti (inizi di

ascesso) a livello di denti del giudizio, che non possono essere evitati con

misure di profilassi e che, senza intervento risolutivo, condurrebbero a un

danneggiamento dell'apparato masticatorio, determinando, perlomeno con grande

probabilità, notevoli danni alle strutture vicine (denti, osso mascellare,

parti molli). Pertanto, è sufficiente il manifestarsi di una delle affezioni

suindicate (ascesso, ciste, pericoronite cronica recidivante, ecc.) per

originare automaticamente un pregiudizio dell'apparato masticatorio. Gli

specialisti osservano pure come, segnatamente nel caso di ascessi, non si debba

attendere la loro piena formazione, una tale attesa comportando un rischio

accresciuto per lo stato generale di salute del paziente e complicando ad ogni

modo la cura successiva, soprattutto se ciò si verifica a livello di denti del

giudizio dislocati e inclusi nell'osso, potendo l'affezione in tal caso, per la

particolare posizione nella zona mandibolare, sovente dare luogo ad anomalie,

complicazioni infiammatorie e formazione di cisti, con conseguenze

particolarmente gravose (RAMI 2/2002 pag. 84 consid. 3).

Anche nel caso di denti del giudizio inclusi,

l'esistenza di una malattia dentaria rientrante nell'ambito d'applicazione

dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre presuppone quindi,

come primaria condizione, la presenza di una

dislocazione dentaria (STFA del 26 settembre 2001 nella causa Z., K 89/98; DTF

127.

V 391).

2.6

In DTF 127 V

391.

la nostra Massima istanza ha trattato il caso di un'assicurata che

lamentava dei dolori a livello del dente del giudizio inferiore a destra. Il

suo medico curante ha diagnosticato un'uscita violenta del dente del giudizio.

Tuttavia, a mente del TFA, il fatto che ci si trovi di fronte ad un evento di

questo tipo (che, fra gli altri sintomi, si manifesta con dolori o un'infezione

sotto forma di ascesso o ancora delle infiammazioni) non è sufficiente, da

solo, a giustificare una presa a carico da parte dell'assicurazione malattia

obbligatoria delle cure, perché questa assunzione presuppone la presenza di una

dislocazione dentaria. Siccome gli elementi agli atti erano insufficienti ed

imprecisi al punto da non permettere al TFA di dire con certezza se l'affezione

di cui soffriva la ricorrente era una malattia che rientrava nella cerchia

delle patologie sopra indicate dagli esperti, come pure di pronunciarsi

scientemente sulla questione a sapere se questa condizione (dislocazione) era

adempiuta, la stessa Corte ha rinviato la causa alla Cassa per complemento

istruttorio.

In RAMI 2/2002 pag. 84, l'assicurato si è

sottoposto ad un intervento di avulsione con osteotomia dei due denti del

giudizio inferiori (38 e 48). Detta operazione è stata decisa in seguito al

persistere di inizi recidivanti di ascesso. Dalle tavole processuali è emerso

che i denti estratti, completamente anchilosati nell'osso mandibolare, si

trovavano in posizione non fisiologica – distesi, con la corona a contatto con

il nervo mandibolare – a seguito di una loro rotazione di 90° rispetto all'asse

normale di crescita. La radiografia mostrava un'evidente dislocazione dei due

denti, che erano collocati orizzontalmente e quindi in posizione anomala. Data

questa prima premessa, il Tribunale federale delle assicurazioni ha poi

esaminato se detta attestata dislocazione ha pure causato una malattia ai sensi

dell'OPre. Siccome si è dovuto procedere all'estrazione dei due denti del

giudizio proprio per il persistere degli ascessi di cui l'assicurato soffriva,

il TFA ha concluso che una dislocazione che provoca la formazione di un

ascesso, anche allo stato iniziale, comporta automaticamente un pregiudizio

dell'apparato masticatorio. Malgrado la buona igiene orale dell'interessato, le

affezioni riscontrate (inizi recidivanti di ascesso) non hanno potuto essere

evitate con misure di profilasi ed hanno anche colpito le strutture vicine dei

denti 37 e 47. Se ne deduce che dette affezioni configuravano una malattia ai

sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre. Essendo stata originata da

dislocazioni che hanno causato una malattia giusta l'art. 17 lett. a cifra 2

OPre, l'estrazione dei due denti del giudizio è stata così posta a carico

dell'assicurazione sociale contro le malattie.

Nella sentenza pubblicata in RAMI 2/2002 pag. 91,

a motivo dell'improvvisa apparizione di una tumefazione dolorosa facciale a

destra, l'assicurato è stato ospedalizzato d'urgenza ed ha subìto l'estrazione

del dente 38, infettato, che ha provocato un ascesso. Onde evitare il rischio di

nuovi interventi urgenti, durante la medesima operazione sono stati estratti

anche gli altri tre denti del giudizio ed un dente in soprannumero. Siccome

soltanto il dente 38 si presentava in posizione dislocata, la condizione

primaria posta dalla summenzionata giurisprudenza era data. Inoltre, si è

scoperto che delle complicazioni sotto forma di un'infezione (ascesso) erano

associate alla errata posizione di questo ottavo. Pertanto, conformemente ai

princìpi giurisprudenziali citati, il Tribunale federale ha accollato alla

Cassa malati le spese derivanti dall'estrazione di questo dente.

Per gli altri denti estratti (tre del giudizio e

uno in soprannumero), invece, non esisteva alcuna complicazione infiammatoria o

formazione di cisti e nemmeno un rischio patologico imminente.

2.7

In una

sentenza del 19 agosto 2004 nella causa A., K 86/02, destinata a pubblicazione

il TFA ha precisato la propria giurisprudenza in merito all’estrazione dei

denti del giudizio, affermando tra l’altro:

Bei der Behandlung verlagerter Weisheitszähne

ist zudem die Besonderheit zu berücksichtigen, dass sie entfernt werden, ohne

dass an ihrer Stelle ein Ersatz (z.B. Implantat) als tunlich erscheint, während

andere verlagerte Zähne nicht ersatzlos entfernt werden können, sondern durch

zahnärztliche Massnahmen zu erhalten sind oder an ihrer Stelle eine

Ersatzlösung zu suchen ist, um die Kaufunktion aufrechtzuerhalten.

4.4

Aufgrund der geschilderten Unterschiede kann

demzufolge bei verlagerten Weisheitszähnen und anderen verlagerten Zähnen bei

identischer Pathologie der qualifizierte Krankheitswert im oben umschriebenen

Sinn nicht gleich beurteilt werden, weil bei verlagerten Weisheitszähnen die

Notwendigkeit einer Erhaltung oder Ersatzlösung wegfällt. Um daher an die

Übernahme der Kosten für die Behandlung verlagerter Weisheitszähne nicht

geringere Anforderungen an die Schwere des Leidens zu stellen als für die

Behandlung anderer verlagerter Zähne, kann - wie gesagt - bei

Weisheitszähnen nicht jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten

Zähnen die Übernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise

eine Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die

Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung

des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17

KLV. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des

verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung

der Pathologie schwierig und aufwändig ist. So hat das Eidgenössische

Versicherungsgericht die Leistungspflicht der Krankenversicherung bejaht für

einen operativen Eingriff bei verlagerten Weisheitszähnen, die nicht nur von pericoronalen

Infekten und Zysten begleitet waren, sondern besondere Komplikationen wie

die Gefahr des Einschlusses des Nervus alveolaris inferior aufwiesen und bei

welchen der Eingriff notfallmässig durchgeführt werden musste (BGE 127 V

328). Es hat ferner die Leistungspflicht bejaht bei einem verlagerten Weisheitszahn

mit Abszess, der ebenfalls notfallmässig behandelt und zufolge seiner

schwierigen Position und eines vorhandenen Trismus unter Narkose und mit

Zerstückelung entfernt werden musste (RKUV 2002 Nr. KV 202 S. 91, K 12/01).

Die Kostenübernahme verneint hat es hingegen in einem Fall, bei welchem es

bereits an der Verlagerung der Weisheitszähne fehlte (Urteil Z. vom 26. September

2001, K 89/98). In zwei weiteren Fällen betreffend Weisheitszähne wies das

Gericht die Sache zu ergänzenden Abklärungen zurück (BGE 127 V 391, Urteil S. vom

8.

April 2002, K 23/00).

Der Umstand, dass bei verlagerten

Weisheitszähnen nicht jede Pathologie genügen kann, die bei anderen verlagerten

Zähnen die Übernahme der Kosten rechtfertigt, war in den dargelegten Fällen

nicht zu beurteilen, weil der Krankheitswert insgesamt die Schwelle, welche die

Leistungspflicht begründet, klar überschritten hatte. Im vorliegenden Fall mit geringerer Pathologie und nicht

schwieriger Behandlung (siehe Erw. 6.2) erhält dieser Umstand erstmals Bedeutung.

(…)

6.1

Gestützt auf die vorliegend zur Verfügung

stehenden medizinischen Unterlagen kann als mit dem Beweisgrad der überwiegenden

Wahrscheinlichkeit erstellt gelten, dass die beiden entfernten Weisheitszähne

28.

und 38 (links) verlagert waren. Zwar liegt den Berichten des Dr. med. dent.

M.________, des Dr. med. dent. P.________, des Prof. Dr. Dr. med. I.________

und des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ nicht durchwegs die gleiche Ansicht

über den Begriff der Verlagerung zu Grunde, doch bezeichnete Dr. med. Dr. med. dent.

S.________ die Verlagerung als "klinisch eindeutig gegeben und auf dem Röntgenbild

als ausmessbar", wobei er die Werte masslich festhielt, und sprach Prof.

Dr. Dr. med. I.________ von einer "relativ geringen" – aber somit

vorhandenen - Verlagerung.

6.2

Was den Krankheitswert anbelangt,

diagnostizierte Dr. med. Dr. med. dent. S.________ rezidivierende pericoronale

Infekte und eine follikuläre Zyste. Demgegenüber sprach Dr. med. dent.

M.________ lediglich von der typischen Erscheinung einer physiogenetischen

Entwicklung im Kieferwachstum. Die beigezogenen Gutachter Dres. P.________ und

I.________ sahen auf dem Röntgenbild keine Anzeichen für eine Zyste und

bezeichneten die Diagnose diesbezüglich ausdrücklich als falsch. Nach Prof. Dr.

Dr. med. I.________ (Bericht vom 17. August 1999) lag vielmehr die übliche pericoronare

Saumbildung, bedingt durch das Zahnsäckchen, vor. Er führte aus, bei der Pericoronitis

handle es sich nicht um eine schwere Erkrankung des Kausystems.

Sie könne bei Durchbruchsproblemen eines

Weisheitszahnes mit Taschenbildung im Anfangsstadium behandelt werden. Die

Behandlung bestand vorliegend im Wesentlichen in der Extraktion der beiden

betroffenen Weisheitszähne.

Ob effektiv eine follikuläre Zyste vorgelegen

hat und zu behandeln war, wie dies Dr. med. Dr. med. dent. S.________

diagnostizierte, ist nicht von entscheidender Bedeutung und kann offen bleiben,

weil das pathologische Geschehen und die notwendigen (einfachen)

Behandlungsmassnahmen insgesamt - wie aus der geschilderten Aktenlage hervorgeht

- nicht jenen Krankheitswert erreichten, der gemäss Erw. 4 hievor gegeben sein

muss, um die Kosten der Behandlung der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung zu überbinden." (sottolineature

del redattore)

Questo concetto è stato

ripreso in una sentenza dell’8 novembre 2004 nella causa D., K 48/02, dove il

TFA ha inoltre affermato:

5.1

Im konkreten Fall diagnostizierte der

behandelnde Arzt bezüglich aller vier Weisheitszähne eine deutlich ausgeprägte

Verlagerung mit rezidivierenden pericoronalen Infekten, Druckschmerzen im

Kieferwinkelbereich beidseits, follikulären Zysten im Bereich der unteren

Weisheitszähne, eine Denudierung von Zahnhals und Wurzeln vor allem im

Oberkiefer beidseits sowie einen bereits aufgetretenen Engstand leichten Grades

im Oberkiefer und von deutlicher Ausprägung im Unterkiefer mit dem Risiko

weiterer Zunahme. Er entfernte daher am 30. Juni 1998 alle Weisheitszähne im

Rahmen eines ambulanten Eingriffs im Spital X.________.

5.2

Nach Beizug ihrer Vertrauenszahnärzte und des

Vertrauensarztes lehnte die Visana eine Übernahme der Behandlungskosten ab, im

wesentlichen mit der Begründung, einerseits seien die Zähne nicht verlagert,

sondern altersentsprechend retiniert, andrerseits könnten weder follikuläre

Zysten noch Infektzeichen nachgewiesen werden, sodass nicht von von einem qualifizierten

Krankheitswert auszugehen sei.

5.3

Die Vorinstanz würdigte die verschiedenen

medizinischen Berichte und kam zum Schluss, dass aufgrund der überzeugenden

Argumentation des Vertrauensarztes und der Vertrauenszahnärzte der

Beschwerdegegnerin nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vom Vorliegen des

erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes ausgegangen werden könne, sodass

die Frage nach einer allfälligen Verlagerung der Weisheitszähne offen bleiben

könne.

6.

Wie das kantonale Gericht zutreffend

dargelegt hat, kann die Frage der Verlagerung der vier Weisheitszähne offen

bleiben, weil die Pathologie einerseits und die notwendigen Massnahmen zu deren

Beseitigung oder Verringerung andrerseits für das Vorliegen des erforderlichen

qualifizierten Krankheitswertes nicht ausreichen. Die Behandlung bestand im wesentlichen in der Extraktion der beiden oberen

Weisheitszähne sowie in der operativen Entfernung der beiden unteren Weisheitszähne

mit Zystenoperation. Zudem fanden eine Konsultation vor und zwei Konsultationen

nach dem Eingriff statt. Es bestehen keine Anhaltspunkte für besondere Komplikationen. Die Pathologie konnte durch die Entfernung der Weisheitszähne sowie

durch die Zystenoperation behoben werden, ohne dass ein Ersatz der entfernten Zähne

oder andere aufwändige Massnahmen dazu notwendig geworden wären. Die Behandlung

aller vier Weisheitszähne wurde vorliegend in einem Akt durchgeführt. Ein Zusammenhang in dem Sinne, dass ein Weisheitszahn mit oder ohne

Zyste nur behandelt werden konnte, wenn zugleich auch die andern Weisheitszähne

behandelt werden, bestand nicht. Der Krankheitswert, d.h. die Pathologie und

die notwendige Behandlung ist für jeden einzelnen Weisheitszahn - mit oder ohne

Zyste - gesondert zu betrachten. Gemäss Rechnung des Dr. med. Dr. med. dent.

S.________ vom 21. August 1998 waren zwei Zysten zu operieren. Die

aufwändigste Behandlung entfiel gemäss erwähnter Rechnung auf die operative

Entfernung eines Weisheitszahnes im Unterkiefer mit Zyste, wobei auch dieser

Eingriff nicht als kompliziert und aufwändig zu qualifizieren ist und

demzufolge in Anbetracht der Rechtsprechung der erforderliche qualifizierte

Krankheitswert nicht gegeben ist. Damit kann die Frage, ob für die

Behandlung die Dienste eines Spitals in Anspruch genommen werden mussten, offen

bleiben." (sottolineatura del redattore)

medesimo concetto é stato ribadito in una sentenza del 10 novembre 2004 nella

causa L., K 98/04 nella quale l'Alta Corte ha rilevato:

6.3

Gestützt auf das bereits mehrfach zitierte

Urteil A. vom 19. August 2004, K 86/02, welches nach der teilweisen Anerkennung

einer Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ergangen ist, reichen die

Pathologie und die notwendigen Massnahmen zu deren Beseitigung oder

Verringerung für das Vorliegen des

erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes

nicht aus. Die Behandlung bestand gemäss Rechnung des Dr. med. Dr. med. dent.

S.________ vom 12. September 1996 im Wesentlichen in der Extraktion der beiden

oberen Weisheitszähne sowie in der operativen Entfernung der beiden unteren Weisheitszähne

mit Zystenoperation. Zudem fanden eine Konsultation vor und drei Konsultationen

nach dem Eingriff statt. Es bestehen keine Anhaltspunkte für besondere

Komplikationen. Die Pathologie konnte durch die Entfernung der

Weisheitszähne sowie durch die Zystenoperation

behoben werden, ohne dass ein Ersatz der entfernten Zähne oder andere

aufwändige Massnahmen notwendig geworden wären. Die Behandlung aller vier

Weisheitszähne wurde vorliegend in einem Akt durchgeführt. Ein Zusammenhang in

dem Sinne, dass ein Weisheitszahn mit oder ohne Zyste nur behandelt werden

konnte, wenn zugleich auch die

andern Weisheitszähne behandelt werden, bestand

nicht. Der Krankheitswert, d.h. die Pathologie und die notwendige Behandlung

ist für jeden einzelnen Weisheitszahn - mit oder ohne Zyste - gesondert zu

beurteilen. Der Eingriff ist, selbst wenn vom Vorliegen von Zysten ausgegangen

wird, nicht als kompliziert und aufwändig zu qualifizieren, weshalb in

Anbetracht der Rechtsprechung der erforderliche qualifizierte Krankheitswert

nicht gegeben ist. Damit kann die Frage, ob für die Behandlung die Dienste

eines Spitals,

gar unter Beizug eines Assistenten, in Anspruch

genommen werden mussten, offen bleiben."

2.8

In concreto il Dr. med. __________ ha diagnosticato i "denti

38.

e 48 distopi con cisti follicolari" (doc. A2)

Mentre

per il dente 38 l'assicuratore ha confermato la diagnosi del medico curante ed

ha proceduto a (parte) del rimborso dell'intervento, per quanto concerne il

dente 48 la Cassa afferma invece che non vi sono segni di dislocazione e che in

ogni caso non vi era la possibilità che la stessa potesse provocare danni ad

altri denti o ascessi.

Con

scritto 5 aprile 2004 il TCA ha interpellato il Dr. med. __________ (doc. V),

il quale, dopo aver affermato che il dente 48 non era incluso, ma “dislocato

e parzialmente ritenuto”, ha rilevato che “la ciste follicolare del

dente 48 dimostrava una pronunciata infiammazione non specifica. Una tale

infiammazione cronica può diventare acuta e causare pericoroniti acute

recidivanti come però anche ascessi gravi, che senza una terapia chirurgica e

antibiotica potrebbero portare alla morte della paziente. Una ciste follicolare

può espandersi riducendo il volume dell'osso mandibolare in modo grave. Una

mandibola indebolita da una ciste follicolare può fratturarsi patologicamente. Inoltre

una ciste può sempre infettarsi causando un ascesso. Sulla base di una ciste

follicolare si può sviluppare un'amenoblastoma unicistico (un tumore

semi-maligno) oppure un carcinoma mucoepidermoidale (tumore maligno). Una

profilassi corretta del dente distopo, parzialmente ritenuto, ritenuto o

impatto con la sua ciste follicolare non esiste, perché non viene eliminata la

situazione patologica, in quanto lo smalto del dente si trova o nel tessuto

osseo o nei tessuti molli, mentre in una dentatura normale lo smalto si trova

fuori della gengiva.” e che “lasciando i terzi molari "denti del

giudizio" dislocati o ritenuti in sito oltre l'età di circa 35 anni in

certi casi, ad esempio quando l'infiammazione cronica ha distrutto l'osso

interdentale tra l'ottavo e il settimo, è possibile che col dover, a causa

delle ripetute infiammazioni, estrarre l'ottavo bisogna poi estrarre anche il

dente settimo per la perdita dell'osso." (Doc. VI)

Chiamata

a presentare osservazioni in merito la Cassa ha prodotto un certificato medico

del dentista Dr. __________, il quale ha ribadito il rifiuto dell'assicuratore

di assumersi i costi dell'intervento al dente 48, affermando, tra l’altro che “Der

Zahn 48 ist nach meiner Meinung nicht verlagert, weil er an seiner zu

erwartenden Stelle, achsenrichtig steht. Die Verlagerung

ist die erste Voraussetzung zur Anerkennung einer Leistungspflicht.“ e che “Die Aufzählung der möglichen Folgen bei Nichtentfernung

des Zahnes 48 ist sicher korrekt, aber das Auftreten dieser Pathologien ist mit

überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht zu erwarten. Eine schmerzhafte

Entzündung bei einem Weisheitszahn kann nicht als schwere Erkrankung eingestuft

werden.“ (doc. VIII)

Il TCA ha

trasmesso le risposte al Dr. med. __________, il quale ha proposto di sottoporre

il caso ad uno specialista chirurgo maxillo-facciale (il fiduciario della cassa

è un dentista), ha confermato la sua precedente presa di posizione, ed alla

richiesta del TCA di sapere se nel caso di specie vi era il rischio che la

dislocazione del dente 48 provocasse con grande probabilità danni importanti ad

altri denti, all’osso mascellare o ai tessuti molli, ha affermato che “È

difficile definire il grado di probabilità, che lasciando il dente 48 in situ,

esso provocasse danni al dente 47, all'osso mascellare o ai tessuti molli. II

numero dei miei pazienti di media età o anziani, che presentano i danni sopracitati,

sta aumentando.” (doc. XI)

La Cassa,

viste le risposte del Dr. med. __________ ha sottoposto il caso ad un medico

esterno, il dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia maxillo-facciale,

il quale, in data 15 settembre 2004 ha proposto alla Cassa di procedere al

pagamento anche dell'intervento al dente 48, affermando:

Bezüglich Beurteilung des Zahnes 38 bin ich

gleicher Meinung mit Dr. __________ im Brief vom 20.04.2004.

Beim Zahn 48 bin ich einer etwas anderen Meinung, da

der Zahn 48 radiologisch zur Hälfte im aufsteigenden Ast liegt, mit bereits

sichtbarer Osteolyse distal der Krone 48 was zu Infektionen führen kann.

Somit empfehle ich die Übernahme der operativen

Entfernung der beiden Weisheitszähne gemäss Position 4207 des zahnärztlichen

Tarifes zu einem Taxpunktwert von 3.10 und bitte Dr. __________ seine Rechnung entsprechend zu korrigieren." (Doc. XVII)

Chiamata

a presentare osservazioni scritte in merito, la Cassa ha confermato il rifiuto

di assumersi i costi dell’intervento poiché lo specialista, “pur

ammettendo chiaramente che la posizione parzialmente inclusa del dente in

questione, all'origine di infiammazioni che ne hanno consigliato I'avulsione,

avrebbe prima o poi potuto generare un'infezione, non osserva comunque la

presenza di alcuna ciste, confermando indirettamente il parere espresso dal

dentista fiduciario, il Dr. med. dent. __________.” Inoltre, sia il Dr.

med. __________, che il Dr. med. dent. __________ hanno escluso la presenza di

una ciste e il dentista curante, Dr. med. dent. __________, non ha fatto valere

che l’intervento era dettato dalla presenza di una ciste. Da parte sua il Dr.

med. __________ attesterebbe “la presenza di un'infiammazione non specifica.

Questa infiammazione tuttavia, osserva la cassa, non era ancora acuta, non

aveva causato ancora nessun ascesso, probabilmente non possedeva ancora la

consistenza di una ciste (altrimenti sarebbe stata osservata dal Dr. med. dent.

__________ e dal Dr. med. dent. __________ sull'ortopantomografia più volte

visionata), quindi non poteva ancora espandersi al punto tale da ridurre il

volume dell'osso mandibolare in modo grave, portando come conseguenza la

frattura patologica della mandibola indebolita, come era prematuro affermare

che l'infiammazione della regione del dente n. 48 si sarebbe sviluppata in una

ciste all'origine di un tumore.” La cassa mette inoltre in dubbio la

presenza di una dislocazione dentaria. (doc. XXII)

Vista la

presa di posizione dell’amministrazione il TCA, per il tramite

dell’assicuratore, ha interpellato il Dr. med. __________ (doc. XXVII), il

quale ha affermato che “le osservazioni della Cassa sono senz'altro

corrette per quanto riguarda la problematica

della ciste. Sulle due radiografie si può chiaramente notare che non esiste

nessuna ciste nella regione del dente n. 48. A mio modo di vedere questo dente

andava tuttavia estratto, e fatturato secondo la posizione 4207, poiché

esisteva il rischio che si sviluppasse, a causa della sua posizione, una pericoronite recidivante.” e che “Dalle radiografie si deduce che il dente n. 48 era parzialmente incluso.”

Lo specialista afferma

inoltre che “Nei suoi scritti, il Dr. med. __________ osserva che è

difficile, solamente sulla base di una radiografia, di stabilire se un dente è o meno

dislocato. Egli ha ragione. Mi permetto

tuttavia di controbattere affermando che il caso della Signora RI 1 rappresenta davvero una situazione limite, in cui, se vi è

una dislocazione, essa è veramente minima,

soprattutto se confrontata alla chiara dislocazione presentata dal dente n. 38. Ripeto: a mio modo di vedere il dente n. 48

non era dislocato.”

Il Dr. med. __________

rileva poi:

" 4.

Anche in assenza di una dislocazione del dente n. 48, la

posizione parzialmente inclusa di questo dente rischiava di provocare nel

caso della Signora RI 1 delle pericoroniti recidivanti, che si

manifestano con l'apparizione di dolori. Purtroppo, in una situazione come quella concreta, una corretta profilassi è

impossibile, poiché il paziente non riesce ad intervenire nello spazio

tra il dente e la cavità ossea.

5.

In caso di

mancato intervento, la posizione parzialmente inclusa

del dente n. 48 avrebbe con il tempo causato un allargamento della

cavità ossea, ed è proprio a seguito di questo fenomeno, unitamente

all'impossibilità per il paziente di operare una corretta profilassi, che possono cominciare a svilupparsi delle carie o

anche un ascesso.

6.

In merito ai pareri del Dr. med. __________,

ripeto che la formazione di

una

ciste nella regione del dente n. 48 era impossibile nel caso della Signora RI 1,

poiché l'interstizio tra il dente

parzialmente incluso e l'osso mandibolare era sempre drenato. Ecco perché

esisteva certo la possibilità di sviluppare della carie o un ascesso, ma

sicuramente non una ciste. Inoltre,

la probabilità di sviluppare un tumore semimaligno o maligno è infinitesimale.

Concordo

inoltre sul fatto che, se non estratto, il dente n. 48 avrebbe potuto con il tempo ed il reiterarsi delle infiammazioni

condurre lentamente alla distruzione dell'osso

interdentale.

7.

Ricollegandomi al mio precedente scritto, da un

punto di vista medico

dente n. 48 andava preferibilmente

estratto, anche considerata l'età della paziente. Con la lettera del 15 settembre 2004 mi permettevo tuttavia

correggere la nota d'onorario. Infatti, data l'assenza di cisti,

l'estrazione del dente n. 48 non comporta particolari difficoltà. Essa andrebbe dunque fatturata con l'utilizzo

della posizione 4207, più la posizione 4065

per l'anestesia. Non vedo comunque alcuna necessità medica per la fatturazione di un'ulteriore radiografia." (doc. XXXI)

28.

novembre 2004 l’insorgente ha rilevato:

per quanto riguarda la ciste, il Dr. __________ è di parere

opposto. Nella sua lettera del 14.4.04

parla, al pto. 3, di ciste esaminata istopatologicamente dal

laboratorio del Dr. __________." (doc.

XXXIV)

2.9

Perché un rapporto

medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in

maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi,

prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in

piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione

delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le

conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer‑Blaser,

Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997

pag. 123).

proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura

amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui

sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza

probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate

sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non

inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR

1998.

IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss

des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).

DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha

ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI

1993.

p. 95).

Per

quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza

della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, egli attesta

a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc), cfr. U. Meyer‑Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p.

230).

2.10

In concreto, secondo questa Corte, alla luce degli accertamenti

effettuati da questo TCA e della recente precisazione della giurisprudenza da

parte del TFA (STFA del 19 agosto 2004 nella causa A., K 86/02 e dell’8

novembre 2004 nella causa D., K 48/02) non vi sono gli estremi per concludere che la Cassa debba assumersi, ai

sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre – quindi nel contesto delle prestazioni

riconosciute dall'assicurazione obbligatoria sociale delle malattie - anche i

costi relativi all'estrazione del dente 48.

Infatti, l’Alta Corte ha precisato che “kann - wie gesagt - bei

Weisheitszähnen nicht jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten

Zähnen die Übernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine

Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die

Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung

des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17

KLV. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten

Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der

Pathologie schwierig und aufwändig ist.“

concreto dalla nota d’onorario del dr. med. __________ emerge che __________ vi

è stata una consultazione, seguita da informazioni medico-legali e da una ortopantomografia

(doc. A2). Il __________ è stato eseguito l’intervento (anestesia, estrazione,

cistotomia nella cavità orale, ortopantomografia e certificato medico). Infine,

__________ la ferita è stata curata (doc. A2).

L’estrazione dei denti del

giudizio nel caso di specie non ha pertanto presentato alcuna difficoltà. Non

vi sono state complicazioni che hanno portato il curante ad intervenire

urgentemente (DTF 127 V 328). Tant’è che dalla consultazione iniziale

all’intervento sono passate tre settimane (__________).

Per cui anche in questo

caso, come in quello giudicato recentemente dal TFA (citata STFA del 19 agosto

2004), vista la situazione patologica e le necessarie ma semplici misure di

cura nel loro complesso, non si è in presenza di un danno alla salute

qualificato, la cui esistenza è necessaria affinché l’assicurazione contro le

malattie si assuma i costi della cura. Ciò indipendentemente dalla questione a

sapere se nel caso concreto vi era o meno una ciste e se il dente era

dislocato.

Infatti

in concreto non vi sono state particolari complicazioni nella cura del dente 48,

essendo l’intervento del tipo di quello effettuato dal Dr. med. __________, di per sé, abbastanza semplice (cfr. STFA dell’8

novembre 2004: „Die aufwändigste Behandlung entfiel gemäss erwähnter

Rechnung auf die operative Entfernung eines Weisheitszahnes im Unterkiefer mit

Zyste, wobei auch dieser Eingriff nicht als kompliziert und aufwändig zu

qualifizieren ist und demzufolge in Anbetracht der Rechtsprechung der

erforderliche qualifizierte Krankheitswert nicht gegeben ist.“).

Per cui, rettamente la Cassa ha negato l’assunzione

dei costi derivanti dall’intervento al dente 48.

Su questo punto il ricorso va respinto.

2.11

Per quanto

concerne il dente 38 va ora esaminato se la Cassa deve rimborsare un importo

superiore rispetto ai fr. 756.40 riconosciuti.

La nota

d'onorario del Dr. med. __________, comprendente gli interventi ai denti 38 e

48, è così composta:

__________

1. 4000.

Consultazione iniziale

21.00

Fr. 3.10

Fr. 65.10

1. 4011.

Informazioni medico-legali

15.00

Fr. 3.10

Fr. 46.50

1. 4054.

Ortopantomografia

45.00

Fr. 3.10

Fr. 139.50

__________

2. 4065.

Anestesia per infiltrazione

11.00

Fr. 3.10

Fr. 68.20

2. 4202.

Estrazione con sezione

39.00

Fr. 3.10

Fr. 241.80

2. 4237.

Cistostomia nella cavità orale

110.00

Fr. 3.10

Fr. 682.00

1. 4054.

Ortopantomografia

45.00

Fr. 3.10

Fr. 139.50

1.

Certificato medico

Fr.

10.00

Fr. 10.00

__________

2. 4291.

Cura della ferita

18.00

Fr. 3.10

Fr. 111.60

DIAGNOSI:

Denti 38 e 48 distopi con

cisti follicolari

Interpellata

in merito dal TCA, la Cassa ha affermato (cfr. doc. XXII) di aver riconosciuto

la consultazione iniziale, le informazioni medico-legali, l'ortopantomografia,

l'anestesia per infiltrazione (una volta), la cura della ferita (una volta).

differenza principale tra quanto chiede la ricorrente e quanto accordato dalla

Cassa consiste nell'applicare la posizione 4207 (estrazione chirurgica con

frammentazione di un dente ritenuto o incluso, valore: 116 punti), in luogo

delle posizioni 4202 e 4237 (estrazione e cistostomia; per un totale di 149

punti, ossia una differenza a sfavore della ricorrente di fr. 102.30).

A questo

proposito l’amministrazione ha affermato che “Non arrivando tuttavia ad

identificare dai documenti e dalle radiografie più volte sottoposte la presenza

di alcuna ciste, e non essendo essa attestata da alcun rapporto di

istopatologia sin qui conosciuto dalla convenuta, sia il Dr. med. dent. __________,

sia il Dr. med. __________ condannano la fatturazione dell'estrazione del dente

n. 38 con l'uso cumulativo delle posizioni 4202 e 4237. In effetti,

l'estrazione chirurgica di questo dente rientra perfettamente sotto la

designazione della posizione 4207. Nel dettaglio, alla luce di quanto sin qui

illustrato, la nota d'onorario del Dr. med. __________, del 5 maggio 2003, è

stata rimborsata dalla CO 1 Cassa malati nella misura seguente:

1. 4000.

pti 21

CHF 3.10

CHF 65.10

1. 4011.

pti 15

CHF 3.10

CHF 46.50

1. 4054.

pti 45

CHF 3.10

CHF 139.50

1. 4065.

pti 11

CHF 3.10

CHF 34.10

1. 4207.

pti 116

CHF 3.10

CHF 359.60

2. 4291.

pti 18

CHF 3.10

CHF 111.60

Totale

CHF 756.40

Esclusi dall’avvenuto rimborso restano dunque le

posizioni 4202, unitamente alla 4237, il 50% della posizione 4065, cioè

l'anestesia per infiltrazione relativa il dente n. 48, la 4054 afferente la

reiterata (art. 32 LAMaI) ortopantomografia eseguita il __________, vale a dire

20.

giorni dopo l'altra ortopantomografia, quella del __________, rimborsata

dalla cassa, ed il certificato medico. Con referto 15 settembre 2004, anche il

Dr. med. dent. __________, dopo studio dell'incarto ed attenta visione

dell'ortopantomografia, esclude per il dente n. 48, la cui sola estrazione è

rimasta litigiosa, l'applicazione cumulativa delle posizioni 4202 e 4237.”

(doc. XXII)

Da parte sua la

ricorrente, chiamata a presentare osservazioni scritte in merito, ha affermato

che

" Per

quanto riguarda l'utilizzo della posizione 4207 in sostituzione delle 4202 e

4237; confermo il mio dissenso. Il Dr. __________ ha ritenuto necessario eseguire

questi trattamenti - utilizzando le posizioni 4202 e 4237 - principalmente a

causa delle radici lunghe, della durezza dell'osso e dei denti più difficili da

estrarre: situazioni riconducibili alla mia età relativamente avanzata, __________

e, forse, non sufficientemente considerate nel parere del 15.09.2004 espresso

dal Dr. __________. Ulteriori motivazioni che giustifichino l'uso di queste

posizioni non sono a me note.

Desidero inoltre sottolineare che la CO 1 ha rimborsato l'analisi

del Dr. __________, riconoscendo quindi che si trattava di tessuti

potenzialmente pericolosi (vedi lettere dei 14.4.04 e 01.07.04 del Dr. __________

e relativi articoli scientifici).

(…)

Chiedo quindi che mi siano rimborsate anche le seguenti posizioni:

• 1 x 4054 ortopantomografia del __________

• 1 x 4065 anestesia dei dente n. 48

• certificato medico

• differenza tra 1 x pos. 4207 e 2 x 4202 + 2 x 4237 per un

totale di Fr. 747.80." (Doc. XXIV)

Con

osservazioni del 27 ottobre 2004 la cassa ha precisato che per quanto riguarda

il rimborso della seconda ortopantomografia le raccomandazioni della

commissione paritetica di __________ di principio prevedono che la cassa non è

tenuta al rimborso di una radiografia dentaria, “poiché tale radiografia è

di norma usata in seguito anche per tutti gli altri trattamenti effettuati dal

dentista e che, nella grande maggioranza dei casi, restano a carico

dell’assicurato. L’assicuratore è unicamente tenuto ad assumersi il costo

relativo ad una radiografia che lui stesso avrebbe sollecitato al fine di

valutare il proprio obbligo di prestare (__________). Nella fattispecie la CO 1

Cassa malati ha già rimborsato il costo dell’ortopantomografia __________, la

quale si è rivelata di notevole aiuto per gli esperti che hanno collaborato con

la convenuta nella valutazione del caso. Nel pieno rispetto degli art. 32 e 56

cpv. 1 e 2 LAMal, essa non vede necessità alcuna di rimborsare una seconda

ortopantomografia, eseguita per di più una ventina di giorni dopo la prima.”

La Cassa

ha inoltre giustificato il rifiuto di assumersi i costi del certificato medico

(fr. 10), sulla base dell’art. 57 cpv. 6 LAMal secondo cui “il fornitore di

prestazioni è di regola tenuto a fornire gratuitamente al medico di fiducia di

una cassa ogni informazione che permetta di analizzare la prestazione

effettuata e la relativa nota di onorario. (…) Nella fattispecie, si può notare

che ad ogni prestazione contenuta nella nota d’onorario 5 maggio 2003

corrisponde una posizione ben chiara, con il relativo valore in punti e

l’afferente costo unitario. Tranne che per la voce “Certificato medico”. Ora è

più che probabile che questo certificato medico corrisponda al fax oggetto

dell’allegato 3. Siamo dunque confrontati al tipo d’informazione che

normalmente accompagna la nota d’onorario e che, come da art. 57 cpv. 6 LAMal,

il fornitore di prestazioni è di regola tenuto a fornire gratuitamente. La CO 1

Cassa Malati rifiuta quindi di sobbarcarsi il costo di un “Certificato medico”

che le era comunque dovuto, in allegato alla nota, che non ha lei stessa

sollecitato e, soprattutto, che non corrisponde ad alcun parametro di

fatturazione o posizione contenuti nel tariffario edito dalla SSO ed

applicabile in tutta la Svizzera.” (doc. XXVI)

L’assicurata,

in un ulteriore scritto del 28 novembre 2004 ha infine affermato che:

Infine informo la cassa malati CO 1 che il Dr. __________

ha ordinato una radiografia (quella del __________) poiché durante l'intervento, a causa della difficoltà dello stesso,

si è rotto uno strumento e non si riusciva a recuperare il frammento metallico

staccatosi. La radiografia ha permesso di stabilire che questo frammento non è

rimasto nella cavità orale." (doc. XXXIV)

Dagli

atti emerge che la stessa ricorrente conferma che l’utilizzazione delle

posizioni 4202 e 4237 è dovuto al fatto che “Il

Dr. __________ ha ritenuto necessario eseguire questi trattamenti - utilizzando

le posizioni 4202 e 4237 - principalmente a causa delle radici lunghe, della

durezza dell'osso e dei denti più difficili da estrarre: situazioni

riconducibili alla mia età relativamente avanzata, __________ e, forse, non

sufficientemente considerate nel parere del 15.09.2004 espresso dal Dr. __________.

Ulteriori motivazioni che giustifichino l'uso di queste posizioni non sono a

me note.” (sottolineature del redattore)

Per cui,

come rilevano lo specialista in chirurgia maxillo-facciale Dr. med. __________,

nonché il Dr. med. __________, si tratta in un intervento che rientra nella

posizione 4207, ossia estrazione chirurgica con frammentazione di un dente

ritenuto o incluso.

Per

quanto concerne l’ortopantomografia del __________, da far risalire alla

rottura di uno strumento e alla difficoltà di recuperare il frammento metallico

staccatosi (cfr. doc. XXXIV), manifestamente non si tratta di una prestazione a

carico dell’assicurazione di base, secondo i combinati art. 25 e 31 LAMal. Come

rileva la Cassa con osservazioni del 27 ottobre 2004, questa radiografia,

resasi necessaria a causa della rottura di uno strumento, non deve essere

assunta dall’assicuratore poiché non era direttamente necessaria per

l’intervento al dente 38, ed è contraria al principio dell’economicità del

trattamento (art. 32 LAMal).

Infine, circa

il certificato medico (fr. 10), l’assicurata non contesta le affermazioni della

Cassa secondo cui si tratta del certificato trasmesso all’amministrazione via

fax in data 20 marzo 2003, nel quale viene confermata la diagnosi della

malattia (cfr. doc. 2 e 3). Questo certificato è stato inviato in seguito alla

richiesta della Cassa di voler inviare un rapporto completo per l’intervento ai

denti e, in virtù dell’art. 57 cpv. 6 LAMal, il medico era tenuto a

trasmetterlo all’assicuratore (cfr. sentenza del TFA del 27 gennaio 2004, K

18/00, pubblicata in RAMI 2004, pag. 199).

Nel citato

certificato medico è stata indicata unicamente la diagnosi (“dente 38 e 48

distopo con ciste follicolare” e l’art. “17 a 2” LAMal; cfr. doc.

3).

Di norma

la diagnosi è parte integrante della fattura. Infatti l’art. 59 cpv. 1 lett. c OAMal

prevede che i fornitori di prestazioni devono indicare nelle loro fatture le

diagnosi nell’ambito del capoverso 2.

Ora, nella

nota d’onorario del 5 maggio 2004, dove figura ancora la diagnosi, risulta che

l’importo complessivo di fr. 1’504.20 è composto da fr. 1’494.20 per “prestazioni

mediche” e fr. 10, ossia l’importo del certificato medico, per “prestazioni

libere” (doc. 5). Nella nota non figura alcuna posizione tariffale inerente

il certificato medico, contrariamente alle altre poste (cfr. doc. 5 supra).

In queste

circostanze, rettamente, la Cassa si è rifiutata di assumersi i costi del

certificato.

Alla luce

di tutto quanto sopra esposto, il ricorso va respinto, mentre la decisione

impugnata merita conferma.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso

é respinto.

2.- Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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