operazione chirurgica all'estero. Assicurazioni complementari all'assicurazione obbligatoria contro le malattie che, in casu, non coprono l'intervento estero siccome volontario

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Numero d'incarto:

36.2004.60

Data decisione, Autorità:

04.05.2005, TCA

Titolo:

operazione chirurgica all'estero. Assicurazioni complementari all'assicurazione obbligatoria contro le malattie che, in casu, non coprono l'intervento estero siccome volontario

CONTRATTO ASSICURATIVO

COSTI DI DEGENZA

INTERPRETAZIONE DELLE CONDIZIONI GENERALI

art. 12 cpv. 2 LAMAL

art. 12 cpv. 3 LAMAL

art. 75 LCAMAL

Raccomandata

Incarto n.

36.2004.60

CR/sc

Lugano

4 maggio 2005

In nome

della Repubblica e Cantone

del Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattrice:

Cinzia Raffa, vicecancelliera

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sulla petizione del 7 giugno 2004

di

AT 1

rappr. da: RA 1

contro

Cassa malati CV 1

in materia di assicurazione contro le

malattie

ritenuto, in

fatto

A. AT

1, nata nel __________, è assicurata presso la Cassa malati CV 1 sia per

l'assicurazione di base, compreso l'infortunio, che per l'assicurazione

complementare.

In

data 17 settembre 2003 la giovane, residente in __________ per motivi di

studio, è stata sottoposta ad un intervento chirurgico al ginocchio destro

presso la __________ di __________.

Il

15 ottobre 2003 l'assicurata ha trasmesso alla Cassa malati CV 1 quattro

fatture datate 17 settembre 2003 e 30 novembre 2003 (cfr. doc. 2), relative

all'intervento eseguito presso la __________ di __________, per un ammontare

complessivo di 5'870 euro. Con scritto del 27 novembre 2003 l'assicuratore si

è rifiutato di rimborsare i costi.

CV

1 si è dichiarata comunque disposta a riesaminare l'incarto una volta ricevuti

il rapporto operativo ed informazioni su di un dettaglio della fattura del

chirurgo nonché sulla durata esatta del soggiorno presso la clinica __________

(cfr. doc. 4).

B. Con

decisione formale in ambito LAMal del 28 gennaio 2004 la Cassa malati ha

confermato all'assicurata, dopo riesame degli atti, il rifiuto della presa a

carico del trattamento intrapreso in __________ presso la __________ di __________

visto che - secondo il parere del medico fiduciario dell'assicuratore - un

rientro in Svizzera era possibile (cfr. doc. 12).

C. AT

1 ha inoltrato il 7 giugno 2004 un "ricorso per denegata giustizia"

lamentando la mancata emanazione da parte di CV 1 di una decisione su

opposizione. Il ricorso, evaso con giudizio del 6 luglio 2004 (cfr. inc.

36.2004.59), è stato inoltre considerato quale petizione per le prestazioni

assicurative complementari (sottoposte alla LCA), tema del presente giudizio.

L'assicuratore

ha emanato una decisione su opposizione il 1° luglio 2004 con cui ha rifiutato

di assumere i costi generati dall'intervento presso la __________ poiché non si

tratterebbe di prestazioni coperte dalla LAMal. Il 2 settembre 2004 AT 1 ha

impugnato quel provvedimento. Il ricorso sarà evaso con odierno giudizio

separato (inc. 36.2004.113).

Con

la petizione in discussione l’assicurata, che spesso si trova all’estero per

motivi di studio, indica di avere stipulato una co-pertura complementare deno­minata

__________, che avrebbe do-vuto garantire ogni cura all'estero fino alla cifra

CHF 100.000.-.

Per

questo motivo chiede che CV 1 sia condannata al pagamento dei costi

dell'intervento chirurgico del 17 settembre 2003 eseguito a __________.

D. Nella

risposta del 9 luglio 2004 l'assicuratore propone di respingere la petizione,

osservando che la copertura __________ garantisce il rimborso

dei trattamenti effettuati all'estero solo in caso di urgenza e quando un

ritorno in Svizzera non sia possibile (cfr. doc. IV).

In

data 1° ottobre 2004 l'assicuratore malattia ha ribadito la sua posizione

osservando che le assicurazioni complementari stipulate dall’assicurata non

coprono i trattamenti volontari all'estero (cfr. doc. VI).

All’assicurata

è stata offerta la possibilità di prendere posizione sulla risposta di causa

dell’assicuratore e di chiedere l’assunzione di nuove prove (cfr. doc. VII).

Ella è rimasta silente.

in

diritto

in

ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un

Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica

giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le

cause davanti al Tribunale delle assicurazioni.

Secondo

quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le

malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e

l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.

La

LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni

complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in

particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale

sul contratto d'assicurazione (LCA).

Giusta

l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di

assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal

il 1° gennaio 1996), per le contestazioni relative all'assicurazione complementare

all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura

semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta

liberamente le prove.

Recentemente

l’Assemblea federale ha approvato la nuova legge federale sulla sorveglianza

delle imprese d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), il cui art. 85 ha

tenore simile all’art. 47 LSA attuale. Il termine di referendum è scaduto il 7

aprile 2005.

In

ambito cantonale la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative

alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate

da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal

TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al

TCA.

In

concreto la causa concerne il contratto relativo a prestazioni complementari

all’assicurazione obbligatoria voluta con la LAMal, dette coperture sono rette

dalla LCA. Il TCA è pertanto competente a decidere nel merito della vertenza.

Con

il suo "ricorso" 7 giugno 2004 AT 1 ha fatto valere prestazioni

derivanti sia dalla LAMal (denegata giustizia) che dall’assicurazione

complementare. L’esame delle prestazioni obbligatorie fissate dalla LAMal è

stato oggetto di separato giudizio (inc. 36.2004.59). Qui vanno ora esaminate

le pretese dell'assicurata nei confronti di CV 1 e dipendenti dalla LCA. Con

separato giudizio odierno viene pure esaminata l'ulteriore impugnativa di AT 1

contro la decisione su opposizione 1° luglio 2004 dell'assicuratore

(36.2004.113). L'assicurata è vincolata alla CV 1 da un contratto di

assicurazione sottoposto alla LCA e che si fonda sulle Condizioni generali

d'assicurazione (di seguito: CGA) del 1997, sulle Condizioni particolari

dell’assicurazione __________ edizione 1.7.2000, sulle Condizioni particolari

dell’assicurazione delle __________ edizione 1.7.2000 e sulle CGA del 2000 per

l'assicurazione __________ (cfr. doc. 1).

In queste circostanze, trattandosi di

prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (MAURER, Das neue

Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito

nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono

autorizzati ad emanare decisioni - questo TCA è competente a statuire sulla petizione

presentata dall'interessata in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.

nel merito

2. Questo

Tribunale deve decidere se l'assicurata ha, o meno, diritto al rimborso delle

spese causate dall'intervento chirurgico presso la __________ di __________ in

virtù delle complementari di cui dispone.

3. Per

interpretare i contratti d'assicurazione vanno applicate le regole generali

d'interpretazione del diritto privato (per rinvio dell'art. 100 LCA; STF in RUA

XIX n. 55). In particolare, è necessario fondarsi sulle regole generali

derivanti dall'art. 18 CO (DTF 127 III 444 consid. 1b;

STF in RUA XVI n. 22). L'interpretazione delle CGA

prestampate avviene secondo gli stessi principi che valgono pure per

l'interpretazione di un contratto (DTF 126 III 388 consid. 9d; DTF 122 III 118,

JdT 1987 I 805; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727). Tuttavia, per

l'interpretazione delle CGA va tenuto conto del loro valore normativo: poiché

esse sono applicabili a tutte le persone assicurate per un medesimo rischio,

devono essere interpretate in modo uniforme e non in funzione di quello che ha

capito questo o quell'interessato (TC VD in RUA XVIII n. 45 citata in: CARRÉ, Loi

fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 73 ad art. 1 LCA).

Spetta all'assicuratore provare che i termini di una clausola limitativa delle

CGA, di cui si prevale, devono essere compresi nel senso che esso attribuisce

loro (STF in RUA XIX n. 55).

Pure

la prova di fatti giustificanti l'eccezione contrattuale è posta a carico

dell'assicuratore (TD di Kreuzlingen in RUA XIV n. 44 citata in: CARRÉ, op. cit.,

pag. 248 ad art. 33 LCA). L'onere della prova può comunque essere attribuito

all'assicurato da una clausola contrattuale (TA LU in RUA V n. 138/334/352

citate in: CARRÉ, op. cit., pag. 248 ad art. 33 LCA). Come qualsiasi altro, un

contratto d’assicurazione deve essere interpretato ricercando la reale e

concorde volontà delle parti (DTF 126 III 59 consid. 5a; DTF 117 II 609, JdT

1992 I 727; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 112 II 253). Se la reale e

concorde volontà delle parti non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla

loro presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e la

teoria dell'affidamento (DTF 129 III 118 consid. 2.5;

DTF 128 III 419 consid. 2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a; DTF 127 III 444 consid.

1b; DTF 126 III 59 consid. 5b; VIRET, Droit des assurances privées, Editions de

la société suisse des employés de commerce, Zurigo, pag. 92) e considerare tutte

le circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto (DTF 128 III 212 consid. 2b) aa; DTF 127 III 444 consid. 1b;

DTF 126 III 59 consid. 5b; DTF 123 III 16 consid. 4b; DTF 117 II 609, JdT 1992

Fatti

I 727; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 112 II 253).

Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, ai termini

utilizzati nel contratto (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 116 II 189, JdT

1990 I 612; DTF 115 II 268, SJ 1992 623 citate in: CARRON, La loi fédérale sur

le contrat d’assurance, Friburgo 1997, n. 209 pag. 72), al senso che

l'assicuratore si aspetta che gli assicurati attribuiscano ai suoi formulari

prestampati (DTF 85 II 344, JdT 1960 I 110; DTF 82 II 445, JdT 1957 I 360)

piuttosto che al senso giuridico o tecnico dei termini utilizzati (DTF 59 II

318; DTF 44 II 96, JdT 1918 I 468). I termini che limitano i diritti

dell'assicurato s'interpretano secondo il senso che generalmente hanno nel

linguaggio comune (DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612; DTF 115 II 264, JdT 1990 I

57; DTF 104 II 281, JdT 1980 I 9), anche se hanno un senso giuridico più specifico

(DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57). Rimangono però riservate le accezioni tecniche

proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342). Tuttavia, la parola non deve

essere snaturata dal suo reale senso al punto di designare una cosa

completamente diversa (DTF 64 II 387). Ma se le parti hanno concordemente

voluto dare ad un'espressione un'accezione diversa dal suo senso abituale, non

v'è dunque ambiguità che giustifichi un'interpretazione svantaggiosa per

l'assicurato (STF in SJ 1996 pag. 623). Di principio, dunque, le clausole dei

contratti d'assicurazione e le dichiarazioni di volontà delle parti devono

essere interpretate in ogni caso di specie, applicando le regole della buona

fede e conformemente al principio dell'affidamento che deriva dall'art. 2 cpv. 1 CC (DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF 128 III 419 consid.

2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a; DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF 126 III 59 consid.

5b; DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727). L’interpretazione di una clausola contrattuale deve fondarsi pure

sui motivi che hanno portato alla conclusione del contratto e alla stipulazione

della clausola di cui si impone l’interpretazione (ROELLI/KELLER, Kommentar zum

BG über den Versicherungs vertrag, 1968, pag. 459, pagg. 462-463). Inoltre, le

dichiarazioni di volontà devono essere interpretate secondo il senso che il

destinatario poteva e doveva attribuire loro (OG SO in RUA XVI n. 25; TC NE in

RUA XV n. 47 citate in: CARRÉ, op. cit., pag. 74 ad art. 1 LCA). Per

determinare la volontà delle parti non bisogna dimenticare che l'assicurato, a

differenza dell'assicuratore, non ha conoscenze specifiche in materia

d'assicurazione (TD di Horgen in RUA III n. 49 citata in: CARRÉ, op. cit., pag.

74 ad art. 1 LCA). Il testo chiaro di una clausola non esclude a priori

un'interpretazione (DTF 127 III 44 consid. 1b). Bisogna esaminare se ci sono

dei motivi per ritenere che una clausola debba essere compresa diversamente dal

suo senso letterale (DTF 128 III 212 consid. 2b)bb). Non vi sono comunque i

presupposti per scostarsi dal senso letterale di un testo adottato dalle parti

quando non vi sono ragioni serie per ritenere che esso non corrisponda alla

loro volontà (DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF 128 III 265 consid. 3a).

In

caso di dubbio in merito alla comprensione di una clausola contrattuale redatta

dall'assicuratore, ossia quando il senso e la portata della clausola

contrattuale non possono essere determinati con sicurezza dopo

un'interpretazione accurata ed obiettiva, quando, anzi, in buona fede (art. 2

cpv. 1 CC), per una stessa disposizione sono possibili più interpretazioni, si

deve ritenere quella che è più favorevole al beneficiario, a scapito

dell'assicuratore (DTF 124 III 155 consid. 1a; DTF 119 II 449 consid. 3a; DTF

100 II 403, JdT 1976 I 254).

Si

tratta del principio in dubio contra assicuratorem, secondo cui, nel

dubbio, la clausola contrattuale va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta

(in dubio contra stipulatorem o proferentem), per cui l’assicuratore non

potrà prevalersene (DTF 124 III 155 consid. 1a; DTF 122 III 118, JdT 1987 I

805; DTF 119 II 449 consid. 3a; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 268 segg.,

JdT 1990 I 57; MAURER, Schweizerisches Privat-versicherungsrecht, Berna 1995,

pag. 145; KRAMER/ SCHMIDLIN, Berner Kommentar, 1986, ad art. 1 CO, n. 109 pag.

142; Rep. 1993 213 segg.; VIRET, op. cit., pag. 92; MAURER, op. cit., pag. 247

e seg.). Questo principio si applica sia per l'interpretazione di una polizza

che delle CGA (OG LU in RUA XIV n. 37 citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 75 ad

art. 1 LCA). Tuttavia, ricorrere, per interpretare delle CGA, direttamente al

principio in dubio contra stipulatorem - che è applicabile solo in caso

di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una violazione del

diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1992 623 seg.). A titolo abbondanziale va

osservato ancora che, secondo la giurisprudenza, le clausole limitative della

copertura (clausole d’esclusione) devono essere interpretate restrittivamente e

non in modo esteso (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623

citate in: CARRON, op. cit., n. 209 pag. 72 e n. 221 pag. 77; STF in RUA XIII

n. 47; cfr. sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116 II 189, JdT 1990

I 612 citate in: CARRON, op. cit., n. 282 pag. 97; MAURER, op. cit., pag. 247).

Esse

possono però essere redatte in termini generali, senza che sia necessario

enumerare i casi d'esclusione, a condizione che la categoria degli avvenimenti

esclusi sia descritta in modo sufficientemente preciso e non equivoco al fine

che non sussista alcun dubbio sull'estensione del rischio assicurato, tenendo

conto del contesto (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128).

Visto

dunque quanto precede, l’interpretazione di una clausola - ovvero la sua

valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è

un’operazione sempre necessaria affinché se ne possa determinare la portata (Rep.

1993 213 segg.; DTF 112 II 253 segg.; MAURER, Privatversicherungsrecht, 1986,

pag. 231; DTF 116 II 345, ROELLI/KELLER, op. cit., pag. 459).

Infine

si rammenta che le condizioni generali d'assicurazione sono parte integrante

del contratto d'assicurazione (VIRET, Assurances-maladie complémentaires et loi

sur le contrat d'assurance, in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse

de droit des assurances, ed. IRAL 1997, pag. 666 segg., in particolare pag.

673).

4. In

concreto occorre esaminare specificatamente se le coperture complementari

sottoscritte da AT 1 le permettano di ottenere da CV 1 il versamento di

prestazioni.

Va

avantutto evidenziato, per la copertura __________, l'art. 6 cpv. 3 delle

condizioni particolari d'assicurazione __________ edizione 1.7.2000, relativo

all’ospedalizzazione all’estero, prevede che se l’assicurato si ammala o è

vittima di un infortunio all’estero ed è quivi ospedalizzato, l’assicuratore

gli versa, nei limiti del gruppo prestazioni scelto e al massimo durante 60

giorni per anno civile, prestazioni ben specifiche e dipendenti dal grado

(classe) di copertura scelto. Lo stesso articolo prevede poi espressamente che,

a meno che non vi sia una anticipata autorizzazione dell’assicuratore, i

trattamenti volontari all’estero non sono presi a carico (cfr. doc. 18).

Anche le condizioni particolari

dell’assicurazione __________, edizione 1.7.2000, elencano, all’art. 6, le

prestazioni assicurate ed all’art. 7 quelle escluse (cfr. doc. 18).

L’art. 6 prevede che rientrano tra le

prestazioni assicurate:

"

1. Trattamenti ambulatoriali riconosciuti

ai sensi della legge

sull’assicurazione

malattia (LAMal);

Considerandi

2.

Ospedalizzazioni per i trattamenti

riconosciuti ai sensi della LAMal; (...)"

Per l’art. 7 è invece escluso il

rimborso:

" 1. Se l’assicurato decide di farsi curare di sua spontanea volontà

all’estero;

2.

Per le malattie già in trattamento e non

ancora risolte al momento della partenza; (...)

Le

norme, così come espresse, appaiono chiare nell'espressione, utilizzano termini

semplici ed usuali, non sono ambigue e non si prestano a molteplici

interpretazioni.

In

buona sostanza sia per le prestazioni __________ che per le prestazioni __________

sono esplicitamente previste prestazioni in caso di intervento d'urgenza mentre

sono escluse le cure volontarie eseguite all'estero. Sono tali quelle cure che

possono essere eseguite in patria ma che l'assicurato sceglie di ottenere fuori

confine. Come detto ben diversa, invece, la situazione per le cure che debbono

essere eseguite, e quindi beneficiate dall'assicurato, all'estero per via del

sussistere di un'urgenza. Occorre allora esaminare se, in concreto, AT 1 ha

scelto di farsi curare fuori dalla Svizzera od invece si trovava in una

situazione d'urgenza che imponeva il trattamento a __________.

5.

L'istruttoria

condotta dal TCA nell'ambito dell'inc. 36.2004.113, noto alla qui attrice e qui

integralmente richiamato, ha permesso di stabilire come l'intervento del 17

settembre 2003 non rivestisse un carattere d'urgenza e l'assicurata potesse

rientrare in Ticino per le cure che il caso imponeva. In effetti il 4 dicembre 2003 il Dott. __________ di __________, ha così

descritto la patologia presentata da AT 1 e l'intervento chirurgico eseguito il

17.

settembre 2003:

" Ipertrofia sinoviale cicatriziale antero-mediale e

anteriore con lesione del corno anteriore del menisco interno ginocchio destro.

Tale patologia è verosimilmente connessa all'intervento di sintesi della

frattura della gamba ed alla successiva rimozione del chiodo endomidollare che

ha determinato un trauma locale con successivo processo cicatriziale.

L'intervento artroscopico è consistito nella sinoviectomia anteriore e

nella regolarizzazione del corno anteriore del menisco interno."

(Doc. 7)

Con scritto datato 7

febbraio 2004 il Dott. __________ ha ancora precisato:

" In relazione all'intervento eseguito il 17

settembre 2003 si conferma che esso è stato eseguito con carattere di urgenza

per la marcata limitazione funzionale del ginocchio destro lamentata dalla

paziente all'epoca. L'indicazione chirurgica è stata posta dopo una accurata

valutazione e per il potenziale rischio di un ulteriore aggravamento della

patologia.

L'intervento ha consentito una diagnosi certa ed ha permesso di

escludere gravi patologie compromettenti la funzione articolare del ginocchio

stesso.

Si precisa altresì che essendosi presentata la paziente presso __________

la mattina del 18 settembre ed essendo stata posta indicazione di intervento artroscopico

era senz'altro inopportuno un suo ritorno al domicilio senza intervento." (Doc. 9.4)

Al

fine di meglio chiarire la fattispecie, il TCA ha posto al Dott. __________ i

seguenti quesiti:

" (...)

1.

Quando

è stata la prima volta che ha incontrato AT 1, dove e in quali circostanze?

2.

In seguito, in quali altre

occasioni ha visitato AT 1?

3.

Quali erano i disturbi

presentati dall’assicurata?

4.

Quali esami sono stati eseguiti e in quali date?

5.

Voglia indicare se riconosce il

qui allegato certificato 7 febbraio 2004 (cfr. Doc. 9.4) e se conferma di

averlo allestito e sottoscritto.

6.

Conferma quanto indicato nel

predetto certificato medico del 7 febbraio 2004 con particolare riferimento al

"carattere di urgenza" con il quale è stato eseguito l'intervento

chirurgico?

7.

In che cosa è consistita e

quando ha avuto luogo la “accurata valutazione” citata nel rapporto medico

redatto il 7.2.2004 in seguito alla quale ha deciso di sottoporre l’assicurata

ad un intervento chirurgico?

8.

Quale era il “potenziale rischio

di un ulteriore aggravamento della patologia” citato nello stesso rapporto

medico del 7.2.2004?

9.

Quando ha avuto luogo

l’intervento chirurgico al ginocchio destro dell’assicurata?

10.

Per quali ragioni tale intervento era urgente?

11.

Era possibile per l’assicurata,

considerate le sue condizioni di salute, rientrare in Ticino per essere

sottoposta all’intervento chirurgico in questione? Per quali motivi?

12.

In seguito all’intervento, sono

state previste delle visite mediche di controllo? Se sì, da chi, dove e

quando?” (Doc. XXI inc. 36.2004.113)

Con scritto datato 17

marzo 2005 lo specialista ha fornito le seguenti risposte:

" (...)

1.

Ho visitato a fine luglio o inizio

agosto 2003 la sig.na AT 1, presentatasi per visita medica presso l'__________

di __________ ed a me inviata dal collega Dott. __________: lamentava dolore al

ginocchio destro. Praticante tennis agonistico era costretta ad utilizzare un

tutore. Si era già sottoposta a precedenti terapie conservative senza beneficio.

Mi manca ulteriore documentazione al riguardo ma è possibile che avesse già

eseguito una risonanza magnetica.

2.

La paziente ha comunicato

telefonicamente con me il 4 ed il 9 settembre 2003 lamentando ingravescenza

della sintomatologia. Stante la situazione di ingravescenza, ribelle alle

terapie mediche tentate in precedenza, le riferii che la patologia poteva

essere meglio valutata e trattata per via artroscopica. Comunicai altresì gli

eventuali esami preparatori a tale intervento.

Il

17.

settembre 2003 si è presentata presso l'__________ di __________ lamentando

importante sintomatologia dolorosa.

3.

La paziente lamentava importante gonalgia

anteriore destra con marcata limitazione funzionale.

4.

Credo avesse già eseguito una

risonanza magnetica prima della mia valutazione dell'estate 2003. Ha poi

evidentemente eseguito gli esami preoperatori (ematologici) in occasione

dell'intervento artroscopico. Non posseggo al momento elementi per sapere se

essi erano già stati eseguiti in precedenza o se essi siano stati eseguiti la

mattina dell'intervento.

5.

Certamente il certificato del 7

febbraio 2004 è stato redatto da me personalmente.

6.

Il

termine urgenza è riferito alla particolare ingravescente sintomatologia

dolorosa lamentata dalla paziente che si manifestava nelle attività quotidiane

e le precludeva la pratica sportiva, con importante nocumento economico e

particolare coinvolgimento emotivo.

7.

E'

stata eseguita una accurata valutazione clinica. Unico superiore strumento di

valutazione poteva essere la artroscopica che in effetti è stata eseguita

quello stesso giorno. Non esiste alcun mezzo di valutazione delle lesioni endoarticolari

e in particolare condrali, superiore alla artroscopia. Alla valutazione artroscopica

è seguito il tempo chirurgico di trattamento della patologia riscontrata.

8.

La sintomatologia dolorosa è un

importante fattore di ipotrofia muscolare. La funzione articolare del ginocchio

era alterata. In uno sportivo tali fattori sono esiziali determinando una grave

alterazione delle abilità motorie, il cui recupero richiede tempi

esponenzialmente più lunghi in rapporto alla durata della sintomatologia.

Inoltre in caso di danni condrali (esclusi solo con la valutazione artroscopica)

un ritardo nel trattamento avrebbe potuto compromettere in modo permanente le

possibilità sportive della paziente.

9.

L'intervento è stato eseguito il 17 settembre 2003.

10.

Per i motivi già esposti al punto 8:

dolore, limitazione funzionale, sintomatologia ingravescente e ribelle ai

precedenti trattamenti, possibilità di lesioni condrali o sinoviali il cui

trattamento ritardato avrebbe potuto non consentire un recupero completo.

11.

Teoricamente sì, se in Ticino fosse

stato possibile eseguire in tempi rapidi tale intervento. Ma la paziente era

emotivamente provata e un rinvio in Ticino avrebbe dovuto essere giustificato

da una impossibilità terapeutica presso il mio centro o dalla accettazione

della paziente di dilazionare ulteriormente il completo accertamento della

patologia ed il relativo trattamento, il che non era.

12.

La paziente è stata visitata da me

personalmente il 23 settembre, il 14 ottobre ed il 18 novembre 2003, per

monitorare un decorso postoperatorio regolare." (Doc. XXII inc. 36.2004.113)

Da

notare come, dagli atti, emerga che AT 1 avesse residenza, in quel periodo, a __________

e quindi a relativa distanza dal territorio elvetico, come essa abbia risentito

- per quanto riferisce il professionista __________ - il dolore al ginocchio

già in precedenza, cosa che l’aveva spinta a farsi visitare dal dott. __________

nel luglio/agosto 2003, e come l'ingravescenza che ha condotto all'intervento

del 17 settembre 2003 fosse stata segnalata telefonicamente allo specialista il

4.

settembre 2003 ed il 9 settembre 2003 con ampia possibilità temporale ed

anche pratica per l'assicurata di rientrare in Ticino e comunque in Svizzera

per le cure del caso.

La

possibilità di facile rientro in Ticino e di cura qui per quanto necessario è

d'altra parte confortata dalla presa di posizione del medico fiduciario della

Cassa che si è fondato sugli atti per la sua valutazione. Come detto, infatti,

il dott. __________ nelle sue risposte sopra riprodotte ha

innanzitutto rilevato di avere visitato AT 1 - paziente che gli era stata

inviata da un collega, il Dott. __________ - a fine luglio o inizio agosto

2003, per dei problemi al ginocchio destro. Durante la visita l’assicurata gli

aveva comunicato di praticare del tennis a livello agonistico, di essere

costretta ad utilizzare un tutore e che in precedenza si era sottoposta a

terapie conservative, senza trarne beneficio. Il chirurgo ortopedico ha poi

rilevato di essere stato contattato telefonicamente in data 4 settembre 2003 e

9.

settembre 2003 dall’assicurata, la quale lamentava un’ingravescenza della

sintomatologia. In quelle occasioni lo specialista le aveva spiegato che la

patologia che la affliggeva avrebbe potuto essere meglio valutata e trattata

tramite artroscopia, unico superiore strumento di valutazione per le lesioni endoarticolari

e condrali. AT 1 si era quindi presentata di persona alla __________ di __________

in data 17 settembre 2003, lamentando un’importante sintomatologia dolorosa ed il

Dott. __________, effettuati gli esami preoperatori (ematologici), ha eseguito

quello stesso giorno l’intervento artroscopico e il trattamento chirurgico

della patologia riscontrata (cfr. doc. XXII inc. 36.2004.113).

Nel

caso di specie va quindi chiaramente negata la sussistenza del caso d'urgenza

(come anche giudicato nella parallela decisione di questo TCA su ricorso di AT

1.

36.2004.113) poiché lo stesso dott. __________ rispondendo a specifico

quesito, ha precisato che la paziente avrebbe teoricamente

potuto rientrare in Ticino, “se in Ticino fosse stato possibile eseguire in

tempi rapidi tale intervento, Ma la paziente era emotivamente provata e un

rientro in Ticino avrebbe dovuto essere giustificato da una impossibilità

terapeutica presso la __________ o dalla accettazione della paziente di

dilazionare ulteriormente il completo accertamento della patologia e il

relativo trattamento, il che non era.” (cfr. doc. XXII).

L'esecuzione

di tali tipi di intervento in tempi brevi ed anche in via d'urgenza in Ticino,

oltre a non essere contestata dall'attrice, è circostanza notoria.

6.

Non

essendo dato un caso d'urgenza occorre verificare se AT 1 possa comunque

beneficiare delle prestazioni assicurate rammentate.

Il

quesito va risolto negativamente.

L’assicurata

non ha infatti chiesto alla sua Cassa malati

un’autorizzazione preventiva per l’intervento al ginocchio destro eseguito in

data 17 settembre 2003 alla __________ di __________. Dalla documentazione agli

atti risulta che l’assicurata ha trasmesso ad CV 1, in

data 15 ottobre 2003, “le tre fatture concernenti

l’intervento urgente fatto nella __________ a __________”, affinché

l’assicuratore malattia potesse provvedere al pagamento (cfr. doc. 2). A

seguito di tale comunicazione, CV 1 ha spedito ad AT 1, il 4

novembre 2003, un questionario con invito a rispondere

alle domande relative al paese in cui ha ricevuto le cure per l’infortunio,

alla diagnosi, alla ragione per la quale il trattamento è stato eseguito

all’estero e ad eventuali pregresse cure.

L’assicurata

ha comunicato di avere beneficiato delle cure a “__________”,

dove si trovava per studi, di avere residenza estera a __________ e che la diagnosi era

“dolori al ginocchio destro”.

AT

1.

ha anche precisato che le cure si riferivano ai postumi di un infortunio

(doc. 3 risposta 6.) pur specificando l'esistenza di una pretesa urgenza.

L'assicurata (domanda 10) ha anche indicato di essere stata in cura presso l'__________

in diverse occasioni per il medesimo problema segnalando la sua intenzione di

sottoporsi in Svizzera ad esame medico.

Va

ancora evidenziato come dagli atti emerga che AT 1 soffrisse da tempo del suo

problema al ginocchio destro con diverse cure prestate da vari professionisti. L'assicurata

era già stata in cura presso il prof. dott. __________ e si era sottoposta ad

un intervento chirurgico all'__________ di __________. Suo padre

__________, in uno scritto del 3 dicembre 2003 all’assicuratore malattia,

spiegava che, nel giugno 2000, la figlia era stata sottoposta, presso l’__________

di __________, ad un intervento di fissazione di frattura alla tibia, ma, a

causa di un errore medico, l’iter post-operatorio era stato difficoltoso,

comportando diversi problemi.

Con lettera 17

settembre 2003, __________ __________ si era rivolto al Prof. __________,

informandolo del fatto che la figlia si lamentava continuamente a causa dei

dolori risentiti al ginocchio destro e rilevando:

" A seguito del nostro colloquio intercorso, con

infinita tristezza, le comunico che si lamenta costantemente, in quanto accusa

dolori al ginocchio destro, in cui è stato effettuato l’intervento per frattura

tibia a lei noto.

Come a più riprese abbiamo esteriorato tutto l’errore, in fase di

valutazione e di esecuzione di questa operazione, a tuttora, ci sono queste

complicazioni che non tengono ad esaurirsi.

ha nel frattempo eseguito vari esami di risonanza magnetica, anche con

liquido di contrasto, per cercare di individuare la causa di questi dolori.

Ha avuto anche vari colloqui con il suo collega Dottor __________, il

quale è sempre molto disponibile e gentile per aiutare.

In questo frangente, le sarei molto grato se potesse consigliarmi,

anche confrontandosi e discutendo con il suo collega sopra citato, per

individuare il problema e direzionarsi per la cura possibilmente definitiva.

Sicuramente comprenderà la mia grande irritabilità per questa vicenda,

però confido nella sua magnanimità e in un suo aiuto di grande esperienza.

(...).” (Doc. 9.3 inc. 36.2004.113)

Alla

luce di questi elementi ed a fronte del fatto che l'assicurata fosse già in

cura presso il dott. __________ in __________, abbia chiesto i servigi del

dott. __________ già nell'estate (luglio) 2003, abbia avuto due consulti

telefonici il 4 e 9 settembre precedenti l'intervento del 17 settembre 2003, va

ritenuto che AT 1 abbia deliberatamente scelto di farsi curare presso una

clinica specializzata __________ in assenza di una preventiva autorizzazione

dell'assicuratore ed in assenza di un'urgenza a fronte di patologia

preesistente.

Le

condizioni particolari dell’assicurazione __________, edizione 1.7.2000,

prevedono all’art. 7 che è escluso il rimborso, fra l’altro, nei casi in cui l’assicurato

decide di farsi curare di sua spontanea volontà all’estero o, ancora, per le

malattie già in trattamento e non ancora risolte al momento della partenza (cfr.

doc. 18). Nel caso di specie, come appena esposto, occorre ritenere che AT 1

abbia volontariamente deciso di sottoporsi all’intervento al ginocchio destro

presso la __________ di __________.

D'altra

parte neppure in virtù della copertura __________ sono dati gli estremi per il

versamento di prestazioni da parte di CV 1 poiché AT 1 non si è ammalata

all'estero ma lo era ben prima. Il ricovero alla __________ non essendo la

conseguenza di un evento improvviso ed inatteso, un rientro in Svizzera potendo

avvenire.

La

petizione va allora respinta senza carico di tasse e spese e senza

riconoscimento di ripetibili.

7.

Secondo

l'art. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente

all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti

disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione. Copia del

presente giudizio verrà trasmessa all'UFAP quale autorità di sorveglianza.

L'art. 43 della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria

(OG) prevede il ricorso per riforma al Tribunale federale per violazione del

diritto federale. L'OG prevede in particolare la possibilità di adire il

Tribunale Federale contro giudizi cantonali (art. 48 OG) in procedure di

carattere non pecuniario in ambiti specifici (art. 44 OG). Rispettivamente è

ammissibile il ricorso per riforma in procedure pecuniarie in specifici ambiti

del diritto senza riguardo al valore pecuniario (art. 45 OG).

L'art. 46 dell'OG precisa che:

"

Nelle cause civili per altri diritti

di carattere pecuniario, il ricorso per riforma è ammissibile solo quando,

secondo le conclusioni delle parti, il valore litigioso davanti all'ultima

giurisdizione cantonale raggiungeva ancora 8'000 franchi almeno."

Nel

caso di specie, il valore litigioso risulta essere superiore all'importo di CHF

8'000.-- infatti in discussione è l'importo di complessivi 5'870 euro che, al

cambio attuale, è pari a poco più di CHF 9'000.--, motivo per cui il presente giudizio è impugnabile mediante ricorso per riforma

al Tribunale Federale di Losanna.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- La

petizione è respinta.

2.- Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato e non vengono allocate ripetibili.

3.- Intimazione

alle parti e comunicazione all'UFAP.

Contro

il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di

Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione

giudiziaria (OG).

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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